MBE

Generalidades
Introducción
● La corriente de la medicina basada en evidencia inicio en la década de los 80
● Ha demostrado ser de gran utilidad para la toma de decisiones en la práctica
clínica
● Actualmente es esencial en la práctica diaria el tener los conocimientos
necesarios para llevar a cabo:
- Búsqueda de literatura científica en bases de datos
- Lectura crítica
- Interpretación de la literatura
- Correcta aplicación del conocimiento al paciente, quien finalmente será el
beneficiado
● Un paradigma es una forma de concebir el universo
● La medicina basada en evidencias considera al método científico como la
mejor herramienta disponible para conocer la realidad y expresarla de forma
inteligible y sintética
● La finalidad de la investigación es la generación de conocimiento
● La investigación en medicina debe originar que las decisiones clínicas se
basen en la utilización crítica y consciente de los resultados de investigación
más reciente
● Actualmente la idea de que la asistencia sanitaria se debe basar en
evidencias sólidas es aceptada universalmente
● Las GPC son recomendaciones, con base a la evidencia científica

Evidencia
● La evidencia científica es aquella que se comprueba, demuestra o verifica
● La evidencia otorga certeza a través de demostraciones obtenidas mediante
la investigación realizada sobre la base de criterios metodológicos rigurosos
● La evidencia nos ayuda a tomar decisiones

Toma de decisiones
● Existen 3 tipos:
1. Los profesionales asistenciales toman decisiones acerca del cuidado de sus
px
2. Los gestores hospitalarios toman decisiones que afectan a grupos de px
3. Los gestores políticos toman decisiones que influyen al conjunto de la
población
★ En la práctica basada en evidencias se debe tomar en cuenta las
preferencias y valores del px, lo que implica su participación en el proceso de
toma de decisiones

Propósitos de la medicina basada en evidencias

● El incremento exponencial de la información implica que el profesional de la
salud haga un razonamiento acerca de la información disponible
1. Este razonamiento de la información busca hacer que la práctica clínica sea
más efectiva, ya que se basa en las decisiones adecuadas
2. Además, la práctica basada en evidencias busca propiciar que la atención en
salud sea eficiente, es decir, que se deben lograr los mejores resultados
usando la menor cantidad de recursos humanos, materiales y económicos
posibles

Paradigmas de la práctica basada en evidencias

● Los paradigmas son perspectivas para resolver problemas y avanzar en el
conocimiento
● Existen varias perspectivas de investigación y todas son válidas para los
profesionales de la salud
● La perspectiva para resolver problemas y avanzar en el conocimiento debe
ser sistemática, rigurosa y relevante

¿De donde viene la práctica basada en evidencias?

● La ilustración —> Sus orígenes filosóficos se remontan al siglo XIX en el cual,
mediante las luces del conocimiento y de la razón se combatió la ignorancia y
el fanatismo religioso
● 1972 —> Archie. L Cochrane llamó la atención sobre la no utilización de los
resultados de la investigación en la práctica clínica y criticó abiertamente al
estamento médico para tomar decisiones sin tener en cuenta los resultados
de la investigación
● 1991 —> Se empleó por primera vez el término medicina basada en
evidencias
● 1996 —> David Sackett, un destacado promotor de la medicina basada en
evidencias, la definió como —> La utilización consciente, explícita y juiciosa
de la mejor evidencia científica clínica disponible para la toma de decisiones
sobre el cuidado individual de cada px
● Posteriormente —> El concepto de medicina basada en evidencia se
incorporó a otras profesiones de ciencias de la salud, y así nace como la
enfermería basada en evidencia, etc.
 Conformación de la medicina basada en evidencias
● Experticia clinica individual —> Juicio profesional, habilidades y empatía
● Evidencia clínica externa disponible —> Investigacion clinica (Precisión
diagnóstica, poder de los marcadores pronósticos, eficacia y seguridad
terapéutica, preventiva y rehabilitación)
● Experticia clínica individual + Evidencia clínica externa disponible = Medicina
basada en evidencias

