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COMITÉ DE TRAUMA

MANUAL DEL CURSO | 11.ª Edición

Trauma avanzado
Soporte vital®
(ATLS® )
Atención estandarizada del trauma
Cuando los segundos cuentan
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Presidente del Comité de Trauma: Jeffrey D. Kerby, MD, PhD, FACS Director Médico
del Comité de Trauma: Eileen M. Bulger, MD, FACS Presidente del Comité ATLS: John P.
Sutyak, MD, FACS
Copresidente del Consejo Asesor de Educadores Sénior de ATLS: Dr. Gontzal Tamayo, MSc
Copresidenta del Consejo Asesor de Educadores Sénior de ATLS: Alicia Ponton­Carss, MD, MSc, PhD
Vicepresidenta asociada, Programas de Trauma, Colegio Americano de Cirujanos: Jean Clemency
Directora adjunta, Educación sobre trauma, Colegio Americano de Cirujanos: Alisa Nagler, JD, MA, EdD Gerente de Diseño
Instruccional, Colegio Americano de Cirujanos: Julie Cwik, MSEd, MSLIS
Gerente de Proyecto, Colegio Americano de Cirujanos: Meghan Hogan, DPT
Editor en jefe, Colegio Americano de Cirujanos: Tony C. Peregrin

Undécima edición

Copyright© 2025 Colegio Americano de Cirujanos 633 N. Saint Clair Street

Chicago, IL 60611­3211
Las ediciones anteriores están protegidas por derechos de autor en 1980, 1982, 1984, 1993, 1997, 2004, 2008, 2012 y 2018 por el Colegio Americano de Cirujanos.
Advanced Trauma Life Support® y ATLS® son marcas registradas del Colegio Americano de Cirujanos.

© 2025 por el Colegio Americano de Cirujanos (ACS), Chicago, IL 60611­3295. Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicación puede citarse en publicaciones
académicas, pero no puede reproducirse ni transmitirse de ninguna forma ni por ningún medio sin la autorización expresa por escrito del ACS. Estos materiales no pueden
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que utilizan inteligencia artificial (IA), aprendizaje automático, modelos de lenguaje extensos o tecnologías e infraestructuras de IA generativa. El incumplimiento de esta política
podrá resultar en la revocación inmediata del acceso, la cancelación de las cuentas de usuario o las acciones legales que la ACS considere pertinentes.

El Colegio Americano de Cirujanos, su Comité de Trauma y los autores colaboradores se han asegurado de que las dosis de los fármacos y las recomendaciones de tratamiento
aquí contenidas sean correctas y compatibles con los estándares generalmente aceptados al momento de su publicación. Sin embargo, a medida que nuevas investigaciones y
la experiencia clínica amplíen nuestro conocimiento, podrían ser necesarios o apropiados cambios en el tratamiento y la farmacoterapia. Se recomienda a los lectores y
participantes de este curso que consulten la información más actualizada del fabricante de cada fármaco que se vaya a administrar para verificar la dosis recomendada, el método
y la duración de la administración, y las contraindicaciones. Es responsabilidad del profesional colegiado estar informado sobre todos los aspectos de la atención al paciente y
determinar el mejor tratamiento para cada uno. Cabe destacar que los collarines cervicales y la restricción del movimiento de la columna vertebral siguen siendo el estándar
actual de PHTLS para el transporte de pacientes con lesiones de columna. Si los collarines y los dispositivos de inmovilización se retiran en entornos hospitalarios controlados,
debe hacerse cuando se asegure la estabilidad de la lesión. En algunas fotos y videos se han retirado los collarines cervicales y los dispositivos de inmovilización para mayor
claridad en las demostraciones de habilidades específicas. El Colegio Americano de Cirujanos, su Comité de Trauma y los autores colaboradores rechazan cualquier
responsabilidad, pérdida o daño incurrido como consecuencia, directa o indirecta, del uso y la aplicación de cualquier parte del contenido de esta décima edición del Programa
ATLS.

ESTOS MATERIALES SE PROPORCIONAN “TAL CUAL” CON TODOS LOS DEFECTOS, Y ACS RENUNCIA A TODAS Y CADA UNA DE LAS
REPRESENTACIONES Y GARANTÍAS EXPRESAS O IMPLÍCITAS CON RESPECTO A LOS MATERIALES, INCLUYENDO CUALQUIER GARANTÍA EXPRESA
O IMPLÍCITA DE COMERCIABILIDAD O IDONEIDAD PARA UN PROPÓSITO PARTICULAR, PRECISIÓN O NO INFRACCIÓN.

Colegio Americano de Cirujanos.

Impreso en los Estados Unidos de América.

Guía para la administración y el profesorado del curso de Soporte Vital Avanzado en Trauma® Biblioteca del Congreso Número de control de la Biblioteca del Congreso:
2025901684

ii Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Dedicación

Dedicación

Dedicamos esta 11.ª edición del Curso de Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS®) a James K. Styner, MD, FACS, quien falleció el 22 de enero de 2024 en su hogar en Manila,
Filipinas, a la edad de 89 años. El Dr. Styner, creador (junto con Paul E. Collicott, MD, FACS) y pionero del Curso ATLS, nació el 22 de julio de 1934 en Los Ángeles, California, y estudió
en la Facultad de Medicina de la Universidad de California­Irvine, donde se formó en cirugía ortopédica. El 17 de febrero de 1976, ocurrió la tragedia que impulsó directamente el desarrollo
del Curso ATLS®: el Dr. Styner, su esposa Charlene y sus cuatro hijos regresaban a su hogar en Lincoln, Nebraska, en un avión pilotado por el Dr. Styner que se estrelló en un campo
en la zona rural de Nebraska. Tras el accidente, el Dr. Styner tuvo dificultades para obtener una evaluación temprana adecuada de las lesiones y atención para su familia en la zona rural.
Habló con el Dr. Ronald Craig, médico de familia y amigo, sobre su preocupación por la falta de atención inicial y organizada para traumatismos que él y sus hijos recibían, a lo que el Dr.
Craig respondió con la famosa frase: «Hay que capacitarlos antes de poder culparlos». Así nació la idea de un curso que enseñara los fundamentos de la atención traumatológica.

Tras su desarrollo inicial, el curso se incorporó al Colegio Americano de Cirujanos (ACS) como programa educativo en 1980 y se difundió rápidamente
en Norteamérica, utilizando la estructura regional del Comité de Trauma (COT). El ATLS se ha expandido a nivel mundial, se ha traducido a más de 10
idiomas y actualmente se imparte a más de 50 000 alumnos cada año en casi 100 países. Esta undécima edición del Curso de Soporte Vital Avanzado en
Trauma rinde homenaje al enfoque inicial en la identificación y el tratamiento simultáneos de lesiones, a la vez que impulsa la evaluación y el entrenamiento
de habilidades, que se ofrece a través de múltiples recursos y modalidades para el alumno de ATLS. Agradecemos al Dr. Styner por mostrar al mundo cómo
abordar mejor la atención del paciente lesionado.

En memoria del Dr. Styner y su dedicación a la educación sobre trauma a nivel mundial, la Fundación ACS acepta donaciones al Fondo de Educación
sobre Trauma para ayudar a sufragar el costo por alumno de ATLS y otros programas de trauma en zonas de bajos recursos, así como para el desarrollo o la
traducción de componentes educativos para cursos de educación sobre trauma. Visite [Link]/trauma­education­fund para hacer una donación.

Dr. James K. Styner, FAC

iii
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PRÓLOGOS

Dra. Patricia L. Turner, MBA, FACS Dr. Jeffrey D. Kerby, doctor en medicina, doctor en filosofía, facsímil

Nuestro compromiso de garantizar mejores resultados para el paciente El Curso de Soporte Vital Avanzado en Trauma® (ATLS®) sigue siendo
lesionado es universal, pero los entornos de práctica, los recursos el referente mundial en la formación de profesionales sanitarios dedicados
disponibles, los idiomas y los mecanismos de lesión no lo son. La a la atención del paciente lesionado. El Comité de Trauma (COT) ha
colaboración de líderes comprometidos de todo el mundo ha logrado mejorar mantenido un firme compromiso con la actualización y el perfeccionamiento
la calidad del Curso de Soporte Vital Avanzado en Trauma® (ATLS®), continuos de la formación en ATLS desde la publicación del primer manual
garantizando que su contenido sea relevante en todos los países y sistemas hace 45 años. Esta undécima edición del curso supone un avance
con algún grado de infraestructura para la atención de traumatismos. El significativo, incorporando las prácticas basadas en la evidencia más
Curso ATLS se diseñó para brindar a médicos y otros profesionales de la recientes y reconociendo la diversidad de entornos donde la formación en
salud un enfoque conciso y estructurado para la evaluación y el manejo de ATLS puede aplicarse para mejorar los resultados de las lesiones traumáticas.
pacientes con múltiples lesiones, utilizando un vocabulario común para
comprender los protocolos. Hoy en día, se imparten más cursos ATLS en el extranjero que en EE.
UU., con sólidos programas de formación activos en casi 100 países. En
Con el tiempo, tanto el contenido del curso como sus modalidades de reconocimiento del compromiso global con la formación ATLS, era importante
impartición han evolucionado para satisfacer las diversas necesidades de que esta edición del curso incluyera intencionalmente a la comunidad
los estudiantes. En la 11.ª edición, se ha invertido un gran cuidado y internacional para influir en su contenido. Me enorgullece que el proceso de
reflexión en las recomendaciones que adaptan o flexibilizan la atención formación continua para el desarrollo de la 11.ª edición de ATLS haya
convocado a colaboradores de más de 20 países, que representan los
cuando los recursos o los entornos de práctica difieren de las recomendaciones originales.
Este reconocimiento a la adaptabilidad esencial honra la adopción continua diferentes entornos de atención y recursos donde se imparte la formación
de ATLS en diversos entornos a nivel mundial. El principio de "Educación ATLS. Al seguir ofreciendo un lenguaje común para los profesionales
sobre Trauma para Todos" se implementa mediante colaboraciones y clínicos multidisciplinarios de la atención traumatológica de todo el mundo,
modelos de difusión diseñados para facilitar la adopción del curso en ATLS ofrece un enfoque estandarizado para optimizar la atención del
prácticamente cualquier área que busque mejorar su atención al paciente paciente lesionado, que ha sido su principio rector fundamental desde su
lesionado. creación.
Un equipo de atención traumatológica integra a diversos profesionales En particular, si bien el cuidado del paciente con trauma ha evolucionado
de la salud, y el equipo de revisión de ATLS refleja esta amplitud en todas a lo largo de los años con nuevos avances tecnológicos, los principios
las disciplinas quirúrgicas y de práctica. El Comité de Trauma de la ACS es básicos del ATLS siguen siendo aplicables, como la pronta identificación de
deliberadamente inclusivo para garantizar la mayor participación posible de las lesiones y la priorización y el abordaje de las amenazas inmediatas a la vida.
intereses, habilidades y experiencias vividas. Como resultado, más de 200 Esta undécima edición rinde homenaje a la visión y el propósito originales
voluntarios de casi 20 países y numerosas especialidades y disciplinas del Dr. Styner para este curso. Los principios perdurables para el cuidado
contribuyeron a esta 11.ª edición. Sus valiosas contribuciones y experiencia, del paciente lesionado, en un curso surgido tras la tragedia del accidente
combinadas con métodos innovadores de impartición y enseñanza, han aéreo que afectó al Dr. Styner y a su familia, se han convertido en un triunfo
ayudado a garantizar que todo el equipo de atención traumatológica para quienes se han salvado gracias a sus enseñanzas.
complete su experiencia en ATLS con conocimientos y habilidades Quisiera agradecer a los numerosos cirujanos, profesionales clínicos
esenciales. Agradecemos a los miles de instructores que han impartido este de atención traumatológica, educadores y colaboradores de la ACS que
curso a más de 1,5 millones de alumnos en casi 100 países hasta la fecha. dedicaron su tiempo y energía a esta 11.ª edición. Gracias a incontables
horas de reuniones presenciales, teleconferencias en diferentes zonas
En conjunto, estos profesionales de la atención traumatológica basada horarias y desarrollo de contenido personalizado, han creado un curso que
en la evidencia han buscado la excelencia durante casi 50 años. Al participar representa la innovación educativa, es actual y se puede adaptar a diversos
en la nueva versión de ATLS, usted también contribuye al avance de este entornos de práctica. Este curso proporciona el contenido educativo básico
propósito perdurable y vital: garantizar una atención óptima a los pacientes para la atención al paciente lesionado y, al combinarse con la aplicación
lesionados. Gracias y le deseamos mucho éxito. MyATLS® rediseñada para la capacitación en mantenimiento, preparará al
personal clínico de primera línea para la evaluación inicial y la estabilización
Dra. Patricia L. Turner, MBA, FACS de pacientes con trauma. Nos complace compartir esta 11.ª edición con
Director Ejecutivo y CEO ustedes.
Colegio Americano de Cirujanos
Jeffrey D. Kerby, MD, PhD, FACS
Presidente del Comité de Trauma de la ACS

iv Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Notas editoriales

NOTAS EDITORIALES Los pacientes con traumatismos a menudo presentan una amplia gama de síntomas complejos.

y condiciones variables. El Curso ATLS proporciona a los profesionales clínicos

Advanced Trauma Life Support® y ATLS® son marcas registradas y marcas de servicio conocimientos integrales y técnicas adaptables que pueden aplicarse en diversos

propiedad del Colegio Americano de Cirujanos (ACS). Su uso por parte de personas o entornos clínicos, ya sea en un hospital urbano con recursos completos o en un

entidades ajenas a... entorno austero con recursos limitados. El manual describe métodos seguros y

El uso de la organización del Comité de Trauma (COT) de la ACS para cualquier producto o eficaces para abordar la evaluación inicial y el manejo del paciente lesionado, garantizando

servicio requiere la aprobación previa de la ACS. Cualquier reproducción de estas marcas, que los profesionales clínicos puedan brindar un servicio competente.

especialmente en relación con el ACS ATLS®.

El curso dentro del COT de ACS, debe incluir el símbolo de marca registrada de derecho atención en una variedad de contextos.

consuetudinario (™) apropiado para indicar propiedad. La ACS reconoce que existen múltiples enfoques válidos para la atención

Dado el alcance global del curso ATLS®, esta edición del manual del curso ATLS y los y los procedimientos médicos en este contexto.

materiales que lo acompañan pueden requerir ajustes en la terminología para garantizar la Cada profesional clínico debe aplicar los principios ATLS a sus pacientes

claridad y la comprensión en las diferentes regiones para todos los estudiantes e instructores. individuales según su propio criterio, considerando su experiencia y los estándares
locales de práctica. Los conocimientos y habilidades que imparte el Curso ATLS®

El objetivo del Programa ATLS® es salvar vidas a través de la educación. Fomentar un están diseñados para ser aplicables y relevantes en diferentes entornos clínicos y

entorno de aprendizaje seguro y productivo es fundamental para el éxito de una iniciativa una amplia gama de entornos.

educativa. El contenido atractivo y fácil de usar, como escenarios interactivos y recursos

visuales, mejora considerablemente la comprensión y la participación. La flexibilidad Mantenerse actualizado con la evolución del conocimiento médico y

estandarizada global de estos materiales permite adaptar el contenido educativo a diversos Gracias a las innovaciones en la atención del trauma, el Curso
entornos, manteniendo altos estándares de calidad y las mejores prácticas. Este enfoque ATLS® se revisa periódicamente. Estas revisiones incorporan
no solo empodera a los profesionales de la salud, sino que también sirve como modelo para nuevas técnicas y enfoques más seguros para la atención. El COT
brindar atención al paciente con el máximo respeto, dignidad y excelencia. En definitiva, este de la ACS agradece las invaluables contribuciones de los profesionales
curso proporciona a los estudiantes los conocimientos y las habilidades esenciales para clínicos, instructores, coordinadores y educadores de ATLS® de todo el
aplicar las mejores prácticas adaptables en la atención traumatológica, promoviendo mundo, cuyas destacadas aportaciones han sido esenciales para la mejora
continua del curso y la atención del trauma.
resultados óptimos para todos los pacientes.

LIDERAZGO DE COT
El ATLS está diseñado como una herramienta educativa y no pretende sustituir el
criterio clínico ni servir como medida de la competencia clínica. Determinar las facultades de
Jeffrey D. Kerby, MD, PhD, FACS
un profesional clínico para brindar atención o realizar procedimientos es responsabilidad de
Presidente del Comité de Trauma
los organismos gubernamentales locales, no de la ACS.

