Grupo Nacional Provincial, S.A.B.

Av. Cerro de las Torres No. 395

Col. Campestre Churubusco
C.P. 04200, México, Distrito Federal Documento para uso exclusivo de la Institución
R.F.C. GNP9211244P0

Reembolso de accidente y/o enfermedad

Favor de presentar este documento con los comprobantes originales de sus gastos. Póliza No. Fecha
Este formato no será válido si presenta tachaduras o enmendaduras. día mes año
34991661 02. 07. 2025
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Código cliente o No. de certificado
ASEGURADO
DATOS DEL DATOS DEL ASEGURADO AFECTADO DATOS DEL
TITULAR

RODRÍGUEZ VÁZQUEZ RODOLFO 2435397

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
RODRÍGUEZ GONZÁLEZ MARÍA ERNESTINA 872970
Parentesco con el Asegurado titular Padecimiento ¿Es primer pago?
EL MISMO HIPERTENSIÓN ARTERIAL Si No
Si es pago adicional, anote el número de la primera reclamación relacionada con el tratamiento en cuestión

No. de reclamación en caso de haber solicitado pago directo 2013HI000355866

En caso de ser distinto al Asegurado titular
CONTRATANTE

Nombre o razón social Código cliente (si cuenta con él)

Sólo en caso de tener indemnización diaria por accidente y enfermedad, indique fecha de incapacidad. día mes año

Detalle del reembolso

Concepto Importe de gastos presentados
DATOS DEL REEMBOLSO

1. Gastos extra fuera del hospital $1514.00

2. Honorarios médicos por consultas
3. Gastos por hospitalización
4. Honorarios médicos por intervención quirúrgica (Honorarios del cirujano, ayudante y anestesista)
5. Otros gastos (especificar):
Nota: El total de gastos presentados, debe coincidir exactamente con la suma
de los comprobantes respectivos, procurando presentar éstos en el mismo Total $1514.00
orden de los conceptos.

Municipio o delegación Población y/o estado

LUGAR DONDE
RECIBIÓ LA
ATENCIÓN

MONTERREY NUEVO LEON

INSTRUCCIONES DEL PAGO-FINIQUITO VÍA TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA

Seleccione y registre el nombre y RFC de la persona a la que deberá efectuarse el pago.

X Asegurado titular/Participante Asegurado afectado/Participante (sólo si es mayor de edad)
Padre, Madre o Tutor (sólo si el Asegurado/Participante afectado es menor de edad)
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) R.F.C.
letras año mes día homoclave+
RODRÍGUEZ VÁZQUEZ RODOLFO ROVR5 90 1 10 52 9
(Asegurado) (Agente/Administrador de Riesgos)
[Link]@[Link] [Link]@[Link]

*En aquellos casos en los que se trate de un Contrato en la que el Asegurado afectado/Participante Parentesco con el Asegurado
sea un menor de edad, indique en el siguiente espacio el tipo de parentesco. Así mismo, anexe el afectado/Participante
domicilio y el (los) documento(s) correspondiente(s) que acredite(n) que se trata del padre, madre Padre Madre Tutor
o tutor del menor.

[+] Si cuenta con ella.

En caso de requerir mayor información, contáctenos al 5227-9000 en el Distrito Federal, al 01 800 400 9000 lada sin costo para el interior de la 1/2
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1. Si está solicitando por primera vez el reembolso de gastos médicos mayores con GNP, deberá entregar junto con el presente documento el
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formato único de información bancaria para pago vía transferencia electrónica debidamente llenado.
2. Si no es la primera vez que tramita reembolso de gastos médicos mayores con GNP y tiene más de una cuenta de pago registrada en GNP
indique los últimos 4 dígitos: Cuenta CLABE 0 1 6 0
Tarjeta de Débito
Monedero Electrónico GNP
NOTA: En caso de no indicar la información solicitada, el pago se realizará a la cuenta en la que se depositó el último reembolso.
Agente Teléfono de Contacto: 81-8357-5666
eneficiario del pago Teléfono de Contacto: 81-8375-4085

