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Solicitud de Autorización Sanitaria

El documento es un formulario de solicitud de autorización sanitaria para la construcción de mataderos, dirigido al jefe del área de insumos agropecuarios. Incluye secciones para completar información del titular del establecimiento, propietario, establecimiento, pago y declaración de conformidad. El solicitante debe firmar y declarar que la información proporcionada es veraz y que cumple con las normativas vigentes.

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Ana Melba Saavedra Barreto
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El documento es un formulario de solicitud de autorización sanitaria para la construcción de mataderos, dirigido al jefe del área de insumos agropecuarios. Incluye secciones para completar información del titular del establecimiento, propietario, establecimiento, pago y declaración de conformidad. El solicitante debe firmar y declarar que la información proporcionada es veraz y que cumple con las normativas vigentes.

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CODIGO DE FORMULARIO SIAg-01

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN SANITARIA PARA EL PROYECTO DE CONSTRUCCIÓN DE MATADEROS


INSTRUCCIONES: Llenar en los espacios que corresponda y/o marcar las casillas con una X
DIRIGIDO AL JEFE DEL ÁREA DE INSUMOS AGROPECUARIOS E INOCUIDAD AGROALIMENTARIA DE LA DIRECCIÓN EJECUTIVA DE LA JURISDICCIÓN:

PARTE I. DEL TITULAR DEL ESTABLECIMIENTO C


1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 2 N° DE RUC
206013401
3 DOMICILIO LEGAL (Av./Calle/Jr.)

4 DEPARTAMENTO 5 PROVINCIA

6 DISTRITO 7 TELÉFONO 8 EMAIL

9 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 10 N° DE RUC 11 EMAIL REPRESENTANTE LEGAL

PARTE II. DEL PROPIETARIO (COMPLETAR SÓLO SI ES DIFERENTE AL SOLICITANTE)


12 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 13 N° DE RUC

14 DOMICILIO LEGAL (Av./Calle/Jr.)

15 DEPARTAMENTO 16 PROVINCIA

17 DISTRITO 18 TELÉFONO 19 EMAIL PROPIETARIO

PARTE III. DEL ESTABLECIMIENTO


20 NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO 21 TIPO DE ESTABLECIMIENTO

PRIVADO MUNICIPAL

22 CAPACIDAD DE FAENA 23 GIRO O ACTIVIDAD


BOVINOS CAPRINOS EQUINOS BUBALINOS CUYES/CONEJOS
OVINOS PORCINOS ALPACAS LLAMAS

24 DOMICILIO LEGAL (Av./Calle/Jr.) 25 REFERENCIA

26 DEPARTAMENTO 27 PROVINCIA 28 DISTRITO

29 CENTRO POBLADO 30 PERSONA A CONTACTAR 31 TELÉFONO

PARTE IV. INFORMACIÓN DEL PAGO


32 NÚMERO DE CONSTANCIA DE PAGO 33 FECHA DE PAGO

PARTE V. DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD DEL QUE SOLICITA LA AUTORIZACIÓN


El que suscribe declara que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, y que conoce las sanciones contenidas en la Ley del
Procedimiento Administrativo General- Ley Nº27444, por lo que en caso de comprobarse que lo expresado en la presente declaración jurada no se ajusta a la verdad, aceptamos que se
invalide el presente trámite y las acciones derivadas del mismo y que el SENASA inicie las acciones legales a que hubiere lugar, asumiendo la responsabilidad respectiva.

Señalar con "X": SI


Declaro bajo juramento que cumplo con las condiciones técnicas establecidas en la normativa vigente.

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FIRMA DEL SOLICITANTE O DNI/CE/Pasaporte FECHA
REPRESENTANTE LEGAL

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