1.

DEFINICIÓN DE ATLS:
ATLS ® (Advanced Trauma Life Support) Es un curso que ha sido desarrollado por el
Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos con el objetivo de entrenar al
médico en el manejo eficiente y rápido del paciente con trauma múltiple durante la
“hora dorada”. Aunque el curso fue diseñado originalmente para cirujanos, cualquier
médico puede realizar el ATLS.
El concepto de la “hora dorada” enfatiza la urgencia necesaria para el tratamiento
exitoso del paciente traumatizado y, desde luego, no se limita a un período “fijo” de 60
minutos. Es la ventana de oportunidades durante la cual los médicos pueden tener un
impacto positivo sobre la morbilidad y la mortalidad asociadas a las lesiones
El ATLS fue desarrollado en 1976 después de un accidente aéreo en el que varios
niños resultaron gravemente lesionados. Ellos recibieron atención médica, pero los
recursos y el personal calificado que necesitaban no estaban disponibles
El concepto que inspiró el curso ATLS fue y es simple.
Históricamente, el enfoque para el tratamiento del paciente traumatizado, era el mismo
que para los pacientes con una patología no diagnosticada: una extensa historia clínica
que incluía los antecedentes médicos, el examen físico que se iniciaba en la cabeza y
descendía a lo largo del cuerpo, el planteamiento de un diagnóstico diferencial y una
lista de anexos para confirmar el diagnóstico.
Pese a que este enfoque es apropiado para el paciente con diabetes mellitus y varias
enfermedades quirúrgicas agudas, no satisface las necesidades de un paciente con
lesiones que amenazan su vida.
Este enfoque requería un cambio y de ahi fue donde nació los 3 conceptos principales
del ATLS
1. Tratar primero la mayor amenaza para la vida.
2. La falta de un diagnóstico definitivo no debe impedir la aplicación del tratamiento
indicado.
3. No es indispensable tener una historia clínica detallada para iniciar la evaluación
del paciente con lesiones agudas
El resultado de esto fue el desarrollo del enfoque ABCDE para la evaluación y el
tratamiento del paciente traumatizado
A. Vía Aérea con protección de la columna cervical
B. Breathing (Respiración en inglés)
C. Circulación, detenga el sangrado
D. Déficit neurológico o estado neurológico
E. Exposición (desvestir) y Ambiente (control de temperatura

2. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMA

Trauma: En el ámbito de la Medicina, el término "traumatismo" se refiere a una lesión o
daño físico que ha sido causado por una fuerza externa. Este término es amplio y
puede abarcar una variedad de lesiones, desde contusiones y cortes hasta fracturas
óseas y daño a órganos internos. puede ser causadas por agresiones, caídas,
accidentes deportivos, laborales, automovilísticos o del hogar.
Epidemiología:
De acuerdo con la información más reciente de la OMS y el CDC, más de nueve
personas mueren cada minuto por lesiones o actos de violencia, y 5,8 millones de
personas de todas las edades y grupos económicos mueren cada año por lesiones no
intencionales y actos de violencia
Las colisiones vehiculares (trauma por accidentes de tránsito) causan más de un
millón de muertes cada año y cerca de 20 a 50 millones de lesiones significativas; esto
los convierte en la causa principal de muerte por trauma, a nivel mundial
COLOMBIA
El trauma es una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial y representa un
problema de salud pública. En Latinoamérica y particularmente en Colombia, son escasos
los registros de trauma que se han desarrollado
Se evaluaron 3114 pacientes, el 78,1 % de ellos hombres, con una mediana de edad de 31
años. . El mecanismo de trauma más frecuente fue el penetrante (41,8 %), siendo la
mayoría de heridas por arma cortopunzante (24,9 %)
Aunque en la poblacion masculina tambien se destaca las hericas por armas de fuego y en
la femenina los accidentes de transito
Quiroga-Centeno Andrea Carolina, Serrano-Pastrana Juan Paulo, Neira-Triana Kristhel Andrea, Valencia-Ángel
Laura Isabel, Jaimes-Sanabria Mayra Zulay, Quiroga-Centeno Carlos Augusto et al . Epidemiología del trauma en
Bucaramanga, Colombia: análisis del registro institucional de trauma en el Hospital Universitario de Santander. rev.
colomb. cir. [Internet]. 2022 Dec [cited 2024 Oct 06] ; 37( 4 ): 620-631. Available from:
[Link] Epub Aug 29, 2022.
[Link]

3. EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL

La evaluación inicial basicamente es el proceso rapido donde se valora al paciente y se
implementan medidas para conservar la vida del paciente e incluye los siguientes
elementos:
- Preparación
- Triage
- Revisión primaria (ABCDE) con la inmediata reanimación de pacientes con
lesiones que amenazan la vida
- Anexos a la revisión primaria y reanimación
- Consideración de la necesidad de traslado del paciente
- Revisión secundaria (evaluación de la cabeza a los pies e historia del paciente) •
- Anexos a la revisión secundaria
- Post-reanimación, monitoreo y reevaluación continua
- Tratamiento definitivo

