UNIVERSIDAD REGIONAL DEL SURESTE
FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGIA
CURSO DE HEMATOLOGIA CLINICA
TEMA: HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA.
AUTOR: DR. ANTONIONI DE JESUS ORTEGA LUIS, HEMATOLOGO.
Introducción.
La hemoglobinuria paroxística nocturna es un trastorno clonal causado por la mutación del gen ligado al
cromosoma X llamado PIG-A. El gen mutado causa un bloqueo en la síntesis del anclaje a la membrana celular
del Glucosilfosfatidilinositol (GPI) que es importante para la localización de ciertas proteínas cerca de la
membrana celular. Son dos las proteínas reguladoras del sistema de complemento (CD55 y CD59) ancladas
en GPI cuya deficiencia conduce a hemólisis intravascular mediada por complemento, característica clínica
distintiva de la enfermedad. También existe falla medular y trombofilia.
Es la única anemia hemolítica causada por un defecto intrínseco adquirido del eritrocito.
Epidemiología.
Se estima que su frecuencia es 5 a 10 veces menor que la anemia aplásica, por lo tanto, la HPN es una
enfermedad poco frecuente.
Etiología y patogenia.
Este trastorno es consecuencia de la mutación somática de PIGA, gen del cromosoma X que codifica a una
glucosiltransferasa necesaria para la síntesis del ancla de GPI.
Las mujeres y los hombres resultan igualmente afectados debido a que PIGA está sujeto a la inactivación de
X en los tejidos somáticos femeninos.
Surge como anomalía oligoclonal de las células madre. La naturaleza oligoclonal de la HPN sugiere que se
aplica una selección específica a la médula ósea que favorece el crecimiento exagerado de las células madre
mutantes de PIGA, presentes en la médula ósea cuando se aplica presión selectiva. La asociación de HPN y
anemia aplásica sugiere que la presión selectiva puede ser regulada por vía inmunitaria.
La magnitud a la cual se expanden los clones mutantes varía entre pacientes; en algunos, un clon mutante
puede contribuir para >90% de la hematopoyesis, mientras en otros, <10% de las células sanguíneas derivan
del clon mutante. La gravedad de la enfermedad se asocia con el tamaño del clon mutante.
Dado que es un defecto clonal de la célula madre hematopoyética, se afectan las tres líneas celulares,
ocasionando “pancitopenia”.
Al no estar presente GPI, necesaria para anclar ciertas proteínas en la membrana celular, las proteínas del
complemento CD55 y CD59 no se anclan, por lo tanto, existe una falla en la regulación del complemento, y
ante pequeñas activaciones del complemento, aún fisiológicas, se presenta destrucción de la mebrana de los
hematíes, así mismo de leucocitos y plaquetas.
Clasificación
Tipos Sensibilidad al complemento
HPN I Normal
HPN II Parcial [3 a 5 veces mayor que las células normales].
HPN III Completa [15 a 20 veces más sensible a lisis].
Manifestaciones clínicas.
El paciente refiere astenia, adinamia, malestar general, además de ictericia variable de acuerdo al grado de
hemólisis, y en ocasiones las crisis de hemólisis pueden pasar inadvertidas, pero las más graves pueden
ocasionar dolor subesternal, lumbar o abdominal en relación a procesos de microtrombosis. La
hemoglobinuria nocturna es poco común como síntoma de presentación. Los episodios de hemólisis clínica
se asocian con procesos desencadenantes como infecciones, menstruación, medicamentos, intervenciones
quirúrgicas, ejercicio intenso, vacunaciones. En la mayoría de las ocasiones se observa:
a) Anemia hemolítica intravascular crónica.
b) Trombosis (40%), la mayor parte venas hepáticas y mesentéricas.
c) Hemorragias, por trombocitopenia.
d) Falla medular: pancitopenia.
e) Infecciones: por defectos cualitativos y cuantitativos de leucocitos.
