Antimicrobianos

Sustancia que altera el desarrollo y crecimiento de un microorganismo. Grupo de medicamentos más

comúnmente prescriptos. Su uso frecuentemente es inapropiada, con consecuencias negativas para el
paciente (falta de eficiencia, EA), sobre la situación epidemiológica de la población (resistencia,
superinfección) y costos en salud.

Triada de Davis: huésped + ATM + germen

Huésped: inmunidad, infección comunitaria o nosocomial, comorbilidades, función de órganos, edad,

embarazo, lactancia, sitios de infección, usos de otros fármacos concomitantes, antecedentes de alergia,
severidad

Germen: Gram + o −, BAAR. Métodos de detección (microscopía, cultivo, detección de Ac o Ag) y de

identificación (bioquímicos, genómicos, proteómicos, antisueros específicos).
Resistencia a ATM: capacidad de bacterias para soportar efectos de antibióticos. Natural (ej. enterococo a
cefalosporinas) o adquirida (mutaciones, reordenamiento ADN). Transferecia cromosómica (vertical) o
extracromosómico (conjugación, transducción y transformación; por plásmidos o fagos).
Mecanismos:
• Destrucción/inactivación de ATM
• ↓[ATM] intrabacteriana
• Desarrollo de un objetivo estructuralmente alterado para el ATM
• Desarrollo de vías metabólicas alternativas

Multiresistencia: cepa resistente a varios ATM o tipos de ATM distintos. Ej: M. tuberculosis, H. pylori.
Resistencia cruzada: métodos de supervivencia desarrollados por bacterias frente a distintos ATM

ATM:
Espectro útil: Tto empírico, tto dirigido, urgencias infectológicas.

Sitios y mecanismos de acción:

- Pared celular: alteran producción y/o favorecen destrucción de peptidoglicano produciendo lisis osmótica.
Ej: βlactámicos, vancomicina
- Membrana celular: efecto detergente, formación de poros o despolarizaciones múltiples. Ej: polimixina,
colistin, antimicóticos, isoniazida
- Síntesis proteica:
• Ensamblaje de unidad 50s: macrólidos, cloranfenicol
• Llegada de ARNt: tetraciclinas
• Unidad 30s: induce lectura errónea produciendo proteína anómala que al integrarse que membrana
altera su función. Ej: aminoglucósidos, nitrofurantoína
• ARNpol: rifampicina
- Enzimas que reparan ADN (ADN girasa): quinolonas
- Síntesis de alguna sustancia, actúan como análogos de un metabolito intermedio o inhiben alguna
enzima. Ej: sulfamidas y trimetroprima actúan sobre PABA y DHFR inhibiendo síntesis de ácido fólico.

Efecto bacteriostático: bloquean desarrollo y multiplicación bacteriana sin lisis, es reversible

Efecto bactericida: provocan muerte bacteriana, es irreversible.
Depende de mecanismo de acción, germen, infección y [ATM] alcanzada. La actividad bactericida es un
criterio de selección en trastornos del huésped (fallos en inmunidad o fagocitosis).

Pruebas de sensibilidad a ATM: test de difusión de disco, ATB por dilución. CIM bacteriostático. CBM
bactericida. Si CBM >4CIM es bacteriostático.

Efecto concentración dependiente: el pico de [ATM] debe ser x10 mayor a su CIM. Tienen efecto postATB
(capacidad de continuar logrando efecto intrabacteriano independientemente de exposición continua del
ATM). Ej: aminoglucósidos, quinolonas, macrólidos, metonidazol, daptomicina, colistin
Efecto tiempo dependiente: [ATM] debe ser mantenidas >50% del tiempo por encima de CIM. Ej:
βlactámicos y vancomicina
Combinación de ATM:
- Aditiva: efecto AB es = efecto A + efecto B
- Sinérgica: efecto AB > efecto A + efecto B
- Antagónica: efecto AB < efecto A + efecto B
Indicaciones: evitar resistencia, infecciones polimicrobianas, infección severa de origen desconocido, efecto
sinérgico (ej: endocarditis por estreptococo sensible a penicilina + aminoglucósidos TMS)

Profilaxis → previene desarrollo de infección, evita evolución a cuadro más activo y elimina estado portador
- Quirúrgica: previene infección del sitio quirúrgico en el POP. Asegurar [ATM] adecuadas durante acto
quirúrgico. 30-60min pre incisión y <24hs postoperatorio. Si el tiempo quirúrgico es >4hs se debe repetir
dosis intraoperatoria.
- No quirúrgica: en pacientes de alto riesgo y/o exposición a patógenos virulentos en forma temporal.
Inmunocomprometidos, enfermedad de base predisponente + maniobras bacteriémicas, contactos y
convivientes, infecciones recurrentes, patología infecciosa perinatal, viajeros.

