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Qué [Link]ón aporta

la a scu ltación
en condiciones patológ icas

En el capítulo 10, después de analizar en forma conceptual la infor-

mación que puede aportar la auscultación en condiciones normales y pato-
lógicas, precisamos las exigencias mínimas de su m etodología, consid erando
finalmente las eventualidades ante las que se puede encontrar el médico
al examinar un paciente.
Los hallazgos de auscultación pueden denotar normalidad o anorma-
lidad , y en esta última contingencia existen cuatro grandes posibilida-
des, vinculadas con modificaciones e n las características ele los ruidos,
comprobación de ruidos agregados, presencia de soplos y verificación de
frotes. Las dos primeras fueron consideradas en el capítulo 10.
Abordaremos en este capítulo el estudio de los atributos semiológicos
de los soplos y frotes, correlacionándolo con la significación clíni ca que
puede coqferirse a su presencia.

QUE SE AU SCULTEN [Link]

En circunstancias fisiológicas, la circulación de la sangre a través del

corazón y de los vasos es silenciosa.
Ciertas condiciones inherentes a la velocidad circulatoria o a la turbu-
lencia de la corriente sanguínea originan vibraciones audibles prolongadas
denominadas soplos. Cuando la intensidad de estas vibraciones permite
que el fenómeno acústico generado también sea perceptible por palpación,
se lo denomina frérnito o thrill.
Distintas contingencias son capaces de generar ruidos de soplo, tanto
en la sístole corno en la diástole. Cuando los soplos cubren ambos tiem-
pos del ciclo cardíaco se los denomina sistodiastólicos, y si lo hacen sin
interrupción, soplos continuos.

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118 Semiología y orientación diagnóstica de la s enfermedades cardiovasculares

CAUSAS DE SOPLOS

Los soplos pueden originarse por:

1) Aumento d e la velocidad circulatoria al trascurrir la sangre 11 tra-
vés ele orificios valvulares y cavidades normales.
2) Pasaje de la sangre siguiendo su curso normal, a través de válvulas
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auriculoventriculares o sigmoideas e strechadas.
3) Pasaje de la sangre, también siguiendo su curso normal, a una ca-
vidad o vasos dilatados.
4) Inversión en la dirección del flujo sanguíneo que regurgita a través
de válvulas auriculoventriculares o sigmoideas insuficientes.
5) Derivación parcial de la corriente sanguínea a través de orificios
o comunicaciones anómalas entre aurículas, ventrículos o grandes vasos.
6) La coincidencia ele dos o más ele estas alteraciones.

Por tanto:

Ante un paciente con un soplo cardíaco, PENSAR que

puede ser ol'iginado por causales cardíacas o extracardía-
cas, orgánicas o funcionales.

Es posible, en consecuencia , detectar un soplo cardíaco en personas

sanas, en ,pacientes con padecimientos extracarclíacos o en enfermos por-
tadores ele cardiopatías, comp ensadas o d escompensadas.
En sujetos sanos, especialmente niños y jóvenes, en reposo o con ma-
yor frecuencia después de ejercicios intensos , pued en auscultarse soplos
sistólicos denominados inocentes, que no son índice de cardiopatía.
E n enfermos con padecimientos extracarclíacos, con afecciones que
modifican las condiciones hemoclinámicas, tal como sucede en la anemia,
el hipertiroidismo, etc., también pueden auscultarse soplos sistólicos que
en estas circunsta ncias se denominan funcionales no cardiogénicos.

El hallazgo de un soplo no implica necesariamente la

existencia de una cardiopatía orgánica.

En pacientes portadores de cardiopatía, los soplos responden a distin-

tos orígenes. Cuando se generan en valvulopatías auriculoventriculares o

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 Auscultación de soplos y frotes 119

sigmoideas, comunicaciones anómalas congénitas intercavitarias o de los

grandes troncos, se denominan soplos orgánicos.

Los signos auscultatorios de una valvulopatía o cardio-

patía congénita suelen ser durante años la única mani-
festación de enfermedad.
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En los pacientes con cardiopatías, los soplos también pueden ongmar-

se por la dilatación de las cavidades o por hiperflujo, y entonces se deno-
minan funcionales cardiogénicos.

La presencia de un soplo cardíaco no es índice de insufi-

ciencia cardíaca.

A manera de síntesis, es importante tener presente qu e los soplos sis-

tólicos pueden ser inocentes, funcionales y orgánicos.
En cambio, los soplos diastólicos y los soplos continuos son siempre
patológicos y generalrnente orgánicos.

CóMO SE ANALIZA UN SOPLO

Comprobada la. presencia de un soplo, es indispensable, para su correc-
ta individualización, analizar los atributos que lo particularizan, teniendo
en cuenta:
Tiempo del ciclo cardíaco en el cual se producen.
Si ocupan todo un silenci\'l o parte de éste y su relación con los
ruidos cardíacos.
Áreas de máxima auscultación y propagación.
Características acústicas de los soplos: intensidad, tono y timbre.
Comportamiento de los soplos en relación con ciertos d ecúbitos,
cambios de posición y maniobras complementarias.

TIEMPO DEL CICLO CARDÍACO EN EL CUAL SE PRODUCEN

Según el momento del ciclo cardíaco en el cual se producen se deno-

minan: soplos sistólicos o diastólicos.
Cuando cubren ambos tiempos del ciclo cardíaco se denominan sisto-
diastólicos, y si lo hacen sin interrupción, soplos continuos.

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120 Semiología y orientaci6n diagn6stica de las enfermedades cardiova sculares

Es fundamental para la interpretación clínica y las deducciones fisio-

patológicas establecer con certeza ante la presencia de un soplo si éste
ocupa la sístole o la diástole. A tal fin, el estudiante de medicina puede
recurrir a maniobras semiológicas complementarias de la auscultación. La
palpación simultánea del latido carotídeo permite id entificar sístole y diás-
tole, tal como lo expresáramos al referirnos a ruidos cardíacos, y de tal for-
ma calificar los soplos que ocupan el pequeño o el gran silencio.

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SI OCUPAN TODO UN SILEN CIO O PARTE DE ÉSTE
Y SU RELACIÓN CON LOS RUIDOS CARDÍACOS

D e acuerdo con la localización temporal dentro de la sístole o la diás-

tole, los soplos pueden tener distinta duración o longitud.
Pu eden ocupar tod a la sístole o toda la diástole, y en tal caso se los
denomina holosistólicos u holodiastólicos, respectivamente.
Cuando cubren parte de la sístole o de la diástole se los denomina
merosistólicos o merodiastólicos. En estos casos, dividiendo ambos silen-
cios en tres tercios, cuando el soplo ocupa solamente el primero se lo de-
signa como protosistólico o protodiastólico. Si se lo ausculta tan sólo en_
el tercio medio, mesosistólico y mesodiastólico, y cuando sólo se lo escucha
en el último tercio, telesistólico o telediastólico (presistólico).
La localización temporal de los soplos, su duración y relación con los
ruidos cardíacos son de particular significación para su interpretación clí-
nica, especialmente si se los vincula con las perturbaciones fisiopatológicas
presentes en las distintas fases del ciclo cardíaco.
Esto significa en la práctica que cuando se ausculta, por ejemplo, un
soplo diastólico, el hecho de que ocupe solamente la protüdiástole, debe
hacer pensar en lo que está ocurriendo fisiológica o fisiopatológicamente
en ese momento de la actividad cardíaca.
Esta ma1 era de razonar facilita enormemente la identificación etioló-
gica y fisiopatológica de los soplos y ha dado origen a una nomenclatura
de éstos, universalmente aceptada fundada en la vinculación existente en-
tre el momento del ciclo cardíaco en el que se detectan los · soplos y su
fisiopatología ( fig. 27).
Teniendo en cuenta este criterio, los soplos se dividen en sistólicos,
diastólicos y sistodiastólicos continuos.
Los soplos sistólicos pueden ser de eyección o de regurgitación.
Los soplos diastólicos a su vez pueden ser soplos de regurgitación
y de llenado.

