Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía 2009
En el marco de los esfuerzos desplegados por la Organización Mundial de la Salud por reducir el número
de defunciones de origen quirúrgico en todo el planeta, el departamento de Seguridad del Paciente de la
OMS creó el programa La Cirugía Segura Salva Vidas. El programa pretende aprovechar el compromiso
político y la voluntad clínica para abordar importantes cuestiones de seguridad, como las inadecuadas
prácticas de seguridad anestésicas, las infecciones quirúrgicas evitables y la escasa comunicación entre
los miembros del equipo quirúrgico. Se ha comprobado que estos son problemas habituales, que
comportan riesgo mortal y podrían evitarse en todos los países y entornos.
Evaluación Preanestesica:
Una evaluación preanestésica es un proceso de valoración clínica que se realiza antes de la administración
de anestesia para cirugías o procedimientos no quirúrgicos. Este proceso es fundamental para asegurar la
seguridad del paciente durante el periodo perioperatorio y es responsabilidad del anestesiólogo. [1] La
evaluación preanestésica implica la recopilación de información de múltiples fuentes, incluyendo los
registros médicos del paciente, entrevistas, exámenes físicos y resultados de pruebas preoperatorias
cuando sean necesarias.[1]
El objetivo principal de la evaluación preanestésica es identificar enfermedades o trastornos que puedan
afectar el cuidado anestésico perioperatorio, verificar o evaluar condiciones médicas conocidas, y
formular planes específicos y alternativas para el manejo anestésico perioperatorio.[1] Además, esta
evaluación permite educar al paciente, organizar recursos para el cuidado perioperatorio y formular
planes para el cuidado intraoperatorio, la recuperación postoperatoria y el manejo del dolor
perioperatorio.[1]
En el contexto pediátrico, la evaluación preoperatoria también incluye la evaluación de factores médicos
y psicosociales que puedan influir en el momento de la cirugía, así como la identificación de condiciones
subyacentes que puedan requerir evaluación o manejo antes de la cirugía. [2] En general, la evaluación
preanestésica debe incluir un examen físico dirigido que evalúe las vías respiratorias, los pulmones y el
corazón.[1]
References: [1] Apfelbaum JL, Connis RT, Nickinovich DG, et al. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation: An Updated Report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology. 2012;116(3):522-38.
doi:10.1097/ALN.0b013e31823c1067. [2] Fletke KJ, Kaysin A, Jones S. Preoperative Evaluation in Children. American Family Physician.
2022;105(6):640-649.
Clasificación ASA:
La Clasificación ASA PS es una escala de 6 categorías y se usa ampliamente para evaluar la salud general
preoperatoria de los pacientes. Es un sistema simple, basado exclusivamente en la evaluación clínica, es
decir, sin la necesidad adicional de pruebas de laboratorio y diagnósticas o fórmulas matemáticas a
menudo engorrosas[5],[6]. No siendo excluyente la utilización de éstas, si es que están disponibles para
su uso. Es una clasificación confiable y fácil de aplicar[7], pudiendo ser utilizada por cualquier personal de
salud entrenado que esté involucrado en la atención del paciente. Esta clasificación se diseñó,
inicialmente, para describir el estado físico de los pacientes, teniendo en cuenta sus enfermedades.
Posteriormente, sin embargo, numerosos estudios han demostrado que la clasificación ASA PS se
correlaciona bien con el riesgo perioperatorio, funcional y mortalidad[1]. Se agrega “E” a la clasificación
si la cirugía es de emergencia. Esta clasificación a pesar de intentar dar un carácter objetivo, no es siempre
interpretada de igual forma por los anestesiólogos.
En la última actualización, se dieron ejemplos clínicos de clasificación para la mejor aplicación de la escala,
y así, disminuir la variabilidad interoperador. Del mismo modo, la ASA también manifiesta que es
recomendable realizar ejemplos de clasificaciones locales e incentiva a realizarlo. Por lo anterior, con el
objetivo de disminuir la variabilidad interobservador.
