Instituto de Educación
Superior Tecnológico Público
Pisco
"Año de la Recuperación y Consolidación de
la Economía peruana"
Unidad Didáctica: Aplicaciones en Internet
Semestre/sección - I B - Diurno
Docente – Rebeca Quintanilla
Celular – 992774275 –
2025
¿Qué es la intoxicación?
a intoxicación puede ser definida como un estado patológico complejo que se manifiesta en
un organismo vivo, ya sea humano o animal, como resultado de la exposición, absorción, o
ingestión de una cantidad suficiente de una sustancia exógena (externa al cuerpo) con
propiedades tóxicas. Esta exposición provoca una serie de efectos adversos y nocivos que alteran la
homeostasis y el funcionamiento normal de las células, tejidos, órganos o sistemas biológicos.
Lejos de ser un concepto monolítico, la intoxicación es un fenómeno multifactorial donde
intervienen no solo la naturaleza inherente de la sustancia, sino también la dinámica de la exposición
y la respuesta individual del organismo.
Los servicios de urgencias deben estar preparados para recibir pacientes con cuadros clínicos
confirmados o con sospecha de intoxicación, eventos traumáticos, intoxicaciones por drogas de abuso
y eventos delictivos o suicidas asociados con sustancias tóxicas. Lo anterior obliga a que el personal
médico, de enfermería y, en general, el equipo de trabajo de estos servicios, estén adecuadamente
capacitados y entrenados para su manejo. El abordaje de este tipo de pacientes requiere especial
cuidado para llegar a un diagnóstico y tratamiento adecuados que garanticen el éxito de la
intervención médica y paramédica, con el más alto sentido de respeto y responsabilidad durante el
manejo de atención. Es importante recalcar que aun si no aparenta estar agudamente enfermo, todo
paciente intoxicado debe ser tratado como si tuviera una intoxicación que pudiera comprometer su
vida. Muchos de estos pacientes tienen intenciones suicidas, a su vez cada caso puede estar
relacionado con hechos traumáticos y/o delictivos y generar implicaciones de carácter médico legal.
Esto obliga a la elaboración de una cuidadosa historia clínica, al estricto cumplimiento de cadena de
custodia de las evidencias y muestras biológicas y al uso adecuado del laboratorio de toxicología. Es
nuestro deber, por lo tanto, estar preparados para el manejo del paciente intoxicado y así brindarle el
mejor servicio y garantizar una óptima atención que será, en gran medida, de beneficio para nuestros
pacientes. Definición de toxicología: Es la ciencia que estudia los efectos nocivos producidos por los
agentes físicos y químicos sobre los seres vivos y el medio ambiente. Estudia los mecanismos de
producción de tales efectos, los medios para contrarrestarlos, los procedimientos para detectar,
identificar, cuantificar dichos agentes y valorar su grado de toxicidad. Clasificación clínica de las
intoxicaciones: Las intoxicaciones se clasifican de acuerdo con cuatro parámetros clínicos:
1. La cantidad o dosis del tóxico.
2. El lapso transcurrido entre la exposición al tóxico y el inicio
del tratamiento.
3. El grado de alteración del estado general.
4. El grado de alteración del estado de conciencia. De acuerdo
con estos parámetros se pueden considerar los siguientes
cuadros:
Intoxicación aguda: Se caracteriza porque las manifestaciones
clínicas aparecen generalmente en las primeras 48 horas
después del contacto con el tóxico. La dosis o cantidad del
tóxico es generalmente grande pero algunos como el cianuro,
paraquat, aflatoxinas y fósforo blanco presentan cuadros agudos severos con pequeñas dosis. Se
pueden presentar complicaciones.
Las vías de penetración al organismo más frecuentes son la oral y la inhalatoria y con menos
frecuencia la vía dérmica. Usualmente, son intoxicaciones de tipo accidental o por intentos de
suicidio u homicidio. Se pueden dividir de la siguiente manera:
A) Intoxicación aguda leve: La dosis del tóxico recibida es relativamente baja; siempre será
una dosis subletal. El tiempo transcurrido desde la absorción del tóxico es bajo. No hay alteración del
estado general o es muy leve. No hay alteración del estado de conciencia. Se realiza manejo con
medidas generales; se observa durante mínimo 6 horas y no amerita hospitalización posterior.
B) Intoxicación aguda moderada: La dosis del tóxico es relativamente alta, pero continúa
siendo subletal. El tiempo transcurrido a partir del contacto con el tóxico es suficiente para permitir
mayor absorción. Se presentan
alteraciones clínicas del estado
general de carácter leve o están
ausentes. Se debe manejar con
medidas generales y tratamiento
específico; amerita dejar al paciente
en observación más de 6 horas para
registrar cambios que hagan necesaria
o no su hospitalización.
C) Intoxicación aguda severa:
La dosis del tóxico es generalmente alta; puede ser la dosis letal o varias veces esta. Generalmente ha
transcurrido suficiente tiempo para la absorción del tóxico. Hay severo compromiso del estado
general y alteraciones del estado de conciencia, que van desde la excitación y el delirio, hasta el
estupor y el coma. Amerita manejo general y específico, hospitalización e incluso cuidado intensivo.