Soplos sistólicos
Los soplos sistólicos de eyección son soplos de expulsión o vaciamiento
ventricular. Se originan por el pasaje de la sangre en el sentido de la
corriente a través de las sigmoideas aórtica o pulmonar toda vez que dichas
válvulas estén estenosadas, cuando existe una dilatación supravalvular de

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 Ausculta ci6n de soplos y frotes 121

los grandes vasos, en casos de hiperflujo a través de las sigmoideas o al

combinarse algunos de ·estos factores.
Las condiciones fi siopatológicas que dan lugar a estos soplos son res-
ponsables de que no ocupen toda la sístole, sino predominantemente la
parte media de ésta.
Se producen durante el pasaje de sangre del ventrículo izquierdo
o d erecho a la aorta o pulmonar, respectivamente, después de la apertura
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So plos
s1~ tó l1cos
De ey ec ción
(Meso sisról,cos}
{ 1er
-~

ruido 2do ruido

e
nsuhc,cnc ,•

{ •------~-
aur1cu lo.
De regurg11 ac1ón v enlr 1cu l a r

(Holos1stólicos)

' Jer . r uido 2do ru ido ¡

De r egu r gll dC•ón

{p ro!odiast ó l 1cos)

0
Est enosos
Soplm aur1cul o-
d iastólicos ventricu l ar .
H1perftu10

De llenado
(Mesotelediastól1cos)

4------~
9
Estenos, s
aur Kulo-
Tele- v enlncul ar
d,astól,co

So p lo { De f lu ¡o
s1s1o d1a stól1co
cons1a n1e
(ont,nuo

FrG. 27. Cl,asificación fisiopatológica de los soplos car4iacos.

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122 Semiología y orientación diag nó stica de la s enfermedad es cardiovasculares

de las sigmoideas. Esta circunstancia determina su primera característica

importante: entre el primer ruido y el comienzo del soplo existe un espacio
libre que corresponde a la fas e isométrica sistólica ( fig . 27).
La segunda característica se vincula con las variaciones de su inten-
sidad que aümenta progresivamente para luego disminuir también en for-
ma gradual (creciente-d ecrecie nte). Esta modalidad de los soplos de eyec-
ción se ilustra gráficamente asimilando la variación sonora que se ausculta
con una figura romboidal ( fig. 27 ).
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Este carácter creciente-decreci nte está en directa relación con el
aumento y disminución de la velocidad del flujo sanguíneo durante la
contracción ventricular.
El tercer rasgo consiste en la posibilidad de detectar un espacio libre,
silencioso, entre la finalización del soplo y el momento en que se emite
el segundo rui do. Ésta es, sin eluda, la principal característica semiológica
d e los soplos sistólicos de eyección ( fig. 27) .

Ante un paciente con un soplo sistólico eyectivo, PEN-

SAR en estenosis sigmoidea aórtica o pulmonar, hiper-
flujo a través de dichas válvulas o dilatación suprasig-
moidea de la aorta o de la arteria pulmonar.

El segundo tipo de soplo sistólico que es n ecesario individualizar está

integrado por los soplos sistóli cos ele regurgitación .
Los soplos sistólicos de regurgitación se originan en dos circunstancias
fisiopatológicas : por el reflujo de sangre a través de las válvulas auriculo-
ventriculares en sentido contrario al de la circulación cuando no cierran
perfectamente como consecuencia de alteraciones anatómicas que pueden
asentar en las valvas, en las cuerdas tendinosas , en los músculos papilares
o en el propio anillo valvular en los casos en que existe aumento d e su
diámetro, o bien por el curso anómalo de la corriente sanguínea durante
la sístole desde una cavidad de mayor presión a otra d e menor presión,
tal como ocurre en el caso ele la comunicación interventricular,
Las características fisio patológicas de los soplos sistólicos de regurgi-
tación hacen que éstos ocupen toda la sístole e incluso a veces que la
superen ( fíg . 27 ).
Esta condición se halla determinada hemodinámicamente por el hecho
de que existe reflujo durante todo el período de contracción ventricular
e incluso en la diástole precoz, mientras subsiste la diferencia de presión
intercavitaría.
A diferencia de los soplos de eyección que cubren tan sólo una par te
ele la sístole, los soplos de regurgitación son pan sis tólicos. Se inician inme-
diatamente después de emitido el primer ruido y alcanzan el segundo rui-
do, al · que .pueden ocultar.

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 Auscultación de sop los y frot es 123

La segunda característica de los soplos pansistólicos de regurg itación

se vincu la con la intensidad sos ten ida de su emisión , qu e por su similitud
con una figura geométrica rectagular se ha denominado en barra ( fig. 27 ).
En algunos enfermos, los soplos pansistólicos de regurgitación adquie-
ren en el período final d e su emisión carácter creciente.

Ante un paciente con un soplo sistólico de regurgitación,

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PENSAR en insuficiencia mitral, insuficiencia tricuspídea
o comunicación interventricular.

Soplos diastó licos

Los soplos diastólicos, tal corno ya hemos sefialado, por su ub icación
temporal se dividen en soplos diastólicos de regurgitación y soplos diastó-
licos de llenado.
L os soplos diastólicos ele regurgitación son soplos que se originan por
reflujo el e sangre en sentido contrario al ele la circulación a través de las
sigmoideas , cuando dichas válvulas no cierran p erfectamen te durante la
diástole.
La regurgitación se p rod uce d esde los grandes vasos ( aorta y p ulmo-
nar) hacia el ventrículo izquierdo y derecho, respectivamente.
La regurgitación a través de las válvulas sigmoideas es consecutiva
a alteraciones anatómicas que pueden asentar en las valvas, retra yéndo-
las o destruyéndolas parcialmente ( p erforación, erosión, etc . ), en las comi-
suras ( válvulas bicúspides) o en el anillo valvular cuando existe aumento
de su diámetro .
Los soplos diastólicos ele regurgitación comienzan inmediatamente
después del segundo ruido, son d e intensidad decreciente y se prolongan
en mayor o menor extensión a lo largo de la diástole en relación directa
con la magnitud del defecto valvular ( fig. 27) .
Estas características están determinadas hemodinámicame nte por la
diferencia de presión existente durante la diástole entre los grandes vasos ·
y la cavidad ventricular correspondiente.
Pueden esquematizarse como un triángulo rectá ngulo cuyo cateto ma-
yor corresponde al segundo ruido ( fig. 27) .

Ante un paciente con un soplo diastólico de regurgita-

ción, PENSAR en insuficiencia aórtica o pulmonar.

La corrient'e sanguínea en los soplos diastólicos ele llenado circula en

dirección normal desde las aurículas hacia los ventrículos .

