INFORME: INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres y apellidos : M.T.A.
Edad : 73 años y 3 meses
Lugar de nacimiento : XXXX
Fecha de nacimiento : 01 de abril del 1949
Género : Femenino
Número de hermanos :7
Lugar que ocupa entre hermanos :1
Nivel y grado de instrucción : Primaria-tercer grado
Ocupación : Ama de casa
Evaluadores : XXXXXXXX
Fechas de evaluación:
1. 21 de julio del 2022 (Motivo de consulta)
2. 17 de agosto del 2022 (Encuadre y primera entrevista)
3. 23 de agosto del 2022 (Segunda entrevista)
4. 20 de septiembre del 2022 (Se le aplicó la primera prueba, Inventario de Depresión
Rasgo IDERE)
5. 28 de septiembre del 2022 (Se le aplicó la segunda prueba, Escala de Hamilton)
6. 04 de octubre del 2022 (Se le aplicó El Cuestionario sobre la salud del paciente,
PHQ-9)
7. 11 de octubre del 2022 (Se le aplicó el cuestionario APGAR-Familiar)
II. MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente refiere: “No puedo dormir por las noches desde la pérdida de mis hijos, siento una
gran pena y me angustio. Antes era más la tristeza, ahora menos, pero me he quedado con ese
insomnio”.
III. DESCRIPCIÓN DE LA OBSERVACIÓN
DESCRIPCIÓN FÍSICA
Era una mujer de 1.54 m de altura y pesaba 64 kg aproximadamente. Tenía el cabello
ondulado, presentaba leves canas, cejas poco prominentes, nariz y boca pequeña, ojos
achinados, forma de rostro circular, la señora tenía una contextura endomorfa.
El día 21 de julio del 2022 la paciente vistió con un estilo casual conformado por una falda
negra, medias largas, una chompa color azul.
El 17 de agosto del 2022 la paciente se presentó con una vestimenta ordenada y limpia con un
estilo también casual conformada por una falda azul, medias largas y chompa color rojo.
El 23 de agosto del 2022, la paciente se presentó en su vestimenta limpia y ordenada con un
estilo hogareño conformado por una falda negra, medias largas y chompa de colores.
El 20 de septiembre del 2022, la evaluada se presentó con una vestimenta limpia y ordenada
de forma casual, con una falda marrón, medias largas y una chompa roja.
El 28 de septiembre del 2022, la paciente se presentó con una chompa verde de lana, también
llevaba puesta una falda marrón y medias largas.
El 04 de octubre del 2022, la paciente se presentó con una chompa de lana de color rojo
opaco, el cabello un poco desordenado y amarrado con una liga.
El 11 de octubre del 2022, la paciente se presentó aseada, con una chompa de lana de color
madera, cabello peinado y amarrado con una liga.
DESCRIPCIÓN DE LA CONDUCTA
En la primera sesión, la paciente empezó hablando con un tono de voz calmado, siempre fue
explícita mientras contaba su motivo de consulta. Explicó que durante la pandemia por
COVID-19, dos de sus tres hijos fallecieron por este mismo virus. Este acontecimiento la
impactó de tal manera que se sintió deprimida casi todas las horas del día, llevándola a llorar
a cada momento, causando insomnio y desánimo para realizar sus actividades diarias. La
paciente detalló profundamente su sentir. Casi a la mitad de su explicación, la paciente se
quebró y empezó a llorar al recordar a sus dos hijos fallecidos.
En la segunda sesión, la paciente también habló con un tono de voz calmado, fue explícita al
momento de contar su historia personal. Siempre recalcó los sentimientos de tristeza que
presentaba durante su día a día y como desea pasar más tiempo con su tercer hijo, aunque
sabe que éste ya tiene su familia con la que vive y no puede estar siempre al pendiente de su
madre, aunque suele visitarla. En pocas ocasiones miró directamente al rostro del
entrevistador, sobre todo mientras parecía recordar sus experiencias para así poder contarlas.
Generalmente el contacto visual era cuando el entrevistador hacía las preguntas.
En la tercera sesión, la paciente mantuvo un tono de voz calmado y tuvo disposición para
responder las preguntas de la prueba. Durante la entrevista se mostró atenta en cada
explicación que se le realizó. En esta sesión nuevamente se quebró y empezó a llorar al
recordar a sus hijos, pero el entrevistador que se encontraba a su lado tomó su mano y la
abrazó para intentar darle apoyo.
En la cuarta sesión, la paciente siempre habló con un tono de voz tranquilo y prestó atención a
las instrucciones antes de realizar la prueba. Consultó todas sus dudas para poder entender
mejor los ítems de la prueba a realizar. Cada consulta que realizó, se lo mencionaba
directamente al entrevistador que se encontraba a su costado.
