doi: 10.
35366/100260
Vol. 17, Núm. 1 Recibido: Febrero 2021.
Enero-Abril 2021. pp. 39-47 Aceptado: Mayo 2021.
Caso clínico
Uso de obturadores quirúrgicos en cirugía de resección
maxilar. Serie de cinco casos y propuesta de diseños
Use of immediate obturators in maxillary resection surgery.
Five case series and obturators design proposal
Jorge Sebastián Salinas González,* René Rosales Reyna,‡ Luis Medrano Caballero§
RESUMEN ABSTRACT
Los obturadores quirúrgicos o inmediatos son prótesis in- Immediate obturators are intraoral prosthesis used to
traorales utilizadas para mejorar las condiciones postqui- improve post-surgical conditions from patients underwent
rúrgicas de los pacientes sometidos a cirugía de resec- maxillary resections surgeries as treatment of benign or
ción maxilar por diferentes tipos de neoplasias, ya sean malignant tumors; they’re used to improve speech and
benignas o malignas; se utilizan para mejorar el habla y la breath, also help to healing the maxillary defect, as well
respiración, ayudan al proceso de cicatrización del defec- as a barrier between buccal and nasal cavities avoiding
to resultante, sirven de barrera entre las cavidades nasal the passage of food to the upper airway, decreases the
y bucal evitando el paso de alimento hacia la vía respira- risk of bronchoaspiration, helps lessen the psychological
toria superior, disminuyen el riesgo de broncoaspiración y impact of maxillary resection defects and improves the
el impacto psicológico del paciente, mejoran el soporte de support of the facial tissues, minimizes scar contracture
los tejidos blandos faciales evitando retracciones y cicatri- and disfigurement, bringing a positive effect on the
zaciones que afectarán la estética a mediano plazo. Otro patient’s facial aesthetics. It helps reducing hospitalization
aporte importante es reducir el tiempo de hospitalización time by not having the necessity to use a feeding tube,
al suprimir la necesidad de colocar sondas de alimen- either nasogastric or gastrotomy tubes, which also affects
tación nasogástricas o de gastrostomía, lo que además their quality of life. The use of this prosthesis must be
afecta de forma importante la calidad de vida del pacien- know by all head and neck surgeons. The objective of this
te. El uso de estos aditamentos debe ser bien conocido paper is to present five clinical cases of malignant tumor
entre los profesionales de la medicina dedicados al área maxillary resection surgery patients, where immediate
de cirugía de cabeza y cuello. El objetivo de este traba- obturators were placed as part of an integrated treatment;
jo es el de presentar cinco casos clínicos de pacientes in addition to proposing different designs of immediate
sometidos a diferentes tipos de resección maxilar como obturators to be used in each particular case. The use of
‡ [Link]
* Protesista Maxilofacial, Catedrático en la Facultad de Estomatología de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. México.
Cirujano Maxilofacial, adscrito al Servicio de Cirugía Maxilofacial del Centro Médico Nacional «Manuel Ávila Camacho», IMSS. Puebla, Puebla. México.
§
Cirujano Dentista, Facultad de Odontología de la Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla. México.
Correspondencia:
CDEPMF Jorge Sebastián Salinas González
Calle Zaragoza Núm. 141, Segunda Sección de Gabriel Pastor, Col. Las Palmas, 72550, Puebla, Puebla. México.
E-mail: droncoestoma@[Link]
Citar como: Salinas GJS, Rosales RR, Medrano CL. Uso de obturadores quirúrgicos en cirugía de resección maxilar. Serie de cinco casos y propuesta
de diseños. Rev Mex Cir Bucal Maxilofac. 2021;17 (1): 39-47. [Link]
[Link]/cirugiabucal
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tratamiento de neoplasias malignas, donde se colocó immediate obturators in maxillary resection it’s required
un obturador quirúrgico como parte del tratamiento; así to improve the outcome of the surgical procedures, as
como proponer diferentes diseños de los mismos para well as future alterations that may appear. Its use is also
adecuarlos a cada caso en particular. El uso de obturado- important due to the benefits it presents in a possible long
res quirúrgicos en cirugía de resección maxilar, debe ser term rehabilitation of the oral functions to improve the
imperativo para mejorar las secuelas propias del proce- patient’s quality of life.
dimiento, así como las secuelas futuras que se pudieran
presentar; al mismo tiempo, es importante su uso pen-
sando en la rehabilitación a largo plazo de las funciones
orales para mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Palabras clave: Obturador quirúrgico, maxilectomía, pró- Keywords: Immediate obturators, maxillectomy,
tesis maxilofacial, cirugía maxilofacial. maxillofacial prostheses, maxillofacial surgery.