Fases de la medicina basada en evidencias

1. Formulación de preguntas estructuradas —> Consiste en reflexionar sobre la
práctica clínica con la finalidad de formular preguntas concretas que puedan
responder a la incertidumbre o a los problemas identificados
2. Búsqueda bibliográfica —> Se deben identificar cuáles son las bibliografías
existentes y disponibles para responder a la incertidumbre o a los problemas
identificados
a) Si no se encuentra bibliografía, se plantea la realización de una investigación
original
b) Si se encuentra la bibliografía, se plantea la realización de una revisión
sistemática
3. Lectura crítica —> Mediante la lectura crítica se valora la metodología y el
diseño de los estudios, lo que permite determinar la calidad de los estudios y
la posible aplicación de resultados
4. Implementación → Si se considera que los resultados de las investigaciones
son válidos para mejorar la práctica clínica, se debe planificar su
implementación. Las GPC suelen ser un puente entre los resultados de las
investigaciones y su aplicación práctica
5. Evaluación —> Una vez realizado el cambio de la práctica clínica, se debe
evaluar su repercusión para identificar si fue efectivo

La medicina basada en evidencias requiere

● Primero plantearse la pregunta de investigación
- Búsqueda dirigida
- Búsqueda eficiente
- Lectura selectiva
- Evaluación
- Incorporación a la práctica
Pregunta de investigación
La necesidad de formular preguntas
● En la práctica diaria, se realizan un gran número de actividades
- Recoleccion de informacion de los pacientes
- Valoración de sus problemas y la alteración de sus necesidades
- Realización de las intervenciones
- Evaluación de la respuesta del paciente a las intervenciones
● Para poder empezar el camino de identificar nuestras incertidumbres,
contamos con varias señales de alerta que debemos detectar y que deberían
activar nuestra reflexión sobre la práctica:
- Cuando vemos que otros colegas utilizan enfoques diferentes al nuestro
- Cualquier signo o indicio de que nuestr práctica no es tan efectiva como (la
insatisfacción de un px, las preguntas que no sabemos cómo responder, los
resultados de un estado de evaluación)
● Cuando leemos artículos publicados que sugieren que en otros lugares la
práctica se ha modificado

La importancia de la pregunta de investigación

● La investigación científica permite obtener un conocimiento racional y
ordenado acerca de los problemas que nos rodean
● Sin una buena pregunta de investigación resulta muy difícil diseñar y llevar a
cabo un estudio
● La pregunta de investigación es como el corazón de un protocolo de
investigación científica y de ella se derivan el título, la hipótesis y el objetivo
de la investigación y todos estos elementos deben guardar congruencia entre
ellos

Acrónimo PICO
● Es un acrónimo para redactar la pregunta de investigación
● P: paciente, persona, población
● I: intervención o exposición
● C: omparacion
● O: utcome o resultado

Pacientes
● Se debe describir breve y precisamente a la poblacion de estudio, es decir,
indicar características como; Edad, sexo, gravedad de la enfermedad,
hospital del que provienen los pacientes, etc

Intervención
● Se refiere a la acción que tomarán los pacientes:
a) Factor etiológico
b) Medida profiláctica
 c) Eficacia terapéutica
d) Intervención educativa, entre otras

Comparación
● Se refiere a la comparación de la intervención
● Se suele comparar la intervención/exposición con:
a) Placebo (Se usa cuando no hay un tratamiento establecido)
b) Tratamiento estándar
c) No exposición

● Aunque la comparación no siempre es posible en estudios observacionales

Outcome (Resultado)
● Se trata de la medida de resultado que se observara al concluir la
intervención
● Algunas medidas de resultado suelen ser:
a) Supervivencia
b) Calidad de vida

Ejemplo del uso del acrónimo PICO

● Supongamos que una investigadora quiere evaluar la eficacia terapéutica de
un fármaco que lo que encontró en una búsqueda de PubMed, podría reducir
la inflamación en el paciente con COVID-19, asi que definió cada elemento
del acrónimo PICO:
- Pacientes: Pacientes hospitalizados por COVID-19 en el hospital de
especialidades, Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS
- Intervención: Pentoxifilina vía oral o por sonda nasogástrica a dosis mínima
(200 mg c/24h)
- Comparación: Grupo placebo de pacientes hospitalizados por COVID-19 en
el hospital de especialidades, Centro Médico Nacional de Occidente IMSS
- Outcome: Inflamación medida por las concentraciones séricas de IL-6
(citoquina proinflamatoria)

● Pregunta de investigación: ¿Cuál es la eficacia terapéutica de la pentoxifilina

a dosis mínima (200 mg c/24h) vs placebo sobre las concentraciones séricas
de IL-6 en pacientes hospitalizados por COVID-19 en el hospital de
especialidades, Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS?