Dra. Eileen M. Bulger, FACS

A lo largo de este manual, al Comité de Trauma de la ACS se le denominará COT de la
Director Médico, Comité de Trauma
ACS o simplemente el Comité, mientras que a los presidentes estatales y provinciales se les
denominará Presidentes S/P.

Dirección del ATLS UNDÉCIMA EDICIÓN

ACS COT y ATLS® COMITÉ

John P. Sutyak, EdM, MD, FACS, MAMSE

Fundado en 1912, el Colegio Americano de Cirujanos (ACS) se ha comprometido
Presidente del Programa de Educación ATLS
a mejorar la atención de los pacientes quirúrgicos, consolidándose como la principal
organización profesional de Norteamérica dedicada a mantener la excelencia en la
Dra. Dany Westerband, FACS
práctica quirúrgica. En consonancia con estos objetivos, el Comité de Trauma (COT) del
Director del Programa Internacional ATLS
ACS ha trabajado continuamente para mejorar la atención traumatológica mediante el
desarrollo de sistemas y programas educativos.
Dra. Kimberly T. Joseph, FACS
Expresidente del Programa de Educación ATLS
El avance continuo del Curso de Soporte Vital Avanzado en Trauma® (ATLS®)
es una piedra angular de estos esfuerzos.
El curso ATLS® se centra en métodos establecidos y basados en evidencia. Dra. Sharon M. Henry, FACS
Expresidente del Programa de Educación ATLS
Métodos para el tratamiento de pacientes con trauma. Proporciona un enfoque
Exdirector del curso global ATLS
sistemático y conciso para la atención de traumas, fácil de recordar y aplicable
en situaciones de emergencia. Esta metodología, que se ha convertido en el
sello distintivo de ATLS®.
Este curso es invaluable para los profesionales clínicos responsables del tratamiento de
pacientes lesionados. Los principios descritos en este manual también pueden ser útiles
para quienes atienden a pacientes con afecciones no traumáticas.

en
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CONSEJO ASESOR DE EDUCADORES SUPERIORES RECONOCIMIENTO ESPECIAL

Copresidenta, Alicia Ponton­Carss, MD, MSc, PhD, Canadá El Comité Directivo, junto con los colaboradores, amigos y
familiares de ATLS® y el personal del COT de ACS, expresa su más
Copresidente, Gontzal Tamayo, MD, MSc, España
sincero agradecimiento a Kathryn Bastion Strong. Conocida
Expresidenta, Debbie Paltridge, MHSc(Ed), FRACS(Hon),
Australia cariñosamente como Katie, personificó una pasión incansable por la
educación sobre trauma y el Curso ATLS®. Su visión y compromiso
Wesam Abuznadah, MBChB, FACS, FRCSC, Arabia Saudita
trascendieron los límites tradicionales de la educación. Fue una persona
Bill Boyer, DHSc, MS, EE. UU.
que construyó puentes, uniendo a personas de diversos orígenes y
Dra. Nori Bradley, FACS, Canadá
culturas, buscando siempre expandir la familia ATLS.
Jeannette Capella, MD, MEd, FACS, EE. UU.
hacia nuevas fronteras.
James Colquitt, PhD, RRT­ACCS, EE. UU.
Dianne Leverone­Baker, BA, HDE, Hons, Sudáfrica La energía, la calidez y la actitud positiva de Katie eran contagiosas.
Abordó cada desafío con una actitud constructiva, fomentando la
Nisreen Hamza Maghraby, MBBS, FRCPC(EM), Arabia Saudita
colaboración y la innovación entre sus colegas.
Mayur Narayan, MD, MPH, FACS, EE. UU.
Sus contribuciones fueron fundamentales para iniciar el proceso de
Jesper Skytt­Kjaergaard, RN, ML, Dinamarca
revisión de la 11.ª edición, y su inquebrantable creencia en la
Elizabeth de Solezio (Liz), PHD, Ecuador
importancia de la educación en el cuidado de los traumas continuó
Sook Muay Tay, MBBS, FAMS, MEd, Singapur
inspirándonos a todos durante el desarrollo de esta edición.
El legado de Katie se siente en cada página de este manual. Estaría
SILLAS ATLS® ANTERIORES orgullosa de ver cómo el programa continúa evolucionando, expandiendo su
alcance e impacto globalmente. Su espíritu sigue vivo en el trabajo que
Dr. Paul E. Collicott, FACS (1978­1987) realizamos, y estamos profundamente agradecidos por la energía y la
Max L. Ramenofsky, MD, FACS (1987­1992) dedicación que aportó a esta iniciativa.
Brent E. Krantz, MD, FACS (1992­1996) Gracias, Katie. Tu luz sigue guiándome e inspirándome.
Richard M. Bell, MD, FACS (1996­1999)
COLABORADORES
Dr. Steven N. Parks, FACS (1999­2003)
Dr. Christoph R. Kaufmann, FACS (2003­2007) Dr. George S. Abi Saad, FACS, Beirut, Líbano
Dr. John B. Kortbeek, FACS (2007­2009) Dr. Walid AbouGalala, MSc, Doha, Catar Dr. Sasha
Karen J. Brasel, MD, FACS (2009­2014) Adams, FACS, Houston, TX, EE. UU.
Dra. Sharon M. Henry, FACS (2014­2018) Saud Al Turki, MBBS, PhD, FACS, Riad, Arabia Saudita. Adnan A.
Dra. Kimberly T. Joseph, FACS (2018­2022) Alseidi, MD, EdM, FACS, San Francisco, CA, EE. UU.
Stanley Nnamdi Anyanwu, MBBS, FACS, Ontisha, Anambra,
Nigeria
EXPRESIONES DE GRATITUD
Dr. John H. Armstrong, FACS, Ocala, Florida, EE. UU.
Dr. Richard A. Bagdonas, FACS, West Islip, Nueva York, EE. UU.
Esta undécima edición del programa de soporte vital avanzado en traumas®
Andrew R. Baker, MBChB, FACS, Durban, KwaZulu Natal, Sudáfrica
El Manual (ATLS®) se desarrolló gracias a la colaboración de miembros
dedicados del COT de la ACS, becarios voluntarios de la ACS, miembros de la
Liesl Baker, MbChB, FRCA, Durban, KwaZulu Natal,
comunidad internacional de ATLS y diversos consultores no quirúrgicos. Cada
Sudáfrica
una de estas personas contribuyó generosamente con su tiempo y experiencia
Abdullah Bakhsh, MBBS, FAAEM, Jeddah, Arabia Saudita
en atención traumatológica y educación médica. El alcance global de este
Samir Ballouz, RN, Msc. IHM, Beirut, Líbano
proyecto, que reunió a personas de diversos contextos unidas por la misión
Zsolt J. Balogh, MD, PhD, FACS, Newcastle, Nueva Gales del Sur,
compartida de mejorar la atención traumatológica, es un testimonio del notable
Australia
compromiso de la familia ATLS con el bienestar de la humanidad.
Robert Barraco, MD, MPH, FACS, Allentown, PA, EE. UU. Sabrina
Bawa, MD, Los Ángeles, CA, EE. UU.
Expresamos nuestro más sincero agradecimiento a las familias, parejas,
Jonathan Begley, MBBS, MPH, Melbourne, Victoria, Australia Andrew C.
hijos e hijos y compañeros de práctica de los instructores y participantes de
Bernard, MD, FACS, Lexington, KY, EE. UU.
ATLS. Su apoyo ha sido fundamental para el éxito del programa, permitiendo
Dra. Cherisse D. Berry, FACS, Nueva York, NY, EE. UU.
a los profesionales clínicos dedicar tiempo fuera de sus hogares y
Tasce Bongiovanni, MD, FACS, San Francisco, CA, EE. UU.
consultorios para mejorar sus habilidades en la atención de traumas. Sin
Stephanie Bonne, MD, FACS, Hackensack, Nueva Jersey, EE. UU.
estos sacrificios, el Curso ATLS no podría existir con el nivel de excelencia
William Boyer, Doctor en Ciencias, Máster, Tallahassee, Florida, EE. UU.
que ha alcanzado.
Dra. Nori Bradley , FACS, Edmonton, Alberta, Canadá
Además, el Comité Directivo agradece al dedicado personal de Educación en
Karen J. Brasel, MD, MPH, FACS, Lake Oswego, OR, EE. UU.
Trauma del COT de ACS, tanto del pasado como del presente, por sus invaluables
Miloš Buhavac, MBBS, FACS, Madison, WI, EE. UU.
contribuciones. Su liderazgo y experiencia en diversas áreas, como principios de
Jacqueline Bustraan, MSc, Leiden, Países Bajos
aprendizaje para adultos, diseño instruccional, diseño gráfico, producción de
Claire Cain Leidy, BA, Baltimore, MD, EE. UU.
video, gestión de proyectos, evaluación del alumnado y evaluación de programas,
Carlos Julio Calderon Salazar, MD, Bogota, Cundinamarca,
son cruciales para el éxito continuo y la innovación del Curso ATLS.
Colombia
Dra . Lisa Cannada, FACS, Jacksonville, Florida, EE. UU.

nosotros Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Agradecimientos

Jeannette M. Capella, MD, MEd, FACS, Des Moines, IA, EE. UU. Patricia Dra. Eliesa A. Ing, Portland, OR, EE. UU.
Caplinger, MD, FACOG, Boise, ID, EE. UU. David Jacobs, MD, FACS, Charlotte, Carolina del Norte, EE. UU.
Tatiana CP Cardenas, MD, MS, FACS, Austin, TX, EE. UU. Dr. Mubeen Jafri, FACS, Portland, OR, EE. UU.
Dr. Vicente Cardona­Infante, FACS, Ciudad de México, México Randeep Jawa, MD, FACS, Stonybrook, Nueva York, EE. UU.
Dra. Amanda M. Celii, FACS, Oklahoma City, OK, EE. UU. Dr. Aaron R. Jensen, FACS, Oakland, CA, EE. UU.
Dra . Allyson Chapman , FACS, San Francisco, CA, EE. UU. Dra. María F. Jiménez , FACS, Bogotá, Colombia
Dra. Theresa Chin, FACS, Orange, CA, EE. UU. Joey Johnson, MD, FAAOS, FACS, Birmingham, Alabama, EE. UU.
Ian Civil, MBChB, FACS(Hon), Auckland, Nueva Zelanda Dra. Laura S. Johnson , FACS, Atlanta, GA, EE. UU.
Dra . Audra Clark , FACS, Dallas, TX, EE. UU. Joakim Jørgensen, MD, FACS, Oslo, Oslo, Noruega Catherine
James Colquitt, PhD, RRT­ACCS, Chicago, IL, EE. UU. Juillard, MD, FACS, Los Ángeles, CA, EE. UU.
Dra . Mary Condron, FACS, Bend, OR, EE. UU. Dra. Lillian S. Kao, FACS, Houston, TX, EE. UU.
Dra . Mackenzie Cook, FACS, Portland, OR, EE. UU. Dra. Krista L. Kaups, MSc, FACS, Fresno, CA, EE. UU.
Dra. Zara Cooper , FACS, Boston, MA, EE. UU. Dra. Katherine Kelley , FACS, Filadelfia, PA, EE. UU.
Jaime Cortés­Ojeda, MD, FACS, San José, San José, Costa Rica David King, MBBS, FRACS, Adelaida, Australia Meridional, Australia Denise
Dra. Alisa M. Cross, FACS, Oklahoma City, OK, EE. UU. Klinkner, MD, FACS, Minneapolis, MN, EE. UU.
Alfred Croteau, MD, FACS, Hartford, CT, EE. UU. Nelly­Ange Kontchou, MD, MBA, Nashville, TN, EE. UU. Meera
Rafael Curado, MD, FACS, Campinas, São Paulo, Brasil Kotagal, MD, FACS, Cincinnati, OH, EE. UU.
Scott D'Amours, MD, FACS, Liverpool (Sídney), Nueva Gales del Sur, Dra . Anastasia Kunac, FACS, Tucson, Arizona, EE. UU.
Australia Andrew Kurmis, MD, FACS, Adelaida, Australia Meridional, Australia
Brian J. Daley, MD, FACS, Knoxville, Tennessee, EE. UU. Dra . Sangeeta Lamba, MS­HPEd, Newark, NJ, EE. UU.
John Charles Pereira, MD, PhD, París, Isla de Francia, Dra . Rachel Landisch, Memphis, Tennessee, EE. UU.
Francia Dra. Carol A. Lin , FACS, Los Ángeles, CA, EE. UU.
Airton Leonardo de Oliveira Manoel, MD, PhD, Mascate, Omán Luis E. Llerena, MD, FACS, Tampa, FL, EE. UU.
Dra. Rochelle A. Dicker, FACS, San Francisco, CA, EE. UU. Sarvesh Logsetty, MD, FRCSC, FACS, Winnipeg, Manitoba,
Dr. Jody DiGiacomo, FACS, Ocean Grove, Nueva Jersey, EE. UU. Canadá

John Donkersloot, MD, Lansing, MI, EE. UU. Nisreen Maghraby, MBBS, FRCPC(EM), Al­Khobar,
Alon Duby, MBBCh, West Midlands, Reino Unido Lauren M. Dudas, Arabia Saudita

MD, FACS, Morgantown, WV, EE. UU. Muhammad A. Majid, FRCS (Edimburgo), FCPS, Daca, Bangladesh,
Thomas K. Duncan, DO, FACS, Ventura, CA, EE. UU. Bangladesh Ajai Malhotra,
Julie A. Dunn, MD, MS, FACS, Loveland, CO, EE. UU. Joseph MBBS, FACS, Burlington, Vermont, EE. UU. Samuel P. Mandell,
D. Forrester, MD, FACS, Redwood City, CA, EE. UU. MD, FACS, Dallas, Texas, EE. UU.
Paa Kobina Forson, MD, MPH, Kumasi, Ashanti, Ghana Dra . Alicia J. Mangram, FACS, Paradise Valley, Arizona, EE. UU.
Claus­Robin Fritzemeier, Dr. Med, Düsseldorf, Renania del Norte­ Courtney Mangus, MD, Ann Arbor, MI, EE. UU. Patrizio
Westfalia, Alemania Mao, MD, FACS, Turín, Italia
Alberto García, MD, MSc, Cali, Valle, Colombia Katherine Martin, MBBS, BMedSci, FRACS, Traumatología,
Diogo García, MD, FACS, Nueva York, Nueva York, Estados Unidos Melbourne, Australia
Subash Gautam, MBBS, FACS, Fujairah, Fujairah, Emiratos Árabes Unidos Dr. M. Travis Maynard, Fort Collins, Colorado, EE. UU.
Emiratos Robert A. Mazzoli, MD, FACS, Steilacoom, WA, EE. UU.
Dra. Jaclyn Ann Gellings, Milwaukee, Wisconsin, EE. UU. Dr. Joseph McIsaac, MBA, Port St. Lucie, Florida, EE. UU.
Lawrence M. Gillman, MD, MMedEd, FACS, Winnipeg, Allison McNickle, MD, FACS, Las Vegas, NV, EE. UU.
Manitoba, Canadá David J. Milia, MD, FACS, Milwaukee, Wisconsin, EE. UU.
Agnieszka Gizzi, MA, Inglaterra, Reino Unido Dra . Anna N. Miller, FACS, St. Louis, MO, EE. UU.
James Gould, RN, NRP, Richmond, VA, EE. UU. Michael Moelmer, MD, Lynge, Dinamarca
Tristan Griffiths, MBBS, FACEM, Rockhampton, Queensland, Alexis Moren, MD, FACS, Portland, OR, EE. UU.
Australia Anne C. Mosenthal, MD, FACS, Burlington, MA, EE. UU.
Lucas L. Groves, MD, FACS, Nashville, TN, EE. UU. Angela Nurse, MD, MMed (PRAS), Nairobi, Kenia
Tishia Gunton, MSW, LISW­S, Columbus, OH, EE. UU. Dra. Bindi Naik­Mathuria, FACS, Houston, TX, EE. UU.
Dra. Shailvi Gupta, FACS, Baltimore, MD, EE. UU. Mayur Narayan, MD, MPH, FACS, Nuevo Brunswick, NJ, EE. UU.
Dra . Jennifer Gurney, FACS, San Antonio, TX, EE. UU. Dr. John Ng, FACS, Portland, OR, EE. UU.
Mark Hamill, MD, FACS, Omaha, NE, EE. UU. David M. Notrica, MD, FACS, FAAP, Phoenix, AZ, EE. UU. Nikiah
Dra. Emily Hathaway , FACS, San Antonio, TX, EE. UU. Nudell, PhD(c), MS, NRP, Loveland, CO, EE. UU. Kathleen O'Connell,
Dra. Kimberly M. Hendershot, FACS, Birmingham, Alabama, EE. UU. MD, MPH, FACS, Seattle, WA, EE. UU.
Dra. Cheralyn J. Hendrix, FACS, Baltimore, MD, EE. UU. Daniel Ojuka, MBBS, FACS, Nairobi, Kenia
Dra. Britani R. Hill, FACS, Boise, ID, EE. UU. William Oley III, MD, FAAFP, Red Lodge, MT, EE. UU.
Ashley Hink, MD, MPH, Charleston, SC, EE. UU. Horacio Bryant W. Oliphant, MD, MBA, FACS, Detroit, MI, EE. UU. Debbie
M. Hojman, MD, FACS, Boston, MA, EE. UU. Paltridge, MHSc (Ed), FRACS (Hon), Newport, Queensland, Australia
Kyndra Holm, MSN, RN, Augusta, GA, EE. UU.
Dra. Roxolana Horbowyj, FACS, Holmes, PA, EE. UU. Neil Parry, MD, FACS, Londres, Ontario, Canadá Nirav Patel,
Raymond Iezzi, MD, MS, Rochester, Minnesota, EE. UU. MD, FACS, Phoenix, AZ, EE. UU.