2. Intoxicación subaguda: Es aquella cuyas manifestaciones clínicas se presentan dentro de un
periodo de 30 a 120 días. Algunos autores incluso permiten un margen de 180 días, pero es difícil
precisar en qué momento termina este periodo y se convierte en crónica. 3. Intoxicación crónica: Las
manifestaciones clínicas aparecen tardíamente, generalmente, después de 3 a 6 meses e incluso
después de años. La dosis o cantidad del tóxico es pequeña pero continuada y con efecto
acumulativo. En un alto porcentaje presentan secuelas a largo plazo; la frecuencia de complicaciones
es baja. Las vías de penetración más frecuentes son la inhalatoria y la dérmica y con menos frecuencia
la oral. Generalmente, son intoxicaciones derivadas de la exposición a tóxicos ambientales o de tipo
ocupacional, por ejemplo, en exposición crónica a metales pesados e hidrocarburos, entre otros.
Causas de intoxicación general: Dentro de las principales causas de intoxicación se encuentran:
1. Ocupacional: se presenta cuando accidentalmente o de manera no controlada, la persona entra en
contacto con un agente tóxico
ya sea por ingestión, inhalación o contacto dérmico directo durante su actividad laboral.
2. Accidental: se presenta como una situación no prevista en la cual hay una exposición no controlada
a un tóxico; puede presentarse como un evento doméstico, por consumo de alcohol adulterado,
sobredosis de drogas de abuso, etc.
3. Intencional suicida: se da en los eventos de autoagresión que involucran un agente tóxico con el fin
de conseguir la autoeliminación.
4. Intencional homicida: se presenta en los eventos de agresión a otra persona con un agente tóxico
con el fin de segar la vida.
5. Reacción adversa: ocurre como un evento no deseado, derivado del uso de uno o más
medicamentos y que puede ser esperable cuando el efecto farmacológico se manifiesta de manera
exagerada o inesperada, cuando se produce una reacción no relacionada con el efecto farmacológico.
6. Desconocida: se presenta en las situaciones en las cuales no se logra determinar la sustancia o
agente que llevó a este evento tóxico.
7. Delictiva: se presenta cuando se utiliza una sustancia con potencial tóxico para generar un estado
de vulnerabilidad en una persona con el fin de someterla, robarla o abusar de la misma.
Epidemiología de las
intoxicaciones en
Pediatría
as consultas en los Servicios de Urgencias Pediátricos
han experimentado un discreto aumento en los últimos
años. Si bien la mayor presencia de tapones de
seguridad y la mejor educación sanitaria de las familias parecían
justificar un descenso en el número de consultas en los Servicios
de Urgencias Pediátricos, en los últimos años se ha registrado un
mayor número de consultas por intoxicaciones etílicas con fin recreacional. Las consultas por una
posible intoxicación suponen alrededor del 0,3% de los episodios registrados en los Servicios de
Urgencias Pediátricos hospitalarios de nuestro entorno. Afortunadamente, la mayoría de las veces se
trata de contacto accidental con sustancias no tóxicas en la cantidad ingerida por el niño, que precisan
escasa actuación del pediatra (20% de las sospechas de intoxicación en nuestro medio reciben el alta
del Servicio de Urgencias sin precisar ningún tipo de exploración complementaria ni tratamiento).
Ocasionalmente, sin embargo, el contacto con un tóxico puede provocar una situación de riesgo vital.
Entre el 5-10% de las consultas por intoxicación en nuestro medio se producen por contacto con
sustancias altamente tóxicas. Es por esto que la sospecha de intoxicación sigue generando gran
angustia en las familias y cierta incomodidad en el profesional que las atiende. En los últimos años se
detectan signos de cierta preocupación. Los pacientes tardan menos tiempo en acudir a Urgencias y
disminuye el porcentaje de aquellos que reciben tratamiento pre-hospitalario. Este es un hecho
preocupante ya que el tratamiento pre-hospitalario del paciente intoxicado es probablemente más
importante que el recibido en el hospital.
LOS PACIENTES
Podemos diferenciar 2 grandes grupos de pacientes que consultan por una posible intoxicación: –
Preescolares-escolares por debajo de los 5 años de edad: constituyen el grupo más numeroso, en el
que las intoxicaciones presentan las siguientes características:
- No voluntarias.
- Habitualmente en el hogar.
- De consulta cuasi-inmediata.
- Los niños suelen estar asintomáticos.
- El tóxico es conocido.
- El pronóstico en general es favorable.
– Adolescentes, cuyas intoxicaciones se distinguen por:
- Ser intencionales (generalmente con intención
recreacional y, menos, suicida).
- Muchas veces, fuera del hogar.
- Consultar con tiempo de evolución más prolongado.
- Generar síntomas con mucha frecuencia.
- El tóxico no siempre es conocido.
- Manejo más complejo.
Un grupo aparte, de muy escaso volumen, pero de gran importancia, lo constituyen las intoxicaciones
intencionadas con fines homicidas o aquellas que suceden en el contexto de un maltrato. Aunque
globalmente no hay diferencias en cuanto al sexo, según nos acercamos a la adolescencia predomina
el sexo femenino.
