PERITONITIS

- DEFINICION: Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana

peritoneal secundaria a una irritación química, invasión bacteriana, necrosis local o contusión directa.

- ETIOLOGIA: La inflamación del peritoneo puede producirse por:

o Llegada de gérmenes a la cavidad abdominal: por infecciones agudas como son la apendicitis,
colecistitis, úlceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones pélvicas, etc.
o Por perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o traumáticos o estrangulación o infarto
intestinal.
o Presencia de sustancias químicas irritantes: ej. Pancreatitis.
o Por la presencia de cuerpos extraños: gasa, talco, almidón, etc.
o Por la presencia de sustancias raras (endógenas o exógenas): escape anastomótico, contaminantes
como sangre, bilis, orina, etc.

- FISIOPATOLOGIA:
o La cavidad peritoneal tiene un área de paroximadamente 177 cm2/kg, está tapizada por células
mesoteliales que forman una superficie serosa con varias funciones: absorción de partículas,
lubricación de vísceras intestinales, detección de bacterias. Las células mesoteliales están
intercaladas con células inmnocompetentes, como linfocitos, macrófagos y basófilos responsables de
la respuesta inmune. La cavidad peritoneal también tiene una red linfática compleja integrada por
dos sistemas sin conexión aparente, el sistema linfático infradiafragmático y el linfático omental.
o Los gérmenes pueden invadir el peritoneo por tres vías:
 Vía Directa o local.- En donde la contaminación puede tener lugar por: Ruptura de víscera
hueca de causa inflamatoria o traumática, Ruptura de proceso séptico asentado en cualquier
víscera, Invasión de la serosa.
 Vía sanguínea, Vía linfática.
o Cuando los microorganismos penetran la cavidad peritoneal hay 3 mecanismos de defensa
principales:
 Aclaramiento bacteriano por absorción translinfática
 Fagocitosis por leucocitos PMN
 Compartimentalización local por fibrosis.
o Va haber Inflamación de la Membrana, el peritoneo se torna hiperémico, hay dilatación de vasos,
aumenta la diapedesis y paso de electrolitos, proteínas, depósitos de albúmina. Llegan los neutrófilos
y se produce el paso humoral. Luego hay edema de las células mesoteliales (aumento de volumen y
de grosor que se aprecia radiográficamente). Se produce exudado que contiene fibrina que aísla el
proceso en forma primaria y produce adherencias para localizar el proceso. Cuando se resuelve el
proceso éstas se hacen fibrosas y firmes.
o Ante la injuria se produce parálisis intestinal con dilatación tanto de gas como de líquido (Íleo
Adinámico). Además de hipovolemia, por trasudado y secuestro (muchas veces grandes cantidades,
6-7 litros) y entonces comienza a secretarse hormona Antidiurética y Aldosterona (reteniendo sodio y
eliminando potasio).
o Fallas a diferentes niveles del organismo por manejo tardío. El paciente se encuentra pálido,
sudoroso y taquicárdico. Disminuye el retorno venoso y la Presión Venosa Central por el secuestro de
líquidos y disminuye el gasto cardiaco, entonces disminuyen los nutrientes en general. Disminuye el
oxígeno y hay toxemia y puede existir daño en el miocardio y alteración en la contracción cardíaca.
Hiperventilación con disminución de la Oxigenación. Hipoxemia (atelectasias y menor movilización
del diafragma). Disminuye la filtración glomerular por disminución del gasto cardíaco por secuestro y
se produce mayor Acidosis por falta de eliminación de catabolitos. Se altera el metabolismo de los
hidratos de carbono, grasas y proteínas. El metabolismo aeróbico cambia a anaerobio y hay aumento
de ácido láctico.
- CLASIFICACION
o POR SU EXTENSIÓN:
 Localizadas o Focalizadas: son aquellas que se localizan en un determinado espacio a
consecuencia de inflamación de una víscera abdominal, por ejemplo: Fosa Ilíaca Derecha.
 Generalizadas, Difusas o Propagantes: Localizadas en toda la cavidad peritoneal provienen de
una localización específica inicialmente circunscrita.
o POR SU AGENTE CAUSAL:
 Sépticas: Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de bacterias supera los
mecanismos de defensa peritoneal. Las más comunes son: por bacilos coliformes aeróbicos
gram negativos (Escherichia coli) y anaerobios (Bacteroides fragilis) y de origen ginecológico
(Clostridium y Gonococo).
 Asépticas: Se deben a irritación del peritoneo por causa no bacteriana. Puede ser provocada
por la introducción en la cavidad peritoneal de ciertos líquidos o preparaciones químicas con
fines terapéuticos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o almidón) o por el escape hacia la
cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo gástrico o jugo pancreático
o POR EL INICIO DE ACCIÓN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN:
 PRIMARIAS: Peritonitis de causa no aparente y cuando no existe una lesión iniciadora
discernible dentro de la cavidad abdominal. No tiene causa intraabdominal, es
monobacteriana. Los organismos llegan al peritoneo de algún foco distante por medio del
torrente circulatorio, por los canales linfáticos o a través del tracto genital femenino. Pueden
ser Estreptocócicas, Neumocócicas, Tuberculosas. Más frecuente en la edad pediátrica que
en la adulta. Pueden identificarse subgrupos de peritonitis primaria: En lactantes y niños
pequeños aparentemente normales, Asociada a síndrome nefrótico (característicamente en
niños), En cirrosis (alcohólica o postnecrótica, habitualmente asociada a ascitis; siendo la
Escherichia coli el germen más común), En huéspedes inmunocomprometidos.
 SECUNDARIAS: Son entidades que pueden complicar casi cualquier patología abdominal ya
sea traumática, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplásica (úlcera perforada, apendicitis,
traumas de abdomen, diverticulitis, fiebre tifoidea, enfermedad de Crohn, lesiones del tracto
biliar o páncreas, salpingitis, aborto séptico, iatrogénicas. Causa abdominal, polimicrobiana.
 TERCIARIAS: Mantenidas en la cavidad peritoneal por ineficacia de los mecanismos de
defensa locales para erradicar y combatir una peritonitis secundaria.
o POR SU EVOLUCIÓN:
 Agudas: peritonitis secundarias que producen procesos, como su nombre lo dice, agudos:
infecciosos, perforación de víscera hueca, estrangulación o infarto intestinal que se producen
en un tiempo corto y evolución rápida.
 Crónicas: Patologías peritoneales que inflaman al peritoneo pero cuyo cuadro clínico demora
en su forma de presentación, ejemplo típico de ello es la peritonitis crónica tuberculosa,
actinomicosa, granulomatosa por cuerpos extraños, etc.

