Descripcin de tcnica quirrgica por mini-incisin

Alberto Henrquez*, Alexander Paternina De La Hoz**, Jose Antonio Puche Villadiego*** * Ortopedista y traumatlogo ** Residente de ortopedia y traumatologa IV ao, Coinvestigador *** Residente de ortopedia y traumatologa IV ao, Coinvestigador Fundacin universitaria San Martn - facultad de medicina Barranquilla. Cra. 50 No. 82 - 168 Cons. 302 [Link] Barranquilla - Colombia

Descripcin de tcnica quirrgica por mini-incisin para el tratamiento de fracturas intertrocantricas de fmur

Descripcin de tcnica quirrgica para el tratamiento de fracturas intertrocantricas Tronzo tipo I y II con clavo placa (D.H.S) de 135 con tres orificios realizadas entre enero del 2001 y agosto del 2003 en la clnica Andes Jos Prudencio Padilla de Barranquilla. Objetivo: Describir tcnica quirrgica por mini-incisin para el tratamiento de fracturas intertrocantricas tipo I y II de tronzo con tornillo deslizante de cadera de 135 con placa de tres orificios. Marco conceptual: Fracturas intertrocantricas de cadera estables no tienen compromiso de la pared posterointerna. Este grupo incluye las fracturas de cadera tipo I y II de Tronzo Materiales y mtodos: 55 casos de fracturas manejadas con tornillo dinmico de cadera y placa de 135 de tres orificios con miniincisin entre enero del 2001 y agosto del 2003 en la clnica Andes Jos Prudencio Padilla de Barranquilla. Seguimiento radiolgico -clnico promedio de 6 meses post-quirrgico (mnimo 4 meses y mximo 1 ao) 24 hombres y 31 mujeres con promedio de edad de 72 aos (mnimo 55 mximo 87). Anlisis y recomendaciones Perdida hemtica menor de 100cc en todos los casos. Herida quirrgica menor de 5cms en 55 pacientes. Estancia hospitalaria pos-quirrgica menor de tres das en promedio. Infeccin post-quirrgica en un solo caso. Movilidad, marcha y dolor los resultados fueron excelentes en 45 casos Se recomienda esta tcnica en pacientes en los cuales el sangrado puede afectar el estado general con trazos de fractura estable.0 Palabras clave: Intertrocantrica, Tronzo I y II, mini-incisin, D.H.S. Objective: The purpose of this study was describe a surgical technique that was mini-open for the treatment of the intertrochanteric fractures tronzo type I and II with dynamic hip screw of three orifice Summary of Background Data: The stables intertrochanteric fractures do not suffer injury of the internal cortical. This group to include the hip fractures Tronzo Type I and II. Methods: Fifty five patients with fractures operated from January 2001 to august 2003 with Dynamic hip screw of 135 grades for the surgical technique with mini open at the Andes Jose Prudencio Padilla Hospital in Barranquilla. Radiology and medical evaluate was in six months ( four months least and one year maximum ) twenty-four men and thirtyone woman with average of seventy two years old (Least fifty five maximum eighty seven ) . Results and Recommendations: Lost blood less of 100 ml. Wound less of five centimetres in fifty five patients. Stay in the hospital after of the surgery less of three day. One patient to suffer infection. To result excellence in mobility, march and pain to forty five patients. Present technique is recommended for patient than de bloody affect the general condition. Key words: Intertrochanteric, Tronzo I y II, mini open, D.H.S.

Resumen

Abstract

Introduccin

Las fracturas intertrocantricas son las ms frecuentes en el extremo proximal del fmur y se producen predominantemente en pacientes geritricos, razon por la cual la mortalidad preoperatoria es bastante elevada1. En estas fracturas por ser extracapsulares es raro el dao vascular de la cabeza femoral. El tratamiento indicado es la intervencin quirrgica que proporciona unos resultados clnicos buenos en la mayora de los casos2 . Dentro del grupo de lesiones del extremo proximal del fmur, las fracturas intertrocantricas requieren exposicin quirrgica mas extensa, con mayor prdida