La deficiencia de hierro es consecuencia frecuente de la pérdida de hierro en la orina como resultado de la
hemólisis intravascular.
Diagnóstico.
La anemia es grave, con niveles de hemoglobina menor a 5 g/dl. Puede existir macrocitosis debido a
reticulocitosis leve a moderada. Al existir hemólisis, se eleva la DHL. Al existir pérdidas en orina, en ocasiones
puede existir anemia microcítica hipocrómica por deficiencia de hierro. Los leucocitos y plaquetas
disminuyen por falla medular. El aspirado medular, al verlo al microscopio, observamos hiperplasia eritroide
importante. Sin duda, el diagnóstico se realiza mediante análisis de citometría de flujo, en búsqueda de
proteínas dependientes de GPI, en donde habrá deficiencia, y dentro de las cuales destacan CD55, CD59,
CD14, CD24, etc.
Protocolo Diagnóstico Protocolo Diagnóstico
1. Historia clínica con énfasis en trombosis, a) Ultrasonido abdominal
hemoglobinuria, disfagia, dolor abdominal. b) Perfil inmunológico
2. Biometría hemática completa (frotis de sangre c) Perfil viral
periférica). Puede observarse macrocitosis.
3. Determinación de reticulocitos.
4. Cinética de Hierro: mediciones de hierro sérico,
ferritina, transferrina, % saturación ferritina.
5. Determinación de Vitamina B12 y Folatos.
6. Pruebas de funcionamiento hepático, química
sanguínea completa, DHL, Coombs.
7. Examen general de orina, hemosiderinuria.
8. Biopsia de médula ósea con realización de
impronta de la misma, se encuentra hiperplasia
eritroide.
9. Realización de prueba de Ham.
10. Citometría de flujo para determinar CD55, CD59,
CD14, CD24 en eritrocitos, granulocitos.
11. Pruebas de compatibilidad de HLA a hermanos
candidatos a donación de progenitores
hematopoyéticos.
Tratamiento.
Dentro del tratamiento, es importante el soporte transfusional, antibioticoterapia profiláctica con quinolona,
antifúngico, terapia de hierro oral para la deficiencia de hierro.
El eculizumab (Soliris) es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une al complemento C5, uno de los
componentes de la vía final del complejo de ataque a la membrana. Al bloquear la formación del complejo
de ataque a la membrana, el eculizumab inhibe la hemólisis intravascular de la HPN mediada por
complemento.
Terapia de soporte: a) Apoyo transfusional:
- Concentrados eritrocitarios leucorreducidos o radiados.
- Concentrados plaquetarios o aféresis plaquetaria.
b) Tratamiento de infecciones
Terapia específica: 1era línea: Trasplante de progenitores hematopoyéticos (80%).
Edad menor a 50 años.
Donador hermano HLA idéntico disponible.
Hemólisis: a) Terapia con esteroide:
Metilprednisolona 1 gramo cada 24 horas por 3 días y continuar
con prednisona a dosis 0.25-1mg/Kg/día. Posteriormente reducción de dosis.
b) Andrógenos: Danazol 400mg/12 horas. 200-400 mg/día en hemólisis crónica.
c) Anticuerpo monoclonal: Eculizumab 600 mg/semanal por 4 semanas y
posteriormente 900mg/bisemanalmente.
Trombosis: a) Anticoagulación con Warfarina.
b) Anticuerpo monoclonal: Eculizumab 600 mg/semanal por 4 semanas y
posteriormente 900mg/bisemanalmente.
En embarazo: a) Administrar dosis de Fólico y Hierro.
b) Heparina de bajo peso molecular 1mg/Kg.
c) Eculizumab a partir de la semana 30 de gestación.
Figura 1.0
Hiperplasia eritroide en HPN.
BIBLIOGRAFÍA.
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Deborah. 70 años de Hematología en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Permanyer, 2016.