ANTIDEPRESIVOS

INTRODUCCIÓN
Antes de comenzar con los antidepresivos debemos hacer una introducción sobre la
neurotransmisión serotoninérgica.
La serotonina es un neurotransmisor que es sintetizado a partir de la tirosina (que pasa la BHE,
mientras que la serotonina no lo hace) que por la tirosin hidroxilasa se convierte en OH-tirosina, que
luego la decarboxilasa convierte en serotonina.
Esta serotonina se sintetiza casi excluyentemente en el núcleo del rafe del tronco encefálico y una vez
sintetizado es capaz de
●​ Ser recaptada por el SERT, sobre el cual actúan numerosos antidepresivos, inhibiendo, y
también drogas como la cocaína.
●​ Interactuar con receptores presinápticos que pueden ser tanto estimulatorios como
inhibitorios.
●​ Interactuar con receptores postsinápticos, cumpliendo una función.
●​ Ser metabolizado por MAO-A, MAO-B.
Siendo su principal vía de metabolización la recaptación por parte del recaptador de serotonina o
SERT por sus siglas en inglés.
En cuanto a sus receptores, los mismos se pueden dividir en 7 grupos, que podemos resumir en el
siguiente cuadro

RECEPTOR FUNCIÓN AGONISTAS ANTAGONISTAS

5HT1A SNC: ansiedad, agresión, adicción, apetito, ƒBuspirona ƒSpiperona ƒAlprenolol

impulsividad, humor, memoria, náusea, ƒDihidroergotamina ƒAsenapina ƒCianopindolol
nocicepción, sueño, respiración, sociabilidad, ƒEltoprazina ƒErgotamina ƒIodocianopindolol ƒLecozotan
comportamiento sexual, termorregulación. ƒFlesinoxan ƒFlibanserina ƒMetiotepina ƒOxprenolol
Sistema cardiovascular: frecuencia cardíaca, ƒGepirona ƒIpsapirona ƒPindolol ƒPropranolol
presión arterial, vasoconstricción, erección ƒMetisergida ƒQuetiapina
peneana. Ojo: dilatación pupilar ƒTandospirona ƒUrapidil
ƒYohimbina ƒZiprasidona

5HT1B SNC:ansiedad, agresión, aprendizaje, Dihidroergotamina ƒYohimbina ƒAlprenolol

adicción, memoria, humor, locomoción, ƒEletriptán ƒErgotamina ƒAsenapina ƒCianopindolol
comportamiento sexual. Vasos: ƒMetisergida ƒIodocianopindolol
vasoconstricción pulmonar, erección ƒSumatriptán ƒMetergolina ƒMetiotepina
peneana. ƒZolmitriptán ƒOxprenolol ƒPindolol
ƒPropranolol

5HT1D SNC:ansiedad, locomoción Vasos: Sumatriptán ƒAlmotriptán Ketanserina ƒMetergolina

vasoconstricción cerebral ƒDihidroergotamina ƒMetiotepina ƒRitanserina
ƒErgotamina ƒEletriptán
ƒMetisergida ƒNaratriptán
ƒRizatriptán ƒZolmitriptán
ƒYohimbina
5HT1E SNC: memoria ƒEletriptán ƒMetisergida ƒMetiotepina
ƒTriptamina

5HT1F Vasos sanguíneos: vasoconstricción SNC: Eletriptán ƒNaratriptán Metiotepina

¿ansiedad? ¿locomoción? ƒSumatriptán

5-HT2A SNC:ansiedad, adicción, apetito, imaginación, Bufotenina ƒErgonovina Aripiprazol ƒAsenapina

aprendizaje, memoria, humor, sueño, ƒLSD (en SNC) ƒMescalina ƒClozapina ƒCiproheptadina
comportamiento sexual, termorregulación, ƒLisurida ƒMyristicina ƒEtoperidona ƒKetanserina
percepción. Músculo liso: contracción ƒPsilocibina ƒYohimbina ƒMetisergida ƒMirtazapina
Plaquetas:agregación ƒNefazodona ƒOlanzapina
ƒQuetiapina ƒRisperidona
ƒKetanserina ƒTrazodona
ƒZiprasidona

5HT2B SNC: sueño, apetito, ansiedad Vasos: α-metil-5-HT ƒAgomelatina ƒAsenapina

vasoconstricción Sistema cardiovascular: ƒFenfluramina ƒLSD (en ƒKetanserina ƒRitanserina
función cardiovascular Tracto SNC) ƒNorfenfluramina ƒMetisergida ƒTegaserod
gastrointestinal: motilidad ƒYohimbina ƒLSD (en SNP)

5HT2C SNC:apetito, ansiedad, adicción, locomoción, ƒ α-metil-5-HT ƒAripiprazol ƒAgomelatina ƒAsenapina

humor, comportamiento sexual, sueño, ƒLorcaserina ƒLSD (en ƒCiproheptadina ƒClozapina
termorregulación Vasos: vasoconstricción, SNC) ƒFluoxetina ƒKetanserina
erección peneana ƒLisurida ƒMetisergida
ƒMianserina ƒMirtazapina
ƒNefazodona ƒOlanzapina
ƒRisperidona ƒRitanserina
ƒTrazodona ƒZiprasidona

5HT3 SNC y SNP:adicción, ansiedad, náusea, emesis, ƒα-metil-5-HT ƒQuipazina ƒAlosetron ƒDolasetron
aprendizaje, memoria, excitación neuronal ƒGranisetrón ƒOndansetrón
Tracto gastrointestinal: motilidad, náusea, ƒTropisetron ƒMemantine
emesis ƒMetoclopramida ƒMianserina
ƒMirtazapina ƒOlanzapina
ƒQuetiapina

5HT4 SNC:apetito, ansiedad, aprendizaje, memoria, ƒCisapride ƒL-lisina ƒPinoseros

humor, respiración Tracto gastrointestinal: ƒMetoclopramida
motilidad

5 HT 5 SNC: sueño, locomoción Ergotamina ƒÁcido ƒAsenapina ƒDimebolina

Valerénico ƒMetiotepina ƒRitanserina

5HT6 SNC:ansiedad, aprendizaje, memoria, humor EMD-386.088 ƒEMDT ƒAripiprazol ƒAsenapina

