LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Es una enfermedad autoinmune, inflamatoria crónica que afecta a múltiples órganos y
sistemas pero con etiología desconocida, existen exacerbaciones y remisiones.
Existen tres tipos de LES
1. LES idiopático
2. LES por medicamentos (es reversible y benigno)
a. Procainamida
b. Minociclina
c. Hidralazina
d. Isoniacida
e. Anti TNF
3. Lupus cutáneo: 2 a 3 veces más frecuente que LES
LUPUS CUTANEO
Existen tres categorías: agudo, subagudo y crónico, de lo crónico lo más representativo es el
discoide (localizado, generalizado e hipertrófico)
• Eritema→Descamación→Atrofia
• 15 a 30% de LES a Discoide; 5% discoide a LES
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Es una enfermedad que provoca daño multiorgánico es más frecuente en mujeres 9:1, en los
hombres causa más comúnmente nefritis lupica; la mortalidad es renal y cardiaca.
• Depósitos de inmunocomplejos provocan el daño (tipo III)
Es la interaccion entre el ambiente (luz UV) y la genética que forman autoanticuerpos pero sin
síntomas→se le conoce como fase preclínica o pre-lupus, esto puede durar años y
dependiendo el tipo de anticuerpo no se sabe si habrá enfermedad.
• El LES se caracterizará por flares: exacerbaciones, recaídas o involucro a órganos,
que este daño se acumula junto con el uso de medicamentos
o Puede existir el desarrollo de aterosclerosis (6x)
o Inmunosupresión→mayor tasa de infecciones
Epidemiologia
Sucede entre la 20 a 40 años comúnmente, un LES de inicio tardío es a partir de >50 años
Etiología
• Genético
o Genes C1q, C2 y C4; HLA DR2, DR3 y B8
o Cromosoma X
o Estrógenos
• Ambiental
o Luz UV
o Infecciones (VEB)
o Fármacos
o Tabaquismo
o Microbiota
Fisiopatología
Factores ambientales y genéticos provocan daño en las celulas, estan son presentadas a
linfocitos→producen anticuerpos→forman complejos inmunes→daño inmunológico (III)
• Sobreexpresión de interferon (IFN y IFNa)
o Es importante para patogénesis y acelera el daño orgánico
• Asociación de MHC II
o Codifican HLA-DR2 y DR3 que producen respuesta innata y adaptativa
• Anticuerpos lúpicos
o Anti-Ro y ANA aparecen en la frase preclínica
o Anti-Sm y Anti RNP aparecen en el diagnostico
Cuadro Clínico
SINTOMAS GENERALES
• Fiebre
• Rash malar o alas mariposa (Exantema
facial eritematoso en forma de mariposa
en prominencias malar y pliegues naso
labiales)
o Después 1 a 2 semanas de
exposición al sol
• Ulceras en mucosas unilaterales
asimétricas
o Subagudo→Parches redondo, rojos y delimitados, papuloescamosa existen
anticuerpos anti-Ro
o Discoide→Lo mismo pero dolorosos y estrías hiperqueratosicas
• Artralgias (manos [IFP y MCF], muñecas y rodillas)
o Artritis no erosiva y no deformante
o Artropatía deformante de Jaccoud que afecta a tendones y músculos pero no
hay erosiones)
CARDIOVASCULAR
• Pericardio: Taponamiento
• Miocardio: Miocarditis que causa una IC subaguda
• Endocardio: Endocarditis de Libman-Sacks (vegetaciones no infecciones de la válvula
mitral)
• Ateroesclerosis acelerada→ con 2 a 10 veces más de IAM
• F. Raynaud
PULMONAR
• Pleuritis (la más común)
• Derrame pleural (exudado)
• Enfermedad Intersticial
• Neumonitis aguda
NEUROLOGICOS
• Cefalea
• Síndrome ansioso-depresivo
• Deterioro cognitivo
HEMATOLÓGICAS
• Anemia normo-normo (leucopenia a expensas de Linfopenia)
• Trombocitopenia
Si hay anticuerpos antifosfolípidos todo lo que tenga que ver con obstrucción (EVC, abortos y
trombosis …)
El dato pronostico más importante es el
involucro renal, se debe a depósitos
inmunocomplejos que producen:
1. Inflamación proliferativa
2. Hematuria
3. Proteinuria
4. Disminución de la TFG
Puede haber tres tipos de involucro renal:
• GMN mediada por inmunocomplejos
• Enfermedad tubulointersticial (es factor
de mal pronóstico)
• Enfermedad vascular o vasculopatía
lupica
• Microangiopatía trombótica
• Esclerosis vascular no especifica
Todo paciente con LES se debe hacer EGO si sale normal bien, si sale anormal hay que pedir
cuantificación en 24 horas y depuración de creatinina
La nefritis lupica más común es la proliferativa, la membranosa existe elefantiasis y la clase
VI hay uremia crónica.