Acrónimo FINER
● Es un acrónimo recomendado para la pertinencia de la pregunta de
investigación
 ● F: Factible
● I: Interesante
● N: Novedosa
● E: Ética
● R: Relevante

Factible
● Para que la pregunta de investigación sea factible de ser respondida se debe
tener en mente qué recursos serán necesarios para llevar a cabo la
investigación y estar seguro(a) de que se cuente con ellos:
- Pacientes: Por ejemplo si un investigador quisiera realizar un estudio en
pacientes con COVID-19, debería realizarlo en un hospital convertido o
especializado en la atención de pacientes con COVID-19
- Personal capacitado: Por ejemplo si se va realizar un ensayo clínico para
comparar dos DIUs, se debe contar con profesionales de salud que sean
capaces de colocarlos
- Económicos: Por ejemplo si se va a realizar un ensayo clínico para comparar
dos DIUs de distintos materiales, se debe contar con el dinero para adquirir
los DIUs necesarios
- Tiempo disponible

Interesante
● Para que la pregunta de investigación sea factible de ser respondida debe ser
de interés para los investigadores
● El proceso de investigación suele ser largo y lleno de obstáculos; para
sobreponerse a ellos, se debe estar realmente interesado en responder a las
preguntas de investigación
● Se recomienda elaborar una pregunta de investigación relacionada con una
temática del área en que uno quiera desenvolverse, por ejemplo; enfermería
en el cuidado crítico y continuar con esa línea de investigación a lo largo de la
carrera profesional

Novedosa
● Para que la investigación sea novedosa debe confirmar, refutar o ampliar
hallazgos previamente publicados
● Por lo tanto, se debe reconocer que no se parte de cero en la investigación
científica, es decir, la respuesta a la pregunta de investigación probablemente
ya esté parcialmente resuelta
● Para conocer qué tanto la pregunta de investigación ya está contestada, se
debe realizar una búsqueda en bases de datos como PubMed, EMBASE,
SciELO
Ética
● Para responder a la pregunta de investigación de manera ética, esta debe
responderse de forma que se procure no cañar a las personas
- Ejemplo: Los efectos negativos del tabaco no fueron descubiertos eligiendo a
un grupo de personas y haciéndolas fumar para ver qué sucedía con su
salud, sino que, se seleccionaron personas que por decisión propia ya
tuvieran el hábito del tabaquismo y se les invitó a participar en el estudio
● Para cumplir con las obligaciones éticas de una investigación se debe tener:
- Autorización por parte del comité de ética correspondiente
- Consentimiento bajo información de los participantes
- Conocimiento de la ley general de salud en materia de investigación para la
salud

Relevante
● Para que una pregunta de investigación sea relevante, al ser respondida
debe aspirar a:
a) Aportar el conocimiento científico de un tema en específico
b) Sentar las bases para investigaciones futuras
c) Fundamentar la elaboración de GPC
d) Modificar las políticas sanitarias

➢ El científico no es una persona que da las respuestas correctas, sino el que

hace las preguntas correctas (Claude Levi-Strauss)

Busqueda de artículos científicos

Fases de la medicina basada en evidencias
1. Formulación de preguntas de investigación
2. Búsqueda bibliográfica
3. Lectura crítica
4. Implementación
5. Evaluación

Localizacion de la evidencia científica

● Tener accesos a las fuentes tradicionales de consulta como libros, revistas en
papel, monografías, etc. Siguen siendo útiles
● Cada dia hay mas publicaciones en formato electrónico
● Situación emergente → El paciente informado

Google Académico-Base de datos

● Fue creado en noviembre del 2004
● Es un buscador de documentos académicos, como (artículos en revistas,
libros, preprints, tesis, comunicaciones a congresos e informes)
● Ofrece acceso a los trabajos que estén disponibles libremente en la web y
también arroja resultados de trabajos que requieren suscripción
● Incluye documentos en diversos idiomas
● No es exclusivo de ciencias de la salud
● Incluye información del número de veces que los trabajos han sido citados
● Es fácil de usar

SciELO-Base de datos
● SciELO Data es un repositorio multidisciplinario para depositar, preservar y
difundir datos de investigación de artículos enviados, aprobados para
publicación o ya publicados en revistas
● SciELO provee acceso abierto a los contenidos de revistas científicas, es
decir, no se requiere suscripción
● Su contenido comprende artículos de investigación, de revisión,
comunicaciones relacionadas con la investigación, estudios de caso,
editoriales, etc
● Incluye documentos principalmente en español, ingles y portugues

PubMed-Base de datos
● Es la librería nacional de medicina de Estados Unidos de América
● Es ideal para búsquedas que requieran mayor complejidad
● Incluye documentos en diversos idiomas
● Usualmente algunos artículos en su título y resumen vienen en un idioma y el
texto completo en su idioma original
● La conclusión de que no hay información respecto al tema de interés es
atrevida ya que PubMed cuenta con más de 12 millones de referencias
● El problema, mas de escasez, suele ser la incapacidad de localizar la
evidencia

