¡Bienvenida y bienvenido al Módulo 4: Investigación del brote

en terreno!

La investigación adecuada de un brote de sarampión o rubéola es

uno de los pilares fundamentales de la respuesta rápida para la
interrupción de la circulación del virus. El entrenamiento en los
aspectos básicos de una investigación para los equipos de
respuesta rápida (ERRA) y equipos locales, es uno de los
principales objetivos de este curso.

Los componentes de una investigación deben realizarse en forma

rápida y organizada y pueden resumirse de la siguiente forma:

Detección temprana, Notificación y alerta epidemiológica, Visita domiciliaria

en menos de 48 horas, Llenado de la ficha epidemiológica del caso
sospechoso O confirmado.
Censo y seguimiento de los contactos. Toma de muestras de laboratorio.
Implementación de las búsquedas activas institucional y comunitaria.
Clasificación final de los casos de acuerdo con los criterios clínicos,
epidemiológicos y de laboratorio.
Bloqueo vacunal y barrido documentado

En este módulo revisaremos cada uno de estos componentes, con

la finalidad de que, al finalizar la revisión, seas capaz de:

Realizar una investigación de brote en terreno de forma fluida y

rápida, para que las medidas de control sean más efectivas.

Detección temprana del brote

La detección de un caso confirmado de sarampión, rubéola o

síndrome de rubéola congénita se inicia cuando el sistema de
salud nacional es capaz de detectar los casos de enfermedad febril
eruptiva como sospechosos de sarampión o rubéola, o de lactantes
con malformaciones congénitas compatibles con la definición de
caso de síndrome de rubéola congénita.

Existen ciertas señales epidemiológicas que nos alertan de la probabilidad de estar frente a
un verdadero caso importado de sarampión, rubéola o síndrome de rubéola congénita.

porqué

Tienen el antecedente de viaje fuera del país y/o visita a sitio con transmisión del virus de
sarampión o rubéola.

Tuvieron contacto con una persona infectada por el virus de sarampión o rubéola, que
procede de otra región/país con transmisión endémica

Que son más específicos de estas enfermedades

Una vez detectado y notificado el caso debe completarse la investigación:

Empezando con el llenado de la ficha epidemiológica

De esta acción dependerá que se realice

La investigación rápida en terreno

Que a su vez conllevará a la ejecución de las medidas de control alrededor de todo caso
sospechoso o confirmado.

Entre los diagnósticos diferenciales del sarampión y la rubéola, el

personal de salud debe reconocer los cuadros clínicos de
otras enfermedades que presentan síntomas y signos
parecidos al sarampión o la rubéola como las arbovirosis (zika,
dengue y chikunguña).

Estas arbovirosis no presentan síntomas respiratorios en su cuadro

clínico. Son transmitidas principalmente por mosquitos del género
Aedes y pueden dar lugar a síntomas muy parecidos al sarampión
o la rubéola, como fiebre (baja o elevada), exantema
maculopapular, conjuntivitis, dolores musculares y articulares,
malestar o cefaleas, que suelen durar entre dos y siete días:

Tabla 3. Síntomas y signos frecuentes en las algunas

arbovirosis3 , el sarampión4 y la rubéola

Pasa el cursor sobre los íconos de la mano para mostrar más

información.

Signos y Dengue Chikunguny Zika Sarampión Rubéola

síntomas a
Período de 3-14, por lo 3-7 2-7 7-21 12-23
exposición común entre
(días) cuatro y siete
Fiebre Indispensable, Indispensable, Puede aparecer, Indispensable, Indispensable,
moderada intensa y febrícula intensa y continua febrícula
ocasionalmente continua
bifásica
Exantema Frecuente, Frecuente, Frecuente, Indispensable, Indispensable,
maculopapular centrífugo cefalocaudal cefalocaudal con cefalocaudal cefalocaudal
con prurito prurito intenso
intenso
Tos Ausente Ausente Ausente Frecuente Ausente
Coriza Ausente Ausente Ausente Frecuente Puede
aparecer
Conjuntivitis Puede aparecer Puede Indispensable Frecuente Puede
 aparecer aparecer
Artralgia Frecuente Indispensable, Frecuente Ausente Frecuente en
intensa moderada adultos
Linfadenopatía Ausente Puede Puede aparecer Ausente Frecuente
aparecer Retro-auricular
Retro-
auricular

3
Instrumento para el Diagnóstico y la Atención a Pacientes con
Sospecha de Arbovirosis, (OPS/OMS), 2016

4
OPS-OMS, El control de enfermedades transmisibles, 20 edición,
2017

Detección temprana del brote

Así mismo, existen otros diagnósticos diferenciales que deben

conocerse y buscarse en las historias clínicas cuando se realice
la búsqueda activa institucional , como las enfermedades
exantemáticas de la infancia:

En cuanto a los casos sospechosos de Síndrome de Rubéola

Congénita, hay malformaciones congénitas (cardiacas,
microcefalia, sordera, cataratas) en un amplio espectro de
enfermedades como:

...
que deben considerarse casos sospechosos de síndrome de
rubéola congénita hasta que no se demuestre lo contrario.
5
Organización Panamericana de la Salud. Eliminación del sarampión. Guía práctica. 2.ª

ed. Washington, DC: OPS; 2007 (Publicación Científica y Técnica 605).

Investigación intencionada de casos sospechosos de Sarampión,

rubéola o SRC en los establecimientos de salud públicos o privados
que puede ser prospectiva o retrospectiva (realizada en los últimos
30 dias. El periodo de búsqueda retrospectiva para te SRC es hasta
12 meses, tomando en cuenta la posibilidad de excreción viral en
muestras respiratonas. Los casos identificados en búsqueda activa
deben ser investigados y deben obtenerse muestras de laboratorio
para su clasificación final.

