DOLOR

El dolor es una experiencia sensorial y emocional, desagradable, que pueden experimentar todos aquellos
seres vivos que disponen de un sistema nervioso central. Esta sensación se expresa a través de la
experiencia personal; tiene múltiples causas, diversas características anatómicas y fisiopatológicas, y variadas
interrelaciones con aspectos psicológicos y culturales. La función fisiológica del dolor es señalar al sistema
nervioso que una zona del organismo está expuesta a una situación que puede provocar una lesión.

El dolor puede provocarnos un malestar que va más allá de las sensaciones físicas, puede afectar a nuestras
emociones

Esta señal de alarma desencadena una serie de mecanismos cuyo objetivo es evitar o limitar los daños y
hacer frente al estrés. La participación tanto de fenómenos psicológicos como físicos o biológicos en el dolor
varía según el tipo de dolor y el individuo que lo manifiesta

en la HISTORIA HUMANA

El hombre conoció el dolor desde su aparición en la superficie terrestre, durante el período llamado
Pleistoceno, convivió con el dolor y luchó contra las adversidades del medio ambiente, evitó zonas inhóspitas,
compartió la caverna con bestias, huyó del bosque en llamas y en otras ocasiones quedó inmovilizado por un
diluvio.

Las civilizaciones antiguas registraron en tablas de piedra relatos del dolor y de los tratamientos usados:
presión, calor, agua y sol. Los humanos primitivos relacionaban el dolor a la magia y los demonios. El alivio
del dolor era la responsabilidad de los brujos, chamanes y sacerdotes que usaban hierbas, ritos y ceremonias
como tratamientos.

Los griegos y los romanos fueron los primeros en anticipar la teoría de la sensación, existía la idea de que el
cerebro y el sistema nervioso tienen un papel en producir la percepción del dolor.

Pero no fue hasta la Edad Media y hasta dentro del Renacimiento, en los siglos 1400 y 1500, que la evidencia
en apoyo de estas teorías comenzó a acumularse. Leonardo da Vinci y sus contemporáneos llegaron a creer
que el cerebro era el órgano central responsable por la sensación. Da Vinci también desarrolló la idea de que
la médula espinal transmite sensaciones al cerebro.

En 1664, el filósofo francés René Descartes describió lo que hasta la fecha aún se conoce como "vía del
dolor." Descartes ilustró cómo partículas de fuego, en contacto con el pie, viajan al cerebro y comparó la
sensación de dolor con el sonido de una campana.

Los científicos médicos descubrieron que el opio, la morfina, la codeína y la cocaína podían usarse para tratar
el dolor. Estos medicamentos llevaron al desarrollo de la aspirina, hasta hoy el analgésico usado más
comúnmente. En breve, se refinó la anestesia general y regional y se aplicó durante cirugía.

Actualmente, se ha ido creando un futuro que comprende un mejor entendimiento del dolor, junto con
tratamientos mejorados para mantenerlo controlado.

IMPORTANCIA BIOLÓGICA DEL DOLOR

La actitud más frecuente del ser humano cuando se ve enfrentado al dolor físico, es tratar de aplacarlo de la
forma más rápida posible. De esta manera las personas buscan en forma automática analgésicos que causen
pronto alivio, sin investigar mucho ni observar las fuentes del dolor.

El dolor es una contante de medición junto a la temperatura corporal, el pulso y la presión arterial. Cuando
asistimos a un médico o consultamos por urgencia, inexorablemente se miden estas constantes, sólo que el
dolor, como sensación subjetiva, no se puede medir en forma tan exacta como ocurre con la temperatura y la
presión. Una de las maneras de expresar esta variable al momento de consultar por nuestro estado de salud,
es utilizar calificativos tales como: suave, agudo, intermitente, constante, quemante, punzante, invasivo,
sofocante, localizado, esparcido, etc.

También otorgar un numérico del 1 al 10 puede ayudar a orientar a quien evalúe nuestro dolor. Por lo tanto
siendo el dolor una sensación tan antagónica, es necesario ser paciente, por molesta que sea esta sensación,
otorgarse un tiempo prudencial para observar su permanencia, localización e intensidad.