La clasificación puede generar confusión, ya que los límites de ciertas condiciones físicas son difusas, se
superponen con patologías sistémicas que si bien pueden estar estabilizadas, se pueden descompensar
fácilmente. Todo esto lleva a la necesidad de agregar definiciones más específicas. Debemos entonces, tal
como sugerían los creadores de la clasificación, agregar evaluaciones complementarias focalizadas a la/las
patologías principales detectadas como confirma el experto en riesgo y seguridad en anestesia Paul
Barach: “…los índices de riesgo clínico fluctúan desde el índice de estado físico de la ASA al índice de riesgo
cardíaco de Goldman, que recientemente fue actualizado”.5 Por ejemplo, los pacientes ASA-PS 2 pueden
incluir: a) Enfermedad cardíaca que limita levemente su actividad física (agregar en evaluación MET-ver
abajo). b) Hipertensión esencial en tratamiento (evaluar ausencia de cardiomegalia que es indicador de
riesgo cardiovascular). c) Diabetes mellitus (de evolución menor de 5 años para asegurar no tener
repercusión en otros sistemas-enfermedad coronaria, neuropatía, nefropatía). d) Edad extrema (agregar
evaluación de condición de síndrome de fragilidad). e) Obeso mórbido (joven, para asegurar no tener
impacto en enfermedad coronaria o respiratoria mayor). Lo mismo sucede en los ejemplos siguientes,
donde será obligatorio agregar otros índices de riesgo específico por sistemas para complementar bien la
evaluación ASA-PS, muy genérica siempre.
Ejemplo ASA 3: Enfermedad cardíaca limitante, HTA mal controlada, diabetes mellitus con
complicaciones vasculares, enfermedad pulmonar crónica con limitación de actividad, angina
pectoris, historia de infarto miocárdico.
Ejemplo ASA 4: Falla cardíaca congestiva, angina pectoris inestable, enfermedad pulmonar, renal
o hepática avanzada.
Ejemplo ASA 5: Hemorragia no controlada como aneurisma aorta abdominal, edema cerebral,
embolia pulmonar
¿En qué estamos hoy en día?: Actualmente la clasificación ASA-PS:
1. Cuantifica la reserva funcional que posee el paciente al momento de la evaluación. Esto puede
cambiar para bien (tras una optimización de su condición) o para mal.
2. No debe ser usado como predictor único de riesgo quirúrgico. Un paciente ASA 3 tiene la misma
clasificación si se va a sacar un lunar o si se realizará una pancreatoduodenectomía. En ese caso
el riesgo que se agrega es el quirúrgico.
3. La ASA-PS es sólo un componente de la evaluación de riesgo, pero es de fácil aproximación en la
primera consulta.
4. Una consulta planificada puede cuantificar el riesgo, optimizar la condición del enfermo y evitar
discusiones o cancelaciones a último momento. Se recomienda entonces complementar con
escalas de riesgo perioperatorio generales.
A continuación, presentamos recomendaciones complementarias al ASA-PS, para enfrentar
evaluaciones generales en varios sistemas orgánicos
1) Riesgo cardiovascular: Para pacientes con enfermedad cardiovascular use clasificación de
predictores según Clasificación de Goldman o NYHA.
Clasificación de Riesgo Cardiovascular Multifactorial de Goldman y col: Goldman y col. estudiaron
múltiples factores preoperatorios para analizar su influencia sobre el riesgo cardiovascular en 1.001
pacientes sometidos a operaciones no cardíacas. Mediante un análisis de discriminación estadística
encontraron que nueve (9) variables tenían correlación independiente importante con complicaciones
cardíacas mortales o que ponían en peligro la vida. Se asignó a cada variable un coeficiente funcional y se
estableció un valor de puntos para cada uno de acuerdo con su influencia en la aparición de las
complicaciones cardíacas.
En la Tabla II se muestra el coeficiente de discriminación de cada parámetro analizado y el valor de puntos
para cada factor de riesgo. A partir de estos valores se computa el índice de riesgo cardíaco.