ƒClozapina ƒIloperidona
ƒOlanzapina ƒDimebolina

5HT7 SNC:ansiedad, memoria, humor, respiración, 5-Carboxitriptamina ƒLSD Aripiprazol ƒAsenapina

sueño, termorregulación Vasos: ƒClozapina ƒIloperidona
vasoconstricción ƒKetanserina ƒMetiotepina
ƒOlanzapina ƒRitanserina
En cuanto a la depresión, esta hace referencia a la sensación de tristeza, desmotivación o anhedonia,
sensación de culpa desmedida, sentimiento de desesperanza/ruina, ideas suicidas, hipobulia,
alteraciones en las funciones vitales como el sueño, la sexualidad, la alimentación, entre otras cosas,
que se sucede por más de 2 semanas y que puede tener causa orgánica (como por ejemplo el
hipotiroidismo) o causa no orgánica como por ejemplo la psiquiátrica propiamente dicha.
Puede ser a su vez unipolar o bipolar, que diferirá en el tratamiento, sobre todo porque a la bipolar se
le agrega un modulador del ánimo como litio o ácido valproico.

Los antidepresivos son drogas que lo que hacen en términos generales aumentar la concentración de
aminas en biofase, esto lo pueden hacer de diferentes formas, actuando sobre el recaptador de
serotonina, de noradrenalina, de ambos, entre otras cosas. En realidad se sabe hoy en día que tienen
más eficacia en la ansiedad que en la depresión, pero se siguen llamando antidepresivos.
En cuanto a su clasificación, lo primero que tenemos que comprender, es que sus acciones se pueden
dividir en tempranas o tardías
●​ Las acciones tempranas son las que se producen a nivel presináptico, y corresponden a los
cambios moleculares que se producen. Son los responsables de las reacciones adversas y las
que clasifican a los antidepresivos.
●​ Las acciones tardías se desprenden de las tempranas, son postsinápticas y permiten la
función del antidepresivo. Se producen a las 2 a 3 semanas de tomar los antidepresivos de
forma constante, ya que es el tiempo que se tarda en generar una modificación estable a
nivel molecular.
Podemos dividirlas en
1.​ FÁRMACOS QUE INHIBEN RECAPTADORES Y BLOQUEAN RECEPTORES 0
a.​ Antidepresivos tricíclicos como:
i.​ Clorimipramina.
ii.​ Imipramina.
iii.​ Amitriptilina.
iv.​ Desipramina.
v.​ Nortriptilina.
b.​ Otros como la trazodona.
2.​ FÁRMACOS QUE INHIBEN RECAPTADORES:
a.​ Inhibidores del recaptador de serotonina o ISRS:
i.​ Fluoxetina
ii.​ Fluvoxamina
iii.​ Escitalopram
iv.​ Citalopram
v.​ Sertralina
vi.​ Paroxetina
b.​ Inhibidores de los recaptadores de serotonina y adrenalina:
i.​ Venlafaxina.
ii.​ Desvenlafaxina
iii.​ Duloxetina.
iv.​ Minlacipram.
c.​ Inhibidores de la recaptación de serotonina como la Reboxetina y atomoxetina.
 d.​ Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y dopamina como el
bupropion.
3.​ Bloqueantes de receptores como la Mirtazapina que bloquea al receptor de serotonina 2A, 3 y
al alfa 2 adrenérgico, entre otros.
4.​ Fármacos que estimulan la recaptación de NT.
5.​ FÁRMACOS QUE INHIBEN AL IMAO
a.​ Selectivos de IMAOS: Moclobemida.
b.​ Selectivos IMAO B: Selegilina.
c.​ No selectivos: Tranilcipromina.

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (ATC)

Generalidades
Los antidepresivos tricíclicos son drogas más antiguas, también denominadas clásicas o de primera
generación, que son menos utilizadas porque se han descubierto drogas nuevas con semejante
eficacia y un mejor perfil de EA. Estas drogas se caracterizan por ser muy “degeneradas”, es decir que
se unen a distintos receptores y esto explica su amplio perfil de EA.
En cuanto a su clasificación, podemos dividirlo en 2 según su estructura química

AMINAS TERCIARIAS AMINAS SECUNDARIAS

Clomipramina Nortriptilina
Imipramina Desipramina
Amitriptilina (regla mnemotécnica Deci No)

Farmacodinamia o mecanismo de acción

Las drogas en cuestión basan su mecanismo de acción en la inhibición de la recaptación de las
aminas
●​ Las aminas terciarias tienen mayor potencia de bloqueo SERT, pero también bloquean más
H1, alfa y M.
●​ Las aminas secundarias tienen menor potencia SERT y más potencia de bloqueo NET, pero
también menor bloqueo M1, alfa y H. Fueron diseñadas justamente para tener un menor
perfil de EA.
→ Acciones tempranas:
1. Gatilladoras del efecto terapéutico: Se produce el bloqueo de la recaptación de las aminas por
inhibición de sus receptores o transportadores acoplados al sodio. Ocurre rápidamente y de forma
sostenida aumentando la BD de las aminas en biofase. En un primer momento, como consecuencia de
tener más aminas en la biofase, se estimulan los receptores adrenérgicos alfa 2 y 5HT1 de la
presinapsis, que son receptores inhibitorios, por ende, se inhibe la descarga de estas neuronas
serotoninérgicas y noradrenérgicas y baja la velocidad de síntesis y liberación de aminas, es decir
que baja el firing neuronal. Sin embargo, hay que tener en cuenta que esto tiene TOLERANCIA, ya que
en un segundo momento se desensibilizan estos receptores inhibitorios y se restablece el firing pero
con aún más descarga. Por ende hay neurogénesis en localizaciones específicas del cerebro que se
traduce en la mejora clínica de la depresión.
2. Relacionadas con los efectos adversos:
 ●​ En un primer momento vemos que hay bloqueo alfa 1 presináptico, lo cual genera efectos
como hipotension ortostática y eyaculación retrógrada.
●​ Bloqueo de receptores muscarínicos M1 que produce una amplia variedad de efectos
adversos, como por ejemplo la visión borrosa, retención urinaria, disminución del tránsito
intestinal, anorgasmia, alteraciones cognitivas, taquicardia, entre otras cosas que veremos
mejor en EA.
●​ Bloqueo de los receptores histaminérgicos o H1 post sinápticos produciendo sedación o
aumento de peso.
●​ Bloqueo de receptores dopaminérgicos D2 que produce en escasa medida efectos
extrapiramidales.
→ Acciones tardías: Lo que vemos es que tardíamente hay una DESENSIBILIZACIÓN de los receptores
pre sinápticos y se deja de inhibir a las neuronas serotoninérgicas y noradrenérgicas, a la vez que se
inhibe la recaptación de serotonina, por ende hay mas aminas en la biofase. Esto se ve luego de haber
pasado como mínimo 5 días.
A su vez vemos una disminución del efecto inhibitorio de los demás receptores por down regulation o
sensibilización de los mismos.
¿Qué consecuencias hay al inhibir la recaptación de noradrenalina y de serotonina?
●​ Potencia las acciones farmacológicas de estas aminas y de fármacos simpaticomiméticos,
●​ Bloquean la acción de compuestos que, para ejercer sus efectos deben incorporar presión
picamente utilizando el recaptador.
●​ Potencian la acción de los IMAO, por lo que es importante descontinuar estos últimos 2
semanas antes de dar un ATC.
“Con la administración continua de un ATC a un paciente depresivo, se observa una mejoría del
estado de ánimo progresiva que se inicia aproximadamente entre la segunda y la cuarta semana del
tratamiento, y que suele ser advertida en primera instancia por el entorno del paciente”.