PREPARACIÓN→
La preparación para la atención de pacientes traumatizados ocurre en dos situaciones
clínicas distintas: en el lugar del incidente y en el hospital.
En el primero, durante la fase prehospitalaria, los eventos son coordinados con los
médicos receptores en el hospital.
En el segundo, durante la fase hospitalaria, la preparación apunta a facilitar una
reanimación rápida
FASE PRE-HOSPITALARIA:
El sistema prehospitalario está idealmente diseñado para notificar al hospital receptor
antes que el paciente sea trasladado de la escena. Esto permitirá la movilización de los
miembros del equipo de trauma de tal manera que el personal y los recursos estén
presentes en el departamento de urgencias al momento de la llegada del paciente
Durante la fase prehospitalaria, la atención enfatiza el mantenimiento de la vía aérea, el
control de sangrado externo y el shock, la inmovilización del paciente y su inmediato
traslado al centro más cercano, preferentemente un centro de trauma verificado.
Se enfatiza la obtención y presentación de información necesaria para realizar el triage
en el hospital, incluyendo el tiempo desde la lesión, los eventos relacionados con la
lesión y la historia clínica del paciente.
La fase pre-hospitalaria se basa en : La planificación previa al arribo de los pacientes
traumatizados ya que es esencial.
FASE HOSPITALARIA:
La planificación previa al arribo de los pacientes traumatizados es esencial
El traspaso por parte del personal prehospitalario al personal hospitalario debería ser
un proceso fluido, dirigido por el líder del equipo de trauma, asegurando que toda la
información importante esté disponible para todo el equipo.
Los aspectos críticos de la preparación hospitalaria incluyen los siguientes:
- Disponibilidad de un área de reanimación para pacientes traumatizados.
- Equipo de vía aérea adecuado y operativo (por ejemplo, laringoscopios y tubos
endotraqueales) Deben estar organizados, probados y estratégicamente
almacenados para su fácil acceso.
- Soluciones cristaloides intravenosas tibias deben estar disponibles en forma
inmediata para infusión, como también los sistemas de monitoreo apropiados.
- Un protocolo para disponer de asistencia médica adicional, como también
asegurar la respuesta de laboratorio y personal de radiología.
- Acuerdos de traslado con centros de trauma verificados deben ser previamente
establecidos y operacionales.
Debido a los problemas de seguridad para enfermedades transmisibles,
particularmente hepatitis y SIDA, los Centros para el Control y Prevención de
Enfermedades (CDC) y otros organismos recomiendan enfáticamente el uso de
protección estándar (por ejemplo, máscaras faciales, protección ocular, batas
impermeables y guantes) al estar en contacto con fluidos corporales
TRIAGE→
El triage involucra la selección de pacientes basada en los recursos requeridos para el
tratamiento y los recursos disponibles, Otros factores que pueden afectar el triage y la
prioridad en la atención incluyen la severidad de las lesiones, la probabilidad de
sobrevida y los recursos disponibles.
El triage también incluye la selección de los pacientes en la escena para determinar el
hospital receptor apropiado.

Las situaciones de triage son categorizadas como:

- Incidente con múltiples víctimas
Los incidentes con múltiples víctimas son aquellos en donde el número de pacientes y
la severidad de sus lesiones no exceden la capacidad de brindar atención. En esta
situación, los pacientes con lesiones que amenazan la vida y aquellos con lesiones
múltiples sistemas son atendidos primero
- con saldo masivo de víctimas
En los eventos con saldo masivo de víctimas, el número de pacientes y la severidad de
sus lesiones exceden la capacidad del hospital y del personal. En estos casos los
pacientes con la mejor probabilidad de sobrevida, que requieran el menor tiempo
posible de atención por el personal, equipamiento y recursos son los atendidos primero

pero como tomamos la decisión de como ubicar al paciente?

CON LA GRÁFICA DEL ESQUEMA QUE VAS A PONER EN DIAPOS
REVISIÓN PRIMARIA CON REANIMACIÓN simultánea→
Los pacientes son evaluados y sus prioridades de atención se establecen basadas en
su lesión, los signos vitales y el mecanismo del trauma.
Las prioridades de tratamiento siguen un orden lógico y secuencial basadas en la
evaluación general del paciente. Los signos vitales del paciente deben ser obtenidos de
una forma rápida y eficiente.