Como podemos observar, la suma de los factores de riesgo puede determinar una probabilidad de
morbimortalidad sumamente elevada que obligaría a posponer la cirugía si el factor de riesgo es
modificable y la operación no es una emergencia o urgencia quirúrgica.
Los dos factores de riesgo más elevados que predijeron complicaciones de peligro para la vida fueron la
presencia de un tercer ruido cardíaco (3) o la distensión venosa yugular (11 puntos), es decir, signos de
insuficiencia cardíaca congestiva y un infarto de miocardio en los seis meses anteriores a la operación (10
puntos). (Ver más adelante los criterios más actuales sobre este factor de riesgo).
El segundo factor se relaciona con las alteraciones electrocardiográficas de a) ritmos auriculares aparte
de las contracciones auriculares sinusales normales halladas en un ECG reciente, o b) más de cinco
contracciones ventriculares prematuras por minuto en cualquier momento (ambos con 7 puntos c/u).
Otros factores importantes que predecían de manera independiente el riesgo de complicaciones cardíacas
incluyeron las operaciones urgentes (4 puntos), el tipo de operación -torácica, intraperitoneal y vascular-
(3 puntos) y el estado general de salud manifestado por anormalidades bioquímicas, los signos de
hepatopatía, o ambos, o un paciente encamado por causas no cardíacas (3 puntos).
La hipertensión arterial sería un factor de riesgo agregado cuando existen evidencias claras de una
alteración de los órganos blanco de la afección (ACV, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, isquemia
de miocardio), sobre todo ante la persistencia de una presión arterial diastólica superior a los 110 mmHg.
La magnitud de la operación constituye un factor de riesgo a ser ponderado también por el anestesiólogo
en el momento de determinar las estrategias preventivas de las complicaciones perioperatorias y trazar
su plan anestésico.
Referencia: [Link]
Predictores menores
Angina estable.
Infarto miocárdico > 30 días.
IC compensada.
Diabetes mellitus.
Predictores intermedios
Edad avanzada.
ECG hipertrofia ventricular, alt ST-T, AC-FA.
Historia de stroke.
Hipertensión arterial no tratada.
Predictores mayores
Infarto reciente < 30 días con síntomas.
Ángor inestable.
Insuficiencia cardíaca descompensada.
Arritmias significativas.
Enfermedad valvular conocida.
2) Evaluación de la capacidad funcional: es en base a los equivalentes metabólicos o MET,
clasificación hecha por Duke. Un MET equivale al consumo de 3,5 mL de O2 /min/kg de peso
corporal. La actividad que el paciente es capaz de realizar está asociada al grado de consumo de
oxígeno que es capaz de sostener y ésta es equivalente a la magnitud del daño anestésico-
quirúrgico. Es obligatoria la valoración clínica de la capacidad funcional. Establecer un
interrogatorio dirigido con el objetivo de conocer la función cardiovascular y los requerimientos
metabólicos a los que el paciente puede estar sometido.
Un estudio de 600 pacientes reportó una correlación significativa, no sólo en complicaciones
cardiovasculares en cualquier etapa del perioperatorio, sino también en todos los riesgos estudiados,
incluidos pulmonares y neurológicos. Pacientes que alcanzaron menos de 4 METs (pacientes que no
pudieron subir escaleras o caminar cuatro cuadras) fueron propensos a mayor riesgo de
complicaciones cardiovasculares mayores. Los que alcanzaron más de 10 METs fueron considerados
con una excelente capacidad funcional. No se recomienda el uso rutinario de prueba de esfuerzo,
ecocardiograma farmacológico con dobutamina o gammagrama cardíaco, ya que no son predictores
de complicaciones cardíacas en la valoración de la capacidad funcional. Sin embargo, si la capacidad
funcional del paciente es < 4 METs, se recomienda la utilización de una prueba de esfuerzo con
ecocardiograma, basado en nivel C de evidencia.
