CASOS CLÍNICOS ABIERTOS:

HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA

María Herrador Paredes (R4).

Juan Gabriel Martínez Cara (Tutor MIR)
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
INTRODUCCIÓN.

➢La HDA se define como aquella cuyo

origen está localizado proximal al ángulo ÚLCERA PÉPTICA
GASTRODUODENAL
de Treitz. Sin causa clara
duodenal > gástrica
(28-59%)
(3-19%)

➢Varicosa y no varicosa
➢INCIDENCIA no varicosa anual en Europa: Lesiones neoplásicas (2-
4%)
Erosiones mucosas

40-50 casos/100.000 habitantes

(1-47%)

➢ Mortalidad (2-10%) no ha variado: Lesiones vasculares

(Dieulafoy, GAVE, Esofagitis

envejecimiento de la población y angiodisplasias) (2-

8%)
(3-12%)

comorbilidades asociadas Mallory-Weiss

(4-7%)

➢Causa más frecuente no varicosa: Úlcera

péptica gastroduodenal 28-59% (Duodenal
>gástrica) Rosenstock SJ. Improving quality of care in peptic ulcer bleeding: nationwide cohort study of13,49
8 consecutive patients in the Danish Clinical Register of Emergency Surgery. Am
J Gastroenterol 2013
CLÍNICA

➢ Exteriorización de sangrado digestivo: melenas,

hematemesis, vómitos en posos de
café, hematoquecia o rectorragia en los casos de
- PSEUDOMELENAS
tránsito acelerado. (sales de
hierro/bismuto, tinta
➢ Mareo/síncope → shock hemodinámico de calamar)
- Sangrado procedente
➢ Ángor hemodinámico de la vía aérea
- Vómitos fecaloideos →
“en posos de café”
 EVALUACIÓN EVALUACIÓN EVALUACIÓN
PRE- POST-
ENDOSCÓPICA ENDOSCÓPICA ENDOSCÓPICA
 [Link]ÓN PRE-ENDOSCÓPICA. EVALUACIÓN
INICIAL Y RESUCITACIÓN HEMODINÁMICA.
➢TRIAJE y valoración de la gravedad. ABCD.
➢ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA. Reposición de la volemia corporal.
• Canalizar 2 VP de grueso calibre ( 18G)
• CRISTALOIDES ISOTÓNICOS para mantener TAS > 100 mmHg y diuresis > 30 ml/h
➢Breve historia clínica: AP, hábitos tóxicos, tratamiento en domicilio, motivo de
consulta
➢ Exploración física: TA, FC, Sat O2, Tº,auscultación, exploración abdominal, T
ACTO RECTAL
➢Analítica de sangre: Hemograma, bioquímica, coagulación. Cociente urea/Cr
>100, datos de hepatopatía...
 [Link]ÓN PRE-ENDOSCÓPICA. TRATAMIENTO
MÉDICO INICIAL
➢Transfusión de hemoderivados. Protocolo de transfusión RESTRICTIVO
➢Procinéticos. Eritromicina iv.
➢Inhibodores de la bomba protones.
➢Somatostatina. Si se sospecha CH
➢Profilaxis antibiótica. A todos los pacientes con cirrosis hepática y hemorragia
digestiva.
➢Manejo de fármacos antiagregantes y anticoagulantes.
➢Escalas pre-endoscópicas
 [Link]ÓN ENDOSCÓPICA
➢¿CUÁNDO?. EDA precoz ("Early") en ≤ 24 horas desde el inicio del cuadro.
➢¿DÓNDE ? Sala de endoscopias si estabilidad hemodinámica o UCI si inestabilidad
hemodinámica o hematemesis activa.
➢TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE ÚLCERA PÉPTICA. Clasificación Forrest
•Forrest Ia-b, IIa, IIb: hemostasia endoscópica (combinar la inyección de adrenalina con
una segunda modalidad térmica, mecánica o inyección esclerosante)+ ingreso IBP iv
72h.
•La inyección de adrenalina no debe usarse en monoterapia en ninguno de los casos.
•Second-look: NO
•Fallo endoscópico: Radiología intervencionista o Cirugía.
•Escalas de riesgo postendoscópicas.
CASO CLÍNICO
Mujer de 78 años que acude a Urgencias por
epigastralgia de una semana de evolución asociado a
astenia, debilidad, síncope en domicilio y deposiciones
melénicas en los últimos tres días.
A su llegada a Urgencias tiene un vómito hemático de
sangre roja rutilante.
❑Antecedentes personales: DM, HTA, FA valvular con prótesis mecánica
en posición mitral, síndrome ansioso-depresivo.
❑Fumadora de 20 cigarrillos diarios. No bebedora. No otras drogas.
❑No alergias medicamentosas conocidas.
❑Tratamiento habitual: Metformina 850mg cada 12 horas, Enalapril
20mg cada 24 horas, Amlodipino 5mg cada 24 horas, Sintrom,
Fluoxetina 20mg cada 24 horas y Alprazolam 0.5mg de forma puntual
❑En tratamiento con Dexketoprofeno 25mg cada 12 horas por esguince
de tobillo izquierdo desde hace una semana
• A su llegada: TA: 90/50 FC: 110 lpm SATO2: 93% basal
aa. C, O y C. Eupneica en
reposo. Palidez mucocutánea. Sudorosa
• ACR: arrítmica, taquicárdica, clic metálico en foco mitral.
MVC sin ruidos añadidos.
• Abdomen: Globuloso, blando y depresible, sin signos
de irritación peritoneal, sin dolor a la palpación,
no megalias, no masas, peristaltismo conservado.
• MMII: sin edemas, ni signos de TVP.
• Tacto rectal: heces melénicas.
❑Se cogen dos vías periféricas de grueso calibre y se
extrae analítica completa (bioquímica, hemograma, coagulación
y gasometría venosa)
❑Se inicia tratamiento con fluidoterapia con 2000 ml de
cristaloides, bolo de omeprazol 80mg más perfusión de 200mg
en 500 ml SF a 21ml/h y metoclopramida IV
❑Se cruzan y reservan 4 CH
❑Analítica: Hb 6.4 (previa 12.5),VCM: 92.6, Leu 14210 (N:
78%), Plaq 202000, INR: 3.8, Gluc: 288 Urea: 140 Cr:
1.22, PT 5.3, GGT 78, GPT 14, BT: 0.28, Alb 3.1, iones en
rango, ph 7.28, láctico 3
❑Se pauta ampolla de vit K
❑Se transfunden 3CH
❑Eritromicina IV
❑Una vez se ha estabilizado la paciente se hace EDA en
sala de UCI
PLAN DE TRABAJO
1. EVALUACIÓN PRE-ENDOSCÓPICA