de sangre, mostrando cifras mas altas de mortalidad y pueden ser mas difciles de someter a una fijacin interna rgida. La realizacin de una tcnica atraumatica con reduccin anatmica y fijacin estable proporciona resultados adecuados que mejoran la calidad de vida del paciente3. El tratamiento de las fracturas intertrocantricas ha avanzado considerablemente en las ltimas dcadas. Hacia 1930 Jewett present el concepto de clavo placa para mantener la reduccin de la fractura y facilitar la movilizacin temprana del paciente4.
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En la dcada de los sesentas, Dimond, Hughston, Sarmiento y Wiliams usaron la osteotoma del trocnter mayor con desplazamiento interno de la difisis como mtodo para conseguir una reduccin estable5. En el ao de 1962 Massie y Clawson publicaron y describieron el concepto de los clavos deslizantes que permiten la impactacin de las fracturas, muy tiles en fracturas inestables o de varios fragmentos6. Basados en estos modelos se inspiraron muchos autores para disear el actual tornillo deslizante, que asociado a la placa tubo ha permitido mejorar los resultados en el tratamiento de las fracturas intertrocantricas5-10. La longitud del tornillo de traccin introducida en la cabeza es crtica para obtener la mxima traccin del fragmento proximal; El tornillo debe colocarse a 1cm del hueso subcondral. El ngulo ptimo entre el tubo y la placa en un tornillo de compresin de cadera es muy controvertido, muchos autores argumentan que las placas de 150 grados son preferibles porque el ngulo del tornillo de traccin corre paralelo a las fuerzas transmitidas por dentro del cuello. Tericamente, esto debera suponer una menor tensin entre el tornillo y el tubo de la placa y menor posibilidad de rotura del implante por fuerzas de doblado.5 En estudios clnicos sin embargo no hay diferencia entre la capacidad de compresin de los tornillos de 135 y 150 grados8. Debido al desarrollo del tornillo deslizante, las tcnicas de osteotoma de desplazamiento interno que estuvieron en boga en el pasado, han cado en desuso porque no se deriva ventaja derivada de esta tcnica, frente al tornillo deslizante, no existe diferencia significativa en la consolidacin de la fractura, capacidad de marcha, duracin de la ciruga ni sangrado mayor segn estudios realizados por Hopkins, Nugent y Dimon5.

Si no surgen complicaciones el paciente debe ser dado de alta al segundo da. Actualmente le damos de alta el mismo da. Control de rayos X en el post-quirrgico y despus de comenzar la marcha con carga a las 4 semanas. En ausencia de molestias el siguiente control de rayos X se solicita a los 3 meses y luego a los 6 meses.

Planteamiento del problema

Las tcnicas convencionales descritas a travs de la literatura mdica mundial y nacional muestran , como fue descrito en prrafos precedentes que la extensa exposicin quirrgica produce prdida hemtica profusa, este trauma quirrgico aumenta el inevitable dao tisular y predispone al paciente a infecciones postoperatorias, dolor post-quirrgico, retardo en la rehabilitacin y regreso a las actividades cotidianas que se ve reflejado en el aumento de la estancia hospitalaria luego de esta ciruga, sumndose al problema las complicaciones de orden sistmico.

Delimitacin del problema

En la actualidad el problema se estudia en la Clnica Andes Jos Prudencio Padilla del ISS de la ciudad de Barranquilla en donde en muchas ocasiones la estancia hospitalaria se prolonga como consecuencia de las complicaciones de ciruga, las cuales estn de acuerdo con las encontradas y esperadas en la literatura mundial y nacional. Sin embargo la investigacin tiene aplicabilidad a cualquier institucin de III nivel donde se realice esta intervencin quirrgica.

Formulacin del problema

Tratamiento post-quirrgico

Cambios de vendajes a las 48 horas. Retiro de sutura a los 7 das. Profilaxis antitrombtica con heparina de bajo peso molecular slamente durante la estancia hospitalaria. En pacientes con mal estado general o enfermedad agregada que no pueden deambular se mantendr la profilaxis. Se ordena sentar en cama al siguiente da. A partir del segundo da el paciente debe iniciar ejercicios de marcha con carga parcial progresiva hasta la carga total con ayuda de caminador o muletas.

Debido a las complicaciones inherentes a la tcnica quirrgica convencional conocidas ya a lo largo de la literatura mundial se pretende describir una tcnica mnimamente invasiva surgida de la experiencia del investigador principal que busca realizar la osteosntesis en una fractura estable intertrocantrica utilizando un clavo placa DHS de tres orificios a travs de una incisin menor de 5 cms que conlleva menor lesin de tejidos por un abordaje mnimo que adems requiere modificar el instrumental convencional como se mostrar en la descripcin quirurgica.

