13
tema
Citología de
los derrames serosos
1. OBTENCIÓN DE LAS MUESTRAS
La obtención de muestras para su estudio citológico se realiza mediante punciones
que, en el caso de la cavidad pericárdica de denomina pericardiocentesis, en la cavidad pleural
toracocentesis y en la cavidad peritoneal paracentesis. En ginecología se puede obtener
líquido del fondo de saco de Douglas, denominándose a la técnica culdocentesis.
Pericardiocentesis: se punciona la cavidad pericárdica por vía subxifoidea o
precordial.
Toracocentesis (fig. 1): previa localización del derrame, en condiciones asépticas y
con anestesia local, se punciona con aguja intramuscular por encima del reborde costal y
se aspira con una jeringa entre 10 y 20 cc. de líquido.
Fig. 1. Imagen que muestra
la obtención de un líquido
pleural hemorrágico
en el transcurso de una
toracocentesis. Es importante
realizar el procedimiento
con rigurosas medidas de
higiene.
Tema 13 Citología de los derrames serosos 217
Paracentesis: en condiciones asépticas, se punciona la cavidad peritoneal (con aguja
intramuscular acoplada a una jeringa) en los cuadrantes inferiores del abdomen o en la
línea media infraumbilical, aspirándose, a ser posible, una cantidad de líquido que oscile
entre 50 y 100 ml.
Culdocentesis: la obtención de líquido se hace mediante la introducción de
un instrumento óptico (culdoscopio) a través de la pared del fondo de saco vaginal
posterior.
Los líquidos obtenidos, son depositados en tubos estériles que contienen un
anticoagulante (heparina, EDTA, citrato sódico, etc...), remitiéndose, según el proceso de
que se trate, tres muestras para estudio citológico, bioquímico y microbiológico. Una vez
obtenida la muestra, puede ser de gran utilidad valorar su aspecto macroscópico, sobre
todo lo referente a su color (fig. 2), pudiendo observar:
- Líquidos transparentes, de color claro o amarillentos. Suelen corresponder a
trasudados o a exudados serofibrinosos.
- Líquidos turbios. Suelen corresponder a serositis primitivas o secundarias.
- Líquidos purulentos. Asociados a procesos de tipo supurativo (pleuritis,
peritonitis), empiemas y abscesos extensos.
- Líquidos hemorrágicos. Suelen ser sospechosos de neoplasias, excluidas las
causas traumáticas.
- Líquidos lechosos (quilosos), por obstrucciones linfáticas, rotura del conducto
torácico, etc...
Fig. 2. Imagen donde podemos observar diferentes tipos de líquidos (pleural y ascítico)
remitidos al laboratorio. Dichos líquidos vienen depositados en tubos o recipientes
estériles que contienen un anticoagulante (heparina, EDTA, citrato sódico, etc...).
218 Tema 13 Citología de los derrames serosos
2. TÉCNICAS DE ESTUDIO
2.1. Examen citológico.
Los líquidos deben ser procesados lo más rápido posible por lo que, en caso de demora,
deben mantenerse en nevera o en recipientes con hielo. No es aconsejable la adición a
la muestra líquida de una cantidad equivalente de alcohol de 50º, pues se coagulan las
proteínas y se dificulta la adherencia celular a los portas con la consiguiente pérdida de
material durante la tinción.
Para su procesado, se suelen realizar los siguientes procedimientos:
a) Centrifugación convencional. Los pasos a seguir son los siguientes:
1. Centrifugación durante 10 min. a 1.500-2.000 r.p.m.
2. Decantar el sobrenadante y depositar 1 ó 2 gotas del sedimento, mediante
una pipeta, en un portaobjetos previamente identificado (puede estar
albuminizado para lograr mayor adherencia celular).
3. Realizar un extendido suave con la ayuda de otro portaobjetos, deslizán-
dolos en direcciones opuestas.
4. Dejar secar un poco los bordes del portaobjetos y fijar rápidamente en
alcohol de 96Q durante 30 min.
En caso de extensiones muy sanguinolentas, pueden usarse los hematíes introduciendo
el extendido, antes de ser fijado, durante unos segundos en el líquido de Carnoy.
b) Empleo de citocentrífuga. Suele utilizarse en el caso de trasudados con poca
celularidad. Los pasos a seguir son:
1. Identificar los portaobjetos con lápiz.
2. Introducir en el soporte de la citocentrífuga el portaobjetos junto con el
papel de filtro y el receptor (embudo o cubeta) para la muestra.
3. Pipetear 1 ó 2 cc. de líquido y depositarlos en el receptor conectado al
portaobjetos.