El dolor tiene una función biológica clara como indicador de que una alteración nociva está ocurriendo en el
organismo; de que algo no funciona bien, en consecuencia, aunque parezca paradójico y contradictorio, es
necesario tener dolor porque es fundamental para la supervivencia.

CONTRIBUCIONES Y DESCUBRIMIENTOS IMPORTANTES

A través de los últimos cincuenta años, el tema del dolor y su tratamiento ha alcanzado un reconocimiento
mundial, no solamente como una especialidad de la Medicina, sino como un tema importante para la
investigación científica y el análisis filosófico. Los avances logrados en las áreas del entendimiento y
tratamiento del dolor se deben a la dedicación y a las contribuciones de grandes hombres y mujeres de
ciencia tales como, John Bonica, Melzack-Wall, Menno E. Sluijter, Gabor Racz y Ricardo Plancarte.

John Bonica, debido a los problemas derivados de los heridos en la Guerra, implementa la primera unidad 7
dedicada al tratamiento del dolor en el Madigan Army Hospital en Tacoma, Washington. En 1953 publica un
libro de 1.500 páginas exclusivamente sobre tratamiento del dolor "The Management of Pain", permaneciendo
hoy en día como referencia a nivel mundial.

El impulso del Dr. Bonica ha sido fundamental para el siglo XXI, pues hasta 1960 no existían especialistas en
dolor. El personal sanitario no disponía de información específica sobre fisiopatología y tratamiento del dolor.
Es de recibo resaltar al Dr. Bonica, como punto de inflexión en la era moderna del dolor.

es en 1960, al ser nombrado Jefe del Servicio de Anestesiología de la Universidad de Washington, cuando
crea la primera clínica multidisciplinaria del dolor, que ha servido de modelo para multitud de clínicas en todo
el mundo.

en 1965, Melzack y Wall publican la Teoría de la compuerta. Se reconoció el sistema nervioso como
modulador de la información sensorial tanto en las sinapsis primarias como en el cerebro. Describieron las
vías nerviosas del dolor y establecieron la existencia del sistema nervioso central y periférico.

El Dr. Ricardo Plancarte Sánchez, Planteó el “bloqueo hipogástrico superior”

También publicó El trabajo "Bloqueo Continuo del Plexo Braquial por Vía Axilar con Catéter para Cirugía de
Miembros Superiores", Instaló asimismo la residencia de anestesiología en el Instituto Nacional de
Cancerología, avance que tuvo resonancia y trascendencia internacional.

Menno E. Sluijter, Se acredita con el desarrollo de la radiofrecuencia pulsada al tratamiento. Él está

involucrado en investigaciones relacionadas con el dolor crónico.

Gabor Racz diseñó y patentó el Racz catéter, un catéter flexible, primavera-herida con una pequeña sonda
fluoroscópica.
NOCICEPTORES Y FIBRAS

Nociceptores:

Nociceptores cutáneos. Hasta el momento han sido los más estudiados, por su accesibilidad. Presentan tres
propiedades fundamentales:

1. Un alto umbral a la estimulación cutánea, es decir se activan sólo frente a estímulos intensos. 2. Capacidad
para codificar la intensidad de los estímulos en el rango nocivo. 3. Falta de actividad espontánea en ausencia
de un estímulo nocivo previo.

Nociceptores musculares y articulares. A nivel muscular los nociceptores son terminaciones de fibras A-delta
(llamadas fibras del grupo III a nivel muscular) y de fibras C (llamadas fibras del grupo IV también a este
nivel). Las fibras del grupo III responden a iones potasio, bradicinina, serotonina y a contracciones sostenidas
del músculo. Las fibras del grupo IV responden a estímulos como presión, calor e isquemia muscular.

Las articulaciones están inervadas por nociceptores que responden a movimientos articulares

Fibras:

Fibras Delta tipo A: Son fibras mielinizadas delgadas, responden a estímulos mecánicos de alta intensidad,
por lo cual son llamadas mecano receptores de umbral alto; transporta el dolor rápido (dolor agudo) a la
medula espinal. En específico, el dolor mecánico y térmico

Fibras tipo C: Son no mielinizadas, representan el 80% de todos los nociceptores periféricos. Transporta el
impulso del dolor lento (dolor crónico) a la medula espinal, así como información nociceptiva mecánica,
térmica, química.