Uso irrracional de ATM: fiebre sin evidencia de infección bacteriana, tratar colonizaciones de
microorganismos, uso de ATM de espectro no dirigido, combinaciones innecesarias, dosis inapropiadas,
tiempo de tto inapropiado, profilaxis extendidas, falta de drenaje/retiro de cuerpo extraño, fallo en monitoreo
de EA o conveniencia, costo de ATM.

β lactámicos
Penicilinas, cefalosporinas, carbapenems, monocactamns, inhibidores de βlactamasas.
MA: alteran síntesis de pared celular. Se unen covalentemente a PBP inhibiendo reacción de
transpeptidación, deteniendo la síntesis de peptidoglucano y provocando autólisis. Actividad bactericida.
Efecto tiempo dependiente. Actúan en fase de crecimiento bacteriana. Espectro útil gram + > −
Son hidrosolubles
Resistencia:
- Producción de βlactamasas (estafilococo, H. influenzae). Gram + las liberan por fuera de pared, gram − al
espacio periplasmático.
- Alteración de sitio blanco en PBP (S. penumoniae)
- Alteración de porinas en membrana externa
- Bombas de eflujo

Penicilinas
- Penicilina G:
EU: gram + (estreptococo, neumococo, enterococo), meningococo (in vitrio), T. pallidum, Clostridium (no
difficile). No estafilococo ni gonococo
Ácido lábil. EV, Bd oral 30%, t 1/2 30min. Distribución por tejidos y líquidos corporales (pleural,
pericárdico, sinovial, bilis). Penetra mal SNC, ojo, próstata
Eliminación por FG y secreción tubular: se concentra en orina, compite por transporte de ácidos, se puede
acumular (toxicidad)

- Penicilina V (fenoximetilpenicilina):
EU: estreptococo βhemolítico grupo A.
Más estable en medio ácido. VO. Logra ↑[ATM]. Interfiere con alimentos

- Penicilina benzatínica:
EU: T. pallidum (no SNC) y profilaxis SBHGA
Menos hidrosoluble. IM. Absorción/eliminación lenta. Duración 26 días aprox a ↓[ATM] (sensibilidad)

- Penicilina antiestafilococo (meticilina):

No se comercializa. Uso para diferenciar SAMS de SAMR (si la cepa es sensible a meticilina se pueden
utilizar βlactámicos)

- Aminopenicilina: ampicilina y amoxicilina

EU: amplifican espectro a gram −
Gram +: estreptococo, enterococo, (no estafilococo). Gram −: E. coli (R >60%), H. influenzae (R>40%),
Proteus, Listeria. Salmonella, Shigella y gonococo (gérmenes problema)
Ampicilina EV. Amoxicilina se absorbe mejor por VO (+EA gastrointestinales)

- Piperacilina (antipseudomona):
EU: gram − (Pseudomona aeruginosa) y gram + (anaerobios: B. fragillis). ↑Resistencia asociada a
inhibidores de βlactamasas.
EV, pasa mal SNC. ↑[ATM] en bilis.

EA de β lactámicos:
• Diarrea (por disbacteriosis), náuseas y vómitos
• Colitis pseudomembranosa (C. difficile)
• Dolor en sitio de inyección
• Flebitis
• Toxicidad mínima en MO/hígado
• Convulsiones
• Asociado a cuadros virales: rash cutáeo no pruriginoso (amoxicilina + MNI)
• Alergias:
- Grave: inmediata (<1hs), mediada por IgE. Urticaria, angioedema, broncoespasmo, anafilaxia
- Acelerada: 1-72hs, mediada por IgE o IgG. Urticaria
- Retardada: mediada por Ac, es la más frecuente. Rash, dermatitis, exantemas maculopapulares
Siempre que sea posible elegir un β lactámico
Los más seguros en embarazo.