vii
Machine Translated by Google

Maria Paulsen, enfermera titulada, licenciada en Ciencias de la Enfermería, Seattle, WA, EE. UU. Mark Wilson, PhD, FRCS (SN), Londres, Inglaterra, Reino Unido
Dr. Rubén Peralta, FACS, Doha, Catar Reino
Dr. Michael Person, FACS, Sioux Falls, Dakota del Sur, EE. UU. Robert J. Winchell, MD, FACS, Nueva York, NY, EE. UU.
Rodney Petersen, FRANZCOG, MBA, Canberra, Australia Christoph Woelfel, MD, PhD, Neuwied, Renania­Palatinado,
Territorio de la Capital, Australia Alemania
Dr. Tam Pham , FACS, Seattle, WA, EE. UU. Roderick Wouters, MD, FEBS, Eelderwolde, Drente, Países
Alicia Ponton­Carss, MD, MSc, PhD, Canadá Bajos
Dr. Howard Pryor, FACS, Houston, TX, EE. UU. Dr. Michael Wyatt , FRACS (Orth), Palmerston North, Manawatu, Nueva
Glen Purcell, RN, BSN, Vancouver, Columbia Británica, Canadá Zelanda
Boonkit Purt, MD, Tacoma, WA, EE. UU. Anna Yang, MD, Memphis, Tennessee, EE. UU.
Dr. John Ragheb, FACS, Miami, Florida, EE. UU. Brad J. Yoo, MD, FACS, New Haven, Connecticut, EE. UU.
Amulya Rattan, MS (Cirugía General), MCh, Liverpool, Nueva Sur Ian Young, MD, FRACS, Melbourne, Victoria, Australia
Gales, Australia Luis Miguel Zamora­Duarte, MD, Mexico City, Ciudad de Mexico, Mexico
Sandro B. Rizoli, MD, PhD, FACS, Doha, Catar
Vicente E. Rodríguez­Maya, MD, FACS, Loja, Loja, Ecuador Alan P. Rossi, MD, Dr. Ahmad Zeineddin , Washington, DC, EE. UU.
FACS, Richmond, VA, EE. UU.
Dr. Mathieu Rousseau, Stanford, CA, EE. UU.
Andrés Rousselot, MD, Capital Federal, Buenos Aires, Argentina SOCIOS DEL PERSONAL DE TRAUMA DE ACS:

Meghan Baker, directora del programa de educación sobre traumas

Daniel Rubaclava, MS, MSPH, Houston, TX, EE. UU.
Jean Clemency, vicepresidenta asociada de programas de trauma
Andres M. Rubiano, MD, PhD(c), Cali, Valle del Cauca,
Julie Cwik, MSEd, MSLIS, Gerente de Diseño Instruccional
Colombia
Jack Daly, MHA, Administrador de Empresas, Educación sobre Trauma
Rosa Aurora Ruizeco, Ciudad de México, México
Programas
Dr. Babak Sarani , FACS, Washington, DC, EE. UU.
Olivia Grierson, directora del programa, Proyectos de educación sobre traumas
Dr. Thomas J. Schroeppel, FACS, Aurora, Colorado, EE. UU.
Rebecca Hill, diseñadora visual
Mark F. Scott, MD, FACS, Duluth, MN, EE. UU. Mark W.
Meghan Hogan, DPT, Gerente de Proyecto, Educación sobre Trauma
Siboe, MBChB, FACS, Nairobi, Kenia
Programas
Dra. Kristen Sihler , FACS, Iowa City, IA, EE. UU.
Alisa Nagler, JD, MA, EdD, Subdirectora de Trauma
Dionne A. Skeete, MD, FACS, Iowa City, IA, EE. UU. Educación
Jesper Skytt­Kjærgaard, RN, ML, Frederiksberg, Capital, Dinamarca
Tony Peregrin, Editor Gerente, Proyectos Especiales
Brandon Schawel, MA, Diseñador instruccional
Tone Slåke, RN, Drøbak, Akershus, Noruega Mark Wieber, ilustrador médico
Guy Slater, MBBS, FRCS, Maidstone, Kent, Reino Unido Alison Smith, MD,
FACS, Nueva Orleans, LA, EE. UU.
Dra. Randi N. Smith, FACS, Atlanta, GA, EE. UU.
Jason A. Snyder, MD, FACS, San Luis, MO, EE. UU.
Soren Steemann Rudolph, MD, Copenhague, Dinamarca
Dra. Deborah Stein , FACS, Baltimore, MD, EE. UU.
George Tagkalakis, RN, Patras, Acaya, Grecia
Gontzal Tamayo, MD, MSc, Bilbao, País Vasco, España Leah C. Tatebe, MD,
FACS, Chicago, IL, EE. UU.
Dr. Errington C. Thompson , FACS, Huntington, Virginia Occidental, EE. UU.
Areti Tillou, MD, FACS, Los Ángeles, CA, EE. UU.
Dra. Roxanne Todo, FACS, Bronx, NY, EE. UU.
Julio L. Trostchansky, MD, MBA, FACS, Montevideo, Uruguay Faiz Tuma, MD, MEd,
FRCSC, Hamilton, Ontario, Canadá Julie Valenzuela, MD, FACS, Miami, FL,
EE. UU.
Elizabeth Vallejo de Solezio, PhD, Quito, Ecuador
Dr. Jesús Alberto Varela, Madrid, España
Dr. Felipe Vega­Rivera, FACS, Ciudad de México, México
Vishwajit Verma, FRCA, FFCIM, Doha, Catar
Dr. Derek S. Wakeman, FACS, Rochester, NY, EE. UU.
Jarrod Wall, MBBCh, FACS, Springfield, Illinois, EE. UU.
Dra. Jill B. Watras, FACS, Norwalk, Connecticut, EE. UU.
Sonlee D. West, MD, FACS, Albuquerque, NM, EE. UU.
Catherine Wilson, MSN, ACNP­BC, Nashville, Tennessee, EE. UU.

viii Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

Machine Translated by Google
MANUAL DEL CURSO | ATLS 11.ª Edición

y tecnología avanzada. Otros se encuentran en centros donde el acceso a diagnósticos,

PREFACIO A LA UNDÉCIMA EDICIÓN
especialistas, hemoderivados y medicamentos es limitado o nunca está disponible.

El Curso ATLS® establece un enfoque organizado y sistemático para la evaluación Diversas agencias locales, estatales, regionales, provinciales y nacionales regulan las

y el tratamiento de pacientes, promueve estándares de atención y reconoce las prácticas médicas. En reconocimiento de estas variaciones en los entornos y recursos

lesiones como un desafío global para la atención médica. Este enfoque es fácilmente de la práctica, se desarrolló el concepto de flexibilidad estandarizada para promover la

recordable por cualquier profesional clínico, independientemente de su especialidad y adaptabilidad del contenido del Curso ATLS. Se formó un grupo de trabajo Flex .

experiencia, y puede recordarse rápidamente en situaciones de estrés, ansiedad e Revisaron todos los materiales considerando la disponibilidad de recursos y se

intensidad propias del proceso de reanimación en trauma. ATLS proporciona un aseguraron de que el Curso ATLS fuera aplicable a una amplia variedad de entornos

lenguaje común para todos los profesionales clínicos que facilita la comunicación entre de práctica.
el equipo y los traslados.
Los estudiantes de ATLS provienen de una multitud de culturas y orígenes. Para
El curso ofrece a los alumnos una base para la evaluación, el tratamiento, la
educación y el control de calidad, introduciendo un sistema de atención traumatológica tener éxito, un programa educativo debe fomentar un entorno propicio para el

medible, reproducible e integral. El Programa ATLS ha tenido un impacto positivo en aprendizaje que incluya términos, expresiones e imágenes seguros e impactantes en

la atención de pacientes con lesiones en todo el mundo. Este efecto se debe a la todos los productos. Para una transferencia eficaz de los conocimientos, habilidades y

mejora de las habilidades y los conocimientos de los participantes y al fomento del actitudes vitales de ATLS, cada estudiante debe poder visualizarse como un miembro

desarrollo del sistema de traumatología. A lo largo de casi medio siglo de instrucción aceptado del curso. Por lo tanto, otro grupo de trabajo examinó materiales para su

y revisiones de ATLS, el contenido del curso ha evolucionado a medida que las aplicación en diversas culturas con el fin de promover el aprendizaje y garantizar que

técnicas, la tecnología y la ciencia de la traumatología han avanzado. En el futuro, el el contenido y la presentación sean relevantes para todos los estudiantes de ATLS.

Programa ATLS seguirá perfeccionando su contenido para satisfacer las necesidades

de los numerosos profesionales clínicos involucrados en la atención del paciente
traumatizado.
CAMBIOS EN LA ESTRUCTURA DEL CURSO Y
CONTENIDO
PROCESO DE REVISIÓN DE LA UNDÉCIMA EDICIÓN
Tratar primero la mayor amenaza para la vida sigue siendo el principio central de
El proceso de revisión de la 11.ª edición mantuvo la participación global y la la regla mnemotécnica ATLS. Esta amenaza se determina según las particularidades
dirección positiva de las versiones anteriores. Mediante múltiples reuniones con de la situación clínica. En ciertos pacientes, el control rápido de una hemorragia externa
miembros del subcomité ATLS® y expertos en educación quirúrgica, se definió un exanguinante salva la vida. Investigaciones militares y civiles han validado la aplicación
alumno típico de ATLS. de este enfoque antes de iniciar maniobras de vía aérea en contextos clínicos
Este estudiante se inicia en la atención de traumatología de emergencia, apropiados.
desempeñándose frecuentemente como profesional clínico fuera de un centro de Por lo tanto, se añadió la letra x al comienzo del conocido mnemónico ATLS. ABCDE
traumatología de nivel 1. Sin embargo, los profesionales clínicos que ejercen en un ahora es xABCDE.

Las
centro avanzado también se beneficiarán de los conocimientos y habilidades que se transmiten en lesiones y su atención se producen en entornos que trascienden los límites
ATLS.
Se revisó y modificó cada aspecto del curso, incluyendo este manual, los del centro médico y de las intervenciones físicas. Las oportunidades para la prevención
materiales de discusión interactivos, el currículo de las estaciones de habilidades, los de lesiones y el desarrollo del sistema de traumatología pueden reconocerse a partir
módulos en línea, los recursos de video, las estaciones de evaluación inicial, las de los eventos de la lesión del paciente. Un enfoque holístico reconoce la dignidad y
preguntas de opción múltiple, el contenido de la aplicación MyATLS® y las políticas. el valor de cada individuo y es fundamental para obtener resultados óptimos. La
Todos los aspectos se rehicieron para satisfacer las necesidades del estudiante de comunicación eficaz dentro del equipo de atención, con el paciente y sus familiares, y
ATLS y para adherirse a la mejor evidencia médica y educativa disponible. Dado que durante el traslado, previene la morbilidad y la mortalidad.
el campo de la traumatología se ha expandido considerablemente desde el inicio de
ATLS, se reconoció y mitigó el riesgo de sobrecarga cognitiva. Si bien se agregó nuevo
contenido, se evitó un aumento en la duración del curso gracias a la atención a los Incluso una discusión introductoria de cada tema aplicable al tratamiento agudo
objetivos, la integración de conceptos y la provisión de materiales previos al curso. del paciente lesionado aumentaría enormemente la duración del curso ATLS e induciría
una sobrecarga cognitiva.
Por lo tanto, los temas se han integrado tal como se dan en la práctica clínica, en el
Se identificaron veinticuatro áreas de contenido. Líderes globales en trauma, contexto de un paciente lesionado. ATLS® se refiere a esta integración de aspectos
representando a más de 20 países, se ofrecieron como voluntarios y se distribuyeron físicos, comunicativos, holísticos, de prevención, de sistemas y otros aspectos de la
entre las áreas de contenido para brindar una perspectiva diversa sobre cada tema. interacción clínica como el concepto de trama . La Figura 1 ilustra este concepto.
Un educador quirúrgico fue miembro clave de cada equipo. Estos grupos de trabajo se
reunieron con frecuencia y desarrollaron nuevos objetivos de aprendizaje para cada En la 10.ª edición, las estaciones de habilidades se reorganizaron con éxito en
área de contenido. Los líderes de producto tradujeron estos objetivos para crear cada Vía aérea, Respiración, Circulación y Discapacidad para promover la práctica y la
producto del Curso ATLS. retención del crucial mnemotécnico ABCDE . En esta 11.ª edición, la reorganización
Los profesionales clínicos de ATLS® atienden a pacientes en una amplia variedad se extiende a todo el curso para mejorar la cognición y el desempeño del alumno en
de entornos de práctica. Algunos trabajan en centros con acceso continuo xABCDE durante la evaluación inicial.
aparentemente ilimitado a personal, hemoderivados y atención especializada.

ix
Machine Translated by Google

La importancia crucial de la dinámica y la comunicación del equipo se

Figura 1: Estructura del contenido. Durante las discusiones
reconoce con la reubicación del apéndice de la 10.ª Edición a un capítulo
interactivas, los módulos en línea, las discusiones de escenarios
ampliado de la Sección I titulado Función y Comunicación del Equipo de
en la estación de habilidades y otros aspectos del curso ATLS®, se
refuerzan los conceptos de xABCDE (x, control de Reanimación. La reanimación con volumen para lesiones por quemaduras
sigue las recomendaciones de la Asociación Americana de Quemaduras. Traumatismo ge
hemorragia exanguinante externa; A, vía aérea; B, respiración;
C, circulación; D, discapacidad; E, exposición y entorno) y se Se renombra "Trauma en el Adulto Mayor" y se amplía para reflejar la creciente
presentan temas como sistemas de trauma, comunicación de importancia de las lesiones y la fragilidad en esta población vulnerable. Se
noticias importantes y objetivos de la atención, prevención de introduce una mnemotécnica actualizada para la comunicación de transferencias,
lesiones, humanización (atención centrada en el paciente), S­xABCDE­BAR, en "Transferencia a Cuidados Definitivos".
desastres, pertinencia cultural, trabajo en equipo y opciones
La Sección II cubre muchos de los temas del tejido . Sistemas de Trauma
flexibles en entornos de práctica, todo dentro de una historia clínica.
Es un capítulo completamente nuevo que introduce el tema a los estudiantes
de ATLS®. Los conceptos relacionados con el triaje y la gestión de desastres
se trasladan de los apéndices a un capítulo ampliado. Tres nuevos capítulos,
Prevención de Lesiones, Atención Informada sobre Traumas y Determinantes
Sociales de la Salud, y Comunicación de Noticias Graves en el Entorno Agudo,
abordan estos temas cruciales en la atención de traumas.
La Sección III incluye temas sobre lesiones específicas y sus patrones.
Traumatismos torácicos, abdominopélvicos y genitourinarios.
Se revisan lesiones específicas no abordadas previamente y se actualizan
temas incluidos en el capítulo sobre Traumatismo Abdominal y Pélvico de la
10.ª Edición . El capítulo "Traumatismo Penetrante" ofrece información sobre
los desafíos específicos del manejo de estas lesiones. Tanto "Lesiones
Oculares" como "Lesiones en Zonas de Combate y Entornos Austeros" se
actualizaron y se trasladaron de los apéndices.

