EPOC
Dr. César Omar Sánchez Martínez
R1MI: Luz Elena Mino Mendoza
Definición
GOLD, NHLBI y OMS
“Afección pulmonar heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos
(disnea, tos, expectoración, exacerbaciones) debido a anomalías de las vías
respiratorias (bronquitis, bronquiolitis) y/o los alvéolos (enfisema) que causan una
obstrucción persistente, a menudo progresiva, del flujo de aire.”
Es una de las 3 principales causas de muerte a nivel mundial.
Es una enfermedad prevenible y tratable que suele ser mal diagnosticada o
diagnosticada de forma tardía.
Patogenia
● Genética: SERPINA 1 (alfa 1 antitripsina), otros (MMP-12,
Glutation S-transferasa)
● Exposiciones ambientales: tabaquismo, exposición a biomasa
● Empleos con riesgo: minería, transportes, trabajo con madera
y papel, metales, hornos, construcción, cemento, sílice,
carbón.
● Tiempo de exposición
ÍNDICE DE BIOMASA
Horas del día expuesto al humo de
leña x años de exposición
>200 hrs al año = EPOC
Clínica
DISNEA progresiva con el tiempo, persistente, empeora con ejercicio.
SIBILANCIAS
TOS CRÓNICA que puede ser productiva
INFECCIONES RESP. RECURRENTES
FACTORES DE RIESGO (tabaquismo, biomasa, factores del hospedero)
Otros: opresión torácica, síncope con tos, fracturas costales por tos,
desnutrición, anorexia, etc
Indicadores diagnósticos
Requiere todo lo siguiente:
● Síntomas (disnea, tos o
producción de esputo)
● Contexto clínico
● Evidencia de limitación del
flujo de aire (espirometría)
DLCO: Difusión pulmonar de monóxido
de carbono
Rx de tórax
Borramiento de
trama vascular y del
parénquima.
Horizontalización de
las costillas
Aplanamiento del
diafragma.
Mayor volumen
pulmonar.
TAC de tórax
Cuando los sx no
concuerdan con los
hallazgos
espirométricos.
En caso de
anormalidades vistas
en la radiografía
Px en protocolo de
cirugía pulmonar.
Capacidad de transferencia de monóxido de
carbono (DLCO)
Consiste en medir la cantidad de CO que atraviesa la membrana por unidad de tiempo.
La prueba informa sobre la superficie vascular pulmonar disponible para el intercambio de gases.
En general, es necesaria una pérdida de más del 50% de la membrana alveolocapilar para que la
DLCO comience a reducirse.
Esta prueba estará indicada en pacientes con enfisema moderado o grave y en los pacientes con
EPOC que presenten una disnea o limitación al ejercicio desproporcionadas en relación con la
afectación del FEV1.
Pletismografía
La pletismografía, es la prueba de función pulmonar que mide los volúmenes
pulmonares, es de suma importancia en un paciente con enfisema pulmonar
cuando se quiere evaluar el atrapamiento aéreo.
Los parámetros más relevantes a evaluar son el volumen residual (VR), la
capacidad pulmonar total (CPT) y las resistencias de la vía aérea. Estos parámetros
se encuentran incrementados en EPOC.
Proporciona información acerca del impacto y la gravedad de la enfermedad y son
de utilidad para resolver dudas diagnósticas está indicada en todo paciente al que
se le va a realizar algún procedimiento quirúrgico pulmonar, sin embargo su uso
rutinario no está indicado en todos los pacientes con EPOC
Diagnóstico
PASO 1
● ESPIROMETRÍA
Criterio diagnóstico: FEV1/FVC <0.7 pre y post broncodilatador
PASO 2
● Clasificar con herramienta GOLD ABE
Evaluar síntomas e historial de exacerbaciones…
Escalas de síntomas
Escalas de síntomas
Tratamiento
Act. física de fuerza e
NO FARMACOLÓGICO:
intervalos.
A: cesación de tabaquismo, actividad física y vacunación.
COVID-19,
B y E: A + rehabilitación pulmonar. Neumococos, Tdap,
Virus sincitial
respiratorio.
SEGUIMIENTO:
Disnea y exacerbaciones ver qué se puede optimizar del
tratamiento no farmacológico.
Tratamiento
FARMACOLÓGICO:
Tratamiento
Si después de iniciar el tratamiento continúa con síntomas o exacerbaciones:
1. Evaluar adherencia, comórbidos mal manejados, dx diferenciales.
Si tiene EPOC mal controlado ver qué predomina (síntomas o exacerbaciones).
SÍNTOMAS: si estaba con monoterapia, pasar a doble terapia.
EXACERBACIONES: si estaba con monoterapia, pasar a terapia dual y
dependiendo de los eosinófilos se pasa a triple terapia. Si continúa considerar
Roflumilast a px con bronquitis crónica y FEV1 <50% o Azitromicina en
exfumadores.
Otros manejos
● Alfa 1 antitripsina
● Antitusivos no hay evidencia
● Vasodilatadores no hay evidencia
● Opioides sólo en manejo de disnea refractaria
● Fármacos para hipertensión pulmonar primaria no hay evidencia
Tratamiento
biológico
¿Antibióticos?
Azitromicina (250 mg/día o 500 mg 3 veces x sem) o eritromicina (250 mg 2 veces
al día) reducen las exacerbaciones a lo largo de un año, se considera en
exfumadores con exacerbaciones a pesar de terapia apropiada.