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124 Semiología y orienta ción diagnósti ca de las en fe rmedades cardiovasculares

Estos soplos se originan p or el pasa je el e la sangre a través ele las vál-

vulas auriculoventriculares.
Se p1!_eelen dar las siguientes contingencias en los soplos diastóli cos
de llenado ventricular :
Qu e las válvulas estén es tenosadas, y en este caso el soplo se pro-
duce en la fas e rápida ele llenado ventricular pasivo.
Que las válvulas se hallen estenosaelas, p ero el soplo sólo se pro-
duzca en la ERRNVPHGLFRVRUJ
fase del ll enado ventricular activo por contracción
auricular ( soplo presistólico). '
Que las válvulas auriculoventriculares estén indemnes y que el soplo
diastólico de llenado sea consecuencia de un aumento de volumen
de sangre ( hiperflujo) que pasa a través de las válvulas auriculo-
ventriculares. Tal lo que acontece cuando el soplo se origina en la
tricúspide en los casos ele comunicación interauricula r con shunt
de izq uierda a d erecha y en la válvula mitral cuando se trata ele
pacientes con comunicación interventricul ar o persistencia del con-
ducto a rterioso con shunt de izquierda a derecha.
Que las válvulas auricu loventriculares sean insuficientes sin acom-
pañars e de estenosis. En este caso, la sangre regurgitada durante
la sístole a raíz ele la insuficiencia auriculoventriculrtr aumenta la
volemia auricular, y puede des encadenar al volver hacia el ven-
trículo un soplo diastólico ele llenado ele carácter funcional.

La comprobación el e soplos diastólicos ele llenado con válvulas auri cu-

loventriculares sanas en ciertas cardiopatías congénitas con hipcrflujo des-
virtúa el concep to clásico que asimilaba todos los soplos diastólicos auricu-
1oventriculares con una valvulopatía orgánica , p ero ...

De cualquier forma, un soplo diastólico siempre es índice

de cardiopatía orgánica .

Las características fisiopatológicas de los soplo · ele llenado auricu-

loventricular ( necesidad de la ap ertura previa de h s válvulas auriculo-
ventriculares) , explican por qué estos soplos están separados del segun-
do ruido.
D e acuerdo con su ubicación pued en ser: m esocliastólicos o t eledias-
tólicos (a estos últimos habitualmente se los denomina presistólicos; fig. 27),
Los soplos mesodiastólicos de llenado ventricular se producen durante
la etapa de llenado rápido pasivo .
En la mayoría de los casos dependen de una estenosis orgánica de la
válvula mitral ( la estenosis tricuspídea es excepcional ) . Son de tonalidad

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 Auscultación de soplos y frotes 125

grave, lo que dificulta su percepc1on, siendo necesario recurrir al estetos-

copio de campana para auscultarlos ( rolido diastólico).
Generalmente, el chasquido ele apertura mitral precede a este soplo.
Los soplos mesocliastólicos por hiperflujo ele carácter funcional son
de corta duración y suelen suceder a un tercer ruido cardíaco.
Los soplos telediastólicos se producen, en cambio, en el período de
llenado ventricular activo y son provocados por la contracción auricular
presistólica que impulsa la sangre a través de las válvulas estenosaclas.
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Esta circunstancia determina que estos soplos presistólicos típicos d e
la estrechez mitral d esaparezcan al sobrevenir la fibrilación auricular. De
carácter creciente, preceden inmediatamente al primer ruido.
En algunos pacientes- con insuficiencia aórtica es posible auscultar en
ápex un soplo mesodiastólico de llenado con acentuación presistólica d e-
nominado de Austin Flint.
Este soplo ele carácter funcional patogénicamente se vincula con el
d esplazamiento o vibraciones que puede sufrir la valva anterior de la mi-
tral como consecuencia del reflujo aórtico.

Ante un paciente con un soplo rudo mesodiastólico con

refuerzo presistólico, PENSAR en estenosis mitral.

Ante un paciente con un soplo mesodiastólico corto pre-

cedido de tercer ruido, PENSAR en hiperflujo.

Soplos sistodiastólicos continuos

Los soplos que se prolongan d esde la sístole hasta la diástole a través
del segundo ruido, manteniendo un patrón de uniformidad en sus carac-
terísticas acústicas, se denominan continuos.
Su intensidad máxima es telesistólica y protocliastólica y en algunos
casos pueden llegar a ocultar el segundo tono en el foco pulmonar ( fig . 27).
Fisiopatológicamente se producen por el pasaje ele sangre en forma
ininterrumpida desde un sistema de mayor presión tanto en sístole como
en diástole ( aorta o arterias periféricas) hacia otro sistema ele menor
presión sistólica y diastólica ( ventrículo derecho, arteria pulmonar, venas
periféricas).
Las contingencias que con mayor frecuencia d eterminan un soplo con-
tinuo son: el conducto arterioso persistente ( cluctus) que permite el pa-
saje continuo ele sangre desde la aorta a la pulmonar y las fístulas arterio-
venosas.

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126 Semiolog ía y orient ación diagn ós ti ca d e las e nfermed ades cardiovascu lar e s

Muy raramente, la corntmicación anómala se establece desd e la aorta

hacia el ventrículo derecho por ruptura del seno el e Valsalva o existe desd e
el nacimiento por fístula congé nita en tre la arteria coronaria y el ventrículo
derecho.

Ante un paciente con un soplo continuo en segundo es-

pacio intercostal izquierdo, [Link] en conducto arte-
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rioso persistente.

Ante un paciente con un soplo continuo que . se ausculta

a nivel de los miembros, P E NSAR en fístula arteriovenosa .

Soplos s istodiastólicos dobles o e n vaivéri

La auscultación en un foco clcterminaclo ele] área precordial ele un so-
plo sistólico y un soplo diastólico sep ara dos por los ruidos cardíacos es
una contingencia frecuente el e la clínica .
Cuando estos soplos se presentan asociados de tal forma que dan
una sensación auscultatoria ele continuidad se los denomina soplos clolJles
o en vaivén.
Los soplos dobles o en vaivén por el h echo de estar integrados por un
soplo sistólico y un soplo diastólico originados independi entemente, no
mantien en el patrón de uniformidad en las características acústicas que
es propio de los soplos continuos.
Contribuyen en consecuencia a la identifi cación de los soplos dobles
o en vaivén la separación ele los mismos por los ruidos cardíacos, las dife-
rentes zonas de propagación de cada uno y fund amentalmente sus carac-
teres acústicos disímil es.
Pueden auscultarse soplos dobles o en vaivén, por ejemplo, en casos
de insuficiencia aórtica severa asociada con es trech ez aórtica orgánica o
funcional (soplo diastólico de regurgitación combinado con soplo sistólico
de eyección); en pacientes con estrechez e insuficiencia mitral ( retumbo
diastólico y soplo presistólico combinados con soplo sistólico de regurgi-
tación); o en la conjunción de comunicación interventricular con insufi-
ciencia aórtica ( soplo sistólico de regurgitación y soplo diastólico ele re-
gurgitación) .

