La ascitis, caracterizada por la acumulación anormal de líquido en la cavidad peritoneal,

suele ser un sombrío presagio de cirrosis hepática subyacente, una afección con un
pronóstico desalentador. La paracentesis, un procedimiento médico fundamental, es clave
para comprender y tratar esta compleja afección. La paracentesis diagnóstica ofrece una
perspectiva sobre el origen de la ascitis, permitiendo a los profesionales sanitarios
identificar su causa subyacente y descartar una infección del líquido peritoneal. Por el
contrario, la paracentesis terapéutica es una herramienta eficaz para aliviar los síntomas
molestos asociados a la ascitis mediante la extracción segura de grandes cantidades de
líquido ascítico.
El curso profundiza en las indicaciones, contraindicaciones y posibles complicaciones de la
paracentesis, proporcionando información valiosa para los profesionales de la salud.
Además, destaca el papel crucial de un equipo interprofesional en el manejo de pacientes
con ascitis, ya que el diagnóstico y la intervención precoces pueden influir
significativamente en la evolución del paciente. En un mundo donde la cirrosis hepática
sigue siendo una de las principales causas de ascitis, comprender los matices de la
paracentesis se convierte en una habilidad esencial para los profesionales de la salud.
Objetivos:
 Identificar las indicaciones apropiadas para la paracentesis, reconociendo cuándo el
procedimiento es necesario con fines diagnósticos o terapéuticos en pacientes que
presentan ascitis.
 Diferenciar entre ascitis transudativa y exudativa utilizando el gradiente de
albúmina sérica-ascítica y aplicar esta diferenciación para guiar la elección de
enfoques de diagnóstico y tratamiento de manera efectiva.
 Implementar técnicas de paracentesis estériles y seguras, siguiendo protocolos y
pautas establecidos para minimizar el riesgo de infección y otras complicaciones del
procedimiento.
 Colaborar con un equipo de atención médica interprofesional para coordinar la
atención integral de los pacientes con ascitis.
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Introducción
La ascitis, caracterizada por la acumulación anormal de líquido en la cavidad peritoneal,
suele ser un sombrío presagio de cirrosis hepática subyacente, una afección con un
pronóstico desalentador. [1] La paracentesis, un procedimiento médico fundamental, es
clave para comprender y tratar esta compleja afección. La paracentesis diagnóstica ofrece
una perspectiva sobre el origen de la ascitis, permitiendo a los profesionales sanitarios
identificar su causa subyacente y descartar una infección del líquido peritoneal. Por el
contrario, la paracentesis terapéutica es una herramienta eficaz para aliviar los síntomas
molestos asociados a la ascitis mediante la extracción segura de grandes cantidades de
líquido ascítico.
Esta revisión aborda las indicaciones, contraindicaciones y posibles complicaciones de la
paracentesis, aportando información valiosa a los profesionales sanitarios. Además, destaca
el papel crucial de un equipo interprofesional en el manejo de pacientes con ascitis, ya que
el diagnóstico y la intervención precoces pueden influir significativamente en la evolución
del paciente. En un mundo donde la cirrosis hepática sigue siendo una de las principales
causas de ascitis, comprender los matices de la paracentesis se convierte en una habilidad
esencial para los profesionales sanitarios.
La paracentesis es un procedimiento que se realiza en pacientes con ascitis, mediante el
cual se inserta una aguja en la cavidad peritoneal para obtener líquido ascítico. [2] La
extracción y el análisis del líquido ascítico para diagnosticar la etiología de la ascitis o
descartar una infección del líquido peritoneal se denomina paracentesis diagnóstica. La
paracentesis terapéutica consiste en extraer grandes cantidades de líquido ascítico para
tratar los síntomas del paciente causados por la ascitis.
La causa más común de ascitis es la cirrosis hepática. [3] Los pacientes que desarrollan
ascitis debido a cirrosis hepática tienen una tasa de mortalidad anual estimada del 20%, en
comparación con una tasa de mortalidad anual del 7% en pacientes con cirrosis sin
desarrollo de ascitis. [4] Por lo tanto, se debe tomar una muestra del líquido ascítico en
todos los pacientes con ascitis de nueva aparición.