Azitromicina se asocia a un aumento en la incidencia de resistencia bacteriana y
a un deterioro en las pruebas de audición.
Otros manejos
OXIGENOTERAPIA SOPORTE VENTILATORIO
Disminuye mortalidad en px con VMNI es la terapia de elección en
hipoxemia persistente. pacientes hospitalizados con
exacerbación de EPOC e IRA.
Administración prolongada: >15 hrs
al día Se indica en hipercapnia
persistente post-exacerbación:
paCO2 >53 después de 2-4
semanas
Otros manejos
Indicaciones de oxigenoterapia a largo plazo: px estables con:
● Hipoxemia arterial definida como: PaO2 <55 mmHg o SaO2 <88% confirmada
2 veces en un periodo de 3 semanas
o
● PaO2 mayor a 55 pero menor a 60 o SaO2 88% con falla cardiaca derecha o
policitemia (Hto >55%)
Evaluar a los 60-90 días con gasometría si continúa con indicaciones de
oxigenoterapia
Todo el tratamiento beneficia a los síntomas
pero…
¿Qué nos impacta la mortalidad?
Triple terapia
Cesar tabaquismo
Rehabilitación pulmonar
Oxigenación
VMNI en px exacerbado
Cx de reducción de volumen
Tratamiento quirúrgico
La bullectomía facilitará la expansión del resto del parénquima pulmonar, consiguiendo mejorar
las relaciones de ventilación-perfusión, disminuir el espacio muerto, mejorar la mecánica pulmonar
y aumentar el número de espacios alveolares para el intercambio gaseoso.
La cirugía de reducción de volumen del enfisema pulmonar (CRVE) es un procedimiento
quirúrgico paliativo utilizado para el tratamiento de un subgrupo de pacientes con un enfisema
pulmonar avanzado y consiste en la resección selectiva de las zonas diana o con más enfisema
para mejorar la función pulmonar.
Trasplante pulmonar
INDICACIÓN BODE: Evaluar gravedad y
pronóstico de EPOC
● BODE 7 o más
● FEV1 <20% ● B: Índice de Masa Corporal
(IMC)
● 3 o más exacerbaciones severas
● O: Obstrucción del Flujo de
en el último año. Aire (FEV1)
● 1 exacerbación con IRA ● D: Disnea (Escala
● Hipertensión pulmonar modificada de disnea del
moderada a severa. Medical Research Council)
● E: Capacidad de ejercicio
(distancia recorrida en la
prueba de marcha de 6
minutos)
Exacerbaciones
Aumento agudo (<14 días) en disena y/o tos y esputo que se puede acompañar de
taquicardia o taquipnea y se suele acompañar de inflamación local y/o sistémica.
Impacto en el pronóstico
Mortalidad a 5 años del 50%.
Exacerbaciones
LEVE
Solo requiere inhaladores (SABA)
MODERADA
Inhaladores y/o corticoides orales +/- ATB
SEVERA…
Hospitalización o visita a urgencias
Clasificación de
la gravedad de
las
exacerbaciones
Exacerbaciones (Hospitalización)
● Sin IRA: FR <24, FC <95, sin músculos accesorios, No cambios en el estado
mental, O2 mejora con Venturi <35%, PaCO2 normal
● Con IRA No Fatal: FR >24, uso de músculos accesorios, No cambios en el
estado mental, O2 mejora con Venturi >35%, PaCo2 elevada pero menor a 60.
● Con IRA Fatal: FR >30, músculos accesorios, cambios agudos en el estado
mental, O2 mejora con Venturi >40%, PaCO2 >60 o pH <7.25
Manejo
BRONCODILATADORES:
● SABA con/sin SAMA para alivio de los síntomas.
● Se recomiendan 2 pufs c/ hra por 4 hrs y luego continuar según respuesta.
● Continuar con los inhaladores de larga acción
CORTICOIDES SISTÉMICOS
● A px hospitalizados disminuyen tiempo de recuperación, mejoran FEV1 y
oxigenación.
● 40 mg de prednisolona por 5 días
● Aumentan el riesgo de mortalidad, neumonía y sepsis.
¿Antibióticos?
● Aumento de disnea, volumen de esputo y purulencia de esputo.
● Presencia de 2 de los anteriores y que uno sea purulencia de esputo.
● Requerimiento de VMNI O VMI
Pueden acortar el tiempo de recuperación, reducir el riesgo de recaída temprana,
el fracaso del tratamiento y la duración de la hospitalización. Debe ser de 5 días.
Oxigenoterapia en exacerbación
Se busca una oxigenación de 88-92% usualmente con Venturi, se monitoriza con
gasometría arterial para confirmar que no haya retención de CO2, si no responde…
VMNI: disminuye mortalidad, tasa de intubación,neumonía asociada a ventilador y
estancia hospitalaria. Si no es suficiente o hay alguna contraindicación irme por
VMI.
Indicaciones de VMNI: PaCO2 >45% con pH <7.35
Egreso hospitalario
No hay un tiempo específico, no hacerlo de forma apresurada.
Todo paciente debe ingresar a rehabilitación pulmonar
Seguimiento temprano al mes y a los 3 meses
En caso de exacerbaciones recurrentes estudiar el por qué de las mismas
usualmente con TACAR y otras pruebas.
Bibliografía
Informe GOLD 2024 - Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica - GOLD ([Link])
[Link] ([Link])