Unidad 3 Capacitacionesindice de Contenido Introduccion al electrocardiograma Sistema de conduccién, Interpretacién de un electrocardiogram: Nomenelatura.. Ritmo cardiaco. Frecuencia cardiaca. Eje oléctrico del QRS. Determinacién del eje. Causas de desviacién del eje d Eje indeterminade....... CapacitacionesDefinicién de las ondas, intervalos, segmentos y complejos electrocardiograficos. Introduccién al electrocardiograma ‘A pesar del continuo y significativo avance de las técnicas de diagnéstico en medicina, algunas de las pruebas mas utiizadas, que pueden considerarse como clasicas, continuan manteniéndose de plena actualidad. El electrocardiograma (ECG 0 EKG, del aleman electrokardiogram, en razén de William Einthoven, su inventor) puede considerarse como paradigma de estas pruebas, ya que si bien es una exploracién que atajie al ambito de la cardiologia, su utilizacién va mucho més alla de la esfera cardiolégica. El ECG contintia proporcionando una informacién basica y fundamental que no es posible obtener a través de otra exploracién. Ademas, su realizacién es rapida, sencilla, segura, no dolorosa y relativamente econémica El anagrama del ECG esta fuertemente asociado entre la poblacién general con el mundo de la medicina. Esta prueba se utiliza en una gran cantidad de situaciones como exploracién complementaria 0 afiadida a otros examenes médicos y revisiones 0 chequeos periddicos de salud. En la mayoria de las intervenciones quirirgicas que se realizan con anestesia general y en buena parte de las efectuadas bajo anestesia local, suele solicitarse previamente un ECG. Definicién de un electrocardiograma ELECG es un grafico en el que se estudian las variaciones de voltaje en relacién con el tiempo. Consiste en registrar en un formato especialmente adaptado (tiras de papel milimetrado esencialmente),taactividad de la corriente eléctrica que se esta desarrollando en el corazén durante un tiempo determinado (en un ECG normal no suele exceder os 30 segundos). También puede ser registrada y visualizada de manera continua en un monitor similar a una pantalla de television (en este caso decimos que el paciente se encuentra monitorizado) Esta Ultima opcién se utiliza fundamentalmente en unidades de transporte sanitario medicalizadas y en unidades coronarias 0 de cuidados intensivos. La actividad eléctrica del corazén recogida en el ECG se observa en forma de un trazado que presenta diferentes deflexiones (ondas del ECG) que se corresponden con el recorrido de los impulsos eléctricos a través de las diferentes estructuras del corazénPara intentar comprender los principios basicos que explican las oscilaciones en las lineas del ECG conviene conocer, si bien de forma somera, los fundamentos por los cuales se produce el movimiento del corazén, generado a través de microcorrientes eléctricas. De ello es responsable el sistema de conduccién eléctrica del corazén. Sistema de conduccién Es el tejido especializado mediante el cual se inician y se conducen los impulsos eléctricos en el corazén. Se puede describir como una intrincada red de cables a través de los cuales, y de una manera organizada, se realiza la transmision de las microcorrientes eléctricas que generan el movimiento del-corazén. La representacién grafica de estos impulsos eléctricos (de estas microcorrientes) es el ECG. = En el corazén normal, la frecuencia cardiaca debe ajistarse a las necesidades concretas que en un determinado momento se precisen (no tenemos las mismas pulsaciones durante el suefio que después de subir cuatro pisos). Por otro lado, las diferentes cémaras (auriculas y ventriculos) deben tener un movimiento sincronizado para que el latido cardiaco resulte eficaz. La frecuencia cardiaca, asi como la fuerza y la sincronia en la contraccién del corazén, se encuentran reguladas;entre otros factores, ‘por el sistema’de conduccién, que consta de los siguientes elementos: © Nodo sinoauricular (nodo SA). © Nodo auriculoventticular (nodo AV). © Sistema de His-Purkinje. El nodo sinoauricular Es una estructura en forma de semiluna localizada por detras de la auricula derecha y constituida por un acimulo de células especializadas en el inicio del impulso eléctrico. Es quien marca el paso en condiciones normales en cuanto al ritmo con que late el corazén,pues en él se originan los impulsos eléctricos cardiacos responsables de la actividad de! corazén. El estimulo eléctrico se va propagando por las vias de conduccién auriculares (de manera parecida a como se propagan las ondas en el agua cuando arrojamos una piedra en un estanque) y, una vez estimulado el tejido auricular en su totalidad, el impulso se canaliza y orienta hasta llegar al nodo AV a través de las vias internodales. El nodo auriculoventricular Es una estructura ovalada y su tamario es la mitad que el del nodo SA. Se encuentra situado préximo a la unién entre auriculas y ventriculos (de ahi su nombre), en el lado derecho del tabique que separa los dos ventriculos. Durante el paso por el nodo AV, la onda de activacién eléctrica sufre una pausa de aproximadamente una décima de segundo, permitiendo asi que'las auriculas se contraigan y vacien su contenido de'sangre en los ventriculos antes de producirse la propia contraccién ventricular. El nodo AV ejerceria de esta forma un efecto