Inhibidores de β lactamasas
No efecto ATM, son mlc suicidas que se unen covalentemente a β lactamasas inactivándolas.
- Clavulánico (+amoxicilina): amplia espectro para algunos gram −, anaerobios, H. influenzae.
- Sulbactam (+ampicilina)
- Tazobactam (+piperacilina)
- Avibactam (+cefalosporinas)

Cefalosporinas
Inductoras de β lactamasas. Reserva absoluta.
Generaciones → amplían espectro a gram −, cinética (penetran SNC) y costo
1°G: cefalexina (VO), cefazolina (EV, IM), cefalotina (EV).
EU: SAMS, gram + (no enterococo), enterobacterias, Moraxella. Alergia cruzada con penicilina

2°G: cefoxitina (amplia B. fragilis) y cefuroxima (VO)

3°G:
Cetriaxona EV, IM Pasan SNC HI, gonococo, Salmonella, Shigella, enterobacterias,
neumococo, meningococo. No anaerobios
Cefotaxime EV Eliminación biliar
Ceftazidime EV Gram − (Pseudomona), no gram +
Cefixina VO

4°G: cefepime. Amplia a produtores de BLEE. EV

5°G: ceftaroline (SAMR neumoR) y ceftalozano (IBL). Gérmenes problema. EV

Resistencia: alteran PBP o llegada de ATM, producción de βlactamasas complejas

Carbapenems
Reserva absoluta
Imipenem + cilastatina: no pasa bien a SNC, irritativo, no embarazo
Meropenem: pasa SNC, menos irritativo, categoría B en embarazo
Monobactems
Reserva absoluta. Aztreonam

Glucopéptidos
Vancomicina
MA: inhibe síntesis de pared celular por unión a D-Ala D-Ala. Bactericida. Efecto tiempo dependiente.
EU: SAMR-n, neumoR enterococoR
EV, VO (C. difficile). Eliminación renal, requiere ajustes. Pasaje a SNC. Requiere dosaje
Resistencia: alteración de blanco de unión
EA:
- Reacciones de hipersensibilidad: rash cutáneo, reacciones anafilácticas
- Sindrome de hombre rojo: liberación de histamina → eritema, ↓TA, ↑FC, urticaria
- Ototoxicidad
- Nefrotoxicidad

Teicoplanina: simil a vancomicina. Via IM, t 1/2 más larga. Rash cutáneo

Macrólidos
Para pacientes alérgicos a penicilina
MA: inhiben síntesis proteica por unión a 50s, inhibiendo translocación. Bacteriostáticos. Efecto
concentración dependiente.
Resistencia:
- Metilación de sitio de unión
- Metabolismo de ATM
- Bombos de eflujo
EU: neumococo, H. influenzae, Moraxella catarralis, Micoplasma, Clamydias, gonococo, Listeria, T.
pallidum, Legionella, H. pylori
Efecto antiinflamatorio
EA:
- Dolor abdominal, náuseas (eritromicina), diarrea (al degradarse actúan como agonistas de receptores de
motilina)
- Hepatitis colestásica (estolato de eritromicina)
- Prolongación QT
- Eosinofilia
- Rash cutáneo
- Flebitis

Eritromicina
Absorción oral incompleta/insuficiente. Cubierta ↑absorción, o en combinaciones con estolato, etilsuccinato,
estearato. Interacciones con alimentos. Eliminación Cyt P450, 3-5% renal. Inhibidores de CytP450. No pasa
SNC. Distribución en líquido intracelular. Segura en embarazo

Azitromicina
VO, modificada por alimentos. Concentra en macrófagos y fibroblastos, ↓Cp. Metabolismo hepático,
excreción biliar, menor por riñón. No interacciones. No pasa SNC. Vd en líquido intracelular. Embarazo +/−

Claritromicina
VO, no interfiere con alimentos. Eliminación por CytP450. ↑Tasa excreción hepática. 1er paso. 20-40%
renal. Requiere ajustes. Inhibidor CytP450. No pasa SNC. Vd líquido intracelular. Teratogénica.

Aminoglucósidos
Formados por 2 o más aminoazúcares ligados en un anillo de hexosas por enlaces O-glucosídicos. Son
policationes polares, difunden por porinas en membrana externa de Gram −. Atraviesan membrana
plasmática por transporte de e⁻ (fase I dependiente de energía, paso limitante: requiere O2 y puede estar
inhibido por Ca, Mg, ↓pH o ↑Osm). En citoplasma se unen a 30s, induciendo una lectura erronea y
terminación prematura del ARNm. Se sintetizan proteínas aberrantes de membrana plasmática, que alteran
permeabilidad (lisis celular) y ↑trasporte de ATM (fase II dependiente de energía).

EU: Gram − aerobias. Bactericida. Efecto concentración dependiente.