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 Auscultac ió n de sop los y fro tes 127

ÁREAS DE MÁXIMA AUS CULTACIÓN DE LO S SO PLOS Y PROPAGACIÓN

D os contingencias fu ndam entales pueden presentars e al tratar de

establecer las áreas de auscultación habitual de los soplos cardíacos ( véan-
se figs. 23 y 24):
Que el paciente presente uno o más soplos sin que el tamaño y po-
sición de las cavidades clcl corazón se hayan modificado significa-
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tivamente.
Que la cardiopatía no sólo condicione la a parición de uno o más
soplos sino qu e también modifique el ta maño y posición de las
cavidades del corazón.

E l conocimiento de estas dos posibilidades es el e suma importancia

para relacionar los soplos con la válvula o el defecto anatómico que los
determina, por cuanto en la segunda even tualidad la p royección parietal
el e los soplos puede corresponder a una área que no coincide con la
establecida para la auscultación del corazón en condiciones normales.
E sta contingencia sólo se presenta en caso ele acentuada dilatación de
una cavida d o de alguno d e los graneles vasos .
Ya hemos señalad o que los soplos se auscultan tanto en el área ele la
cavidad o vaso que expele la sangre como en el área el e la cavidad o vaso
hacia la cual flu ye la -corri ente sanguínea, adquiriendo en general en el
área correspondiente a la cavidad receptora su máxima intensidad .
Esto implica q ue en todo soplo existe una área ele auscultación dond e
son mayores la intensidad y nitidez de aquél vinculada con la cavidad
receptora y una zona de propagación relacionada primordialmente con la
cavidad o vaso eyector.
La ubicación p osterior de la aurícula izquierda y las dificultades que
esta situación plantea para la auscultación , explican que esta ley general
no se cumpla en clínica cuand o dicha cavidad está implicada.
Algunos ejemp los contribuirán a aclarar estos conceptos:
En la insuficiencia aórtica, el soplo diastólico se ausculta en el área
aórtica ( vas o eyec tor ) y se p ropaga hacia el área ventricular iz-
q uierda ( cavidad receptora) donde puede adquirir su máxima in-
tensidad .
En la insuficiencia mitral, el soplo sistólico de regurgitación se
ausculta en el área ventricular izquierda ( cavidad eyectora) y
se p ropaga a través ele la axila hacia el dorso, al área auricular
izquierda ( cavidad receptora ) . En este caso, la máxima intensidad
del soplo en la auscultación no corresponde, corno ya lo h emos
explicado, al área receptora en razón el e que los tejidos que separan
a la aurícula izquierda de su área de auscultación dorsal son más
densos que los tejidos situados entre el ventrículo izquierdo y la
pared anterior.

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128 Sem iología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovascul ares

En la estenosis aórtica, por su parte, el soplo sistólico eyectivo se

ausculta en el área ventricular izquierda ( ca vi dad eyectora), al-
canzando su máxima intensidad en el área aórtica ( vaso receptor),
percibiéndose incluso su propagación en las carótidas.

CA RACTERÍSTICAS ACÚSTICAS DE LOS SOPLOS

Al a nalizar las restantes características de los soplo,s corresponde con-

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siderar su intensidad, su tono y su timbre.

Intensidad

La distinta intensidad con que pueden auscultarse los soplos se vincula

con las diferencias existentes en el conjunto de vibraciones sonoras que
les dan origen.
En la magnitud de los soplos intervienen varios factores conexos con
el tipo d e lesión, con las condiciones de trasmisibilidad , la velocidad circu-
latoria de la sangre, etcétera.
Es importante destacar que no existe correlación entre la intensidad
d e un soplo y la significación clínica de la lesión o m ecanismo que lo
origina.
La escala que se utiliza pa ra registrar la intensidad de los soplos en-
casilla a los mismos en grados co rrelativos de uno a seis ( 1 a 6).
Grado 1: De difícil auscultación .
Grado 2: Soplo débil.
Grado 3: De intensidad mod erada.
Grado 4: Fuerte y con frémito.
Grado 5: Ivluy fuerte y con frémito.
Grado 6: Se percibe sin necesidad de apoyar el oído o el estetoscopio
sobre la pared torácica.

Como otra clasificación divide a los soplos de acuerdo con su intensi-

dad en cuatro grados, cuando se registra la intensidad ele ellos en una
historia clínica es conveniente consignar la escala que se ha utilizado ( por
ejemplo, 2/ 4-4/ 6).
La intensidad de d eterminado soplo puede mantenerse uniforme du-
rante toda su emisión o por el contrario variar en forma progres ivamente
creciente, decreciente, creciente-decreciente ( fig. 27) o reforzarse en un
mom ento del ciclo cardíaco, como sucede en el soplo diastólico de este-
nosis mitral con refuerzo final presistólico.

Tono y timbre

Las vibraciones generadas por un soplo pueden tener tonalidad aguda

o grave y en ciertos casos adquirir un timbre musical, aspirativo o rudo

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 Auscultación de sop lo s y frotes 129

que le confiere una sonoridad particular, que contribuye a su individuali-

zación semiológica.

Ante un paciente con un soplo diastólico suave, aspira-

tivo, PENSAR en insuficiencia aórtica o pulmonar.
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en cambio:

Ante un paciente con un soplo diastólico rudo, grave

como un retumbo, PENSAR en una posible estenosis
mitral.

ele la misma manera:

La tonalidad y el timbre de un soplo holosistólico rudo,

en chorro de vapor, SUGIERE insuficiencia mitral o co-
municación interventricular.

COMPO RTAMIENTO DE LOS SOPLOS EN RELACIÓN CON CIERTOS DECÚBITOS,

CAMBIOS DE POSICIÓN Y MANIOBRAS COMPLEMENTARIAS

La auscultación en decúbito lateral izquierdo nunca deb e ser omitida

por cuanto facilita la p e rcepción el e los soplos d iastólicos mitrahs al acen-
tuar su intensidad.
El decúbito ventral en un niño es útil para escuchar el soplo continuo
del conducto arterioso.
Los cambios de p osición también pue den redituar beneficios. La po-
sición ele pie con el paciente ligeramente inclinado hacia adelante, favo-
rece la investigación del sopl o diastólico ele regurgitación ele la insuficien-
cia aórtica, especialmente si se elevan los brazos .
Por su importancia práctica y fáci l aplicación, debe aprovecharse para
la dilucidación dia gnóstica ele determinados soplos el efecto que sobre
éstos e jercen el e¡ercicio, algunas maniobras respiratorias y ciertas pruebas
farmacológicas.

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 130 Semi.o logía y orientación diagnó stica de las enfermedades cardiovasculares