Notificación del brote y alerta epidemiológica

Ante la aparición de un brote (por definición, un caso

confirmado es un brote en las Américas), la notificación de caso
es fundamental y deben cumplirse algunas tareas inherentes a
cada nivel del sistema de salud, las cuales se exponen a
continuación:

Da clic en cada botón para mostrar su contenido:

a) Activar el plan de respuesta rápida a nivel nacional y subnacional.

b) Coordinar las acciones de investigación y respuesta a través de los ERRA.

c) Alertar a todos los servicios de salud públicos y privados (incluídos los

servicios de urgencias), para el manejo adecuado de casos con triaje y
aislamiento.

d) Instalar las salas de situación nacional y subnacional.

e) Elaborar informes semanales o diarios, de acuerdo con la gravedad del

brote, que serán preparados por los ERRA de los dos niveles.

f) Preparar las gestiones administrativas para disponer de los recursos

financieros necesarios ara poner en marcha las medidas de control del
brote.

g) Activar los mecanismos de adquisición de vacunas, jeringas, cajas de

bioseguridad y equipos de cadena de frío suplementarios para las acciones
de control del brote.

h) Activar los mecanismos de adquisición de reactivos de laboratorio

adicionales.

i) Dar la alerta nacional e internacional notificando los desplazamientos

(aéreos, terrestre, marítimos, etc.) que ha tenido el caso o sus contactos
cercanos con individuos de otras zonas del país y otros países durante los
períodos de exposición y de transmisibilidad de la enfermedad.

j) Evaluar el riesgo potencial de propagación nacional e internacional y

notificar al CNE del RSI sobre la existencia de contactos vinculados al brote
en viajeros que se desplazaron hacia otros países.

a) Instalar la sala de situación municipal del brote, con los mapas y

georreferenciación de los casos.

b) Gestionar los recursos humanos y financieros necesarios para organizar

la respuesta rápida con los recursos humanos y logísticos necesarios.

c) Capacitar al personal de salud en forma rápida con los lineamientos del

plan de respuesta rápida.

d) Alertar a la población a través de una estrategia de comunicación social

adecuada para poner al día los esquemas de vacunación de los niños.
e) Alertar a todos los servicios de salud públicos y privados (incluidos los
servicios de urgencias), para el manejo adecuado de casos con triaje y
aislamiento.

f) Alertar de la situación e intensificar la vigilancia en los establecimientos

de salud del sector público y privado (búsqueda activa).

g) Evaluar la necesidad de vacunas e insumos, equipos de cadena de frío y

otros elementos necesarios para las estrategias de vacunación
seleccionadas.

h) Distribuir las fichas clínico-epidemiológicas en todos los establecimientos

de salud del país para la debida notificación de los casos sospechosos.

i) Distribuir los insumos de laboratorio para la toma de muestras en terreno.

Notificación del brote y alerta

epidemiológica
Ante la confirmación del primer caso, en el nivel nacional y/o subnacional
Debe enviarse rápidamente

Una alerta epidemiológica sobre el riesgo de dispersión del virus

A todos los establecimientos de salud públicos y privados del municipio,
estado y país
Incluidos los servicios de urgencia y especialidades relacionadas.
Esto promoverá la intensificación de la vigilancia con la notificación
inmediata de casos de enfermedades febriles exantemáticas por parte del
personal de salud que ha sido alertado.

La alerta epidemiológica para los servicios de salud debe ser

breve, con un mensaje claro y coherente, que contemple los
siguientes elementos:

Descripción de la situación de sarampión o rubéola en las Américas y

últimos casos notificados en el país (incluir los genotipos).

Descripción de las características de los casos (persona, tiempo y

lugar).
Evaluación del riesgo de dispersión a otras zonas del país y a otros
países.

Descripción de las medidas necesarias con relación a la vigilancia:

difusión de la alerta, definición de caso sospechoso y confirmado a
utilizar, notificación y toma de muestras, búsqueda y seguimiento de
contactos y búsqueda activa de casos (o ambas), entre otras.

Aplicación de medidas de control (vacunación de bloqueo o barrido

de acuerdo al escenario epidemiológico; aislamiento domiciliario de
los casos; búsquedas activas; seguimiento de contactos directos por
30 días, entre otros).

Aplicación de medidas de triaje y aislamiento hospitalario y también

ambulatorio.

Referencia o líneas telefónicas de contacto para la notificación de

casos.

Recomendaciones de la OPS/OMS para la vacunación a viajeros a

países o áreas del mismo país con circulación activa del virus.

Una vez que el sistema de salud detecta un caso altamente

sospechoso o confirmado de sarampión, rubéola o síndrome de
rubéola congénita, es imprescindible:
Según el RSI-2005 , se deben contestar dos o más preguntas en
forma positiva para desencadenar la notificación internacional de
un evento de salud pública de importancia internacional (ESPII) al
centro nacional de enlace del RSI:

Pregunta Sí No
¿Tiene el evento una repercusión grave en la salud pública?
¿Se trata de un evento inusitado o imprevisto?
¿Existe riesgo significativo de propagación internacional?
¿Existe riesgo significativo de restricciones a los viajes o al comercio?
Según el RSI, si como resultado de la aplicación del algoritmo de
decisión se encuentran dos o más respuestas afirmativas, el país
debe realizar las siguientes acciones:

Notificar el evento en un plazo de 24-48 horas al RSI de la OPS/OMS.