VÍAS PARA EL DOLOR

Durante años se pensó que el proceso ocurría en terminaciones sensoriales específicas, estructuras
encapsuladas que están en contacto con fibras A beta, que transmiten estímulos mecánicos de pequeña
intensidad. Hoy se sabe que ocurre en las terminaciones nerviosas libres, ramificaciones distales de fibras C
amielínicas y de fibras A delta, que a este nivel han perdido su delgada capa de mielina.

Vías ascendentes: Son vías que transmiten todas las sensaciones captadas por los receptores en los tejidos.
Es decir, tienen función sensitiva. Entre las vías ascendentes tenemos a la vía espinotalámica, y el haz
espinoreticulotalámico.

Vías Descendentes: Son vías motoras, que comunica a los tejidos ordenes motoras provenientes del cerebro,
cerebelo y tallo. Tienen como objetivo producir movimientos conscientes e inconscientes (como el tono
muscular o el equilibrio).

RECEPCION DE ESTIMULOS DOLOROSOS

Los receptores del dolor están presentes en todas partes del cuerpo, especialmente en la piel, las superficies
de las articulaciones, el periostio, las paredes de las arterias, y ciertas estructuras en el cráneo. Otros
órganos, como el intestino y los músculos, tienen menos receptores del dolor.

Es interesante observar que el cerebro no tiene receptores del dolor en absoluto, por lo que es insensible al
dolor. A estos receptores se les da el nombre de nociceptores, ellos traducen ciertos estímulos en potenciales
de acción que son luego transmitidos a zonas más centrales del sistema nervioso, como el cerebro.
El proceso del dolor se compone en cuatro fase, la primera de ellas es:

Transducción, donde las fibras nerviosas reconocen la señal de dolor o tejido dañado, esta es la conversión
del estímulo nocivo de energía eléctrica a nivel nociceptivo . este estimulo provoca la acción de sus
respectivos receptores.

Transmisión: Esta es la segunda etapa donde la información periférica se trasmite a la medula espinal de la
siguiente manera: Medula espinal, Tálamo y por último corteza cerebral. El estímulo doloroso se transmite a
través de dos fibras nerviosas, Fibras: A-δ(rápidas) que son las responsables del dolor inicial agudo y las
Fibras C (lentas) que causan el dolor secundario.

Las células de la asta dorsal son las neuronas de primer orden en el proceso del dolor, aquí la activación de
las neuronas motoras puede provocar movimientos restrictivos y por lo tanto de protección (reflejos). Después
de la transmisión a las neuronas de segundo orden, el estímulo doloroso se propaga a varias estructuras
supramedulares mediante el tracto espinotalámico ascendente

Modulación: En esta fase sucede la respuesta del sistema nervioso en respuesta al estimulo nociceptivo y
esta sucede en la modulación periférica. La actividad neuronal puede inhibir o favorecer la transmisión del
dolor, Diferentes sustancias pueden amortiguar o influir en el dolor en caso de tejidos dañados, por ejemplo,
histamina, serotonina, acetilcolina, entre otras, La modulación central puede tanto facilitar como inhibir el
dolor.

Percepción: Es la última fase donde se genera la sensación emocional al estimulo doloroso de la persona,
esta se procesa en la región somato sensorial de la corteza cerebral. Además, implica actividad en otras
partes del cerebro.

Umbral del dolor: El umbral del dolor se define como la intensidad mínima de un estímulo que ocasiona la
sensación dolorosa y esta a su vez puede variar de un individuo a otro. No hay que confundirlo con la
tolerancia al dolor, que es la intensidad máxima de dolor que somos capaces de soportar. Como dice en este
recuadro Estos pueden se influidos por influencia genética, factores sociales, emocionales entre otros. Por lo
cual este va a ser subjetivo y dependerá del individuo.