embudo en la canalizacién de los impulsos eléctricos en su viaje desde las auriculas a los ventriculos. Sistema de His-Purkinje Después de atravesar el nodo AV, el impulso cardiaco se propaga por el haz de His y sus ramas una serie de fibras especializadas en la conducci6n eléctrica que discurren de arriba hacia abajo a lo largo del tabique interventricular; dicho haz de His se divide, después de un tronco comin, en dos ramas: izquierda y derecha; Guando'se emplea la expresién bloqueo de rama izquierda 0 bloqueo de rama derecha se hace referencia a la interrupcién de la transmisién de los impulsos eléctricos en el corazén en este nivel Después de atravesar el haz de His, el impulso eléctrico se distribuye por toda a masa ventricular gracias a una red de microfibrllas denominadas fibras de Purkinje; se produce entonces la contraccién (y consiguiente expulsién de la sangre) de ambos ventriculos. Interpretaci6n de un electrocardiograma E! ECG presenta como linea guia la denominada linea isoeléctrica 0 linea basal, que puede identificarse fcilmente como la linea horizontal existente entre cada latido. Los latidos cardiacos quedan representados en el ECG normal por las diferentes oscilaciones de la linea basal en forma de anguilos, segmentos, ondas é intervalos) constituyendo una imagen caracteristica que se repite con una frecuencia regular a lo largo de la tira de papel del ECG. Como se ha comentado, entre latido y latido va discurriendo la linea base. El recorrido en sentido horizontal hace referencia al tiempo transcurrido, y la distancia en sentido vertical (altura 0 profundidad) al voltaje que se esta produciendo. El papel por el que discurre el registro de la linea se encuentra milimetrado. Cada cuadrado pequefio del papel mide 1mm y al observarlo con detenimiento puede comprobarse que cinco cuadrados pequefios forman un cuadrado grande, remarcado por un grosor mayor en la tira de papel del ECG. Para conocer cémo transcurren los tiempos durante la actividad del corazén,basta con recordar que cinco cuadrados grandes en sentido horizontal equivalen exactamente a un segundo. En un ECG normal, cada complejo consta de una serie de deflexiones (ondas del ECG) que alternan con la linea basal. Realizando la lectura de izquierda a derecha, se distinguen la onda P, el segmento P-R, el complejo QRS, el segmento ST y finalmente la onda T. FIGURA 2. Las diferentes ondas del electrocardiograma FIGURA 3. Representacién de dos latidos cardiacos consecutivos en el electrocardiograma Onda P La primera onda de un ciclo cardiaco representa la activacién de las auriculas y en electrocardiografia se denomina onda P. La primera parte de la onda P representa la activacién de la auricula derecha, la seccién media representa la parte final de la acti-vacion auricular derecha y el inicio de la activacién auricular izquierda y por titimo, la por-cién final representa la culmi-nacién de la activacién auricular izquierda.El nodo auriculoventricular (AV) se activa cuando se esta inscribiendo la porcién media de la onda P y esta activacién prosigue lentamente hacia los ventriculos durante la porcién final de la onda P (fig. 21), Figura 21. Onda [Link]@lque la despolaizacién Je la auricula zquerda Se nveia unos cuantos mitsegundos despues quo la ‘urcula derecha (linea punteada) Onda Tp: Es la onda que representa la recuperacién eléctrica de las auriculas. Esta onda se inscribe al mismo tiempo en que esta sucediendo la despolarizacién ventricular (complejo QRS) y Por lo tanto no se observa en el ECG normal (fig. 22). Es po-sible observaria en individuos con bloqueo AV de primer grado 0 completo. Figura 22. Onda Tp de repolarizacion auncular. Intervalo PR Se mide desde'él inicio de la Onda P hasta el comienzo dél complejo ARS, exista o nd‘onda Q. Este intervalo mide el tiempo entre el comienzo de la activacién del miocardio auricular y el ventricular (tiempo que tarda el impulso en viajar desde el nodo sinusal hasta las fibras musculares del ventriculo). Este intervalo comprende el “Segmento PR" localizado entre el final de la onda P y el inicio del complejo QRS (fig. 23). El segmento PR represen-ta el retraso fisiologico del impulso sinusal en el nodo AV.ee = "line Figura 23. Intervalo y segmento PR. Complejo QRS Este complejo representa la activacién de los ventriculos. El complejo QRS puede aparecer normalmente como una (monofasico), dos (bifasico) 0 tres (trifé-si-co) ondas individuales. Por convencién, toda onda negativa al comienzo del comple-jo QRS es llamada onda Q. La primera de-flec-cién positiva que presenta un complejo QRS es llamada onda R (exista ono onda Q). Una defleccién negativa que'siga’a una onda R es llamada onda S Cuando se presenta una segunda defleccién positiva es llamada R'y si se continua con otra defleccién negativa ésta se llamaré S'. Si el complejo QRS es monofasico negativo se denomina QS. (fig. 24). El intervalo QRS es una medida fiel del tiempo de duracién de la activacion ventricular. Segmento ST Es el intervalo entte el final de ld activacién ventricular y el comienzo de la tecuperacién ventricular: Eltétmino de segmento ST'se utliza sin importar si la onda final del. complejo QRS es una onda R'6 S. El sitio de unién entre el complejo QRS y el segmento ST se conoce con el nombre de Punto ‘J" (Junction