La revisión primaria engloba el ABCDE de la atención en trauma e identifica las

amenazas para la vida siguiendo la secuencia:
A. Vía Aérea con restricción de movimiento de la columna cervical
B. (Breathing) respiración y ventilación
C. Circulación con control de la hemorragia
D. Déficit (evaluación del estado neurológico)
E. Exposición / control del ambiente

Los médicos pueden evaluar rápidamente el A, B, C y D en un paciente traumatizado

(evaluación de 10 segundos) al identificarse a sí mismo, pidiendo al paciente que dé su
nombre y preguntando qué le sucedió.
- Una respuesta apropiada sugiere que no existe compromiso mayor de la vía aérea
(por ejemplo, capacidad para hablar en forma clara)
- la respiración no está severamente comprometida (por ejemplo, la habilidad de
generar movimiento de aire para hablar)
- y el nivel de conciencia no está marcadamente deprimido (por ejemplo, está
suficientemente alerta para poder describir lo que le sucedió).

La falta de una respuesta adecuada a estas preguntas sugiere anormalidades en el A,

B, C o D que merecen una evaluación y manejo urgentes.

A. VÍA AÉREA→
El primer objetivo es determinar la permeabilidad de la vía aérea.
Esta rápida evaluación en busca de signos de obstrucción de la vía aérea incluye:
- búsqueda de cuerpos extraños
- identificación de fracturas faciales, mandibulares y/o traqueal/laríngea
- otras causas que puedan obstruir la vía aérea
Si el paciente es capaz de comunicarse verbalmente, la vía aérea probablemente no
está amenazada al menos de inmediato; sin embargo, es prudente una reevaluación
periódica de su permeabilidad. Asimismo, los pacientes con traumatismo de cráneo
severo que presentan nivel de conciencia alterado o una Escala de Coma de Glasgow
(ECG) de 8 o menor suelen requerir el establecimiento de una vía aérea segura

La maniobra de tracción mandibular o elevación del mentón por lo general es suficiente

como intervención inicial.
Si el paciente se encuentra inconsciente y no tiene reflejo de vómito, una vía aérea
orofaríngea puede ser útil temporariamente de hecho, se Comienza las maniobras para
el manejo de la vía aérea concomitantemente con la restricción de movimiento de la
columna cervical ya que Mientras se evalúa y se maneja la vía aérea, se debe evitar el
movimiento excesivo de la columna cervical. ya que se debe sospechar que existe una
lesión de la médula espinal
El examen neurológico por sí solo no excluye el diagnóstico de una lesión de la médula
espinal cervical. La columna debe ser protegida de movimientos excesivos para
prevenir una progresión del déficit. La columna cervical es protegida con un collar
cervical. Cuando es necesario manejar la vía aérea, se abre el collar cervical y un
miembro del equipo de trauma restringe manualmente el movimiento de la columna
cervical
Si bien debe hacerse todo esfuerzo en reconocer rápidamente el compromiso de la vía
aérea y establecer una vía aérea definitiva.
La reevaluación frecuente de permeabilidad de la vía aérea es esencial para identificar
y tratar pacientes que están perdiendo su capacidad de mantener una vía aérea
adecuada
La intubación nasotraqueal se reservará para aquellos casos en que exista un
traumatismo medular que impida una buena movilización de la columna o traumatismo
maxilofacial.
y además también se comenta que se puede Establezca una vía aérea quirúrgica si la
intubación está contraindicada o no puede ser llevada a cabo.
Se le podrá realizar Cricotiroidotomía o traqueostomía apacientes que presenten
edema de glotis, fractura de laringe, hemorragia orofaríngea severa que obstruya la vía
aérea.

RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
La permeabilidad de vía aérea sola no asegura una adecuada ventilación. El
intercambio gaseoso adecuado es indispensable para maximizar oxigenación y
eliminación de dióxido de carbono
La ventilación requiere de un correcto funcionamiento de los pulmones, la pared
torácica y del diafragma; por eso, los médicos tratantes deben rápidamente evaluar y
examinar cada componente.

Para evaluar adecuadamente la distensión venosa yugular, la posición de la tráquea y

la excursión de la pared torácica, exponga el cuello y el tórax del paciente. Verifique el
ingreso gaseoso a los pulmones mediante la auscultación
- La inspección visual y la palpación:
pueden detectar lesiones de la pared torácica que pueden estar comprometiendo la
ventilación.
- La percusión del tórax:
también puede identificar anormalidades, pero durante una reanimación en un
ambiente ruidoso, esta evaluación puede ser imprecisa

Las lesiones que comprometen significativamente la ventilación incluyen:

el neumotórax a tensión, el hemotórax masivo y las laceraciones traqueales o
bronquiales.
Estas lesiones deben ser identificadas en la revisión primaria y frecuentemente
requieren un tratamiento inmediato para asegurar una ventilación efectiva

Todo paciente lesionado debe recibir oxígeno suplementario. Si el paciente no está

intubado, el oxígeno debe administrarse por un sistema de máscara reservorio para
lograr una oxigenación óptima. Use un oxímetro de pulso para monitorear
adecuadamente la saturación de oxihemoglobina.

B. CIRCULACIÓN →
El compromiso circulatorio en un paciente traumatizado puede ocurrir por una variedad
de lesiones. El volumen sanguíneo, gasto cardíaco y la tasa de sangrado son factores
circulatorios importantes que deben ser considerados.