• Evaluación inicial del paciente y resucitación hemodinámica.

• Tratamiento médico inicial.
• Escalas pronósticas pre-endoscópicas
• Manejo pre-endoscópico de fármacos antiagregantes
• Manejo pre-endoscópico de fármacos anticoagulantes

2. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

• ¿Cuándo? / ¿Dónde? / ¿Cómo?

• DIAGNÓSTICO: Clasificación Forrest
• TRATAMIENTO: técnicas de hemostasia
• Situaciones especiales
• ¿Second Look?
• HDA "persistente" y "recurrente/resangrado"

3. MANEJO POST-ENDOSCÓPICO

• Escalas pronósticas post-endoscópicas

• IBP
• H. Pylori
• Uso de fármacos antiagregantes
• Uso de fármacos anticoagulantes
 - Evaluación inicial del paciente y resucitación
hemodinámica

EVALUACIÓN PRE-ENDOSCÓPICA - Tratamiento médico inicial

- Escalas pronósticas pre-endoscópicas
- Manejo pre-endoscópico de antiagregantes
- Manejo pre-endoscópico de anticoagulantes
 EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE Y RESUCITACIÓN
HEMODINÁMICA
TRIAJE Y VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA (reposición
de la volemia corporal)
• ABCDE: "Airway Breathing. • Canalizar 2 VP de grueso calibre ( 18G)
Circulation Disability Exposure" • CRISTALOIDES (SSF , RL) para mantener TAS >
100 mmHg y diuresis > 30 ml/h
• Reposición hídrica cautelosa
• Conocer el estado hemodinámico del ➢ Hipovolemia → prevenir daño
paciente tisular/celular
• TAS < 100 mmHg ➢ Hipervolemia → prevenir la recidiva de la
• Fc > 100 lpm HDA y la sobrecarga hídrica (riesgo de
• Signos de hipoperfusión periférica (piel EAP)
pálida, fría y sudorosa)
Para ello se recomienda NO ADMINISTRAR
> 3 L en las 6H PRIMERAS
**Son necesarios más estudios…
Baradarian R, Ramdhaney S, Chapalamadugu R et al. Early intensive Duan C, Li T, Liu L. Efficacy of limited fluid resuscitation in patients with
resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases hemorrhagic shock: a meta-analysis. Int J Clin Exp Med 2015
mortality. Am J Gastroenterol 2004
 EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE Y RESUCITACIÓN
HEMODINÁMICA
TRIAJE Y VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA (reposición
de la volemia corporal)
• ABCDE: "Airway Breathing Circulation • Canalizar 2 VP de grueso calibre ( 18G)
Disability -Exposure"
Taquicardia en reposo → • CRISTALOIDES ISOTÓNICOS para mantener
• Conocerpérdida
el estado hemodinámico
de <15% de volemia del TAS > 100 mmHg y diuresis > 30 ml/h
paciente - Hipotensión ortostática → • Reposición hídrica cautelosa
• TAS < 100 mmHg
pérdida de 15-40% de volemia ➢ Hipovolemia → prevenir daño
• Fc > 100 lpm
- Hipotensión en decúbito → tisular/celular
• Signospérdida
de hipoperfusión
de >40% de periférica
volemia (piel ➢ Hipervolemia → prevenir la recidiva de la
pálida, fría y sudorosa) HDA y la sobrecarga hídrica (riesgo de
EAP)