INTRODUCCIÓN francés al que se le debe el uso de la palabra obtu-
rateurs, la cual deriva de la palabra latina obturo que
En la actualidad, las neoplasias del labio y cavidad significa tapar.13
oral representan un 2.0% (354,864 pacientes) de Claude Martin, en 1876, describió el uso de
los pacientes con cáncer en el ámbito mundial,1 en un obturador protésico quirúrgico, y en 1927 Fry
México representan el 6% del total de las neoplasias tomó impresiones en el momento inmediato tras la
malignas en hombres, y un 1.6% en mujeres.2 En cirugía.14
el caso de neoplasias del maxilar, el tratamiento La secuencia de tratamiento incluye la colocación
quirúrgico de elección es una maxilectomía cuya de un obturador quirúrgico o inmediato, realizado
extensión dependerá de la localización, el tamaño a base de una impresión preoperatoria, el cual se
y las características histopatológicas,3,4 la cual puede coloca durante o inmediatamente después de la
ser total (resección de las cinco paredes del seno cirugía de resección, éste no debe retirarse en un
maxilar), subtotal superior (resección de cuatro pare- periodo aproximado de 7-10 días para que cumpla
des del seno maxilar con preservación del paladar), sus funciones principales. Después se colocará un
subtotal inferior (resección de cuatro paredes del obturador interino o transicional posterior a la cicatri-
seno maxilar con preservación del piso orbitario) y zación inicial de la herida, el cual ayuda a promover
medial (resección de la pared medial del seno maxi- la continuidad del cierre del defecto. Por último, el
lar, con extensiones al piso de la órbita y las celdillas obturador definitivo se coloca de seis a 12 meses
etmoidales).5 después de la cirugía, una vez que la enfermedad
Los defectos postquirúrgicos del maxilar dejan se encuentre en remisión, que ya no haya cambios
al paciente con una comunicación oroantral que en los tejidos blandos y que el equipo quirúrgico
lo predisponen a un habla hipernasal,3,6,7 un paso y médico dé la autorización para el procedimiento
de alimentos y líquidos hacia la cavidad nasal, una protésico.7,12,15,16
masticación comprometida y disfagia.2,8,9 Se presenta Los obturadores quirúrgicos se subclasifican en
una limitación en la apertura oral por cicatrización obturadores quirúrgicos inmediatos y obturadores
postquirúrgica, trismus y fibrosis de los músculos quirúrgicos tardíos. Los primeros son colocados de
de la masticación, principalmente cuando se recibe manera intraoral durante la cirugía de resección, con
radioterapia adyuvante.4,10,11 la finalidad de restaurar y mantener la función oral
[Link]
Un obturador es una prótesis maxilofacial que durante el periodo postoperatorio, brindar soporte a
se usa para el cierre de defectos congénitos o los tejidos blandos intra y extraorales, favorecer la
adquiridos, principalmente del paladar duro y cicatrización, disminuir las deformaciones faciales,
estructuras contiguas como el reborde alveolar y proveer de una separación entre la cavidad nasal
tejidos blandos.12 y bucal impidiendo el intercambio de secreciones
La literatura histórica menciona que el uso de los nasales y bucales, mejorar la higiene oral postopera-
obturadores se ha documentado desde el siglo XIV, toria, mejorar las condiciones de fonación, disminuir
haciendo referencia a su uso desde mucho tiempo el impacto psicológico de la pérdida de estructura
antes. El reporte más significativo en esta área fue maxilar y proteger el empaque quirúrgico de restos de
realizado por Ambroise Paré (1510-1590), cirujano alimentos, reduciendo la posibilidad de una infección
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postoperatoria. Los obturadores quirúrgicos tardíos se blandos, provocando contracturas de los mismos,
colocan días después de haber realizado la cirugía, evidenciando una asimetría en el contorno facial.19,20,23
éstos son fabricados con base en una impresión posto-
peratoria del defecto, por lo que son más exactos.8,9,17 CASOS CLÍNICOS
Las ventajas que proveen el uso de los obturado-
res son la restauración de la deglución, la masticación Se presenta una serie de casos clínicos que ejem-
y la fonación, proveer de protección y soporte a los plifican el uso de diferentes diseños de obturado-
tejidos, impidiendo la contracción de los mismos, el res quirúrgicos en diversas cirugías de resección
componente dental del obturador permite al paciente maxilar, sugiriendo un diseño para cada caso y
masticar alimentos suaves y mejorar la estética, lo enfatizando su utilidad para disminuir secuelas
cual sirve como estímulo de la moral o terapia psico- postoperatorias, lo que ayudará a la futura rehabi-
lógica, prevé que la lengua del paciente explore el litación del paciente.