VOLUMEN SANGUÍNEO Y GASTO CARDIACO

La hemorragia es la causa predominante de muertes prevenibles en trauma.
Identificar, un rápido control de la hemorragia e iniciar la reanimación son pasos críticos
en la evaluación y el manejo de estos pacientes.

Una vez que se descarta un neumotórax a tensión como causa de shock, se cree que
la hipotensión que ocurre posterior a la lesión se debe a una pérdida sanguínea hasta
que se demuestre lo contrario.
Es esencial la evaluación rápida y precisa del estado hemodinámico del paciente
traumatizado.

Los elementos de observación clínica que nos brindan importante información en

segundos son el nivel de conciencia, la perfusión cutánea y el pulso.
- Nivel de Conciencia:
Cuando el volumen circulante se reduce, la perfusión cerebral se ve profundamente
comprometida, y esto acarrea una alteración en el nivel de conciencia.
- Perfusión de la Piel:
Este signo puede ser de utilidad en la evaluación de un traumatizado hipotenso. Un
paciente con la piel rosada,especialmente en la cara y extremidades, raramente tiene
una hipovolemia crítica después de la lesión.
Al contrario, un paciente hipovolémico puede tener la piel de la cara gris y las
extremidades pálidas.
- Pulso
Un pulso rápido y filiforme es típicamente un signo de hipovolemia.
Palpe el pulso + central (por ejemplo, arteria femoral o carótida) bilateralmente para
evaluar su calidad, frecuencia y regularidad. La ausencia de pulsos centrales que no
pueden ser atribuibles a factores locales implica la necesidad de acciones inmediatas
de reanimación

HEMORRAGIAS
Identifique el origen de la hemorragia, como externa o interna.
- La hemorragia externa se identifica y controla en la revisión primaria. La pérdida
sanguínea externa, que es rápida, se maneja por compresión manual directa de
la herida.
Los torniquetes son efectivos en exanguinación masiva de una extremidad, pero
conllevan el riesgo de daño isquémico a esa extremidad. Use torniquete únicamente
cuando la compresión directa no es efectiva y corre peligro la vida del paciente. La
aplicación de una pinza a ciegas puede provocar daño a nervios y venas.

- Las mayores áreas de hemorragia interna son el tórax, abdomen, retroperitoneo,

pelvis y los huesos largos. El origen del sangrado suele ser identificado por el
examen físico e imágenes (por ejemplo, la radiografía de tórax, de pelvis,
evaluación ecográfica focalizada en trauma (FAST), o lavado peritoneal
diagnóstico (LPD)
El manejo inmediato puede incluir descompresión torácica, aplicación de un dispositivo
de inmovilización de la pelvis y/o férulas en las extremidades
El manejo definitivo puede requerir tratamiento quirúrgico o radiología intervencionista y
estabilización de la pelvis o de las extremidades.
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Se debe establecer un acceso venoso; típicamente, se colocan 2 catéteres periféricos
de alto calibre, para administrar líquidos, sangre y plasma
Se deben obtener muestras sanguíneas para estudios hematológicos básicos,
incluyendo una prueba de embarazo a toda mujer en edad fértil, grupo sanguíneo y
pruebas cruzadas. Para evaluar la presencia y grado de shock, se determinan gases en
sangre arterial y/o nivel de lactato. Cuando los accesos periféricos no se pueden
establecer, un acceso intraóseo, acceso venoso central o una venotomía quirúrgica
pueden utilizarse, dependiendo de las lesiones del paciente y la destreza del médico
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- El shock asociado al trauma es mayormente hipovolémico en su origen.
- En esos casos, inicie terapia con líquidos cristaloides endovenosos (EV).
Todas las soluciones EV deben ser entibiadas, almacenadas en un ambiente de 37 °C
a 40 °C, o administradas a través de sistemas calentadores de soluciones
endovenosas.
- Un bolo de 1 L de una solución isotónica puede ser requerido para obtener una
respuesta apropiada en un paciente adulto. Si no respondiera a esta carga inicial de
cristaloides, el paciente debería recibir una transfusión de sangre
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Los traumatizados severos poseen un riesgo de desarrollar coagulopatía, que puede
ser agravada por las medidas de reanimación. que puede ser agravada por las
medidas de reanimación.
Algunos pacientes traumatizados severos llegan ya con una coagulopatía establecida,
lo que ha impulsado a algunas instituciones a administrar ácido tranexámico en forma
preventiva a pacientes severamente lesionados
Estudios militares europeos y norteamericanos demostraron una mejora en sobrevida
cuando se administró ácido tranexámico dentro de las 3 horas de la lesión. Cuando se
administra en bolo en el lugar del incidente, se administra una nueva infusión 8 horas
más tarde en el hospital
C. NIVEL DE CONCIENCIA→
Una evaluación neurológica rápida establece el nivel de conciencia del paciente.
el tamaño y reactividad de las pupilas;identifica la presencia de signos de lateralización
motora; y determina el nivel de lesión medular, si estuviera presente