Para ello se recomienda NO ADMINISTRAR

> 3 L en las 6H PRIMERAS
EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE Y RESUCITACIÓN
HEMODINÁMICA: BREVE HISTORIA CLÍNICA
• Edad • Episodios previos similares
• Hábitos tóxicos (-OH) • Clínica de reflujo previa
• Comorbilidades • Dolor epigástrico
(cardiacas, hepatopatía • Vómitos alimenticios previos
crónica) • Síndrome constitucional
• Cirugías previas
• Tratamientos:
antiagregantes,
anticoagulantes, AINEs,
anti-HTAs, BB
AP MC

ANALÍTICA EXPLORACIÓN
• Cociente Urea/Creatinina > 100 • Constantes vitales: TA, Fc, SatO2, Tª
• Signos analíticos de hepatopatía • Evaluar signos de hipoperfusión
crónica no conocida periférica (ansiedad, nivel de
(trombopenia, coagulopatía, conciencia, color piel y mucosas,
hiperBb, hipoNa+) sudoración, taquipnea)
• TACTO RECTAL
• Evaluar estigmas de hepatopatía
crónica
 EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE Y RESUCITACIÓN
HEMODINÁMICA: BREVE HISTORIA CLÍNICA
• Edad • Episodios previos similares
• Hábitos tóxicos (-OH) • Clínica de reflujo previa
• Comorbilidades • Dolor epigástrico
(cardiacas, hepatopatía • Vómitos alimenticios previos
crónica)
• Cirugías previas
SNG ?? • Síndrome constitucional
• Tratamientos:
antiagregantes,
anticoagulantes, AINEs,• NO se recomienda
AP su uso de forma
MC
anti-HTAs, BB sistemática.
•No disminuye la morbilidad,
estancia hospitalaria, necesidades de
transfusión o cirugía.
• Sólo se indica para vaciar el estómago de
alimentos, ANALÍTICA EXPLORACIÓN
coágulos o sangre y facilitar la
• Cociente Urea/Creatinina > 100
endoscopia. • Constantes vitales: TA, Fc, SatO2, Tª
• Signos analíticos de hepatopatía • Evaluar signos de hipoperfusión
crónica no conocida periférica (ansiedad, nivel de
(trombopenia, coagulopatía, conciencia, color piel y mucosas,
hiperBb, hipoNa+) sudoración, taquipnea)
• TACTO RECTAL
• Evaluar estigmas de hepatopatía
crónica
Kessel B, Olsha O, Younis A et al. Evaluation of nasogastric tubes to enable
differentiation between upper and lower gastrointestinal bleeding in
unselected patients with melena. Eur J Emerg Med 2016
EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE Y RESUCITACIÓN
HEMODINÁMICA: TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL
TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS
➢ Cruzar y reservar al menos 2-3 CH
➢ Protocolo de transfusión RESTRICTIVA (menor mortalidad y tasa de resangrado).
ESGE 2021 recomienda:
✓ Si Hb  7 g/dl con objetivo de Hb 7-9 g/dl
✓ Si enfermedad cardiovascular aguda/crónica, hemorragia que condición shock hipovolémico o van
a requerir cirugía
➢ Si Hb  8 g/dl con objetivo de Hb > 10 g/dl

En pacientes PROTOCOLO DE
TRANSFUSIÓN MASIVA
POLITRANSFUNDIDOS (valorar PFC según
( 4 CH en 1 hora o  5 coagulación)
CH en 3 horas)
Villanueva C, Colomo A, Bosch A et al. Transfusion strategies for acute
upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013c
EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE Y RESUCITACIÓN
HEMODINÁMICA: TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL
• Dosis única de 250 mg 30-120 minutos antes de la EDA
• PRECAUCION!! si QT largo
PROCINÉTICOS • Administrar si...
• Mejora la visualización endoscópica.
(ERITROMICINA) ✓ Hematemesis
✓ Vómitos en posos de café • Reduce la necesidad de second-look.
✓ Aspirado hemático en SNG • Reduce necesidades trasfusionales.
• Reduce la duración de la estancia hospitalaria

• Bolo inicial de 80 mg + Perfusión de 5 ampollas en SSF 500 ml a 21

IBP ml/h 72h
• Reducen el resangrado, necesidad de cirugía y
de nuevas endoscopias de forma independiente
al tratamiento endoscópico.
• Estabiliza el coágulo y mejora los resultados
• Si sospecha de HDA varicosa clínicos
SOMATOSTATINA • Bolo inicial de 250 mcg + Perfusión a 3-6 ml/12h
• Iniciar profilaxis de PBE

Carbonell N, et al. Erythromycin infusion prior Sreedharan A, Martin J, Leontiadis GI et al. Proton pump inhibitor
to endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding: treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal
a randomized, controlled, double-blind trial. Am J Gastroenterol 2006 bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2010
 MANEJO PRE-ENDOSCÓPICO DE FÁRMACOS ANTIAGREGANTES
ESGE 2021 recomienda...