Operadores booleanos
● Los operadores booleanos son:
- OR → O
- AND → Y, E
- NOT → No
● Los operadores booleanos van en mayúsculas
● MeSH (Medical Subject Headings) nos ayuda a escoger el término más
correcto para nuestra pregunta de investigación

Gestores de referencias más utilizados

● Mendeley: Combina una versión web con una versión de escritorio. Permite
compartir referencias bibliográficas con contactos y navegar por los
contenidos subidos por otros usuarios. Tiene una versión libre y otra de pago
con mayores funciones
 ● Zotero: Herramienta libre y fácil de usar para recopilar, organizar, citar y
compartir sus fuentes de investigación
● EndNote: Agrupa, organiza, recupera y comparte distintos datos bibliográficos
en archivos para ayudar a investigadores y estudiantes a gestionar
bibliografías e incorporarlas a sus trabajos de investigación
● Refworks: Aplicación multilingüe vía web que permite importar referencias
desde múltiples fuentes de información, incluir citas a la hora de redactar un
documento, crear una bibliografía en una amplia gama de formatos y
compartir la información con cualquier persona que usted desee (tengan o no
RefWorks)
● Cite this for me: Herramienta en línea, de libre acceso, para citar, construir
referencias en distintos estilos de redacción y organizarlas, crear listados de
bibliografía, todo en ello desde una cuenta personal

Conceptos estadísticos básicos

Tipos de investigación
1. Investigación cuantitativa → Sus paradigmas son el positivismo y el
pospositivismo y se basan en la medición numérica de las variables y en la
demostración de sus hipótesis por medio de la estadística
2. Investigación cualitativa → Sus paradigmas son el constructivismo y la teoría
crítica

Estadística
● La estadística es el estudio de los datos cuantitativos de una población, de
los recursos naturales e industriales, del tráfico o de cualquier otra
manifestación de las sociedades humanas
● Es una rama de la matemática que utiliza grandes conjuntos de datos
numéricos para obtener inferencias basadas en el cálculo de probabilidades

● Inferencia: Es cuando de la información se saca una conclusión

Características de la estadística
● Permite interpretar información cuya propiedad fundamental es la variabilidad
de los datos
● Facilita el estudio de una característica del colectivo que puede expresarse
numéricamente, ya sea por que es medible por naturaleza o porque de
alguna manera puede expresarse numéricamente
● La estadística se basa en la teoría de las probabilidades y el cálculo
infinitesimal
 Bioestadística
● La bioestadística o biometría es la aplicación particular de la estadística a las
ciencias biológicas y de la salud

Áreas de la estadística
● Estadística descriptiva: Su principio es la deducción (proceder lógicamente de
lo universal a lo particular). La estadística pretende describir, analizar y
representar las características que existen en un conjunto de datos,
obtenidos a partir de una población o de una muestra. Comprende la
tabulación, presentación y descripción de los datos, a fin de hacerlos más
manejables y comprenderlos e interpretarlos mejor
● Estadística inferencial: Su principio es la inducción (extraer a partir de
determinadas observaciones particulares). La estadística inferencial pretende
sacar conclusiones acerca de las características de una población a partir de
los datos obtenidos de una muestra con el apoyo del cálculo de
probabilidades

Muestra y conceptos básicos

● La estadística estudia datos sobre diferentes individuos (no necesariamente
personas). Lo importante no es el dato de cada individuo en particular sino el
conjunto de los datos de los individuos
● Obtener y analizar los datos de toda una población suele ser imposible, por lo
que, suele seleccionarse una muestra (representativa ) de individuos de la
población
● Una muestra es una porción de algo
● Una muestra es un grupo de individuos representativos de ese conjunto de
individuos (población)
● Estudiar todo el conjunto de individuos resulta inviable, caro y lento, además
innecesario
● Si la muestra se seleccionó correctamente, permite obtener información que
aporta una estimación razonable de la situación de la variable en la población
● La muestra es una parte o un subconjunto de la población en el que se
observa el fenómeno a estudiar y de donde sacaremos unas conclusiones
generalizables a toda la población
● Para que una muestra sea representativa de la población se debe:
1. Delimitar y definir claramente las características que conforman la totalidad
de la población
2. Garantizar que cada individuo de la población tiene las mismas posibilidades
de figurar en la muestra
3. Poseer el tamaño adecuado para poder extrapolar los resultados obtenidos al
conjunto de la población con garantías de fiabilidad
 Muestreo
● Procedimiento destinado a obtener una muestra adecuada que reproduzca
las características básicas de la población
● Tipos de muestreo:
- Aleatorio/probabilístico: Puede ser simple, sistemático, estratificado y por
conglomerados. Y parte de una igualdad absoluta de todos los elementos de
la población para ser seleccionados, de manera que se conoce la
probabilidad que tiene cada individuo de ser incluido en la muestra
- No aleatorio/No probabilístico: Puede ser accidental, por cuotas o
intencionado. Y los sujetos se seleccionan “a conveniencia” de manera que
no todos los elementos de la población tienen la misma probabilidad de
figurar en la muestra.