La ascitis puede ser de dos tipos: exudativa y trasudativa. Para diferenciar entre trasudado y
exudado, la forma preferida de distinguir la ascitis es el gradiente de albúmina sérica-
ascítica (GAAS). [5] El GAAS está directamente relacionado con la presión portal. Un
nivel de GAAS mayor o igual a 1,1 g/dl indica hipertensión portal y ascitis trasudativa. Si
este nivel es menor de 1,1 g/dl, indica ascitis exudativa. Las causas de ascitis trasudativa
incluyen las siguientes: [6]
 cirrosis hepática
 Insuficiencia cardiaca
 Hepatitis alcohólica
 Insuficiencia hepática fulminante
 Síndrome nefrótico
 Trombosis de la vena porta
Las causas de la ascitis exudativa incluyen las siguientes:
 carcinomatosis peritoneal
 Pancreatitis
 Peritonitis
 Colitis isquémica
 Obstrucción intestinal
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Anatomía y fisiología
La paracentesis puede realizarse en decúbito lateral o supino, con o sin guía imagenológica.
Al realizar una paracentesis sin guía imagenológica, se recomienda utilizar el cuadrante
inferior izquierdo de la pared abdominal como punto de entrada de la aguja. Esta ubicación
se considera la más segura y favorable debido a la pared abdominal más delgada y la bolsa
de líquido más profunda, según un estudio realizado por Sakai H et al. [7].
A continuación se presentan algunas consideraciones anatómicas esenciales que se deben
tener en cuenta al realizar la paracentesis:
 cicatrices quirúrgicas
 Bazo
 Arterias epigástricas inferiores
 Ciego: si se realiza una paracentesis en el cuadrante inferior derecho
Se percute el nivel del líquido ascítico para realizar una paracentesis y se inserta una aguja
en la línea media o el cuadrante inferior (lateral al músculo recto abdominal, de 2 a 4 cm
superomedial a la espina ilíaca anterosuperior). [8] [2] Este abordaje evita la punción de las
arterias epigástricas inferiores. Al insertar la aguja, el profesional de la salud debe evitar las
venas superficiales visibles o las cicatrices quirúrgicas. La aguja debe insertarse en un
ángulo de 45 grados o utilizando la técnica de seguimiento en Z para minimizar la
posibilidad de fuga de líquido ascítico.
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Indicaciones
La paracentesis diagnóstica se puede realizar en las siguientes situaciones:
 Descartar peritonitis bacteriana espontánea en pacientes con ascitis conocida que
presenten síntomas preocupantes como dolor abdominal, fiebre, sangrado
gastrointestinal, empeoramiento de la encefalopatía, insuficiencia renal o hepática
nueva o que empeora, hipotensión u otros signos de infección o sepsis.
 Identificar la etiología de la ascitis de nueva aparición. La evaluación de líquidos
ayuda a determinar la etiología, distinguir entre trasudado y exudado, detectar
células cancerosas o considerar otras posibilidades.
La paracentesis terapéutica es útil para aliviar el malestar abdominal o la dificultad
respiratoria en pacientes hemodinámicamente estables con ascitis tensa o ascitis refractaria
a los diuréticos. [8] [2]
La paracentesis de gran volumen (PVL) es necesaria en pacientes con ascitis refractaria.
Bureau et al. describieron un sistema de bomba de bajo flujo que puede transportar el
líquido desde la cavidad peritoneal hasta la vejiga urinaria, el cual se elimina mediante la
micción. [9] Esto demostró una mejor calidad de vida y una menor necesidad de repetir la
PVL en pacientes con ascitis.
Los pacientes con síndrome compartimental abdominal generalmente requieren una
laparotomía para la descompresión quirúrgica de emergencia. Sin embargo, la paracentesis
puede ayudar a reducir la presión intraabdominal en pacientes con ascitis a tensión que
puede derivar en un SCA. [10] La cirrosis hepática avanzada puede causar ascitis de
moderada a grave, lo que conlleva dificultad respiratoria. Wittmer et al. informaron los
beneficios de la paracentesis en 30 pacientes con cirrosis hepática y
ascitis. [11] Informaron una mejoría en los patrones respiratorios abdominales y las
variables ventilatorias de estos pacientes. La paracentesis también mejoró la movilidad
toracoabdominal y redujo la disnea y la fatiga, lo que provocó un aumento de la saturación
periférica de oxígeno.