AAS 100mg en • SUSPENDER de forma temporal

• Podría reanudarse tras una re-evaluación de su indicación clínica
MONOTERAPIA como
profilaxis PRIMARIA

AAS 100 mg en • MANTENER

• Si por algún motivo se interrumpe, reanudar lo antes posible
MONOTERAPIA como (preferiblemente en los 3-5 primeros días)
profilaxis SECUNDARIA

DOBLE ANTIAGREGACIÓN • MANTENER el AAS

• Individualizar/valorar IC a Cardiología → si inestabilidad
como profilaxis hemodinámica se recomienda SUSPENDER el 2º antiagregante →
SECUNDARIA reanudar lo antes posible (preferiblemente en los 5 primeros días)

Sostres C, Marcén B, Laredo V et al. Risk of rebleeding, vascular events Baigent C et al. Antiplatelet agents for the treatment and prevention of
and death after gastrointestinal bleeding in anticoagulant and/or coronary atherothrombosis. J Am Coll Cardiol 2017
antiplatelet users. Aliment Pharmacol Ther 2019
 MANEJO PRE-ENDOSCÓPICO DE FÁRMACOS ANTIAGREGANTES

ESGE 2021 especifica su NO RECOMENDACIÓN

de…
➢ NO TRANSFUNDIR PLAQUETAS de forma rutinaria a los
pacientes con HDA consumidores activos de antiagregantes (sólo
valorar si trombopenia)
➢ NO USAR ÁCIDO TRANEXÁMICO
•Ausencia de efecto sobre la mortalidad
•Mayor riesgo de eventos tromboembólicos venosos

Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and

Zakko L, Rustagi T, Douglas M et al. No benefit from platelet transfusion
thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding
for gastrointestinal bleeding in patients taking antiplatelet agents. Clin
(HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled
Gastroenterol Hepatol 2017;
trial. HALT-IT Trial Collaborators. Lancet. 2020 Jun 20
 MANEJO PRE-ENDOSCÓPICO DE FÁRMACOS ANTICOAGULANTES
ESGE 2021 recomienda...
• SUSPENDER la anticoagulación (AVK/AOD)
• Si consumo de AVK + Inestabilidad hemodinámica…
o Administrar Fitomenadiona iv (efecto tardío: comienza a las 2-4h y normaliza el INR
a las 24h) para conseguir INR  2.5
o +/- CCP (Concentrado de Complejos Protrombínicos) o PFC (Plasma Fresco
Congelado)
• Si consumo de AAD + Inestabilidad hemodinámica…
o ¿Cuándo tomó la última dosis? → la mayoría de AAD tienen una vida media de 8-
12h y su efecto desaparece por completo a las 24h
o CCP → potencial efecto en la reversión de la anticoagulación
o IDARUCIZUMAB si consumo de DABIGATRAN
Nagata N, Sakurai T, Moriyasu S et al. Impact of INR monitoring, reversal agent use, heparin bridging, and
anticoagulant interruption on rebleeding and thromboembolism in acute gastrointestinal bleeding. PLoS One 2017
MANEJO PRE-ENDOSCÓPICO DE FÁRMACOS
ANTICOAGULANTES
• SUSPENDER la anticoagulación (AVK/AAD)
• Si consumo de AVK + Inestabilidad hemodinámica…
o Administrar Fitomenadiona iv (efecto tardío:
¡¡¡¡¡¡¡¡ El comienza ade
tratamiento las 2-4h y normaliza el INR a
las 24h) para conseguir INR  2.5
la hipocoagulabilidad
o +/- CCP (Concentrado de Complejos Protrombínicos) o PFC (Plasma Fresco Congelado)
NO DEBE RETRASAR
• Si consumo de AAD + Inestabilidadlahemodinámica…
EDA !!!!!!!
o ¿Cuándo tomó la última dosis? → la mayoría de AAD tienen una vida media de 8-12h y
su efecto desaparece por completo a las 24h
o CCP → potencial efecto en la reversión de la anticoagulación
o IDARUCIZUMAB si consumo de DABIGATRAN
EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE Y RESUCITACIÓN
HEMODINÁMICA: ESCALAS PRONÓSTICAS PRE-ENDOSCÓPICAS

➢ Escala de GLASGOW-BLATCHFORD
(ESGE 2021: mejor AUC 0.86) para
predecir la necesidad de tratamiento
endoscópico, de intervención y de
mortalidad
✓ GBS ≤ 1 → MUY BAJO RIESGO de
resangrado, mortalidad en los 30 primeros días
o necesidad de hospitalización → ALTA
➢ Escala AIMS65
➢ Escala MAPASH (HUVN)
Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for
upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet 2000
 - ¿CUÁNDO? ¿DÓNDE? ¿CÓMO?
- Técnica endoscópica minuciosa