área del defecto, lo cual impide que esté consciente
de las dimensiones reales del mismo y mejora el Caso 1
control de las secreciones orales.11,18-22
Una desventaja que se puede llegar a presentar es Hombre de 38 años con diagnóstico de estesioneu-
un ligero desajuste del obturador quirúrgico inmediato roblastoma de alto grado de cavidad nasal, con infil-
debido a su realización previa a la maxilectomía, tración al seno frontal, fosa craneal anterior, cavidad
impidiendo un buen sellado del defecto y permitiendo orbitaria y seno maxilar izquierdos. Después de la
el paso de líquido hacia la cavidad nasal, lo cual se protocolización del caso, se programa para resec-
puede solucionar con el uso de materiales acondi- ción quirúrgica mediante un abordaje craneofacial
cionadores de tejidos.8 combinado, mediante craneotomía por abordaje
Las consecuencias de la falta de uso de un obtura- coronal para acceder al tumor de la base de cráneo
dor postquirúrgico conllevan a una pérdida funcional y hemimaxilectomía izquierda para abordar el tumor
grave, además de una falta de soporte de los tejidos en el seno maxilar. El equipo de prótesis maxilofacial
A B
C D Figura 1:
[Link] Caso 1. A) Imagen de resonancia
magnética coronal de cavidad nasal y
senos paranasales que muestra lesión
tumoral (estesioneuroblastoma) que
ocupa cavidad nasal, seno maxilar,
órbita y fosa craneal anterior. B)
Obturador quirúrgico de etileno-
vinil-acetato. C) Defecto maxilar
de hemimaxilectomía por abordaje
Weber-Ferguson. D) Obturador
quirúrgico colocado.
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A B
Figura 2:
C D
Caso 2. A) Lesión tumoral
erosiva de encía y proceso
alveolar maxilar izquierdo
correspondiente a carcinoma
epidermoide de células
escamosas. B) Obturador
quirúrgico a base de metil-
metacrilato termocurable
y retenedores de alambre.
C) Defecto maxilar de
hemimaxilectomía por abordaje
Weber-Ferguson. D) Obturador
quirúrgico colocado conteniendo
apósito quirúrgico.
A B
C D Figura 3:
[Link] Caso 3. A) Imagen de tomografía con
reconstrucción 3D que muestra lesión
osteoblástica en maxilar y cigomático
derechos con afección de piso y pared
lateral de orbita correspondiente
a osteosarcoma. B) Obturador
quirúrgico fenestrado a base de metil-
metacrilato termocurable. C) Defecto de
hemimaxilectomía y exenteración orbitaria
derechas. D) Obturador quirúrgico
colocado conteniendo apósito quirúrgico.
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A B
Figura 4:
Caso 4. A) Lesión tumoral C D
exofítica en encía y proceso
alveolar maxilar en zona
anterior y posterior izquierda
correspondiente a carcinoma
epidermoide. B) Obturador
quirúrgico dentado y fenestrado
a base de metil-metacrilato
termocurable. C) Defecto
maxilar de hemimaxilectomía
por abordaje Weber-Ferguson.