Farmacocinética
a.​ Absorción: Se absorben por vía oral, pero poseen un elevado primer paso hepático, por lo que
tienen una BD baja. A su vez, los que poseen acción antimuscarínica como la imipramina
bajan el vaciado gástrico y por ende retardan el tránsito y pueden retardar su propia
absorción.
b.​ Distribución: Tienen un elevado volumen de distribución y una alta unión a proteínas, de más
del 95%, por lo que hay que tener cuidado con fármacos que los desplacen o con que este
fármaco desplace otros como los ACO generando sangrados. Hay que tener en cuenta que
pasa BHE, BP, Leche materna.
c.​ Metabolismo: Las aminas terciarias primero deben desmetilarse e hixolizarse por CYP2D6
(ojo con las drogas que lo inducen o que lo inhibe) y esto da lugar a una amina secundaria,
que se glucuronida por vias independientes del CYP.
d.​ Se eliminan por vía renal con una VM que varía pero en promedio va de 10 a 20 horas, sin
embargo muchos tienen metabolito que en general tiene una VM de 30 horas salvo el
metabolito de la clomipramina que tiene una MV de 70 horas. Esto permite una posología
adecuada, es decir darlo una sola vez al día de forma ideal.
Efectos adversos
Los efectos adversos se da sobre todo por esta cualidad que tienen de unirse a numerosos receptores
 a.​ Por su acción terapéutica, es decir por inhibición de la recaptación de serotonina
i.​ Cefaleas.
ii.​ Trastornos GI.
iii.​ Disfunción sexual
iv.​ Pérdida del apetito
v.​ SEP
No pasa en todos los pacientes pero se vuelven de difícil manejo.
b.​ Por inhibición de la recaptación de noradrenalina genera que se una a receptores beta
adrenérgicos
i.​ Inquietud
ii.​ Insomnio
iii.​ Temblor
iv.​ Taquicardia, HTA
v.​ Sudoración.
c.​ Por bloqueo H1:
i.​ Aumento de peso
ii.​ Sedación
iii.​ Falla atencional.
d.​ Por bloqueo de receptores alfa 1 genera
i.​ Hipotension ortostática que en muchos pacientes no tiene tolerancia.
ii.​ Efecto sedativo, taquicardia, mareos,congestión nasal.
e.​ Por bloqueo M1 es que se producen la mayor cantidad de efectos adversos:
i.​ A nivel del SNC puede generar trastornos cognitivos y delirios.
ii.​ Deterioro de la función sexual, que se da tanto por M1 como alfa 1.
iii.​ Xeroftalmia, gusto ácido o metálico, ardor epigástrico (enlentece el vaciado), íleo
paralítico, hepatitis alérgica.
iv.​ Xerostomía, trastornos en la acomodación, glaucoma por aumento de la presión
ocular.
v.​ A nivel urinario también puede dar retención urinaria.
f.​ Por bloqueo de los canales de sodio puede generar prolongación del PR y QT, taquicardia, son
CARDIOTÓXICOS.
g.​ Puede producir efectos psiquiátricos como el "swich maniaco", episodios psicóticos, efecto
paradojal, fallas de la memoria, etc.
h.​ Por bloqueo de receptores D2 puede generar acatisia, distonía, disquinesias tardías,
parkinsonismos, aunque son poco frecuentes. También podrá dar por este caso
hiperprolactinemia.
i.​ Otros:
●​ Leucocitosis, leucopenia, eosinofilia, agranulocitosis, trombocitosis, monocitosis.
●​ Fotosensibilidad, erupciones, prurito. aumento de la sudoración a nivel de la cara.
●​ DISMINUYEN EL UMBRAL CONVULSIVO.
Tener en cuenta que los que son relacionados con receptores H1, M1, alfa 1 suelen tener tolerancia.
Interacciones
Hay que pensarlas a nivel farmacocinéticas, que se relaciona con el metabolismo del CYP de las
aminas terciarias, y a nivel farmacodinámico tiene que ver con el bloqueo de receptores, hay que
evitar dar antimuscarínicos o antihipertensivos.

Intoxicación
La intoxicación es muy fácil de darse porque solo con una dosis 5 veces mayor a la normal ya lo
podemos ver, por ende hay que ser muy cuidadoso. Hay 3 pilares en la intoxicación
●​ Cardiotoxicidad:
○​ Hipotension marcada.
○​ Taquicardia
○​ Arritmias
○​ Ensanchamiento del QRS, del QT y el PR
○​ Bloqueos y asistolia.
●​ Neurotoxicidad
○​ Conciliaciones,
○​ Confusión
 ○​ Delirio
○​ Alucinaciones
○​ Desorientación
○​ Hiperreflexia
○​ Coma
●​ Síndrome anticolinérgico
○​ Midriasis
○​ Cicloplejia
○​ Ileo
○​ Sequedad de mucosas y piel
○​ Retención urinaria
○​ Taquicardia
○​ Arritmias SV
○​ Psicosis tóxica
En cuanto a las contra indicaciones

ABSOLUTAS: IAM reciente, embarazo*, HS, síndrome confusionales

CUIDADO: Hepatopatías, nefropatías, glaucoma, epilepsia no controlada. otra población especial es

la pediátrica, que son más vulnerables a la cardiotoxicidad y convulsiones y los ancianos, que
poseen una eliminación hepática menos efectiva.
* Embarazo vimos en clase como absoluta, pero en el libro dice que en embarazo es categoría C, ya
que no se han realizado suficientes estudios clínicos. Se sabe que pasa la leche materna pero no se
sabe cual es el efecto en el recién nacido o lactante.
OTROS: La trazodona es un bloqueante debil de la recaptacion de serotonina y
noradrenalina y además bloquea receptores 5HT2A, 5HT1, alfa 1 y H1, por ende no tiene EA sxuales ni
colinergicos. Se brinda por vía oral con una buena BD que aumenta con alimentos y se metaboliza
por vía del CYP2D6 por lo que hay que tener cuidado con la fluoxetina que lo inhibe. Su VM es de 6 a 1
horas y se elimina por vía renal.