La Escala de Coma de Glasgow (ECG) es un método rápido, simple y objetivo para

determinar el nivel de conciencia

Un descenso en el nivel de conciencia puede indicar una disminución de la oxigenación

y/o perfusión cerebral, o puede deberse a una lesión cerebral directa
Un nivel alterado de conciencia indica la necesidad de una reevaluación inmediata de
la oxigenación, ventilación y perfusión del paciente.
Hipoglucemia, alcohol, narcóticos y otras drogas también pueden alterar el nivel de
conciencia. Salvo que se demuestre lo contrario, siempre sospeche que los cambios en
el nivel de conciencia son el resultado de lesión del sistema nervioso central

La lesión cerebral primaria es consecuencia del efecto estructural de la lesión del

cerebro. La prevención de lesión cerebral secundaria al mantener una adecuada
oxigenación y perfusión es el objetivo primordial del manejo inicial

La aparición de anisocoria →
una compresión lateral (herniación uncal) tambien indica ACV
una pupila midriática (≥5 mm)-->
sugiere estiramiento o compresión del III par secundario a una masa por edema cerebral
tambien alucinógenos como cocaína, marihuana, “hongos”, abstinencia a opiáceos,
benzodiacepinas
pupilas mioticas→
Lesión Talámicas, también por uso de drogas (opiáceos, morfina codeína heroína fentanil
alcohol) insolacion

D. EXPOSICIÓN→
Durante la revisión primaria, desnude completamente al paciente, por lo general
cortando su vestimenta para facilitar un examen y evaluación minuciosos.

Completada la evaluación→
Cubra al paciente con mantas calientes o con un dispositivo de calor externo, para
prevenir el desarrollo de hipotermia en el área de recepción de trauma. Entibie los
líquidos intravenosos antes de difundirlos y mantenga el ambiente cálido

Ya que la hipotermia es una complicación potencialmente letal en los pacientes

traumatizados, se toman medidas agresivas para prevenir la pérdida de calor y
restaurar la temperatura corporal a la normalidad.
La temperatura corporal del paciente es una prioridad mayor que el confort del personal
de salud y la temperatura ambiente del área de reanimación debe aumentarse para
minimizar la pérdida de calor corporal.
Se recomienda el uso de un calentador de líquidos de alto flujo para calentar
cristaloides a 39 °C. Cuando no está disponible un calentador de líquidos, puede
usarse un microondas para calentar los líquidos cristaloides, pero nunca se debe usar
para calentar productos sanguíneos.

4. ANEXO MANEJO INICIAL

Los anexos usados durante la revisión primaria incluyen:
- monitoreo electrocardiográfico:
Es importante el constante monitoreo de estos pacientes para estar atento al cambio
del ritmo cardiaco y evitar cualquier alteración del mismo.

- oximetría de pulso:
valioso para el monitoreo de la oxigenación en pacientes lesionados. Se coloca un
pequeño sensor en el dedo de la mano, pie, lóbulo de la oreja o algún otro lugar
conveniente,La saturación de hemoglobina del oxímetro de pulso se debe comparar
con el valor obtenido de gases en sangre arterial. Su inconsistencia indica que una de
ellas es errónea.

- capnografía (CO2 ), frecuencia respiratoria y gases en sangre arterial

(ABG):
Se utilizan para monitorizar si los patrones respiratorios del paciente son adecuados.
CAPNOGRAFÍA: es la monitorización continua no invasiva de la presión parcial de CO2
exhalado por el paciente a lo largo del tiempo que puede emplearse en los SEM en
todo tipo de pacientes, desde neonatos hasta adultos, tanto intubados como no
intubados.

. La presión de dióxido de carbono al final de la espiración también puede utilizarse

para un control estricto de la ventilación, evitando hipoventilación o hiperventilación.
Esta refleja el gasto cardíaco y se utiliza para predecir el retorno a la circulación
espontánea durante la reanimación cardiopulmonar (RCP

Adicionalmente, se puede colocar una sonda vesical para monitorizar el gasto urinario y
para evaluar hematuria. La sonda gástrica se una para descomprimir una dilatación
gástrica, disminuir el riesgo de aspiración y evaluar la presencia de hemorragia
digestiva por trauma
Otros exámenes de utilidad incluyen:
- lactato en sangre
- radiografías (por ejemplo, de tórax y pelvis), FAST, FAST extendido (eFAST), y
LPD.
FAST, eFAST y LPD son herramientas diagnósticas útiles para la detección rápida de
sangrado intraabdominal, neumotórax y hemotórax. Su uso depende de la habilidad y
experiencia del profesional médico. El LPD puede ser un reto realizarlo en pacientes
que están embarazadas, que han tenido laparotomías previas, o aquellos que son
obesos
- Los parámetros fisiológicos, como presión arterial, frecuencia cardíaca, presión
de pulso, frecuencia respiratoria, valores del ABG, temperatura corporal y gasto
urinario son determinaciones evaluables que reflejan cuán adecuada es la
reanimación. Los valores de estos parámetros deben ser obtenidos cuanto antes