ACTUALIZACIONES DE LA DISCUSIÓN INTERACTIVA

SESIONES Y MÓDULOS ONLINE
En consonancia con la reorganización del manual, las sesiones interactivas
siguen la progresión de los títulos de la Sección I. Todos los materiales se han
reescrito y rediseñado con casos, imágenes y notas para el instructor
actualizados. La flexibilidad estandarizada permite una instrucción que se
adapta mejor a los recursos de la práctica local.
Este manual está organizado en tres secciones principales.
El Curso Híbrido ATLS ha tenido un gran éxito desde su lanzamiento. En
La Sección I se titula Evaluación, Manejo y Reanimación del Paciente
muchos centros, es el formato principal de instrucción ATLS. El programa
Lesionado. Esta primera sección incluye temas relacionados con la evaluación
ofrece instrucción interactiva a su propio ritmo, diseñada como un sustituto
inicial, tanto primaria como secundaria.
educativo de muchas de las charlas interactivas presenciales. Los alumnos
Los temas de xABCDE se discuten ampliamente junto con la función del
completan todos los módulos designados antes de asistir a las charlas grupales
equipo, la comunicación, las lesiones térmicas, las poblaciones especiales, el
presenciales, la capacitación en habilidades y las evaluaciones del curso, lo
trauma musculoesquelético y la transferencia.
que acorta la parte presencial del Curso ATLS. El programa ATLS Híbrido
El control de la hemorragia exanguinante se aborda como un tema aparte.
aumenta la flexibilidad para los alumnos y los centros de capacitación, a la vez
La instrucción sobre la vía aérea ha hecho mayor hincapié en la reanimación
que ofrece una formación similar.
de pacientes en shock antes de la administración de medicamentos para la
intubación. La mayoría de los temas abordados en el capítulo sobre Trauma
La 11.ª Edición Híbrida de ATLS es un rediseño y desarrollo de los módulos
Torácico de la 10.ª Edición se incluyen en la Evaluación y Manejo de la
en línea de ATLS. Un excelente equipo de profesionales del diseño instruccional
Respiración y la Ventilación, mientras que otros se han trasladado a un nuevo
desarrolló los módulos basándose en los materiales de discusión interactivos.
capítulo sobre Trauma Torácico, Abdominopélvico y Genitourinario.
Por lo tanto, los módulos se asemejan más a un curso presencial y brindan
Capítulo. Se enfatiza la importancia del manejo del dolor en lesiones torácicas.
una experiencia educativa equivalente. El aprendizaje se enriquece con
El contenido del capítulo sobre Shock de la 10.ª Edición se incluye y amplía
métodos de aprendizaje e interactividad actualizados y basados en la
en Evaluación de la Circulación y Reanimación con Volumen. Los temas de
evidencia. El diseño es consistente y más atractivo para el estudiante. Los
Traumatismo Craneoencefálico y Traumatismo de Columna y Médula Espinal
módulos utilizan múltiples métodos de interacción, empleando las mejores
de la 10.ª Edición se abordan en un capítulo combinado : Discapacidad:
prácticas actuales en diseño instruccional. Siguiendo el concepto de flexibilidad
Evaluación y Manejo Neurológico . La sección "Exposición y Amenazas
estandarizada, se desarrollaron módulos opcionales que imparten instrucción
Ambientales" de la Encuesta Primaria traslada los temas de Hipotermia y
sobre el material de las Secciones II y III del manual.
Lesiones por Calor de los apéndices.

incógnita
Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición
Machine Translated by Google
MANUAL DEL CURSO | Descripción general del curso

CAMBIOS EN LAS ESTACIONES DE HABILIDADES Y VIDEO DESCRIPCIÓN GENERAL DEL CURSO

RECURSOS

Las Estaciones de Habilidades de la 11.ª Edición tienen una organización OBJETIVOS DEL CURSO
similar a la de la 10.ª Edición. Están organizadas según el mnemotécnico
El contenido y las habilidades que se presentan en este curso están diseñados
xABCDE . Todos los materiales fueron recreados e incluyen listas de
para ayudar a los profesionales clínicos a brindar atención de emergencia a pacientes
materiales integradas y diapositivas con instrucciones.
con traumatismos. Si bien el concepto de la hora dorada no se limita a un período
La práctica es importante para el éxito de la instrucción de habilidades ATLS.
fijo de 60 minutos, enfatiza la urgencia necesaria para el tratamiento exitoso de los
Sin embargo, las limitaciones de tiempo dificultan la impartición de una formación
pacientes lesionados. Este concepto simboliza el impacto positivo de la evaluación
gradual de calidad basada en la evidencia. La 11.ª Edición adopta un enfoque
rápida y el manejo adecuado en la morbilidad y la mortalidad asociadas con las
innovador para mejorar la formación en habilidades. Los seis pasos en la adquisición
lesiones. El curso ATLS® proporciona la información y las habilidades esenciales
de habilidades técnicas son: conocer (cognición), ver (visualización), escuchar
para que los profesionales clínicos identifiquen y traten lesiones potencialmente
(verbalización del instructor), decir (verbalización del alumno), hacer (practicar) y
mortales, incluso bajo la extrema presión intelectual y emocional asociada con la
revisar (retroalimentación). La 11.ª Edición traslada la ejecución de los tres primeros
atención de estos pacientes. El curso ATLS es aplicable a profesionales clínicos en
pasos (conocer, ver y escuchar) de las estaciones de habilidades presenciales al
diversas situaciones. El curso ATLS proporciona a sus alumnos un método seguro y
aprendizaje previo al curso. Esta reubicación se logró mediante la creación de
confiable para el tratamiento inmediato de pacientes lesionados y los conocimientos
nuevos recursos de vídeo obligatorios previos al curso para presentar claramente las
básicos necesarios para:
habilidades específicas. Por lo tanto, las estaciones de habilidades presenciales se
dedican principalmente a la práctica y la retroalimentación.
Como novedad de la 11.ª Edición, se ha estandarizado la flexibilidad en las
• Evaluar la condición de un paciente con rapidez y precisión.
opciones de habilidades. La estación de Vía Aérea puede centrarse en la intubación
o, en localidades donde la intubación está limitada a ciertos médicos especialistas, • Reanimar y estabilizar a los pacientes según prioridad.
en el manejo previo a la intubación. Se ha previsto espacio en el programa para • Determinar si las necesidades de tratamiento específicas de un paciente
estaciones opcionales que satisfagan las necesidades educativas locales, como la exceden los recursos de un centro y/o la capacidad de un médico.
reanimación de quemados o una experiencia pediátrica mejorada. Se ha añadido el
manejo de torniquetes prehospitalarios y su conversión. El triaje y la gestión de
• Organizar adecuadamente la atención interhospitalaria o interhospitalaria de un paciente.
desastres se han rediseñado por completo y siguen los principios del curso de
traslado intrahospitalario.
Gestión de Desastres y Preparación para Emergencias.
• Garantizar que se brinde continuamente una atención óptima y que el nivel de
atención no se deteriore en ningún momento durante la evaluación, la
CAMBIOS EN LA EVALUACIÓN DEL ALUMNO reanimación o el traslado.

Se formó un grupo de trabajo global de expertos en la elaboración de preguntas

de opción múltiple. Este grupo desarrolló un nuevo conjunto de preguntas basado en
este manual y los objetivos definidos por los grupos de contenido. Diversos grupos OBJETIVOS DEL CURSO
evaluaron la pertinencia de estas preguntas. Se elaboraron escenarios revisados de
Al finalizar el curso ATLS, el participante podrá:
evaluación inicial del paciente con decisiones de tratamiento críticas, basados en la
nueva regla mnemotécnica xABCDE y otros cambios de contenido.
• Practicar los conceptos y principios de la evaluación inicial a través de las
encuestas primarias y secundarias de pacientes.

APLICACIÓN MYATLS® • Establecer prioridades de gestión en un trauma simulado

situación.
La aplicación móvil MyATLS® se rediseñó y desarrolló para ofrecer una
experiencia de aprendizaje optimizada y fácil de usar. Permite acceder fácilmente a • Iniciar el manejo primario y secundario necesario para el manejo de emergencia

información crucial sobre atención traumatológica mediante resúmenes de capítulos, de condiciones agudas que amenazan la vida en un paciente simulado.

videos, guías paso a paso de habilidades, calculadoras médicas y listas de

verificación. Se han añadido nuevas funciones de práctica, como cuestionarios, • Aplicar los principios clave del funcionamiento eficaz del equipo y
tarjetas didácticas y casos prácticos interactivos. El nuevo sistema de gestión de Comunicación en un escenario de trauma simulado.
contenido facilita la edición del contenido existente y permite añadir nuevo contenido
• Practicar encuestas de evaluación inicial primaria y secundaria de
periódicamente.
Un paciente con lesiones simuladas.

Las herramientas y el contenido de toma de decisiones de ATLS están al alcance • Realizar control de hemorragia externa simulada que pone en peligro la vida.
del profesional clínico. La aplicación móvil MyATLS está disponible en Apple Store y
Google Play buscando "ACS MyATLS". Para más información, visite [Link]/
• Evaluar y gestionar la permeabilidad de las vías respiratorias e iniciar la
myatls. ventilación asistida en un paciente con traumatismo simulado.

• Demostrar el procedimiento de la vía aérea quirúrgica/incisional.

• Identificar signos clínicos y radiográficos de lesiones torácicas.

• Describir los pasos para una toracostomía con aguja o dedo y la inserción de un
tubo torácico para la descompresión pleural en una simulación.
guión.

xi
Machine Translated by Google

• Evaluar y tratar a un paciente simulado en shock con reconocimiento • Demostrar una conducta profesional apropiada y cumplir con cualquier
de hemorragia potencialmente mortal. otro requisito según lo descrito en el manual de políticas de ATLS,
otras declaraciones o según lo determinen los directores y oficinas de
• Realizar acceso intraóseo en un paciente simulado.
ATLS.
• Aplicar un dispositivo de compresión pélvica externa para hemorragia debido a
fractura pélvica en un paciente con traumatismo simulado.
NECESIDAD DE ATLS® ­ LA EPIDEMIA MUNDIAL
• Evaluar el abdomen para detectar hemorragia con lavado peritoneal o ecografía DEL TRAUMA
(FAST).

• Evaluar y tratar a un paciente simulado con lesión cerebral, incluido el uso de la El impacto social y económico de las lesiones es asombroso. Incluso durante

puntuación de la Escala de Coma de Glasgow. los dos años de la pandemia de COVID­19, las lesiones no intencionales fueron la
cuarta causa principal de muerte en Estados Unidos, según datos de los CDC. En
• Demostrar la protección de la médula espinal y la evaluación radiográfica y
el año más reciente con datos, 2022, las lesiones no intencionales volvieron a ser la
clínica de las lesiones de la columna en un trauma simulado.
tercera causa principal de muerte, solo por detrás de las enfermedades
guión.
cardiovasculares y los tumores malignos.
• Realizar evaluación y manejo de traumatismos musculoesqueléticos. Las lesiones no intencionales siguen siendo la principal causa de muerte entre las edades de 1 a
en un escenario simulado. 44 años, la tercera entre las edades de 45 a 65 años, y entre las ocho principales después de los
65 años.
• Aplicar los principios de evaluación del trauma en adultos mayores simulados,
A pesar de la notable mejora en la prevención y la atención médica, la
pacientes pediátricos y pacientes embarazadas.
prevalencia de muerte por lesiones en EE. UU. aumentó entre 2001 y 2022. Con
frecuencia, se considera que las lesiones son más frecuentes en la población más
joven. Sin embargo, las muertes por lesiones en personas mayores de 65 años
ESTRUCTURA DEL CURSO
también han aumentado, como se ilustra en la Figura 2. El porcentaje de
El Curso ATLS enfatiza la aplicación de nuevos conocimientos y habilidades. La
Figura 2: Incidencia de muerte por lesiones en EE. UU. en mayores y
aplicación conduce a la adquisición. La instrucción se imparte en diversas
menores de 65 años. Las tasas se expresan como muertes por
modalidades: autoaprendizaje, grupos pequeños y grupos más grandes. Este manual
cada 100 000 habitantes. Aumento de la incidencia de muerte por
incluye principalmente material didáctico.
todas las etiologías de lesiones en ambos grupos de edad. Se excluyen
La aplicación de los conocimientos didácticos se realiza mediante debates interactivos los menores de un año.
y módulos en línea. Las habilidades cognitivas y psicomotoras se introducen y
practican en las estaciones de habilidades. Se puede emplear una variedad de
modelos artificiales, inanimados y animados, según lo determine el centro de
enseñanza. Las estaciones de evaluación inicial del paciente ofrecen oportunidades
para practicar procedimientos de evaluación primaria y secundaria. Se pueden
utilizar actores vivos, maniquíes y otras simulaciones.

Para completar con éxito el curso ATLS, se requiere como mínimo:

Se requiere que el estudiante:
• Complete todos los materiales previos al curso, incluyendo una prueba preliminar
y la visualización de todos los videos. Es posible que algunos centros tengan
requisitos adicionales.

Para los cursos híbridos de ATLS, complete todos los módulos antes de la parte
presencial del curso. El centro determina el plazo de finalización.

Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud (IHME). Visualización de datos

comparativos de GBD. Seattle, WA: IHME, Universidad de Washington, 2024.
• Asistir a toda la parte presencial del curso según el cronograma del
Disponible en [Link] (Consultado el 16 de octubre de 2024).
centro.

• Participar activamente en todas las discusiones interactivas. Las muertes por lesiones debido a caídas en la población de mayor edad han
aumentado de aproximadamente el 30 % en 2001 a casi el 50 % en 2022. En
• Realizar con éxito todas las habilidades psicomotoras y cognitivas básicas
general, para todos los grupos de edad, las muertes por suicidio se han duplicado y
según la evaluación de un instructor de ATLS y/o un director del curso.
los homicidios se han mantenido relativamente sin cambios en el mismo período de tiempo.
• Obtener una calificación aprobatoria en un examen de opción múltiple. Para poner en perspectiva la magnitud de las muertes por lesiones, durante

• Desempeñar un nivel adecuado en una simulación de escenario de evaluación 2020 y 2021, las muertes por lesiones fueron 58 veces mayores que las muertes por
VIH y equivalieron a aproximadamente el 75 % de las muertes por COVID­19. Por
inicial según lo determine un instructor de ATLS y/o el director del curso.
lo tanto, desde un punto de vista puramente matemático, la mortalidad por lesiones
en EE. UU. equivale a una epidemia de COVID­19 de gravedad cada 16 meses.
• Demostrar habilidades, conocimientos y actitudes apropiadas a lo largo del
Sorprendentemente, desde 2018, las lesiones por armas de fuego superaron a las
curso ATLS.
lesiones relacionadas con el transporte como principal causa de muerte en el grupo
de edad de 1 a 25 años. La Figura 3 ilustra este cambio.

xii Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

Machine Translated by Google
MANUAL DEL CURSO | Necesidad de ATLS: La epidemia mundial de trauma

Las lesiones se producen en grupos de edad más jóvenes y el impacto económico

Figura 3: Tasas de mortalidad por lesiones en EE. UU. para edades de 1 a 25
años. Las tasas se expresan como muertes por cada 100,000 habitantes e incluyen
es asombroso. En 2019, se estimó que el costo total a lo largo de la vida en atención

lesiones intencionales y no intencionales. La línea azul representa todas médica, pérdida de productividad, pérdida de calidad de vida y pérdida de vidas en
las muertes relacionadas con el transporte, excluyendo las muertes por EE. UU. fue de 4,2 billones de dólares, equivalente al 19 % del PIB estadounidense.
ahogamiento. La línea roja representa todas las muertes relacionadas con armas de fuego. Para tener una idea, el presupuesto total del gobierno estadounidense para 2023 fue
de 7,6 billones de dólares. El costo estimado de las lesiones se acerca al monto total
presupuestado por el gobierno estadounidense para Medicare, Seguridad Social,
Defensa y Salud en 2023.