INHIBIDORES SELECTIVOS DEL RECAPTADOR DE SEROTONINA

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son fármacos creados en la década del 80
con el objetivo de contar con una eficacia antidepresiva similar a los ATC pero con un perfil de efectos
adversos mucho más leve, ya que no bloquean receptores alfa 1, H1 y M1 (salvo levemente la
paroxetina) y sus EA se relacionan más que nada con la presencia de incremento de serotonina.
En cuanto a los fármacos que incluyen a este fármaco tenemos
a.​ Paroxetina.
b.​ Citalopram.
c.​ Escitalopram.
d.​ Fluvoxamina.
e.​ Fluoxetina.
f.​ Sertralina.
Tienen una latencia de acción de unas 3 a 4 semanas pero un perfil de EA más benigno y no tiene
tanto riesgo de producir intoxicación.
Mecanismo de acción -farmacodinamia
Son todos bloqueantes de la recaptación de serotonina porque lo que hacen es INTERFERIR CON EL
RECAPTADOR DE SEROTONINA pero de forma dependiente de la liberacion intrínseca de serotonina de
cada neurona, es decir que es dependiendo de la producción de serotonina de la neurona
correspondiente.
Lo que vemos es que a corto plazo, las primeras horas de que se toma se une a los receptores de
serotonina inhibidores de la presinapsis como los receptores 5HT1, pero estos se desensibilizan
rápidamente, y en el tiempo que tarda en tener efecto terapéutico, ya no tiene esta acción a corto
plazo, sino que únicamente generan un incremento de la serotonina en la brecha y por la
desensibilización de estos receptores incrementa el firing o descarga de las neuronas
serotoninergicas, síntesis del NT y liberacion a la brecha.
El incremento de serotonina se produce en numerosas vías
●​ A nivel de la vía del núcleo del rafe a la corteza pre frontal produce mejoras en el estado de
ánimo.
●​ Por la vía que se dirige hacia la corteza orbitofrontal produce menos ideas
obsesivo-compulsivas.
●​ Por la vía que se dirige hacia la corteza límbica e hipocampo se produce disminución de la
soledad.
●​ Por la vía que se dirige hacia el hipotálamo se produce mejoras de los trastornos de la
conducta alimentaria.
A su vez, produce disminución de la liberación de NA por las neuronas del locus coeruleus, esto se
debe a que aumenta la actividad de la serotonina sobre los receptores post sinápticos 5HT2A que esta
en las neuronas GABAérgicas que sirven como interneuronas inhibiendo estas neuronas.
Sin embargo puede tener efectos extrapiramidales Entonces, al aumentar serotonina (como hacen los
ISRS), puede bajar la actividad dopaminérgica en ciertas vías → lo que genera síntomas
extrapiramidales en algunas personas.
Farmacocinética
Todos se pueden brindar por vía oral, con una buena BD, y salvo en la sertralina, en donde mejora la
BD oral cuando se toma con alimentos, no se modifica con alimentos.
En el siguiente cuadro tenemos un resumen de la farmacocinética.

Lo más importante que tenemos que saber es

●​ Por un lado que la fluoxetina tiene una cinética de eliminación no lineal, pero su metabolito
tiene un perfil más lineal. Esto lo que tiene de ventaja es la de evitar las recurrencias en
 pacientes con bajo comprimiendo o de evitar el síndrome de retiro por antidepresivo, aunque
también puede significar que requiera más tiempo de lavado si se lo desea cambiar.
●​ La fluoxetina en menor medida y la paroxetina en mayor medida son los que inhiben su
propio metabolismo, ya que inhiben el CYP2D6, que después del CYP3A4 es el que metaboliza
más drogas.
●​ La fluoxetina tiene una VM corta de ella es de horas, pero su metabolito activo de 4 a 16 días,
la paroxetina tiene VM corta y la sertralina y citalopram tiene VM intermedia
●​ La sertralina, citalopram y escitalopram tienen una inhibición del CYP poco signi cativo.
●​ La UP de todas es alta pero la afinidad con la que se unen es baja, por la que pueden ser
desplazado.
Efectos adversos
GRUPO EFECTO ADVERSO

Gastrointestinales → Náuseas y vómitos: Son los que ocurren con más frecuencia, sobre todo con la fluvoxamina y
la sertralina. Son muy molestos y muchas veces llevan a la discontinuación, sin embargo suele
haber tolerancia pasadas unas semanas. Se producen tanto por la sertralina en la ZQG como
por las neuronas enterocromafines del tubo digestivo. Suele tener también pérdida del apetito.
→ Diarrea: Menos frecuente, se produce en un 10% de los pacientes tratados con sertralina.
→ Constipación: Se ve más que nada en ancianos pero es poco el %.
→ Pérdida de peso en pacientes tratados con fluvoxamina y fluoxetina, sobre todo en mayores
de 75 años con peso normal o sobrepeso.

Hematológicos Se puede producir epistaxis, hematomas, petequias y sangrado gastrointestinal por depleción
de serotonina de las plaquetas.

Neurológicos → Sedación, letargo y fatiga con la fluvoxamina y paroxetina.

→ Insomnio con la fluoxetina, escitalopram y sertralina.
→ Síntomas extrapiramidales: Se observa acatisia con todos, sobre todo en px jóvenes,
parkinsonismo, etc. Se produce por la presencia de serotonina que inhibe en algunas vias la
liberación de dopamina.
→ Cefalea tensional que responde a analgesicos

Psiquiátricos → Ansiedad y nerviosismo al principio de tratamiento, sobre todo con fluoxetina.