point). Este punto se utiliza para determinar si el segmento ST esta elevado 0 deprimido con respecto a la linea de base del ECG (fig. 25).Onda T Es la onda del ciclo cardiaco que representa la repolarizacién de los ven-tricu-los. Debido a gue la recuperacion de las células ventriculares (repolarizacién) causa una contracorriente ‘opuesta a la despo-larizacién, uno podria esperar que la onda T fuera opuesta al complejo QRS. Sin embargo, las células epicardicas se repolarizan mas rapidamente que las células endo-car-dicas (debido a que en estas tiltimas la pre-sion ejercida por la sangre es mayor y a que sorprendentemente la repola-ri-zacién ocurre durante la sistole mecénica ventricular), lo que hace que la onda de repolari-za-cién se dirija en direccién opuesta a la onda de despolarizacién. Esto trae como resultado el hecho de que en las personas normales, la onda T tenga la misma direccién del comple-jo QRS (fig. 26), ya que direcciones opuestas de repo-larizacion y despolari-zacién mas direcciones opuestas de los campos eléc-tri-cos que avanzan producen una direccién igual del vector eléctrico. Figura 26. Onda T..Note [Link] onda positva en presencia ‘de un complojo QRS de predominio positvo. Segmento QT Representa el intervalo entre el comienzo de la activacién ventricular y el final de la recuperacién ventricular, que co-rresponde a la sistole mecénica ventricular (sis-tole y didstole eléctricas). Este segmento se mi-de desde el inicio del complejo QRS (exista o no ‘onda Q) hasta el final de la onda T (fig. 27).Fereereerteereerrerrrnreerererntteeeernerrneeeeererery Figura 27. Sogmento OT. Note quo se mide desde el nico del ‘complajo ORS exista 0 no onda Q. Onda U es una onda de bajo voltaje que se encuentra después de la onda T de un complejo y antes de la onda P del complejo si-guiente. Hay varias teorias que explican su origen: 41) Repola-rizacién del sistema de Purkinje, 2) Repola-rizacién de los musculos papi--lares y 3) Origen mecanico porque coin--cide con la fase de relajacién isovolu-mé-trica del ventri-cu-lo. Es normal siempre y cuando sea de me-nor voltaje y tenga la mis-ma direcoién. (pola-ti-dad) que la onda T (fig. 28 Figure 28. Onda U. Nola la polwidadiqualaladelaenda Ty | ‘menor voltae que fonda T. Nomenclatura Por convencién se ha determinado que toda onda del complejo QRS mayor de 0.5 mV (5mm) de voltaje se representara con letra maytis-cula (QRS) y toda onda menor de 0.5 mV Con letra miniscula (qrs). Las ondas P, Ty U, el intervalo PR y los segmentos ST y QT siempre seran represen-tados con letras ma-yisculas. Cuando las ondas R o S pre-sentan una mella-dura que no atraviesa la linea de base se denominan R o $ melladas.Si esta melladura atraviesa la linea de base para formar otra onda y vuelve a atravesar una segunda vez la linea de base, esta segunda onda se llamara R’o S’ (R prima o S prima) segtin sea el caso (fig. 29). Linea de Base del ECG Esta linea, también conocida como linea isoeléctrica, en personas normales y a baja frecuencia cardiaca esta representada por el “Segmento TP” (algunos incluyen el segmento PR como parte de la linea isoeléctrica del ECG, Segmento TQ). Es considerada como [a linea de base para medir las amplitudes de las ondas y sirve como r referencia para la elevacién o depresién del punto J (fig. 30). Hay que tener en cuenta que el segmento TP desa-parece a frecuencias cardiacas altas cuando la T del complejo anterior empata con la P del complejo siguiente (en estos casos se puede utilizar el segmento PR). Las ondas, inter-valos y complejos electro-cardiagraficos pueden ser mejor observados en la fig. 31. El siguiente derrotero es el que mas se utiliza para interpretar correctamente un electrocardio-grama: ritmo cardiaco, frecuencia cardiaca, eje eléctrico de la onda P, del QRS y de la onda T,onda Pyintervalo PR, interyalo QRS; complejo QRS; segmento ST, onda T, onda U ¢ intervalo QTc. Ritmo cardiaco El ritmo cardiaco normal se conoce con el nombre de “Ritmo Sinusal”. Este ritmo se produce cuando la despotarizacién car--dia-ca se origina en el nodo sinusal y se conduce hasta la red de Purkinje. Los criterios para definir un ritmo como sinusal son: (fig. 48)Figura 48. Ritmo sinusal normal. Observe que cumple con todas las caractoristicas antes mencionadas. Ademds, presenta una va- ‘aciGn del intervaio RR de 80 mseg. entre los primeros complejos 'y Jos Gltimos que se puede apreciar faciimente en ia derivacion ‘V1 larga lo que hace el diagnéstico de arritmia sinusal respiratoria, 1, Onda P que precede a cada complejo QRS. 2. Onda P sin variacién de la morfologia en una misma de-rivacién 3. Intervalo PR constante. 4. Intervalo PP constante con intervalo RR constante. 5. Onda P positiva en DI-Dil y aVF (je in-ferior por despo-la-rizacion de arriba-abajo). Arritmia Sinusal La arritmia sinusal puede ser de dos tipos: 4. Arritmia Sinusal Res-pi-ratoria, en la cual la frecuencia cardiaca aumenta con la inspiracién (acorta el intervalo RR) y dis-mi-nuye con la espiracién (alarga el intervalo RR), al parecer se debe a cambios en el ton0 vagal se-cun-dario a un reflejo de la vas-cu-la-tura pulmonar y sistémica que sucede durante la respiraciOn. Sila variacién es me-nor de 160 mseg. se denomina arritmia sinusal respiratoria (fig. 48) . 