Las iniciativas de prevención multifacéticas han reducido la tasa mundial de

muertes por accidentes de tráfico. Estas iniciativas incluyen legislación, vehículos
más seguros, mejores sistemas de retención, construcción y diseño de carreteras,
educación y mejor atención médica. Si bien todos los grupos económicos han
experimentado una reducción en las tasas de mortalidad, la magnitud de la mejora es
menor en las economías de bajos ingresos. Como se ilustra en la Figura 5, los países
más ricos han experimentado una reducción de casi el 50 % en la incidencia de
muertes por accidentes de tráfico, mientras que los países menos prósperos solo han
experimentado una mejora del 30 % entre 1980 y 2022.

Figura 5: Muertes por accidentes de tránsito . Incidencia de muertes por accidentes

de tránsito a nivel mundial y distribución entre grupos económicos de ingresos
altos y bajos. La línea continua representa la tasa global. La línea roja representa
Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud (IHME). Visualización de datos
la tasa combinada para los países de ingresos bajos, medianos­bajos y medianos,
comparativos de GBD. Seattle, WA: IHME, Universidad de Washington, 2024.
Disponible en [Link] (Consultado el 16 de octubre de 2024). ponderada por población. La línea azul representa la incidencia combinada y
ponderada por población para los países de ingresos altos y medianos­altos.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de ocho personas

mueren cada minuto a causa de lesiones o violencia. Esto equivale aproximadamente
a 4,4 millones de muertes al año en personas de todas las edades y grupos
económicos. La Figura 4 ilustra las tasas totales estimadas de mortalidad por
lesiones por país en 2021. Las lesiones por accidentes de tránsito son la principal
causa de muerte en el grupo de edad de 5 a 29 años. Según la OMS, los países de
ingresos bajos y medios poseen alrededor del 60 % de los vehículos del mundo; sin

embargo, el 93 % de las muertes se producen en estos países.

Figura 4: Estimación de muertes por lesiones en 2021 por cada 100 000 habitantes.

Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud (IHME). Visualización de datos

comparativos de GBD. Seattle, WA: IHME, Universidad de Washington, 2024.
Disponible en [Link] (Consultado el 12 de octubre de 2024).

Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud (IHME). Visualización de datos

comparativos de GBD. Seattle, WA: IHME, Universidad de Washington, 2024.
Disponible en [Link] (Consultado el 16 de octubre de 2024).

xiii
Machine Translated by Google

Simplicidad y practicidad. La importancia y relevancia del proyecto fueron reconocidas

HISTORIA, DESARROLLO Y ATLS®
por muchos en el Hospital General Lincoln.
DIFUSIÓN GLOBAL
Pronto, un panel multidisciplinario de médicos, enfermeras y educadores de práctica
privada se unió al grupo, incluido Irvene Collicott, RN, (de soltera Hughes),

TRAGEDIA Y DESAFÍO enfermeras del Lincoln Area Mobile Heart Team y la LMEF.

En febrero de 1976, ocurrió una tragedia que condujo directamente a una mejora
en la atención traumatológica global. El Dr. James K. Styner, MD, FACS, cirujano UNA NUEVA FORMA DE PENSAR
ortopédico y piloto, volaba con su familia de California a Lincoln, Nebraska. Con mal
Antes de ATLS®, las facultades de medicina enseñaban el mismo enfoque para
tiempo y visibilidad reducida, el avión se estrelló contra una hilera de árboles y se
tratar a pacientes lesionados y a pacientes con cualquier otra afección médica no
estrelló en un maizal rural de Nebraska. La Figura 6 es una foto del lugar del
diagnosticada. Un historial completo de la enfermedad actual y los antecedentes
accidente.
médicos previos era seguido por una exploración física completa. Una vez elaborado
La esposa del Dr. Styner, Charlene, fue expulsada y murió instantáneamente.
el diagnóstico diferencial, se realizaban estudios para determinar el diagnóstico. Una
Styner sufrió heridas graves. Tres de sus hijos sufrieron lesiones críticas y otro sufrió
vez completados y reportados todos los estudios de laboratorio e imágenes
heridas leves.
pertinentes, se iniciaba finalmente el tratamiento. Si bien este enfoque solía ser

Figura 6: Fotografía del accidente aéreo de 1976. adecuado en la mayoría de las situaciones, no satisfacía las necesidades de los
pacientes con lesiones que ponían en peligro la vida. El enfoque requería un cambio.
Los médicos necesitaban una nueva forma de pensar.

El grupo identificó tres conceptos subyacentes revolucionarios que han

resistido la prueba del tiempo, la aplicación práctica y los avances médicos:

• Tratar primero la mayor amenaza a la vida.

• Nunca permitir que la falta de un diagnóstico definitivo impida la aplicación de

un tratamiento indicado.

• Una historia detallada no es esencial para iniciar la evaluación de un paciente

con lesiones agudas.

La experiencia de grandes centros a finales de la década de 1970 indicó que la

mortalidad por lesiones se producía en ciertos períodos de tiempo reproducibles.
Por ejemplo, la pérdida de una vía aérea causaba la muerte con mayor rapidez que
la pérdida de la capacidad respiratoria. Esta última causaba la muerte con mayor
rapidez que la pérdida interna del volumen sanguíneo circulante. La presencia de
una lesión intracraneal en expansión podría ser el siguiente problema más letal. Con
A pesar de sus dolorosas heridas, el Dr. Styner sacó a sus hijos del avión y
base en datos y opiniones de expertos de la época, se creó un método de
caminó hacia una carretera en busca de ayuda.
memorización sencillo, ABCDE, para recordar las evaluaciones e intervenciones
Finalmente, pudo detener un vehículo que pasaba y obtener ayuda.
específicas que debían seguirse:
El Dr. Styner y sus hijos fueron trasladados al hospital local.
Sin embargo, las puertas estaban cerradas. Aunque finalmente llegaron los médicos • Vía aérea con restricción del movimiento de la columna cervical
y la familia Styner fue trasladada a Lincoln, el Dr.
• Respiración
Styner no estaba satisfecho con la puntualidad ni la calidad de la atención que
él y su familia recibieron. Era deficiente, según los estándares más exigentes • Circulación, detener sangrado
de la época.
• Discapacidad o estado neurológico
Después de tomarse un tiempo para recuperarse de su pérdida y de las lesiones
físicas y mentales que él y sus hijos sufrieron, el Dr. • Exposición (desnudez) y entorno (control de temperatura)

Styner cuestionó repetidamente la irregularidad de la atención temprana de lesiones Aplicando principios de educación para adultos, el grupo se propuso desarrollar
en Estados Unidos. Se le cita diciendo: «Cuando puedo brindar una mejor atención un curso dirigido a médicos de atención primaria que no atienden a pacientes con
en el campo con recursos limitados que la que mis hijos y yo recibimos en el centro múltiples lesiones con frecuencia. Este nuevo programa educativo combinó sesiones
de atención primaria, algo falla en el sistema y hay que cambiarlo». didácticas, práctica de habilidades y simulación. Con la ayuda de los Servicios
Médicos de Emergencia del Sureste de Nebraska, el primer curso se impartió en
febrero de 1978 y un segundo curso poco después. Ambos cursos se impartieron
El Dr. Ronald Craig, especialista en medicina familiar, amigo y médico tratante con éxito en hospitales rurales de Nebraska, con una acogida positiva. La Figura
de los Styner, respondió: «Hay que capacitarlos antes de culparlos». El Dr. John 7 ilustra el primer manual de ATLS.
Upright, PhD, EdD, director de la Beca de Educación Médica Lincoln (LMEF), animó
a los Dres. Styner y Craig. Comenzaron a desarrollar un protocolo de atención
traumatológica basado en datos emergentes.

xiv Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Historia, desarrollo y difusión global de ATLS

Figura 7: Páginas del primer manual ATLS® con el cronograma del curso.

EL DESPEGUE Si bien los educadores médicos profesionales han participado en el diseño y la

revisión del Curso ATLS desde sus inicios, su valor especial se formalizó con la
En el otoño de 1978, el anterior presidente del COT y el actual presidente del creación del Consejo Asesor de Educadores Sénior (SEAB) en 2010. Los miembros
Colegio Americano de Médicos de Emergencia eran de Nebraska. El nuevo del SEAB provienen de todas las regiones del COT, creando un grupo con un
presidente del COT era de Oklahoma. Durante el fin de semana del partido de amplio conocimiento y comprensión del impacto cultural en el aprendizaje. La alta
fútbol americano universitario entre Oklahoma y Nebraska, estos líderes pudieron calidad de los Cursos ATLS reside en la calidad de los instructores. El Curso de
observar un ATLS®. Instructor ATLS ofrece a los candidatos a instructor la oportunidad de aprender
Curso. En la siguiente reunión de primavera del COT en Houston, un cirujano teoría educativa, aplicarla activamente en el Curso ATLS y alcanzar la categoría de
miembro del COT de Lincoln, el Dr. Paul “Skip” Collicott, MD, FACS, presentó el instructor ATLS.
concepto de ATLS® a la directiva del COT.
Más tarde ese mismo año, se impartió un curso en Lincoln para los Jefes de
Región del COT de EE. UU. El curso fue adoptado por la Junta de Regentes de Paralelamente al Curso ATLS se imparte el Curso de Soporte Vital
la ACS en 1980. Con este apoyo de la ACS y el COT, ATLS se difundió con Prehospitalario en Trauma (PHTLS), patrocinado por la Asociación Nacional de
rapidez y entusiasmo a nivel nacional ese año a través de la infraestructura de los Técnicos en Emergencias Médicas (NAEMT). Este curso, desarrollado en
comités regionales del COT. colaboración con el COT de la ACS, se basa en los conceptos del Curso ATLS
de la ACS y está dirigido a técnicos en emergencias médicas, paramédicos y
ADOPCIÓN GLOBAL
enfermeros clínicos especializados en atención prehospitalaria de trauma. La
En 1981, Toronto y Vancouver acogieron los cursos ATLS. Como proyecto Sociedad de Enfermeros de Trauma ofrece el Curso de Atención Avanzada en
piloto, el curso ATLS se impartió fuera de Norteamérica en 1986, en la República Trauma para Enfermeros (ATCN), también desarrollado en colaboración con el

de Trinidad y Tobago. En 1987, la Junta de Regentes de la ACS autorizó su COT de la ACS. Los cursos ATCN y ATLS se imparten en paralelo. El personal
difusión en otros países. Miembros del Real Colegio de Australasia asistieron a de enfermería audita las sesiones didácticas de ATLS y luego participa en
un curso en San Diego, California, en 1987. Este grupo, junto con otros, desarrolló sesiones de habilidades separadas. Los beneficios de que tanto el personal de
la infraestructura necesaria para gestionar el curso. En 1988, se impartieron trauma prehospitalario como el hospitalario hablen el mismo idioma son evidentes.
cursos en Melbourne y Sídney, con el apoyo de profesores australianos y
estadounidenses. También en 1988, el ATLS se expandió a Europa a través del
IMPACTO DE ATLS
Real Colegio de Cirujanos del Reino Unido.
La capacitación en ATLS en un país en desarrollo ha resultado en una
Los principios de ATLS fueron rápidamente aceptados por la comunidad global. En 15 disminución de la mortalidad por lesiones. Se observan tasas de mortalidad per
años, se habían impartido cursos en seis continentes. Ante el creciente interés en ATLS cápita más bajas en zonas donde los profesionales clínicos reciben capacitación en ATLS.
fuera de Norteamérica, el COT reconoció que para tener un impacto más significativo en la En un estudio, un pequeño equipo de atención traumatológica dirigido por un
atención traumatológica a nivel mundial, era necesario un liderazgo regional global. Por lo médico con experiencia en ATLS tuvo una supervivencia de pacientes equivalente
tanto, se añadieron nuevas regiones a la estructura del COT. a la de un equipo más grande con más médicos en un entorno urbano. Además,
hubo más supervivientes inesperados que fallecidos. Existe abundante evidencia
de que la capacitación en ATLS mejora la base de conocimientos, las habilidades
Estas regiones implementaron ATLS® en áreas definidas de responsabilidad psicomotoras, la aplicación de habilidades en reanimación, así como la confianza
global, extendiendo el programa vital a regiones distantes de Norteamérica. y el rendimiento del personal clínico. Las habilidades organizativas y
Actualmente, más de la mitad de la instrucción en ATLS® se imparte fuera de procedimentales que se enseñan en el curso se conservan durante al menos seis
Norteamérica, y estas son las regiones de ATLS con mayor crecimiento. Una
años, lo que podría representar el impacto más significativo.
organización quirúrgica reconocida o un capítulo de la ACS en otro país puede
solicitar la implementación del curso ATLS® contactando con la Oficina de
Educación en Trauma del COT en Chicago, Illinois.

xv
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RESUMEN
A partir de una tragedia personal y una muerte, ATLS ha impactado a
millones de personas. El curso ha evolucionado de un manual escrito a
máquina, concebido en una mesa de comedor, a un equipo global que imparte
y revisa cursos presenciales e híbridos de alta calidad, basados en la
evidencia y multimedia. Cada año aumenta el número de cursos y participantes
y, hasta la fecha, se han capacitado a más de 1,5 millones de profesionales
clínicos en todo el mundo. Los materiales de ATLS se han traducido a
numerosos idiomas.
Soluciones innovadoras han permitido la transmisión de los conceptos de
ATLS a zonas remotas, económicamente desfavorecidas y en conflicto, con
el objetivo principal de salvar vidas y reducir el sufrimiento. Aunque
originalmente se diseñó como un curso para médicos, el programa ATLS
ahora incluye a diversos profesionales clínicos en traumatología.
El método ATLS se acepta como estándar para la atención temprana
segura de traumatismos, ya sea que el paciente sea atendido en una zona
rural aislada o en un centro de trauma de vanguardia. El curso ATLS enfatiza
la evaluación rápida y el tratamiento simultáneo de pacientes con lesiones
graves. La atención comienza en el momento de la lesión y continúa con la
evaluación inicial, las intervenciones que salvan vidas, la reevaluación, la
estabilización y, cuando sea necesario, el traslado. El curso consta de un
examen previo al curso, videos previos al curso, módulos en línea y/o debates
interactivos, estaciones de habilidades basadas en escenarios, debates,
práctica de habilidades para salvar vidas, simulaciones, un examen posterior
al curso y una evaluación final de competencia. Al finalizar el curso, los
participantes se sentirán seguros al implementar las habilidades cognitivas y
psicomotoras enseñadas en el curso ATLS.

xvi Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Índice

TABLA DE CONTENIDO

DEDICACIÓN .................................................................................................................. iii

PRÓLOGOS .................................................................................................................. iv
NOTAS EDITORIALES ..................................................................................................... en

ACS COT y ATLS® ................................................................................................... en

LIDERAZGO DE COT .................................................................................................... en

COMITÉ DIRECTIVO DE LA UNDÉCIMA EDICIÓN DE ATLS ................................................................... en

CONSEJO ASESOR DE EDUCADORES SUPERIORES ............................................................................... en

SILLAS ATLS® ANTERIORES................................................................................................ vi

EXPRESIONES DE GRATITUD ................................................................................................. nosotros

PREFACIO A LA UNDÉCIMA EDICIÓN........................................................................................... ix

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL CURSO .................................................................................................... xi
NECESIDAD DE ATLS ­ LA EPIDEMIA MUNDIAL DE TRAUMA....................................................................... xii
HISTORIA, DESARROLLO Y DIFUSIÓN GLOBAL DE ATLS® .................................................. xiv

SECCIÓN I: EVALUACIÓN, MANEJO Y REANIMACIÓN DEL PACIENTE LESIONADO

(xABCDE) ..................................................................................... 1
Capítulo 1: Evaluación inicial: Encuesta primaria .............................................................................. 3
Capítulo 2: Función y comunicación del equipo de reanimación ....................................................... 19
Capítulo 3: x: Control de la hemorragia exanguinante ................................................................. 37
Capítulo 4: Evaluación y manejo de las vías respiratorias.................................................................. 41
Capítulo 5: Evaluación y manejo de la respiración y la ventilación .................................................. 65
Capítulo 6: Evaluación de la circulación y reanimación con volumen .............................................................. 79
Capítulo 7: Discapacidad: Evaluación y manejo neurológico........................................................................... 99
Capítulo 8: Exposición y amenazas ambientales en la encuesta primaria.................................................... 129
Capítulo 9: Lesiones térmicas .............................................................................................. 135
Capítulo 10: Traumatismos musculoesqueléticos ............................................................................... 147
Capítulo 11: Trauma en el paciente pediátrico........................................................................................... 171
Capítulo 12: Trauma en el adulto mayor .............................................................................. 191
Capítulo 13: Trauma en la paciente embarazada .............................................................................. 205
Capítulo 14: Evaluación inicial: Encuesta secundaria .................................................................. 221
Capítulo 15: Transferencia a cuidados definitivos .............................................................................. 233