→ Viraje a la manía

Sexuales Se produce en el 70% de los pacientes la falta de deseo, excitación y anorgasmia. Se produce por
5HT2.

Caídas y fracturas En ancianos

Síndrome serotoninérgico Comprende a dolor abdominal, diarrea, sudoración, taquicardia, hipertensión arterial,
central delirium, mioclonías, irritabilidad, hostilidad, podría ocasionar un shock cardiovascular y
muerte. Hay que tener muchísimo cuidado en cualquier paciente que tome otro fármaco que
aumenta la serotonina

Síndrome de Cuando se suspende de forma abrupta puede aparecer mareos, síndrome flu like, nauseas,
discontinuación vómitos, letargia, alteraciones del sueño. Es menos frecuente con los de larga vida media como
fluoxetina y más frecuente con los de corta duración como la paroxetina.
Interacciones
●​ Farmacodinámicas: Tiene que ver con lo que produce el síndrome serotoninérgico que se
produce por combinación de ISRS, IMAO y antidepresivos tricíclicos. La otra es la
combinación con ACO dicumarinicos que puede aumentar el riesgo de sangrado.
●​ Farmacocinéticas Es esencial tener en cuenta todos los fármacos que sean metabolizados por
los citocromos que vimos, por ejemplo por el 2D6, los antipsicóticos, también el ritonavir, etc.
Cuidado con la warfarina que se metaboliza por 2C19 por ende hay que tener cuidado con la
fluoxetina.
Poblaciones especiales
Hay que tener en cuenta que son categoría C en el embarazo, exceptuando la paroxetina que es
categoría D.
Sería ideal la descontinuación en el último trimestre de cualquiera de estos, sobre todo de paroxetina,
ya que puede dar bajo peso al nacer, malformaciones congénitas, estancia en UCI, entre otras cosas,
pero todo dependiendo del riesgo beneficio.
En cuanto a la lactancia, no está CI.
En niños no está SÍ pero hay que tener cuidado por mayor incidencia de EA.
Comparación con ATC

●​ Ambos tienen igual eficacia y latencia (2 a 6 semanas).

●​ Los IRS son mejor tolerados, no tienen tantos EA, NO son cardiotóxicos, no son
neurotóxicos, son mejor tolerados.

INHIBIDORES DUALES: DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NA

Este comprende un grupo de fármacos que se caracteriza por tener una fuerte inhibición competitiva
de la recaptación de serotonina y noradrenalina y una inhibición más débil y dosis dependiente del
recaptador de dopamina o DAT.
Dentro de este grupo encontramos a la venlafaxina, desvenlafaxina, milnacipran y duloxetina.
Veremos que, a diferencia de los ATC, no se unen a otros receptores como alfa 1, M1, H1 bajando los
efectos adversos.
Venlafaxina
La venlafaxina es una droga dosis dependiente en cuanto a su farmacodinamia o mecanismo de
acción
 ●​ A dosis bajas,es un potente inhibidor de la recaptación de serotonina.
●​ A dosis bajas pero un poco más elevadas es un importante inhibidor de la recaptación de NA.
●​ Es un débil inhibidor de la recaptacion de dopamina, para lo cual requiere dosis mas
elevadas.
Como dijimos, no tiene efectos sobre otros receptores como alfa 1, H1 y M1.
En cuanto a su farmacocinética, es relativamente semejante en todos los de este grupo
a.​ Administración: Se administra por vía oral, con una BD del 92%, la cual no se modifica con
alimentos. Existe una formulación de liberación prolongada.
b.​ La UP es la menor de todas, de aproximadamente 30%.
c.​ Se metaboliza por CYP2D6 (al cual inhibe a su vez) y por CYP3A4, por lo que hay que tener e
cuenta cn inductores y con inhibidores como por ejemplo con otros antidepresivos, como la
fluoxetina y paroxetina, que inhiben al 2D6. De esta metabolización surge un metabolito
activo y uno inactivo.
d.​ Se elimina por vía renal, con una VM de 5 horas para la droga y 11 horas para el metabolito
activo. Como vemos, tiene una VM corta, por ende alta chance de un síndrome de abstinencia
si el px no la toma más.
En cuanto a los efectos adversos podemos nombrar
●​ Hipertensión
●​ Náuseas
●​ Anorexia
●​ Sedación
●​ Boca seca
●​ Mareos
●​ Constipación
●​ Inquietud
●​ Y lo más peligroso son las cruz de HTA, y la razón por la que más se abandona la droga es la
disfunción sexual
La gran mayoría son efectos relacionados con el aumento del tono adrenérgico.

Preguntas choice:
a.​ ¿Cuál de los siguientes antidepresivos es un antidepresivo dual que inhibe la recaptación de serotonina y
noradrenalina, además de no tener un efecto bloqueador de los receptores adrenérgicos? a) Venlafaxina
b.​ ¿Cuál de los siguientes antidepresivos tiene menor vida media y, por lo tanto, mayor riesgo de síndrome de abstinencia
cuando el paciente olvida una toma? a) Venlafaxina
c.​ Se inicia el tratamiento por un Trastorno Depresivo Mayor con citalopram 20 mg/día. Luego de 6 semanas, no se
observa respuesta antidepresiva. El psiquiatra decide cambiar el antidepresivo por uno que tenga un mecanismo de
acción distinto, ¿cuál de los siguientes sería una opción adecuada? Venlafaxina
d.​ La venlafaxina afecta la función sexual.
e.​ La Desvenlafaxina (así como la venlafaxina) son inhibidores duales del recaptador para 5HT y NA. Debido a la
inhibición de este último, aumentan la concentración de NA, lo que produce acciones simpaticomiméticas, entre ellas
el aumento de la TA.
f.​ La Desvenlafaxina se diferencia de la venlafaxina por: La farmacocinética
g.​ Se elimina por vía renal, El mecanismo de acción es dosis dependiente, El metabolismo es hepático por CYP2D6 y CYP
3A4 , es dual.
h.​ A dosis altas generan TQC e HTA
i.​ Inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina generando como efecto adverso a bajas dosis cuadros
gastrointestinales y a altas dosis hipertensión, por ende antes de comenzar medir la TA.
Desvenlafaxina
La desvenlafaxina es una droga utilizada más que nada para el trastorno depresivo mayor que se
une en forma competitiva al transportador de serotonina, NA y DA y los inhibe de forma similar a la
venlafaxina.
En cuanto a su farmacocinética
a.​ Se administra por vía oral, con una BD del 80%. Su absorción no es modificada por alimentos.
b.​ Se destruye unida a proteínas plasmáticas, con una unión del 30%, es decir bastante baja, y
libre.
c.​ Es metabolizada por conjugación con glucurónico y en menor medida por CYP 34 pero NO
debe ser metabolizada para pasar a activa. Su VM es más larga que la anterior, de 9 a 15
horas. Como ventaja con respecto a la anterior, no inhibe el CYP2D6.
d.​ Se excreta por orina, un 45% sin metabolizar, un 19% glucoronidasa y menos del 5% como
oxidativo en orina. El resto se elimina por otras vías.
La baja unión a proteinas, la nula inhibición del citocromo, la hacen tener pocas interacciones.
Mismos EA que la venlafaxina.