5. CONSIDERAR NECESIDAD DE TRASLADO

Durante la revisión primaria y la reanimación, el médico que hace la revisión
frecuentemente obtiene suficiente información para determinar la necesidad de
trasladar al paciente a otra institución para su tratamiento definitivo.
El proceso de traslado puede ser iniciado inmediatamente por personal administrativo
bajo directivas del líder del equipo de trauma, mientras otras medidas de evaluación y
reanimación adicionales se llevan a cabo simultáneamente.

Una vez que la decisión de traslado ha sido tomada, la comunicación entre el médico
que refiere y el que recibe al paciente es esencia
6. REVISIÓN SECUNDARIA
La revisión secundaria no empieza hasta que la revisión primaria (ABCDE) haya
finalizado, los esfuerzos de reanimación están en marcha y se haya demostrado el
mejoramiento en las funciones vitales

Cuando hay personal adicional disponible, parte de la revisión secundaria puede

iniciarse mientras el otro profesional conduce la revisión primaria. Este método no
debe, bajo ningún concepto, interferir con el desarrollo de la revisión primaria, que tiene
la más alta prioridad
La revisión secundaria es una evaluación de cabeza a pies del paciente traumatizado,
es decir, una historia y examen físico completo, incluyendo reevaluación de todos los
signos vitales. Cada región del cuerpo se examina por completo. La posibilidad de no
reconocer una lesión o no apreciar la importancia de una lesión es elevada,
especialmente en un paciente inconsciente o inestable.

a. HISTORIA: MECANISMOS DE LESIÓN Y PATRONES DE LESIÓN

SOSPECHADO

Toda evaluación médica completa incluye una historia del mecanismo de lesión.
Muchas veces, esta historia no puede ser obtenida del paciente que ha recibido el
trauma. Por eso, el personal prehospitalario o los familiares deben proporcionar la
información.
La historia AMPLiA es una regla mnemotécnica para este fin:
- Alergias
- Medicamentos que actualmente utiliza
- Patología pasada/Embarazo
- Libación/última comida
- Ambiente relacionado con la lesión/Eventos
El estado del paciente está ampliamente influenciado por el mecanismo de lesión. El
conocimiento del mecanismo de lesión puede ampliar la comprensión del estado
fisiológico del paciente y proveer pistas para anticipar lesiones

Las lesiones pueden dividirse en dos grandes categorías

- trauma cerrado:
El trauma cerrado suele ser consecuencia de colisiones de automóviles, caídas y otras
lesiones relacionadas con el transporte, la recreación y el empleo. También puede ser
causado por violencia interpersonal
. La información importante que se debe obtener de las colisiones vehiculares incluye el
uso del cinturón de seguridad, la deformación del volante, la presencia y activación de
las bolsas de aire (airbags), la dirección del impacto, los daños al automóvil en términos
de deformación o intrusión en la cabina y la posición del paciente en el vehículo.

- penetrante
los factores que determinan el tipo y la extensión de la lesión y su subsiguiente manejo
incluyen la región del cuerpo lesionada, los órganos situados en el trayecto del objeto
penetrante y la velocidad del proyectil. Por lo tanto, en las víctimas por arma de fuego,
la velocidad, el calibre, la trayectoria presunta de la bala y la distancia desde el arma de
fuego a la herida pueden proporcionar pistas importantes con respecto a la magnitud
de la lesión

Otros tipos de lesiones de los cuales se debe obtener información del incidente
incluyen:
- lesiones térmicas:
Las quemaduras son un tipo significativo de trauma que puede ocurrir solo o asociado
con un trauma cerrado y/o penetrante resultante de, por ejemplo, incendio en un
automóvil, una explosión, caída de escombros o el intento de un paciente de escapar
de un incendio
La hipotermia aguda o crónica sin protección adecuada contra la pérdida de calor
produce lesiones por frío locales o generalizadas. Pérdidas significativas de calor
pueden ocurrir a temperaturas moderadas (15 °C a 20 °C)