Firma del Asegurado

Tuve a la vista el Aviso de Privacidad Integral de Grupo Nacional Provincial, S.A.B., el cual contiene y detalla las finalidades del tratamiento de mis
datos personales, patrimoniales y sensibles. Asimismo, se me informó la disponibilidad de dicho Aviso y sus actualizaciones en la página
[Link]. Por lo anterior:
SOLICITANTE TITULAR (y de su Representante Legal si es menor de edad) CONTRATANTE (Sólo si es diferente al solicitante)
CONSENTIMIENTO

Sí consiento dicho tratamiento No consiento dicho tratamiento Sí consiento dicho tratamiento No consiento dicho tratamiento

En caso de haber proporcionado datos personales de otros titulares de datos, reconozco mi obligación de informarles de esta entrega, así como
lo lugares en los que se encuentra el Aviso de Privacidad Integral para su consulta.
los

No re fir a del seg rado o Contratante

Nota importante: Le recomendamos leer las condiciones de su contrato antes de tramitar cualquier reclamación,
INSTRUCTIVO PARA EL TRÁMITE DE RECLAMACIONES POR REEMBOLSO EN ACCIDENTE Y/ O ENFERMEDAD

debido a que existen ciertas exclusiones y limitaciones. En caso de duda, acuda con su agente de seguros.
ara lograr atenderle con la a or rapide eficacia en el pago de s recla ación le pedi os re ise e la doc entación correspondiente
cumpla con los siguientes requisitos:
1. a) Formato para reembolso de Accidente y/o Enfermedad 5. Al comprar sus medicamentos en la farmacia, anexe a la nota, la
b) Aviso de Accidente o Enfermedad e Informe Médico receta del médico. Indique en sus notas los medicamentos o artículos
c) Co pro antes de gastos con re isitos fiscales respecti os que no sean para el paciente.
d) Copia de la historia clínica completa
e) Interpretación de estudios, así como copia de los estudios practicados 6. Por cada consulta el médico deberá expedir el recibo de honorarios
correspondiente, indicando el importe de la misma. Además de
2. El médico que le atendió debe llenar con claridad el informe médico, indicar las recetas médicas generadas por dicha consulta.
poniendo especial atención en el diagnóstico que emite y en las
fechas que se solicitan. 7. Revise que el hospital y el médico, al expedir el total de la cuenta,
desglose el costo por cada uno de los conceptos que la forman (renta
3. Los comprobantes originales de los gastos efectuados deberán ser diaria del cuarto, honorarios médicos, consultas, anestesista, etc.).
presentados para su revisión (factura detallada del hospital, recibos
de médicos, ayudantes, facturas de farmacia acompañadas de la 8. No se aceptar n pagos a instit ciones de eneficencia o esta leci ientos
receta, etc.). Los recibos de honorarios deberán ser fir ados por la
persona que los expidió. oficiales de servicio.

4. Los recibos por honorarios profesionales de médicos, ayudantes y 9. En caso de que se presenten dos reclamaciones simultáneas, separe
anestesistas deberán ser expedidos en las formas que para tal los gastos de cada accidente o enfermedad y llene para cada uno,
efecto exige la Secretaría de Hacienda y Crédito Público y a nombre toda la documentación requerida.
del Asegurado titular.
10. Haber concluido el proceso de registro de información bancaria del
Dichos recibos deberán especificar el concepto, por ejemplo:
consulta o ayudantía, etc. De igual forma, los comprobantes de eneficiario del pago.
gastos deberán ser expedidos a nombre del Asegurado titular.
Recuerde:
40 20 23