a. Un paciente que tiene un Trastorno Depresivo Mayor comórbido con un Trastorno por Abuso de
Alcohol (en el que se supone que hay daño hepático) requiere tratamiento con un antidepresivo
dual. Al momento de seleccionar el fármaco, cuál sería la mejor opción. Desvenlafaxina
b. El principal efecto adverso que se debe tener en cuenta al indicar Desvenlafaxina es:
Hipertensión arterial.
c. Se diferencia de la venlafaxina por la Farmacocinética.

Milnacipran
El milnacipran es un antidepresivo dual, que igual que enviamos viendo, inhibe la recaptación de
serotonina y noradrenalina de forma equipotente, sin afinidad por receptores alfa1, H1 y M1, y
además bloquea a receptores de serotonina subclase 2.
En cuanto a su farmacocinética
a.​ Se administra por vía oral, presentando una alta BD, con muy pequeña variación
interindividual.
b.​ Se distribuye pobremente unida a proteínas plasmáticas.
c.​ Se metaboliza por glucuronidación como metabolito más abundante, y en menor grado se
N-desapila, ambos inactivos.
d.​ Se excreta por vía renal con una VM de 8 horas.
En cuanto a sus efectos adversos, los mismos son leves y suelen tener tolerancia
●​ Vértigos
●​ Sudoración
●​ Ansiedad
●​ Sofocos
●​ Disuria
●​ Sequedad de boca, náuseas, vómitos, constipación y lapitaciones son menos frecuentes.

Choice: lo que más preguntan es qué tipo es y es dual.

Duloxetina
La duloxetina es un antidepresivo dual que, como veníamos viendo, inhibe la recaptacion de
serotonina y noradrenalina y de forma leve a la recaptación de domain, pero no mientra afinidad por
otros receptores.
En cuanto a su farmacocinética
●​ Se administra por vía oral, con una BD de entre 30 u 80%, es decir muy variante inter
persona, y los alimentos retrasan las concentraciones plasmaticas maximas pero no la
cantidad total de droga absorbida.
●​ Se distribuye unido a proteínas en un 90%, a diferencia de los demas, que tenian unión denil.
En este caso la unión es elevada y sobre todo se unen a alfa 1 glucoproteína ácida y albumina.
Tiene un VD bajo pero pasa BHE t placentaria.
●​ Se oxida por CYP2D6 y CYP1A2 y luego se glucuronida, dando metabolitos inactivos.
●​ Se excreta por vía renal con una VM de 12 horas. OJO PORQUE ES UN INHIBIDOR MODERADO
DEL CYP2D6.
Es importante tener en cuenta cuando se brinda con fármaco que inhibe a los cyp que los metabolizan
como la fluoxetina, paroxetina, quinidina, que pueden aumentar sus concentraciones.

Preguntas choice:
a. Qué antidepresivo tiene menor vida media? a) Duloxetina b) Fluoxetina y) Sertralina y)
Citalopram.
b. 2. ¿Cuál es el principal mecanismo de acción de la duloxetina? Inhibición de la recaptación de
serotonina y noradrenalina

INHIBIDORES DEL RECAPTADOR DE NA Y DA → BUPROPION

El bupropión es un antidepresivo que se utiliza principalmente para la adicción al tabaco.

Es uno de los pocos antidepresivos que no actúa sobre la serotonina sino que inhibe la recaptación de
noradrenalina y de dopamina.
Esto produce un incremento de NA en brecha y por otro lado, incrementa la cantidad de dopamin en
el núcleo accumbens, que se reacciona con la adición del sistema mesolímbico.
En cuanto a la farmacocinética, se puede dar por vía de liberación prolongada o XL o de inmediata o
LI, con una BD del 50%. Se metaboliza por citocromo CYP2D6 y origina 3 metabolitos, donde solo el
hidroxi bupropión es activo. Es importante que además es un inhibidor enzimático de CYP2D6 como
muchos de los fármacos que vimos. Finalmente, se elimina en un 87% por vía renal y el resto por MF y
su VM es de 15 HORAS.
Sus EA se relacionan más que nada con el incremento de NA en la brecha simpática puede dar
●​ Insomnio.
●​ Sequedad de la boca
●​ Inquietud
●​ Nauseas y vómitos
●​ Cefaleas
●​ Constipación
 ●​ Taquicardias
●​ Temblores
●​ Nerviosísimo
●​ Anorexia
●​ Pérdida de peso
●​ Tinnitus
●​ Etc
●​ PUEDE BAJAR EL UMBRAL CONVULSIVO, efecto dosis dependiente y que es menor frecuente
que lo que se creía antes.
No produce sueño ni EA sexuales lo cual es importante, tampoco aumento de peso ni EA
anticolinérgico

Preguntas choice
a. Uno de los efectos adversos más frecuentes asociados al uso de bupropión es: Insomnio
b. ¿Cuál de los siguientes antidepresivos puede estar contraindicado en pacientes con epilepsia a)
Paroxetina b) Citalopram c) Bupropión d) Fluvoxamina
c. Un paciente que tiene un Trastorno Depresivo Mayor fue tratado con fluoxetina 40 mg/día
durante 6 semanas sin observarse respuesta. El psiquiatra decide cambiar el antidepresivo por
uno que tenga un mecanismo de acción distinto, ¿cuál de los siguientes se debería utilizar?
Bupropión.
d. Los efectos adversos sexuales (principalmente el retraso en la fase del orgasmo de la respuesta
sexual) se produce con alta frecuencia en pacientes tratados con AD que inhiben la recaptación de
serotonina. Por esto, los AD que actúan por un mecanismo diferente como el bupropión no generan
alteraciones en la función sexual.
e. ES más frecuente es insomnio y más grave convulsiones.
f. El bupropión forma parte del grupo de los AD duales que bloquean dos recaptadores. Es el único
que bloquea al recaptador de NA y de DA.
g. No da efectos anticolinérgicos sino efectos adrenérgicos.
h. ACTÚA SOBRE LOCUS CERULEUS Y ACCUMBENS.

