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TEMA 36: COMPLICACIONES DE LA ARTROSCOPIA DE TOBILLO

Módulo III Antonio Martín García, Manuel Coco Velilla, Elena Díez Nicolás, Beatriz Dorado Pérez, Borja Gutiérrez
ARTROSCOPIA DEL PIE Y Narvarte

TOBILLO Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid.

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1. Introducción
La artroscopia de tobillo es una técnica cada vez más empleada. Pese a tratarse de una técnica por mínima incisión, como cualquier técnica no
está exenta de complicaciones. El conocimiento de las mismas, así como de una técnica depurada, como se ha procedido a describir en los
capítulos anteriores, permitirá disminuir las mismas.

La artroscopia de tobillo es una potente arma de diagnóstico y de tratamiento de los problemas crónicos y traumáticos de la articulación del tobillo.
Si bien las técnicas artroscópicas, al tratarse de cirugías de carácter poco invasivo, podrían considerarse como “sin problemas”, es importante
transmitir al paciente que es una técnica exigente desde el punto de vista del cirujano y que no está exenta de complicaciones. A modo explicativo,
solemos comentar a nuestros pacientes que las balas también entran por agujeros pequeños. Así entienden la amplitud de maniobras que podemos
hacer en su tobillo a pesar de lo pequeño que puede parecer el acceso por los portales habituales. No es menos cierto que las técnicas
artroscópicas permiten, frente a las artrotomías clásicas, el respeto de las estructuras capsulares y ligamentosas con la consiguiente disminución de
la morbilidad.

Burman(1) consideraba el tobillo como una articulación inabordable mediante artroscopia. El desarrollo de instrumental más pequeño, la distracción
y los trabajos iniciales de Watanabe(2) y Ferkel(3) establecieron las bases para la artroscopia de tobillo; no podemos dejar de hacer mención a Pau
Golanó, miembro de la Asociación Española de Artroscopia (AEA) y por todos querido. Sus conocimientos y aportaciones anatómicas, junto a los
autores nacionales de renombre internacional(4), han ayudado a la mejora y disminución de las complicaciones.

Las complicaciones de las artroscopias en las series revisadas (Tabla 1

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/[Link])) varían entre el 3,5-20%, pudiendo
considerar un 10,3% como la media en las complicaciones postartroscopia. Esta tasa ha ido disminuyendo a medida que los conocimientos sobre la
artroscopia de tobillo han ido mejorando.

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Tabla 1. Revisión de las complicaciones en aertroscopia de tobillo.

Entre el abanico de posibles complicaciones (Tabla 1

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/[Link])), las neurológicas son las más
frecuentes, suponen casi el 40% de todas las complicaciones; seguidas por la infección superficial, con 15,7%; las fístulas de líquido sinovial,
con un 8% y las infecciones profundas, un 5%. Menos frecuentes son el síndrome de dolor regional complejo (SDRC), la rotura de material, la
enfermedad tromboembólica, los falsos aneurismas, las cicatrices dolorosas y las lesiones iatrogénicas del cartílago u óseas.
:
 Asociadas a las distracciones invasivas encontramos las lesiones ligamentosas por exceso de distracción, infecciones de los trayectos de los
pines y fracturas de estrés. Algunos autores siguen defendiendo su uso excepcional, cuando la visualización sea pobre o las condiciones cutáneas
no permitan el uso de distractores cutáneos(5).

También es fundamental realizar un diagnóstico previo claro. La artroscopia diagnóstica está en general desaconsejada. Se ha demostrado que
los pacientes sin un diagnóstico preoperatorio definitivo, en los que se realiza una artroscopia exploratoria, tan sólo un 26% se beneficiará del
procedimiento (un 74% no experimentará mejoría)(6). Al igual que en otras articulaciones, la artroscopia de tobillo debe tener una finalidad
terapéutica y no diagnóstica. De acuerdo con las recomendaciones de Van Dijk et al.(7,8), los cirujanos deberían abandonar el doble abordaje
anterior y posterior en un mismo acto, debido a la dificultad y al aumento del riesgo de lesión vascular(9).

