ACREDITACIÓN DE

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Gerencia de Acreditación y Mejora Continua de la Calidad
Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización
 LISTADO DE ESTÁNDARES Y
PLAN DE AUTOEVALUACIÓN
(Norma Técnica N°050-MINSA/DGSP-V.02)

“Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios

Médicos de Apoyo”, aprobada por la Resolución Ministerial N°456-2007/MINSA.
“Guía Técnica del Evaluador para la Acreditación de Establecimientos de Salud y servicios
Médicos de Apoyo” aprobada por la Resolución Ministerial Nº270-2009/MINSA.
 LISTADO DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN

Único instrumento para la evaluación periódica de los elementos

relacionados con la Calidad que deben cumplir los
establecimientos de salud para acreditar.

ALCANCE ENFOQUE EN
PROCESOS
INTEGRAL USUARIO
 LISTADO DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN

MACROPROCESO PROCESO
Conjunto de etapas sucesivas
Proceso de mayor
de una operación
complejidad en una
(administrativa o asistencial)
organización, el cual agrupa
que agrega un valor
a su vez varios procesos.
globalmente.
Por ejemplo el macroproceso Gestión de Medicamentos
agrupa entre otros procesos el de abastecimiento,
almacenamiento, uso racional, vigilancia y control, etc
 LISTADO DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN

Nivel de desempeño Parámetros

deseado que se referenciales que
define previamente determinan el grado
para guiar prácticas de cumplimiento del
operativas que estándar y permite

CRITERIO DE EVALUACIÓN
ESTÁNDAR
concluyan en su calificación de
resultados relativos a una manera objetiva
calidad
 TIPOS DE ESTÁNDARES

◼ Genéricos:
– Estructura
– Procesos Resultado Estructura
36%
19%
– Resultados
◼ Específicos:
– Por categoría
– Por realidad nosológica
Procesos
regional 45%

– Por naturaleza jurídica del

prestador
COMPOSICIÓN DE LISTADO DE ESTÁNDARES POR CATEGORÍAS

Categoría Macroprocesos Estándares Criterios

I-1 17 38 113

I-2 17 45 132

I-3 18 52 196

I-4 19 60 254

II-1 20 68 328

II-2 21 70 341

III-1 21 70 342
 DESCRIPCIÓN Y ESTRUCTURA DEL LISTADO DE ESTÁNDARES

El Listado está integrado por 22 Macroprocesos y para cada uno de ellos se define:

NOMBRE DEL CÓDIGO DEL

MACROPROCESO MACROPROCESO

CÓDIGO DEL CRITERIO DE

CRITERIO EVALUACIÓN
OBJETIVO Y
ALCANCE DEL
MACROPROCESO

CÓDIGO DEL
ESTÁNDAR

ATRIBUTOS DEL
ESTÁNDAR

REFERENCIA
ESTÁNDAR
NORMATIVA
 MACROPROCESOS

MACROPROCESOS DE APOYO

• COMPLEMENTO
PRESTACIONALES

GERENCIALES • LA RAZÓN DE SER

• DECISIONES
 MACROPROCESO POR CATEGORÍA

GERENCIALES PRESTACIONALES APOYO

• Direccionamiento • Atención Ambulatoria • Atención de Apoyo
• Gestión de Recursos Diagnóstico y Tratamiento
• Atención Extramural
Humanos • Admisión y Alta
• Atención de Hospitalización
• Gestión de la Calidad • Referencia y
• Atención Quirúrgica
• Manejo del Riesgo de Contrarreferencia
• Atención de Emergencia
Atención • Gestión de Medicamentos
• Docencia e Investigación
• Gestión de Seguridad ante • Gestión de la Información
Desastres • Descontaminación, Limpieza,
• Control de la Gestión y Desinfección y Esterilización
Prestación • Manejo del Riesgo Social
• Manejo de nutrición de
ESSALUD Y
pacientes
MACROPROCESOS
• Gestión de insumos y
materiales
• Gestión de equipos e
infraestructura
 MACROPROCESO – VALORES SEGÚN APLICATIVO