4. Centrifugar de 8 a 10 min. a 1.500 r.p.m.
5. Retirar el receptor y el papel de filtro. En caso de extendidos muy gruesos,
realizar una extensión suave con otro porta.
6. Fijar inmediatamente en alcohol de 96º durante 30 min.
En ambos casos, una vez preparados los extendidos y fijados, se tiñen habitualmente
con la coloración de Papanicolaou. Otras técnicas de tinción empleadas son la del PAS (fig.
3) y Giemsa.
c) Confección de bloques celulares. Suele realizarse en caso de existir en
la muestra material de aspecto sólido (fióculos o pequeños fragmentos
tisulares), o bien, tratarse de fluidos que presenten una gran densidad,
Tema 13 Citología de los derrames serosos 219
Fig. 3. Células de un meso-
telioma, presentes en un
líquido pleural, en las que
observamos la presencia de
un material PAS positivo en
los márgenes citoplasmáticos
(coloración del PAS, 400x).
mediante su procesado en parafina y posterior tinción con HxE. La técnica
es la siguiente:
1. Obtener un sedimento denso mediante centrifugación y decantar el
sobrenadante. Fijar con formol tamponado al 10% o con líquido de
Bouin. Los fragmentos sólidos una vez fijados se introducen, al igual que
el sedimento obtenido, en cápsulas metálicas de malla fina, o también
envueltos en papel de filtro en los casetes utilizados para piezas biópsicas,
para su posterior procesado (fig. 4).
Fig. 4. Para su proce-
sado, la muestra sólida
del líquido remitido al
laboratorio puede en-
volverse en papel de
filtro e introducirse en
un cassette de los utili-
zados para biopsias.
En caso de obtener un sedimento poco consistente, se pueden añadir a la
muestra unas gotas de plasma y de trombina, agitándola después hasta
obtener un coagulo más o menos denso.
220 Tema 13 Citología de los derrames serosos
2. Procesado del material (deshidratación, aclaramiento e inclusión en pa-
rafina) y confección del bloque. El procesado puede también realizarse
en el mismo tubo de centrífuga.
3. Una vez confeccionado el bloque, hacer cortes seriados de 3-4 micras.
4. Posterior tinción con HxE (fig. 5) y montaje.
Fig. 5. Diferentes aspectos de como quedan las preparaciones citológicas, una vez teñidas y
montadas, mediante la denominada técnica del bloque celular.
2.2. Examen bioquímico.
Suelen realizarse las siguientes determinaciones: Densidad (peso específico),
concentración de proteínas, enzimas (LDH, fosfatasa alcalina, colinesterasa, amilasa, etc...),
lípidos, glucosa y pH.
2.3. Examen microbiológico.
En ocasiones, una muestra del líquido debe someterse a técnicas de cultivo (agar
y anaeróbicos) y tinción de Gram, con el fin de obtener positividades para neumococos,
estafilococos, gérmenes anaeróbicos y gram negativos. Suele ser también recomendable
teñir una muestra con tinción de Ziehl-Neelsen y cultivarla en el medio de Löwenstein-
Jensen (diagnóstico de tuberculosis).
3. HISTOLOGÍA Y CITOLOGÍA NORMAL, EXUDADOS Y
TRASUDADOS
Los pulmones, el corazón y la mayoría de los órganos abdominales, están envueltos
por unas membranas que se denominan respectivamente la pleura, el pericardio y el
Tema 13 Citología de los derrames serosos 221
peritoneo. Además, la pleura forma el revestimiento interno de la cavidad torácica, y el
peritoneo el revestimiento de la cavidad abdominal.
Dichas membranas están formadas por dos hojas tisulares (una interna o visceral y
otra externa o parietal) las cuales delimitan unos espacios virtuales que, en condiciones
normales, contienen una pequeña cantidad de un líquido seroso. Dichos espacios reciben
el nombre de cavidades serosas (pleural, pericárdica y peritoneal). El líquido contenido
sirve para favorecer el deslizamiento de las dos hojas tisulares, en relación al movimiento
de los órganos que envuelven.
Cada una de las hojas tisulares, está formada por un epitelio simple de células
aplanadas o cúbicas y que se denomina mesotelio (fig. 6), el cual está sostenido por un
estroma fibroelástico que posee vasos sanguíneos, linfáticos y terminaciones nerviosas.
Fig. 6. Sección histológica a nivel de la pleura visceral donde se observa, en la parte superior, una
sola hilera de células planas (el mesotelio) y sostenidas por tejido conectivo fibroelástico. Hay
también depósito de material antracótico (HxE, 400x).