2. Arritmia Sinusal No Respiratoria: se lama asi cuando la variacion es mayor de [Link]. y no guarda relacién con la fase de la respiracién. Esta arritmia usual-mente se observa en los pacientes que reciben digital 0 morfina 0 en pacientes con edad avanzada y enfermedad cardiaca’o después del infarto agudo de miacardio (IAM) inferior o durante la con-va-lecengia de una enfermedad aguda 0 cuando hay un aumento de la presion intracraneana: Otros tipos de ritmo cardiaco © Ritmos de Escape: cuando por alguna razén el nodo sinusal pierde el comando sobre la actividad eléctrica cardiaca se presentan los ritmos de escape con el fin de evitar un paro cardiaco y por ende un deseniace fatal. Los dos ritmos de escape mas frecuentes cuando esto sucede son el Ritmo Idiojuncio-nal y el Ritmo Idioventricular.‘© Ritmo Idiojuncional: cuando el nodo sinusal deja de fun-cio-nar adecuadamente, el tejido de la unién auriculoventri-cular (AV) mani-fiesta su automa-tis-mo 0 capacidad de dis-pa-rarse espontaneamente y se apodera del ritmo cardiaco. Caracteristicas del Ritmo Idiojuncional: (fig. 49) 4 Ausencia de onda P normal o presencia de bloqueo AV completo con onda P normal e intervalo PP constante que no coincide con el intervalo RR también constante (diso-ciacion AY). 2. Ocasionalmente se pueden observar latidos de captura (cuan-do el nodo sinusal produce Un latido completo, es decir, captura el ritmo cardiaco por Un s6lo latido). 3, Frecuencia cardiaca entré 40 y 60 latidos por minuto (ipm).. 4. Intervalos RR constantes con complejos QRS de carac-te-risticas normales. [ES ee SoS h rie Mice Figura 49. Ritmo idiojuncional. Note la ausencia de onda P, imtervalos RR constantes con complejos QRS de caracteristicas rrormales y frecuencia cardiaca de 56 lpm. Ritmo Idioventricular: Cuando el nodo sinusal deja de fun-cionar adecuadamente y él tejido de la unién por alguna razon no es ¢apaz de reaccionar en forma oportuna, se aumenta el automatismo del tejido, de Purkinje Ventricular y se produce el ritmo de escape idioventricular. Caracteristicas del Ritmo |dioventricular: (fig. 50) 1. Ausencia de onda P normal 0 presencia de bloqueo AV completo con onda P normal e intervalo PP constante que no coincide con el intervalo RR también constante (diso-cia-cién AV). 2. Frecuencia cardiaca entre 15 y 40 Ipm. 2. Intervalos RR constantes con complejos QRS de aspecto ventricular (se-me-jan a una extrasistole ventricular, es decir, anchos y con la onda’T opuesta al Figura 50. Ritmo ichoventncular. Se observa ondas [Link] no onducen por pieseneialde bioqued AV completo (disociacién, complejo QRS), AV). Brito de escape @8 de ug0 ventricular can compiles ORS anchos y onda T opuesta al ORS y la frecuencia es de 30 Ipm. El ritmo puede ser regular o itegular. El ritmo sinusal se consi-dera regular cuando los intervalos PP y RR son iguales y cons-tantes. El ritmo idiojun-cio-nal y el ritmo idioventricular se consi-deran regulares cuando los intervalos RR son constantes sin importar la presencia de las ondas P. Los ritmos irregulares se caracte-ri-zan por tener intervals RR variables y pueden o no ser de origen sinusal.Causas de Ritmos Irregulares: 1. Presencia de extrasistoles supraven-tr pares o en bigeminismo). 2. Presencia de Fibrilacién Atrial 3. Presencia de Taquicardia Atrial Multifocal. 4, Presencia de bloqueos AV de segundo grado. 5. Presencia de Arritmia Sinusal. uulares o ventriculares (bien sea aisladas, en Frecuencia cardiaca La frecuencia cardiaca puede’ser medida de las siguientes formas utilizando e! electrocar-diograma: 1. En la parte superior del papel se encuentra una marca cada 3 segundos. Para utilizar este método se cuenta el numero de complejos QRS que haya en un intervalo de 6 segun-dos y este valor se multiplica por 10. Este es un método til especial-mente cuando el intervalo RR es muy irregular (como en la fibrilacién atrial) 0 cuando la frecuencia car-diaca es mayor de 100 Ipm. 2. El método mas exacto de medir la frecuencia cardiaca utilizando el ECG consiste en contar el numero de cajonci-tos pequefios que existen entre un complejo QRS y otro (intervalo RR) y dividir a 1.500 por ese valor. Ej:si entre un complejo QRS y otro se cuentan 10 cajoncitos, se divide 1.500/10 = 150. La frecuencia cardiaca en este ejemplo es de 150 lpm. La constante 1.500 proviene de que el electrocar-diégrafo recorre 1.500 cajoncitos en minu-to cuando se utiliza una velocidad de 25 mm/seg. 3. También, se puede contar el ntimero de cajones grandes que existan entre un complejo QRS y otro (intervalo RR) y ese nuimeto se divide a 300. Ej: Si en un interva-lo RR hay 2 cajones grandes, se divide 300/2 = 150. El valor obtenido seré la frecuencia cardiaca calculada, 150 Ipm. 4. Finalmente, una forma facil de caloular la frecuencia cardiaca consiste en memorizar cuanto vale cada raya oscura del papel de! electrocardiograma y se empieza a contar a partir de la raya oscura que sigue a un complejo QRS que cae exactamente sobre larraya oscura previa. El valor para estas rayas oscuras es: 300, 150, 100, 75, 60, 50, 43, 37, 33 y 30: Cuando el segundo complejo ORS no cae exactamente sobre una raya oscura hay que tener en-ouenta que entre cada raya oscua hay cinco cajoncitos de diferencia y el valor de estos cajoncitos variaré de acuerdo a entre qué nume-tos Se enéuentre.Ej: entre las dos