LAS FAMILIAS
La mayoría de las familias que acuden a los Servicios de Urgencias Pediátricos de nuestro entorno lo
hacen por procesos poco evolucionados. Esta premura en la consulta es aún mayor en el caso de
tratarse de familias de niños pequeños con sospecha de intoxicación. Estas familias llaman al Servicio
de Emergencias, Centro Nacional de Toxicología, acuden al Centro de Atención Primaria o acuden
al Servicio de Urgencias Hospitalario más cercano de forma cuasi-inmediata (en el caso de las
intoxicaciones no voluntarias, el 80% dentro de las 2 primeras horas tras contacto con el tóxico). Esto
facilita el manejo, sobre todo con respecto a la descontaminación gastrointestinal.
LOS TÓXICOS
Los tóxicos con los que contactan los niños varían enormemente en función de la edad y del tipo de
intoxicación. Los fármacos son globalmente el tipo de tóxico más frecuentemente implicado en las
intoxicaciones pediátricas (50% del total). Un 2º gran grupo lo forman los productos del hogar, y por
detrás están el etanol y el monóxido de carbono. Estos porcentajes han cambiado en los últimos 10
años si analizamos el tipo de tóxico según la edad
FÁRMACOS
– Antitérmicos: Son los fármacos más frecuentemente implicados en intoxicaciones no voluntarias,
sobre todo el paracetamol. La ingesta accidental de paracetamol, a pesar de la introducción de los
tapones de seguridad, constituye hoy en día en nuestro medio la causa de intoxicación pediátrica no
voluntaria más frecuente registrada en Urgencias Hospitalarias (15% del total de este tipo de
intoxicaciones).
La ingesta accidental de aspirina o ibuprofeno supone un muy pequeño porcentaje en este grupo. En
los últimos años se ha detectado un aumento de las intoxicaciones secundarias a errores de
dosificación del paracetamol líquido que parecen deberse a cambios en la jeringa de dosificación. A
pesar de su gran prevalencia, es excepcional encontrarnos con toxicidad hepática por el paracetamol,
probablemente por la rapidez con que consultan los padres.
– Psicofármacos: 2º gran grupo, fundamentalmente benzodiacepinas, consumidas tanto de manera no
voluntaria por parte de niños pequeños como con fin autolítico por parte de adolescentes.
– Anticatarrales y antitusivos: en 3er lugar. Son productos habitualmente no reconocidos por los
padres como fármacos y constituyen la 2ª causa más frecuente de intoxicación medicamentosa en
menores de 4 años. En muchos casos el producto implicado es una mezcla de varios principios
activos. Muchos de estos niños precisan tratamiento en Urgencias y cerca de la mitad requiere
estancia en el hospital al menos durante unas horas. Estos hechos debieran ser considerados a la hora
de dispensar unos productos de valor terapéutico cuando menos dudoso. Son causa de ingreso en
UCIP en nuestro entorno y hay casos reportados de fallecimientos en lactantes.
– Intoxicaciones polimedicamentosas: aunque no es un motivo de consulta importante en el global de
las consultas por intoxicación, están implicados en el 25% de las intoxicaciones con fin autolítico. Son
intoxicaciones de difícil manejo y que, en muchas ocasiones, precisan de un manejo intrahospitalario.
Productos del hogar
Son la 2ª causa de intoxicación pediátrica hospitalaria. En la mayoría de los casos se trata de niños
menores de 3 años. Los cáusticos son los principales implicados, sobre todo lejías caseras, que
suponen el 3% del total de intoxicaciones, generalmente sin secuelas. Por detrás están los cosméticos,
los detergentes y los hidrocarburos. Aunque habitualmente son intoxicaciones menores, los
productos del hogar pueden ser causa de secuelas importantes, sobre todo los cáusticos de utilización
industrial. En los últimos años el número de consultas por estos productos en Urgencias ha
disminuido.
Etanol
Es el agente que mayor número de consultas por intoxicación ocasiona en los Servicios de Urgencias
Pediátricos en España. En los últimos 10 años, las consultas por este motivo se han multiplicado por
2,5 y la edad de los pacientes que consultan en Urgencias ha disminuido. En cerca del 10% se detecta
el consumo asociado de alguna droga ilegal, fundamentalmente cannabis. Estos pacientes llegan al
Servicio de Urgencias frecuentemente con clínica derivada del contacto con el tóxico (síntomas
neurológicos predominantemente) y suelen precisar pruebas complementarias y administración de
algún tipo de tratamiento. El manejo de estas intoxicaciones es especialmente complejo.
Monóxido de carbono
En muchos casos, las intoxicaciones son detectadas por haber más de un miembro de la familia
afectado. Según las series americanas, es una de las principales causas de mortalidad infantil por
intoxicación. En nuestro medio, constituyen el 4-5% de las intoxicaciones registradas en Urgencias de
Pediatría.
Drogas ilegales
Cada vez es mayor el número de consultas registradas por este tipo de sustancias en los Servicios de
Urgencias Pediátricos Hospitalarios y cada vez es menor la edad a la que consultan los pacientes. En
nuestro entorno se han recogido casos de consultas por consumo de cannabis, comprimidos de
diseño, muchas veces sin ninguna identificación, metadona, cocaína, heroína, etc. Suelen ser
pacientes que muchas veces han ingerido alcohol y/o psicofármacos y de manejo complicado en
Urgencias.