- ambientes tóxicos:
El antecedente de exposición a químicos, toxinas y radiación es importante de obtener
por dos razones principales: estos agentes pueden producir una variedad de
disfunciones orgánicas pulmonares, cardíacas e internas en los pacientes lesionados, y
pueden presentar un riesgo para el personal médico.
b. EXAMEN FÍSICO
Durante la revisión secundaria, el examen físico sigue la secuencia CEFALO-CAUDAL
(de la cabeza, estructuras maxilofaciales, cuello y columna cervical, tórax, abdomen y
pelvis, perineo / recto / vagina, sistema musculoesquelético y sistema neurológico.)
- cabeza:
La revisión secundaria comienza con la evaluación de la cabeza para identificar todas
las lesiones neurológicas relacionadas y cualquier otra lesión significativa. Se debe
examinar todo el cuero cabelludo y la cabeza en búsqueda de laceraciones,
contusiones y evidencia de fracturas
en cuanto a los ojos se debe tener en cuenta: Agudeza visual • Tamaño pupilar •
Hemorragia conjuntival y/o del fondo de ojo • Lesión penetrante • Lentes de contacto
(retirar antes que ocurra el edema) • Luxación del cristalino • Atrapamiento ocular
- estructuras maxilofaciales
El examen de la cara debe incluir la palpación de todas las estructuras óseas, la
evaluación de la oclusión, el examen intraoral y la evaluación de los tejidos blandos
- cuello y columna cervical
En los pacientes con trauma maxilofacial o craneoencefálico se debe presuponer que
tienen lesiones de la columna cervical (ejemplo, fracturas y/o lesiones en los
ligamentos). Adicionalmente, la movilidad de la columna cervical debe ser restringida
La evaluación del cuello incluye inspección, palpación y auscultación.
Las arterias carótidas deben ser palpadas y auscultadas en la búsqueda de soplos.
Un signo común de una lesión potencial es la marca de cinturón de seguridad.
La protección de una lesión potencialmente inestable de la columna cervical es
imprescindible para los pacientes que llevan puesto cualquier tipo de casco de
protección, y se debe tener mucho cuidado al retirar el casco
- Tórax
La evaluación visual del tórax, tanto anterior como posterior, puede identificar el
neumotórax abierto y un tórax inestable significativo. Una evaluación completa de la
pared torácica requiere
- la palpación de toda lacaja torácica, incluyendo las clavículas, las costillas
y el esternón
- La auscultación es realizada en la parte superior de la pared anterior del
tórax para neumotórax y en las bases posteriores para hemotórax
- o. La percusión del tórax demuestra hiperresonancia. Una radiografía de
tórax o eFAST puede confirmar la presencia de un hemotórax o un
neumotórax simple
 - abdomen y pelvis
La observación minuciosa y la reevaluación frecuente del abdomen, preferentemente
por el mismo observador, son importantes en el manejo del traumatismo abdominal
cerrado o contuso, porque con el tiempo los hallazgos abdominales pueden cambiar
Se pueden sospechar fracturas pélvicas mediante la identificación de equimosis sobre
las crestas ilíacas, el pubis, los labios o el escroto
la evaluación de los pulsos periféricos puede identificar las lesiones vasculares
Los pacientes con antecedentes de hipotensión inexplicable, lesiones neurológicas,
sensorio alterado secundario a alcohol u otras drogas y hallazgos abdominales
equívocos deben considerarse candidatos para un lavado peritoneal diagnóstico,
ecografía abdominal o, si los hallazgos hemodinámicos son normales, TAC de
abdomen
- perineo / recto / vagina
El perineo debe ser examinado para detectar contusiones, hematomas, laceraciones y
sangrado uretral
e puede realizar un examen rectal para evaluar la presencia de sangre dentro de la luz
del intestino, la integridad de la pared rectal y la calidad del tono del esfínter
El examen vaginal debe realizarse en las pacientes con riesgo de lesión genita y es
importante hacer una prueba de embarazo a las mujeres en edad fertil
- sistema musculoesquelético
Las extremidades deben ser inspeccionadas en busca de contusiones y deformidades.
La palpación de los huesos, el examen sensorial y la presencia de movimientos
anormales ayudan a la identificación de fracturas ocultas
- sistema neurológico
Un examen neurológico completo incluye la evaluación motora y sensorial de las
extremidades, así como la reevaluación del nivel de conciencia del paciente y el
tamaño y la respuesta pupilar.
GLaSGOW
Hay que monitorear a estos pacientes frecuentemente por la posibilidad de deterioro
en el nivel de conciencia y cambios en el examen neurológico
Si un paciente con una lesión craneoencefálica se deteriora neurológicamente,
reevalúe la oxigenación, la adecuación de la ventilación y la perfusión del cerebro (es
decir, el ABCDE). Puede ser necesaria una intervención quirúrgica intracraneal o
medidas para reducir la presión intracraneal.
7. ANEXOS REVISIÓN SECUNDARIA
Las pruebas de diagnóstico especiales deben ser realizadas durante la revisión
secundaria para identificar lesiones específicas. Estas incluyen radiografías adicionales
de la columna y de las extremidades; TAC de cráneo, tórax, abdomen y columna
vertebral; urografía de contraste y angiografía; ecografía transesofágica; broncoscopía;
esofagoscopía; y otros procedimientos diagnósticos
 8. REEVALUACIÓN Y CUIDADOS DEFINITIVO
REEVALUACIÓN→
Los pacientes traumatizados deben ser reevaluados constantemente para asegurar que nuevas
alteraciones no pasen desapercibidas y para descubrir cualquier deterioro en los hallazgos
previamente observados