Metodologa

Tipo de estudio: Estudio retrospectivo descriptivo. Procedimiento: Se estudiaron 55 casos de pacientes intervenidos quirrgicamente por fracturas intertrocantricas de cadera estables tratados con clavo placa de Richard de tres orificios con tcnica de mnima incisin en el periodo comprendido desde Enero 2001- Agosto 2003 en la clnica

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"Prudencio Padilla" del ISS de la ciudad de Barranquilla (Colombia). Para tal efecto se analizaron las historias clnicas teniendo en cuenta las variables de estudio y se complemento con el examen fsico final. Se les realiz un seguimiento clnico y radiolgico a los 55 pacientes con un promedio de 6 meses (mnimo 4 meses, mximo un ao), 24 hombres y 31 mujeres con un promedio de edad de 72 aos (mnimo 55, mximo 87 aos). (Grfica 1)

Se procede a revisar las variables para comprobar que los objetivos de la tcnica quirrgica se hayan cumplido.

Anlisis

Entre Enero 2001-Agosto2003 fueron tratados en el departamento de ortopedia y trauma de la clnica Prudencio Padilla del ISS de la ciudad de Barranquilla 55 pacientes con fracturas intertrocantricas de trazo estable Tronzo tipo I y tipo II manejadas con reduccin cerrada y osteosntesis con placa auto deslizante de Richards de tres orificios con tcnica de mini- incisin. La poblacin estudiada conformada por 55 pacientes en total se dividi de la siguiente manera: Hombres (24) 43.6%, mujeres (31) 56%. (Grfica 2) Permaneciendo en una relacin casi de 1:1 hombre mujer lo cual no esta muy de acuerdo con lo encontrado en la literatura mundial que es de 2:1 con predominancia del gnero femenino. Probablemente este hallazgo se debe a que el riesgo de accidentalidad para ambos sexos es igual en la actualidad.

Para llevar a cabo la investigacin se recurri a los archivos de historias clnicas de la institucin y se inform a los pacientes acerca del estudio con el fin de conseguir su autorizacin. Se hicieron visitas domiciliarias y controles en consulta externa para recolectar datos pertinentes a las variables de estudio, aplicando un instrumento que consiste en un cuestionario de preguntas cerradas en el cual se consign informacin acerca del pre-quirrgico, trans-quirrgico y post-quirrgico haciendo nfasis en la funcin, el dolor, rehabilitacin y lo concerniente al tamao de la herida y trauma quirrgico que se correlacionaron con un examen fsico actualizado. Para valorar los resultados de dolor, movilidad y marcha se utiliz la puntuacin de Merle D Aubigne en el cual se aporta un valor mximo de 6 para cada parmetro sumndose al final las tres puntuaciones para obtener un resultado global. Un resultado excelente tiene una puntuacin general de 18-17, bueno de 16-15 y regular de 14-13. Los parmetros que se valoraron en el estudio se explican con mayor claridad en la siguiente tabla, para lo cual fue necesaria una entrevista y examen fsico acucioso. Se describe la tcnica quirrgica utilizada en la investigacin al igual que el instrumental especializado desarrollado y diseado para llevar a cabo un abordaje mnimamente invasivo.

Los grupos etarios se dividieron as: menores de 50 aos (0) pacientes, entre 60-70 aos (15) pacientes, entre 70-80 aos (25) pacientes y mayores de 80 aos (15) pacientes. 0%, 27%, 41% y 27 % respectivamente (Grfica 3). Como podemos observar, el grupo ms afectado fue el que se encontr en el rango entre 70-80 aos debido a que en ellos se presentan con mayor frecuencia alteraciones de la calidad sea por problemas metablicos y desuso , causando fracturas patolgicas. En los grupos etarios de 60-70 aos se presentaron menos fracturas porque la calidad sea es mejor pero la actividad fsica es mayor lo cual se correlaciona con una tasa mayor de accidentalidad domiciliaria. En el grupo etario mayor de 80 aos de menor actividad fsica e incremento el sedentarismo hay menor riesgo de presentar cadas y por consiguiente fracturas lo que explica el resultado encontrado.
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Segn el tiempo de evolucin de la fractura antes de ser intervenido quirrgicamente los resultados fueron los siguientes: Menor de cinco das de evolucin (19) pacientes 34.5%; 5-10 das (16) casos 29% y mayor de 10 das de evolucin (20) casos 36.3%. (Grfica 7). Es importante que los pacientes sean intervenidos lo ms pronto posible para que la reduccin sea mas fcil, pero en un gran porcentaje de casos los problemas administrativos de nuestras instituciones retardan la atencin oportuna de los pacientes y en otras ocasiones el acceso a los servicios de salud se dificulta para los pacientes principalmente por problemas de orden socioeconmico.

