CUENTA DE COBRO
NOMBRE COMPLETO:
DOC. DE IDENTIDAD:
PERIODO:
NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE FECHA DIURNO NOCT. EXTRAS VALOR NOVEDADES
TOTAL
OBSERVACIONES: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ FIRMA: ___________________________
La seguridad social deber ser anexada los 15 de cada mes con esta planilla.