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Autorización de Servicios de Salud en Dagua

El documento es un formato de autorización de servicios de salud emitido por la Policía Nacional de Colombia para el paciente Favio García Martínez, quien recibirá una consulta de medicina general. La autorización está respaldada por un contrato y es válida por 90 días. El servicio fue autorizado por Luis Fernando Marín Portela.

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El documento es un formato de autorización de servicios de salud emitido por la Policía Nacional de Colombia para el paciente Favio García Martínez, quien recibirá una consulta de medicina general. La autorización está respaldada por un contrato y es válida por 90 días. El servicio fue autorizado por Luis Fernando Marín Portela.

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POLICIA NACIONAL DE COLOMBIA

DIRECCION DE SANIDAD
FORMATO ÚNICO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Código de Atención: 9891949 Fecha y hora de elaboración: 12/5/2025 17:30:20

Información del prestador:


Nombre: 805013193 - "INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD ""SU IPS SAS"""
Departamento: VALLE DEL CAUCA Municipio: DAGUA

Dirección: KR 22 # 9A-51 Teléfono: 2450458

Información del paciente:

Nombre: FAVIO GARCIA MARTINEZ


Departamento: VALLE DEL CAUCA Identificación: 1010007218
Municipio: DAGUA Municipio: DAGUA
Fecha de Nacimiento: 8/9/1987 Teléfono:

Servicios autorizados:
Código CUPS Nombre CUPS Cantidad
890201 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL 1

12/05/2025 1:00:00 a. m. 12/05/2025 11:59:00 p. m.

Observaciones:

. Esta Autorización tiene respaldo presupuestal mediante el Contrato 066-7-200099-24

Datos funcionario que autorizó el servicio:

Nombre: LUIS FERNANDO MARIN PORTELA

IMPORTANTE: Autorización válida por 90 días. Sujeta a auditoria de Cuentas Médicas


AUTORIZACIÓN ORIGINAL

Formato generado el día miércoles, 25 junio 2025 15:17:37 LUISFMAP

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