GERENCIALES
APOYO 25%
GERENCIALES 35% PRESTACIONALES 40% 35%
ADT 2.5%

ATA 7% ADA 2.5%

GRH GCA RCR 2.5%
DIR 8% AEX 7%
6% 7%
GMD 2.5%
ATH 7 % GIN 2.5%

EMG 7% DLDE 2.5%

MRA GSD CGP
7% 2% 5% MRS 2.5%
ATQ 7%
NYD 2.5%
DIV 5%
GIM 2.5%
EIF 2.5%
 MACROPROCESOS QUE NO APLICAN POR NIVEL Y CATEGORÍA

MACROPROCESOS
NIVEL DE MACROPROCESOS QUE NO
CATEGORÍA EXONERADOS PARA
ATENCIÓN CORRESPONDEN POR CATEGORÍA
ESSALUD
I-1 Atención de Hospitalización, Atención Atención Extramural, Manejo del
Quirúrgica, Docencia e Investigación, Atención Riesgo Social
I-2 de Apoyo Diagnóstico y Tratamiento, Manejo de Atención Extramural, Manejo del
Nutrición de Pacientes Riesgo Social
1ER NIVEL I-3 Atención de Hospitalización, Atención Atención Extramural, Manejo del
Quirúrgica, Docencia e Investigación, Manejo de Riesgo Social
Nutrición de Pacientes
I-4 Atención Quirúrgica, Docencia e Investigación, Atención Extramural, Manejo del
Manejo de Nutrición de Pacientes Riesgo Social
II-1 Docencia e Investigación, Atención Extramural
2DO NIVEL
II-2
Manejo del Riesgo Social
III-1 Atención Extramural
3ER NIVEL
III-2
 OBJETIVO Y ALCANCE

Resultado que se desea obtener del proceso de Evaluación de

Acreditación

Ejemplo: Macroproceso de Direccionamiento

-Objetivo y alcance:

-Evaluar si la organización despliega con eficacia los planes estratégico,

operativo y de contingencia contribuyendo al desarrollo armónico de los servicios
que la componen y al mejoramiento continuo con la finalidad de brindar mejores
servicios a los pacientes según prioridades sanitarias identificadas.
 CÓDIGO

1 Variable que permite identificar al macroproceso a Variable que permite identificar al estándar
2
evaluar a evaluar
Ejm:
Estándar: :
Ejemplos de códigos que identifican el macroproceso: DIR 1 = “El establecimiento de salud define
Macroproceso: y comunica su plan estratégico, operativo y
de contingencia y estos están orientados a
• Direccionamiento = DIR resolver los problemas relacionados con la
• Gestión de la Calidad = GCA salud de la población”.
• Atención Ambulatoria = ATA 3 Variable que permite identificar al criterio a
evaluar
• Atención de Emergencia = EMG
Ejm:
• Manejo del Riesgo Social = MRS
Criterio:
• Gestión de la Información = GIN
DIR 1-1 = “El establecimiento a formulado
participativamente y difundido su plan
estratégico”.
 ATRIBUTOS DE CALIDAD

◼ Atributos de Calidad: Características o propiedades de calidad que identifican al

servicio de salud y que permiten caracterizarlo en niveles deseados:

1. Accesibilidad 12. Ética

2. Aceptabilidad 13. Información
3. Continuidad 14. Información completa
4. Comodidad 15. Integralidad
5. Competencia Técnica 16. Mejora Continua
6. Confidencialidad 17. Oportunidad
7. Disponibilidad 18. Participación ciudadana
8. Eficacia 19. Seguridad
9. Eficiencia 20. Trabajo en equipo
10. Efectividad 21. Transparencia
11. Equidad
 REFERENCIA NORMATIVA

Da el marco legal sobre el cual se aplica el criterio de evaluación.

Deben de ser de conocimiento del equipo evaluador.

Fuentes auditables:

• Normas legales que regulan los procesos emitidos por el MINSA

• Normas legales que regulan los procedimientos y procesos institucionales.

• Normas internas de cada establecimiento prestador

 CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Consta de una escala de calificación: 0, 1 o 2, que se asignará al criterio

-Macroproceso
que se está evaluando, según corresponda, considerando:
El macroproceso y el estándar al cual pertenece.
-Número de
estándar

-Número de criterio de -Criterio

de -Escala de
evaluación Evaluación Calificación

Código Criterio de evaluación

GIN 1-2
El establecimiento de salud identifica las necesidades de información de todos los
procesos asistenciales y administrativos con participación del personal de las áreas
fuente

(0: No se identifica; 1: Se identifica las necesidades, pero no con participación del

personal de las áreas fuente; 2: Cumple con lo establecido)
 LISTADO DE ESTÁNDARES
Macroproceso 7: ATENCIÓN AMBULATORIA (ATA)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización presta atención de consulta externa de manera organizada y confiable que garanticen oportunidad, seguridad y eficacia.