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA -

-
Clasificación de Forrest
MÉTODOS DE HEMOSTASIA
- Second Look
- Sangrado “persistente” y “recurrente”
 MÉTODO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA DIAGNÓSTICO
DE ELECCIÓN.
• Tras la estabilización hemodinámica → EDA PRECOZ
(“EARLY”) en  24h (desde el inicio del cuadro)
¿CUÁNDO? • ESGE 2021:
➢ EDA URGENTE ( 12h): no mejores resultados
➢ EDA EMERGENTE ( 6h): peores resultados

• Sala de endoscopias → si estabilidad hemodinámica

¿DÓNDE? • UCI si…

✓ Inestabilidad hemodinámica
✓ Hematemesis voluminosa

• Sala de endoscopias → en general NO SEDAR si hematemesis o

¿CÓMO? sospecha de contenido gástrico (<8h de ayunas)
• UCI … IOT???

Cho SH, Lee YS, Kim YJ et al. Outcomes and role of urgent endoscopy in high-risk patients
with acute nonvariceal gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2018;
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
• Tras la estabilización hemodinámica → EDA PRECOZ
(“EARLY”) en  24h (desde el inicio del cuadro)
¿CUÁNDO?ESGE 2021
OROTRAQUEAL
recomienda
• ESGE 2021:
para la
➢ EDA URGENTE
la INTUBACIÓN
( protección de resultados
12h): no mejores
la vía aérea de forma PREVIA A LA EDA
➢ EDA EMERGENTE ( 6h): peores resultados
en los siguientes casos:
➢ HEMATEMESIS ACTIVA
• Sala de endoscopias → si estabilidad hemodinámica
➢ AGITACIÓN
¿DÓNDE? • UCI si…
➢ ENCEFALOPATÍA
✓ Inestabilidadohemodinámica
adecuado control de
imposibilidad de
la vía área
✓ Hematemesis voluminosa

• Sala de endoscopias → en general NO SEDAR si hematemesis o

¿CÓMO? sospecha de contenido gástrico (<8h de ayunas)
• UCI … IOT???

Chaudhuri D, Bishay K, Tandon P et al. Prophylactic endotracheal intubation in

critically ill patients with upper gastrointestinal bleed: a systematic review and meta-
analysis. JGH Open 2019
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: TÉCNICA ENDOSCÓPICA
MINUCIOSA
• ESÓFAGO:
o Explorar minuciosamente a la entrada
o Valorar presencia de varices esofágicas o desgarros transicionales
• ESTÓMAGO Y DUODENO:
o Si visualizamos un coágulo → COMPLETAR EXPLORACIÓN primero y no detenerse a
limpiarlo antes de descartar causa distal de sangrado
o Para mejorar la visión endoscópica en presencia de un coágulo:
➢ Lavado y aspiración intensivos
➢ Movilización del paciente (Tredelemburg inverso, decúbito lateral derecho)
➢ Uso de instrumental de cuerpos extraños

NOTA: si a pesar de todo no conseguimos visualizar adecuadamente la zona → valorar

SECOND LOOK (TIMING según gravedad y datos de sangrado)
 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: CLASIFICACIÓN DE FORREST

- ALTO riesgo: IA, IIA y

- ALTO riesgo: IA, IB, IIA, IIB
IIB - RIESGO INTERMEDIO:
- BAJO riesgo: IIC, III IB, IIC
OTROS FP - BAJO riesgo: III
- Tamaño de la úlcera > 2 cm
- Gran tamaño (>2mm) del vaso visible no sangrante
- Localización en cara posterior duodenal o zona proximal de
curvatura menor gástrica (mayor riesgo resangrado y fracaso
endoscópico terapéutico) Jensen DM, Eklund S, Persson T et al. Reassessment of
rebleeding risk of Forrest IB (oozing) peptic ulcer bleeding in a
large international randomized trial. Am J Gastroenterol 2017
Forrest IA Forrest IB Forrest IIA
Forrest IIB Forrest IIC Forrest III
 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: CLASIFICACIÓN DE FORREST
ESGE 2021 recomienda...
• FORREST IA/IB → Inyección de Adrenalina + 2º método hemostático
(térmico/mecánico/inyección esclerosante)
• FORREST IIA
➢ Monoterapia con → terapia térmica de contacto/sin contacto o terapia mecánica o inyección
FORREST IA/IB de agente esclerosante
(sangrado activo) y ➢ Alguna de las anteriores + Inyección de Adrenalina
IIA (vaso visible no • Considerar OVESCO como 1ª línea si...
sangrante) ✓ Úlcera > 2 cm
✓ Vaso visible no sangrante > 2 mm
✓ Localización de alto riesgo (cara posterior duodenal, zona proximal de curvatura menor
gástrica)
✓ Úlceras excavadas/fibróticas

• Retirar el coágulo + tto endoscópico hemostático de lesiones subyacentes

FORREST IIB ✓Inyectar adrenalina diluida en los 4 cuadrantes + retirada del mismo (lavado, aspiración o asa)
• Manejo conservador con alta dosis de IBP (bolo inicial + 72h de perfusión o 40 mg/12h) → valorar
(coágulo adherido) SECOND LOOK