Si solo se obtiene una respuesta afirmativa (siempre va a ser afirmativa la
respuesta a la segunda pregunta, ya que en este caso son enfermedades
eliminadas de la Región y, por tanto, un evento inusitado), solamente se
informará la situación a la OPS/OMS para que informe a través de los CNE a
todos los países de las Américas.
Para la notificación temprana y oportuna es necesario que el equipos de
respuesta rápida (ERRA) establezca mecanismos de comunicación
inmediata con los miembros del ERRA del nivel subnacional, en los que se
incluyan nombres, correos electrónicos y números de celulares. Así mismo,
se deben activar líneas telefónicas disponibles las 24 horas y los 7 días de
la semana para el llamado del personal de salud de los establecimientos de
salud, tanto del sector público como privado, incorporando a este personal
en todo el proceso de la notificación de casos sospechosos hasta el
momento del cierre del brote.
Manejo epidemiológico y clínico de los casos
de sarampión, rubéola y síndrome de rubéola
congénita

Si existe un brote en curso en un país, todo caso nuevo debería

ser abordado rápida y agresivamente en términos de
aislamiento y seguimiento estricto de contactos hasta por 30
días; esto evitará el surgimiento de un brote que luego requeriría
la inversión de mucho tiempo, esfuerzo y recursos financieros para
interrumpirlo. A continuación, te presentamos las acciones que se
deben seguir para el manejo epidemiológico y clínico de los casos
de sarampión, rubéola y síndrome de rubéola congénita:

MANEJO EPIDEMIOLÓGICO

Una acción muy importante en el manejo epidemiológico de un

caso de sarampión es implementar y supervisar las medidas
de triaje respiratorio en los servicios de salud , para definir
rápidamente el manejo del paciente y evitar el contagio de otras
personas en las salas de espera u otros ambientes del hospital.

Da clic sobre los números del 1 al 6 para mostrar más

información.

El estricto aislamiento hospitalario de los primeros casos de

sarampión detectados en el país ha sido aplicado por muchos
países de las Américas en los brotes de 2018 y 2019.
Algunos países detectaron el caso importado índice de sarampión y
lo aislaron en un hospital, así como a sus contactos, evitando la
dispersión del virus exitosamente (Antigua y Barbuda, Bahamas,
Cuba, Costa Rica, Guatemala y St. Lucia).

En contraste, el manejo clínico-epidemiológico de un brote de

sarampión o rubéola que ya se ha dispersado en la comunidad, puede
ser de tipo ambulatorio con aislamiento
respiratorio intradomiciliario (desde el inicio de los síntomas
generales hasta 4-7 días después del inicio del exantema). Toda
persona que cuide del caso de sarampión debe haber recibido al
menos una dosis de vacuna contra sarampión y rubéola; en caso
contrario, debe mantenerse al paciente en un ambiente cerrado, bien
ventilado y utilizando mascarilla quirúrgica para evitar la dispersión
de sus gotas de saliva en aerosol y en superficies.

Naturalmente existen excepciones, como aquellos casos especiales

que tienen complicaciones y deben ser aislados y manejados intra-
hospitalariamente y aquellos casos con riesgo social (familias
indígenas o personas sin hogar), que tienen una mayor probabilidad
de morir y pueden dispersar el virus en sus comunidades.
En un brote de sarampión con amplia transmisión comunitaria en
donde las poblaciones más susceptibles de enfermar y morir no
tienen acceso a una sala de aislamiento intrahospitalario o a una
Unidad de Cuidados Intensivos intermedios, se podría
intentar reorganizar los servicios de salud de atención
primaria , para establecer pabellones o sectores completos de un
centro de salud de primer nivel, en el cual se reciban casos de
sarampión para su aislamiento hasta por 8 días que puede durar su
periodo de transmisibilidad.

Esta reorganización requiere mantener habitaciones para aislamiento

dotadas con equipos para realizar nebulizaciones y elementos
esenciales como: oxígeno, sueroterapia, antibióticos, antipiréticos y
las medidas de sostén para el manejo de complicaciones. Debe
contarse con turnos de personal de salud las 24/7, para atender sus
necesidades médicas y/o determinar el alta o la referencia a otro
nivel de complejidad.

MANEJO CLÍNICO
De los casos confirmados de sarampión

En cuanto al tratamiento clínico del sarampión, no hay un tratamiento

específico. El manejo de cada caso debe hacerse enfocado en los
cuidados de sostén, como a la prevención o el tratamiento de
complicaciones derivadas de la infección y las infecciones
secundarias. Como el sarampión es muy contagioso, el aislamiento de
los pacientes es una intervención importante para prevenir la
diseminación del virus. Se debe proveer al paciente el alivio de los
síntomas comunes, como la fiebre, la tos, la congestión nasal o el
coriza, la conjuntivitis y el dolor de garganta.
En manejo de los pacientes aislados se deben hacer realizar acciones básicas:
De los casos confirmados de rubéola deberán tener también
aislamiento respiratorio para evitar el contagio de las mujeres
embarazadas. Normalmente no hay complicaciones que requieran
hospitalización por la rubéola, pero el contagio de una gestante en
el primer cuatrimestre del embarazo puede ocasionar el síndrome
de rubéola congénita en el recién nacido.

Las complicaciones asociadas a la rubéola son poco frecuentes:

Tienden a presentarse más en adultos que en niños; las artritis y

artralgias son las más comunes.

Afectan más a las mujeres que a los hombres, con una incidencia
variable según los diferentes estudios.
La encefalitis es una complicación muy rara, así como los trastornos
hemorrágicos por púrpura trombocitopenia secundaria

Al igual que con el sarampión, se deben llevar a cabo las acciones

básicas referidas anteriormente para evitar la propagación del
virus de la rubéola en los servicios de salud a los que acuden los
casos sospechosos:

Es necesario ofrecer la vacuna en el puerperio si las gestantes no

están vacunadas y durante los servicios de planificación familiar.

Se deberá asegurar que todo el personal de salud haya

recibido dos dosis de la vacuna SRP o SR en el pasado, o
actualizar su esquema con las dos dosis en el momento del brote, con
un intervalo mínimo de un mes entre las dos dosis

De los casos del síndrome de rubéola congénita

La definición de la OPS/OMS para el caso sospechoso de síndrome de
rubéola congénita (SRC) es la de un menor de un año de edad en
quien el trabajador de la salud sospecha esta afección debido
a que se le ha detectado una o más de las siguientes
anormalidades luego del nacimiento: cataratas congénitas,
defectos cardíacos congénitos, púrpura o hipoacusia; o a que
existe una historia de infección por rubéola (confirmada o
sospechosa) de la madre durante el embarazo10.

