Formulario de reembolso de gastos médicos
1. Declaración del asegurado
Nombre empresa contratante o razón social Nº póliza
Nombre asegurado titular RUT asegurado titular
Nombre paciente Correo electrónico
Relación con asegurado titular Sistema previsional
El mismo Cónyuge Hijo Fonasa Isapre
Otro (especifique) Otro (especifique)
Motivo reembolso
Enfermedad Embarazo Accidente Continuación tratamiento
Enfermedad o continuación tratamiento indicar diagnóstico
2. Accidente
Lugar de ocurrencia
Casa Trabajo Vehículo particular Otro (especifique)
Trayecto/casa/trabajo Transporte público
Fecha y hora de accidente Lugar primera atención de urgencia
Descripción de como ocurrió el accidente
s Fecha de solicitud
Total gastos presentados Cantidad de documentos anexo Firma asegurado titular
3. Declaración médico tratante
Nombre paciente Fecha de atención Fecha diagnóstico
Diagnóstico(si es embarazo indicar FUR y semanas de gestación
) Tratamiento: medicamentos/exámenes/otros específique
Por
RUT este medio certifico que las declaraciones son verídicas y faculto aNombre
profesional la compañía de seguros a solicitar a mi médico tratante y
profesional
establecimientos médicos, mis antecedentes médicos o los de mis asegurados dependientes y autorizo a los facultativos e instituciones a
entregar a la Compañía todos los antecedentes conforme a lo dispuesto la Ley N° 19,628 con el objeto de hacer efectiva la cobertura
asociada al seguro.
a) Los beneficios otorgados por el seguro de salud son complementarios a los entregados por el sistema de salud previsional del
asegurado. En consecuencia, de las prestaciones no cubiertas por el sistema de salud previsional, deberá incluir en el comprobante de
Espacialidad ICM Firma y timbre profesional
gasto, el timbre de la institución que indique no bonificado o sin cobertura.
b) Todas las comunicaciones sean al asegurado o a los beneficiarios, se efectuarán a la dirección de correo electrónico informado en
el presente formulario.
c) A usted le asiste el derecho a solicitar que la liquidación sea practicada por un liquidador independiente, en reemplazo de la
liquidación de la compañía de seguros. En tal caso deberá informar su decisión por escrito, dentro del plazo de 5 días contados
4. Instrucciones para solicitud de reembolso de gastos médicos
1. Todos los gastos deben ser reembolsados primero por su Isapre, Fonasa, Bienestar u otras coberturas de salud que tuviera contratadas o
beneficios a que tenga derecho.
Observación departamento médico
Fecha Nombre liquidador Firma médico
Observación departamento beneficios
Fecha Nombre liquidador Firma médico
2. Prestaciones no cubiertas por la institución de salud: deben ser presentadas con el timbre de esa institución, indicando el motivo por
el cual no es reembolsable o si está fuera del plan de salud.
3. Documentos a adjuntar a la Solicitud deben ser originales.
4. Reembolso de medicamentos:
a. Adjuntar receta original junto a la boleta de la farmacia con el detalle de los medicamentos adquiridos.
b. Recetas a permanencia por tratamientos prolongados: adjuntar en primer lugar la receta original y en las siguientes
solicitudes remitir fotocopia de esta junto a boleta de farmacia y detalle de los medicamentos. c. Renovar la receta a
permanencia de acuerdo a las condiciones particulares de cada póliza.
d. Recetas retenidas en la farmacia: adjuntar fotocopia de esta timbrada por la farmacia, señalando que el original queda en su
poder por disposición del Instituto de Salud Pública.
5. Reembolso de Hospitalizaciones: presentar programa médico timbrado por la Isapre o Fonasa, con originales de bonos si corresponde
y otros comprobantes de gastos tales como: fotocopias de pre-facturas, detalle de medicamentos, días de hospitalización, fotocopias de
boletas de honorarios médicos (en caso de reembolso), etc.
6. Reembolso de Continuación de Tratamiento: sólo si ha notificado previamente dicha dolencia e indicando además el diagnóstico
inicial.
7. Reembolso de Óptica: envíe orden médica junto al comprobante original de Isapre, Fonasa o seguro.
8. Psicología, Kinesiología, Fonoaudiología: envíe la orden médica para interconsultas, señalando tipo de tratamiento y número
5. Uso exclusivo compañía