3) Evaluar condiciones de riesgo de aspiración de contenido gástrico: En este caso, la hemorragia
digestiva alta o la obstrucción intestinal son de manejo de alto riesgo de aspiración y requieren
intubación de secuencia rápida. También los ancianos con gastroparesia, los diabéticos con
neuropatía digestiva y los pacientes con uso crónico de opioides tienen riesgo potencial de
presencia de residuos gástricos.
4) Evaluación de riesgo de complicaciones pulmonares: Una revisión sistemática revisada por el
Colegio Americano de Médicos en 2006 encontró una incidencia entre 2 y 19% de complicaciones
pulmonares postoperatorias. La valoración del riesgo respiratorio en pacientes quirúrgicos en
Catalonia (ARISCAT) es una herramienta publicada en el 2010 con el objetivo de identificar
pacientes en riesgo. Los autores utilizaron modelos de regresión para identificar siete factores de
riesgo independientes para desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias (Tabla 3).
Esta herramienta fue externamente validada en un estudio en alrededor de 5,000 pacientes en el
2014.
Estándares para el monitoreo anestésico básico:
Estos estándares se aplican a todos los cuidados de anestesia, aunque, en circunstancias de emergencia,
tienen prioridad las medidas adecuadas de soporte vital. Estos estándares pueden excederse en cualquier
momento según el criterio del anestesiólogo responsable. Su objetivo es fomentar una atención de calidad
al paciente, pero observarlos no puede garantizar ningún resultado específico para el paciente. Están
sujetos a revisión de vez en cuando, según lo justifique la evolución de la tecnología y la práctica. Se
aplican a todos los anestésicos generales, anestésicos regionales y cuidados de anestesia monitorizados.
Este conjunto de normas aborda únicamente la cuestión de la monitorización anestésica básica, que es
un componente del cuidado anestésico. En determinadas circunstancias raras o inusuales, 1) algunos de
estos métodos de seguimiento pueden ser clínicamente impracticables y 2) el uso adecuado de los
métodos de seguimiento descritos puede no detectar desarrollos clínicos adversos. Es posible que sean
inevitables breves interrupciones del seguimiento continuo. Estas normas no están destinadas a ser
aplicadas al cuidado de la paciente obstétrica en trabajo de parto o en la conducción del manejo del dolor.
ESTÁNDAR I
El personal de anestesia calificado deberá estar presente en la sala durante la realización de todos los
anestésicos generales, anestésicos regionales y cuidados de anestesia monitorizados.
1.1 Objetivo: Debido a los rápidos cambios en el estado del paciente durante la anestesia, el personal de
anestesia calificado deberá estar presente continuamente para monitorear al paciente y brindar atención
anestésica. En caso de que exista un peligro directo conocido, por ejemplo, radiación, para el personal de
anestesia que pueda requerir una observación remota intermitente del paciente, se deben tomar algunas
medidas para monitorear al paciente. En caso de que una emergencia requiera la ausencia temporal del
principal responsable de la anestesia, se ejercerá el mejor criterio del anestesiólogo al comparar la
emergencia con la condición del paciente anestesiado y en la selección de la persona que quedará
responsable de la anestesia durante la ausencia temporal.
ESTÁNDAR II
Durante todos los anestésicos, se evaluará continuamente la oxigenación, la ventilación, la circulación y
la temperatura del paciente.
2.1 Oxigenación
2.1.1 Objetivo: Garantizar una concentración adecuada de oxígeno en el gas inspirado y en la sangre
durante todos los anestésicos.
2.1.2 Métodos
Gas inspirado: durante cada administración de anestesia general utilizando una máquina de anestesia, la
concentración de oxígeno en el sistema respiratorio del paciente se medirá mediante un analizador de
oxígeno con una alarma de límite de concentración baja de oxígeno en uso.
Oxigenación de la sangre: durante todos los anestésicos, se debe emplear un método cuantitativo para
evaluar la oxigenación, como la oximetría de pulso. Cuando se utiliza el oxímetro de pulso, el tono del
pulso de tono variable y la alarma de umbral bajo deben ser audibles para el anestesiólogo o el equipo de
atención de anestesia. personal. Es necesaria una iluminación y exposición adecuadas del paciente para
evaluar el color.