Debido a que el contagio se da durante el embarazo, la gravedad

del daño en el feto varía según la edad gestacional en que la
madre contrajo el virus. Esta infección puede:

Determinar el nacimiento de niños sin anomalías

Causar el aborto espontáneo, la muerte fetal (mortinato)

Causar el nacimiento de niños con malformaciones únicas o
combinadas.

10
OPS-OMS, Plan de Acción para la Documentación y Verificación de la Eliminación del

Sarampión, rubéola y SRC en la Región de las Américas, 2011

Las manifestaciones clínicas del síndrome de rubéola congénita

pueden ser:
Investigación de los casos y contactos en las
primeras 48 horas

Para iniciar la investigación del brote, el ERRA deberá tener

disponibles los siguientes instrumentos e informaciones para su
trabajo de campo:

Investigación de los casos y contactos en las

primeras 48 horas

Si existe más de un caso confirmado, el ERRA debe elaborar una

gráfica con la cadena de transmisión a partir de la información
epidemiológica de las líneas de tiempo de cada caso que
pertenece a la cadena. Así mismo, cuando sea posible con la
información disponible, debe tratar de identificar el caso primario
importado a partir del caso índice, considerando los siguientes
pasos:
Da clic en cada botón para mostrar su contenido:

1. Obtener una entrevista exhaustiva con el caso índice (o los

responsables del caso índice si se trata de un menor de edad)

Se utiliza un cuestionario estructurado con preguntas que orienten a

obtener la información necesaria para construir la línea de tiempo del
caso y las cadenas de transmisión que pudo haber generado.

Se debe usar un lenguaje sencillo y comprensible para obtener las

respuestas sin sesgos y con la mayor coherencia, exactitud y
veracidad posibles , de acuerdo con la memoria de los hechos
pasados.

Durante la entrevista de la visita domiciliaria, se dejarán

recomendaciones claras a los miembros de la familia del caso, sobre
el estricto aislamiento del caso si no presenta complicaciones y la
necesidad de vacunación de todos los contactos susceptibles, así
como el seguimiento que deberá hacerse de estos contactos para
asegurar que no han sido infectados.

Para construir la línea de tiempo durante el proceso de investigación

domiciliar se recomienda utilizar el disco de investigación para los
casos de sarampión y rubéola de la OPS/OMS o la tabla en
Excel (Anexo 6a). y (Anexo 6b).

2. Elaborar la línea de tiempo del caso durante la entrevista

Se debe, con sus periodos de exposición, transmisibilidad y

aparición de casos secundarios. Esta línea de tiempo es crucial
para continuar con la entrevista, ya que permitirá orientar la
investigación para la identificación de la fuente de infección,
contagio a otros, seguimiento de contactos directos, y trazado de
rutas de desplazamiento durante su periodo de transmisibilidad
para identificar los contactos indirectos (Anexo 6a). y (Anexo
6b).

Si existen más casos altamente sospechosos en la misma

comunidad, o ya han sido confirmados, es necesario continuar con
otras visitas domiciliarias para repetir las entrevistas hasta
construir las cadenas de transmisión, a partir de las líneas de
tiempo de cada caso, con sus respectivos períodos de
transmisibilidad basándose en la fecha de inicio del exantema de
cada caso. Debe solicitarse la información de todos los eventos
relacionados con este período (lugares visitados, contactos
directos e indirectos expuestos) , con el fin de determinar los
momentos en que sus contactos pudieron haberse infectado y
podrían incubar la enfermedad. En la misma línea de tiempo, se
debe señalar el periodo de aparición de casos secundarios en el
cual hay que realizar el seguimiento de contactos de cada uno de
los casos identificados.

Preparar un informe con el cronograma de la historia de

actividades realizadas por el caso índice

Debe contemplar:

 El período de exposición (entre 7 a 21 días antes del inicio de

exantema)
 El período de transmisibilidad (en el sarampión son cuatro días
antes y cuatro días después, y en la rubéola siete días antes y siete
después de la erupción)
Indicando los lugares visitados, las visitas a instituciones de
salud, los contactos con turistas y personas con las que
interactuó.

Esto permitirá llevar la información a la sala de situación

posteriormente para relacionar la línea de tiempo del caso con
potenciales cadenas de transmisión, en las que se identificará:

 El período de exposición al virus

 El período de transmisibilidad
 Los posibles lugares de infección
 Las rutas de desplazamiento

Identificar y registrar las defunciones durante el brote que

se puedan asociar al sarampión o la rubéola

Especialmente las muertes de niños, que son los más

propensos a las complicaciones. Es importante realizar una
autopsia verbal mediante una entrevista estructurada a la madre o
un familiar del niño.

Parte de la investigación incluye tomar las muestras

necesarias y realizar una entrevista exhaustiva al personal
de salud para obtener la siguiente información:

 Signos y síntomas presentados (en detalle).

 Malformaciones congénitas presentes.
 Fecha en que el niño presentó complicaciones y los signos
observados.
 Fecha de consulta al médico o el centro de salud.
 Fecha y hora de la defunción.
  Diagnósticos primario y secundario relacionados con la defunción.

Si el paciente murió antes de que se concluyera la investigación,

no se pudo localizar durante la investigación, o solo recibió un
diagnóstico clínico, sin pruebas de laboratorio, será clasificado
como caso clínicamente confirmado. La información que se
obtenga permitirá al ERRA, o a un comité de análisis nacional o
sub-nacional, reclasificar el caso.

🦠 ¿Qué significan estos períodos?

🔹 Período de exposición

Es el tiempo en el que la persona estuvo en riesgo de haberse contagiado del virus, es

decir, cuando probablemente tuvo contacto con alguien infectado.