D) Obturador quirúrgico
colocado con aplicación de
acondicionador de tejidos.
A B
Figura 5:
Caso 5. A) Lesión
tumoral expansiva de
encía y proceso alveolar
maxilar izquierdo
correspondiente a
carcinoma primario
C D intraóseo. B) Obturador
quirúrgico dentado
y fenestrado a base
[Link] de metil-metacrilato
termocurable. C)
Defecto maxilar de
hemimaxilectomía
izquierda por abordaje
Weber-Ferguson. D)
Colocación de obturador
quirúrgico con aplicación
de acondicionador de
tejidos y soportando
apósito quirúrgico.
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toma impresiones previas a la cirugía con hidroco- diferenciado sin infiltración al seno maxilar. Después
loide irreversible y se decide diseñar y elaborar un de la protocolización del caso, se programa para
obturador quirúrgico a base de etileno-vinil-acetato resección quirúrgica mediante hemimaxilectomía
(EVA) de calibre 0.80, esto debido a que el paciente izquierda. El equipo de prótesis maxilofacial toma
tenía presentes todos los dientes del lado contra- impresiones previas a la cirugía con hidrocoloide irre-
lateral y nos permiten una adecuada retención por versible y se decide diseñar y elaborar un obturador
compresión para este tipo de obturador (Figura 1). quirúrgico a base de metil-metacrilato termocurable
con dientes anteriores y fenestrado para permitir el
Caso 2 paso de los dientes que se van a conservar en el
lado contralateral; en este caso se decide colocar
Hombre de 65 años con diagnóstico de carcinoma dientes protésicos anteriores, para mejorar la esté-
epidermoide de encía superior izquierda moderada- tica de la paciente, ya que era un aspecto que le
mente diferenciado, con infiltración al seno maxilar. preocupaba en exceso, estos dientes se deben colo-
Después de la protocolización del caso, se programa car en oclusión mínima para no afectar el proceso de
para resección quirúrgica mediante hemimaxilec- cicatrización del defecto. El obturador se coloca con
tomía izquierda. El equipo de prótesis maxilofacial ayuda de un acondicionador de tejidos temporal de
toma impresiones previas a la cirugía con hidroco- tipo blando de mediana duración (COE-SOFTTM GC
loide irreversible y se decide diseñar y elaborar un America Inc.) para mejorar la retención y adaptación
obturador quirúrgico a base de metil-metacrilato del mismo (Figura 4).
termocurable con retenedores de alambre labrados,
mediante retenedores con punta de bola calibre Caso 5
0.028 y retenedores de alambre de wipla de media
caña calibre #17, gracias a las zonas retentivas que Mujer de 42 años con diagnóstico de carcinoma
presentan los dientes presentes que permiten colo- de células escamosas intraóseo primario mode-
car este tipo de retenedores (Figura 2). radamente diferenciado del maxilar en la región
posterior izquierda con infiltración al seno maxi-
Caso 3 lar. Después de la protocolización del caso, se
programa para resección quirúrgica mediante
Hombre de 45 años con diagnóstico de osteosarco- hemimaxilectomía izquierda. El equipo de prótesis
ma maxilar derecho de bajo grado, con extensión maxilofacial toma impresiones previas a la cirugía
al hueso cigomático, piso y pared lateral de órbita con hidrocoloide irreversible y se decide diseñar y
del mismo lado. Después de la protocolización del elaborar un obturador quirúrgico a base de metil-
caso, se programa para resección quirúrgica median- metacrilato termocurable con dientes protésicos
te hemimaxilectomía de supraestructura derecha y posteriores del lado derecho, fenestrado en la zona
exenteración orbitaria. El equipo de prótesis maxi- anterior para permitir el paso de los dos centrales
lofacial toma impresiones previas a la cirugía con superiores que se conservarán. En este caso, se
hidrocoloide irreversible, se decide diseñar y elaborar decide colocar dientes protésicos posteriores en
un obturador quirúrgico a base de metil-metacrilato el lado sano, debido a que la paciente no puede
termocurable fenestrado para permitir el paso de los alimentarse de manera correcta por la ausencia de
dientes que se van a conservar, esto debido a que el éstos, con esto mejoramos la estabilidad del obtu-
paciente presentaba bruxismo y no permitía colocar rador y la alimentación del caso. El obturador se
retenedores de alambre por futura sensación de cuer- coloca con ayuda de un acondicionador de tejidos
[Link]
po extraño a la oclusión durante la masticación. El temporal de tipo blando de mediana duración (COE-
obturador se coloca con ayuda de un acondicionador SOFTTM GC America Inc.) para mejorar la retención
de tejidos temporal de tipo blando de mediana dura- y adaptación del mismo (Figura 5).
