Cirugía

Peritonitis Aguda
Inflamación aguda del peritoneo, independientemente de su etiología.
Influyen en la etiología y la evolución de la peritonitis:
 La edad (prevalencia de distintas enfermedades en jóvenes y gerontes)
 El sexo; las relacionadas con afecciones ginecológicas.
 El embarazo
Clasificación
 Según el origen
1. Primaria
2. Secundaria
3. Terciaria
 Según la extensión
1. Circunscrito o localizado
2. Difuso o generalizado
 Enfoque clínico-quirúrgico
1. Peritonitis séptica
a. Espontánea (Por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal)
b. Provocada (Cirugías, traumas abiertos.)
Vias de contaminación:
Directa
Hemática
Linfática
Canalicular
Por difusión
2. Peritonitis aséptica
La inflamación peritoneal responde al contacto de la serosa con agentes irritantes.

Derrame de líquidos naturales Bilis, orina, sangre

Derrame de líquidos anormales Quistes de ovario, hidatídico,

linfagiomas
Sustancias antisépticas aplicadas Yodo, talco, contrastes radiológicos.
durante cirugías
Aire u otros gases Neumoperitoneo pre e
intraoperatorio.

Peritonitis secundaria
El cuadro es secundario a un episodio séptico abdominal, predominando en su etiología las afecciones del tubo
digestivo de donde proviene la flora.
 Apendicitis aguda (58.45%)
 perforación gastroduodenal (14.61%)
 diverticulitis aguda
Patogenia
Compromiso local:
La propia contaminación e irritación del peritoneo determinan una respuesta inflamatoria caracterizada por:
vasodilatación, fenómenos congestivos y aumento de la permeabilidad capilar.
Consecuencia: exudación intra cavitaria acompañada de elevación del complemento, liberación de factores quimio
tácticos, diapédesis de macrófagos y neutrófilos que en conjunto con la fibrina contribuye a detener la infección.
El intestino presenta inicialmente hipermotilidad pero luego sobreviene un íleo adinámico con falla en la progresión del
contenido y contribuye a formar el ´´tercer espacio´´.
Finalmente se observa lesión de la barrera mucosa y translocación bacteriana.
Contaminación peritonealLesión e irritaciónHipertermia, aumento de la permeabilidad, liberación de citoquinas,
activación de macrófagos, activación del complemento, atrapamiento y
destrucción de bacterias.
Según la eficacia de la defensa, la evolución local puede conducir a:
1. Resolución completa del proceso. (destrucción bacteriana)
2. Bloqueo de la infección en un determinado sector del abdomen: ´´peritonitis localizada´´
3. Desborde de los procesos defensivos ´´peritonitis difusa o generalizada´´
El incremento de la permeabilidad vascular durante las etapas iniciales favorece el ingreso a la circulación de bacterias
y sus productos tóxicos.
Además los macrófagos activados estimulan la liberación de citocinas y componentes de la cascada del complemento.
Además se produce liberación de catecolaminas y se activa la cascada d coagulación.
Todo ello conduce a la agresión a distancia de diversos parénquimas (hígado, pulmones, riñones, etc.)
Si las medidas de soporte no son adecuadas será inevitable una falla multiorgánica y muerte.
Etapas anatomopatológicas
1. Congestiva-Edematosa: hiperemia e infiltración serosa
2. Flemonosa: infiltrados inflamatorios se hacen confluentes, se necrosan y se transforman en nódulos supurados.
3. Evolucionada:
Fibrosis: el proceso inflamatorio agudo se transforma en una lesión crónica.
Abscedación: formación de micro abscesos y abscesos.
Plastronamiento: las adherencias precarias se vuelven firmes (plastrón)
4. Secuelar: superado el episodio agudo puede sobrevenir como complicación inmediata un íleo mecánico por
bridas y adherencias. (peritonitis plástica).
Diagnóstico
El diagnóstico se basa fundamentalmente en los datos obtenidos de la historia clínica y los hallazgos del examen físico;
complementados por datos de los estudios auxiliares.
 La historia clínica debe incluir:
- Operaciones previas, características del dolor, presencia o ausencia de tumoración, traumatismo, presencia de fiebre,
estado de hidratación, hallazgos auscultatorios.
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Aparición:
- Súbita y sin síntomas previos
- Insidioso con aumento progresivo.
- Mal localizado o difuso que luego se localiza en una región.
Localización:
- Dolor epigástrico: patologías gastroduodenales