👉 Para sarampión, se considera que la persona pudo haberse contagiado entre 7 y 21 días
antes de que le apareciera el exantema (las ronchas o erupciones en la piel).

🔹 Período de transmisibilidad

Es el tiempo durante el cual la persona puede contagiar a otros.

👉 En sarampión, este período va desde 4 días antes de la aparición del exantema hasta 4
días después.

Ahora veamos cómo aplicarlo con un ejemplo:

✅ CASO 1

Fecha en que empezaron las ronchas (exantema): 12 de marzo

1. 🕒 Período de exposición
Le restamos 21 días y 7 días a esa fecha:

 12 de marzo menos 21 días = 20 de febrero

 12 de marzo menos 7 días = 4 de marzo

Entonces la persona pudo haberse contagiado entre el 20 de febrero y el 4 de marzo.

2. 🕒 Período de transmisibilidad

Le restamos y sumamos 4 días a la fecha del exantema:

 12 de marzo menos 4 días = 8 de marzo

 12 de marzo más 4 días = 16 de marzo

Entonces la persona pudo contagiar a otros entre el 8 y el 16 de marzo.

Así se hace con todos los casos:

Solo necesitas restar y sumar los días correspondientes a la fecha de inicio del exantema.

¿Por qué se hace esto?

Este cálculo sirve para:

 Rastrear con quién pudo haberse contagiado el paciente.

 Saber a quiénes pudo haber contagiado.
 Controlar el brote e informar a los contactos cercanos.

Investigación de los casos y contactos en las

primeras 48 horas
Recuerda:

Seguimiento de los contactos

El seguimiento de los contactos se realizará buscando a todas las

personas que cumplan con estas definiciones:
Para el cursor sobre los números 01,02 y 03 para mostrar
más información.

Da clic sobre el ícono de alerta para mostrar más

información:

Recuerda

La ausencia de acciones apropiadas en el seguimiento de los

contactos será uno de los principales factores para una rápida
dispersión del virus y hará menos eficientes las otras medidas de
control del brote. Esta es una actividad que debe contar con
suficiente atención en el plan nacional de respuesta rápida y la
disponibilidad de recursos humanos dedicados específicamente a
realizar el seguimiento estricto de los contactos por 30 días hasta
cerrar las cadenas de transmisión

eguimiento de los contactos

El periodo de seguimiento de contactos recomendado por

OPS/OMS es de 30 días, que es un periodo prudente para detectar
si el contacto se contagió e inicio síntomas que dan la alerta para
su inmediato aislamiento domiciliario:
Seguimiento de los contactos

El rol del laboratorio en la sostenibilidad de

la eliminación

La caracterización genética de los virus del sarampión de tipo

salvaje proporciona una herramienta más para estudiar las
vías de transmisión del virus y es un componente esencial
de la vigilancia basada en el laboratorio que ha ayudado a
documentar la interrupción de la transmisión del sarampión
endémico en algunas regiones del mundo. Los datos genéticos
pueden ayudar a confirmar las fuentes de virus o sugerir una
fuente para casos de origen desconocido, así como establecer
vínculos, o la falta de ellos, entre varios casos y brotes.
El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la
eliminación

Es esencial que en la vigilancia de laboratorio se implementen las

recomendaciones de OPS/OMS emanadas en el documento
“Orientaciones sobre las pruebas del sarampión y rubéola realizadas
en la Red Regional de Laboratorios de Sarampión y Rubéola (RRLSR)
de las Américas”, para garantizar que los laboratorios nacionales
proporcionen resultados precisos y confiables. A continuación, se
mencionan algunas de estas recomendaciones:

“Considerando la similitud del sarampión y la rubéola en cuanto a su

presentación clínica, investigación epidemiológica y diagnóstico de
laboratorio, desde el 2003, la Región realiza una vigilancia
totalmente integrada del sarampión y la rubéola, y las
muestras de suero de los casos sospechosos son analizadas
simultáneamente para detectar los anticuerpos IgM específicos para
cada uno de estos virus.

En todo caso sospechoso de sarampión o rubéola, se debe obtener

una muestra de suero y, como mínimo, una muestra para la
detección del virus (hisopado nasal, faríngeo o nasofaríngeo, u orina),
en el primer contacto con el paciente. Dado que los resultados
serológicos a veces pueden no ser concluyentes, el uso de una
muestra adecuada para la detección del virus puede mejorar la
clasificación de los casos. En una muestra de detección
viral obtenida dentro de los 3 días de la aparición de la erupción se
tiene una mayor probabilidad de detectar el virus. La detección del
virus permite también una caracterización genética del virus del
sarampión y la rubéola asociado a la infección, información útil para
documentar vías de transmisión.
La obtención de muestras respiratorias por hisopado es el
método preferido para la detección viral; el hisopado puede ser
faríngeo, nasal o nasofaríngeo, ya sea en una sola muestra o en
muestras combinadas. Dependiendo de la situación, y la
disponibilidad de dispositivos, también se pueden obtener muestras
de orina.”

La obtención de muestras respiratorias y de orina aumenta la

probabilidad de detección del virus en los casos aislados que
se producen en relación con antecedentes de viaje internacional
reciente, o cuando el caso es altamente sospechoso (aun en ausencia
de viaje internacional). Una vez obtenidas las muestras, deben
ser enviadas tan pronto como sea posible y en condiciones
adecuadas al laboratorio, alertándolo de la urgencia por procesar
las muestras y conocer sus resultados.

Funciones del Laboratorio en la respuesta rápida a brotes de

sarampión y rubéola

Un caso de sarampión o rubéola, se puede confirmar mediante uno

de los siguientes criterios:
El rol del laboratorio en la sostenibilidad de
la eliminación

El rol del laboratorio es fundamental en la respuesta rápida a los

brotes de sarampión y rubéola, por lo que listamos aquí algunas de
las funciones en apoyo al sistema de vigilancia:

Da clic sobre cada botón para desplegar más información

A) Realizar las pruebas de laboratorio, de acuerdo con la disponibilidad de
muestras y la capacidad técnica instalada (por ejemplo, IgM específica,
seroconversión de IgG, avidez de IgG, PCR, secuenciación).