Cuando por alguna circunstancia patológica se acumula líquido en alguna de las
cavidades serosas mencionadas, hablamos de un derrame (pleural, pericárdico o peritoneal).
Algunos derrames poseen una denominación específica. Así, se denomina ascitis al
acumulo de líquido en la cavidad peritoneal, mientras que denominamos empiema (fig. 7)
a una colección purulenta generalmente localizada en la cavidad pleural. Se denominan
hemotórax al acumulo de sangre en la cavidad pleural, hemopericardio al acumulo de
sangre en la cavidad pericárdica y hemoperitoneo al acumulo de sangre en la cavidad
peritoneal.
222 Tema 13 Citología de los derrames serosos
Fig. 7. Radiografía de tórax de un paciente afectado por una neumonía estafilocócica en la que
se observan, en ambos pulmones, áreas de empiema con presencia de niveles hidroaéreos.
En la práctica clínica, y según sea el mecanismo de producción y su composición,
los derrames se clasifican en trasudados y exudados.
Trasudados. Generalmente resultan de un desequilibrio que afecta a las presiones
hidrostática y/o coloidosmótica del plasma. Suelen ser causados por enfermedades cardíacas
(insuficiencia cardíaca, pericarditis, etc...), enfermedades hepáticas (cirrosis), renales,
hipoalbuminemia, etc...
Principales características:
- Color claro o ligeramente amarillento.
- Concentración de proteínas inferior a 3 g/100 ml.
- Peso específico igual o inferior a 1,015.
- Escasa celularidad, generalmente con un fondo limpio.
Exudados. Suelen resultar de un daño en el revestimiento mesotelial o en el
revestimiento endotelial de los vasos. Pueden ser causados por diversos procesos de tipo
inflamatorio, neoplásico o enfermedades concretas como la artritis reumatoide, el lupus
eritematoso, etc...
Principales características:
- Color variable (turbio, sanguinolento, purulento, etc...).
- Concentración de proteínas superior a 3 g/100 ml. Si la concentración de
fibrinógeno es elevada, el líquido puede coagular espontáneamente.
- Peso específico igual o superior a 1,018.
Tema 13 Citología de los derrames serosos 223
- Abundante celularidad, con un fondo granular proteináceo y generalmente
inflamatorio.
3.1. Componentes celulares benignos.
En general se pueden observar, en los extendidos citológicos, tres tipos de
células:
- Células mesoteliales.
- Histiocitos.
- Células sanguíneas.
3.1.1. Células mesoteliales (figs. 8 y 9).
La célula está dotada de una gran pluripotencialidad y capacidad de cambio en su
morfología.
Sus principales rasgos morfológicos son:
- Pueden presentarse aisladas o formando pequeños grupos sin superposiciones
y de contornos irregulares, resultantes de las proyecciones de cada una de
las células mesoteliales.
- Forma redonda u oval, con un tamaño variable que oscila entre 10 y 30
micras.
- Citoplasmas en general densos y homogéneos, de coloración variable, en
Fig. 8. Citología de un líquido pleural en la que observamos, en el centro de la imagen,
varias células mesoteliales con amplios citoplasmas y núcleos uniformes (en algunos
se aprecian pequeños nucléolos). Forman parte del extendido numerosos histiocitos y
escasos linfocitos (Papanicolaou, 400x).
224 Tema 13 Citología de los derrames serosos
Fig. 9. Células mesoteliales presentes en un líquido pleural. Los citoplasmas son de tonalidad
basófila y los núcleos son uniformes, conservándose la relación N/C. Podemos observar una
figura mitótica y el denominado efecto «ventana» entre células mesoteliales adyacentes. Las
células con citoplasmas más claros y de aspecto espumoso, corresponden a histiocitos. Hay
también linfocitos acompañantes (Papanicolaou, 400x).
ocasiones vacuolizados (suele indicar degeneración precoz) y con márgenes
festoneados, no mostrando límites citoplasmáticos netos, observándose a
veces una zona clara ectoplásmica y una zona endoplásmica más densa.
En ocasiones aparece un espacio claro entre los bordes citoplasmáticos de
células adyacentes (efecto «ventana»).
- Núcleos en general redondos u ovales, de posición central o excéntrica,
cromatina fina granular y contornos bien definidos. A veces pequeños
nucléolos presentes. Aunque las binucleaciones pueden ser vistas, las
multinucleaciones no son frecuentes.
- Las figuras mitóticas son habituales y no necesariamente denotan un rasgo
de malignidad, ya que las células mesoteliales crecen y se nutren muy bien
en el medio líquido que las contiene.