Ejemplo: Si nos tropezamos caminando y nos golpeamos el dedo gordo del pie, seguramente se percibe este
umbral, pero no hay que olvidar que puede ser influido por diversos factores, en otra circunstancia, donde una
persona este corriendo por que lo persigue un perro, al tropezarse y lastimarse con la misma fuerza el dedo
del pie probablemente no sienta dolor en el momento, por cual, su umbral de dolor se activa pero su tolerancia
va ser mayor por su estado psicológico

Conducción del dolor hasta el Sistema Nervioso Central

Los estímulos dolorosos del cuerpo se trasmiten por el Sistema Periférico al el Sistema Nervioso Central por
las siguientes estructuras: Nociceptores periféricos los cuales se activan mediante un estímulo doloroso. El
estímulo doloroso se transmite a la médula espinal. Las vías ascendentes transmiten el estímulo doloroso a la
corteza cerebral, al tálamo y a otras regiones del cerebro. Las vías descendentes transmiten la modulación
del dolor a la periferia.

Solo mediante el funcionamiento correcto de estas estructuras es que el proceso del dolor compuesto por
todas sus fases (transducción, trasmisión, modulación y percepción) va a desencadenarse de manera
satisfactoria, logrando así el reconocimiento del dolor por las estructuras destinadas a dicha función.
Conducción del dolor en el Sistema Nervioso Central:

El estímulo de dolor que llega al Sistema Nervioso Central es trasportado por una célula llamada neurona,
sus dendritas adquieren una forma de arborización plexiforme con terminaciones libres. Se calcula que hay un
promedio de 200 neuronas por centímetro cuadrado. Las cuales permiten trasmitir el dolor, mientras más
grandes y gruesas sean estas terminaciones más rápido funcionara el sistema de conducción del impulso.

Las hay de diferentes tipos pero las que nos ocupan son de tipo A delta y de tipo e y están generalmente
agrupadas en torno a las venulas y a las arteriolas. Las más finas conducen el impulso a la velocidad media
de 1 metro por segundo y las mas gruesas son capaces de conducir el impulso hasta 30 metros por segundo.

La neurona (de primer orden) es la estructura que esta preparada para recibir el estímulo doloroso. Su axón
penetrara en la medula espinal a través de las partes más laterales de las radículas dorsales. Al hacerlo,
modifica la permeabilidad de su membrana, para ciertos iones, lo que le lleva a un cambio de cargas
eléctricas (despolarización). En estado de reposo sabemos que las neuronas mantienen una diferencia de
carga eléctrica de 65 mV , con una reducción de ese potencial de membrana hasta 55 m V inicia unos
cambios transitorios que anula y revierte esa diferencia de cargas entre el interior y el exterior de la célula.
Ese cambio eléctrico se propaga a lo largo del axón através de su membrana, en definitiva transforma el
estímulo, en energía electroquímica y esta es la señal transmisible de la neurona.

Ese cambio de información entre estas dos neuronas se realiza a través de la sinapsis La primera neurona,
denominada también neurona presináptica, libera un transmisor químico en la sinapsis entre las dos células.
En las sinapsis, el dolor puede ser modulado por neuronas que no transportan el estimulo (interneuronas) y
esta modulación puede ser positiva o negativa. De estos cambios se encargan moléculas denominadas
neurotransmisores y neuromoduladores fisiológicos. Al llegar el estímulo a su punto final, el cerebro nos hace
conscientes del dolor y al ser él consciente de cual fue el punto de donde partió el estímulo, ejecuta la orden
correspondiente, para en caso de ser posible, evitar la sensación desagradable

Homúnculos Sensoriales:

Al homúnculo sensitivo se le llama a las proyecciones sensoriales de la piel y articulaciones ubicadas

en una sección del cerebro, esta sección es denominada la corteza somatosensorial. Cuando
realizamos un electroencefalograma obtenemos un mapa con las distintas señales sensitivas que recibimos,
donde resaltan el área de la boca, manos y líneas generales de la cara. Esto es debido a la mayor sensibilidad
de estas partes y a la complejidad de movimientos de los músculos faciales que mediante la mímica son
capaces de expresar una gran cantidad de emociones.

Con la finalidad de facilitar su estudio, se dividieron estas áreas de la siguiente manera:

Área sensitiva primaria: ocupa el Área 1, 2 y 3 de la Circunvolución Postcentral.

El Área sensitiva segundaria: se ubica en vertiente dorsal de la Cisura de Silvio.

Área somatosensorial I: Es el área cortical responsable de la sensibilidad somática general, superficial y

profunda. Localizada en la circunvolución post-central y en la parte posterior del lobulillo paracentral.