primeras rayas oscuras, 300 y 150, hay 5 cajoncitos que equivalen a 150 (300 - 150 = 150). De donde cada cajoncito pequefio vale 30 (30 x 5 = 150). Entre 150 y 100, hay 5 cajoncitos que equivalen a 50 (150 - 100 = 50). De donde cada cajon-ci-to pequetio vale 10 (10x 5 = 50) (fig. 54): Eje eléctrico del QRS Para calcular el eje eléctrico del complejo QRS (ee eléctrico de la despolarizacién ventricular) hay que conocer primero las teorias del tridngulo de Einthoven y del sistema hexoaxial. Triangulo de Einthoven: Einthoven partié de la premisa'de que el cuerpo humano representa un conductor de gran volumen que tiene la fuente de la actividad cardiaca eléctrica en su centro. Para demostrar esto, utiliz6 un sistema triaxial (tres ‘ejes) tomando como ejes a las 3 derivaciones estandar, DI, Dil y Dill (fig. 55) Sistema Hexaxial: Posteriormente, este sistema triaxial se uni6'con'las 3 deriva-ciones unipolares de las ‘extremidades representadas en un plano cartesiano y se obtuvo el sistema hexoaxial. Elsistema hexoaxial esta confor-mado por las 6 derivaciones del plano frontal, Dl, Dil, Dill, aVR, aVL y aVF. Desde un principio se estipulé que la asignacién de grados se haria desde +O° hasta +180° par-tiendo del eje horizontal en el sentido de las manecillas del reloj y desde -0° hasta -180° partiendo del eje horizontal en el sentido contrario de las manecillas del reloj. Hay que tener en cuenta que 180° puede ser +180° 6 -180" y por eso se puede representar como +180°. Las derivaciones conservaron el signo + 6 —en la misma direccién que llevan en el cuerpo humano (fig. 56). Con el fin de analizar mejor la direccién de las corrientes eléctricas en el corazén, es muy uti siempre que se piense en el sistema hexoaxial, considerar que éste se debe interpretar como si estuviera montado so-bre el pecho del paciente (fig. ‘ldetnen gl eor2202, Eleje del QRS normalmente se encuentra entre 0 y +90 grados (algunos autores acep-tan ‘como normal, valores entre -30 y +120°). Sin embargo, la mayoria de las personas tienen el eje eléctrico del QRS apro-xi-ma-da-mente en +60°. De acuerdo con este rango las desvia-cio-nes del eje del QRS se clasifican ast: Desviacién leve del eje a la izquierda: 0 a -30° © Desviacién marcada del eje a la izquierda: -30 a -90° © Desviacién leve del eje a la derecha: +90 a +120° © _Desviacién marcada del eje a la derecha: +120 a +180° ° Las desviaciones leves del eje hacia la’izquier-da se presentan én los pacientes con hiper-tro-fia ventricular izquierda (HV!) y en los pa-cientes obesos. Las desviaciones marcadas a la izquier-da se presentan en los pacientes con hemiblo-queo anterosuperior & HVI marcada. Las des-via-ciones leves del eje hacia la derecha son nor-ma-les en los nifios menores de 2 afios y en forma pato-légica se observan en los pacientes con hipertrofia ventricular derecha. Las desviaciones mar-ca-das a la derecha se presentan en los pacientes con hemibloqueo posteroinferior. Los 4 cuadrantes que se forman en el sistema hexoaxial son: ‘Inferior izquierdo: entre 0 y +90°[Link] derecho: entre +90 y +180" 3. Superior izquierdo: entre 0 y -80° 4, Superior derecho: entre 90 y +180" El cuadrante superior derecho (-90 y +180") se conoce también con el nombre de “La Tierra de Nadie” ya que cuando el eje del QRS se encuentra en ese cua-drante nadie es capaz de definir por dénde lleg6; es decir, si fue por una desviacién extrema izquierda o extrema derecha. Cuando el eje se encuentra en este cuadrante es posible que el electrocar-dio-grama esté mal tomado o que ellpaciente tenga una patologia cardiopulmonar muy severa. Determinacién del eje Una vez familiarizados con el sistema hexoaxial es posible deter-minar con exaotitud en qué cuadrante y en qué grados se encuentra el eje del QRS en el plano frontal (no es rutinario obtener el eje en el plano horizontal). El primer paso a seguir consiste en determinar en qué cuadrante se localiza el eje. La forma mas facil consiste en observar la positividad 0 nega+ti-vidad de las deriva-ciones DI y aVF en el electrocar-dio-gra-ma qué se esta interpretando. Con base en este ané-lisis se obtienen cuatro cuadrantes posibles: © DI (+) y aVF (+): cuadrante inferior izquierdo (0 a +90") DI (+) y aVF (-): cuadrante superior izquierdo (0 a -90°) DI (-) y aVF (+): cuadrante inferior derecho (+90 a #180”) DI (-)y aVF (-): cuadrante superior derecho (-90 a +180°) O90 En el segundo paso, se busca en el plano frontal una deri-vacién que sea isodifasica perfecta (es decir que la ‘onda R mida lo mismo que la onda $ en voltaje) y el eje estard en la derivacién perpendicular a ella (fig. 58) en el cuadrante predeterminado en el primer paso. Si en el plano frontal no existe una derivacién isodifasica perfecta, se busca la derivacién que tenga el voltaje mas bajo y el eje estard cerca a la derivacion perpendicular a ella, en el cuadrante predeterminado, o se busca la derivacién que tenga/el voltaje-més altoy eneste caso el ejeestaraio paralelo 0 en la misma derivacion (fig. 59). Se debe recordar que en electrofi-siologia un impulso eléctrico, produce la defleccién mas grande (de mayor voltaje) en la derivacién que siga su recortido en paralelo y la defleccion mas pequefia (de menor voltaje) en la derivacién perpendicular.Causas de desviacion del eje del QRS Desviacién a la izquierda: 1. Variacién normal. 