- MANIFESTACIONES CLINICAS:
o El comienzo y la evolución pueden variar según cada caso individual. Súbito en los casos de
perforaciones y en otras gradual o insidioso en lesiones no perforadas o en ciertos casos post-
quirúrgicos. En la mayoría de los casos el ataque de peritonitis aguda es de causa secundaria y la
enfermedad responsable es obvia; o a veces es fácilmente diagnosticada con el examen físico.
o Algunos pacientes mueren en pocos días por sepsis, pero también existen casos donde la muerte es
casi fulminante. Generalmente la muerte ocurre por toxemia bacteriana, distensión abdominal
paralítica, oligohemia, insuficiencia renal, a lo cual se suma falla respiratoria y circulatoria.
o Sintomatología:
 Dolor Abdominal.- Es el síntoma más importante y constante de los cuadros peritoneales.
Puede ser súbito o gradual, intensidad progresiva, aumenta con la tos, movimientos
respiratorio profundos y no responde a anti-espasmódicos.
  Náuseas y Vómitos.- Pueden existir o no dependiendo de la causa y si el paciente ha ingerido
o no líquidos o alimentos. Al inicio son por acto reflejo luego son tóxicos por el íleo paralítico.
 Hipo, Diarrea o Estreñimiento, Anorexia, Sed, inquietud agitación.
o Signos Físicos
 Apariencia general o aspecto: El paciente generalmente se encuentra demacrado, postrado,
inmóvil por el dolor con las piernas flexionadas en posición de gatillo o mahometana por el
dolor.
 Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y luego por la toxemia y septicemia
bacteriana. Signos de falla de perfusión tisular con hipotensión, Presión Venosa Central
disminuida, volumen urinario disminuido, hematocrito disminuido y presencia de ácido
láctico aumentado y bicarbonato disminuido (acidosis metabólica).
 Temperatura.- Puede ser muy variable, al principio puede ser normal con tendencia a
elevarse. Su caída es de grave significación. Y en casos fulminantes es subnormal.
 Pulso.- Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltón, luego débil y
rápido cuando el proceso continúa.
 Respiraciones.- Pueden ser rápidas y superficiales (Taquipnea). De tipo torácico por
inmovilidad de los músculos abdominales y del diafragma.
 Apariencia de la Lengua.- Saburral y húmeda al principio y luego seca y acartonada.
 Ictericia
o Semiología abdominal:
 Inspección: Distensión abdominal, fijeza respiratoria
 Auscultación: Silencio abdominal
 Palpación: Hipersensibilidad, defensa abdominal, rigidez abdominal (abdomen en tabla),
Blumberg positivo
 Percusión: Timpanismo