De las caderas tratadas mediante la tcnica descrita (27) fueron derechas 49% y (28) izquierdas 51%.(Grfica 4).

(9) de las fracturas tratadas 16.3% se incluyeron dentro de la clasificacin tipo I de Tronzo y 46 fueron consideradas tipo II de Tronzo que corresponde al 83.6%. (Grfica 5).

La prdida aproximada de sangre basada en datos de la historia clnica fue menor o igual a 100cc en la totalidad de pacientes estudiados que corresponde al 100%. De los pacientes que participaron en el estudio, (13) fueron intervenidos durante el ao 2001 correspondiendo al 23.6% de los casos. En el ao 2002 se intervinieron (16) casos 29.1% y en el 2003 (26) pacientes 47.2%. (Grfica 6). Se tiene en cuenta que una prdida de sangre menor de 100cc no produce un desequilibrio hemodinmico por lo tanto no se hace imprescindible el uso de transfusiones o el empleo de hemovac para controlar el sangrado. La herida quirrgica resultante de esta tcnica fue menor de 5 cms en el 100% de los casos.(Grfica 8).

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A (9) pacientes 16.3% se les di salida en su primer da post- operatorio; (27) pacientes 49.2 % fueron dados de alta de la clnica en su segundo da post- quirrgico y a (19) 34.5% se les di salida despus del tercer da. Sin embargo en la actualidad se da salida incluso el mismo da a favor de la recuperacin y rehabilitacin precz de los pacientes. (Grfica 10).

Esto muestra que el trauma tisular es poco, la amplitud de un abordaje es directamente proporcional al trauma quirrgico y dao tisular. En cuanto a la presencia de infeccin post- quirrgica slo (1) caso report infeccin de la herida que corresponde al 1.8%. (Grfica 9). Esto se relaciona con las cifras nacionales e internacionales que muestran infecciones postquirrgicas en osteosntesis de cadera en el 1% de los casos despus de haber realizado profilaxis antibitica la cual tambin hace parte del protocolo de esta tcnica.

Las variables de movilidad, marcha y dolor post- operatorio fueron evaluadas de acuerdo a los criterios de la escala de Merle Daubigne para evaluacin de la cadera obteniendo los siguientes resultados: Excelentes en (45) casos 81%, buenos en (8) casos 14.5% y regulares en (2) casos 3.6%. Observamos que en la gran mayora de los casos los resultados funcionales fueron excelentes con respecto al desempeo y rehabilitacin precoz de los pacientes lo cual esta a favor de una tcnica atraumtica y minimamente invasiva. (Grfica 11).

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De acuerdo al seguimiento radiolgico previamente establecido en el estudio las complicaciones presentadas fueron, prdida de reduccin de la fractura en (3) 5.4%, perforacin y migracin articular del tornillo DHS (2) casos 3.6 %. Lo cual est relacionado con la literatura e investigaciones de orden nacional e internacional.

Bibliografa
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Recomendaciones

La tcnica quirrgica descrita en esta investigacin permite mejorar la morbimortalidad de los pacientes que se someten a este tipo de intervencin, lo cual se ve reflejado en los resultados obtenidos en el post- operatorio, el trauma quirrgico es escaso en un abordaje poco invasivo, dolor leve, marcha y estabilidad adecuadas, arcos de movilidad de la cadera operada dentro de la normalidad como esta descrito en la escala de Merle, prdida sangunea por debajo de 100cc lo que mejora el estado general del paciente, los resultados radiogrficos de consolidacin al mes, a los 3 meses y 6 meses fueron satisfactorios . Sin embargo tambin se presentaron complicaciones como la infeccin postoperatoria en uno de los 50 casos estudiados, migracin del tornillo deslizante en 2 casos y prdida de la reduccin en tres casos lo cual se correlaciona con la estadstica mundial y se espera como una complicacin frecuente. Para emplear esta tcnica debemos tener en cuenta que el trazo de fractura sea estable (Tronzo I y II) hacindose imprescindible el uso del amplificador de imgenes y cierta experiencia por parte del cirujano. Se recomienda esta tcnica si el riesgo de sangrado pueda afectar el estado general y poner en peligro la vida del paciente. Tiene importancia el ahorro de costos por la corta duracin de la hospitalizacin despus de ese tipo de ciruga y al restringido uso de insumos debido con un abordaje pequeo.

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