Programar su cirugía o tratamiento médico le brinda grandes beneficios

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 COMPROBANTE FISCAL DIGITAL FACTURA
Ave. República Mexicana 901 Folio Fiscal:
Misión Anahuac
FARMACIAS BENAVIDES 19f4204c-8e7e-4f9b-a624-1689d9289c92
ESCOBEDO NUEVO LEÓN
R.F.C. FBE9110215Z3 N° Certificado CSD: 00001000000704520988
66059
AV. FUNDADORES 935
N°de Serie del Cert. del SAT:
VALLE DEL MIRADOR
00001000000710582077
MONTERREY, NUEVO LEON Fecha y Hora de Certificación:
Regimen Fiscal: 601 Exportacion: 01 02/07/2025 07:07:33a. m.
Folio Interno: N204 45025
VENDIDO A: EXPEDIDO EN:
NOMBRE: RODOLFO RODRIGUEZ VAZQUEZ
Ave. República Mexicana 901 FECHA
DIRECCION: CERRADA DEL CEDRO 809 CERRADAS DE ANAHUAC Misión Anahuac
ESCOBEDO NUEVO LEÓN 02/07/2025 06:07:30
CIUDAD:ESCOBEDO 66059

ESTADO:NLE
R.F.C. DEL CLIENTE
C.P.:66059

Uso CFDI:G03 ROVR590110529

No. Reg. Trib.: Regimen Fiscal: 612

CANTIDAD CLAVE CLAVE

DESCRIPCION
PROD/SERV UNIDAD [Link] P. UNITARIO IMPUESTO TASA MONTO IMP MONTO BASE FACTOR OBJIMP TOTAL

1.00

1 EXFORGE 5 MG / 160 MG 28 CMP 51121700 H87 PIEZAS 1,514.00 002 0.00 0.00 1,514.00 Tasa 02 1,514.00

Este CFDI hace referencia a los Tickets:

33029302315211

LOS PRODUCTOS E IMPORTES DETALLADOS EN LA PRESENTE FACTURA CORRESPONDEN A LA SUB-TOTAL 1,514.00

VENTA DE CONTADO DEL DIA 02 MES 07 AÑO 2025
SE EXPIDE A SOLICITUD DEL CLIENTE CON DATOS DEL DOMICILIO PROPORCIONADOS POR EL IVA 0.00 0.00
MISMO

AHEEEHAPMHCFGNIMMOLBJFPEPFBIFCGENJLJCCJDFGCJOPAHEEEHA IMPORTE CON LETRA:

BNFFFNBPADFPBGIHALEHJLFPAHFHAHAGFPJCEHIGFGAONPBNFFFNB MIL QUINIENTOS CATORCE PESOS 00/100 M.N.
DIDFGGFNMCELKFNDKFDFMGKLCAHEDEDKOBNAHPNNMKKHFKFCFEDOL
EAONHOFMJOBILDOLCAAIIPJNKKFBCKMOOHGPFPFOMCKINNEOBPFAD TOTAL 1,514.00
HBDMDDFBFIIJPFBMIAKDLFLAGMDLDJCPMIOFFIFLLHCKEKNLDCFLP
GGJPGDFOBLCINHJDBBLMJEOFINLFPAKFIJNEFNNIOECAEKNKFLJMD
MKPIAHFHAGOIFPKLKEGIPJJHAHFHANCDPNMLACEFKKKLAHFHACHKK
DGKCHHFBDKBFNIMGEGAOKIODFGDCFFCEAKNGFCECKADOFBGCDEFKD Método de Pago: PUE Cuenta de Pago:
GLNHNKFHGPKOJDLLKCLBBJLLKJNONEAKMDENFDPKICLONACDIPHNL Forma de Pago: 01
CJKDIPFLOHLELFPKMPLJKGIDJGJCFBCNKFCBBNFNMECODHOHIGFFL
BAKFFBFEPKGGNHIFCPIGBLHLHGKBJJDNOFECEDFHMAAOLCHEIPPMK
MNNFNNEHKCLGIJDAGFINKFLOAHFHAFCELGNEECNAJFCIAHFHACHLK SELLO DIGITAL CFDI
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SELLO DIGITAL SAT

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CADENA ORIGINAL COMPLEMENTO CERTIFICACIÓN DIGITAL SAT

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