Criterios de Evaluación
Atributos
Código Estándar Referencia normativa Código
relacionados Criterio
Criterio
El establecimiento de salud cuenta con señalización y
mecanismos de información para la atención del usuario,
ATA1-1 visibles en áreas de primer contacto.
0: No cuenta; 1: Si cuenta, pero no están disponibles en todas
las áreas de primer contacto; 2: Cumplen con lo establecido.
La cartera de servicios de consulta externa está publicada y los
mensajes relacionados son comprensibles para los usuarios.
ATA1-2
0: No tiene publicada; 1: Tiene publicada y los mensajes no son
comprensible por los usuarios; 2: Cumple con lo establecido.
El establecimiento de salud dispone de un área de triaje a cargo
R.M. Nº 616-2003-SA/DM, ATA1-3 de personal capacitado para brindar este servicio según normas
que aprueba el Modelo de institucionales.
Oportunidad
El establecimiento de Reglamento de ESPECÍFICO
salud tiene establecido un Organización y Funciones PARA 0: No dispone; 1: Dispone, pero no está asumido por personal
Disponibilidad
ATA-1 conjunto de normas y de los Hospitales SECTOR capacitado 2: Dispone y está a cargo de personal capacitado.
disposiciones para la PÚBLICO
Información
atención ambulatoria. Ley N° 27403 modificada El establecimiento de salud cuenta con una política para reducir
completa
por Ley N° 28683 "Ley de el número de usuarios que no accede a la atención ambulatoria
Atención Preferente" en los días solicitados y los resultados están dentro de lo
ATA1-4 establecido para la institución.
0: No ha establecido una política; 1: Existe una política, pero no
se cumplen los resultados esperados y; 2: Ha establecido
política y se cumplen los resultados esperados.
El establecimiento de salud ha desarrollado mecanismos para la
atención preferente de las mujeres embarazadas, de los niños,
de las personas adultas mayores y con discapacidad en todas
ATA1-5 las áreas de la atención ambulatoria.
0: No ha desarrollado mecanismos; 1: Ha desarrollado
mecanismos, pero no en todas las áreas; 2: Cumple con todo lo
establecido.
 LISTADO DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN
Macroproceso 11: ATENCIÓN QUIRÚRGICA (ATQ)
Objetivo y alcance: Evaluar si el centro quirúrgico está organizado para la prestación segura y eficaz de los cuidados preoperatorios, anestésicos, quirúrgicos y
postoperatorios a los pacientes.
Criterios de Evaluación
Atributos
Código Estándar Referencia normativa Código
relacionados Criterio
Criterio
Se cuenta y se evalúa la programación de actividades del centro
quirúrgico.
ATQ1-1
0: No se cuenta con programación; 1: Se cuenta con
programación, pero no se evalúa; 2: Cumple con lo establecido.
Se cuenta con un manual de procedimientos del centro
quirúrgico, está a disposición del personal que labora en el área
ATQ1-2 el cual lo conoce y lo aplica.
0: No se cuenta o no se conoce; 1: Se cuenta, se conoce, pero
no se aplica; 2: Se cuenta, se conoce y se aplica.
Se aplica guías de manejo quirúrgico y anestésico para las diez
R.M. Nº 486-2005/MINSA, intervenciones más frecuentes que se realizan (atención de
Disponibilidad
El centro quirúrgico está que aprueba la la N.T. Nº anestesio-clínico-quirúrgica, terapia del dolor, anestesia fuera de
organizado para realizar 030-MINSA/DGSP-V.0.1: ATQ1-3 quirófano, recuperación postoperatoria y consulta de
ATQ-1 Eficacia
cirugías según funciones "Norma Técnica de los anestesiología).
básicas. Servicios de 0: Menos del 60% del personal aplican las guías; 1: Del 60% al
Oportunidad
Anestesiología" 90% las aplican; 2: Más del 90% las aplican.
El establecimiento tiene un rol diario de asignación de salas y
garantiza la disponibilidad de ellas para casos de urgencia.
ATQ1-4 0: No tiene rol diario; 1: Tiene rol diario, pero no garantiza su
disponibilidad para casos de urgencia; 2: Cumple con lo
establecido.
Se cuenta con rol de programación de personal cuya aplicación
garantiza la disponibilidad de anestesiólogos, personal
profesional y de apoyo en áreas críticas (salas de cirugía de
ATQ1-5
urgencia, salas de recuperación).
0: No se cuenta con rol de programación; 1: Se cuenta con rol,
pero no se cumple; 2: Se cuenta con rol y se aplica.
 EVALUACIÓN