Ejercicio
El ejerc;icio, al aurncutar la velocidad circulatoria, acentúa la intensi-
dad de los soplos. Pueden hacerse más evidentes de esta forma soplos de
difícil percepción como el de la estenosis mitral.
Es importante tener pres ente que después del ejercicio pueden apare-
cer soplos sistólicos inocentes en jóvenes sanos.
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Maniobras respiratorias
En condiciones fis iológicas, la inspiración profunda aumenta el aflujo
de sangre hacia las cavidades derechas. Lo mismo ocurre en pacientes con
cardiopatías. Esta circunstancia ha sido aprovechada semiológicamente
para diferenciar los soplos de las cavidades derechas e izquierdas en los
casos en que existen dudas acerca del origen de aquéllos.
Al aum entar durante la inspiración el flujo de sangre hacia las cavi-
dades derechas también aumenta la intensidad de los fenómenos ausculta-
torios que se produceñ a ese nivel. En la práctica, un soplo que se intensifi-
ca en los primeros tres latidos que siguen a una inspiración profunda, debe
interpretarse como originado en cavidad es derechas.
· Esta maniobra es particularmente útil para diferenciar un soplo sistó-
lico de insuficiencia tricuspídea de otro de insuficiencia mitral, o un soplo
sistóJico de estenosis· pulmonar de otro de estenosis aórtica, pues tanto el
soplo de insuficiencia tricuspíd ea como el de estenosis pulmonar se acen-
túan al final de la inspiración. Esta partcularidad se conoce como signo
de Rivera Carballo.
Otro procedimiento complementario de exploración ante un paciente
con determinados soplos consiste en indicarle que realice un esfuerzo simi-
lar al que con frecuencia se efectúa espontáneamente con motivo de la
defecación. .
Se denomina a esta prueba fundada en las modificaciones h emocliná-
micas qu e se producen después ele una espiración forzada con la glotis
cerrada, maniobra de V alsalva. Se provoca ele esta forma un aumento de
la presión endotorácica con la consecu ente disminución del retorno venoso
y del volumen sistólico.
Cuando el enfermo reanud a la respiración, aumenta primero el retor-
no venoso hacia las cavidades derechas, y posteriormente se norm aliza el
"llenado d e las cavidades izquierdas .
Aptovechando la circu-nstancia de que la normalización hemodinámica
d e las cavidades derechas luego ele la maniobra el e Valsalva precede a la de
las /izquierdas, en caso de duda pueden individualizarse los soplos origi-
riádos en las cavidades derechas de los generados en las cavidades izquier-
das, por cuanto los primeros s~ acentúan durante los tres o cuatro primeros
latidos que suceden a la reanudación el e la respiración, mientras que los
soplos correspondientes a las cavidad es izquierdas sólo lo hacen a partir
del cuarto o quinto latido.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Auscultación de soplos y frotes 131

Pruebas farmacológic as
Consideraremos solamente la del nitrito de amilo.
Si se hace inhalar a un paciente nitrito de amilo se provoca taquicar-
dia y acentuada vasodilatación con el consiguiente aumento del flujo san-
guíneo en el sentido normal de la corriente.
Esta última contingencia es de utilidad, por cuanto acentúa la inten-
sidad d e todos los soplos generados por la corriente sanguínea cuando sigue
su curso normal, y en cambio dism inuye la intensidad de los soplos de
regurgitación. ERRNVPHGLFRVRUJ
Por tanto, despu és de la inhalación d e nitrito de amilo se intensifican
los soplos sistólicos de eyección aórtica y pulmonar, así como también el
soplo diastólico de llenado ventricula r ( estrechez mitral). Por el contra-
rio, disminuye la intensidad de los soplos de reg urgitación ( insuficiencia
mitral, tricuspídea y aórtica.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO. IDENTIFICACIÓN

DEFINITIVA DE LOS SOPLOS

E l hallazgo de un soplo y su correcta interpretación representan para

el médico la necesidad de recorrer un camino, a veces difícil, jalonado por
e tapas sucesivas de análisis y síntesis, que apuntan hacia un diagnóstico
anatómico, etiológico y funciona l.
Estas etapas pueden desarrollarse en forma práctica merced a una
fórmula que sugerimos para quienes se inician en el estudio el e la semio-
logía.
H emos detallado precedentem ente los caracteres intrínsecos ele los
soplos.
La fórmula que empleamos tiende a conferirle carácter práctico, me-
dia nte un orden amiento, a estos conocimientos.

FÓRMULA PRÁCTICA PARA EL ESTUDIO DE UN SOPLO

Primera etapa: Ubicar el tiempo del ciclo cardíaco en el que se pro-

duce: sistólico, diastólico o sistodiastólico.
Segunda etapa: Localizar el área d e máxima auscultación.
Tercera etapa: PENSAR en ese momento en la posible etiología te-
niend o en cuenta el momento del ciclo cardíaco en el
que se escucha el soplo y el área d e máxima auscul-
tación.
Cuarta etapa : Determinar las características acústicas del soplo
(forma, relación con los ruidos cardíacos, propaga- -
ción, intensidad, tono, timbre y respuesta a manio-
bras complementarias) con el fin de lograr su identi-
ficac ión etiológica definitiva.

ERRNVPHGLFRVRUJ
132 Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares

FÓRMULA PARA LOS SOPLO S SISTÓLICOS

Primera etapa
(Tiempo del ciclo cardíaco en el que se produce el soplo.)
Se trata de un soplo sistólico.

Segunda etapa ERRNVPHGLFRVRUJ

(Area de máxima auscultación.)
Los soplos sistólicos pueden escucharse con máxima intensidad en las
siguientes regiones ( fig. 28) :
1) Área aórtica.
2) Área pulmonar.

Frc. 28. Areas de máxima aus-

cultación de los soplos sistó-
licos: 1, Área aórtica; 2, área
pulmonar; 3, región de la pun-
ta; 4, endoápex; 5, región xi-
foidea.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Auscultación de soplos y frotes 133

.3) Región de la punta ( arco ventricular izquierdo).

4) Endoápex ( zona intermedia entre área ventricular izquierda y
ventricular derecha).
5) Región xifoidea ( área ventricular y auricular derecha).

Tercera etapa

PENSAR en esteERRNVPHGLFRVRUJ
momento, teniendo en cuenta que se trata de un soplo
sistólico y toma ndo como base el área de máxima auscultación, en las si-
guientes posibilidades etiológicas:
Estenosis aórtica orgánica
1 ) Á rea aórtica { Estenosis aórtica rela tiva o funcional

Estenosis pulm onar orgánica

Comunicación interauricular
2) Área pulmonar
{ Dila tación de la arteria pulmonar
Soplo inocente
Insu fici encia mitral
3) Región de la punta { Estenosis aórtica

Comunicación interventricular
4) Endoápex { Estenosis aórtica y estenosis pulmon a r

5) Región xifoidea { Insuficiencia tricuspídea

Cuarta etapa

Identificación etiológica definitiva d el soplo mediante la valoración

de sus características acústicas.

Soplos sistólicos en el área aórtica (fig. 28, 1):

ESTENOSIS AÓRTICA VALVULAR. C ARACT ERES QUE LO IDENTIFICAN (fig. 29):

2do. ruido
ler. rui do
FIG. 29.

ERRNVPHGLFRVRUJ
134 Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares

Soplo eyectivo, creciente-decreciente (romboidal), separado tanto del

primero como del segundo ruido, propagado al cuello y audible en el
ápex, intenso, con frémito palpable en el segundo espacio intercostal dere-
cho y en el cuello.
Importante: Va acompañado de disminución de la intensidad o abo-
lición del segundo mido.

ESTENOSIS AÓRTICA RELATIVA O FUNCIONAL POR DILATACIÓN AÓRTICA SU-

ERRNVPHGLFRVRUJ
PRASIGMOIDEA ( aterosclerosis aórtica y aortitis sifilítica). CARACTERES QUE
LO IDENTIFICAN ( fig. 30) :

ler. ruido
2do. ruido
FIG. 30.

Soplo eyectivo, creciente-decreciente (romboidal), separado tanto del

primero como del segundo ruido propagado al cuello, con frémito sólo
perceptible sobre las carótidas.
Importante: El segundo ruido está conservado o acentuado.
Este soplo es de hallazgo mucho más frecuente en clínica que el de
estenosis aórtica orgánica.