ción (COE-SOFTTM GC America Inc.) para mejorar la
retención y adaptación del mismo (Figura 3). DISCUSIÓN
Caso 4 Los defectos quirúrgicos como resultado de la remo-
ción de neoplasias malignas en la región maxilar
Mujer de 69 años con diagnóstico de carcinoma varían, desde pequeñas perforaciones del paladar,
epidermoide de encía superior antero-izquierda bien hasta la completa remoción de estructuras anatómicas
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importantes. Los defectos, sin importar el tamaño, interconsulta con el protesista maxilofacial, ya que
producen alteraciones funcionales importantes y, nos lleva un tiempo muy reducido el diseñarlo y
ocasionalmente, llegan a producir alteraciones facia- fabricarlo. En algunos casos se puede agregar metil-
les cosméticas. El habla será hipernasal, la mastica- metacrilato autocurable color rosa y color diente en
ción se verá comprometida y habrá dificultad para la el interior del obturador para mejorar la estética del
deglución, así como comunicación de alimento hacia paciente en el postoperatorio como lo mostró Murillo.9
la cavidad nasal. Este tipo de obturador, no se recomienda adaptar-
El obturador quirúrgico (o inmediato) restablece lo como transicional de mediano plazo, ya que por las
la separación física entre las cavidades oral y nasal. características del material, tiende a colonizarse por
Muchos pacientes pueden ser rehabilitados exito- microorganismos micóticos y bacterianos.
samente restaurando el habla normal, la deglución En el caso 2 se decidió por un obturador a base
y mejorando significativamente su apariencia. Un de una placa de metil-metacrilato termocurable
obturador quirúrgico es imperativo en las resecciones con aleta de extensión hacia el defecto y con
del maxilar, para esto se requieren modelos de estu- retenedores labrados a base de alambre de wipla
dio y de trabajo que le permiten al cirujano planear y alambre con punta de bola, similar a lo realizado
la resección y al protesista maxilofacial el diseño y por Luthra y Alhajj,7,11 esto debido a la anatomía
elaboración del aparato protésico.6 de los dientes que se van a conservar, ya que nos
En nuestra experiencia, el material ideal para la dan una adecuada retención; además, la prótesis
toma de impresiones prequirúrgicas para la elabo- se puede mantener como obturador transicional por
ración de obturadores inmediatos es el hidrocoloide tiempo indefinido después del desempaquetamiento
irreversible, como se realizó en los casos presen- a los cinco días de postoperatorio, esto debido a
tados, así como en las investigaciones realizadas que el paciente recibiría tratamiento concomitante
por Park, Naveen, Shambharkar y Farias, ya que de quimioterapia y radioterapia, lo que no nos
este material permite reproducir de manera precisa permitiría tomar impresiones para elaborar un
los detalles de las estructuras que se conservarán, nuevo obturador, por los efectos adversos de estos
así como de la lesión tumoral a resecar, tomando tratamientos (mucositis y xerostomía), así como un
en cuenta que no necesitamos un material más defecto cambiante por retraso en la reepitelización
preciso debido a los cambios que se presentarán y falta de cierre del mismo por los tratamientos
por el crecimiento de la neoplasia y durante su concomitantes.