Es el momento en que el evaluador de

salud percibe en forma global panorámica,
desde su posición qué es lo que está
sucediendo, además permite analizar al
interior del establecimiento los problemas
internos y externos que intervienen en el
cumplimiento de los estándares de
acreditación a evaluar.
 SECUENCIA DE EVALUACIÓN

1. Leer el criterio de evaluación que se quiere calificar, a renglón seguido preguntar si

todos los participantes entendieron el estándar de la misma forma
2. Asociar el criterio de evaluación con el atributo de calidad relacionado
3. Correlacionar el criterio de evaluación con la referencia normativa
4. Centrarse solamente en la frase del criterio de evaluación.
5. Seleccionar la o las técnicas de evaluación a utilizar
6. Identificar la o las fuentes de información.
7. Evaluar
8. El evaluador debe relacionar todos los soportes que se mencionen, recopilarlos y
ordenarlos.
9. Acordar la calificación según la escala del criterio de evaluación
10. Registrar los hallazgos en la Hoja de Registro para Autoevaluación.
 EJEMPLO: EVALUACIÓN DE UN CRITERIO
Asociar el criterio con los atributos de calidad y con la referencia
normativa, luego, revisar su contenido y seleccionar la o las técnicas Centrarse en el enunciado Seleccionar la o las
y las frases de valoración técnicas de
de evaluación a utilizar del criterio evaluación a utilizar

Asociar el criterio de
evaluación con el atributo
de calidad relacionado

Correlacionar el criterio de
evaluación con la referencia
normativa recopilada por el
equipo evaluador
 EJEMPLO: EVALUACIÓN DE UN CRITERIO

EJEMPLO

Macroproceso: Gestión de Debe verificarse que la IPRESS cuenta con señales

Seguridad ante Desastres de seguridad en todas las áreas según norma, para
Estándar: 1 ello, se construye una lista de chequeo con el
Criterio de evaluación: 3 mismo código del criterio.
 EJEMPLO: EVALUACIÓN DE UN CRITERIO

EJEMPLO
ANEXO 2: Hoja de Registro de Datos para Autoevaluación

1 4 3 2 5

Código de
Técnica Sustento de
criterio de Puntaje Fuente auditable
utilizada puntaje/comentarios
evaluación
Lista de chequeo GSD 1-3, Verificación y La IPRESS cuenta con
Verificación de señales de revisión señales de seguridad en
GSD1-3 2 seguridad en la IPRESS, Fecha. documentaria todas las áreas según
norma.

Fuente auditable: todos los documentos (memos, AFIRMO O NIEGO el

informes, RD), paneles, listas de chequeo, encuestas Criterio de Evaluación
u otras evidencias que se han presentado
 PLAN DE AUTOEVALUACIÓN