LOS PROFESIONALES
Pre-Hospital
Cerca del 45% de los pacientes consultan con otras instituciones antes de acudir al Hospital (sobre
todo con el Servicio de Emergencias), pero solo algo más del 10% de los pacientes ha recibido algún
tipo de tratamiento antes de acudir al Servicio de Urgencias hospitalario y es excepcional que se
realicen medidas de descontaminación gastrointestinal.
En Urgencias
A pesar de que existe una falta de uniformidad en el manejo de los pacientes que consultan por una
supuesta intoxicación, el porcentaje de pacientes que recibe tratamiento en Urgencias parece
adecuado. El jarabe de ipecacuana ya no es utilizado en los Servicios de Urgencias Pediátricos y el
lavado gástrico es utilizado con demasiada frecuencia.
GENERALIDADES
DE TOXICOLOGÍA
os servicios de urgencias deben estar preparados para recibir pacientes con cuadros clínicos
confirmados o con
sospecha de
intoxicación, eventos
traumáticos, intoxicaciones por
drogas de abuso y eventos
delictivos o suicidas asociados
con sustancias tóxicas. Lo
anterior obliga a que el personal
médico, de enfermería y, en
general, el equipo de trabajo de
estos servicios, estén
adecuadamente capacitados y
entrenados para su manejo.
El abordaje de este tipo de
pacientes requiere especial
cuidado para llegar a un
diagnóstico y tratamiento
adecuados que garanticen el
éxito de la intervención médica y
paramédica, con el más alto
sentido de respeto y
responsabilidad durante el manejo de atención.
Es importante recalcar que aun si no aparenta estar agudamente enfermo, todo paciente intoxicado
debe ser tratado como si tuviera una intoxicación que pudiera comprometer su vida. Muchos de
estos pacientes tienen intenciones suicidas, a su vez cada caso puede estar relacionado con hechos
traumáticos y/o delictivos y generar implicaciones de evidencias y muestras biológicas y al uso
adecuado del laboratorio de toxicología.
Es nuestro deber, por lo tanto, estar preparados para el manejo del paciente intoxicado y así brindarle
el mejor servicio y garantizar una óptima atención que será, en gran medida, de beneficio para
nuestros pacientes.
Clasificación clínica de las intoxicaciones:
Las intoxicaciones se clasifican de acuerdo con cuatro parámetros clínicos:
1. La cantidad o dosis del tóxico.
2. El lapso transcurrido entre la exposición al tóxico y el inicio del tratamiento.
3. El grado de alteración del estado general.
4. El grado de alteración del estado de conciencia.
De acuerdo con estos parámetros se pueden considerar los siguientes cuadros:
1. Intoxicación aguda:
Se caracteriza porque las manifestaciones clínicas aparecen generalmente en las primeras 48 horas
después del contacto con el tóxico. La dosis o cantidad del tóxico es generalmente grande pero
algunos como el cianuro, paraquat, aflatoxinas y fósforo blanco presentan cuadros agudos severos
con pequeñas dosis. Se pueden presentar complicaciones. Las vías de penetración al organismo
más frecuentes son la oral y la inhalatoria y con menos frecuencia la vía dérmica. Usualmente, son
intoxicaciones de tipo accidental o por intentos de suicidio u homicidio. Se pueden dividir de la
siguiente manera:
Intoxicación aguda leve: la dosis del tóxico recibida es relativamente baja; siempre será una dosis
sub-letal.
El tiempo transcurrido desde la absorción del tóxico es bajo. No hay alteración del estado general
o es muy leve. No hay alteración del estado de conciencia. Se realiza manejo con medidas
generales; se observa durante mínimo 6 horas y no amerita hospitalización posterior.
Intoxicación aguda moderada: la dosis del tóxico
es relativamente alta, pero continúa siendo sub-
letal.
El tiempo transcurrido a partir del contacto con el
tóxico es suficiente para permitir mayor absorción. Se
presentan alteraciones clínicas del estado general de
carácter leve o están ausentes. Se debe manejar con
medidas generales y tratamiento específico; amerita
dejar al paciente en observación más de 6 horas para
registrar cambios que hagan necesaria o no su
hospitalización.
Intoxicación aguda severa: la dosis del tóxico es
generalmente alta; puede ser la dosis letal o varias
veces esta. Generalmente ha transcurrido suficiente
tiempo para la absorción del tóxico. Hay severo
compromiso del estado general y alteraciones del
estado de conciencia, que van desde la excitación y el
delirio, hasta el estupor y el coma. Amerita manejo
general y específico, hospitalización e incluso
cuidado intensivo.
2. Intoxicación subaguda:
Es aquella cuyas manifestaciones clínicas se presentan
dentro de un periodo de 30 a 120 días. Algunos
autores incluso permiten un margen de 180 días, pero
es difícil precisar en qué momento termina este
periodo y se convierte en crónica.