Soplos sistólicos en el área pulmonar (fig. 28, 2):

ESTENOSIS PULMONAR ORGÁNICA. CARACTERES QUE LO IDENTIFICAN

(fig. 31):

ler. ruido ~
Desdoblamiento variable
FIG. 31.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Auscultación de soplos y frotes 135

Soplo eyectivo, romboidal, separado tanto del primero como del se-
gundo ruido, con escasa propagación a región infraclavicular izquierda,
acompañado de frémito en segundo espacio intercostal izquierdo, rudo,
suele intensificarse con la inspiración.
Cuando la estenosis es valvular, un clic sistólico puede preceder al
soplo, cosa que nunca ocurre en la estenosis infundibular.
Importante: Desdoblamiento permanente del segundo ruido, pero va-
ERRNVPHGLFRVRUJ
riable por cuanto se acentúa durante la inspiración. El compon ente pul-
monar de segundo ruido tiene disminuida su intensidad .

C OMUNICACIÓN INTERAURICULAR. CARACTEHES QUE LO IDENTIFICAN

(fig. 32) :

ler. ruido
~
Desdoblamien to fij o
F1c: . 32.

El hiperflujo qu e ongma la comunicac10n interauricular es el factor

determinante del soplo funcional de carácter cyectivo, romboidal, separa-
do de ambos ruidos sin propagación y poco intenso.
Importante: Desdoblamiento permanente y fijo del segundo ruido ( no
varía con la respiración) .

DILATACIÓN DE LA AHTERIA PUUvfONAH ( por hipertensión pulmonar).

CAHACTEHES QUE LO IDENTIFICAN ( fig. 33) :

ler . ruido

F1c:. 33.

Soplo eyectivo romboidal, separado de ambos ruidos, sin propagación,

débil, generalmente precedido ele clic sistólico.
Importante: Segundo ruido único y acentuado en el foco pulmonar.

ERRNVPHGLFRVRUJ
136 Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares

SOPLO INOCENTE. CARACTERES QUE LO IDENTIFICAN ( fig . 34) :

ler. ruido ERRNVPHGLFRVRUJ

~
Desdoblamiento inspiratorio normal
FIG . 34.

Se trata de un soplo muy frecuente en mnos y Jovenes sanos produ-

cido por turbulencias a nivel del infundíbulo pulmonar.
Soplo eyectivo, romboidal, corto, separado netamente ele ambos rui-
dos, audible también en encloápex, poco intenso, suele atenuarse al sentar
al paciente.
Importante: El segundo ruido es normal, con desdoblamiento fisio-
lógico durante la inspiración.

To dos ·los soplos sistólicos del área pulmonar y aórtica

cualquiera que sea su origen son eyectivos, romboidales
y están netamente separados del primer y del segundo
ruido. La identificación se formula por las restantes carac-
terísticas acústicas.

Soplos sistólicos en la denominada región de la punta, que comprende

foco mitral y área ventricular izquierda ( fig . 28, 3) :

INSUFICIENCIA MITRAL. CARACTERES QUE LO IDENTIFICAN ( fig. 35) :

1
ler. ruido

FI<:;. 35.
1
2do. ruido

Soplo de regurgitación, holosistólico, no separado netamente de los

ruidos cardíacos, propagado hacia la axila y región interescapulovertebral
izquierda, en chorro de vapor, de intensidad uniforme.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Auscultación de soplos y frotes 137

Raramente va acompañado de frémito y no tiene acentuación inspi-

ratoria.
Importante: Prime r ruido disminuido de intensidad y segundo ruido
difícil de p ercibir p or estar cubierto por el soplo,

SoPLo DE ESTENOSIS AÓRTICA ( orgánico o funcional) , descrito al re-

ferirnos a los soplos sistólicos del área aórtica que puede ser audible
ERRNVPHGLFRVRUJ
con singular intensidad en el ápex y confundirs e con el soplo ele regurgi-
tación ele la insuficiencia mitral si no se analizan los caracteres semioló-
gicos de cada uno.
Importante : Si por los caracteres serniológicos se planteara alguna
eluda en el diagnóstico diferencial entre el soplo sistólico ele eyección de
estenosis aórtica y el soplo sistólico de regurgitación ele la insufici encia
mitral, la prueba del nitrito de amilo contribuye a disipar las duelas por
cuanto acentúa la intensid ad clcl soplo ele estenosis aórtica y disminuye
o no modifica la intensidad clcl soplo d e insuficiencia mitral.

Soplos sistólicos en el endoápex, que comprende la zona en la cual se

superponen las áreas ventricular izquierda y derecha ( fig. 28, 4):

SOPLO SISTÓLICO DE COMUNICAClÓ'.'1 INTERVENTRICULAR. CARACTEf\ES QUE

LO IDENTIFIC.-\N ( fig. 36) :

l er. ruido 2do. ruido

Frc. 36.

Soplo de regurgitación, holosistólico, que se inicia inmediatamente des-

pués de emitido el primer ruido y cubre al segundo ruido, al que puede
ocultar. Se propaga a toda el área precordial ( en rueda de carro), con-
servando su intensidad. Puede auscultarse incluso en la axila y el dorso.
Es uno de los soplos de mayor intensidad que es posible auscultar (re-
gistrado en la escala entre 4/6 a 6/ 6); por esta circunstancia generalmente
va acompañado de frémito. Su tonalidad se asemeja a la d e un chorro
de vapor. El segundo ruido puede estar desdoblado por el cierre antici-
pado de las sigmoideas aórticas al acortarse el tiempo de expulsión del
ventrículo izquierdo.
Impo1tante: Soplo holosistólico muy intenso, con frémito y propaga-
ción en rueda de carro.

ERRNVPHGLFRVRUJ
138 Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares

ESTENOSIS AÓRTICA ( figs. 29 y 30).

ESTENOSIS PULMONAR, INFUNDIBULAR EN LOS NIÑOS ( fig. 31):
Ambos soplos eyectivos pueden auscultarse en el endoápex conservan-
do las características semiológicas que destacáramos al describirlos en las
áreas aó1iica y pulmonar, respectivamente.

Soplo sistólico en la región xifoidea (fig. 28,5).

INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA
ERRNVPHGLFRVRUJ( habitualmente funcional). CARACTERES
QUE LO IDENTIFICAN ( fig. 37) :

ler. ruido
2do. ruido
F1c. 37.

Soplo de regurgitación holosistólico que se inicia inmediatamente des-

pués del primer ruido y alcanza al segundo ruido, se propaga hacia ambos
lados del esternón a la altura de los espacios intercostales 39 y 49. De
moderada intensidad, habitualmente no va acompañado de frémito.
La zona de máxima auscultación de este soplo puede desplazarse hacia
la izquierda cuando existe notable dilatación e hipertrofia del ventrículo
derecho.
Importante: Soplo holosistólico de regurgitación que se acentúa nota-
blemente con la inspiración ( signo de Rivera Carballo).

FÓRMULA PAR A LOS SO PLOS DIASTÓLI CO S

Primera etapa
(Tiempo del ciclo cardíaco en el que se produce el soplo.)
Se trata de un soplo diastólico.

Segund a etap a
(Área de máxima auscultación.)