Variables
● Las variables son aquellos atributos o características de los eventos, de las
personas o de los grupos de estudio
● Para su estudio es necesario medirlas/evaluarlas

Tipos de variables
● Variables cualitativas:
- Se representa con el número absoluto de pacientes (porcentaje de
pacientes)
- Nominales → Variables que se clasifican en categorías de tal manera que
una no es más que la otra
- Ordinales → Variables que se clasifican en categorías de tal manera que una
es más que la otra
● Variables cuantitativas:
- Se representa con la media + desviaciones estándar
- Discreta → Variables numéricas que no se suelen fraccionar (Edad)
- Continúa → Variables numéricas que se suelen fraccionar (talla)

★ N = Población
★ n = Muestra

Medidas de tendencia central

● Intervalo: El valor mínimo y el valor máximo (no se suman)
● Rango: El valor máximo menos el valor mínimo
● Moda: El valor más frecuente
● Media o promedio: La suma de los valores entre el número de valores
● Mediana: Se ordenan los valores de menor a mayor y el valor que esté justo
en el centro, es el valor de la mediana
● Varianza: Cociente entre la suma de los cuadrados de la diferencia entre
cada valor y el promedio, y el número de valores observados (-1)
 ● Desviación estándar: Raíz cuadrada de la varianza
● Coeficiente de variación: La desviación estándar entre la media

Ejemplo: 3, 5, 5, 6, 7, 7, 7, 9, 10, 13

● Intervalo: 3 y 13
● Rango: 13-3=10
● Moda: 7
● Media o promedio: 7.2
● Mediana: 7
● Varianza: 8.17
● Desviación estándar: 2.85
● Coeficiente de variación: 0.39

Varianza
● 1-. Cada número de nuestros valores se le va restar la media, [Link] resultado
de cada valor al que se le restó la media se eleva al cuadrado, [Link]
resultados que salieron al elevarse los valores al cuadrado se suman y se
dividen entre el total de datos (Solo que al total de datos se le restara 1)

- 3 - 7.2 = -4.2 → -4.2(2) = 17.64

- 5 - 7.2 = -2.2 → -2.2(2) = 4.84
- 5 - 7.2 = -2.2 → -2.2(2) = 4.84
- 6 - 7.2 = -1.2 → -1.2(2) = 1.44
- 7 - 7.2 = -0.2 → - 0.2(2) = 0.04
- 7 - 7.2 = -0.2 → - 0.2(2) = 0.04
- 7 - 7.2 = -0.2 → - 0.2(2) = 0.04
- 9 - 7.2 = 1.8 → 1.8(2) = 3.24
- 10 - 7.2 = 2.8 → 2.8(2) = 7.84
- 13 - 7.2 = 5.8 → 5.8 (2) = 33.64

- 17.64+4.84+4.84+1.44+0.04+0.04+0.04+3.24+7.84+33.64=73.6
- 73.6/9=8.17

Estudios cuantitativos en ciencias de la salud

 Experimentales (Hay intervención)
● Experimentos puros
● Ensayos clínicos
● Cuasiexperimentales

No experimentales (No hay grupo placebo)

● Transversales (1 sola medicion)
- Reportes/series de casos
- Descriptivos
- Correlacionales causales o analiticos
● Longitudinales (2 o más mediciones)
- Casos y controles
- Cohortes

Experimentos puros
● Se llaman así porque podemos controlar la mayora cantidad de variables
posibles y esto permite tener una mayor certeza de los resultados
● No se utilizan en seres humanos
● Se realizan en seres humanos
● Es de los mejores para demostrar la causalidad porque podemos controlar la
mayor cantidad de variables