2. Desviaciones mecénicas: cualquier fenémeno que eleve los hemi-diafragmas (embarazo, espiracién, ascitis y tumores abdo-mi-nales). 3. Hipertrofia ventricular izquierda (HV1). 4, Bloqueos: Hemibloqueo anterosuperior (HAS) y Bloqueo de rama izquierda (BRI). 5. Defectos del cojin endocardico: cardiopatias congénitas. 6. Sindrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). Desviacion.a la derecha: 1. Variacién normal. 2. Desviaciones mecanicas: cualquier fendmeno que deprima los hemidia-frag-mas: inspiracién profunda y enfisema. 3. Hipertrofia ventricular derecha (HVD). 4. Dextrocardia. 5. Sindrome de WPW. Eje indeterminado Cuando el complejo QRS esiisodifasico en todas las deriva-ciones del plano frontal se dice que el eje es indeterminado. En estos casos se puede determinar el eje inicial de las ondas R y posteriormente el eje terminal de las ondas S y sacar un pro-me-dio. Esto sucede fre-cuen-temente en los pacientes que pre-sentan bloqueo de rama derécha en el ECG. Eje de la onda P El eje normal de la onda P en el plano frontal varia entre 0 y +80°, Se determina buscando la derivacién del piano frontal que tenga la onda P mas plana o aplanada y el eje estard en la perpendicular a ella. El cuadrante se determina de acuerdo con la positividad nega+ti-vi-dad de la onda P en DI y aVF similar al eje del QRS. Eje de la onda T El eje normal de la onda T en el plano frontal varia entre 0 y +90°. El eje de la onda T debe conservar una direccién muy similar a la del eje del QRS. Eje de la onda T El eje normal de la onda T en el plano frontal varia entre 0 y +90°. El eje de la onda T debe conservar una diréecién muy similar a la del eje del QRS. En el plano horizontal el-eje de la onda [Link] entre -45 y +45° al-rededor del eje del QRS. En el piano frontal se determina buscando la derivacién con la onda T més plana o aplanada y el eje estaré en la perpendicular a ella. El cuadran-te se deter-mi-na de acuerdo con la positi-vi-dad 0 negatividad de la onda T en DI y aVF. En el plano horizontal el eje de la onda T en tér-mi-nos generales se puede determinar eva-luando la positividad o negatividad de la onda T en V1 y V6. Sila onda T es positiva en V1 y V6 el eje estard en +45° y si en V1 es negativa y en V6 es positiva, el eje estard en -45°.Onda P Su valor normal es de 80-110 mseg. de dura-cién (anchura) y menor de 0.25 mV (2.5 mm) de voltaje (amplitud). Normal-mente es positiva en DI, Dil, aVF y de V4 a V6, negati-va en aVR y variable en Dill, aVL y de V1 a V3. Es normal que sea isodifasica en Dill y V1 Cuando la onda P es isodifa-si-ca, su porcién negativa terminal no debe ser mayor de 0.1 mV de amplitud ni de 40 mseg. de duracién, para ser consi-de-rada como normal Anormalidades de la onda P 1. Onda P invertida: Cuando el impulso eléctrico viaja a través de la auricula por una via diferente a la normal puede pro-ducir una onda P invertida a lo que normalmente deberia ser en una ‘deter-mi-nada derivacién (ej. Onda P negativa en Di). El ritmo auricular ectépico, la taquicardia atrial ect6pica, el ritmo idiojuncional y el marcapaso migratorio son las causas més frecuentes de este hallazgo (fig. 60). 2. Onda P ancha y/o mellada: Esta onda se conoce con el nombre de “P Mitrale”. Se observa principalmente en el creci-miento aislado de la auricula izquierda:como sucede princi-palmente en los pacientes con valvulo-patia mitral (estenosis mitral) pero también puede ser observada en otras causas de creci-miento auri-cular izquierdo. La onda P se considera ancha ¢iiando su duraci6n es >110 mseg. y mellada cuando entre pica y pico de la melladura hay mas de 40 mseg. de distan-cia (fig. 60). Este tipo de onda P es de mayor voltaje en DI (deri-vacién izquierda) que en Dill (derivacién derecha). 3. Onda P alta y picuda: Se observa principalmente [Link] creci-miento de la auricula derecha secundario a enfer-medades pulmonares por lo cual se conoce con el nombre de “P Pulmo—nale”. Tiene una anchura normal y un voltaje >0.25 mV. Este tipo de onda P es de mayor voltaje en la derivacién Dill que en DI (fig. 60).4. Onda P difasica: Es la onda P que presenta una porcién inicial positiva y terminal negativa. Se puede observar normalmente en Dill y V1 debido a que estas deri-vaciones son derechas y por lo tanto inscriben una defiec-cién positiva durante la des-polarizacion de la auri-cula derecha (el vector se acerca) y una de-fleccién negativa durante la despo-la-rizacién de la auricula izquierda (el vector se aleja) (fig. 60). La porcién negativa de esta onda debe ser menor de 40 mseg. de ancho y menor de 0.1 mV de voltaje para ser considerada como normal. 5. Ausencia de onda P: Se presenta en aquellos pa-cien-tes con bloqueo sinoatrial completo o incompleto y en algunos pacientes con ritmo de escape idiojuncional (fig. 61). Figura 61. Ausentia de ofda P debida a la presenta dg uf ritmo dejeStape dé la unidh con und respuesta ventricular Muy fenta. ONDA Tp 0 Ta: Representa la fase de repolarizacién auricular. Normalmente se inscribe al mismo tiempo que el complejo QRS por lo cual no se ve al ECG. Su polaridad es opuesta a la de la onda P. Se puede observar en los pacientes con intervalo PR pro-lon-gado (bloqueo AV de primer grado) y en los pacientes con bloqueo AV completo (fig. 22)Intervalo PR Tiene una duracién normal entre 120 y 200 mseg,, lo cual se debe a que la conduccién normal entre el nodo sinusal y el nodo AV se demora de 20 a 40 mseg., en el nodo AV el impulso se retarda entre 70 y 120 mseg., y el His se demora entre 36 y 55 mseg, para llevar el impulso hasta el Purkinje (fig. 23), Causas de intervalo PR corto 1. Sindromes de preexcitacién: WPW y Long Ganong-Levine (LGL). 