Los soplos diastólicos pueden escucharse con máxima intensidad en

las siguientes regiones ( fig. 38) :
1 ) Área aórtica.
2) Área pulmonar.
3) Región de la punta ( área ventricular izquierda).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Auscult ación de soplos y frotes 139

Tercera etapa

PENSAR en este momento, teniendo en cuenta que se trata de un

soplo diastólico y t omando como base el área d e máxima auscultación,
en las siguientes posibilidades etiológicas :

1) Area aórtica
ERRNVPHGLFRVRUJ { Insuficiencia aórtica
2) Area pulmonar { Insuficienci a pulmonar
3) Región de la punta Estrechez mitral
(Area ventricular izquierda) { Insuficiencia aórtica

F1c. 38. Áreas ele máxima aus,

cultación de los soplos dias-
tólicos: 1, Área aórtica; 2,
área pulmonar; 3, región d e la
punta.

ERRNVPHGLFRVRUJ
140 Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares

Cuarta etap a
Identificación etiológica definitiva del soplo mediante la valoración
de sus características acústicas.

Soplo diastólico en el área aórtica (fig. 38, 1):

, INSUFICIENCIA AÓRTICA, CARACTERES QUE LO IDENTIFICAN ( fig. 39) :

ERRNVPHGLFRVRUJ

~------

ler. ruido 2do. ruido

F1G. 39.

Soplo de regurgitación, que comienza inmediatamente después del

segundo ruido y se prolonga a lo largo de la diástole, en relación directa
con la magnitud de la insuficiencia aórtica, alcanzando en los casos severos
al primer ruido del ciclo siguiente. Se propaga hacia abajo, a lo largo de la
región parasternal izquierda.
Su intensidad es moderada y progresivamente decreciente ( no se acom-
paüa de frémito). De tonalidad aguda y timbre suave aspirativo.
Importante: Es siempre orgánico, de frecuente presentación en clínica.
Puede pasar inadvertido si no se piensa en su existencia y se lo busca
con detenimiento, especialmente cuando los signos periféricos ( pulso ce-
ler, baile arterial, presión diferencial aumentada) orientan hacia dicha
posibilidad.

Soplo diastólico en el área pulmonar (fig. 38, 2):

INSUFICIENCIA PULMONAR. CARACTERES QUE LO IDENTIFICAN ( fig. 40) :

ler. ruido 2do. ruido

FIG. 40.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Auscultación de soplos y frotes 141

Soplo de regurgitación que comienza inmediatamente después del se-

gundo ruido, corto, localizado en el segundo espacio intercostal izquierdo,
sin propagación. De intensidad decreciente, sin frémito, es suave y as-
pirativo.
Importante: Es siempre funcional en pacientes con hipertensión pulmo-
nar ( soplo de Graham Still). La acentuación del segundo tono a expensas
de su componente pulmonar ratifica la presunción de hipertensión pul-
monar. ERRNVPHGLFRVRUJ

Soplos diastólicos en la denominada región de la punta (fig. 38, 3):

E STRECHEZ MITRAL. CARACTERES QUE LO IDENTIFICAN ( fig. 41) :

s:stole Ü1dstole Sí~tole

~ .~------, ~
Chasqu,clo ~

4 ler
------

ru;do
~
2do
-

ru i do
- -":'.'----~
- ------

2do
~ ~
1 1
ruido
1
1
1
1
1 t
Chasquido
11
11

Frn. 41.

Los hallazgos acústicos en la estrechez mitral pueden ser típicos y res-

ponder a la clásica onomatopeya descrita por Duroziez ( R U-FU-T-T ATA).
En pacientes con fibrilación auricular o con taquicardia, las condiciones
auscultatorias varían sustancialmente dificultando los hallazgos esteto-
acústicos.
En enfermos con ritmo sinusal es posible auscultar dos soplos diastó-
licos: el retumbo mesodiastólico y el soplo presistólico o telediastólico.
El retumbo mesodiastólico ( RU del ritmo de Duroziez) es un soplo
de llenado ventricular muy localizado en ápex, sin propagación. Comienza
inmediatamente después del chasquido de apertura de la mitral y es su-
cedido del soplo presistólico que aparenta reforzarlo. Es de tonalidad
grave, lo que le ha valido la designación de roliclo, retumbo o rulemán
diastólico.
La -circunstancia de que el rolido se ausculte en una área pequeña
muy localizada, y su tonalidad grave, hacen necesaria una búsqueda cui-
dadosa desplazando el estetoscopio de campana en un verdadero rastreo
de la zona con el paciente ubicado en decúbito lateral izquierdo.
El soplo presistólico ( FU del ritmo ele Duroziez) es breve y se aus-
culta en la inmediata vecindad del primer ruido al que precede.

ERRNVPHGLFRVRUJ
142 Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares

Completan los hallazgos auscultatorios de la estrechez mitral, la acen-

tuación del primer tono ( T del ritmo de Duroziez) y el aparente desdo-
blamiento del segundo tono producido por la emisión del chasquido de
apertura de la mitral inmediatamente después del segundo ruido ( TATA
del ritmo de Duroziez; fig. 41).
Importante : El chasquido de apertura de la mitral es el elemento ·
semiológico que, aislado, tiene mayor valor para el diagnóstico de este-
nosis mitral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La segunda gran eventualidad clínica y auscultatoria que puede pre-
sentarse en una estenosis mitral es que el paciente esté fibrilado.
En tal caso desaparece el soplo presistólico que fisiopatológicamente
depende de la contracción auricular.
Los enfermos con estrechez mitral y taquicardia también plantean
problemas diagnósticos porque el acortamiento de la diástole dificulta la
percepción del rolido diastólico.

IN SUFICIE NCIA AÓRTICA ( fig . 39 ) :

El soplo de regurgitación de la insuficiencia aórtica puede auscul-
tarse también en la región de la punta conservando las características se-
miológicas que des tacáramos al describirlo en el área aórtica. Contribuye
a id entificar su verdadero origen aórtico la posibilidad de continuar aus-
cultándolo hacia arriba, a lo largo del borde izquierdo del esternón, h asta
el foco aórtico.
Mayores dificultades de identificación plantea en un enfermo con in-
suficiencia aórtica la auscultación de un soplo mesodiastólico en la punta
por cuanto será necesario establecer si se trata de un soplo funcional de
Austin Flint o de una estenosis mitral asociada.
Importante: La auscultación de los ruidos cardíacos es decisiva en el
diagnóstico diferencial. Cuando se trata de un soplo de Austin Flint, no
está acentuado el primer ruido ni existe chasquido de apertura mitral.
La prueba del nitrito de amilo al facilitar el flujo a favor de la corrien-
te sanguínea acentúa el soplo de estenosis mitral y, en cambio, al dismi-
nuir la regurgitación de la insuficiencia aórtica atenúa el soplo d e Austin
Flint.

FÓRMULA PARA LOS SOPLOS SISTODIASTÓLICOS

Primera etapa
(Tiempo del ciclo cardíaco en que se producen .)
Se trata de soplos que se auscultan en sístole y en diástole:
Pueden ser continuos y prolongarse a través de los ruidos, o dobles ( en
vaivén) y estar netamente separados por los ruidos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Avscultación de sop los y frotes 143

Segunda etapa
(Área de máxima auscultación .)

Los soplos sistodiastólicos pueden escucharse con máxima intensidad

en las siguientes regiones ( fig. 42) :
1 ) Área aó1tica.
2) Área pulmonar.
ERRNVPHGLFRVRUJ
3) Región de la punta.