Sin duda, la distracción ha sido durante un tiempo el gran caballo de batalla en el mundo de la artroscopia de tobillo. Inicialmente se realizaba
mediante distractores rígidos con pines a tibia y a astrágalo o calcáneo, por vía medial o lateral, presentando hasta un 24,6% de complicaciones.
Posteriormente, Guhl(10) desarrolló el distractor que actualmente está más generalizado (Figura 1
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/[Link])). Permite una tracción continua o
alterna de hasta 15 kg (unos 135N) no recomendándose más de 30-45 minutos. Dowdy et al.(11) demuestran cambios reversibles en compresiones
por debajo de una hora, pudiendo producir parestesias o neuroapraxia por encima de este límite. Con estos métodos, las tasas de complicaciones
disminuyeron hasta el 13,6%(12). Progresivamente, estas técnicas de distracción se han ido reemplazando por técnicas de distracción alterna
mediante distractores textiles no invasivos (Figura 1
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/[Link])) donde el grupo de Van Dijk(6,8) ha
estado especialmente activo.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/figu
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Figura 1. Tracción blanda.

La artroscopia de tobillo posterior, de más reciente introducción, posee menos estudios sobre sus complicaciones(13,16). Siguiendo las
indicaciones que se han dado en capítulos anteriores, esta técnica presenta una menor tasa de complicaciones que la de la cámara anterior.

2. Lesiones neurológicas (40% de las complicaciones, 3% de las artroscopias)

En la descripción operatoria, algunos autores recomiendan el marcado del nervio peroneo superficial. Para su localización, es necesaria la flexión
plantar máxima y supinación(17); en algunos casos, también ayuda la flexión del 4.º dedo como recomiendan Stephens y Kelly(18). Sin embargo, su
localización no siempre es posible, la inflamación o la obesidad son factores a tener en cuenta.

De Leeuw(19) demuestra la movilidad del nervio hacia lateral una media de 3,6 mm al reposicionamiento del tobillo en neutro. El marcaje continuo
sobre el mismo impedirá que veamos la movilidad del nervio y su posible visualización por trasiluminación(3,20). Recomendamos, por tanto, el
marcaje cuando sea posible, de modo discontinuo y saltando la interlínea articular para favorecer su visualización por trasiluminación (Figura 2
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/[Link])).

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/figu
[Link])
Figura 2. Nervio sural: maniobra de Stephens y Kelly, marcaje discontinuo recomendado y
movilidad a lateral a la dorsiflexión.

Es igualmente importante hacer notar la alta variabilidad anatómica del nervio peroneo superficial(19,21,22) (Figura 3
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/[Link])); en general, este nervio presenta dos
ramas: la rama medial dorsal del nervio cutáneo y la rama lateral. Es la rama lateral la más frecuentemente en peligro. Por el portal lateral, en zona
2 (Figura 4 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/[Link]))(22,24), lateral al extensor
digitorum longus o al tercer peroneo (presente en el 90% de los sujetos) pasa en el 48-94,1% alguna estructura nerviosa.
:
 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/figu
[Link])
Figura 3. Clasificación de Takao: patrones de la ramificación del nervio peroneo superficial.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/figu
[Link])
Figura 4. Localización del nervio peroneo superficial según las zonas.

Si bien el portal medial, zona 5, se considera clásicamente como seguro(25), aparece entre un 6-12% (Solomon(24) y Darland(22)) alguna estructura
nerviosa, ya sea rama medial dorsal del nervio cutáneo(26,27) o el nervio safeno (Figura 4
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/[Link])). Ferkel et al.(3) describen 27
complicaciones nerviosas, 5 de las cuales corresponden a una lesión del nervio safeno.

Otro elemento a tener en cuenta son las técnicas de dentro afuera, que se practican en algunas técnicas, como en la reparación ligamentosa. Al
igual que pasara en la sutura meniscal de la rodilla, dadas las complicaciones por atrapamiento durante la sutura, se van perfeccionando las
técnicas que realizan todos los pasos vía intrarticular all-inside.