En caso de obtención de las muestras mediante lavado peritoneal o culdocentesis,
las células mesoteliales pueden presentar una morfología diferente a la que poseen las
exfoliadas en un derrame (fig. 10), ya que se observan como grandes láminas planas de
células bien ordenadas (recuerdan al «panal de abeja») con núcleos uniformes.
3.1.2. Histiocitos (fig. 11).
Principales rasgos morfológicos:
- Pueden aparecer en cantidad variable, casi siempre sueltos.
Tema 13 Citología de los derrames serosos 225
Fig. 10. Aspecto que
muestran las células
mesoteliales obtenidas
mediante un lavado
peritoneal. Observamos
la típica disposición en
monocapa, así como
la uniformidad de los
núcleos (Papanicoiaou,
200x).
Fig. 11. Imagen cito-
lógica de un líquido
ascítico, donde ob-
servamos la presencia
de varios ‘histiocitos
de pequeño tamaño
(algunos poseen una
gran vacuola) y con
núcleos de aspecto
reniforme. Se obser-
van también linfocitos
acompañantes (Papa-
nicoiaou, 400x).
- Núcleos ovales o típicamente arriñonados, de posición excéntrica.
- Cromatina granular fina y de distribución uniforme, con micronucléolos.
- Citoplasmas pálidos (transparentes), de aspecto espumoso (microvacuolado)
y de contornos borrosos, en ocasiones con una única vacuola (en anillo de
sello) y a veces con restos de partículas fagocitadas.
Las células mesoteliales degeneradas (con vacuolización del citoplasma) se parecen
a los histiocitos, siendo a veces la diferenciación entre histiocitos y células mesoteliales
muy difícil.
3.1.3. Células sanguíneas.
Su presencia en número significativo puede ser indicativa de los siguientes
procesos:
226 Tema 13 Citología de los derrames serosos
- Hematíes. Asociados o bien a punción traumática o a procesos neoplásicos (con
signos de hemorragia no reciente tales como macrófagos con hemosiderina).
En casos de taponamiento cardíaco, son los elementos predominantes junto
a leucocitos polimorfonucleares.
- Neutrófilos. Su presencia en escaso número suele ser inespecífica. En mayor
cantidad suelen acompañar a procesos inflamatorios agudos (fig. 12),
derrames paraneumónicos, tromboembolismo pulmonar, pancreatitis aguda,
infartos o roturas de órganos, etc...
Fig. 12. Extendido citológico correspondiente a un empiema, en el que observamos un
infiltrado inflamatorio compuesto fundamentalmente por leucocitos neutrófilos (Papa-
nicolaou, 200x).
- Eosinófilos (fig. 13). Pueden estar relacionados con enfermedades parasitarias,
alérgicas, neoplásicas, inflamatorias, autoinmunes, tromboembolismo,
presencia de sangre (hemotórax) y entrada de aire (neumotórax,
neumoperitoneo), sobre todo tras toracocentesis repetidas.
- Linfocitos (fig. 14). Relacionados con procesos inflamatorios crónicos algunos
tipos de leucemias y linfomas, neoplasias y artritis reumatoide.
En la tuberculosis pueden ser las únicas células presentes aunque, en
ocasiones, se pueden observar células gigantes tipo Langhans y/o células
epitelioides.
- Células plasmáticas (fig. 15). Pueden aparecer en procesos inflamatorios
crónicos o también de tipo neoplásico (mieloma múltiple).
Tema 13 Citología de los derrames serosos 227
Fig. 13. Citología de un líquido pleural, en la que aparecen gran cantidad de eosinófilos.
En ellos, se aprecian muy bien la bilobulación de sus núcleos y la tonalidad eosinófila de
los citoplasmas (Papanicolaou, 200x).
Fig. 14. Imagen citológica de un líquido pleural que presenta una notable linfocitosis,
acompañada de numerosos hematíes. Los núcleos son uniformes y de igual tamaño
(Papanicolaou, 200x).
4. PROCESOS INFLAMATORIOS
Diversos procesos inflamatorios (tanto agudos como crónicos) pueden afectar a
las cavidades serosas, siendo una causa frecuente de derrames y generalmente con las
características de los exudados. Como principales características citológicas, podemos
observar:
228 Tema 13 Citología de los derrames serosos
Fig. 15. Las células plasmáticas presentes en este extendido de un líquido pleural, se reco-
nocen por su forma ovoide, núcleos excéntricos y una zona clara en el citoplasma próxima
al núcleo (corresponde al aparato de Golgi) (Papanicolaou, 400x).