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Contraindicaciones
Existen pocas contraindicaciones absolutas para la paracentesis. [12] La paracentesis está
absolutamente contraindicada en los siguientes casos:
 Coagulación intravascular diseminada
 Un abdomen agudo que requiere cirugía
Las contraindicaciones relativas de la paracentesis incluyen las siguientes:
 Embarazo
 Organomegalia
 Íleo
 Obstrucción intestinal
 Vejiga distendida
 Trastornos de la coagulación (es decir, trombocitopenia grave donde las plaquetas
son menores a 20 × 10 3 /μL y un índice internacional normalizado (INR) mayor a
2,0)
La coagulopatía y la trombocitopenia (comunes en pacientes cirróticos) no son
contraindicaciones absolutas, ya que la incidencia de complicaciones hemorrágicas
derivadas del procedimiento es muy baja. [13] Las personas con trombocitopenia grave
deben recibir plaquetas antes del procedimiento, y aquellas con un INR elevado deben
recibir plasma fresco congelado (PFC). Un método que se suele emplear en caso de INR
elevado es administrar una unidad de PFC antes del procedimiento y la segunda unidad
durante el mismo. En pacientes sin antecedentes ni evidencia clínica de hemorragia activa,
es posible que no se requieran pruebas como el tiempo de protrombina, el tiempo de
tromboplastina parcial activada y el recuento plaquetario antes del procedimiento. [13]
Durante el procedimiento, los proveedores deben evitar pasar la aguja/catéter a través de
sitios de infección de la piel, cicatrices quirúrgicas, vasos de la pared abdominal
visiblemente congestionados o hematomas de la pared abdominal.
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Equipo
Se encuentran disponibles kits de paracentesis preempacados con cánulas de plástico
conectadas a una jeringa y una llave de paso. Como alternativa, se pueden utilizar catéteres
intravenosos (IV) tradicionales de gran calibre o agujas estándar o espinales de calibre 18 a
20. Estos se conectan a una jeringa para la aspiración y a una sonda intravenosa para el
drenaje de líquidos. Si no se dispone de estos kits preempacados, se necesitará lo siguiente:
 guantes estériles
 hisopos antisépticos
 Bisturí, hoja n.° 11
 Paños/toallas estériles
 Clorhexidina o betadine
 Lidocaína al 1%, ampolla de 5 ml
 Dos agujas de inyección de calibre 22
 Catéter, calibre 8 French, con aguja de calibre 18 × 7,5 pulgadas (19 cm) con llave
de paso de 3 vías y válvula autosellante
 Aguja de inyección de calibre 25
 Aguja introductora, calibre 20
 Jeringa de 20 ml o 60 ml para recoger una muestra de líquido
 Juego de tubos con abrazadera de rodillo
 Bolsa de drenaje o recipiente al vacío
 Gasa, 4 × 4 pulgadas (10 × 10 cm)
 Tres viales de muestra o frascos de recolección (tubos de muestra de hematología,
química y microbiología, más frascos de cultivo de sangre) [12]
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Preparación
Consentir
Explicar el procedimiento, los riesgos, los beneficios, las complicaciones y las opciones
alternativas al paciente o a su representante y obtener el consentimiento informado firmado.
Portal de entrada
El sitio preferido para la paracentesis es el cuadrante inferior derecho o izquierdo del
abdomen, lateral a la vaina del recto y superior a la espina ilíaca anterosuperior (EIAS). Las
dos zonas de acceso recomendadas para la paracentesis son las siguientes:
 2 cm por debajo del ombligo a través de la línea alba en la línea media
 5 cm superior y medial a la EIAS en cada lado
Posicionamiento
Se prefiere la posición de decúbito lateral porque las asas intestinales llenas de aire flotan
en una cavidad abdominal distendida. Sin embargo, los pacientes con ascitis grave podrían
necesitar estar en decúbito supino. Colocar al paciente en decúbito lateral puede ayudar a
identificar bolsas de líquido en pacientes con volúmenes de líquido más bajos. Solicite al
paciente que vacíe la vejiga antes de comenzar el procedimiento.