3. Intoxicación crónica:
Las manifestaciones clínicas aparecen tardíamente,
generalmente, después de 3 a 6 meses e incluso
después de años. La dosis o cantidad del tóxico es
pequeña pero continuada y con efecto acumulativo.
En un alto porcentaje presentan secuelas a largo plazo;
la frecuencia de complicaciones es baja. Las vías de
penetración más frecuentes son la inhalatoria y la
dérmica y con menos frecuencia la oral.
Generalmente, son intoxicaciones derivadas de la
exposición a tóxicos ambientales o de tipo
ocupacional, por ejemplo, en exposición crónica a metales pesados e hidrocarburos, entre otros.
Causas de intoxicación general:
Dentro de las principales causas de intoxicación se encuentran:
1. Ocupacional: se presenta cuando accidentalmente o de manera no controlada, la persona entra
en contacto con un agente tóxico
Accidental: se presenta como una situación no prevista en la cual hay una exposición no
controlada a un tóxico; puede presentarse como un evento doméstico, por consumo de alcohol
adulterado, sobredosis de drogas de abuso, etc.
2. Intencional suicida: se da en los eventos de autoagresión que involucran un agente tóxico con el
fin de conseguir la autoeliminación.
3. Intencional homicida: se presenta en los eventos de agresión a otra persona con un agente tóxico
con el fin de segar la vida.
4. Reacción adversa: ocurre como un evento no deseado, derivado del uso de uno o más
medicamentos y que puede ser esperable cuando el efecto farmacológico se manifiesta de manera
exagerada o inesperada, cuando se produce una reacción no relacionada con el efecto
farmacológico.
5. Desconocida: se presenta en las situaciones en las cuales no se logra determinar la sustancia o
agente que llevó a este evento tóxico.
6. Delictiva: se presenta cuando se utiliza una sustancia con potencial tóxico para generar un estado
de vulnerabilidad en una persona con el fin de someterla, robarla o abusar de la misma.
MANEJO EN EL
SERVICIO DE
URGENCIAS DEL
PACIENTE
INTOXICADO
l manejo inicial de un paciente intoxicado en el servicio de urgencias siempre se inicia con el
sistema ABCD convencional,
recordando que estos pacientes pueden
presentar traumatismos asociados en su
cuadro clínico.
El manejo propuesto contiene los siguientes
pasos:
A. Vía aérea
B. Respiración
C. Circulación
D. Alteración del estado mental
E. Diagnóstico clínico F. Antídoto-terapia
G. Descontaminación
H. Potenciar eliminación
I. Disposición
En el presente capítulo se darán algunas consideraciones y recomendaciones toxicológicas para cada
uno de los eventos que componen la reanimación cardiopulmonar avanzada. El propósito de estas
guías no es explicar cómo reanimar a un paciente sino dar una orientación en dicho proceso para
realizar el manejo adecuado de cada etiología tóxica.
Vía aérea:
Posicionar al paciente y
permeabilizar la vía aérea,
evaluar su capacidad para
proteger la vía aérea por medio
de tos y reflejo nauseoso. Se
debe succionar y limpiar la vía
aérea de secreciones o
elementos que la obstruyan;
esto es importante en el manejo
de inhibidores de colinesterasa.
En el ABCD secundario, en
caso de ser necesario, se debe
asegurar la vía aérea con
intubación endotraqueal. Se
recomienda el uso temprano de
naloxona para intoxicaciones por opioides y de flumazenil por benzodiacepinas con el fin de evitar la
intubación. Sin embargo, se debe tener mucho cuidado con el uso de flumazenil ya que puede
desencadenar convulsiones si no se utiliza adecuadamente o si el paciente ha estado expuesto
simultáneamente a otras sustancias como cocaína o anticonvulsivantes.
Respiración:
Mantener permeable la vía aérea, observar movimientos torácicos, escuchar la respiración y sentir el
flujo de aire. Si el paciente no respira se debe practicar respiración artificial con el dispositivo bolsa
mascarilla. En caso que el paciente requiera intubación, verifique la adecuada ventilación y
oxigenación y, posteriormente, si lo considera, confirme la posición del tubo por medio de rayos X.
Si el paciente respira de manera espontánea confirme que las respiraciones tengan la frecuencia y
profundidad adecuadas. El paciente intoxicado puede presentar respiraciones lentas y superficiales,
las cuales pueden estar asociadas a depresión del estímulo respiratorio central o puede presentarse
con polipnea asociada a cianosis que indica insuficiencia respiratoria; además se debe examinar al
paciente en busca de signos de broncoespasmo. En caso de polipnea también se debe considerar la
posibilidad de acidosis metabólica y en estos casos es necesario realizar gases arteriales. Todos estos
datos son útiles para definir el tipo de manejo que se le debe dar al paciente y la orientación hacia
la posible etiología tóxica.
A continuación se presentan algunas medidas terapéuticas y el uso de algunos antídotos que en
determinados casos son fundamentales para complementar el manejo de la vía aérea:
• Monóxido de carbono, gases inertes y dióxido de carbono: el uso de oxígeno es de vital
importancia en estos casos. Se requiere administrarlo en altas concentraciones y, además, se debe
agilizar el uso de cámara hiperbárica cuando esté indicado en caso de CO.