- Aumento de la celularidad, sobre todo con presencia de neutrófilos (procesos
agudos causados generalmente por bacterias piógenas) o de linfocitos
(procesos crónicos). En menor proporción puede haber histiocitos y células
mesoteliales, las cuales pueden aparecer desintegradas con cambios reactivos
e hiperplásicos.
- El fondo del extendido suele ser granular, con restos celulares y en ocasiones
con la presencia de un material fibrinoso en forma de estructuras filamentosas
de tonalidad basófila (fig. 16).
- Los derrames de etiología tuberculosa (fig. 17), muestran numerosos linfocitos
junto a escasas células mesoteliales, siendo a veces difícil de distinguirlos de
los producidos por hemopatías malignas (linfomas y leucemias).
- En ciertas colagenosis, como la artritis reumatoide, se suele observar la
presencia de grupos de histiocitos, en ocasiones multinucleados, en un
fondo granular amorfo y escasas células mesoteliales. En los derrames que
acompañan al Lupus Eritematoso, pueden observarse las denominadas células
LE (fig. 18), que son leucocitos polimorfonucleares que han fagocitado el
núcleo alterado o roto de un linfocito, el cual aparece como un cuerpo
de inclusión basófilo. Dicho fenómeno es el resultado de la existencia de
inmunoglobulinas con actividad anti-ADN histona.
Tema 13 Citología de los derrames serosos 229
Fig. 16. Imagen citológica
de un líquido pleural co-
rrespondiente a un procesa
inflamatorio crónico. Ade-
más de linfocitos y células
mesoteliales reactivas (con
cariomegalias y nucléolos
evidentes), observamos
la presencia de un mate-
rial fibrilar de tonalidad
basófila, en el fondo del
extendido (Papanicolaou,
40UX).
Fig. 17. Tuberculosis pulmonar, sección histológica a nivel de la pleura, donde se observa
un infiltrado linfocitario y células de aspecto epitelioide. Hay también células mesoteliales
activadas (HxE, 400x).
4.1. Cambios reactivos.
Ante numerosos procesos de diversa etiología, el mesotelio reacciona con una
serie de cambios en la morfología de sus células que, en ocasiones, pueden ser de difícil
valoración, sobre todo cuando suceden a nivel de los núcleos. Dichos cambios pueden
acentuarse cuando se retrasa la citopreparación.
230 Tema 13 Citología de los derrames serosos
Fig. 18. Citología del líquido pleural de un paciente afectado por un Lupus Eritematoso
Sistémicor observándose en la imagen la denominada célula LE (Papanicolaou 1000x).
Una de las características más llamativa es la hiperplasia mesotelial, con la presencia
en los cortes histológicos (fig. 19) de varias capas de células con llamativos cambios en la
morfología nuclear. Citológicamente encontramos (figs. 20 y 21):
Fig. 19. Sección histológica en la que observamos un mesotelio con cambios hiperplásicos
(aumento en la celularidad) y activado (ligeras cariomegalias y pequeños nucléolos)
(HxE, 400x).
Tema 13 Citología de los derrames serosos 231
Fig. 20. Imagen citológica de un líquido perítoneal que muestra células mesoteliales con cambios
reactivos, numerosos linfocitos y eosinófilos acompañantes (Papanicolaou, 400x).
Fig. 21. Importantes cambios reactivos (cariomegalias y nucléolos) en las células mesoteliales
de un líquido pleural con una mala fijación y procesado (las células están mal preservadas y
presentan numerosas vacuolizaciones). En tales extendidos no conviene sobrevalorar dichos
cambios (Papanicolaou, 400x1).
232 Tema 13 Citología de los derrames serosos
- Aumento en número de las células mesoteliales.
- Tendencia a la agrupación.
- Aumento del tamaño del núcleo pero manteniendo la relación entre el núcleo
y el citoplasma.
- Presencia de nucléolos.
- Binucleaciones o multinucleaciones presentes.
- Vacuolización citoplasmática. Figuras mitóticas.
- Presencia de macrófagos en el extendido.
Dichos cambios conviene no sobrevalorarlos, siendo importante interpretar dichas
características en los extendidos con una buena calidad en su citopreparación y tinción.
Los derrames de larga evolución (fallo cardíaco, ascitis), suelen asociarse a hiperplasia
de células reactivas. Es importante conocer la historia clínica, pues los líquidos reactivos
es una de las causas más frecuentes en citología de falsos positivos.
Tema 13 Citología de los derrames serosos 233
234 Tema 13 Citología de los derrames serosos