Área somatosensorial II: Se encuentra a lo largo del borde superior de la cisura lateral y se extiende en
dirección posterior en el lóbulo parietal; recibe aferencias de los núcleos talámicos ventrales posteriores, la
corteza somatesica primaria ipsilateral y contralateral.

Corteza sensitiva de asociación: Esta se ubica en el Área 5 y 7 en el lóbulo parietal superior

Control del dolor en el Sistema Nervioso Central: En 1965 el Psicólogo Ronald Melzack y el
Neurocientífico Patrick Wall, desarrollaron una teoría para explicar lo relacionado con el control del dolor,
postulando la teoría de la puerta o teoría de la compuerta. La teoría de la compuerta del dolor es una
explicación de cómo la mente desempeña un papel esencial en la opinión del dolor.

Sugirieron que hay un "sistema que bloquea" a nivel del sistema nervioso central que hace que se abra o se
cierre las vías del dolor. Las puertas se pueden abrir, dejando proceder el dolor a través de las fibras
aferentes y eferentes desde y hacia el cerebro o viceversa, las puertas se pueden cerrar para bloquear estos
caminos del dolor, este mecanismo puede ser influenciado por impulsos nerviosos eferentes. De Manera
resumida se puede explicar en 4 pasos:

1. La médula espinal tiene un mecanismo de compuerta en las astas dorsales, las cuales se encargan de
recibir el estimulo de dolor.
2. Luego Este mecanismo es influido por la actividad de las fibras aferentes. El cierre de la compuerta esta
influido por las fibras A β, mientras que las fibras nociceptivas A Δ y C abren la compuerta.
3. El mecanismo de compuerta espinal responde a los estímulos de origen cognoscitivos, debido que recibe
los impulso que descienden de los niveles superiores del Sistema Nervioso Central (SNC)
4. El sistema nociceptivo supra-espinal se activa cuando las neuronas de segundo orden exceden el limite
del nivel critico. Todo este proceso permite regular la percepción del dolor que recibimos del SNC. La
teoría de la compuerta explica por qué se disminuye el dolor cuando el cerebro está experimentando una
sensación de distracción. En estas circunstancias, la percepción del dolor se disminuye porque la
interpretación del dolor es modulada por la experiencia agradable de distracción

Escalas de medición del dolor

Las escalas de valoración del dolor son métodos clásicos de medición de la intensidad del dolor, y con su
empleo se puede llegar a cuantificar la percepción subjetiva del dolor por parte del paciente, y ajustar de una
forma más exacta el uso de los analgésicos.

Escala Visual Analógica (EVA)

El paciente estima la intensidad del dolor trazando una marca o señal en un segmento de 10 centímetros de
longitud. La escala es continua y no está subdividida. En la parte izquierda se ubica la ausencia o menor
intensidad y a la derecha la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique
la intensidad y se mide con una regla.

Escala numérica (EN)

Escala numerada del 1-10, donde 0 es la ausencia y 10 la mayor intensidad, el paciente selecciona el número
que mejor evalúa la intensidad del síntoma. Es el más sencillo y el más usado.

Escala Verbal o Descriptiva Simple

El paciente expresa la intensidad del dolor utilizando términos, habitualmente en número de cinco a siete, que
indican una intensidad de dolor comprendida entre “sin dolor” y “dolor insoportable.”

Escala de Caras de Wong-Baker

Se puede utilizar en niños a partir de tres años de edad. Muestra cinco caras diferentes: la primera que se ríe
indica “sin dolor” y la sexta que llora indica “el peor dolor posible”, de forma que se corresponden con la
Escala Verbal para adultos.
Escala categórica (EC)
Se utiliza si el paciente no es capaz de cuantificar los síntomas con las otras escalas; expresa la intensidad
de síntomas en categorías, lo que resulta más sencillo. Se establece una asociación entre categorías y un
equivalente numérico.

Escala visual analógica de mejora

Consiste en la misma línea, en el extremo izquierdo se refleja la no mejora y en el derecho la mejora total.