B) Reportar de forma inmediata, a la institución de salud remitente y al

epidemiólogo responsable del programa (nivel nacional y subnacional) los
resultados de las pruebas realizadas a las muestras recibidas.

C) Confirmar la presencia del virus y documentar el genotipo viral

asociado con la transmisión.
) Solicitar al personal de salud (institución remitente, epidemiología) la
obtención de nuevas muestras para la realización de pruebas adicionales o
complementarias. Recomendar el tipo de muestra requerida y los tiempos
de obtención de dichas muestras.S
E) Notificar a epidemiología los resultados de las pruebas adicionales o
complementarias
F) Participar activamente en el ERRA nacional para apoyar la
caracterización del brote.
H) Mantener una comunicación permanente con el ERRA subnacional y/o
con el personal que se encuentra en terreno, y brindar las recomendaciones
necesarias para optimizar la obtención, la manipulación y el transporte de
las muestras.
I) Mantener una base de datos con inventario de todas las muestras que se
reciben en el laboratorio, las pruebas realizadas, los resultados reportados
y las fechas correspondientes.
J) Analizar todas las muestras que procedan de casos sospechosos en
municipios o estados en donde no se ha documentado la circulación del
virus de sarampión y en donde no exista un antecedente de nexo o vínculo

epidemiológico con un caso confirmado siguiendo el algoritmo definido en

la vigilancia integrada del sarampión y la rubéola.
K) Revisar periódicamente la disponibilidad de muestras para las pruebas
moleculares requeridas para realizar la vigilancia virológica del brote, según
las Orientaciones de la OPS/OMS.
L) Mantener un inventario actualizado de reactivos y recursos humanos que
permita conservar la capacidad de respuesta del laboratorio por varias
semanas o meses. Optimizar el uso de los reactivos, los recursos humanos
y las muestras.

M) Estar alerta ante la posible presencia de casos de reinfección con virus

del sarampión y evaluar si el laboratorio tiene la capacidad de realizar las
pruebas que permitan analizar estos casos adecuadamente. Solicitar apoyo
del laboratorio de referencia y de la OPS/OMS si es necesario.

N) Mantener las buenas prácticas de laboratorio, asegurando la calidad de

los resultados reportados al sistema de vigilancia.

O) Revisar disponibilidad de reactivos, medio de transporte viral y recurso

humano que le permita al laboratorio responder rápidamente frente a un
incremento en la notificación de casos en un brote (más muestras, más
pruebas).

El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la

eliminación

Toma de muestras de laboratorio

En todos los casos sospechosos que se presentan durante un brote de

sarampión o rubéola se deberá obtener siempre una muestra de
sangre, preferiblemente acompañada de un hisopado nasofaríngeo o
faríngeo o una muestra de orina.

Las pruebas de laboratorio disponibles son las siguientes:

El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la
eliminación

Confirmación serológica de casos por IgM e IgG

El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la
eliminación

Confirmación serológica de casos por IgM e IgG

Criterios para la confirmación de laboratorio de una infección reciente
de sarampión o rubéola:

11
OPS-OMS Orientaciones sobre las pruebas del sarampión y de la rubéola realizadas

en la red de laboratorios de la Región de las Américas, 2018

El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la

eliminación
Confirmación serológica de casos por IgM e IgG

El rol del laboratorio en la sostenibilidad de

la eliminación

Confirmación serológica de casos por IgM e IgG

Cuando el número de casos sospechosos aumenta
considerablemente en un brote

Se debe asegurar la toma de muestras serológicas en los pacientes

que cumplen con una definición más específica de caso
sospechoso:

* Fiebre

* Erupción maculopapular, con la presencia de uno más de los

siguientes síntomas:

 Tos
 Coriza
 Conjuntivitis

Esto es particularmente recomendado en áreas geográficas con

brotes de sarampión donde hay circulación de otros virus que
ocasionan fiebre y exantema (arbovirosis); utilizando
temporalmente esta definición de caso se enfocarán los esfuerzos
para detectar a los verdaderos casos de sarampión y rubéola y
evitar el desabastecimiento de reactivos y la sobrecarga de los
trabajadores de salud, que tendrían que cumplir con la
investigación domiciliaria de miles de casos de enfermedad febril
eruptiva por otros virus no respiratorios.

Cuando el paciente haya consultado tardíamente o el caso

fue detectado mediante búsqueda activa

Se puede tomar la muestra de sangre hasta 30 días después del

inicio del exantema. De otra forma, si el caso cumple con la
definición de caso sospechoso, pero no cuenta con una muestra o
ésta es extemporánea, el caso debe confirmarse por clínica, e
incluirse en los casos confirmados en la investigación del brote.
l rol del laboratorio en la sostenibilidad de la
eliminación

Detección viral de los casos confirmados

Se debe asegurar la toma de muestras para la vigilancia virológica de

un brote de sarampión o rubéola, optimizando el uso de los insumos
para garantizar el apoyo del laboratorio:
Sin embargo, cuando ha habido una vacunación reciente contra
sarampión, rubéola, parotiditis (vacuna SRP), en una fecha cercana a
la aparición del exantema, es necesaria una secuenciación para
diferenciar si se trata de un virus salvaje o de una cepa
vacunal.