- Dolor subcostal derecha: patologías hepatobiliares
- Dolor pélvico: patologías ginecológicas
Intensidad:
− Gran intensidad con duración mayor a hs: más sugestivo de cuadro quirúrgico.
− Dolor que mejora en pocas horas: menor probabilidad de requerir una intervención quirúrgica.
− Estimar la intensidad del dolor: escala de 0 a 10
Carácter:
− Constante y aguda: víscera perforada.
− Tipo cólico
− Tipo urente
− Por crisis
− Paciente quieto/ inmóvil: cuadro peritoneal.
− Paciente agitado con dolor muy intenso: obstrucción ureteral, isquemia visceral.
Irradiación:
• Hombro derecho / región escapular: colecistitis aguda
• Dorso: pancreatitis aguda
• Región inguinal o perineal: litiasis renal.
Síntomas acompañantes:
• Vómitos
• Anorexia
• Diarrea
• Detención de la eliminación de heces
• Ictericia
• Hematuria
Presentación clínica
EL síntoma fundamental e infaltable es el dolor.
Este es de comienzo brusco, de intensidad progresiva, continuo y sin respuesta a antiespasmódico. Se exacerba con la
tos, los movimientos y la respiración profunda pudiendo llegar incluso en la fijeza respiratoria.
 • La facies expresa la existencia de dolor y la inquietud que este síntoma ocasiona al paciente.
• La actitud del paciente es característica, adoptando el decúbito dorsal preferencial, y permanece inmóvil con
las piernas extendidas, o levemente flexionadas.
• El cuadro térmico registra temperatura progresivamente en aumento. (39 grados) y también puede existir la
disociación axilo-rect
• En la mayoría de los casos también se presentan vómitos, inicialmente atribuidas al dolor intenso (de origen
reflejo). Posteriormente al agregarse el íleo paralítico, los vómitos responden a la distensión y paresia de las
primeras porciones del tubo digestivo.
• Otro síntoma invariable es la anorexia.
• La diarrea no es habitual pero puede estar presente en los casos de colecciones.
• Es el pilar principal para el diagnóstico.
INSPECCION:
• Puede encontrarse distención abdominal, que aumenta progresivamente con el tiempo de evolución del
cuadro.
• También se observa fijeza respiratoria abdominal (debidos al dolor y a la contractura refleja de la pared
abdominal)
PALPACION:
• La palpación superficial puede evidenciar hipersensibilidad cutánea en la región contigua al foco.
• La compresión provoca dolor y detecta aumento de la resistencia en principio provocada por la misma
maniobra (defensa); y luego una resistencia constante, espontánea y difícil de vencer (contractura-abdomen
en tabla)
• El signo palpatorio más característico es el DOLOR A LA DESCOMPRESIÓN (SIGNO DE REBOTE, DE
REACCIÓN PERITONEAL, SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY) y se debe al contacto de las dos serosas
inflamadas.
PERCUSIÓN:
• Es muy útil para delimitar áreas de dolor provocado, además se constata casi siempre timpanismo
generalizado.
• En ocasiones áreas de matidez sobre zonas de colecciones importantes.
• La desaparición de la matidez hepática es un hallazgo en casos de Neumoperitoneo (signo de Jobert)
AUSCULTACION:
• Silencio abdominal con algunos RHA leves y ocasionales.
• OBS: no debe omitirse el tacto rectal , que dará información de la ocupación de la ampolla rectal (GRITO DEL
DOUGLAS), además descartar patología rectal y peri anal subyacente. En mujeres realizar además el tacto
vaginal.
Síntomas tardíos
• El cuadro general incluye:
- Depresión de la conciencia
- Hipotensión
- Taquicardia
 - Taquipnea
- Respiración superficial
- Oliguria
- Fallas orgánicas: hiperdinamia inicial, distrés respiratorio, hipotensión, falla cardiovascular, insuficiencia hepática,
CID, Shock.
- El paciente presenta una facies característica: ´´facies hipocrática´´ (rasgos afilados, ojos hundidos, ojeras,
sequedad de mucosas, sudoración fría, expresión de angustia y dolor)
- El desequilibrio hemodinámico con franca hipovolemia se va agravando (tercer espacio)
Laboratorio
• HGM completo
• Electrolitos / gasometría
• P. renal
• P. hepático
• P. pancreático
• Crasis
• O. simple
Imágenes
1. Rx de tórax y abdomen
2. Ecografía de abdomen: Líquido libre en cavidad
3. TAC de abdomen
Manejo
• Evaluación del estado hemodinámico del paciente
• Manejo de los síntomas.
• Excluir embarazo o enfermedad pélvica en las pacientes de sexo femenino.
• Tratamiento quirúrgico definitivo.