Manejo de la cetoacidosis diabética
Dr. Juan Dartiguelongue
Curso a distancia “Medicina Interna Pediátrica, aspectos prácticos”
Caso clínico
• Paciente de 10 años de edad, es traído a la guardia por presentar un cuadro de
decaimiento, dolor abdominal, náuseas, vómitos, poliuria y polidipsia de 5 días de evolución.
• Al examen físico se encuentra en regular estado general, afebril, pálido, sudoroso, con las
extremidades frías, normohidratado y hemodinámicamente estable. FC 125, FR 28. Sin
otros datos positivos.
• Glucemia 620 mg/dl
• Glucosuria ++++/ Cetonuria ++++
¿Conducta posterior?
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Caso clínico
Realizar un laboratorio
• Estado ácido base: 7,20/22/9; Ionograma: 136/3,6/102/0,96.
• Glucemia 607 mg/dl; Creatinina 0,4 mg/dl; Urea 72 mg/dl; Ácido Úrico 6,6
mg/dl; Albúmina 3,7 g/dl.
• Calcio 9,8; Fósforo 2,1; Magnesio 1,7.
• Acidosis metabólica con anión GAP aumentado, adecuada amortiguación
respiratoria y acidemia. Potasio, sodio y calcio normales.
¿Diagnóstico?
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Cetoacidosis diabética
Definición
• Se la define por la presencia de todos los siguientes criterios bioquímicos:
• Glucemia > 200 mg/dl.
• pH venoso < 7,30 o bicarbonato sérico < 15 mEq/l.
• Cetonemia (β-hidroxibutirato en sangre ≥ 3 mmol/l).
• En caso de no poder medir cetonemia, cetonuria moderada o grave (≥ 2+).
Gravedad
• Leve: pH venoso < 7,30 o bicarbonato < 15 mEq/l.
• Moderada: pH venoso < 7,20 o bicarbonato < 10 mEq/l.
• Grave: pH venoso < 7,10 o bicarbonato < 5 mEq/l.
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Cetoacidosis diabética
Caso clínico
• Estado ácido base: 7,20/22/9; Ionograma: 136/3,6/102/0,96.
• Glucemia 607 mg/dl; Creatinina 0,4 mg/dl; Urea 72 mg/dl; Ácido Úrico 6,6 mg/dl;
Albúmina 3,7 g/dl.
• Calcio 9,8; Fósforo 2,1; Magnesio 1,7.
• Cetoacidosis moderada
OSMOLARIDAD PLASMÁTICA EFECTIVA
(Sodio x 2) + (Glucemia/18)
306 mOsm/l
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Manejo inicial de la cetoacidosis diábética
1- Restituir el volumen del LEC
• Aporte endovenoso rápido de fluidos isotónicos (solución salina al 0,9%)
• 10 ml/kg en 30-60 minutos.
• OBJETIVO: mejorar la perfusión renal, el filtrado glomerular y el aclaramiento de glucosa y
cetonas.
EL POTASIO PLASMÁTICO DETERMINA SU APORTE INICIAL
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Manejo inicial de la cetoacidosis diabética
1- Restituir el volumen del LEC
• Si el potasio plasmático es < 2,5 mEq/ (hipopotasemia grave) se debe realizar un
aporte endovenoso rápido de potasio (1 mEq/kg en 2 a 3 horas), controlar una horas
después y diferir la administración de insulina hasta alcanzar un valor > 2,5 mEq/l.
• Si el potasio plasmático se encuentra entre 2,6 mEq/l y 3,4 mEq/l (hipopotasemia
moderada y leve) se sugiere agregar 20 mEq/l de potasio a la reposición inicial de
volumen, y luego continuar con 40 mEq/l durante la reposición del déficit.
• Si el potasio se encuentra entre 3,5 mEq/l y 6 mEq/l, comenzar con la administración
de 40 mEq/l de potasio durante la reposición del déficit.
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MANEJO POSTERIOR DE LA
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
FLUIDOS INSULINA
CONSIDERACIONES PREVIAS
- Potasio plasmático (valor seguro > 3,5 mEq/l).
- Calcio iónico (valor seguro > 0,75 mmol/L).
- Bicarbonato plasmático (valor seguro > 5 mEq/l) ¿?
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MANEJO POSTERIOR DE LA
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
FLUIDOS
- Administrar 1,5 a 2 veces las necesidades de mantenimiento diarias.
- 3000 ml/m2 de solución salina al 0,9% (154 mEq/l sodio).
- 40 mEq/l de potasio (20 como CLK 3M y 20 como PK 3M).