Detección viral de los casos confirmados

De acuerdo con las recomendaciones de OPS/OMS emanadas en el

documento “Orientaciones sobre las pruebas del sarampión y rubéola
realizadas en la Red Regional de Laboratorios de Sarampión y
Rubéola (RRLSR) de las Américas”, para garantizar que los
laboratorios nacionales proporcionen resultados precisos y confiables,
se mencionan a continuación la forma idónea para la obtención de
muestras de detección viral:
En la toma de muestras para detección viral como el hisopado nasal
(HN), hisopado faríngeo (HF) o hisopado nasofaríngeo, es
importante obtener una buena cantidad de células epiteliales
(frotando o girando con un hisopo de poliéster, rayón o nylon,
sobre el epitelio) para que se pueda detectar el virus. No se
debe dejar secar el hisopo y se debe colocar en un tubo que contenga
medio de transporte viral (MTV) o solución salina amortiguada con
fosfato (PBS por su sigla en inglés) que sean estériles. La muestra
debe mantenerse refrigerada (temperatura de 2 °C a 8 °C)
hasta el momento del envío y durante el transporte. En el
laboratorio la muestra puede congelarse a -70 °C. El momento ideal
para la toma de muestras de vías respiratorias es dentro de
los siete días de la aparición del exantema , pero pueden
obtenerse hasta 14 días después de la aparición del exantema.

Otra muestra para detección viral es la orina, que puede

recogerse en un recipiente estéril, plástico, de boca ancha. Debe
centrifugarse la orina y el sedimento debe resuspenderse en 2-3 ml
de MTV o PBS estériles. La muestra de orina resuspendida en MTV
debe congelarse a -70 °C. Si no se dispone de una centrifuga, la
muestra debe refrigerarse a temperatura de 2 °C a 8 °C y enviarse en
termo con paquetes refrigerantes dentro de las 48 horas siguientes a
un laboratorio en que pueda realizarse la prueba de RT-qPCR. El
intervalo de tiempo recomendado para la obtención de la
muestra de orina es dentro de los siete días de aparición del
exantema , pero estas pueden obtenerse hasta dentro de diez días
de la aparición del exantema.

El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la

eliminación
Luego de que se obtiene un resultado positivo por RT-PCR se puede
proceder a la secuenciación genética.

El análisis de la secuencia permite:

Normalmente la secuenciación se realiza en laboratorios nacionales

de referencia que tienen la capacidad de realizar esta prueba. De otra
forma, cuando no hay capacidad instalada, el laboratorio nacional
puede referir la muestra a otro laboratorio de referencia, o al CDC.

Durante un brote, se deberá priorizar la toma de muestras para el

análisis por RT-PCR que procedan de los siguientes casos:
Primeros 3-10 casos sospechosos que se encuentren directamente
relacionados con el caso índice.

Primeros 3-10 casos sospechosos que se presenten en una nueva

localidad o municipio.

Primeros 3-10 casos sospechosos que se presenten cada dos meses

en la misma localidad o municipio donde se han confirmado los casos
que dieron inicio al brote.

El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la

eliminación

Detección viral de los casos confirmados

La determinación del genotipo del virus permitirá adicionalmente

diferenciar su linaje y procedencia geográfica

Para

Evidenciar si se trata del mismo genotipo que ha estado circulando

en el brote

O si es un mismo genotipo con diferente linaje y procedencia.

Esto es particularmente importante en el escenario de la

poseliminación

Para

Demostrar múltiples importaciones y que no se ha sostenido la

transmisión del mismo genotipo y linaje por más de 12 meses.
Situación que llevaría a declarar una transmisión autóctona y la
consecuente pérdida del estado de certificación de eliminación
Se debe realizar la detección del virus en al menos una cadena de
transmisión en cada municipio afectado por el brote, con una periodicidad
no mayor a dos meses, pues esto permitirá monitorear si el genotipo que
está circulando es el mismo o si se ha introducido otro genotipo en el
mismo municipio.

En conclusión, se debe continuar tomando muestras para realizar pruebas

serológicas y de detección viral a todos los casos sospechosos que no
hayan sido confirmados por vínculo epidemiológico o por clínica. Lo anterior
es útil en el seguimiento de las cadenas de transmisión durante el brote y
en su fase final para confirmar la ausencia del virus y aportar evidencias
para declarar el cierre del brote en la región geográfica afectada.

El rol del laboratorio en la sostenibilidad de la

eliminación

Detección viral de los casos confirmados

Detección viral de los casos confirmados

A continuación, se presenta una tabla resumen del tipo de muestras a

tomar y tiempos mínimos y máximos recomendados para la
obtención de muestras para diagnóstico por laboratorio de sarampión
y rubéola:

Búsqueda activa por laboratorio (BAL)

A continuación, mencionamos todas las acciones que el laboratorio
debe realizar siguiendo las recomendaciones dadas por la OPS/OMS,
como parte del fortalecimiento de la vigilancia rutinaria y de la
preparación de la respuesta a brotes de sarampión y rubéola.

En principio, debe continuarse con el fortalecimiento de la búsqueda

activa por laboratorio (BAL) en la vigilancia rutinaria nacional del
sarampión y la rubéola, para alertar sobre la presencia de casos
altamente sospechosos en cualquier municipio del país. Como suele
suceder, algunos casos pueden pasar desapercibidos por haberse
reportado al sistema de vigilancia con otros diagnósticos.

Para iniciar, se recomienda la BAL de casos de sarampión y rubéola

en las muestras de suero obtenidas para la vigilancia del dengue o de
las enfermedades arbovirales debido a que:
El rol del laboratorio en la sostenibilidad de
la eliminación

Búsqueda activa por laboratorio (BAL)

Durante las epidemias por arbovirus es muy común que los casos
de enfermedad febril eruptiva se reporten como estas
enfermedades y no son detectados por el sistema de vigilancia
como casos sospechosos de sarampión. Por esta razón,
recomendamos la BAL, tanto al inicio como al cierre del brote:

Haz clic en los botones para mostrar su contenido:

Búsqueda activa de laboratorio al inicio del brote:

Objetivo: Es documentar la presencia de otros

casos en municipios en donde se haya
confirmado un caso de sarampión (caso índice) y
no se tenga evidencia de la fuente de infección.