FÁRMACOS QUE BLOQUEAN RECEPTORES → MIRTAZAPINA

La mirtazapina es un fármaco que bloquea a los receptores 5HT2A, 5HT23 y receptor alfa 2

RECEPTORES 5HT2A RECEPTORES 5HT3

Estimulatorio Excitatorio
Se expresa en el SNC y en tejidos periféricos, el La unión del agonista produce a nivel del SNA
estímulo promueve la contracción de músculo náuseas y vómitos.
liso, agregación plaquetaria, incremento de
permeabilidad capilar. En el SNC se encuentra
en ganglios basales y en la corteza cerebral y su
estímulo produce secreción de ACTH, oxitocina,
prolactina, en la corteza su estimulo favorece la
acción dopaminérgica

En cuanto a su mecanismo de acción, lo que hace la mirtazapina es

 ●​ Por un lado bloquear a los receptores alfa 2 que son inhibitorios pre simpáticos. En
condiciones normales, los receptores α2 actúan como autorreceptores en las neuronas
noradrenérgicas → inhiben la liberación de noradrenalina (NA).​
También pueden funcionar como heterorreceptores en otras neuronas, como las
serotoninérgicas aumentando la liberación de serotonina.
●​ Por otro lado bloquear estos receptores de serotonina (según vimos en clase, esto genera que
la serotonina se dirija más hacia otros receptores y además incrementa la dopamina en
brecha)
A su vez, se sabe que bloquean receptores alfa 1 y H1 y a los muscarínicos (pero con escasos efectos
muscarínicos a diferencia de los ATC).

En cuanto a la farmacocinética
●​ Se absorben por vía oral, con una BD del 50%.
●​ Se distribuyen unidas a proteínas en un 85%. Alcanzan niveles estables en 5 días.
●​ Se metabolizan por medio de CYP2D6, 1A2, 3A4 y luego se conjugan con glucurónico. Si bien la
mirtazapina es un inhibidor enzimático, no es clínicamente significativo.
●​ Su excreción se da por vía renal en un 75% y por heces en un 25% y su VM es de 20 a 40 horas.
Finalmente, en cuanto a sus EA podemos decir
1.​ Somnolencia y sedación por medio de bloqueo H1.
2.​ Aumento del apetito y ganancia de peso.
3.​ Sindrome simil gripal (agranulocitosis y neutropenia), sequedad de boca, vértigo,
constipación, astenia
4.​ Hepatitis, pancreatitis..
5.​ Si se toma junto con clozapina puede haber riesgo de agranulocitosis.

Preguntas de choice
a. ¿Con cuál de los siguientes fármacos antidepresivos, puede observarse un incremento de riesgo
de agranulocitosis por clozapina?: Mirtazapina.
b. ¿Cuál de los siguientes fármacos tiene un efecto antidepresivo sin inhibir los recaptadores para
aminas?: Mirtazapina.
c. ¿Qué tratamiento sería adecuado para una paciente con depresión que presenta
característicamente insomnio y falta de apetito?: Mirtazapina
d. Si tuviera que dar un antidepresivo que no compromete el funcionamiento sexual del paciente,
optaría por:Mirtazapina
e. seleccione cual no es una reacción adversa de la mirtazapina a) sedación y aumento de peso b)
hepatitis, pancreatitis y trast vesiculares c) anemia y leucocitosis d) agranulocitosis
f. Un maestro de 55 años comenzó a experimentar cambios en su estado de ánimo. Perdía interés en
su trabajo y no le atraía jugar su partido de tenis diario. Estaba apesadumbrado por sentimientos
de culpa, falta de valía y desesperanza. Además de los síntomas psiquiátricos, el paciente se
quejaba de dolores musculares en todo el cuerpo. La exploración física y las pruebas de laboratorio
eran normales. Después de 6 semanas de tratamiento con Fluoxetina se resolvieron sus síntomas.
Sin embargo, el paciente experimenta disfunción sexual. ¿Cuál de los siguientes fármacos podría
ser de utilidad en este caso?: MIRTAZAPINA
g. Puede dar sedación y aumento de peso.
Otros bloqueantes de receptores incluyen

MIANSERINA AGOMELATINA

Inhibe la recaptación de NA Agonista MT 1 y 2.

Bloquea receptores alfa 2 postsinápticos y alfa 1 Antagonista 5HT2C.
Bloquea receptores de serotonina 2A y 3 Buena tolerancia pero puede dar somnolencia
Genera diurna y hepatitis tóxica.
●​ Aumento de peso Metabolizado por CYP1A2.
●​ Sedación
●​ DISMINUCIÓN DEL UMBRAL
CONVULSIVO
●​ Granulocitopenia o agranulocitosis

IMAO

La MAO es una enzima que se encuentra principalmente en la membrana externa de las

mitocondrias, y es el principal responsable del metabolismo intracelular de las aminas biógenas, por
ende si es inhibida las aminas incrementan en biofase, que posibilita los efectos ya relatados.
Son fcos. que requieren entre 2 a 6 semanas para lograr el efecto deseado.
Como vemos, se clasifican en clásicos o no selectivos y los nuevo IMAO
●​ De la A o IRMA, que se ha retirado del mercado.
●​ De la B, la selegilina que se usa como antiparkinsoniano.
Tienen EA complicados
●​ Frecuentes como
○​ Cefalea,
○​ Insomnio
○​ Inquietud
 ○​ Mareo
○​ Incremento de peso
○​ Sequedad bucal
●​ De los mas frecuentes es la hipotension ortostática dependiente de dosis, ya que la tiramina
circulante, al no poder ser metabolizada se convierte en octopamina por otra vía, y ante
movimientos bruscos se libera y tiene un poder vasoconstrictor mucho menor que la NA, por
ende hay que tener cuidado en px añosos o que reciben antihipertensivos.
EFECTO TIRAMÍNICO→ Otro de los efectos adversos severos que tienen los IMAO, aunque poco
frecuente, se llama síndrome del queso o efecto tiramínico. Tiene que ver con la interacción grave de
un fármaco con alimentos.
La tiramina que ingresa con los alimentos como pescados, mariscos, quesos duros, entre otros, por la
MANO del tracto gastrointestinal se metaboliza, pero como están bloqueadas no se puede
metabolizar, pasa a circulación sistémica y pasa a las vesículas presinápticas, se convierte en NA y
se libera en la vesícula generando el efecto tiraminico, con probabilidades de paro. El efecto incluye
●​ Crisis hipertensiva
●​ Cefalea
●​ Taquicardia
●​ Temblor
●​ Arritmias
●​ Chance de paro cardio respiratorio