Ensayo clínico
● Se utiliza grupo placebo
● No todos los ensayos clínicos son de medicamentos
● Cuando un estudio se lleva en 2 o mas lugares se dice que es multicéntrico
● Para que el estudio sea un ensayo clínico debe ser doble ciego, controlado
(grupo control), y sea aleatorizado

Estudios Cuasiexperimental
● Son casi ensayos clínicos
● Se caracterizan porque no cumplieron con una de las 3 características para
ser un ensayo clínico
● Se utiliza el simple ciego

Reportes/Series de caso
● Los reportes de caso están preservados para aquellos casos clínicos que son
raros, o una enfermedad que es frecuente pero que tiene una presentación
clínica muy extraña
● Lo importante de estas publicaciones es que sirven para:
- Compartir experiencias
- Hacer hipótesis
● Son cortos, suelen tener título, contenido, lista de autores (son pocos), y
referencias, suelen tener también imágenes relevantes al caso, valores
laboratoriales

● Series de caso → Se utilizan cuando hay 5, 100 o más casos, y su propósito

es describir las características clinicas y epidemiologicas

Descriptivos
● Son muy sencillos
● Utilizan únicamente la estadística descriptiva
● Es el estudio ideal para determinar prevalencia
● Los resultados que muestran pueden ser un promedio, una mediana o un
número absoluto y relativo
● Se utiliza un grupo de estudio

Correlacionales causales o analiticos

● Se utilizan 2 o más grupos de estudios
● En el artículo se suelen colocar asteriscos para valorar las variables del
estudio y significan que las diferencias entre los grupos es estadísticamente
significativa
● Para ver diferencias entre un grupo y otro se tiene que utilizar la estadística
inferencial
● También puede determinar prevalencia, pero no es su objetivo, ya que su
objetivo es buscar factores causales

Casos y controles
● Son retrospectivos (van del evento a la causa)
● Son dos grupos de estudio:
- Casos: Tengan el evento
- Controles: No tengan el evento
● Se utilizan para investigar eventos de muy baja frecuencia

Cohortes
● Son prospectivos (van de la causa al evento)
● Son dos grupos de estudio:
- Cohorte expuesta: Se exponen al factor de riesgo
- Cohorte no expuesta: No se exponen al factor de riesgo
● Es el estudio ideal para determinar incidencia
Conceptos estadísticos clave
Correlación en diagramas de dispersión
● La variable independiente es la que forma los grupos
● Las variables independientes representan el eje X (horizontal)
● Las variables dependientes se representan en el eje Y (vertical)
● La correlación completa entre dos variables se expresa como 1
● El valor P es la que nos dice si un valor es estadísticamente significativo
● El valor P es significativo cuando es <0.05 (tiene importancia clínica)
● La estadística inferencial nos ayuda a sacar el valor P
● En el análisis de correlación para que este sea viable deben ser 2 variables
cuantitativas
● Cuando la correlación se encuentre más cerca del 1 es más fuerte, y cuando
se encuentra más cerca del 0 la correlación es más débil
● La correlación se expresa con la letra r

Riesgo
● El riesgo es la probabilidad que tiene un individuo de sufrir en el futuro un
daño en su salud
● No todos los individuos tienen la misma probabilidad de enfermar o morir,
sino que esta probabilidad es variable
● El concepto de riesgo está necesariamente vinculado a un daño específico
● Se debe definir claramente cuál es ese daño y los factores que se asocian a
él
● Hay características o atributos favorables a la salud, llamados factores
protectores
● Los factores de riesgo no son idénticos en todas las disciplinas de la salud y
no son estáticos
● La distribución del riesgo no es homogénea ni al azar
● El riesgo es probabilístico y no determinístico

Importancia del riesgo en la atención sanitaria

● La diferencia en la probabilidad de sufrir un evento permite establecer un
gradiente de necesidades de cuidado
- Menor riesgo, menor cuidado
- Mayor riesgo, mayor cuidado
 Tabla de contingencia
● El cálculo de riesgo se realiza con una tabla de 2x2, y hay dos grupos uno
que está expuesto al factor de riesgo y el otro que no está expuesto

Riesgo relativo
● Los estudios de casos y controles y cohortes estan diseñados para
determinar si existe una asociación entre la exposición a un factor y el
desarrollo de una enfermedad
● El estudio de cohortes es idóneo para estimar el riesgo relativo, pues este se
basa en la incidencia
● Si existe asociación, se debe determinar el grado de solidez (fuerza de
asociación)
● Cuando se quiere generalizar un resultado de riesgo relativo se tiene que
sacar el intervalo de confianza al 95%
● Para que el riesgo relativo pueda interpretarse debe contener el intervalo de
confianza al 95% y el valor P
● RR= (expuestos enfermos/total de expuestos)/(enfermos no expuestos/total
no expuestos)