Utilidad de medición del dolor, la incapacidad y ciclo de vida

Diversos estudios sugieren que un descenso del 33 al 50% en la intensidad del dolor es perceptible por el
paciente y representa un estándar razonable de intervención eficaz. De hecho, aunque una mejora en la
calidad de control analgésico reduciría el porcentaje de pacientes con dolor moderado a intenso, la
eliminación total del dolor es, en muchos casos, prácticamente imposible.

Dentro de las múltiples y variadas razones que pueden contribuir a esta falta de eficacia completa de la
terapia analgésica, el problema de la medición del dolor puede ser una de las fundamentales. La propia
definición del dolor da múltiples pistas de la gran dificultad que supone el intento de medida del mismo.

El dolor es una experiencia emocional y no solamente una sensación primaria, como la visión o la audición,
que pueden ser evaluadas de forma objetiva. Además, el dolor, como toda experiencia emocional es algo
subjetivo; solo el propio paciente conoce su dolor y su intensidad, por lo que toda valoración debe atender
necesariamente a la evaluación del enfermo.

Dolor en cáncer

En el cáncer, es importante considerar el dolor como una entidad compuesta e integral, es decir, “dolor total”,
constituida por varios mecanismos fisiopatológicos.

1. Psicológica:
a) Depresión, debida a:
• La pérdida de la posición social, el prestigio y los ingresos profesionales.
• La pérdida del rol familiar
• La fatiga crónica y el insomnio, sentimiento de desesperanza.
• La desfiguración.

b) Ansiedad, causada por:

• El temor al hospital o el asilo
• La preocupación por la familia (por ejemplo: la situación económica familiar)
• La intranquilidad espiritual (perdida de la dignidad, el control corporal e incertidumbre respecto al
futuro)
• El miedo a la muerte y al dolor.

c) Cólera, resultado de:

• El abandono de las amistades anteriores.
• El retraso del diagnostico
• El acceso difícil al médico.
• El fracaso terapéutico.
 2. Orgánico:

a) Nociceptivo (por estimulación periférica de los receptores dolorosos)

1. Somático: causado por la activación de los nervios aferente. Es un dolor agudo, mordiente o
cortante, generalmente bien localizado y continuo.
2. Visceral: se deriva de la estimulación de los receptores dolorosos de las vísceras.

b) Neuropático o de desaferenciación (producto del año de un nervio o una raíz nerviosa) Es crónico y
puede ser constante o en paroxismos.

Manejo del dolor recomendado por la OMS

El tratamiento del dolor oncológico se basa en el uso de analgésicos y coanalgésicos según la escala
analgésica de la O.M.S. (Tabla). Con dicha escala se puede obtener un buen control del dolor en cerca del
80% de los casos.

Normas del uso de la escala analgésica

 La cuantificación de la intensidad del dolor es esencial en el manejo y seguimiento del dolor.

 La subida de escalón depende del fallo al escalón anterior.
 Si hay fallo en un escalón el intercambio entre fármacos del mismo escalón puede no mejorar la
analgesia (excepto en el escalón 3).
 Si el segundo escalón no es eficaz, no demorar la subida al tercer escalón.
 No mezclar los opioides débiles con los potentes.
 Prescribir cobertura analgésica del dolor irruptivo.

Manejo farmacológico

El dolor es el síntoma principal en 70% de quienes padecen cáncer avanzado y se maneja en forma
inadecuada en más de 80% de los casos. La terapia farmacológica con analgésicos es un elemento esencial
del tratamiento en virtud de que si se utiliza bien, controla el dolor en la mayoría de los [Link] las dos
terceras partes de éstos, el dolor es secundario al tumor primario o a las metástasis, mientras que la tercera
parte padece dolor secundario a la quimioterapia, radioterapia, cirugías, infecciones o por causas ajenas al
cáncer.

El objetivo fundamental de la terapia analgésica es aliviar el dolor en reposo y durante el movimiento con la
menor cantidad posible de efectos colaterales, mantener al enfermo lúcido y consciente durante el día y
aumentar la calidad y la cantidad de las horas de sueño durante la noche.

Manejo no farmacológico

En términos generales, existen tres tipos principales de medidas para el manejo no farmacológico del dolor.

 Terapia conductual.
 Procedimientos quirúrgicos y neuroquirúrgicos.
 Método físico.