2. Ritmo idiojuncional o auricular bajo: 3. Variacién normal. 4, Otros: hipertensién arterial, feocromocitoma y enferme-dades de depésito de glicégeno. Causas de intervalo PR prolongado 1, Bloqueo AV de primer grado. 2. Variacién normal. 3. Miocarditis (como sucede en la fiebre reumatica). Segmento PR Es la linea de base entre el final de la onda P y el inicio del complejo QRS. Representa el retardo fisiolégico en el nodo/AV. Nofmalimiente és isoelée-tti-co, pero puede sutrir despla-zamiento en el infarto auricular y en la pericarditis aguda (fig. 23). Se puede utilizar como linea isoeléctrica en los casos en que no se observe clara-men-te lalinea TP (taquicardias). Intervalo y complejo QRS. El intervalo QRS se mide desde el inicio del complejo QRS, exista o no onda Q, hasta el inicio del segmento ST y representa el tiempo que se tarda la despolarizacién de ambos ventriculos. Normal-mente este intervalo mide entre 50 y 100 mseg. y en algunas derivaciones precordiales puede medir hasta 110 mseg. y ser normal (fig. 62). El complejo QRS esta confor-mado por 3 ondas, Q, Ry S, que representan el orden vectorial de despolarizacién biventricular. La onda Q representa al primer vector de despolarizacién ventricular que corresponde a la despola-ri-za-cién del septum interventricular, por lo cual también es conocida como vector septal. Normalmente, sepuede observar en DI, aVL, V5 y V6 y su valor nor-mal debe ser menor de 30 mseg. de du-racién y < 0.1 mV de voltaje. Cuando las ondas R son de muy alto volta-je se observan ondas Q con una duracién menor de 30 mseg. pero con un voltaje mayor de 0.1 mV. En estos casos se le permite a la onda Q un valor <25% del voltaje total de la onda R. Las ondas R y S representan la despola-rizacién de la pared libre del ventriculo dere-cho, el Apex cardiaco y la pared libre del ventriculo izquierdo, dependiendo de la derivacién que esté registrando el fend-me-no. Es decir, en la deri-va-cién V1 el comple-jo QRS usual-men-te consta de s6lo dos ondas (‘rS")yen donde la onda ‘t” repre-senta ala des-polarizacién del septum inter-ventricular y de la pared libre del ventriculo derecho y la onda $ la despo-la-ri-zacién del 4pex y la pared libre del venstri-cu-lo izquier-do. En la derivacién V6, el comple-jo QRS usualmente esta conformado por dos ondas ("gR"), en donde la onda “q” representa la des-po-larizacién del septum interventricular y de la pared libre del ventriculo derecho y la onda R la despolarizacién del apex y la pared libre del ventriculo izquierdo (fig. 37). Segmento ST Las dos caracteristicas més importantes de este segmento son el nivel y la forma: El nivel: Se compara con respecto a la linea de base (TP). Normalmente debe estar al mismo nivel de la linea TPy es decir isoe-1éctrico, 0 sdlo levemente por encima o por debajo. En las derivaciones del piano frontal se le pef-mite una elevacién normal de hasta 0.1 mV y en el plano horizontal hasta 0.2 mV., pero nunca se le permite una depresién “nor-mat” mayor de 0.5 mV enninguna de las deriva-cio-nes (fig. 63) La elevacion del segmento ST por encima de los valores nor-males sugiere un evento coronaria agudo en evolu-cién o una pericarditis. La de-presién del ST > 0.5 mV sugiere una isquemia de tipo suben-docardica (es Ia Unica isquemia que se ma-ni-fiesta sobre el ‘segmento ST) (fig. 63). i Figura 63. Segrento ST. Aiba centro: segmento ST nornal que nica soolactico y termina igerarnerte ascendonte. Aba i2quierda: ST rectiicado;ariba derecha:elavacion dl ST cavided superior, abajo izquerda: dopresion plana dl ST; abajo [Link] del ST de convenidad superio.La forma: Normalmente el segmento ST termina en una curva imperceptible con la onda T, no debe formar un angulo agudo ni seguir un curso completamente horizontal. Es decir, el segmento ST debe iniciar isoeléc-trico y terminar ligeramente ascendente. Si el segmento ST es. completamente recto (como trazado con regla) se conoce con el nombre de depresién plana del ST o recti-i-cacién del ST. Este hallazgo se observa fre-cuen-temente en los pa-cien-tes con hiperten-sién arterial esencial o con enfermedad cardiaca isquémica (fig. 63). Patron de Repolarizacion Precoz: ‘Se caracteriza por la elevacién del segmento ST en una o mas derivaciones precor-diales, la cual puede ser de hasta 4 mm y no se correlaciona con ninguna anormalidad especifica. Se considera un hallazgo normal y es mas comin observario en hombres jévenes de raza negra (fig. 64). | Figura 64. Pat le ropolarizacion pracot on az darvacionos precorsalas, Onda T Las tres caracteristicas princi-pa-les de ld onda T son la direc-cién, la forma y el voltaje. La direccién: La onda T-nor-maimente és positiva en DI; Dil y de V3'a V6, es negativaen aVR y puede ser variable en Dill, aVL, aVF, V1 y V2. Pero existen ciertas reglas para la variabilidad: es positiva en aVL y aVF si el complejo QRS es mayor de 5 mm y negativa si es menor de 5 