- Mantener esta estrategia de aporte hasta glucemias entre 250 y 300 mg/dl.
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MANEJO POSTERIOR DE LA
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
FLUIDOS
- Alcanzadas glucemias entre 250 y 300 mg/dl:
- 3000 ml/m2 de Dx al 5% con 140 mEq/l de sodio (como cloruro de sodio) y 40 mEq/l de
potasio (20 como CLK 3M y 20 como PK 3M).
- Si con el aporte inicial de fluidos la glucemia desciende rápidamente (más de 90 mg/dl
por hora) considerar agregar Dx al 5% aun con glucemias mayores a 250 y 300 mg/dl.
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MANEJO POSTERIOR DE LA
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
INSULINA
- La estrategia de administración recomendada es el goteo endovenoso continuo.
- La dosis de inicio es de 0,1 U/kg/hora.
- El descenso esperable en la glucemia es un 10% horario.
Goteo endovenoso
1ml IC – 100U
0,5ml – 50U
0,5 ml IC en 250 ml de SF
0,5 ml tienen 0,1 U
Goteo final: 0,5 ml/kg/h = 0,1 U/kg/h
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MANEJO POSTERIOR DE LA
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
INSULINA
- La corrección de la glucemia es más rápida que el freno en la cetogénesis.
- Mantener glucemias entre 100 y 180 mg/dl (considerar aumentar el % del dextrosado en el
plan de hidratación).
- De no ser posible, disminuir el goteo de insulina a 0,05 U/kg/hora.
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Controles
• Signos vitales y control de conciencia HORARIO.
• Glucemia e idealmente glucosuria y cetonuria HORARIO.
• EAB e Ionograma horas 0 – 2 – 4 – 6.
• Urea, Calcio, Fósforo y magnesio horas 0, 6, 24.
• BIE estricto cada 4 horas, luego cada 6 horas.
CAMBIO A INSULINA SUBCUTÁNEA
• Resolución de la acidosis: Bicarbonato > 15; pH > 7,30.
• Disminución del GAP.
• beta hidroxibutirato < 1 mmol/L.
• Glucemia < 250 – 200 mg/dl.
• Idealmente en esta instancia el paciente debería estar recibiendo líquidos por VO.
• ADMINISTRAR 1 A 2 HORAS ANTES DE SUSPENDER EL GOTEO
• 0,5 U/kg de NPH + 0,1 U/kg de IC subcutánea para prevenir hiperglucemia
• de rebote. El momento ideal sería después de la alimentación.
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Edema cerebral – definición y epidemiología
• Es una encefalopatía aguda.
• 0,5 a 1% de los pacientes con CAD.
• 25% de mortalidad.
• 15 a 25% presentan secuelas neurológicas permanentes.
• Representa 60 a 90% de las muertes CAD.
• Típicamente aparece las primeras 4 a 12 horas de tratamiento
(precoz), pero puede aparecer hasta 24 a 28 horas de iniciado
(tardío).
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Edema cerebral – cronodinamia
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Edema cerebral – TC de SNC
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Edema cerebral – fisiopatología
• Lesión vascular.
• Acidosis del SNC.
• Lesión por tratamiento.
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Edema cerebral – factores de riesgo
• Menor edad.
• Acidosis grave, hipocapnia, gravedad de la deshidratación.
• Hipertensión arterial.
• Mal manejo de los fluidos:
• Cambios bruscos en la tonicidad plasmática.
• Escasa elevación de la natremia en función al descenso de la
glucemia.
• Corrección con HCO3.
• Retardo en la administración de insulina.
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Edema cerebral – signos y síntomas
• Depresión de sensorio.
• Cefalea, vómitos.
• Incontinencia urinaria.
• Bradicardia, hipertensión.
• Oftalmoplejía.
• Edema de papila.
• Arritmias.
• Coma.
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Edema cerebral – signos y síntomas
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Edema cerebral – tratamiento
• Comienza ante la sospecha.
• Posición.
• Ajustar los fluidos.
• Tratar trastornos concomitantes.
• Evitar el descenso brusco de glucemia.
• Evitar cambios bruscos de la natremia.
• Evitar la hipotensión.
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Edema cerebral – tratamiento
• Manitol EV 05-1 gr/kg en 15 a 20 min.
• NaCl 3% EV 5 a 10 ml/kg en 30 min.
• Furosemida EV 1-10 mg/kg/día .
• ARM dirigida al trastorno.
• Dexametasona EV 1mg/kg/24hs.
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¡Muchas gracias!
Dr. Juan Dartiguelongue
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