Rojas Molas Pablo
Valoración de
Patrones funcionales
28 de abril del 2025
Alumno; Rojas Molas Pablo Lemuel
Caso clínico
Paciente femenino con 86 años de edad inicia padecimiento el día
06/04/2025 con evacuaciones melenicas disminuidas en consistencia en
aproximadamente 4 ocasiones al día, además de presentar sincope, así
como nauseas pero sin llegar a vomito, motivo por el cual acude a consulta.
A su llegada cuenta con laboratorios realizados de manera particular donde
se documenta HB de 5.40 por lo que se inicia manejo inmediato.
Exploración física
Tensión arterial: 137/62 mmHg
Frecuencia cardíaca: 101 lpm
Frecuencia respiratoria: 20 rpm
Temperatura: 36.2°C
Peso: 65 kg
Talla : 1.52 m
IMC: 28.1 kg/m²
Impresión diagnostica: Choque séptico de partida urinaria / gastropatía
urémica / Erc Kdigo IV / Hiperkelamia.
A la exploración física paciente intranquila, desorientada en tiempo y
espacio, orientada en persona, afebril. Pupilas isocóricas normo reactivas.
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo moderado.
Extremidades íntegras y funcionales, aunque con debilidad marcada en
miembros inferiores. Presencia de sonda Foley.
Plan
La paciente continuará con manejo dirigido a estabilización hemodinámica,
tratamiento antibiótico ajustado a antecedentes de alergia a penicilina,
control de hiperkalemia, y soporte en enfermedad renal crónica. Valoración
continua de función renal y vigilancia de complicaciones asociadas a su
edad avanzada.
Medicamentos:
Valsartan
Dapagliflozina
28 de abril del 2025
valoración de Marjory Gordon
Patrón 1: Percepción- Manejo de salud
Objetivo: Paciente con diagnóstico de hipertensión arterial desde hace más
de 5 años en tratamiento.
Objetivo: enfermedad renal crónica KDIGO IV y alergia conocida a la
penicilina.
Subjetivo: No cuenta con esquema de vacunación comprobado.
Patrón 2: Nutricional- metabólico.
Objetivo: Talla actual 1.52 m, peso actual 65kg.
Objetivo: Paciente con sobrepeso (IMC 28.1 kg/m²). Abdomen globoso por
panículo adiposo moderado.
Subjetivo: Refiera una alimentación basada principalmente en frutas,
verduras, pollo, carne, tortillas y agua. Consume frutas aproximadamente 3
veces a la semana, pollo alrededor de 5 veces por semana y carne roja 2
veces por semana. Ingiere bebidas embotelladas 1 vez a la semana. Su
consumo de agua natural es de aproximadamente 1½ litros diarios. El
consumo calórico total estimado es de entre 1800 a 2000 kcal por día.
Patrón 3: Eliminación.
Objetivo: Presencia de sonda Foley.
Objetivo: evacuaciones melénicas disminuidas en consistencia.
Subjetivo: Niega incontinencias.
Patrón 4: Actividad/Ejercicio.
Subjetivo: Niega realizar actividad física
Objetivo: Extremidades integras y funcionales pero con debilidad con
extremidades inferiores
Patrón 5: Sueño/Descanso.
Objetivo: Presenta sueño no reparador relacionado a su estado clínico y
hospitalización.
Subjetivo: Previo a la hospitalización, refiere dificultad ocasional para dormir.
Patrón 6: Cognitivo-Perceptivo
Objetivo: Paciente desorientada en tiempo y espacio, orientada en persona.
Subjetivo: Refirió síncope y náuseas antes del ingreso hospitalario.
Patrón 7: Autopercepción- autoconcepto
Objetivo: La paciente manifiesta miedo ante su estado actual de salud y
preocupación por la posibilidad de morir, reconociendo su vulnerabilidad
debido a su avanzada edad.
28 de marzo del 2025
Patrón 8: Rol- Relaciones.
Objetivo: Paciente vive con seis personas, aparente buena relación familiar,
dependiente de apoyo familiar para sus actividades básicas.
Patrón 9: Sexualidad y reproducción.
Objetivo: Genitales sin alteraciones visibles.
Subjetivo: Menarca a los 13 años, inicio de vida sexual a los 18 años, cuatro
hijos nacidos por parto natural.
Patrón 10: Adaptación tolerancia al estrés
Subjetivo: No refiere cambios emocionales recientes importantes. Señala
que afronta las situaciones estresantes con resignación y apoyo familiar.
Patrón 11: Valores y creencias
Objetivo: Católica practicante, su fe es una fuente de fortaleza espiritual en
momentos de enfermedad.
Nota: Se anexara la historia clínica usada para realizar parte de los patrones