• Todo paciente en sospecha de nefritis lupica hacerle una biopsia principalmente si:
o Incremento de la creatinina
o Proteinuria >1g/día
o Proteinuria >0.5g/día con hematuria y/o cilindros
• Evitar biopsia si tiene <75 % del tamaño normal
• Si se encuentra depósitos de full house C3 y C1q es nefritis lupica
• Esto con el fin de dar el diagnostico, ver la actividad y cronicidad y tratamiento
adecuado
OFTALMOLÓGICO
• Queratoconjuntivitis seca
• Sjögren secundario
• Catarata o glaucoma→Glucocorticoides
• Maculopatia→Antipalúdicos
Gastrointestinal
• Disfagia
• Dolor abdominal
• Vasculitis
• Hepatitis lupica (inflamación lobular con infiltrado linfoide pauciinmune)
Linfadenopatia
• Linfoma de Hodgkin (mayor riesgo) 10 a 15%
• Esplenomegalia
• Linfadenopatia difusa
LUPUS NEONATAL
Se encuentra anticuerpos antiRo/LA transplacentario, afecta al sistema hematológico pero
principalmente al corazón, pudiendo provocar bloqueo cardio completo y cardiomiopatía
pero es limitado solo dentro de los 6 meses, se debe de monitorizar tiene una tasa de
mortalidad del 20%
Tx con esteroides (dexametasona)
• EA retraso del crecimiento, supresión adrenal y oligohidramnios
LABORATORIO DE LES
Se pide una BH, EGO, anticuerpos (ANA y
antinucleares que estan en el 98%)
además de una inmunofluorescencia
indirecta usando Hep2 (1:80 o si es
significativo >1:160)
Los patrones de ANA son 4:
• Difuso: Es el más común, va contra
las histonas
• Nucleolar: Va contra las
topoisomerasa I
• Moteado
• Periférico: Se ve en LES idiopático
es el mejor
Las prueba de inmunofluorescencia para
ANA es tamizaje si sale positiva hay que
hacer prueba de anticuerpos
inmunoespecificos.
• Pedir C3 y C4 indica mayor actividad
Existen diferentes criterios para el diagnostico SLICC 2012 y EULAR/ACR 2017
Ilustración 1Se deben de tener un 1 criterio clínico + 1 criterio
inmunológico o histopatología y presencia de ANA o antiDNAdc al
menos cuatro criterios.
El diagnostico requiere: síntomas + EF + pruebas diagnosticas (a huevo debe ver ANA para el
diagnóstico)
La principal causa de mortalidad son las infecciones y emergiendo muy importantemente la
aterosclerosis
TRATAMIENTO
¿Cuáles son las metas de tratamiento del lupus?
• Inducción de remisión→Controlar rápidamente la actividad
• Mantenimiento→Continuar remisión y prevenir exacerbaciones
• Comorbilidades y EA→Reducir EA
¿Cuál es el manejo integral del LUPUS?