Resistencia:
- Alteración de blanco de ATM, por mutaciones (E. coli)
- Enzimas metabolizantes, por plásmidos (enterococo)
- Alteración de transporte al interior de bacteria
Infrecuente resistencia cruzada

IM, EV (no VO). Concentran mal en SNC, ojo, secreciones respiratorias. Difunde lentamente a cavidades.
↓UPP, Vd <25% del peso corporal. Concentra bien en corteza renal, endolinfa y perilinfa de de oído interno,
Eliminación renal rápida. En embarazo pasa al feto.

EA → limitan su uso (ATM de reserva)

- Ototoxicidad vestibular y auditiva: 10-20%. Destrucción progresiva reversible de neuronas sensitivas
vestibulares o cocleares, que si progresa produce degeneración retrógrada del VIII par (irreversible).
Exposición sostenida.
- Nefrotoxicidad: 8-26%. Inhibición de autacoides y 2do mensajeros. Casi siempre reversible. Acumulación
en células de túbulo proximal y posterior afectación del FG. Dosificación en única dosis (más protectora)
- Bloqueo neuromuscular: infrecuente, asociado a anestésicos y bloqueantes neuromusculares
- Escotomas, neuritis periférica, parestesias peribucales, reacciones de hipersensibilidad. Infrecuentes.

Interacciones medicamentosas: drogas nefrotóxicas (anfotericina B, vancomicina), furosemida,

anestésicos, bloqueantes neuromusculares

Requiere seguimiento con función renal, ajuste de dosis, audiometría y dosajes intra tto

Estreptomicina: IM, para TBC

Gentamicina: IM, EV, tópica
Tobramicina
Amikacina: EV
Niomicina

Trimetoprima-Sulfametoxazol (TMS)
Cotrimoxazol. Sinergia de potenciación. Dosis: 160-800mg.
MA:
Pteridina + PABA ↛ Dihidropteroato → Dihidrofolato ↛ Tetrahidrofolato
Sulfonamida actua como agonista competitivo de PABA (paraaminobenzoico). Trimetoprima se une e inhibe
a la dihidrofolato reductasa. Inhiben la síntesis de folatos, esencial para la síntesis de ADN.

Resistencia:
- Sobreproducción de PABA
- ↓Permeabilidad
- Modificación de DHFreductasa

EU: Pneumocistis jirovecii (tto/Px), SAMR-c, Brucella, Toxoplasma, E. coli (R en aumento). No anaerobios.

VO, EV. Penetra LCR, respiraciones respiratorias, bilis. t 1/2 10hs. 65% UPP. Eliminación renal (requiere
ajustes)

EA:
- Cutáneos (75%): rash, dermatitis exfoliativas, sindrome Stevens-Johnson
- Irritación gastrointestinal: náuseas, vómitos, glositis, estomatitis
- Irritación SNC, infrecuente
- Toxicidad hematológica: leucopenia, trombocitopenia, anemia (hemolítica, megaloblástica, aplásica)

Contraindicaciones: RN, embarazadas en 1er trimestre (teratogénico) y 3er trimestre (competencia por
bilirrubina → encefalopatías neonatales), antecedentes de reacciones adversas.

Quinolonas
MA: inhiben ADN girasa en Gram −, y topoisomerasa IV en Gram +. Alteran reparaciones del ADN en
transcripción. Bactericida. Efecto concentración dependiente.

Resistencia:
- Modificación de blanco de ATM
- Metabolismo de ATM
- ↓Permeabilidad
- Bombas de eflujo

Norfloxacina
Concentra bien en orina, menos en plasma. VO. EU: E. coli (↑R), Proteus, Enterococo (no infección
sistémica).
Ciprofloxacina
Concentra bien en próstata, parénquima renal, hueso y oído. VO, EV. EU: Gram − (Pseudomonas, Shigella,
Salmonella, Clamydias), Mycoplasma, SAMS (R intra tto)
Levofloxacina
Amplia para gérmenes respiratorios (neumococo, estreptococo) y enterococo sistémico. VO, EV
Moxifloxacina
Amplia para anaerobios. EV, VO

EA:
- SNC: desplaza GABA de su receptor → irritación, ansiedad. Interacción con AINEs
- Afectación de cartílagos y tendones (rotura de tendón de Aquiles)
- Fotosensibilidad
- Digestivos: náuseas, vómitos, dolor abdominal. Menos infrecuentes
- Prolongación QT

Categoría C de embarazo. En niños evaluar costo/beneficio. Lactancia segura.