SECCIÓN II: SISTEMAS DE TRAUMA Y ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE ..................................... 241

Capítulo 16: Sistemas de trauma ............................................................................................ 243

Capítulo 17: Triaje y gestión de desastres............................................................................. 249
Capítulo 18: Prevención de lesiones .................................................................................... 257
Capítulo 19: Atención basada en el trauma y determinantes sociales de la salud .............................................. 269
Capítulo 20: Comunicación de noticias importantes en el contexto de un trauma agudo .......................................... 279

SECCIÓN III: LESIONES ESPECÍFICAS Y PATRONES DE LESIONES – CONSIDERACIONES ESPECIALES........ 287

Capítulo 21: Traumatismos torácicos, abdominopélvicos y genitourinarios ................................................. 289

Capítulo 22: Trauma penetrante ..................................................................................................... 305
Capítulo 23: Traumatismo ocular ............................................................................................. 317
Capítulo 24: Lesiones en zonas de combate y entornos austeros .................................................... 327

xvii
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xviii Soporte Vital Avanzado en Traumas® | 11.º Edición

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MANUAL DEL CURSO | ATLS 11.ª Edición

SECCIÓN I

Evaluación, manejo y reanimación

de la
Paciente lesionado (xABCDE)
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Capítulo 1: Evaluación inicial: Encuesta primaria .............................................................................. 3

Capítulo 2: Función y comunicación del equipo de reanimación ....................................................... 19

Capítulo 3: x: Control de la hemorragia exanguinante ................................................................. 37

Capítulo 4: Evaluación y manejo de las vías respiratorias.................................................................. 41

Capítulo 5: Evaluación y manejo de la respiración y la ventilación .................................................. 65

Capítulo 6: Evaluación de la circulación y reanimación con volumen ....................................................... 79

Capítulo 7: Discapacidad: Evaluación y manejo neurológico........................................................................... 99

Capítulo 8: Exposición y amenazas ambientales en la encuesta primaria.................................................... 129
Capítulo 9: Lesiones térmicas .............................................................................................. 135

Capítulo 10: Traumatismo musculoesquelético ............................................................................... 147

Capítulo 11: Trauma en el paciente pediátrico........................................................................................... 171

Capítulo 12: Trauma en el adulto mayor .............................................................................. 191

Capítulo 13: Trauma en la paciente embarazada .............................................................................. 205

Capítulo 14: Evaluación inicial: Encuesta secundaria .................................................................. 221

Capítulo 15: Transferencia a cuidados definitivos .............................................................................. 233

2 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 1 | Evaluación inicial: Encuesta primaria

Evaluación inicial:
Encuesta primaria

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS Manual del curso ATLS® , el alumno tendrá la capacidad de hacer lo siguiente:

1. Identificar una secuencia apropiada de prioridades para la 6. Reconocer a los pacientes que se beneficiarían de
evaluación primaria de pacientes lesionados utilizando una transferencia a otro centro para un
un algoritmo estándar tratamiento definitivo.
2. Describa las opciones y las mejores prácticas para la 7. Analice la importancia de la dinámica de equipo y la comunicación
reanimación durante la evaluación primaria. en la evaluación inicial de los pacientes con trauma.

3. Describa las técnicas de gestión empleadas durante

la encuesta primaria. 8. Explicar la importancia de utilizar principios de atención
humanísticos e informados sobre el trauma al
4. Identificar los complementos de evaluación primaria
interactuar con pacientes y familias.
para la evaluación y el tratamiento de pacientes
lesionados y reconocer las contraindicaciones para su uso. 9. Describa un enfoque para comunicar noticias graves en el contexto
de un trauma agudo.
5. Analice la importancia de reevaluar a un paciente con 10. Describa el enfoque de las “3 E” para conceptualizar la prevención
frecuencia durante la evaluación inicial y cómo de lesiones.
eso podría afectar la reanimación y el manejo.

3
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Figura 1­1: Elementos de la evaluación inicial. La evaluación

1 inicial es un proceso continuo que comienza con las evaluaciones

primaria y secundaria y continúa hasta la atención definitiva. La
reevaluación frecuente durante todo el proceso es fundamental.

DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO

La evaluación inicial ATLS® permite al profesional clínico identificar y

tratar lesiones traumáticas potencialmente mortales mediante un enfoque
sistemático con el algoritmo xABCDE (eXsanguinación, Vía Aérea,
Respiración, Circulación, Discapacidad y Exposición). En el caso de un
paciente con lesiones críticas, no es necesario un diagnóstico específico ni
una historia clínica completa antes de iniciar el tratamiento y la reanimación.

La correcta ejecución de la evaluación primaria también incorpora principios

de funcionamiento y comunicación de equipo de alto nivel, atención humanística
e informada sobre el trauma, evaluación de recursos, comunicación empática y
culturalmente sensible entre el paciente y la familia, y atención a las oportunidades
• Evaluación y manejo prehospitalario
de prevención de lesiones.
• Triaje •

INTRODUCCIÓN Preparación en el centro de atención médica,

incluida la evaluación de recursos
Los objetivos principales de la evaluación inicial y el manejo de un paciente
• Evaluación primaria (xABCDE) con reanimación
lesionado son identificar lesiones potencialmente mortales, establecer e
inmediata de pacientes con lesiones potencialmente mortales
implementar prioridades de tratamiento, reevaluar el estado del paciente con
• Complementos para la evaluación primaria y la reanimación.
frecuencia para ajustar los planes de tratamiento y coordinar la atención definitiva.
Esto se logra mediante los principios del trabajo en equipo eficaz y tratando al • Reevaluación y seguimiento continuo posterior a la reanimación.
paciente con dignidad y respeto. • Estudio secundario (evaluación de pies a cabeza e historia
Este capítulo examinará la encuesta primaria. La información sobre la del paciente) y complementos
encuesta secundaria se detalla en el Capítulo 14, Evaluación Inicial: Encuesta • Determinación de la necesidad de traslado
Secundaria.
• Cuidado definitivo
Tres conceptos importantes mejoran enormemente la capacidad de tratar a
pacientes lesionados, independientemente del entorno donde se brinde la atención: Las evaluaciones primarias y secundarias se repiten con frecuencia para
identificar cualquier cambio en el estado del paciente que indique la necesidad de
1. Abordar primero la mayor amenaza a la vida. intervención adicional. La secuencia de evaluación presentada en este capítulo
2. La falta de un diagnóstico definitivo no debe retrasar la refleja una progresión lineal o longitudinal de eventos. Sin embargo, en una
Aplicación de tratamiento urgente. situación clínica real, muchas de estas actividades ocurren simultáneamente. La
3. Una historia clínica inicial detallada no es esencial para comenzar la progresión longitudinal del proceso de evaluación permite a los profesionales
evaluación y el tratamiento de un paciente con lesiones agudas. clínicos revisar mentalmente el progreso de la reanimación traumatológica. Los
Para ser aplicable en un entorno global y ayudar a los médicos sin experiencia, principios ATLS guían la evaluación y reanimación de pacientes lesionados. Se
ATLS sigue un orden definido de evaluación, reconociendo que los médicos requiere criterio para determinar qué procedimientos son necesarios para cada
traumatólogos experimentados con frecuencia utilizarán los pasos como un paciente, ya que no todos los procedimientos pueden estar indicados.
recurso mnemotécnico en lugar de una secuencia inquebrantable.

Al tratar a pacientes lesionados, los profesionales clínicos evalúan

rápidamente las lesiones e instauran terapia para salvarles la vida. Dado que
el momento oportuno es crucial, es esencial un enfoque sistemático que pueda
aplicarse con rapidez y precisión. En general, las amenazas a la vida deben
abordarse en cuanto se identifican. Este enfoque, denominado "evaluación
inicial", incluye los siguientes elementos ( Figura 1­1):

4 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 1 | Evaluación inicial: Encuesta primaria

EVALUACIÓN PREHOSPITALARIA Y ORGANIZANDO EL EQUIPO

GESTIÓN
Los eventos adversos prevenibles en la atención de traumatismos pueden ocurrir

En entornos con infraestructura prehospitalaria, la atención a los pacientes durante la reanimación inicial y, a menudo, se deben a una percepción situacional

lesionados mejora cuando el personal y las instituciones prehospitalarias colaboran deficiente y a fallos de comunicación. Esta realidad refuerza la necesidad crucial de

con los centros de salud para desarrollar protocolos y expectativas. Incluso cuando un trabajo en equipo eficaz durante la evaluación inicial.

no existe una red prehospitalaria formal, los centros de salud pueden colaborar con Independientemente del tamaño y la composición del equipo de trauma, hay cinco

los sistemas de salud pública, las entidades cívicas o las fuerzas del orden para conceptos clave que se pueden aplicar al funcionamiento del equipo y
comunicación:
capacitar a los posibles socorristas sobre el terreno sobre la atención que se puede
brindar en el lugar. 1. Liderazgo y seguimiento
escena. 2. Atención y conciencia
El Curso de Soporte Vital Prehospitalario en Trauma, desarrollado por la 3. Comunicación verbal
Asociación Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas (NAMT) en colaboración 4. Toma de decisiones
con el Colegio Americano de Cirujanos (ACS), es un curso consolidado para técnicos 5. Gestión y coordinación de tareas
en emergencias médicas (TEM), paramédicos, enfermeros, auxiliares médicos,
médicos y otros profesionales de la atención prehospitalaria. El curso Stop the Los miembros del equipo, incluido el líder del equipo, deben tener roles
Bleed® de la ACS capacita a profesionales no médicos que podrían ser intervinientes claramente asignados, y todos los miembros del equipo deben poder relacionar
inmediatos en situaciones de trauma para realizar técnicas básicas de control de información sin temor a ser juzgados.
hemorragias. Estas actividades educativas pueden ser útiles para mejorar las La realización periódica de reevaluaciones y puntos de comunicación, como
capacidades prehospitalarias en cualquier contexto. “reuniones” o “tiempos fuera”, pueden ayudar en este proceso.
El Comité de Trauma de la ACS (COT), con el apoyo de la Administración Algunos ejemplos importantes de esto incluyen:
Nacional de Seguridad del Tráfico en las Carreteras (NHTSA), la Oficina de
Salud Maternoinfantil de la Administración de Recursos y Servicios de Salud • Reunión previa a la llegada: en este tipo de comunicación, se analiza la
información conocida sobre el paciente y se formulan planes sobre cómo
(RHSA) y el programa de Servicios Médicos de Emergencia para Niños
abordar posibles lesiones, qué equipo y personal debería estar disponible y
(EMS), lideró el desarrollo de las Directrices Nacionales de 2021 para el
qué roles deberían asumir los miembros del equipo.
Triaje de Campo de Pacientes Lesionados. Este documento utiliza el estado
fisiológico, el mecanismo de la lesión y el criterio del SEM para identificar a
• Entrega sistemática en el momento de la llegada del paciente: en este
los pacientes con lesiones graves que podrían beneficiarse de la atención
escenario, la información a menudo se comunica a través de un proceso
en un centro de traumatología ( Figura 1­2).
estandarizado, como la herramienta Mecanismo, Lesiones, Síntomas y Signos
y Tratamiento (MIST) ( Figura 1­3).
EVALUACIÓN INICIAL EN EL CENTRO DE SALUD
INSTALACIÓN—PREPARACIÓN, EVALUACIÓN, Cuando se brindan cuidados críticos o se requerirán de inmediato
(por ejemplo, compresiones torácicas o tratamiento de insuficiencia
Y GESTIÓN
respiratoria inminente), el informe se entrega de manera abreviada
mientras se brinda la atención.
Ser testigo del sufrimiento de una víctima de trauma y enfrentarse a decisiones
complejas sobre su atención son situaciones estresantes y abrumadoras. Sin embargo, • Reunión/reevaluación en un punto definido de la reanimación: en este
el conocimiento, la capacitación y la práctica inculcan las habilidades y la confianza escenario, se ha demostrado que un tiempo de espera guiado por el líder
necesarias para gestionar las emociones y salvar vidas. promueve modelos mentales unidos y conciencia situacional del equipo.
Los profesionales sanitarios también deben recordar que muchas personas
tienen antecedentes de traumas previos, y que estos traumas pueden no ser físicos, • Traslado de salida: En este escenario, cuando el paciente abandona el área de
sino emocionales, psicológicos, espirituales o sociales. Estas experiencias previas reanimación para recibir atención definitiva, se recomienda utilizar un método
pueden afectar la forma en que los pacientes y sus familias interactúan con el sistema sistemático de comunicación, como el método S­xABCDE­BAR ( Figura
sanitario. Por ejemplo, una experiencia desagradable previa en un hospital puede 1­4) , (consulte el Capítulo 15, Traslado a atención definitiva para obtener
causar ansiedad u otras emociones en un paciente, lo que podría malinterpretarse información adicional).
como incumplimiento u hostilidad.

En situaciones en las que no se notifica la llegada del paciente, obviamente no

La preparación para la llegada de un paciente herido requiere organizar al equipo
habrá oportunidad de una reunión previa a la llegada y posiblemente ni siquiera de
y evaluar los recursos del hospital. En caso de un incidente con múltiples víctimas,
un traspaso. En tales situaciones, es responsabilidad del líder del equipo asignar
también será necesario revisar e implementar los procedimientos de triaje y gestión
rápidamente roles, verbalizar los planes iniciales y solicitar que todos los miembros
de desastres de la institución.
del equipo informen claramente lo que observen al comenzar la reanimación. El líder
del equipo también debe indicar en qué momento se realizará la primera reunión,
Todos los miembros del equipo deben usar el Equipo de Protección Individual
tiempo de espera o reevaluación.
(EPP) adecuado para reducir el riesgo de enfermedades o lesiones por exposición a
Tras completar una reanimación, el equipo debe hacer todo lo posible por realizar
peligros biológicos, químicos y de otro tipo que puedan presentarse en el entorno
una sesión informativa para reconocer los avances e identificar oportunidades de
sanitario. Como mínimo, esto debe incluir protección ocular y facial, guantes y batas;
mejora. Esta sesión también facilita el apoyo entre compañeros tras reanimaciones
como se observó durante la reciente pandemia, puede haber circunstancias en las
especialmente estresantes.
que se requiera equipo más especializado.
Para obtener información más detallada sobre los conceptos de funcionamiento
del equipo en el entorno de un trauma agudo, consulte el Capítulo 2, Función y
comunicación del equipo de reanimación.

5
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Figura 1­2: Guía Nacional para el Triaje de Campo de Pacientes Lesionados. El uso de esta guía puede garantizar
que los pacientes con trauma sean trasladados al centro más adecuado para su tratamiento. Fuente: Newgard
CD, Fischer PE, Gestring M, et al. Guía Nacional para el Triaje de Campo de Pacientes Lesionados:
Recomendaciones del Panel Nacional de Expertos en Triaje de Campo, 2021. J Trauma Acute Care Surg. 1 de agosto
de 2022;93(2):e49­e60.

Guía nacional para el triaje de campo de pacientes lesionados

CRITERIOS ROJOS
Alto riesgo de lesiones graves

Patrones de lesiones Estado mental y signos vitales

• Lesiones penetrantes en la cabeza, el cuello, el torso y las Todos los pacientes

extremidades proximales. • Incapacidad para seguir órdenes (puntuación motora GCS <6)

• Deformidad del cráneo, sospecha de fractura de cráneo. • FR <10 o >29 respiraciones/min

• Sospecha de lesión medular con nueva pérdida motora o sensorial • Dificultad respiratoria o necesidad de asistencia
• Inestabilidad de la pared torácica, deformidad o sospecha de tórax inestable respiratoria

• Sospecha de fractura pélvica • Oximetría de pulso en aire ambiente < 90%

• Sospecha de fractura de dos o más huesos largos proximales

Edades de 0 a 9 años
• Extremidad aplastada, desgarrada, destrozada o sin pulso • PAS < 70 mm Hg + (2 x edad en años)

• Amputación proximal a la muñeca o al tobillo

Edades de 10 a 64 años
• Sangrado activo que requiere un torniquete o un taponamiento de la • PAS < 90 mm Hg o
herida con presión continua.
• RRHH > PAS

Los pacientes que cumplan cualquiera de los criterios ROJOS anteriores deben ser transportados al centro de trauma de más alto nivel disponible
dentro de las limitaciones geográficas del sistema de trauma regional.