• No precisan tratamiento hemostático endoscópico

FORREST IIC/III
Shi K, Shen Z, Zhu G et al. Systematic review with network metaanalysis: dual therapy for
high-risk bleeding peptic ulcers. BMC Gastroenterology 2017
 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: CLASIFICACIÓN DE FORREST
• FORREST IA/IB → Inyección de Adrenalina + 2º método hemostático
(térmico/mecánico/inyección esclerosante)
• FORREST IIA
➢ Monoterapia con → terapia térmica de contacto/sin contacto o terapia mecánica o inyección
FORREST IA/IB de agente esclerosante
(sangrado activo) y ➢ Alguna de las anteriores + Inyección de Adrenalina
IIA (vaso visible no • Considerar OVESCO como 1ª línea si...
sangrante) ✓ Úlcera > 2 cm
¡¡¡¡¡ NUNCA
✓ Vaso visible no sangrante > 2 mm
✓ Localización de alto riesgo (cara posterior duodenal, zona proximal de curvatura menor
gástrica)
ADRENALINA EN
✓ Úlceras excavadas/fibróticas

MONOTERAPIA !!!!!
• Retirar el coágulo + tto endoscópico hemostático de lesiones subyacentes
FORREST IIB ✓Inyectar adrenalina diluida en los 4 cuadrantes + retirada del mismo (lavado, aspiración o asa)
• Manejo conservador con alta dosis de IBP (bolo inicial + 72h de perfusión o 40 mg/12h) → valorar
(coágulo adherido) SECOND LOOK

• No precisan tratamiento hemostático endoscópico

FORREST IIC/III
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: MÉTODOS HEMOSTÁTICOS

MÉTODOS DE INYECCIÓN → hemostasia mediante compresión local por

efecto volumen
➢ SUSTANCIAS NO ESCLEROSANTES:
✓ Adrenalina diluida 1:10.000 con SSF → de 2 en 2 ml (efecto volumen +
vasoconstrictor)
➢ SUSTANCIAS ESCLEROSANTES:
✓ Polidocanol, etanol, oleato de etanolamina, tetradecil sulfato…
✓ Adhesivos tisulares (cianoacrilato, bucrilato)
✓ Inductores del coágulo de fibrina (trombina, “cola de fibrina”)
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: MÉTODOS HEMOSTÁTICOS
MÉTODOS MECÁNICOS

Sistema de bandas
elásticas

Clips hemostáticos (TTS)

ENDOLOOP
 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: MÉTODOS HEMOSTÁTICOS
MÉTODOS TÉRMICOS DE CONTACTO
VENTAJAS DESVENTAJAS
Fórceps de eletrocoagulación
mono/bipolar (COAGRASPER)
Zonas inaccesibles o Ajuste de MCP/DAI
fibróticas

Fácil manejo Grandes superficies

Sondas de Hemostasia inmediata Inefectivo si

termocoagulación (heater sangre/coágulo/agua

probe) mono/bipolar

Disección submucosa Localizaciones de difícil acceso:

(ESD) POEMs ➢ Cara posterior duodenal
➢ Zona proximal de
curvatura menor gástrica
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: MÉTODOS HEMOSTÁTICOS
MÉTODOS TÉRMICOS A DISTANCIA

➢ APC (Argon Plasma Coagulation):

o Requiere que la punta del catéter esté seca
o Distancia óptima entre la punta del catéter y el tejido → 2-8 mm
o Útil para lesiones difusas (angiodisplasia, GAVE o lesiones
actínicas)

➢ Fotocoagulación con láser (argón láser, yag láser)

➢ Micro-ondas
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: MÉTODOS HEMOSTÁTICOS
NUEVOS TRATAMIENTOS ENDOSCÓPICOS

➢ DISPOSITIVOS SOBRE-TUBO
✓ OVESCO clips (OVER-THE-SCOPE) → abarcan un área de
compresión mucho mayor
o Tratamiento de rescate (sangrado persistente)
o Resangrado
o Valorar de 1ª línea en grandes úlceras fibróticas con
gran vaso visible
✓ Padlock system
✓ Sutura endoscópica (OverStitch)

➢ ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA

➢ CRIOTERAPIA
 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: MÉTODOS HEMOSTÁTICOS
NUEVOS TRATAMIENTOS ENDOSCÓPICOS
➢ HEMOSPRAY
o INSTRUCCIONES DE USO:
✓ Lavado previo con aire mediante jeringa 60 ml (desconectando temporalmente el tubo de succión)
✓ Aplicar el spray a 1-2 cms en cortas ráfagas controladas
✓ EVITAR el contacto del polvo con la lente
o De 1ª elección SÓLO si NEOPLASIAS IRRESECABLES
o Terapia de rescate o “puente” a otra técnica (efecto 24h) en…
▪ Lesiones de difícil acceso
▪ Lesiones de gran tamaño
▪ Coagulopatía activa

➢ PRÓTESIS - Coils
- Cianoacrilato
➢ USE + ANGIOTERAPIA - Coils + cianoacrilato
- Otros: fibrina, esclerosantes,
hialuronato
 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: SECOND LOOK?