- DIAGNÓSTICO:
o Anamnesis y examen físico
o Radiografía simple de abdomen: Derrames pelvianos, niveles hidroaereos, neumoperitoneo,
dilatación de asas, edema visceral.
o Radiografía de tórax: Neumoperitoneo, colección de líquido subdiafragmático, perforación de
víscera hueca (Sg de Jhobert)
o Ecografía: altamente sensible. Presencia de masa tumorales, presencia de colecciones líquidas.
o Hemograma y Hematocrito: Leucocitosis con desvío a la izquierda. Cuando hay gran compromiso
séptico se puede observar leucopenia.
o Ionograma: Hiponatremia e hipokalemia.
o TAC, Videolaparoscopía
o Paracentesis: Permite obtener una muestra de líquido orientado por ecografía. En el líquido
recogido se analiza: citoquimica (Recuento de células, pH, proteínas, LDH, lactato) y cultivo de
líquido peritoneal.
o Lavado Peritoneal Diagnóstico: Se introduce 1000 ml de SF y aspira. Se considera positivo cuando
hay más de 400 leuc/mm3, piocitos.

- TRATAMIENTO
o Peritonitis primaria y ginecológica: Tratamiento médico con antibióticos.
o Peritonitis Secundaria: Quirúrgico (Eliminación del foco séptico, Aspiración del contenido
peritoneal infectado, Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del peritoneo (peritonitis).
o Medidas de Sostén: Intubación nasogástrica, Aspiración del contenido abdominal (aire y líquidos),
Restitución de Volúmenes de líquido extracelular secuestrado (fluidoterapia), Corrección de
deficiencias de electrolitos séricos, Transfusiones, Mantener adecuado aporte de oxígeno.
 - COMPLICACIONES AGUDAS
o Shock, que es la evidencia de presencia de perfusión tisular insuficiente. Las variantes para
determinar el estado de shock desde el punto de vista fisiopatológico son básicamente tres: P.A.
Sistólica menor de 90mmHg, P.V.C. menor de 7 cm de H20, Volumen Urinario de 30 ml/hora o
menos.
o Insuficiencia Respiratoria con problemas serios para mantener el P02 alto y el CO2 bajo
necesitando muchas veces de intubación y colocación en respiradores por condiciones tan serias
como el pulmón de shock. La fiebre que se presenta dentro de las primeras 24 horas sugiere
atelectasia pulmonar.
o Insuficiencia Renal Aguda con azoemia prerrenal y disminución de la velocidad de flujo urinario.
Infección Urinaria es otra complicación en el postoperatorio inmediato que puede darse sobre
todo en pacientes a los cuales se les han colocado sondas y debe pensarse cuando la fiebre se da
en las primeras 48 horas.
o Insuficiencia Hepática generalmente asociada a Abscesos Hepáticos y Pileflebitis, entendiéndose
como pileflebitis a la tromboflebitis de la vena porta, la cual es una complicación bastante rara,
caracterizada por fiebre e ictericia.

- Complicaciones TARDÍAS:
o Formación de Abscesos Intraabdominales que aparecen como resultado de los procesos fisiológicos
de resolución y curación de las PERITONITIS. Los sitios de localización más frecuente están regidos
por el sitio de contaminación, las divisiones mesentéricas y recesos peritoneales, la fuerza de la
gravedad y las gradientes de presión intraperitoneal, siendo los lugares más frecuentes los abscesos
localizados en los espacios: Subfrénico o Subdiafragmáticos, Subhepáticos, Fondo de saco de Douglas
o Rectovesical o Pelviano, Inframesocólicos, Interasas, En parietocólicos derecho e izquierdo, En fosas
ilíacas derecha o izquierda
o OBSTRUCCIONES INTESTINALES: Los cuadros de obstrucción son de tipo mecánica, generalmente por
Bridas y Adherencias que son adquiridas por procesos inflamatorios intraabdominales siendo la
peritonitis la principal causa. Estas causan fijaciones anormales entre las superficies peritoneales
entre los órganos abdominales, entre éstos y las paredes del abdomen, que pueden ser fibrosas o
fibrinosas aparecen como adhesiones firmes o laxas (ADHERENCIAS) con vascularización o no y otras
se presentan como cordones gruesos, elásticos o rígidos (BRIDAS) preferentemente entre el
mesenterio y el intestino o entre el epiplon de una parte y la pared abdominal de otra que actúa
como eje sobre el cual se volvulan asas o epiplon u órganos.