resección.8,17,21,23 En el caso número 3 se decidió elaborar un
Para el diseño del obturador, se deben tomar obturador a base de una placa de metil-metacrilato
en cuenta muchos aspectos como son, el tamaño termocurable con aleta de extensión hacia el defecto
y extensión de la neoplasia, la cantidad y calidad y un fenestrado que permite el paso de los dientes
de los dientes que se van a conservar, el diseño de remanentes y su adaptación en el cuello de los
la resección maxilar, la posibilidad de tratamientos mismos, esto debido a que el paciente presentaba
adyuvantes posteriores a la cirugía (quimioterapia o un bruxismo severo y cualquier aditamento de
radioterapia), la presencia de trismus preoperatorio, retención a base de alambre o acetato provocaría
dientes antagonistas, habilidad del paciente para su interferencia oclusal a la masticación; asimismo,
inserción y retiro, y algo muy importante, el tiempo por el tamaño del defecto planeado, la histología
con el que dispongamos previo a la cirugía para la de la neoplasia y el posterior tratamiento adyuvante
elaboración del obturador. con QT, se planeó que este obturador se adaptara
Tomando en cuenta estos factores, en el caso como transicional durante el tratamiento de QT.
[Link]
número 1 se decidió elaborar el obturador mediante En la literatura consultada, no se encontró un caso
la técnica de etileno-vinil-acetato (EVA), similar a lo similar utilizando este diseño, por lo que en este
realizado por Fandiño y Ugalde,6,24 ya que es una artículo se propone su diseño para su uso en los
técnica sencilla, rápida y de bajo costo, nos provee casos que se crea conveniente, con el nombre de
una sujeción adecuada sobre las coronas de los «obturador fenestrado». Para mejorar la retención
dientes remanentes por compresión, además de ser del obturador, se sugiere el uso de acondicionador
fácilmente modificable durante el acto quirúrgico. de tejidos blandos para adaptarse al fenestrado y a
Otra razón por la que se recomienda el uso de este los cuellos de los dientes.
diseño, es cuando tenemos poco tiempo para la En el caso 4 se decidió realizar un obturador a
elaboración y la cirugía es urgente o no hubo previa base de una placa de metil-metacrilato termocurable
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con aleta de extensión hacia el defecto, un fenestrado CONCLUSIÓN
para la retención de los dientes remanentes, ya que al
igual que el caso número 2, la oclusión de la paciente El principal objetivo de la prótesis maxilofacial
estaba muy cerrada y no permitía colocar retenedor como especialidad odontológica en el tratamiento
de alambre o acetato; además de la colocación de de pacientes con neoplasias de la región maxi-
dientes protésicos en la zona anterior, esto debido lofacial es el de mejorar su calidad de vida, y en
a que a la paciente le preocupaba mucho el aspecto tratamientos que incluyen resecciones maxilares,
estético postquirúrgico, decidiendo esta estrategia el uso de obturadores quirúrgicos cumple con este
para evitar depresión postoperatoria por afección fin al reestablecer las funciones del habla, la masti-
severa de su estética facial, similar a lo realizado cación y la deglución, así como el brindar soporte
por Patil y Shambharkar.10,20,21 De manera tradicional, a los tejidos blandos para evitar que se presenten
se ha evitado la colocación de dientes protésicos en asimetrías faciales, bridas cicatrizales o retracciones
el obturador quirúrgico porque se cree que puede de tejidos que afectarían de manera importante la
provocar lesiones en los tejidos que se encuentran estética, teniendo un efecto negativo en la autoes-
en etapa de cicatrización, provocando un retraso tima del paciente.
en la misma, en especial en aquéllos que recibirán El uso de obturadores quirúrgicos es esencial para
radioterapia adyuvante como comenta Farias,23 la rehabilitación inmediata y futura de las funciones
aunque no existe evidencia científica contundente orales y estéticas del paciente, además de que es un
que demuestre este dicho. complemento del tratamiento quirúrgico que debe ser
En el caso 5 se realizó un obturador a base adaptado de manera rutinaria por todos los cirujanos
de una placa de metil-metacrilato con aleta de del área de cabeza y cuello para impactar de manera
extensión hacia el defecto, fenestrado en la zona positiva en la recuperación del paciente.
de los OD 11, 21 y 17 para permitir el paso de los
dientes que se van a conservar y la colocación REFERENCIAS
de dientes protésicos en la zona anterior y en la
zona posterior derecha, esto con el fin de mejorar 1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A.
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