• ESGE 2021 → NO de forma sistemática Endoscopia realizada entre 16 y 24

• Podría ser útil si ALTO RIESGO de horas tras la primera, buscando
signos de alto riesgo y su tratamiento
fracaso del 1º tratamiento endoscópico… endoscópico.
o Hemostasia subóptima a juicio del
endoscopista
o Exploración incompleta o visualización
endoscópica pobre
o Coágulo no desprendido
o Valorar en…
➢ Úlceras de gran tamaño / localizaciones
difíciles
➢ Importante pérdida hemática inicial Chiu PW, Sung JJ. High risk ulcer bleeding: when is second-look
endoscopy recommended? Clin Gastroenterol Hepatol 2010
 Laine L. Methodology for randomized trials of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: recommendations from an
international consensus conference. Am J Gastroenterol 2010

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: SANGRADO “PERSISTENTE” Y

“RECURRENTE”/RESANGRADO
ESGE 2021 recomienda...

SANGRADO “PERSISTENTE” o “FALLO 1º DE LA

HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA” SANGRADO “RECURRENTE” o “RESANGRADO”
Aquel sangrado activo que persiste al finalizar la Aquel que aparece tras una hemostasia endoscópica
EDA y refractario a las modalidades estándar de inicial
hemostasia

- 3-4 primeros días tras EDA index

- SÍNTOMAS/SIGNOS DE RESANGRADO
o Nueva exteriorización de sangrado
Técnicas endoscópicas o Taquicardia o hipotensión tras haber logrado la estabilidad
hemostáticas “de rescate” hemodinámica previamente
o Descenso ≥ 2 g/dl tras estabilización inicial de las cifras de
HEMOSPRAY/OVESCO Hb
RX
RX INTERVENCIONISTA o CIRUGÍA SI 2ºEDA CON TÉCNICAS INTERVENCIONISTA o
ESTA NO ES POSIBLE CONVENCIONAES/RESCATE CIRUGÍA SI ESTA NO
ES POSIBLE
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: SANGRADO “PERSISTENTE” Y
“RECURRENTE”/RESANGRADO
EMBOLIZACIÓN por CIRUGÍA
Rx intervencionista
• VENTAJAS • Reservar como última opción
✓ Menos agresiva (comorbilidades y edad • Mayor mortalidad a los 30 días vs
avanzada) embolización
✓ Útil en coagulopatía
✓ Menor tasa de mortalidad
• DESVENTAJAS
o Mayor tasa de resangrado
o Complicaciones isquémicas
o Necesidad de localización previa del
punto sangrante (clip/angio-TAC)

Embolization versus surgery for peptic ulcer bleeding after failed

endoscopic hemostasis: A meta-analysis. Endoscopy International
Open 2014
 - Escalas pronósticas post-endoscópicas
- IBP
MANEJO POST-ENDOSCÓPICO -
-
H. Pylori
Uso de fármacos antiagregantes
- Uso de fármacos anticoagulantes
MANEJO POST-ENDOSCÓPICO: ESCALAS
PRONÓSTICAS
ÍNDICE PRONÓSTICO DE ROCKALL
• Datos clínicos y endoscópicos
• Puntuación  2 puntos → BAJO RIESGO de
resangrado → manejo AMBULATORIO

Rockall TA, Logan RF, Devlin HB et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal
haemorrhage. Gut 1996
MANEJO POST-ENDOSCÓPICO: IBP Y H. PYLORI
• Bolo inicial 80 mg iv
• PRIMERAS 72H → perfusión 5 ampollas Omeprazol en
IBP 500 ml a 21 ml/h o bien Omeprazol 40 mg/12h
iv/oral (SAPD: cada 8h)
• ¿ALTA CON IBP?

• HDA-NV secundaria a úlcera péptica → investigar HP

en EDA INICIAL, comenzando erradicación si positivo
• RE-EVALUAR la presencia de HP a las 4 semanas si
H. PYLORI TEST NEGATIVO en EDA inicial
• Documentar la erradicación del H. Pylori a las 4
semanas

Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ et al. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: guideline
recommendations from the international consensus group. Ann Intern Med 2019.
MANEJO POST-ENDOSCÓPICO: IBP Y H. PYLORI
- Úlcera péptica HP NEGATIVO → Omeprazol 20 mg/12-24h durante 4-8
semanas
• Bolo inicial 80 mg iv
- Úlcera péptica HP POSITIVO → tratamiento erradicados (Omeprazol 40
mg/12h durante • 10-14 días) 72H → perfusión 5 ampollas Omeprazol en
PRIMERAS
IBP 500 ml a 21 ml/h o bien Omeprazol 40 mg/12h
- Profilaxis secundaria de úlcera péptica en pacientes que precisan…
iv/oral (SAPD: cada 8h)
o Doble antiagregación
• ¿ALTA CON IBP?
o Anticoagulación
o SAPD (Actualización Dic 2020 sobre el uso de IBP): AAS en monoterapia