Razón de momios/Odds ratio (OR)

● Aproximación al riesgo relativo/risk ratio (RR)
● Indica la probabilidad de exposición
● Los estudios de casos y controles están diseñados para determinar si existe
una asociación entre la exposición a un factor y el desarrollo de una
enfermedad mediante el OR
● Si existe asociación, se debe determinar el grado de solidez (fuerza de
asociación)
● OR= (expuestos enfermos/expuestos no enfermos)/(enfermos no
expuestos/no enfermos no expuestos)
 Interpretación del riesgo relativo
- RR<1: El riesgo de los expuestos es menor que el riesgo de los no expuestos
(asociación negativa; posiblemente de protección)
- RR=1: El riesgo de los expuestos es igual al riesgo de los no expuestos
(ausencia de asociación)
- RR>1: El riesgo de los expuestos es mayor que el riesgo de los no expuestos
(asociación positiva; posiblemente causal)

Pruebas diagnósticas en la práctica clínica

Práctica Clínica
● La práctica clínica se conforma primordialmente de:
- Juicio diagnóstico
- Pronóstico
- Tratamiento

Prueba diagnóstica
● Una prueba diagnóstica es cualquier proceso, más o menos complejo, que
pretenda determinar en un paciente la presencia de cierta condición,
supuestamente patológica, no susceptible de ser observada directamente
● El estándar diagnóstico ideal (estándar de oro) es el procedimiento o criterio
utilizado para diagnosticar con certeza una enfermedad y también como
referencia para evaluar otras pruebas
● La evaluación de la eficacia de una prueba diagnóstica comienza por la
cuantificación o estimación de la magnitud de los errores que pueden
cometerse o, su inverso, la magnitud de los aciertos que se realizan al
intentar establecer a partir de los resultados que brinde dicho procedimiento.
Para ello habría que conocer su sensibilidad y especificidad
● No es posible tener en todos los casos un estándar ideal, es decir, una
prueba que diagnostique correctamente al 100% de los individuos
● Entonces se selecciona la prueba más eficaz y pertinente con la que se
cuente y se compara con ella el método diagnóstico en cuestión
● Una prueba que sea 100% específica se encuentra en 0

Eficacia de una prueba diagnóstica

● Para que la prueba se considere eficaz es indispensable que tanto la
especificidad como la sensibilidad se acerquen al 100%
● La sensibilidad está dada por la proporción de individuos en los que la prueba
resulta positiva cuando realmente tienen la enfermedad
● La especificidad está dada por la proporción de individuos en los que la
prueba resulta negativa en la ausencia de la enfermedad
● No es correcto afirmar que una prueba es eficaz cuando es muy sensible , es
decir, cuando en casi todos los enfermos en quienes se aplica, el resultado es
positivo
● Para que una prueba se considere adecuada, se requiere además que sea
específica, o sea, que también pueda detectar a los sujetos no enfermos
mediante resultados negativos

Tabla de contingencia para evaluar pruebas diagnósticas

Curva ROC (receiver operating characteristic)

● Curva ROC: Es una herramienta estadística que se utiliza para evaluar la
capacidad discriminativa de una prueba diagnóstica dicotómica. se puede
realizar siempre que los resultados sean numéricos
● Eje Y es la proporción de verdaderos positivos sobre el total de pacientes
enfermos
● Eje X es la proporción de falsos positivos sobre el total de pacientes sanos
● Índice de Youden → Identifica el punto de corte que determina la sensibilidad
y especificidad más alta conjuntamente
- Sensibilidad + especificidad - 1

Tipos de estudio para determinar el diagnóstico

● Los estudios que evalúan la exactitud diagnóstica de un test siguen en su
mayoría un diseño transversal analitico, en el cual un mismo sujeto es
evaluado concomitantemente mediante el test diagnóstico y un estándar de
oro

Pronóstico
● El pronóstico es la predicción del curso de una enfermedad después de su
inicio, y hace referencia a:
- Posibles resultados
- Frecuencia en que puede producirse
● Se debe de evitar hacer pronósticos vagos (innecesario) y de certidumbre
(induce a error)
● La predicción del curso de una enfermedad después de su inicio, se debe
realizar con base en:
- Experiencia clínica
- Información epidemiológica
- Probabilidad estadistica
● El pronóstico no se puede basar en el sentido común y el azar
● El estudio que aporta mayor evidencia sobre pronóstico es una revisión
sistemática (varios cohortes)