• Vitamina D
• Hidroxicloroquina
• Protector solar (FPS 50)
• Vacunación (influenza, neumococo y VPH) no usar vacunas de virus vivos
• Riesgo cardiovascular (manejar factores de riesgo cardiacos)
Presentacion clínica leve (articular o piel), moderada (serosa con o sin síntomas), grave
(afecta a otros órganos)
AINES
• Se usa para síntomas leves, no usarlos en la
nefropatía por LES
GLUCOCORTICOIDES
Es la piedra para el tratamiento antinflamatorio en LES, se
usa prednisona y se empieza en dosis bajas hasta llegar la
dosis ideal y lo óptimo es retirarlo cuando se obtiene el
objetivo
Bolos de metilprednisolona IV (dosis altas) se usa para
vasculitis, IR, enfermedades hematológicas
ANTIMALARICOS
Se usa principalmente para artritis y dermatitis (aunque también generales, ME, piel y
pleurítico)
• Sulfato de hidroxicloroquina es el más usado
Ayuda a la remisión en lupus grave hasta un 50%, mejora el perfil de lípidos por ende la
aterosclerosis, disminuye la DM y nefritis lupica y mejora el desenlace de SAF
EA: Fotosensibilidad y toxicidad ocular, hay que ir anualmente al oftalmólogo durante los
primeros cinco años
INMUNOSUPRESORES
Ciclofosfamida
• Es el fundamental para LES grave (renal o SNC)
• Menor toxicidad en IV, se usa en pulsos en nefritis lupica proliferativa junto con la
metilprednisolona mejora el pronostico renal sin aumentar toxicidad
• EA: Cistitis hemorrágica, toxicidad gonadal y malignidad secundaria
• Pedir laboratorios
Azatioprina
• Se usa para manifestaciones cutáneas, serositis y hematológicas y mantenimiento de
nefritis lupica, mecanismo de accion se basa en la inhibición de la conversión de
bases de purina
o Se puede usar en el embarazo
• EA: Daño pulmonar, citopenias, molestias GI
• Nunca usarlo con alopurinol
Mofetil micofenolato
• Inhibe la deshidrogenasa de monofosfato de inosina
• Evitar usarlo con azatioprina, antiácidos y colestiramina
• Es la primera linea de nefritis lupica membranosa
• No usarlo en el embarazo
Metrotexato
• Usar acido fólico, se usa para manifestaciones articulares y cutáneas
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Ciclosporina A
• Desactiva a linfocitos T, disminuye la presentacion de antígenos y producción de
anticuerpos
Tacrolimus
• Se puede usar en el embarazo
• Se puede combinar con Mofetil micofenolato
• 10 a 100 veces más potente que la ciclosporina A
• EA: Nefrotoxicidad y Elevación de TA
TERAPIA BIOLÓGICA
Belimumab
• Es un anticuerpo monoclonal con unión a proteina estimuladores de linfocitos B
• Se usa para el LES activo no renal / no neurológico
Rituximab
• AntiCD20 depleta a los linfocitos T
• Se usa para NL refractaria y recurrente
Baricitinib
• Inhibidor de JAK-Cinasa
Ustekinumab
• Bloquea a IL-12 y IL-23
ENFERMEDAD REFRACTARIA
Ciclofosfamida IV con metilprednisolona IV es el tratamiento de elección en los pacientes
con LES grave que ponen en riesgo la vida
LES Y EMBARAZO
Una mujer se puede embarazar si está en remisión al menos 6 meses, valorar anti-ro, anti-la y
SAF
• Hidroxicloroquina→Leve
• Azatioprina→Grave
LACTANCIA
Solo dar glucocorticoides y antimaláricos
MONITOREO
En enfermedad activa (1 a 3 meses) en enfermedad inactiva (6 a 12 meses)
La sobrevida a los 5 años es de 95% a los 10 es de 92%