2.2 Ventilación
2.2.1 Objetivo: Asegurar una ventilación adecuada del paciente durante todos los anestésicos.
2.2.2 Métodos: A todo paciente que reciba anestesia general se le deberá evaluar continuamente la
idoneidad de la ventilación. Son útiles los signos clínicos cualitativos, como la excursión del tórax, la
observación de la bolsa respiratoria de reservorio y la auscultación de los ruidos respiratorios. Se realizará
un monitoreo continuo de la presencia de dióxido de carbono espirado a menos que lo invalide la
naturaleza del paciente, el procedimiento o el equipo. Se recomienda encarecidamente el seguimiento
cuantitativo del volumen de gas espirado.
Cuando se inserta un tubo endotraqueal o una mascarilla laríngea, se debe verificar su correcta posición
mediante evaluación clínica y mediante la identificación del dióxido de carbono en el gas espirado. El
análisis continuo de dióxido de carbono al final de la espiración, en uso desde el momento de la colocación
del tubo endotraqueal/máscara laríngea, hasta la extubación/extracción o el inicio del traslado a un lugar
de atención posoperatoria, se realizará utilizando un método cuantitativo como la capnografía, la
capnometría o la espectroscopía de masas. Cuando se utiliza capnografía o capnometría, la alarma de CO2
final de espiración deberá ser audible para el anestesiólogo o el personal del equipo de atención de
anestesia.
Cuando la ventilación sea controlada por un ventilador mecánico, deberá haber en uso continuo un
dispositivo que sea capaz de detectar la desconexión de componentes del sistema respiratorio. El
dispositivo debe emitir una señal audible cuando se supera su umbral de alarma.
Durante la anestesia regional (sin sedación) o la anestesia local (sin sedación), la adecuación de la
ventilación se evaluará mediante la observación continua de los signos clínicos cualitativos. Durante la
sedación moderada o profunda, la idoneidad de la ventilación se evaluará mediante la observación
continua de los signos clínicos cualitativos y el control de la presencia de dióxido de carbono exhalado, a
menos que lo impida o lo invalide la naturaleza del paciente, el procedimiento o el equipo.
2.3 Circulación
2.3.1 Objetivo: Asegurar la adecuación de la función circulatoria del paciente durante todos los
anestésicos.
2.3.2 Métodos: A todo paciente que reciba anestesia se le mostrará el electrocardiograma continuamente
desde el inicio de la anestesia hasta que se prepara para abandonar el lugar de anestesia. A todo paciente
que reciba anestesia se le determinará y evaluará la presión arterial y la frecuencia cardíaca al menos cada
cinco minutos. Todo paciente que reciba anestesia general deberá tener, además de lo anterior, una
función circulatoria evaluada continuamente mediante al menos uno de los siguientes: palpación del
pulso, auscultación de los ruidos cardíacos, monitorización de un trazado de la presión intraarterial,
monitorización ultrasónica del pulso periférico. , o pletismografía de pulso u oximetría.
2.4 Temperatura corporal
2.4.1 Objetivo: Para ayudar en el mantenimiento de la temperatura corporal adecuada durante todos los
anestésicos.
2.4.2 Métodos: A todo paciente que reciba anestesia se le deberá controlar la temperatura cuando se
pretendan, anticipen o sospechen cambios clínicamente significativos en la temperatura corporal. Tenga
en cuenta que "continuo" se define como "repetido regularmente y con frecuencia en una sucesión rápida
y constante", mientras que "continuo" significa "prolongado sin interrupción en ningún momento". Bajo
circunstancias atenuantes, el anestesiólogo responsable podrá dispensar los requisitos marcados con un
asterisco (*); se recomienda que cuando se realice esto se haga constar (incluyendo los motivos) en una
nota en la historia clínica del paciente.
Referencia: [Link]