Imágenes
Se recomienda la guía ecográfica junto a la cama para identificar la ubicación adecuada
para el procedimiento. [14] La ecografía puede confirmar la presencia de líquido
(ver Imagen. Usos de la ecografía para la paracentesis. Fig. 1) e identificar un área con
suficiente líquido para la aspiración, disminuyendo así la incidencia de aspiraciones fallidas
y complicaciones. La ecografía aumenta la tasa de éxito de la paracentesis y ayuda a
prevenir un procedimiento invasivo innecesario en algunos pacientes. [15] El
procedimiento puede realizarse después de marcar el sitio de inserción o en tiempo real
avanzando la aguja bajo guía ecográfica directa (ver Imagen. Usos de la ecografía para la
paracentesis. Fig. 2). Realizar una ecografía también ayuda al proveedor a evitar
adherencias en el intestino delgado o una vejiga urinaria distendida por debajo del punto de
entrada. Evitar áreas de venas prominentes (cabeza de medusa), tejido cicatricial y piel
infectada es fundamental para minimizar las complicaciones.
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Técnica o Tratamiento
Históricamente, la paracentesis bajo guía ecográfica se ha utilizado para cuidados paliativos
hospitalarios. Sin embargo, algunos pacientes pueden tener dificultades para llegar al
hospital. La paracentesis paliativa domiciliaria (PAD) es una opción segura, eficaz y
conveniente para estos pacientes. Esto fue reportado por Ota et al. en una serie de casos de
pacientes con ascitis. [16] La paracentesis abdominal domiciliaria en casos de insuficiencia
cardíaca congestiva (ICC) refractaria es una mejor alternativa a la paracentesis percutánea
periódica. Un estudio de Kunin et al. demostró que mejoró los síntomas en pacientes en
diálisis peritoneal sin necesidad de intercambios peritoneales de líquidos. [17]
Antes de comenzar el procedimiento, asegúrese de que la vejiga urinaria del paciente esté
vacía. Prepare y cubra al paciente de forma estéril. Limpie la piel con una solución
antiséptica. Administre anestesia local en la piel y el tejido blando (hasta el peritoneo) en el
sitio de inserción de la aguja o el catéter. Use una aguja de calibre 25 y la jeringa de 5 ml
para crear una pequeña roncha cutánea con lidocaína alrededor del sitio de entrada de la
piel. Inserte la aguja o el catéter intravenoso conectado a una jeringa o al catéter
preempacado directamente perpendicular a la piel o use el método de seguimiento en Z, que
se cree que reduce la posibilidad de fuga de líquido después del procedimiento. Este
método implica puncionar y tirar de la piel caudalmente antes de avanzar la aguja a través
del tejido blando y el peritoneo. Si se utiliza un kit de catéter, se recomienda hacer una
pequeña incisión en la piel con un bisturí de 11 hojas para avanzar el catéter a través de la
piel y el tejido blando con suavidad.
Aplique presión negativa a la jeringa durante la inserción de la aguja o el catéter hasta que
se sienta una pérdida de resistencia y se obtenga un flujo constante de líquido ascítico. Esto
es fundamental para detectar rápidamente la entrada no deseada en un vaso u otra
estructura. Avance el catéter sobre la aguja hasta la cavidad peritoneal. Después de
recolectar suficiente líquido en la jeringa para su análisis, retire la aguja si realiza una
punción diagnóstica o conecte el tubo colector a esta o a la llave de paso del catéter para
drenar mayores volúmenes de líquido a un recipiente de vacío, un recipiente de plástico o
una bolsa de drenaje. Después de drenar la cantidad deseada de líquido, retire el catéter y
mantenga la presión para detener el sangrado en el sitio de inserción. [8] [12]
Kelil et al. informaron que la succión de pared y los recipientes de plástico para el drenaje y
la recolección de líquido durante la paracentesis terapéutica eran alternativas seguras a los
recipientes de vidrio al vacío. Además, redujeron los costos por procedimiento. [18]
Análisis del líquido peritoneal
Envíe el líquido ascítico para análisis de laboratorio, incluyendo hemograma con
diferencial, tinción de Gram y cultivo. Colocar algo de líquido en frascos de cultivo
bacteriano puede ayudar a aumentar la sensibilidad del cultivo. [2] La peritonitis bacteriana
espontánea se diagnostica cuando el recuento absoluto de neutrófilos (PMN) es de 250
células/mm³ o más. [2] [12] Esto se calcula multiplicando el número de leucocitos por el
porcentaje de neutrófilos reportado en el diferencial. Se deben iniciar antibióticos
empíricos, típicamente una cefalosporina de tercera generación o una fluoroquinolona, en
pacientes con ascitis y una alta sospecha de peritonitis bacteriana espontánea,
independientemente del recuento absoluto de neutrófilos o en pacientes con un recuento
absoluto de neutrófilos por encima del rango de corte.