Número de muestras a analizar: Deben analizarse una cantidad

razonable de muestras obtenidas para la vigilancia por laboratorio de
dengue/arbovirus u otra enfermedad febril eruptiva (según la
situación epidemiológica del país y la capacidad de respuesta del
laboratorio)
 Criterios: Las muestras a ser procesada para detección de la IgM
contra el sarampión o la rubéola deben cumplir con TODOS los
siguientes criterios:

 El caso presentó fiebre y erupción;

 Suero de un caso probable de dengue u otra enfermedad arboviral;
 Suero con resultado negativo para el dengue u otra enfermedad arboviral;
 Muestras obtenidas dentro de los 30 días previos a la fecha de inicio de
erupción del caso índice
 Muestras obtenidas en el mismo municipio donde se confirmó el caso índice

El laboratorio debe llevar un registro de esta actividad y debe

notificar los datos de forma consolidada al sistema de vigilancia. Los
resultados de la búsqueda activa de laboratorio aportan unos datos
que, junto con los criterios epidemiológicos y de vacunación, son
útiles para verificar, después de un brote, que se ha interrumpido la
circulación del virus del sarampión o de la rubéola.

Búsqueda activa de laboratorio para el cierre del brote:

Objetivo: Evidenciar que la transmisión del virus

del sarampión o de la rubéola ha se ha
interrumpido por más de 12 semanas y el brote
ha finalizado.
 Número de muestras a analizar: Una cantidad razonable de
muestras obtenidas para el diagnóstico del dengue u otra
enfermedad arboviral (según la situación epidemiológica del país).

Criterios: Deben ser procesada para detección de la IgM contra el

sarampión o la rubéola y debe cumplir TODOS los siguientes criterios:

 Suero obtenido de un caso con fiebre y erupción;

 Suero de un caso probable de dengue u otra enfermedad arboviral,
procedente de zonas en sarampión o rubéola;
 Suero con resultado negativo para el dengue u otra enfermedad arboviral; y
 Suero obtenido dentro de las 12 semanas siguientes al último caso
confirmado de sarampión o de rubéola.

El laboratorio debe llevar un registro de esta actividad y debe

notificar los datos de forma consolidada al sistema de vigilancia. Los
resultados de la búsqueda activa de laboratorio aportan unos datos
que, junto con los criterios epidemiológicos y de vacunación, son
útiles para verificar, después de un brote, que se ha interrumpido la
circulación del virus del sarampión o de la rubéola.

Clasificación de los casos según criterios

clínicos, epidemiológicos y de laboratorio

Durante la investigación de un brote, todos los casos sospechosos

detectados en terreno deben ser clasificados por el ERRA en forma
diaria/semanal (de acuerdo con la magnitud del brote), utilizando las
definiciones operativas de caso definidas por la OPS/OMS. Así mismo,
se deben tener en cuenta las evidencias clínicas, epidemiológicas y
de laboratorio de cada caso para su debida clasificación.

Las definiciones operativas 12

se encuentran en el glosario de este
manual, y la clasificación final de todos los casos será parte del plan
de análisis del brote:

Da clic sobre cada botón para desplegar más información

Por Caso sospechoso Cualquier paciente que un

clasificación trabajador de salud sospeche
que tiene sarampión o rubéola, o
un paciente con fiebre y
exantema maculopapular
Caso Caso sospechoso de sarampión
confirmado por o rubéola que tiene resultados
laboratorio o del laboratorio positivos o
nexo vínculo epidemiológico con un
epidemiológico caso confirmado por
laboratorio.
Caso Caso sospechoso con fiebre y
confirmado exantema maculopapular (no
clínicamente vesicular) y al menos tos o
para sarampión coriza o conjuntivitis, al que no
se le tomó una muestra
adecuada y no está vinculado
epidemiológicamente con un
caso confirmado por laboratorio
de sarampión u otra enfermedad
transmisible.
Caso Caso sospechoso con fiebre y
confirmado exantema maculopapular (no
clínicamente vesicular) y al menos artritis/
para rubéola: artralgia o linfadenopatía, al que
no se le tomó una muestra
adecuada y no está vinculado
epidemiológicamente con un
caso confirmado por laboratorio
de rubéola u otra enfermedad
transmisible.
 Caso descartado Caso sospechoso con una
adecuada investigación y
descartado cuando se cumple
alguna de las siguientes
condiciones:
Por fuente Caso importado Caso confirmado que, según las
de infección pruebas epidemiológicas y/o
virológicas, estuvo fuera del
país durante los 7-21 días
anteriores al inicio del
exantema. En el caso de
rubéola, este plazo es de 12 a 23
días.
Caso Infección adquirida localmente
relacionado con y que forma parte de una cadena
la importación de transmisión originada por un
caso importado, el cual está
sustentado en evidencias
epidemiológicas, virológicas o
ambas. (Nota: si la aparición de
casos de sarampión persiste por
un periodo mayor o igual a 12
meses, estos ya no se consideran
importados y pasan a
considerarse endémicos).
Caso endémico Caso confirmado que, según las
pruebas epidemiológicas o
virológicas, forma parte de una
cadena de transmisión endémica
lo que significa que el virus
identificado (mismo genotipo y
linaje) ha estado circulando
dentro de un país por un periodo
mayor o igual a 12 meses
Caso de fuente Caso confirmado que no se
desconocida pudo detectar la fuente de
infección
Por orden de Caso primario Es el primer caso confirmado
aparición que llegó o retornó al país
portando el virus de sarampión
o rubéola desde otro país o
región donde está circulando el
virus y que logra identificarse
después de una minuciosa
investigación epidemiológica a
partir del caso índice.
 Caso índice Es el primer caso confirmado en
un brote por las autoridades de
salud, que desencadena la
investigación. Este caso puede
que no sea el caso primario.

12
OPS-OMS, Plan de Acción para la Documentación y Verificación de
la Eliminación del Sarampión, rubéola y SRC en la Región de las
Américas, 2011