En la quinta sesión, la paciente continuó con un tono de voz tranquilo y adecuado al
comunicarse, también prestó atención a las instrucciones dadas antes de realizar la prueba.
Durante la prueba hubo varias dudas al respecto, ella las consultó todas y de esta manera
logró entender claramente y seleccionar su respuesta. Todas las dudas que consultaba seguían
siendo dirigidas primero al entrevistador que se encontraba a su costado.
En la sexta sesión, la paciente miró directamente la prueba con los brazos apoyados por
encima de la mesa y juntando sus manos en dirección del techo. Ante las preguntas que le
realizaron se mostró atenta, colaborativa y abierta al diálogo. Hablo con un tono de voz bajo,
pausado y tranquilo. Durante la prueba, algunas de las consultas que iba realizando la
paciente, también eran dirigidas a los otros entrevistadores en la reunión.
En la séptima sesión, la paciente mencionó que estuvo bien su última semana con un tono de
voz “desanimado” la paciente usó un tono de voz bajo, prestó atención a las preguntas y
cuando no entendió bien, miró para los costados, también miró de reojo a su nieto, y éste,
entendiendo su falta de comprensión a la pregunta, se dispuso a ayudarla. Tenía movimientos
pausados y lentos. Casi al finalizar la prueba, la paciente empezó a dialogar con un tono de
voz más animado, dirigiéndose a los otros entrevistadores. Llegando incluso a sonreír por
momentos.
DESCRIPCIÓN DEL AMBIENTE
Las entrevistas se realizaron en un cuarto de una familiar de la paciente donde era un espacio
amplio, cómodo, con moderada iluminación y sin ruidos distractores.
IV. ENTREVISTA Y TÉCNICAS DE EVALUACIÓN
● Entrevista
● Observación
● Inventario de Depresión Rasgo-Estado (IDERE)
● Escala de Depresión de Hamilton
● Cuestionario sobre la salud del paciente, PHQ-9
● Cuestionario de APGAR familiar
V. RESULTADOS OBTENIDOS
Inventario de Depresión Rasgo-Estado (IDERE):
Según el Inventario de Depresión Rasgo-Estado (IDERE) tenemos las siguientes
calificaciones:
Puntaje
Alto (≥ 47)
Depresión Rasgo Medio (36-46)
Bajo (≤ 35)
Alto (≥ 43)
Depresión Estado Medio (35-42)
Bajo (≤ 34)
Los resultados obtenidos fueron los siguientes:
Puntaje Diagnóstico
Depresión Rasgo 53 Alto
Depresión Estado 49 Alto
Según el Inventario de Depresión Rasgo-Estado (IDERE), la evaluada presentó una
puntuación de 53 respecto a la Depresión como estado considerado ALTO. Esto nos indica
que la paciente está entendida como una condición emocional transitoria, es decir, permite
identificar síntomas depresivos, así como sentimientos de tristeza reactivos a situaciones de
pérdida o amenaza que provocan malestar o incapacidad, esto se refleja en sus sentimientos
de tristeza, por otro lado, no puede dormir bien si no toma pastillas. Además, la evaluada
obtuvo una puntuación de 49 respecto a la Depresión como rasgo, lo que le corresponde a la
categoría “Alta''. Esto indica que tiene tendencia a sufrir estados depresivos como respuesta a
situaciones estresantes. Esto se evidencia tras el fallecimiento de sus 2 hijos, siendo una
situación estresante grave, además cuando recuerda estos sucesos estresantes en respuesta
lógica rompe en llanto.
Escala de Depresión de Hamilton:
Según la Escala de Depresión de Hamilton, la evaluada presenta una puntuación de
20 lo que le corresponde a la categoría de Depresión Mayor.
Puntajes Diagnóstico
Escala de depresion de 0-7 Normal
Hamilton
8 - 15 Depresión menor
≥ 16 Depresión mayor
Puntaje total 20
Diagnóstico Depresión mayor
Por tanto, según los resultados obtenidos, se contrasta que, en efecto, la paciente presenta un
trastorno de depresión mayor que amerita una intervención psiquiátrica, junto con la
medicación que se le recete; y una intervención psicológica, para manejar los niveles de
depresión en la cual se encuentra.
Escala de depresión del PHQ-9
Según el Cuestionario sobre Salud del Paciente (PHQ-9), la evaluada presenta una puntuación
de 8, lo que indica que se encuentra en la categoría Leve de Depresión.
Puntajes Diagnóstico
≤ 10 Leve
10 - 14 Moderado
15 - 19 Moderadamente severo
20 - 27 Grave
Puntaje obtenido 8
Diagnóstico Leve
En esta prueba, a comparación de las otras, el diagnóstico obtenido fue “Leve” de Depresión.
