CARTA EXPLICATIVA PARA LA
FORMULACIÓN DE RECLAMOS
(CLAIM FORM)
Ciudad/City: Fecha/ Date: No. De Reclamo / No. Claim:
/ /
DATOS DEL CLIENTE / Client Information
Nombre del Cliente / Client Name: Cédula de Identidad / Identification Number: [Link]: Pasaporte / Passport:
V E
DETALLE DEL RECLAMO / Detail of the Claim
Producto / Product
Tarjeta de Débito objeto del reclamo / Debit Card Claimed
Tarjeta de Crédito objeto del reclamo / Credit Card Claimed
Primeros 4 dígitos de la tarjeta/ first four digits of the card Últimos 4 dígitos de la tarjeta / last four digits of the card
Descripción del Reclamo / Description of the Claim
Detalle de la (s) transacción (es) en reclamo / Detail of the Claim
Fecha de la transacción / Nombre del Comercio /
Monto Bs. / Amount VES Monto USD / Amount USD País /Country
Transaction date Merchant Name
Favor completar la siguiente información y tildar con una "X" según corresponda a su caso / Please complete the following information and check with an "X" as
appropriate to your case
Únicamente autoricé una transacción por un monto de Bs: ________________ y fue debitada dos o más veces de mi cuenta. Anexo copia del comprobante de
pago o factura I authorized only one transaction amouting USD: ________________at the merchant above mentioned, but my account was charged
________________ times. Attached copy of the proof of payment or invoice
La (s) transacción (es) arriba mencionada (s) arrojó falla en el dispositivo, pero igualmente fue debitada de mi cuenta . Anexo soporte correspondiente. The
transaction mentioned above showed a failure in the device so I paid with another means, specific. Corresponding support annex.
El monto de la transacción que autoricé en el comercio arriba mencionado fue alterado, el monto correcto es de Bs: ________________ y no de Bs:
________________ Anexo soporte correspondiente. The amount of the sales slip was altered, the correct amount is USD: ________________ not the amount of
USD: ________________ Corresponding support annex.
La (s) transacción (es) arriba mencionada (s) fue (ron) anulada (s) en el dispositivo pero el crédito correspondiente no fue aplicado a mi cuenta . Anexo soporte
correspondiente. The transaction mentioned above were aborted on the device , but the corresponding reverse side was not applied to my account. Corresponding
support annex.
La (s)transacción (es) arriba mencionada (s) arrojó falla en el dispositivo por lo cual pagué con otro medio, especifico: ________________________ Anexo
soporte correspondiente. The transaction mentioned above showed a failure in the device so I paid with another means, specific:
_____________________Corresponding support annex.
Ni Yo, ni ninguna persona autorizada ha recibido la mercancía, el efectivo, o el servicio acordado con el comercio o solicitado al Cajero Automático. Neither I nor
any authorized person has received the merchandise, cash, or service agreed upon with the merchant or requested from the ATM.
La mercancía recibida está defectuosa o no concuerda con la descripción indicada por el comercio, por lo cual fue devuelta en fecha: ________________.
Anexo soporte correspondiente. The merchandise received is defective or does not match the description indicated by the retailer, so it was returned on date:
________________. Corresponding support annex.
Certifico que NO RECONOZCO, NO AUTORICÉ, NO PARTICIPÉ en la (s) transacción (es) arriba mencionada (s), tampoco autoricé a nuinguna persona a
utiizar mi tarjeta la cual tengo en mi poder. I certify that I DO NOT RECOGNIZE, DO NOT AUTHORIZE, DID NOT PARTICIPATE in the transaction(s) mentioned
above, nor did I authorize any person to use my card which I have in my possession
Rechazo la (s) transacción (es) arriba mencionada (s) por contrato cancelado en fecha: ________________. Anexo copia de cancelación del contrato con el
comercio I reject the above transaction(s) due to contract canceled on date: ________________ Attached copy of cancellation of the contract with the merchant
La reservación con el comercio arriba mencionado fue cancelada con el número o clave: ________________ en fecha: ________________ por lo cual, la
rechazo. The reservation with the above-mentioned store was canceled with the number or key: ________________ on date: ________________ therefore, I reject
it.
Declaro que los datos aportados son ciertos y autorizao a Mercantil, CA, Banco Universal a efectuar la verificación de los mismos y de los recaudos anexos. / I
declare that the information provided is true and correct, and I authorize Mercantil CA, Banco Universal to verify the given data and the requirements containet here
in,
Firma del Cliente / Custumer Signature Firma del tarjetahabiente adicional /Additional's Cardholder's
SOLO PARA SER USADO POR MERCANTIL BANCO/ Recibido por:
Nombre Oficina /Unidad: Nombre y Apellido: Sello Oficina/Unidad receptora:
Código Oficina / Unidad: Firma:
CAC. 010 (16-12-2024) 1 de 1 Mercantil, C.A. Banco Universal. R.I.F. Nro.: J-00002961-0