A medida que las lesiones iniciales que amenazan la vida son manejadas, otros problemas
igualmente peligrosos para la vida y lesiones menos graves pueden llegar a ser evidentes, lo
que puede afectar significativamente el pronóstico final del paciente

La monitorización continua de los signos vitales, la saturación de oxígeno y la diuresis es

esencial. Para los pacientes adultos es deseable el mantenimiento de una diuresis de 0,5
ml/kg/h

CUIDADO DEFINITIVO→
Cuando las necesidades de tratamiento del paciente exceda la capacidad de la institución que
lo recibe, debe considerarse su traslado. Esta decisión requiere una evaluación detallada de las
lesiones del paciente y el conocimiento de las capacidades de la institución, incluyendo equipo,
recursos y personal

Estas directrices toman en cuenta el estado fisiológico del paciente, lesiones anatómicas
evidentes, mecanismos de lesión, enfermedades concurrentes y otros factores que pueden
alterar el pronóstico del paciente.
Se elige el hospital local que sea el más apropiado y cercano, basado en sus capacidades
generales para cuidar al paciente lesionado

9. CIRUGIA CONTROL DE DAÑOS

El término control de daños describe un enfoque sistemático performed in patients with hemorrhagic
shock and subsequent physiologic derangements, including acidosis, hypothermia, and coagulopathy,
which are known to adversely affect outcomes que consiste de tres etapas cuya finalidad es interrumpir
la cascada mortal de acontecimientos que culmina con el fallecimiento del paciente por shock
hipovolémico
La cirugía de control de daños se divide en tres etapas: la primera de ellas es una cirugía inicial, control
de la hemorragia y la contaminación; la segunda, está compuesta por la reanimación fisiológica del
paciente en la unidad de cuidados intensivos; mientras que la tercera y última consta de una cirugía
definitiva o re-exploración. Estas tres fases o etapas conforman el procedimiento completo
a. FASES
- Fase 0 de la cirugía de control de daños:
Esta fase ha sido agregada en épocas recientes, y ocurre en el área pre-hospitalaria y en urgencias.
Consiste en reconocer y tomar la decisión temprana de realizar el control de daños, con un
protocolo que provea el reemplazo de los componentes sanguíneos en forma inmediata e iniciar
las maniobras de re-calentamiento desde el área de trauma, además evitar la hipotermia.
- Fase #1:Laparotomía inicial (o «breve»):
La decisión de iniciar el abordaje de control de daños debe establecerse dentro de los primeros
15 min de la cirugía según los datos siguientes:
- Presencia o riesgo de desarrollar
- Temperatura central igual o inferior a 32
- pH igual o inferior a 7.2
- Transfusión de 10 plaquetas globulares o más, o pérdida de sangre igual o superior a
70% del volumen sanguíneo total
- Tiempo de protrombina (TP) igual o superior a 16 o tiempo parcial de tromboplastina
(TPT) igual o superior a 50
- Incapacidad para controlar el sangrado mediante hemostasia directa
- Hemorragia grave e inestabilidad hemodinámica con hipotensión y choque que
excede los 70 min.
- Incapacidad para cerrar el abdomen o el tórax sin tensión debido a un edema visceral
masivo.
- Trauma contuso en torso
En esta fase el paciente se encuentra parcialmente reanimado y el objetivo es ganar tiempo para
que sea estabilizado fisiológicamente. En pacientes gravemente lesionados, la reposición del volumen
intravascular con paquetes globulares y plasma debe iniciarse tan pronto como sea posible

- La segunda fase de la CCD:

Incluye todos los cuidados y monitoreo en la UCI, con corrección de la hipotermia, la acidosis y la
coagulación. Para el recalentamiento del paciente con hipotermia se han ideado métodos como las
sábanas térmicas, la irrigación de cavidad corporal y humidificación, el recalentamiento del aire
inspirado y los colchones térmicos, aunque los resultados no han sido satisfactorios. Otros métodos
más activos son el recalentamiento arteriovenoso continuo y el recalentamiento venove-noso de alto
flujo
- tercera fase:
Después de la estabilización en UCI, el paciente regresa a la sala de operaciones para la
reparación definitiva del daño a las vísceras. El tiempo óptimo de operación es controversial: algunas
veces se lleva a cabo en 24-48 h, donde otros prefieren esperar 48-96 h. Mucho depende de las
lesiones encontradas, pues se requiere regresar al quirófano más pronto con una lesión vascular
importante para establecer un puenteo, que con las lesiones a vísceras hueca

El equipo de trauma, típicamente incluye un líder de equipo, encargado de la vía aérea, enfermera de trauma y
técnico de trauma así como varios residentes y estudiantes de medicina. La especialidad del líder del equipo de
trauma y el encargado de la vía aérea dependen de la práctica local, pero deberían tener un fuerte conocimiento
práctico de los principios ATLS.