SECCIÓN C
SECCIÓN B
SECCIÓN A

• INTRODUCCIÓN (lo • ALCANCE • CRONOGRAMA DE

que se quiere • BASE LEGAL ACTIVIDADES PARA LA
conseguir con la • METODOLOGÍA DE LA AUTOEVALUACIÓN A Y
aplicación de la EVALUACIÓN B
norma y antecedentes • EQUIPO DE
de autoevaluaciones EVALUACIÓN
anteriores) (IDENTIFICACIÓN DEL
• JUSTIFICACIÓN EVALUADOR LÍDER)
• OBJETIVOS
EJEMPLO: EVALUACIÓN DE UN CRITERIO
PLAN DE AUTOEVALUACIÓN
PLAN DE AUTOEVALUACIÓN
 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA LA AUTOEVALUACIÓN - A
PRIMER MES SEGUNDO MES TERCER MES
ACTIVIDADES RESPONSABLE
L M M J V L M M J V L M M J V L M M J V L M M J V L M M J V L M M J V L M M J V L M M J V L M M J V L M M J V L M M J V
CONFORMAR / ACTUALIZAR / OFICIALIZAR EQUIPO DE DIRECTOR DE IPRESS / TITULAR DE RED
ACREDITACIÓN ASISTENCIAL / PRESTACIONAL
APROBAR CONFORMACIÓN / ACTUALIZACIÓN EQUIPO DIRECTOR DE IPRESS / TITULAR DE RED
DE EVALUADORES INTERNOS ASISTENCIAL / PRESTACIONAL
ÁREA DE CALIDAD DE LA RED ASISTENCIAL /
CAPACITAR A EVALUADORES INTERNOS
PRESTACIONAL
DESIGNAR AL EVALUADOR LÍDER DEL EQUIPO DE DIRECTOR DE IPRESS / TITULAR DE RED
EVALUADORES INTERNOS ASISTENCIAL / PRESTACIONAL
DISTRIBUIR MACROPROCESOS ENTRE EVALUADORES EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
INTERNOS LÍDER DEL EQUIPO
EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
ELABORAR Y PRESENTAR PLAN DE AUTOEVALUACIÓN
LÍDER DEL EQUIPO
DIRECTOR DE IPRESS / TITULAR DE RED
APROBAR PLAN DE AUTOEVALUACIÓN
ASISTENCIAL / PRESTACIONAL
DIFUNDIR Y DAR A CONOCER LISTADO DE ESTÁNDARES
EQUIPO DE ACREDITACIÓN
DE ACREDITACIÓN
DESIGNAR A EVALUADOS DE CADA ÁREA / SERVICIO / DIRECTOR DE IPRESS / TITULAR DE RED
DEPARTAMENTO ASISTENCIAL / PRESTACIONAL
DIRECTOR DE IPRESS / TITULAR DE RED
REPORTAR EL INICIO DE LA AUTOEVALUACIÓN
ASISTENCIAL / PRESTACIONAL
MACROPROCESOS:
EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
1 DIRECCIONAMIENTO
2 GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
3 GESTIÓN DE LA CALIDAD EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
4 MANEJO DEL RIESGO DE LA ATENCIÓN EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
5 GESTIÓN DE SEGURIDAD ANTE DESASTRES EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
6 CONTROL DE LA GESTIÓN Y PRESTACIÓN EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
7 ATENCIÓN AMBULATORIA EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
9 ATENCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
10 ATENCIÓN DE EMERGENCIA EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
11 ATENCIÓN QUIRÚRGICA EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
12 DOCENCIA E INVESTIGACIÓN EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
13 ATENCIÓN DE APOYO DIAGNÓSTICO Y
EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
TRATAMIENTO
14 ADMISIÓN Y ALTA EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
15 REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
16 GESTIÓN DE MEDICAMENTOS EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
17 GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
18 DESCONTAMINACIÓN, LIMPIEZA,
EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN
20 NUTRICIÓN Y DIETÉTICA EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
21 GESTIÓN DE INSUMOS Y MATERIALES EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
22 GESTIÓN DE EQUIPOS E INFRAESTRUCTURA EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
VERIFICAR Y ORDENAR INFORMACIÓN EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
ANALIZAR INFORMACIÓN RECOPILADA EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
ELABORAR INFORME TÉCNICO DE AUTOEVALUACIÓN
EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
PRELIMINAR
LÍDER DEL EQUIPO
PRESENTAR INFORME TÉCNICO DE AUTOEVALUACIÓN DIRECTOR DE IPRESS / TITULAR DE RED
(REUNIÓN DE CIERRE) ASISTENCIAL / PRESTACIONAL / JEFES
EVALUADOS
AJUSTAR INFORME TÉCNICO DE AUTOEVALUACIÓN EQUIPO DE EVALUADORES INTERNOS
LÍDER DE EQUIPO DE EVALUADORES
PRESENTAR INFORME TÉCNICO DE AUTOEVALUACIÓN
INTERNOS
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA LA AUTOEVALUACIÓN - B