Experiencia Clínica en el pronóstico

● Resulta limitada a determinado número de pacientes
● La “muestra” es no representativa
● Implica diferentes sesgos (de información)
● Falta de precisión causistica

Epidemiología en el pronóstico
● Historia natural de la enfermedad → Evolución de la enfermedad sin
intervención médica
● Curso clínico → Evolución de la enfermedad que se encuentra bajo atención
médica
● En algunas circunstancias la evolución de la enfermedad no siempre cambia
con la intervención médica

Estadística clínica en el pronóstico

● Permite realizar estimaciones respecto de las diversas formas de evolución
de una enfermedad con márgenes de precisión bien delimitados:
- Tasa de supervivencia
- Tasa de mortalidad
- Tasa de respuesta
- Tasa de recurrencia

Factores pronósticos
● Factor de riesgo:
- Condicionan la probabilidad de presentar una enfermedad determinada
- La identificación de estos factores es de gran interés para la prevención
primaria
● Factor pronóstico
- Predice el curso clínico de un padecimiento una vez que la enfermedad está
presente
- La identificación de estos factores es de gran interés para la prevención
secundaria y terciaria
 ● Considerar una combinación de factores puede proporcionar un pronóstico
más preciso que cada uno de los mismos factores estimados por separado

Tipos de estudios para determinar el pronóstico

● Cohorte
● Casos y controles
● Ensayo clínico
● También se puede utilizar una gráfica de supervivencia
- En la gráfica de supervivencia en el eje x va el tiempo, y en el eje y va la
supervivencia de los sujetos

Finalidad del pronóstico

● La evidencia sobre pronósticos es útil para profesionales de la salud y
pacientes, ya sea en la toma de decisiones terapéuticas como para el tipo de
seguimiento necesario de acuerdo a la enfermedad atendida
● Permite generar expectativas claras sobre el curso y el pronóstico de la
enfermedad

Pirámide de los niveles de evidencia científica

Medicina basada en la evidencia
● La experiencia, la antigüedad y el reconocimiento son suficientes para instruir
y adentrar en la práctica clínica a los colegas más jóvenes, sin embargo las
figuras consideradas eminencias podrían cometer los mismos errores,
confiando únicamente en su gran experiencia durante años, y esto lo podrían
llamar medicina basada en la eminencia
● Aunque la experiencia clínica es una parte importante de la práctica clínica,
sólo debe guiar las decisiones sobre la atención al paciente y el avance de la
atención sanitaria cuando se combina con la valoración de la mejor
bibliografía disponible, y esto lo podrían llamar medicina basada en la
evidencia
● No toda la evidencia tiene el mismo peso

Niveles de evidencia científica

● Nivel 1: 1a Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos (metaanálisis), 1b
ensayos clínicos individuales
● Nivel 2: 2a Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes, 2b estudios de
cohorte individuales
● Nivel 3: 3a Revisiones sistemáticas de casos y controles, 3b estudios de
casos y controles individuales
● Nivel 4: Series de casos, estudios de cohorte con diseño deficiente y estudios
de casos y controles con diseño deficiente
● Nivel 5: Pruebas científicas anecdóticas, investigación básica y
observaciones clínicas no publicadas
● Mientras más arriba de la pirámide se ubique es mejor la evidencia (tiene
mayor solidez metodológica) y menor el sesgo del estudio

Revisiones sistematicas y metanalisis

● Revisión sistemática → Recopila varios estudios, se dice que son
publicaciones secundarias
● La combinación matemática de los resultados individuales convierte a la
revisión sistemática en metaanálisis
● La revisión sistemática no tiene rombo, un metaanálisis si lo tiene
● Forest plots → Un rombo puede representar la combinación de todos los
resultados de cada estudio
● Las revisiones sistemáticas no necesariamente incluyen forest plots
● El formato de forest plots no está estandarizado, excepto en las revisiones
cochrane, por lo tanto, podrían no contener todos los elementos
● Existen softwares que generan forest plots

Otros conceptos
● Risk ratio, también es llamado riesgo relativo (RR)
● La diferencia entre los estudios de cohorte y los de casos y controles es que
puede haber un sesgo de información
● La investigación básica es la que se lleva en animales (no en humanos)

★ El mejor punto cohorte es el que está más alejado de la línea media y se

acerque a la esquina superior izquierda
★ Jerarquía de la evidencia científica es los métodos de investigación y análisis
de los datos