Frc. 42. Áreas de máxima aus-

cultación de los soplos sisto-
diastólicos: 1, Área aórtica;
2, área pulmonar; 3, región de
la punta.

ERRNVPHGLFRVRUJ
144 Semiología y o rie nt ación diagnóslic a de las e nferme d ades cardiov asculares

Tercera etapa

PENSAR en este momento, teniendo en cuenta que se trata de soplos

continuos o dobles ( en vaivén), y tomando como base el área de máxima
auscultación, en las siguientes posibilidades etiológicas.

1 ) Área aórtica { Estenosis e insuficiencia aórtica

ERRNVPHGLFRVRUJConducto arterioso persistente
2) Área pulmonar { Retorno venoso yugular no patológico
Hipertensión pulmonar
E stenosis e insuficiencia mitral ( enferm e-
3) Región de la punta { dad mitral)
Insuficiencia mitral y soplo de hipcrflujo
diastólico

Cuarta etap a

Identificación etiológica definitiva del soplo mediante la valoración el e

sus características acústicas.

Soplo sistodiastólico en el área aórtica (fig. 42, 1):

E STENOSI S E INSUFICIENCI A AÓRTICA. CARACTERE S QUE LO IDENTIFICA N
(fig. 43):

l er . ruido SS 2do. ruido

Frc. 43.

Soplo en va1ven, constituido por un soplo sis tólico eyectivo asociado

con un soplo diastólico de regurgitación.
El soplo diastólico de regurgitación siempre corresponde a una insu-
ficiencia aórtica orgánica. El soplo sistólico eyectivo puede ser provocado
por una estenosis aórtica orgánica o funcional.
Tanto el soplo de estenosis como el de la insuficiencia, cuando se
asocian ( soplo en vaivén) conservan las características acústicas que los
identifican cuando se presentan aislados.
Imp01tante: En la estenosis aórtica funcional ( con mucho la más fre-
cuente), el frémito sistólico sólo se percibe en el cuello.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Auscultació n d e sopl os y frotes 145

Soplo sistodiastólico en el área pulmonar (fig. 42, 2):

CON DUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE. CARACTERE S QU E L O IDENTIF ICAN

(fig. 44):

ERRNVPHGLFRVRUJ

ler . ru ido 2do. ruido l e r. ruido

Fm. 44.

Soplo continuo, con refuerzo telesistólico y protodiastólico, que cubre

al segundo ruido y llega a enmascararlo ( soplo de Gibson) .
La propagación del soplo es escasa y se cumple especialmente a ex-
pensas del componente sistólico de aquél.
Es intenso, habitualmente va acompañado de frémito sistólico o sisto-
diastólico.
Imp ortante: Sop lo continuo de timbre uniforme que oculta al segundo
ruido y que por sus características acústicas es denominado soplo en ma-
q uinaria.

R ETORNO VE NOYUGUL AR NO PAT OLÓGI CO. La circulación de retorno ve-·

noso normal desde el cuello hacia el corazón en estados circulatorios hiper-
cinéticos, especialmente en niños, puede originar un soplo continuo de
carácter funcional denominado también zumbido venoso.
Es un soplo continuo de poca intensidad que se ausculta en el cuello
y con mayor intensidad en las áreas aórtica y pulmonar, hacia donde se
propaga.
Este soplo de presentación infrecuente puede interpretarse como ori-
ginado por un conducto arterioso cuando se ausculta sólo la región pre-
cordial y se omite hacerlo en el cuello.
Importante: Desaparece al comprimir las yugulares y se modifica con
los cambios de posición ( se percibe en posición de pie y no se ausculta
en decúbito dorsal).

ERRNVPHGLFRVRUJ
146 Semiología y orientación diagnós tica de las enfermedades cardiovasculares

HIPERTENSIÓN PULMONAR. CARACTERES QUE LO IDENTIFICAN ( fig. 45) :

ERRNVPHGLFRVRUJ

ler . ruido
2P
F1c. 45.

Soplo en vaivén, constituido por un soplo sistólico eyectivo corto y

poco intenso y un soplo protocliastólico ele regurgitación suave, decre-
ciente, aspirativo.
Ambos soplos son funcionales, originándose el sistólico en la dilatación
de la arteria pulmonar y el diastólico en la incompetencia valvular. ·
Importante: El segundo ruido en el foco pulmonar está netamente
reforzado por el cierre violento el e las sigmoi deas pulmonares.

Soplos sistodiastólicos en la región de la punta (fig. 42, 3):

ESTENOSIS E INSUFICIENCIA MITRAL ( enfermedad mitral). CARACTERES
QUE :WS IDENTIFICAN ( fig . 46) :
Chasqui do

ler. ruido
=
2do. ruido

FIG. 46.
ler. ru ido

Soplo en vaiven constituido por un soplo sistólico de regurgitación

por insuficiencia mitral asociado con un retumbo m esodiastólico y con un
soplo presistólico de estenosis mitral.
Importante: Soplo en vaivén cuyos componentes conservan sus carac-
terísticas acústicas individuales. Entre los ruidos destaca el chasquido de
apertura de la mitral.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Auscultación de soplos y frotes 147

SOPLO SISTODIASTÓLICO DE INSUFICIENCIA MITRAL E HIPERFLUJO DIASTÓ-

LICO. CARACTERES QUE LOS IDENTIFICAN (fig. 47):

ERRNVPHGLFRVRUJ
~ ;:>-----~ti
3~. ,oódo
ler. ruido 2do. ruido 1er. ruido
F1c. 47.

Soplo doble constituido por un soplo holosistólico de regurgitación

por insuficiencia mitral asociado a un soplo mesod iastólico de aflujo corto,
que sucede a un tercer ruido, no se propaga, es poco intenso y de baja
tonalidad.
Importante: El soplo diastólico de aflujo en la insuficiencia mitral es
inconstante dado su carácter funcional.

VARIACIONES PATOLÓGICAS DE LA AUSCULTACIÓN:

QUE SE AUSCULTEN FROTES

Un frote pericárdico es la manifestación auscultatoria de una inflama-

ción a nivel de las hojas visceral y p arietal del p ericardio.
Las características acústicas de un frote en la práctica permiten dife-
renciarlo con cierta facilidad ele los soplos.
Los siguientes elementos semiológicos particularizan a los frotes peri-
cárdicos:
1) Pueden auscultarse durante la sístole y la diástole, o solamente en
la sístole. No ocupan un lugar definido en los silencios del ciclo
cardíaco, y por el contrario pueden cabalgar sobre los ruidos.
2) Sus características acústicas pueden variar de un día a otro e in-
cluso en horas ( dependiendo de la magnitud del derrame, grado
de despulimiento seroso, cantidad de fibrina, etc.).
3) Su zona de máxima auscultación es la región parasternal izquierda.
4) No se propagan.
5) Los frotes pericárdicos determinan un ruido seco de intensidad
variable, de tonalidad y timbre especiales que clásicamente se com-
para con el ruido de cuero nuevo o el roce de dos hojas d e car-
tulina.
6) La intensidad de los frotes pericárdicos puede variar con los cam-
bios de posición y los movimientos respiratorios.
7) Habitualmente, la compresión con el estetoscopio aumenta su in-
tensidad.

ERRNVPHGLFRVRUJ
148 Semiolog ía y orientación diagnóst ica de las enfermedades card iovasculares

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