Las lesiones nerviosas se pueden considerar en general persistentes y con poca probabilidad de mejoría(16). Pese a la realización de neurolisis y
adhesiolisis de algunas cicatrices (Figura 5 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/figura-
[Link])), se considera que la hipoestesia de parte del dorso del pie o el tinel no supone una limitación funcional importante, pero de cara al paciente
puede suponer una queja persistente y una percepción de fracaso de la cirugía, cuando su síntoma principal puede haberse resuelto. La liberación
del mismo no es siempre exitosa, dada la posible lesión intrínseca del nervio. En ocasiones puede ser útil la disección desde su origen proximal,
cuando se hace epifascial, por la dificultad que puede tener identificarlo en el espesor de tejido cicatricial alrededor del portal artroscópico. Evitando
así lesiones iatrogénicas. El uso de cremas o parches con lidocaína puede ser un alivio en algunos casos.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/figu
[Link])
Figura 5. Neurolisis de nervio peroneo superficial.

Como recomendación general: localizar el nervioperoneo (su rama lateral lateral/nervio cutáneo dorsal intermedio) cuando sea posible, hacer un
marcado saltando la interlínea articular, hacer una incisión únicamente cutánea siempre vertical y después una disección roma. Seguir igualmente
estas indicaciones en el portal medial, evitar si es posible las técnicas de dentro afuera y procurar una introducción suave a través de los portales
del material, o valorar el uso de cánulas, cada vez más adaptadas a este tipo de articulación (Vídeo 1 ([Link]
[Link]/sciapps/aea-pnfa-videos/pnfa-t036-pieytobillo-video-01.mp4)).
:
 ([Link]
pieytobillo-video-01.mp4)
Vídeo 1. Disección de peroneo superficial post atrapamiento en portal lateral.
La disección del peroneo, en ocasiones, es útil iniciarlo desde proximal ya que el tejido
cicatricial del portal lateral a veces dificulta la visualización del mismo con la
complicación de poder lesionarlo de manera irreversible al tratar de liberarlo.

3. Infección: superficial (15,7%/1,17%), profunda (5,1%/0,38%)

Si bien la infección superficial es la segunda complicación en frecuencia registrada (15,7%), tan sólo una de cada 3 infecciones es profunda, y
resulta comparable a las tasas de infección de las artroscopias en otras articulaciones, como en la rodilla (0,15-0,42%)(28,29).

En algunos casos se describe la presencia de fístulas sinoviales como vía de comunicación con el medio intraarticular previo a la infección(16). En
estos casos recomendamos la instauración de un tratamiento antibiótico profiláctico hasta el cierre de la misma.

Coincidimos con Ferkel y Van Dijk en la importancia de suturar de modo sistemático los portales para sellar de este modo la articulación y prevenir
las infecciones. Pero al igual que Van Dijk, recomendamos no resecar el tejido subcutáneo de los portales, ni realizar cauterización de los mismos
para retraer los tejidos, el trabajo en dorsiflexión debería permitir su alejamiento (Figura 6
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/[Link]) y Figura 7
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/[Link])).

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/figu
[Link])
Figura 6. Posición de trabajo en dorsiflexión.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/figu
[Link])
Figura 7. Esquema de trabajo en cámara anterior, en dorsiflexion a compresión y con
instrumental orientado a la articulación.

4. Lesiones vasculares
Las lesiones vasculares pueden producirse a la hora de la realización de los portales o durante el trabajo intraarticular. A la hora de realizar el portal
medial debemos tener en cuenta la proximidad de estructuras como el nervio safeno que acompaña a la vena safena. Chen(30) señala un caso de
lesión de la vena safena entre 67 tobillos tratados mediante artroscopia. Según el trabajo de Mercer(31), la distancia de la safena al tibial anterior es
de 16 mm ± 3 mm, y la distancia al portal medial de 14 mm ± 2 mm (Figura 8
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/[Link])). Por tanto, es fundamental seguir las
indicaciones en cuanto a la realización de un portal medial junto al tibial anterior.
:
 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/[Link])
Figura 8. Localización del nervio safeno según Mercer(31).