mm (en personas sin desviacién del eje). Es normalmente negativa en V1 y ocasionalmente en V2. Si la onda T es positiva en V1 debe ser de menor voltaje que la onda T de V6 para ser consi-de-rada como normal. En las mujeres es normal encontrar ondas Tnegativas de V1 a V3 y no se sabe el porqué. En los ancianos la onda T puede ser positiva en todas las precor-diales. En nifios y adolescentes la onda T puede ser negativa en las derivaciones V1 a V4 y ser normal y esto se conoce con el nombre de “patron juvenil de la onda T" (fig. 65). En los pacientes con eventos cerebro-vasoulares agudos (ECV) se pue-den observar ondas. T hiper-agudas 0 negativas que no significan evento coronario agudo. ne cnn e La forma: la onda T normal es ligeramente redondeada y ligeramente asimétrica. La onda T mellada en los nifios es nor~mal y en los adultos. eS. un signo in-directo de pericarditis. La. ‘onda T puntuda, simétrica y positiva se conoce'con el nombre de “onda T hiperagu-da” y se presenta en la fase mas aguda del infarto del miocardio en evolucién. Se debe dife-ren-ciar de la ‘onda T de la hiperka-lemia y de la i Figura 66. Dieretee rca de onda T Arta cont sobrecarga diasté-lica del ventriculo Pawson REE Eo a. {e isquernia, aria derecha: onda Thiperaguéa; abaso 29.06 ‘onda Tnegaive esimética sugestiva de sobrecarge y abo} core izquier-do (fig. 66). wri qunetd. cna T negetne puntudsy sims sugestv0 | Se E! voltaje: el voltaje normal'de la onda T debe ser menor de 5 mm en las derivaciones del plano frontal y de 10 mm en las deri-vaciones del plano horizontal. En los pacientes con complejos QRS de muy alto voltaje las ondas T pueden ser hasta del 35% del voltaje del complejo QRS: Segmento QT Este segmento representa el tiempo que se demora la despo-larizaci6n y repola-riza-cién ventricular. Su duracién normal es entre 320 y 400 mseg. Sin embargo, su dura-cién se ve afectada por factores como la edad, el sexo y la frecuencia car-diaca. Debido a esto es. me-jor utilizar el valor del segmento QTc (QT corregido). La correccién del segmento QT para las va-riaciones de la fre-cuencia cardiaca se hacen con base en la formula de Bazett. Bazett propuso que el seg-men-to QTc es igual alsegmento QT medido en el paciente divi-di-do por la raiz cuadrada del intervalo RR (fig. 67). El valor normal del segmento QTc es de 400 mseg. + 20 mseg. Una vez corregido para la fre-cuen-cia cardiaca se debe corregir para el sexo, a las mujeres se les acepta como normal hasta 430 mseg. y para la edad, a los mayores de 50 afios se les acepta hasta 10 mseg. mas por encima do oC) Tega estos valores. De esta manera un | \/RR hombre menor de 50 afios debe tener un segmento QTc < 420 mseg. Figura 67. Formula de Bazett care cov er Interale CT con ysl os gE ieg© aos of OTF fespecto ala frecuencia [Link] se deben debe ser < 430 mseg. En una mujer nizar vaiocos en $agunidos. La riz evadrada dal interval RR so menor de 50 afios se acepta como| | fotior a ara audorada delyair on sogundos que oxsta entre normal hasta 430 mseg. y si es pon Ron mayor de 60 afios hasta 440 mseg La prolongacién del segmen-to QTe se presenta como un fenémeno con-gé-nito o ad-qui-rido, Las causas més comunes de QTc prolon-gado congénito (idiopatico) son el sindrome de Romano Ward y el sindrome de Jervell y Lange-Nielsen. Las cau-sas mas. ‘comunes de QTe pro-lon-gado adquirido son: enfer-medad coronaria, miocar-ditis, insu-fi-ciencia cardiaca congestiva, enfer-medad cerebrovascular, trastornos- hidro-electroliticos (hipoka-lemia con hipocal-ce-mia e hipomagne-semia) y uso de medica-mentos (antiarritsmi-Co8 de las clases | y'Ill, anti-his-taminicos tipo asté-mi-zoles, fenotiacinas, an-ti-depre-si-vos triciclicos y otros). Un intervalo QTc pro--longado indica que hay un retardo de la repo-larizaci6n ven-tricular y por lo tanto mayor predispo-sicién para las arrit-mias que se ge-ne-ran por el mecanismo de reentrada y por actividad desencadenada (post-despo-la~rizaciones tempra-nas).Onda U Es la ultima onda que se observa al ECG en un latido cardiaco. Sigue ala ‘onda T pero generalmente es de mas bajo voltaje y conserva su misma direccién (polaridad). Se observa en personas normales y es mas comun verla en las deri-va-ciones precor-diales principalmente en V3 (fig. 68). Esta onda coincide en el ciclo cardiaco con la fase de excitabilidad su-pranormal durante la repolarizacion ventricular que es la fase en donde ocurren la mayoria de las extrasistoles ven-triculares. Su polaridad se invierte en la isquemia aguda y en la sobre-carga del ven-ticulo izquierdo. See Yana dt 5 precosals, més aparenia dea Va. En este caso ‘cumple con los rquisitos para Sar un hilaz99 nova La presencia de ondas U ne-gativas en las derivaciones precor-diales son muy su-gestivas de estenosis significativa de la arteria descendente anterior (ADA) (fig. 69). Su voltaje se aumenta en'los pa-cientes con enfermedad cerebrovascular tipo hemorragia intra-oraneana, tirotoxicosis, hiper-calcemia, hipokalemia y con el uso de medicamentos tipo digital, quinidina y epin Figura 69. Note la presencia de ondas U negativas con onda T positiva (polaridad opuesta) en las derivaciones precorciales de V3 a V5. Este hallazgo en reposo sugiere enfermedad coronaria por probable estenosis de la arteria descendente anterior.Capacitaciones