CRITERIOS AMARILLOS
Riesgo moderado de lesiones graves

Mecanismo de lesión Sentencia de EMS

• Accidente automovilístico de alto riesgo Considere los factores de riesgo, incluidos:

— Eyección parcial o completa • Caídas de bajo nivel en niños pequeños (edad ≤ 5 años) o adultos
— Intrusión significativa (incluido el techo) mayores (edad ≥ 65 años) con un impacto significativo en la cabeza
• >12 pulgadas del sitio del ocupante O
• >18 pulgadas en cualquier sitio O • Uso de anticoagulantes
• Necesidad de extricación para paciente atrapado
• Sospecha de abuso infantil
— Muerte en el habitáculo
• Necesidades de atención médica especiales que requieren muchos recursos
— Niño (de 0 a 9 años) sin sujeción o en un asiento de seguridad infantil no
asegurado • Embarazo >20 semanas
— Datos de telemetría del vehículo consistentes con lesiones graves • Quemaduras asociadas con traumatismos

• El conductor se separa del vehículo de transporte con un • Los niños deben ser evaluados preferentemente en centros
impacto significativo (por ejemplo, motocicleta, vehículo con capacidad pediátrica.
todo terreno, caballo, etc.) Si le preocupa, llévelo a un centro de traumatología.

• Peatón/ciclista arrojado, atropellado o con impacto significativo

• Caída desde una altura de más de 10 pies (todas las edades)

Los pacientes que cumplan cualquiera de los CRITERIOS AMARILLOS QUE NO CUMPLEN LOS CRITERIOS ROJOS
deben ser transportados preferentemente a un centro de trauma, según esté disponible dentro de las limitaciones
geográficas del sistema de trauma regional (no es necesario que sea el centro de trauma de más alto nivel).

6 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 1 | Evaluación inicial: Encuesta primaria

Figura 1­3: Herramienta de Traspaso Sistémico Mecanismo, Lesiones, ATENCIÓN ADECUADA A LOS RECURSOS
Síntomas y Signos y Tratamiento (MIST). La herramienta MIST permite
una gestión estandarizada y sistemática de los traspasos del personal ATLS presenta una forma segura de tratar a un paciente lesionado.
prehospitalario al equipo hospitalario. Adaptado de Iedema R, Ball C, Los tipos específicos de lesiones, la formación del personal clínico, los
Daly B, et al. Diseño y prueba de un nuevo protocolo de traspaso de recursos, el entorno de práctica, la ubicación geográfica y muchos
ambulancia a urgencias: «IMIST­AMBO». BMJ Quality & Safety. otros factores difieren en cada reanimación. ATLS reconoce que es
2012;21:627­633. necesario modificar los protocolos para atender estas variables
específicas del paciente y del centro y obtener resultados óptimos.
Los centros deben conocer sus capacidades antes de la llegada de
los pacientes, lo que incluye personal, equipo y experiencia. Esto es
especialmente importante al tomar decisiones sobre el destino de los
Mecanismo de lesión/ pacientes. Se deben acordar previamente con otros centros el traslado
queja médica de pacientes con lesiones que excedan las capacidades del profesional sanitario y/o
o las capacidades institucionales permiten un progreso eficiente hacia la
atención definitiva de los pacientes.
Los profesionales clínicos deben esforzarse por conocer las
Lesiones/información
recomendaciones de buenas prácticas en relación con los elementos de la
relacionada con la denuncia
atención inicial del trauma, reconociendo que los protocolos y procedimientos
de gestión deben utilizar los recursos existentes. Los problemas y las
deficiencias identificados constituyen oportunidades para la promoción, y los
Signos y síntomas,
resultados de la sesión informativa del equipo pueden ser útiles para
incluida la puntuación GCS
contactar con los responsables de la asignación de recursos.
y los signos vitales

TRIAJE Y PREPARACIÓN ANTE DESASTRES

Tratamiento administrado y
tendencias observadas Los hospitales deben practicar regularmente la preparación para
situaciones con múltiples víctimas y en masa. Puede encontrar información
detallada sobre el proceso de triaje y la preparación para desastres en el
Capítulo 17, «Triaje y Gestión de Desastres».

Figura 1­4: Comunicación de transferencia mediante el método S­xABCDE­BAR. Una herramienta integral y sistemática de comunicación de
transferencia garantiza que toda la información relevante se transmita al personal encargado de la atención del paciente lesionado.
Adaptado de Shahid S, Thomas S. Herramienta de comunicación Situación, Antecedentes, Evaluación y Recomendación (SBAR) para la transferencia
de pacientes en la atención médica: una revisión narrativa. Saf Health. 2018;4(7).

Herramienta de comunicación S­xABCDE­BAR

Acrónimo Intención Información

S­xABCDE Situación­x­Vía Aérea­Respiración­Circulación­ • Médico remitente y centro

• Nombre, edad, género, mecanismo de la lesión
Discapacidad­Exposición/Medio ambiente
• Indicación de transferencia

• Intervenciones de control de hemorragia de emergencia (por

ejemplo, presión, taponamiento o torniquete)
• Vía aérea: evaluación, intervención
• Respiración: evaluación, intervención
• Circulación: evaluación, intervención
• Discapacidad: evaluación, intervención
• Entorno/Exposición: evaluación, intervención

B Fondo • Amplia historia

• Se administran líquidos o sangre
• Medicamentos (fecha y hora)
• Imágenes
• Reducción/férulas

A Evaluación Estado actual:

• Fisiología
• Respuesta a las intervenciones
• Probables lesiones

R Recomendación • Modo y capacidad de transporte

• Intervenciones en el transporte
• Otras intervenciones necesarias

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ENCUESTA PRIMARIA CON SIMULTÁNEA Reflejan las que se utilizan en el campo: presión directa, taponamiento de la
herida y aplicación de un torniquete cuando corresponda. Los médicos deben
RESUCITACIÓN
familiarizarse con cuándo la aplicación del torniquete es más útil. Las heridas
pequeñas de tejidos blandos con sangrado arterial superficial a menudo
La evaluación inicial, que comienza con la evaluación primaria, utiliza un
pueden tratarse solo con presión directa. Por el contrario, las heridas en las
enfoque sistemático que identifica, prioriza y trata las afecciones potencialmente
extremidades con sangrado rápido de vasos grandes o con múltiples sitios de
mortales. La secuencia de atención, conocida como el algoritmo xABCDE, se
sangrado (p. ej., extremidades destrozadas) a menudo solo pueden controlarse
describe en la Tabla 1­1.
con la aplicación de un torniquete.
CONTROL DE LA EXPULSIÓN EXTERNA En caso de hemorragia en cualquier herida de una extremidad que no responda a la
presión directa ni al taponamiento, se debe aplicar un torniquete. La colocación temprana
HEMORRAGIA
de torniquetes en caso de hemorragia masiva en una herida de una extremidad se asocia
La hemorragia externa suele asociarse con heridas y fracturas en las con mejores resultados.
extremidades. Sin embargo, las lesiones de tejidos blandos en cualquier parte
del cuerpo pueden provocar una pérdida significativa de sangre externa. Un No todas las hemorragias externas exanguinantes pueden tratarse con
sitio de pérdida de sangre externa continua que a menudo se pasa por alto un torniquete. Las pérdidas de sangre significativas por lesiones en el cuello,
es el cuero cabelludo. Los pilares del manejo de la hemorragia externa en el hospital.
la faringe y la boca deben tratarse inicialmente con presión directa.

Tabla 1­1: Evaluación primaria y reanimación simultánea. El algoritmo xABCDE proporciona

a los profesionales clínicos un enfoque sistemático para identificar, priorizar y tratar afecciones
potencialmente mortales. Seguir la secuencia reduce la probabilidad de pasar por alto lesiones
y facilita una evaluación eficiente.

Causas y problemas clave

Sangrado masivo de extremidades abiertas y otras

x hemorragia externa heridas
exanguinante

Incapacidad para mantener la permeabilidad de las vías

Una vía aérea
respiratorias debido a una lesión directa, estado
mental alterado, shock

Compromiso de la oxigenación y/o ventilación

B Respiración
debido a lesión directa, shock

1. Presencia de shock hemorrágico, neurogénico,

C Circulación
cardiogénico u otro.
fuentes

2. Control de hemorragias

3. Restauración y mantenimiento de la
perfusión de los órganos terminales

Lesión del sistema nervioso central

D Discapacidad
• Lesión cerebral traumática

• Lesión de la médula espinal

Y Exposición/ 1. Exposición para prevenir lesiones no detectadas,

manteniendo la dignidad del paciente.
Ambiente
2. Maniobras para prevenir la hipotermia

8 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 1 | Evaluación inicial: Encuesta primaria

y el taponamiento de la herida, que a menudo requieren un control definitivo Debe prepararse adecuadamente. El equipo para la vía aérea quirúrgica
rápido mediante angiografía u operación. El sangrado significativo en heridas (también conocido como "Equipo para la vía aérea incisional debe estar
del cuero cabelludo puede controlarse con presión directa, pero también puede disponible, junto con los accesorios apropiados") debe estar disponible, junto
requerir suturas o grapas. Las heridas complejas del cuero cabelludo deben con los accesorios apropiados (p. ej., introductor de bujía de goma elástica).
monitorizarse cuidadosamente incluso después de controlar el sangrado y Los profesionales clínicos deben estar dispuestos a solicitar la ayuda de
pueden requerir un desbridamiento y una limpieza más exhaustivos. personal con más experiencia cuando sea necesario. Consulte el capítulo 4,
Recientemente, se han recomendado los torniquetes de unión como método «Evaluación y manejo de la vía aérea», para obtener más información.
para controlar la hemorragia en la zona inguinal/ilíaca y la zona axilar proximal.
Estos se han probado principalmente en situaciones de combate y no están RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
ampliamente disponibles en centros civiles. En ausencia de estos dispositivos,
La permeabilidad de las vías respiratorias por sí sola no garantiza una ventilación adecuada.
la hemorragia de unión en la ingle o la axila se controla con presión directa.
Se requiere un intercambio gaseoso adecuado para maximizar la oxigenación y
la eliminación de dióxido de carbono. La ventilación requiere una función
adecuada de los pulmones, la pared torácica y el diafragma; por lo tanto, los
MANTENIMIENTO DE LA VÍA RESPIRATORIA CON CERVICAL
médicos deben examinar y evaluar rápidamente cada componente.
RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO DE LA COLUMNA
Las lesiones que deterioran significativamente la ventilación y suponen una
La evaluación inicial de la vía aérea en un paciente con traumatismo se amenaza inmediata para la vida incluyen el neumotórax a tensión, el hemotórax
centra en la determinación de su permeabilidad. La evaluación rápida de la masivo, el neumotórax abierto, la contusión pulmonar y las lesiones traqueales
obstrucción de la vía aérea implica la identificación de cuerpos extraños; o bronquiales. Estas lesiones deben identificarse durante la evaluación primaria
y, a menudo, requieren atención inmediata para garantizar una ventilación
fracturas faciales, mandibulares o traqueales; y otras lesiones que puedan causar obstrucción.
El profesional clínico debe aspirar o despejar la vía aérea de sangre, residuos y eficaz. Algunas lesiones afectan tanto la respiración como la circulación durante
secreciones acumuladas. La evaluación de signos de edema de la vía aérea o la evaluación primaria. Un neumotórax a tensión, por ejemplo, compromete
inhalación de humo también es importante en ciertos pacientes con lesión gravemente la ventilación y altera el retorno venoso al corazón derecho; esto
térmica. Todas las maniobras de la vía aérea en un paciente con riesgo de provoca hipotensión, así como dificultad respiratoria y disminución del murmullo
lesión medular se realizan con restricción del movimiento de la columna cervical. respiratorio en el lado lesionado. En esta situación, la descompresión torácica
Para más información, consulte el Capítulo 4, Evaluación y manejo de la vía es un procedimiento de urgencia necesario para restablecer la función
aérea, y el Capítulo 7, Discapacidad: Evaluación y manejo neurológico. ventilatoria y circulatoria.
Todo paciente lesionado debe recibir inicialmente oxígeno suplementario.
Si un paciente puede fonear y comunicarse verbalmente, es poco probable El oxígeno puede administrarse mediante un dispositivo con mascarilla­reservorio
que la vía aérea esté en peligro inmediato. Sin embargo, es fundamental para lograr una oxigenación óptima. Se utiliza un oxímetro de pulso para
reevaluar frecuentemente el estado de la vía aérea. monitorizar la saturación de oxígeno de la hemoglobina. Es necesario realizar
Un paciente con lesiones en la cabeza que resulten en un nivel alterado reevaluaciones y monitorizaciones frecuentes. Un neumotórax simple, por
de conciencia y/o una puntuación GCS de 8 o menos generalmente requerirá ejemplo, puede convertirse en un neumotórax a tensión cuando se intuba al
una vía aérea definitiva, que ATLS define como un dispositivo de vía aérea paciente y se aplica ventilación con presión positiva.
en la tráquea con un manguito inflado distal a las cuerdas vocales. La monitorización continua del CO2 al final de la espiración (ETCO2 ),
cuando esté disponible, también se puede utilizar para controlar la ventilación y
Se pueden realizar diversas maniobras para mantener la permeabilidad de
la vía aérea mientras se realizan otros elementos de la evaluación primaria o evitar la hipoventilación y la hiperventilación cuando se correlaciona con la
como preparación para una vía aérea definitiva. Técnicas como la tracción presión parcial arterial de CO2 (PaCO2 ). Es importante reconocer que el
mandibular permiten separar la lengua de la parte posterior de la garganta, lo ETCO2 refleja tanto la ventilación como la perfusión; por lo tanto, un ETCO2
que alivia la obstrucción de la vía aérea superior y permite una oxigenación y bajo puede ser un signo temprano de shock hipovolémico o de bajo gasto
ventilación eficaces con un aparato de bolsa­mascarilla. Se pueden emplear cardíaco. Se debe obtener un análisis de gases en sangre arterial (ABG) para
dispositivos como la mascarilla laríngea y otras vías aéreas supraglóticas para asegurar que el ETCO2 se correlacione con la PaCO2 antes de utilizar el ETCO2
mantener temporalmente la permeabilidad de la vía aérea. para ajustar la ventilación. En el contexto de un paro cardíaco, el ETCO2 se
puede utilizar para evaluar la calidad de la reanimación cardiopulmonar (RCP) y
La literatura reciente ha enfatizado la importancia de una reanimación predecir el retorno a la circulación espontánea (ROSC). Consulte el Capítulo 5,
adecuada en pacientes sometidos a colocación definitiva de vía aérea, en Evaluación y manejo de la respiración y la ventilación, para obtener información
particular cuando se administran medicamentos para la intubación de secuencia adicional.
rápida. Además de la administración de volumen, algunos estudios han sugerido
la administración de vasopresores como tratamiento adyuvante temporal de la
CIRCULACIÓN, CONTROL DE HEMORRAGIA,
hipotensión durante la intubación. Si bien la administración de vasopresores Y MANEJO DEL CHOQUE
puede ser útil en estas situaciones específicas, los médicos no deben utilizarlos
Entre los aspectos más complejos de la evaluación primaria se encuentran
como tratamiento de primera línea para el shock ni como sustituto del diagnóstico
los relacionados con el diagnóstico y el manejo del shock en el paciente
y tratamiento de la causa del shock.
lesionado. El shock se define como una perfusión tisular y una oxigenación
insuficientes. La falta de diagnóstico y manejo eficaz del shock en el contexto
Cuando se requiere una vía aérea definitiva, la responsabilidad de dicha
prehospitalario y durante la evaluación inicial puede resultar en la muerte en la
tarea varía según la experiencia del profesional y el entorno de su práctica. Los
fase aguda; también tiene implicaciones para el paciente en etapas posteriores
profesionales deben conocer los procedimientos estándar de su práctica.
de su evolución, al contribuir potencialmente a la insuficiencia orgánica y la
Cualquier vía aérea puede considerarse potencialmente compleja o "difícil" en
mortalidad tardía.
un paciente con traumatismo, y los profesionales