• HDA-NV secundaria a úlcera péptica → investigar HP

en EDA INICIAL, comenzando erradicación si positivo
• RE-EVALUAR la presencia de HP a las 4 semanas si
H. PYLORI TEST NEGATIVO en EDA inicial
• Documentar la erradicación del H. Pylori a las 4
semanas
MANEJO POST-ENDOSCÓPICO: IBP Y H. PYLORI
• Bolo inicial 80 mg iv
• PRIMERAS 72H → perfusión 5 ampollas Omeprazol en
IBP 500 ml a 21 ml/h o bien Omeprazol 40 mg/12h
iv/oral (SAPD: cada 8h)
• ¿ALTA CON IBP?

• HDA-NV secundaria a úlcera péptica → investigar HP

en EDA INICIAL, comenzando erradicación si positivo
• RE-EVALUAR la presencia de HP a las 4 semanas si
H. PYLORI TEST NEGATIVO en EDA inicial
• Documentar la erradicación del H. Pylori a las 4
semanas
MANEJO POST-ENDOSCÓPICO: IBP Y H. PYLORI
• Bolo inicial 80 mg iv
• PRIMERAS 72H → perfusión 5 ampollas Omeprazol en
IBP 500 ml a 21 ml/h o bien Omeprazol 40 mg/12h
iv/oral (SAPD: cada 8h)
• ¿ALTA CON IBP?

Pero… ¿es necesario iniciar el tratamiento erradicador durante la Hospitalización? → según la ESGE:
AS SOON AS POSSIBLE • HDA-NV secundaria a úlcera péptica → investigar HP
- El retraso en el inicio de en la EDA INICIAL,del
erradicación comenzando
HP se asocia erradicación si positivo
de forma tiempo-dependiente con el
incremento en el riesgo •deRE-EVALUAR
recurrencia yladesarrollo
presencia dede HP a complicadas
las 4 semanas si al comparar el
H. PYLORI TESTdías
inicio de la terapia a los 8-30 NEGATIVO en aEDA
con respecto
úlceras
inicial
los 7 primeros días)
(incluso

• Documentar la erradicación del H. Pylori a las 4

Sverdén E, Brusselaers N, Wahlin K etsemanas
al. Time latencies of Helicobacter pylori eradication after peptic ulcer and risk of recurrent
ulcer, ulcer adverse events, and gastric cancer: a population-based cohort study. Gastrointest Endosc 2018; 88: 242–250
MANEJO POST-ENDOSCÓPICO: USO DE FÁRMACOS
ANTIAGREGANTES
ESGE 2021 recomienda...
• AAS 100 mg en PROFILAXIS PRIMARIA → re-evaluar su indicación
clínica (continuar/suspender de forma definitiva)
FORREST IA, • AAS 100 mg en PROFILAXIS SECUNDARIA → MANTENER
IB, IIA, IIB • DOBLE ANTIAGREGACIÓN en PROFILAXIS SECUNDARIA →
MANTENER AAS + valorar SUSPENDER el 2º antiagregante
(reanudarlo lo antes posible: 5 primeros días) (IC a Cardiología)

• AAS 100 mg en PROFILAXIS PRIMARIA → re-evaluar su indicación

FORREST IIC, clínica (continuar/suspender de forma definitiva)
• AAS 100 mg en PROFILAXIS SECUNDARIA → MANTENER
III • DOBLE ANTIAGREGACIÓN en PROFILAXIS SECUNDARIA →
MANTENER AMBOS

Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS et al. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of
antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus
Documents. Circulation 2008
 MANEJO POST-ENDOSCÓPICO: USO DE
FÁRMACOS ANTICOAGULANTES
• ESGE 2021: REANUDAR la anticoagulación tan pronto como el sangrado esté controlado
o Preferiblemente 7 primeros días
o Uso de CHA2DS2-VASc y HAS-BLED en la toma de la decisión clínica

• GUÍA BRITÁNICA 2019 (BSG) ALTO riesgo trombótico BAJO riesgo trombótico
o AVK • Válvulas mecánicas • Resto
• FA con estenosis mitral
• FA con evento embólico previo
• CHADS2 ≥ 3
• Trombosis venosa profunda o
TEP en < 3 meses
• Estado de hipercoagulabilidad
severo conocido
o AAD → reanudar a los 7 días HBPM a las 48h si Reanudar anticoagulantes
(no precisa terapia puente) hemorragia estable e INR orales a los 7 días
normalizado
Lee JK, Kang HW, Kim SG et al. Risks related with withholding and resuming anticoagulation in patients with non-
variceal upper gastrointestinal bleeding while on warfarin therapy. Int J Clin Pract 2012
¡¡MUCHAS GRACIAS!!