SÍNDROME SEROTONINÉRGICO → Otro de los sindromes complicados que podemos tener con la
combinación de fármacos como IMAO+ISRS, IMAO+ATC, IMAO+Mirtazapina, etc.
Este síndrome tiene una triada
●​ Difusión autonómica:
○​ Fiebre
○​ Diaforesis
○​ Temblor
○​ Diarrea
○​ Enrojecimiento
●​ Alteración del estado mental
○​ Desorientación
○​ Letargo o agitación
 ●​ Alteración neuromuscular
○​ Ataxia
○​ Mioclonias
○​ Convulsiones
○​ Temblor
○​ Hipertonía
○​ Rabdomiolisis con IRA.

Pregunta choice:

Marque la opción CORRECTA:

●​ a) En un paciente en tratamiento con IMAO que consume alimentos ricos en tiramina, es

posible que la tiramina se eleve rápidamente, produciendo un aumento brusco de la TA
(síndrome del queso) ​ ✅
●​ b) La TRANILCIPROMINA es un inhibidor de la recaptación de serotonina​

●​ c) La MIRTAZAPINA es un IMAO​

●​ d) El MILNACIPRAN es un ISRS
 PREGUNTAS DEL CHOICE
ANEXO: preguntas choice ISRS

a.​ ¿Cuál es el ISRS con mayor vida media? La fluoxetina por su metabolito puede durar hasta 4 a 16 días.
b.​ ¿Cuál de los siguientes ISRS tiene menor vida media y por lo tanto mayor riesgo de síndrome de abstinencia cuando la
persona olvida una toma? Paroxetina
c.​ ¿Cuál de los siguientes es un efecto adverso frecuente de los ISRS? Disfunción sexual
d.​ Los ISRS pueden producir síntomas extrapiramidales al… Estimular al receptor 5HT2A de los núcleos de la base, que
inhibe la neurotransmisión dopaminérgica
e.​ La sertralina tiene vida media intermedia (~25 h)
f.​ Los ISRS se han asociado con la aparición de hiponatremia por: SIHAD.
g.​ El síndrome de discontinuación por ISRS se caracteriza por: Un comienzo rápido de los síntomas, horas después de la
discontinuación.
h.​ ¿Cuál de los siguientes inhibidores de la recaptación de serotonina produce mayor inhibición del CYP2D6? La fluoxetina.
i.​ ¿Cuál produce menor inhibición del CYP2D6? Escitalopram y citalopram y sertralina.
j.​ En pacientes con HIV en tratamiento con efavirenz, ¿cuál ISRS sería adecuado? Escitalopram ya que el efavirenz es
metabolizado por CYP 2D6
k.​ ¿Cuál es un efecto adverso frecuente de la sertralina?Diarrea, retraso en la eyaculación, anorgasmia
l.​ En un adulto mayor polimedicado, ¿cuál es el ISRS de elección por menor interacción?: Citalopram
m.​ ¿Qué ISRS tiene menor vida media? Paroxetina, luego citalopram
n.​ ¿Qué antidepresivo evitar en pacientes con riesgo de convulsiones?: Bupropion, ATC
o.​ Qué ISRS es más adecuado en pacientes con enfermedades hepáticas por tener un metabolismo más simple?
Escitalopram
p.​ La indicación de los inhibidores selectivos de la serotonina para el tratamiento del Trastorno Obsesivo Compulsivo se da
por la inhibición del recaptador a nivel de la vía serotoninérgica que va desde los núcleos del rafe hacia: La corteza
prefrontal

Anexo: Algunas preguntas choice sobre ATC

a.​ ¿Cuál de los siguientes antidepresivos tricíclicos es una amina secundaria?: Nortriptilina
b.​ ¿Cuál de los siguientes antidepresivos tricíclicos es una amina terciaria? Amitriptilina
c.​ Los ATC: Bloquean la recaptación presináptica de serotonina y noradrenalina y receptores α1, M1, H1
d.​ En hepatopatía se prefiere evitar aminas terciarias
e.​ Están contraindicados en embarazo y lactancia
f.​ ¿Cuál es la diferencia entre un antidepresivo tricíclico con amina terciaria y uno con amina secundaria? mAYOR
BLOQUEO DE SEROTONINA PARA LAS TERCIARIAS
g.​ Con respecto a los ATC, seleccione la correcta: amitriptilina, como terciaria, tiene más afinidad por SERT
h.​ ¿Qué antidepresivo evitar en paciente con antecedentes de arritmias?: Clorimipramina o cualquier ATC
i.​ NO usar ATC en px con riesgo suicida
j.​ Con respecto a la farmacocinética de los ATC, marque la correcta: Alta unión a proteínas, metabolismo hepático,
eliminación renal
k.​ Los antidepresivos tricíclicos están contraindicados en: IAM, embarazo, HS I.
l.​ Un antidepresivo tricíclico con estructura de amina terciaria se caracteriza por:Mayor acción anticolinérgica,
antihistamínica y anti α1
m.​ Los efectos adversos de los ATC NO incluyen: Hiperprolactinemia, SEP farmacológico.
n.​ ¿Cuál de los siguientes tiene mayor riesgo convulsivo?: ATC
o.​ En adultos mayores, ¿cuál no es adecuado por riesgo de sedación y deterioro cognitivo? ATC como amitriptilina
p.​ En paciente medicado con Rasagilina, evitar: Clorimipramina
q.​ Los ATC tienen un periodo de latencia promedio de: 2 a 4 semanas