Pruebas adicionales que pueden ayudar en el manejo hospitalario incluyen albúmina,
proteínas totales, lactato deshidrogenasa (LDH), glucosa, citología y marcadores tumorales.
La albúmina, en particular, puede utilizarse para calcular la SAAG, lo que ayuda a
determinar la etiología de la ascitis clasificándola como exudativa o trasudativa. La SAAG
ayuda a identificar la presencia de hipertensión portal. Se calcula restando la albúmina del
líquido ascítico de la albúmina sérica obtenida el mismo día. Una SAAG superior a 1,1
indica una alta probabilidad de hipertensión portal. Una SAAG inferior a 1,1 descarta la
hipertensión portal. [2] [19]
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Complicaciones
La paracentesis es un procedimiento seguro; sin embargo, las posibles complicaciones
incluyen las siguientes: [20]
  Fuga persistente de líquido ascítico en el sitio de inserción de la aguja. Esto suele
solucionarse con una sola sutura cutánea.
 Hematoma o sangrado de la pared abdominal
 Infección de la herida
 Perforación de vasos o vísceras circundantes (extremadamente raro)
 Hipotensión tras la extracción de un gran volumen de líquido (más de 5 a 6 L). Con
frecuencia se administra albúmina tras la extracción de más de 5 L de líquido para
prevenir esta complicación. [12] [21]
 Hemoperitoneo espontáneo
 Laceración y pérdida del catéter en la cavidad abdominal
 Síndrome hepatorrenal [22]
 Derrame subcutáneo debido a fuga de líquido ascítico [23]
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Importancia clínica
La acumulación de líquido en el espacio peritoneal, conocida como ascitis, puede deberse a
diversas enfermedades. Realizar una paracentesis ayudará a determinar la etiología de la
ascitis. Drenar el líquido peritoneal puede ayudar a identificar infecciones, causas de
enfermedad hepática o hipertensión portal, y aliviar los síntomas mediante la extracción de
un gran volumen de líquido. El uso de ecografía a pie de cama para identificar la bolsa de
líquido ideal aumentará la probabilidad de éxito del procedimiento.
Según un estudio retrospectivo de 97 pacientes, la paracentesis temprana puede disminuir
las tasas de mortalidad en casos de PBE. [24] El estudio mostró que los médicos de
urgencias a menudo ordenaban la paracentesis temprana.
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Mejorar los resultados del equipo de atención médica

La paracentesis es un procedimiento relativamente sencillo que se realiza a pie de cama,
con o sin guía ecográfica, para extraer líquido ascítico del abdomen del paciente. El
procedimiento suele ser realizado por internistas, médicos de urgencias, radiólogos,
cirujanos generales o intensivistas. Se realiza con fines diagnósticos o terapéuticos. Cuando
se realiza como herramienta diagnóstica, puede ayudar a identificar ciertas afecciones que
pueda tener el paciente. Cuando se realiza con fines terapéuticos, puede aliviar rápidamente
los síntomas. Desafortunadamente, la ascitis suele reaparecer y requiere múltiples
paracentesis, lo que afecta significativamente la calidad de vida del paciente.
Los pacientes necesitan una estrecha monitorización por parte del personal de enfermería
durante y después del procedimiento, ya que puede presentar hipotensión, taquicardia,
hemorragia, pérdida de líquidos, infección y perforación
intestinal. [25] [26] Posteriormente, pueden comunicar cualquier signo o síntoma adverso
al médico para que se tomen las medidas oportunas. Un farmacéutico puede garantizar que
todos los medicamentos utilizados durante el procedimiento se dosifiquen correctamente.
La comunicación estrecha entre el equipo interprofesional es vital para garantizar buenos
resultados.