• Cianuro: requiere antídoto-terapia inmediatamente por el compromiso hipóxico a nivel celular.
• Metahemoglobinizantes: requiere manejo inmediato con antídoto.
• Accidente ofídico Micrúrico, Crotálico o Lachésico: debido al compromiso respiratorio se
necesita suero antiofídico, antimicrúrico o polivalente, según el caso.
• Hidrocarburos y clorados: como existe riesgo de neumonitis química y desarrollo de edema
pulmonar, la protección de la vía aérea para evitar su aspiración es fundamental y es urgente
evaluar la vía respiratoria durante mínimo 6 horas posterior a la exposición.
• Paraquat (bipiridilo): es el único tóxico en el cual está contraindicado el uso de oxígeno.
• Inhibidores de colinesterasa: la administración de atropina disminuye las secreciones que pueden
obstruir la vía aérea pero es necesario oxigenar muy bien al paciente antes de administrar el
antídoto.
• Alergias/Anafilaxia: el edema laríngeo y la hipotensión comprometen la vida del paciente. Se
administra epinefrina (Adrenalina) 0.3-0.5 mg SC o 0.05-0.1 IV bolo cada 5 minutos. En niños
0.01 mg/kg, máximo 0.1 mg. También se puede administrar corticoides y/o difenhidramina a
criterio del médico tratante según la severidad del caso.
En estos pacientes se requiere monitorizar la saturación de oxígeno y solicitar gases arteriales. Hay
que tener en cuenta que la oximetría en el caso de intoxicación por monóxido de carbono y
metahemoglobinizantes pueden aparecer con resultados numéricos normales que no corresponden
con la oxigenación tisular.
Circulación:
Se verifica si el paciente tiene pulso. En caso de encontrarlo débil o no tenerlo se debe iniciar
monitoreo electrocardiográfico e identificar el ritmo y la frecuencia cardiaca, así como evaluar si
presenta algún tipo de alteración (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad
eléctrica sin pulso o asistolia) que requiera manejo específico de acuerdo con los algoritmos
establecidos para cada una de estas situaciones (protocolos de ACLS). Paralelamente se debe
determinar la tensión arterial, obtener un acceso venoso y tomar una muestra de sangre para
realización de laboratorio clínico y toxicológico; así mismo, iniciar administración de líquidos
endovenosos. Se debe solicitar uroanálisis en caso de sospecha de tóxicos que tengan esta vía de
eliminación. En pacientes hipotensos, con alteración de la conciencia y en quienes se necesite
manejo estricto de líquidos se requiere colocar sonda vesical.
Recordemos que existen tóxicos que comprometen la vida del paciente y en cuyo caso se requiere la
administración adecuada del soporte o antídoto específico. Algunos de los más comunes son:
• Calcio antagonistas: Gluconato de Calcio.
• Beta bloqueadores: Glucagón.
• Digital: Fragmentos Fab.
• Antidepresivos tricíclicos: Bicarbonato de Sodio.
• Inhibidores de colinesterasas: Atropina.
Se debe recordar que la procainamida está contraindicada si se sospecha intoxicación por
antidepresivos tricíclicos y la atropina es inefectiva en caso de intoxicaciones por beta-bloqueadores.
Los pacientes que presentan hipotensión requieren control de arritmias y temperatura; en ellos la
administración de líquidos endovenosos debe ser cuidadosa. Algunos tóxicos como los plaguicidas
inhibidores de la acetilcolinesterasa, el cloro y los compuestos clorados sensibilizan el miocardio a
las aminas, por lo que se deben manejar cuidadosamente. Así mismo tener en cuenta que en caso de
intoxicación por antidepresivos tricíclicos la dopamina puede ser inefectiva.
Alteración del estado mental:
de conciencia en el paciente intoxicado es importante y puede ofrecer orientación hacia el agente
tóxico causal. Debe establecerse si el paciente se encuentra alerta, si responde a la voz de llamado, al
dolor o si se encuentra inconsciente. Siempre se deben considerar y descartar otras causas orgánicas
y en caso de trauma solicitar TAC cerebral.
En el paciente adulto con alteración del estado de conciencia y con sospecha de intoxicación se
recomienda el uso de 25 gr de Dextrosa IV (50 ml. dextrosa al 50%), en el caso en que no sea
posible descartar hipoglicemia por medio de una glucometría, teniendo en cuenta siempre la
administración conjunta de Tiamina 100mg IV o IM para prevenir el síndrome de Wernicke en
pacientes con deficiencia de tiamina, dada la alta frecuencia de la alteración del estado mental
originada por intoxicación por etanol. La administración de Dextrosa no se recomienda en pacientes
con trauma craneoencefálico. El uso de Naloxona, como se consideró antes, está indicado en
pacientes con miosis puntiforme, depresión respiratoria y depresión del sistema nervioso central. Si
el paciente se encuentra intubado se puede usar como prueba diagnóstica - terapéutica de
intoxicación por opiodes, sin embargo, es posible que si el paciente ha consumido otras sustancias
como cocaína o anfetaminas de manera conjunta, al revertir el efecto opioide se presente
hipertensión, agitación y psicosis. La dosis de la naloxona es 0.4mg IV o IM inicialmente y repetir
cada 2 a 3 minutos, hasta máximo 10 mg.