Intraarticularmente se ha demostrado que la distancia entre el reborde tibial anterior y las estructuras neurovasculares se reduce significativamente
con la distracción(32) (Figura 9 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/[Link])). La
posición neutra o la dorsiflexión sin distracción aumentan significativamente esta distancia con el campo de trabajo, aumentando el área de
seguridad(32) (Figura 7 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/[Link]), Figura 9
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/[Link]) y Figura 10
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/[Link])). Varios autores informan de lesiones
vasculares y seudoaneurismas(33-43). La anatomía de la arteria tibial anterior es conocida, las desviaciones a medial se producen en el 3,5% de los
casos y las desviaciones a lateral en el 5,5%. Según estos estudios anatómicos(44,45), la arteria tibial anterior estaría próxima al portal lateral en el
6,2% de los casos, y a una distancia de 2,3 ± 1,1 mm de la cápsula anterior(46). Los vasos pueden resultar fácilmente dañados cuando no siguen su
curso normal(47). La simple palpación del pulso anterior del pie puede ser de gran ayuda, aunque sólo deberemos esperar desviaciones en un 10%
de los casos.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/figu
[Link])
Figura 9. Comportamiento de la cápsula a la tracción.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/figu
[Link])
Figura 10. Comportamiento de la cápsula en la flexo-extensión del tobillo.

Como recomendación general: el trabajo en dorsiflexión sin distracción aumentará la distancia de las estructuras vasculares; el trabajo siempre
hacia la articulación evitará lesiones capsulares y vasculares, además, eliminará la tensión de las mismas permitiendo que si son tocadas por un
instrumento romo se desplacen (Figura 7 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36/images/figura-
[Link])).

5. La curva de aprendizaje
Zengerink y Van Dijk(16) estudian la curva de aprendizaje comparando las 10 primeras artroscopias con las 10 consecutivas. En su estudio participan
hasta 33 cirujanos diferentes. Las complicaciones en las 10 primeras artroscopias (supervisadas por cirujanos con amplia experiencia) alcanzaron el
5,7%, mientras que en las 10 consecutivas un 4,3%; mientras que las del grupo en general eran del 3,5%. Por tanto, podríamos extrapolar que por
cada 10 cirugías, la probabilidad de complicaciones disminuye un 20% respecto al escalón previo.

Encontramos fundamental la supervisión de los cirujanos inexpertos a la hora de enfrentarse a sus primeras artroscopias de tobillo, así como su
participación en cursos sobre espécimen que, sin duda, ayudarán a disminuir las indeseadas complicaciones y a mejorar las tasas de éxito de las
diferentes técnicas.
:
 6. Lesiones iatrogénicas
Pese a no ser visibles tras la realización de una artroscopia y estar en gran medida asociadas a la curva de aprendizaje, este tipo de lesiones han
de ser tenidas en cuenta. La entrada inicial del trocar por el portal medial puede ocasionar lesiones condrales anteriores. Para evitarlo, realizaremos
como ya se ha explicado la introducción del mismo en dorsiflexión sin distracción y evitaremos usar la cámara como apalancador o distractor
articular. Este uso incorrecto del instrumental, que a veces se asocia a una mala posición de los portales, puede provocar la rotura del material,
quedando intraarticular y requiriendo de una artrotomía.

La resección de la cápsula anterior, además del riesgo vascular ya mencionado, pueden llevar a una extravasación del suero que complique un
gesto quirúrgico abierto posterior si fuese necesario, o facilitar fístulas y posteriores infecciones.

7. Conclusiones
Como conclusión debemos incidir en que es básico tener un conocimiento anatómico de la zona, seguir los pasos indicados de cada una de las
técnicas, conocer las posibles complicaciones y la supervisión de la curva de aprendizaje.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_36//undefined)

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Galería de figuras y tablas

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