Esto posiblemente se pueda explicar debido a que por el pasar de los días, la paciente se
encuentra mejor a comparación de los días anteriores. En uno de los enunciados de esta
prueba la evaluada indicaba que ya no tiene problemas para dormir mientras que en las
pruebas pasadas mencionó que sí. En otro enunciado la evaluada indicaba que ya no se sentía
decepcionada de sí misma, mientras que en las pruebas anteriores señalaba que sí se sentía de
esta manera. También señaló que ya no se mueve ni habla lentamente, mientras que en las
anteriores pruebas indicó que si lo hacía, que incluso afectaba sus actividades diarias.
Cuestionario de APGAR familiar:
Según la prueba “Cuestionario de APGAR familiar”, la evaluada obtuvo una puntuación de
16, lo que indica que se presenta en la categoría de Disfunción familiar leve, esto explica que
la paciente percibe algunas carencias o eventos por mejorar en la funcionalidad de la familia.
Puntajes Diagnóstico
≤9 Disfunción familiar severa
10 - 12 Disfunción familiar moderada
13 - 16 Disfunción familiar leve
17 - 20 Disfunción familiar normal
Puntaje obtenido 16
Diagnóstico Disfunción familiar leve
VI. APRECIACIÓN DIAGNÓSTICA
Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V), la evaluada
debe presentar al menos 5 o más síntomas durante dos semanas o más para que se trate de un
episodio depresivo o depresión mayor. Bajo este criterio los síntomas serían los siguientes:
1. Durante la mayor parte del día, muestra un estado de ánimo claramente deprimido,
esto se evidencia cuando la paciente menciona en las sesiones que siente una pena
todos los días por la pérdida de sus hijos y también es demostrable por las respuestas
brindadas en las pruebas.
2. Como segundo criterio, el DSM-V menciona tener más o menos sueño de lo normal,
insomnio y/o un patrón de sueño perturbado, esto se evidenció en la entrevista,
cuando nos dijo “tengo que tomar pastillas para dormir bien, hace tiempo tomaba mas
seguido, sino no puedo descansar”.
3. Como tercer criterio tenemos la fatiga o pérdida de energía casi todos los días. Esto
limita a una persona hacer sus actividades con normalidad del día a día, esto se
evidencia cuando nos mencionó que no tiene energía o ganas de hacer las cosas.
4. Como cuarto criterio, según el DSM-IV, el sujeto con depresión presenta clara
reducción del interés o placer en todas o casi todas las actividades durante la mayor
parte del día. Esto se corrobora según su respuesta en el cuestionario PHQ-9, donde
afirma que se siente la mayor parte del día deprimida con una disminución
considerable de interés en realizar casi todas sus actividades diarias, por otro lado,
acotó que siente que ha pérdido energía y tiene un sentimiento de inutilidad la mayor
parte del día.
5. Y el quinto criterio, Agitación o inhibición psicomotora casi todos los días. La
paciente menciona que se cansa más de lo normal al realizar sus actividades diarias,
sumado a ello percibirse que se mueve más [Link]én es contrastable con las
respuestas dadas en las pruebas.
Según los criterios observados y las pruebas aplicadas. La paciente se encontraría en un grado
de depresión alto, pero tras el tiempo transcurrido y a medida que pasaban las sesiones, es
probable que exista una reducción del grado de depresión.
VII. RECOMENDACIONES
● Se recomienda recibir intervención psicológica.
● Se recomienda evaluar con más pruebas de depresión a fin de conocer el estado actual
de la paciente.
● Se recomienda también que la paciente sea evaluada por el área de psiquiatría.
● Se recomienda realizar actividades de su agrado como caminar.
● Poner en práctica técnicas cognitivas-conductuales para trabajar la depresión, por
ejemplo: La “biblioterapia” facilita al paciente la oportunidad de centrar la atención
en libros de autoayuda, los cuales permiten que el propio individuo pueda cuestionar
sus creencias irracionales y comience por considerar aquellas opciones alternas que
faciliten la solución de sus problemas, esta técnica requiere del apoyo del esposo al
cabo que pueda explicarle los libros de autoayuda. También, “programación de
actividades” en la cual debe formular actividades planeadas con la finalidad de
contrarrestar la escasa motivación del paciente, esto permite que la planificación del
tiempo, lo mantengan ocupado e impidan que retroceda a un estado de inmovilidad,
que propicia el reforzamiento de los pensamientos distorsionados y los
comportamientos inapropiados hacia su persona. Por lo que las actividades que se
contemplen en el programa, deberán ser graduales y del agrado del paciente.
Lima 27 de Octubre, 2022
VIII. ANEXOS