En el paciente comatoso se debe descartar la posibilidad de hipotermia, no solamente por sospecha
de exposición a sustancias que la puedan producir sino también por condiciones ambientales
relacionadas con la situación del paciente, como ropa húmeda o ausente y permanencia prolongada
en ambientes fríos. Se deben utilizar medidas locales como mantas térmicas y en caso de ser
necesario LEV tibios, lavado gástrico o enemas con líquidos tibios.
Además cualquier elevación de la temperatura por encima de 40°C en un paciente con sospecha de
intoxicación es una complicación de
pésimo pronóstico. Se debe tener
especial cuidado con el Síndrome
Excitatorio Delirante de la cocaína,
el Síndrome Neuroléptico Maligno,
el Síndrome Serotoninérgico y la
Hipertermia Maligna. En todo
paciente que se encuentre rígido e
hipertérmico se debe solicitar CPK
Total y si es posible CPK-MB y
CPK-MM por la posibilidad de
rabdomiolisis, solicitar creatinina y
mioglobina en orina por el riesgo de
insuficiencia renal aguda segundaria
a daño tubular renal agudo por
mioglobinuria. En estos casos es
importante mantener al paciente
muy bien hidratado y administrar
benzodiazepinas como relajante muscular. Además se debe tratar la causa de base que originó estos
síndromes
En caso de convulsión se debe administrar:
• Diazepam 0.1 - 0.2 mg/kg I.V.
• Midazolam 0.05 - 0.1 mg/kg I.V o 0.1-0.2 mg/ kg I.M. cuando el acceso I.V. se dificulta.
• Fenitoina 15-20 mg/kg I.V. en infusión lenta en 25-30 minutos
Diagnóstico Clínico:
Para realizar este proceso se requiere la elaboración de una adecuada historia clínica, un examen
físico detallado y la solicitud de exámenes de laboratorio teniendo ya una primera sospecha clínica o
impresión diagnóstica que permita orientar la solicitud tanto de exámenes paraclínicos como de
análisis toxicológico.
Antídoto-Terapia:
De acuerdo al toxico involucrado en la intoxicación y según su indicación y disponibilidad se
utilizará el respectivo antídoto para revertir el cuadro toxico (Ver 3ª. Parte: Antídotos Específicos).
Descontaminación:
En caso de tóxicos considerados como materiales peligrosos “HazMat” (Hazardous Materials) se
debe realizar el manejo del lugar donde se presentó el evento tóxico únicamente con personal
calificado y debidamente protegido, siguiendo los protocolos establecidos para cada caso.
En el servicio de urgencias se realizará la descontaminación del paciente de la siguiente manera:
1. Descontaminación de Superficies
• Piel
• Ojos
• Inhalación
2. Descontaminación Gastrointestinal:
• Emesis
• Lavado Gástrico
• Carbón activado
• Catárticos
• Irrigación intestinal preferiblemente con polietilenglicol (Nulytely)
• Remoción quirúrgica
La ampliación correspondiente a este punto se encuentra en el Capítulo 2 aparte 2.3
Descontaminación del paciente intoxicado.
Potenciar la eliminación:
Este proceso hace referencia a la utilización de métodos para favorecer la salida del tóxico del
organismo, dentro de los que se incluyen:
• Forzar Diuresis
• Alcalinización urinaria
• Hemodiálisis
• Hemoperfusión
• Hemofiltración
Administración de dosis repetidas de
carbón activado
I. Disposición:
Dependiendo de la severidad del cuadro clínico del paciente intoxicado admitido en urgencias,
puede requerirse observación, valoración por otras especialidades, hemodiálisis, hemoperfusión,
hospitalización en piso o manejo en Unidad de Cuidado Intensivo.
Es posible que en la institución donde se realiza el manejo inicial del caso no se disponga de todos
los elementos diagnósticos, terapéuticos ni hospitalarios, por lo cual hay que procurar la ubicación
oportuna y eficaz, en una institución de nivel de complejidad mayor, donde se cuente con los
insumos necesarios para su óptima atención.
Hay que recordar que muchos casos de intoxicaciones son con intención suicida y por lo tanto estos
pacientes requieren siempre valoración por psiquiatría para determinar el riesgo suicida.
Además se debe tener especial cuidado con la ropa, las pertenencias u objetos que lleguen con el
paciente, al igual que las muestras biológicas que son únicas e irreproducibles, ya que estos
elementos pueden llegar a ser pieza clave en casos médico-legales por actos traumáticos o delictivos.
Seguir los protocolos establecidos de cadena de custodia de las muestras biológicas del paciente.
La gran cantidad de sustancias químicas que existen y el desconocimiento acerca del tratamiento de
las intoxicaciones ocasionadas por éstas, hace necesario que el profesional de la salud y la población
en general cuenten con una fuente de información y apoyo para el manejo de este tipo de
situaciones. Para lograr este objetivo el Ministerio de la Protección Social a través del Grupo de
Atención de Emergencias y Desastres ha creado la Red Nacional de Toxicología de Colombia (
RENATO) que vincula a todas las Regiones del país a través de sus respectivos Centros Reguladores
de Urgencias y Emergencias (CRUEs) y /o Secretarías de Salud Departamentales, a los cuales se
puede y debe acceder de forma telefónica las 24 horas del día.
Se recomienda a todos los médicos notificar los casos de intoxicaciones a su respectivo Centro
Regulador de Urgencias (CRUE) y si se requere soporte para el manejo del paciente, este se
comunicará al Centro de Información y Asesoría Toxicológica de Referencia Nacional a través de la
línea gratuita nacional de CISPROQUIM-CIATOX en el número telefónico 018000-916012 o en
Bogotá en el 2886012 donde se brindará el servicio que permita facilitar difusión de información,
orientación terapéutica, ubicación oportuna de antídotos, remisión y traslado rápido de pacientes al
centro hospitalario adecuado para su manejo.
Enfoque diagnóstico del
paciente intoxicado:
Al realizar la valoración médica en
urgencias del paciente intoxicado,
se puede encontrar un paciente
con informante o sin informante,
así mismo el paciente puede estar
en condiciones de colaborar o no.
Para elaborar una historia clínica
adecuada y orientar correctamente
el diagnóstico es muy importante
tener en cuenta los siguientes
aspectos:
Anamnesis:
• Preguntar al paciente y/o acompañantes si es posible:
• ¿Qué sucedió?, ¿Cómo sucedió?, ¿Dónde sucedió?
• ¿Fue robado?, ¿Fue violentado?
• ¿Qué medicamentos o sustancias consume habitualmente? (prescritas y no prescritas por médico,
vegetales, sustancias de abuso).
• ¿A qué sustancia tóxica estuvo expuesto?, ¿Por cual vía de administración? , ¿En qué cantidad? ,
¿Con qué intención estuvo en contacto con esa (s) sustancia (s)?, ¿ Cuánto tiempo ha transcurrido
desde la exposición? ¿Qué tratamiento inmediato se administró?
• Obtener muestra del fármaco o tóxico.
• Obtener en lo posible el envase o empaque del tóxico o medicamento.
• Indagar los antecedentes médicos (patológicos, quirúrgicos, alérgicos, traumáticos, tóxicos,
farmacológicos y ginecológicos, en especial la posibilidad de embarazo).
• Actividad laboral del afectado y tiempo de vinculación, uso de elementos de protección, ¿a qué
Aseguradora de Riesgos Profesionales (ARP) se encuentra afiliado el paciente?, se diligenció el
formato de accidente de trabajo, etc.
Es importante tener en cuenta que el informante pueda ser el mismo agresor del paciente, ante lo
cual hay que darle beneficio de la duda a la información y otorgarle mayor valor a los datos que se
puedan confirmar con los hallazgos clínicos.
Examen Físico:
Se recomienda realizar un examen físico completo y minucioso, y se recalca la importancia del
examen neurológico para descartar otras causas orgánicas en los pacientes con alteración del estado
de conciencia. A continuación repasamos algunos signos clínicos que orientan hacia la etiología
tóxica y permiten una visión amplia sobre diagnósticos toxicológicos diferenciales para un mismo
hallazgo clínico.
Mirar y observar al paciente:
• Aspecto general: limpio, sucio, mojado,
con sangre, etc.
• Signos externos de trauma: petequias,
equimosis, laceraciones, etc.
• Signos de irritación o quemadura por
tóxicos.
Color de la piel del paciente:
• Cianótica: por depresores del Sistema
Nervioso Central, cuerpos extraños en la
vía aérea, broncoaspiración o secreciones
abundantes, etc.
• Grisácea rosada: por posible intoxicación por cianuro.
• Ictérica: tóxicos hepáticos como fósforo, acetaminofen, paraquat.
• Azulosa: por exposición a metahemoglobinizantes.
Verde: por paraquat debido al colorante verde que debe contener esta sustancia en su presentación
comercial junto a un emetizante y un odorizante.
• Almendras amargas: cianuro
• Aliáceo u olor a ajo: organofosforados o arsénico.
• Gasolina o petróleo: hidrocarburos o plaguicidas disueltos en hidrocarburos.
• Alcohol: etílico, metílico o etilenglicol.
• Olor a tierra húmeda: cocaína o bazuco.
• Yerba dulce: marihuana.
Palpar:
Temperatura de la piel (hipertérmica, hipotérmica o normotérmica), áreas dolorosas, heridas
abiertas, deformidades o fracturas.
Buscar en las pertenencias:
Se deben revisar cuidadosamente ropas, documentos personales, recibos de compras, fórmulas
médicas y demás elementos que encontremos con el paciente, ya que permiten conocer
circunstancias previas al suceso y a la vez aportan datos de teléfonos que van a facilitar la ubicación de
familiares; estos serán de gran ayuda para aclarar antecedentes y colaboración en el manejo del
paciente.
Toma de signos vitales:
Se debe hacer toma cuidadosa y precisa de los signos vitales, ya que veremos la gran ayuda que estos
datos aportan en la orientación del diagnóstico y por lo tanto del tratamiento acertado, que va en
beneficio del paciente. No olvidar tomar y registrar la temperatura del paciente.