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DIAGNÓSTICO DE SHOCK Cuando se sospecha una hemorragia de gran volumen, es útil contar con un
protocolo de transfusión masiva (o hemorragia) (PTM o HPM) que pueda activarse
Los primeros signos de shock pueden incluir taquicardia, taquipnea, secuelas
con rapidez. Los criterios de valoración de la reanimación varían según el mecanismo
de vasoconstricción compensatoria (escalofríos, disminución del llenado capilar) y
y las lesiones sospechadas. En un paciente con un traumatismo penetrante aislado
ansiedad. La mayoría de los estudios de laboratorio no son útiles para el diagnóstico
en el torso, los médicos podrían utilizar hipotensión permisiva durante la reanimación,
de shock; las excepciones son los gases sanguíneos y los niveles de lactato, que
buscando una presión arterial sistólica inferior a la normal que mantenga la
pueden ser anormales antes de que se manifiesten otros hallazgos. Cuando los
perfusión tisular sin exacerbar la hemorragia. Por otro lado, la Fundación de Trauma
mecanismos compensatorios comienzan a fallar, aparecen signos de disfunción de
Cerebral recomienda objetivos de presión arterial sistólica algo más altos según la
órganos diana: el paciente puede presentar disminución/
edad para pacientes con sospecha de traumatismo craneoencefálico (TCE) con el
Alteración del estado mental, disminución de la diuresis y anomalía hemodinámica,
fin de prevenir una lesión cerebral secundaria.
manifestada por una presión de pulso estrecha o hipotensión. Los médicos deben
recordar que la presión arterial sistólica baja es un signo relativamente tardío de
La literatura reciente sugiere que la sangre completa es preferible a los
shock; los mecanismos compensatorios pueden prevenir una caída apreciable de la
componentes sanguíneos fraccionados. Sin embargo, no todas las organizaciones
presión sistólica hasta que se pierda hasta el 30 % del volumen sanguíneo del
prehospitalarias ni todos los centros hospitalarios tienen acceso inmediato a sangre
paciente.
completa o incluso a componentes sanguíneos. Incluso en centros bien abastecidos,
El shock en pacientes con traumatismo puede clasificarse ampliamente como
un evento con múltiples víctimas puede desbordar la capacidad de administración
hemorrágico o no hemorrágico. Las causas no hemorrágicas de shock pueden
de hemoderivados, por lo que se necesitarán estrategias de reanimación alternativas.
clasificarse a su vez en causas obstructivas (p. ej., neumotórax a tensión,
En estas situaciones, los profesionales sanitarios deben analizar cómo utilizar sus
taponamiento cardíaco), causas distributivas (p. ej., neurogénicas, sépticas) y
recursos para optimizar los resultados.
causas cardiogénicas primarias (p. ej., traumatismo cardíaco cerrado). Las causas
Consulte el Capítulo 6, Evaluación de la circulación y reanimación con volumen.
obstructivas de shock, como el neumotórax a tensión y el taponamiento cardíaco,
para obtener detalles adicionales sobre las estrategias de reanimación en caso de shock.
se abordan antes (o simultáneamente) de la investigación de la hemorragia. La
reanimación inicial del shock neurogénico y cardiogénico es similar a la del shock DISCAPACIDAD
hemorrágico; por lo tanto, se deben descartar las fuentes de hemorragia antes de
Una evaluación neurológica rápida establece el nivel de conciencia del paciente,
investigar estos problemas. El shock séptico y anafiláctico son poco frecuentes en
determina el tamaño y la reacción pupilar, identifica la presencia de signos de
el contexto de una lesión aguda, pero pueden considerarse si los hallazgos clínicos
lateralización y determina si hay evidencia motora gruesa de una lesión de la médula
son sugestivos.
espinal.
La Escala de Coma de Glasgow (ECG) es un método rápido, sencillo y objetivo
La hemorragia sigue siendo la etiología más común del shock en el paciente
para determinar el nivel de consciencia. La puntuación motora de la ECG se
lesionado y, por lo tanto, debe descartarse antes de considerar otras causas en la
correlaciona con el pronóstico. Una disminución del nivel de consciencia puede
mayoría de los casos. Como se mencionó anteriormente en este capítulo, se debe
indicar progresión de una lesión cerebral directa o disminución de la oxigenación y/
prestar atención inmediata al control de la hemorragia externa exanguinante. Si un
o perfusión cerebral debido a un estado de shock.
paciente persiste en shock una vez abordada la hemorragia externa, se deben
Aunque la hipoglucemia, el alcohol, los narcóticos y otras drogas pueden alterar el
considerar las fuentes de sangrado interno o cavitario. Estas incluyen las cavidades
nivel de conciencia de un paciente, los médicos deben asumir que los cambios en
pleurales bilaterales, la cavidad peritoneal, el retroperitoneo y la pelvis, y el tejido
el nivel de conciencia se deben a una lesión traumática hasta que se demuestre lo
muscular o subcutáneo. El sangrado en cualquiera de estas cavidades puede
contrario.
provocar una pérdida de sangre suficiente como para provocar un shock ( Figura
La lesión cerebral primaria resulta del efecto estructural de una lesión cerebral.
1­5).
La prevención de la lesión cerebral secundaria, mediante el mantenimiento de una
oxigenación y perfusión adecuadas, es el objetivo principal del manejo durante la
Consulte el Capítulo 6, Evaluación de la circulación y reanimación de volumen,
evaluación primaria. Dado que la evidencia de lesión cerebral puede ser nula o
para obtener información sobre cómo diagnosticar y abordar la pérdida de sangre
en estas áreas. mínima en el momento de la evaluación inicial, la reevaluación frecuente es crucial.
Los pacientes con evidencia de lesión cerebral o lesión medular deben ser tratados
El método MÁS eficaz para restablecer el gasto cardíaco, la perfusión de los órganos
en un centro que cuente con el personal y los recursos necesarios para anticipar y
diana y la oxigenación tisular adecuados en caso de hemorragia es restablecer el retorno
gestionar sus necesidades. Cuando no se disponga de recursos para la atención de
venoso a la normalidad localizando y deteniendo el origen de la hemorragia. La reposición
estos pacientes, se deben iniciar los trámites para el traslado tan pronto como se
de volumen solo permitirá la recuperación del shock cuando la hemorragia esté controlada.
detecte esta afección. Idealmente, se debe obtener una consulta neuroquirúrgica,
de columna u otra especialidad pertinente una vez que se identifiquen las lesiones
cerebrales o medulares.
ESTRATEGIAS DE RESUCITACIÓN EN CASO DE CHOQUE
En un paciente hemodinámicamente anormal con hallazgos clínicos de lesión
Como se mencionó anteriormente, el control de la fuente del shock es el
medular, el médico debe descartar un shock hemorrágico antes de asumir que la
elemento más eficaz en su tratamiento. Sin embargo, mantener la perfusión mientras
hipotensión se debe únicamente a la lesión medular. Los pacientes pueden presentar
se logra sigue siendo un desafío para el médico.
shock hemorrágico y neurogénico, según el mecanismo.

En caso de hemorragia, se prefiere la reposición de la pérdida sanguínea con

Consulte el Capítulo 7, Discapacidad: evaluación y tratamiento neurológico,
hemoderivados o sangre completa al uso de cristaloides. Existen datos que
para obtener información adicional.
documentan las desventajas del uso de cristaloides en este contexto, incluyendo
alteraciones inmunológicas, problemas de coagulación y complicaciones pulmonares
y cardíacas.

10 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 1 | Evaluación inicial: Encuesta primaria

Figura 1­5: Posibles ubicaciones anatómicas de pérdida de sangre, "Uno en el suelo y

cuatro más" o "Cuatro y el suelo". A. Cavidad torácica. B. Cavidad peritoneal. C. Espacio
pélvico y retroperitoneal. D. Sitios de fractura de huesos largos, compartimentos
musculares y tejido subcutáneo. E. Hemorragia externa ("el suelo").

La información de monitoreo (presencia de sangre) y la producción de orina

EXPOSICIÓN Y MEDIO AMBIENTE
por hora también pueden ser terapéuticas (descompresión de la vejiga y el
CONTROL estómago). Intervenciones como la restricción del movimiento espinal, la
Todos los pacientes que presenten lesiones deben ser examinados inmovilización de extremidades y la estabilización pélvica (en caso de
cuidadosamente para evitar que se les pase por alto. Esto requiere que se fractura pélvica sospechada o confirmada) pueden brindar beneficios
quiten toda la ropa y las joyas. Mantener la dignidad y el pudor del paciente preventivos y terapéuticos al paciente con traumatismo. La exploración física
es una prioridad durante este proceso. Las pertenencias del paciente se seriada puede alertar al personal clínico sobre cambios significativos en el
recogen y se guardan según la política de la institución. estado del paciente ( Figura 1­6).
La hipotermia agravará el shock y la coagulopatía. Algunos traumatólogos noveles pueden confundirse sobre cuándo
Por lo tanto, las mantas térmicas, los sistemas de calentamiento por utilizar ciertos auxiliares y si forman parte de la evaluación primaria o
convección, la temperatura ambiente elevada y los líquidos de reanimación secundaria. Como regla general, si un dispositivo de monitorización, una
calentados son de vital importancia. La información sobre el reconocimiento prueba diagnóstica o un procedimiento ayuda al profesional a gestionar
y el tratamiento de la hipotermia sistémica se encuentra en el Capítulo 8, riesgos vitales inmediatos, puede incluirse en la evaluación primaria. Por
Exposición y Amenazas Ambientales, de la Encuesta Primaria. ejemplo, en un paciente hemodinámicamente anormal con sospecha de
traumatismo abdominal, es adecuado utilizar FAST o DPL como parte de la
COMPLEMENTOS A LA ENCUESTA PRIMARIA CON evaluación primaria.
RESUCITACIÓN De manera similar, entablillar una fractura de fémur o estabilizar la pelvis para mitigar
la pérdida de sangre que puede estar causando un estado de shock también pueden
Los accesorios empleados durante la evaluación primaria pueden considerarse procedimientos de evaluación primaria.
utilizarse para monitorizar, diagnosticar, tratar y prevenir daños. La
electrocardiografía (ECG) continua, la oximetría de pulso y la capnografía ESCUCHA
permiten al médico monitorizar los cambios en tiempo real del estado del
Parámetros fisiológicos como la frecuencia cardíaca, la presión arterial,
paciente. Estudios diagnósticos como radiografías de tórax y pelvis,
la presión del pulso, la frecuencia respiratoria, la oximetría de pulso, la
evaluación focalizada con ecografía para traumatismos (FAST) y FAST
capnografía y la temperatura corporal son evaluaciones mensurables que
extendida (eFAST), y lavado peritoneal diagnóstico (LPD) proporcionan al
pueden reflejar la idoneidad de la reanimación. Los valores de estos
médico información sobre lesiones potencialmente mortales que deben
parámetros deben obtenerse lo antes posible y evaluarse periódicamente.
diagnosticarse durante la evaluación primaria. Los catéteres urinarios y
gástricos pueden proporcionar información diagnóstica (p. ej.,

11
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La saturación de hemoglobina del oxímetro de pulso debe compararse con

Figura 1­6: Complementos de la Evaluación Primaria con
Reanimación. Cualquier herramienta de monitorización, prueba el valor obtenido del análisis de gases en sangre (GSA). Una inconsistencia
indica que una de las dos determinaciones es errónea.
diagnóstica, intervención o procedimiento que pueda ayudar al
profesional clínico en el diagnóstico y el manejo de afecciones
potencialmente mortales inmediatas es apropiado para su uso como FRECUENCIA VENTILATORIA, CAPNOGRAFÍA Y
parte de la Evaluación Primaria. Cabe destacar la importancia de la GASES EN SANGRE ARTERIAL
exploración física seriada como parte del proceso de reevaluación en
muchos pacientes con traumatismos. La ventilación se puede monitorizar mediante los niveles de ETCO2. El
ETCO2 se puede detectar mediante colorimetría, capnometría o capnografía,
una técnica de monitorización no invasiva que proporciona información sobre la
ventilación, la circulación y el metabolismo del paciente. Dado que los tubos
Oximetría de pulso,
endotraqueales pueden desacoplarse al mover al paciente, la capnografía puede
Frecuencia respiratoria,
electrocardiográfico
Escucha
Capnografía y utilizarse para confirmar la intubación de la vía aérea (en comparación con el
Gases en sangre arterial
esófago), pero no confirma la posición precisa del tubo endotraqueal en la vía
aérea. La monitorización continua del ETCO2, cuando esté disponible, también
puede utilizarse para controlar la ventilación y evitar la hipoventilación y la
hiperventilación. Como se mencionó anteriormente, puede utilizarse como
Urinario
y gástrico Serie física indicador temprano de shock hipovolémico y bajo gasto cardíaco, así como para
Catéteres Examen
predecir el retorno de la circulación espontánea (RCE) durante la RCP.
ADJUNTOS
hacia
Encuesta primaria La gasometría arterial (GSA) es una prueba particularmente versátil que
puede obtenerse en la sala de traumatología. Proporciona información específica
sobre la oxigenación (PaO y saturación de O ), así como sobre la ventilación
Pecho y Diagnóstico (PaCO ). También proporciona información sobre el estado ácido­base del
Radiografías de pelvis Estudios: FAST, paciente (pH y exceso/déficit de base); esto puede alertar al médico sobre la
eFAST, DPL
presencia de shock antes de que otras mediciones (como la presión arterial)
Intervenciones: IV/
Acceso IO; Pélvico sean indicativas. Las tendencias en los niveles de pH y exceso de base también
Estabilización; Seleccionado
pueden reflejar el progreso de la reanimación. También se pueden obtener y
Entablillado de extremidades;
Movimiento espinal analizar los niveles de lactato para lograr el mismo objetivo. Dependiendo del
Restricción
entorno de la práctica, la GSA puede utilizarse en lugar de dispositivos
tecnológicos para monitorear la oxigenación, la ventilación y el estado ácido­base.

OTRAS INTERVENCIONES EN PRIMARIA

MONITOREO ELECTROCARDIOGRÁFICO
ENCUESTA
La monitorización del ECG de todos los pacientes con traumatismos es importante.
Las arritmias, como taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, extrasístoles Algunas intervenciones se realizan durante la evaluación primaria para
ventriculares y cambios del segmento ST, pueden indicar una lesión cardíaca proteger al paciente de posibles daños o para tratar lesiones potencialmente
cerrada. La actividad eléctrica sin pulso puede indicar taponamiento cardíaco, mortales.
neumotórax a tensión o hipovolemia profunda. Ante bradicardia, conducción
ACCESO INTRAVENOSO/INTRAÓSEO
aberrante y extrasístoles, se debe sospechar de inmediato hipoxia e hipoperfusión.
La hipotermia extrema también produce arritmias. Incluso si un paciente no requiere reanimación inmediata con volumen, en
la mayoría de los casos es importante obtener un acceso intravenoso o intraóseo.
Este acceso permitirá la administración rápida de medicamentos o líquidos si el
estado del paciente cambia. Los catéteres intravenosos de longitud corta y
OXIMETRÍA DE PULSO calibre grueso siguen siendo ideales para la reanimación de pacientes con
traumatismo. El acceso intraóseo se obtiene comúnmente por vía humeral o
La oximetría de pulso es un complemento valioso para monitorizar la
tibial.
oxigenación en pacientes lesionados. Se coloca un pequeño sensor en el dedo
de la mano o del pie, en el lóbulo de la oreja o en otro lugar conveniente. La RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO ESPINAL
mayoría de los dispositivos muestran la frecuencia del pulso y la saturación de
oxígeno de forma continua. La absorción relativa de luz por la oxihemoglobina y En cualquier paciente con riesgo de lesión medular, se deben aplicar

la desoxihemoglobina se evalúa midiendo la cantidad de luz roja e infrarroja que medidas de restricción del movimiento espinal. Esto suele incluir la colocación

emerge de los tejidos atravesados por los rayos de luz y procesados por el de un collarín cervical o un dispositivo similar y mantener las precauciones de

dispositivo, lo que produce un nivel de saturación de oxígeno. La oximetría de rotación al mover o girar al paciente.

pulso no mide la presión parcial de oxígeno ni de dióxido de carbono. Mantener la restricción del movimiento cervical es un componente importante

Tenga en cuenta que la oximetría de pulso puede ser inexacta en pacientes del proceso de intubación en pacientes de riesgo. No se debe dejar a los

expuestos al monóxido de carbono. La medición cuantitativa de estos parámetros pacientes en tablas espinales largas durante períodos prolongados, ya que no

se realiza tan pronto como sea posible y se repite periódicamente para establecer inmovilizan la columna vertebral y pueden sufrir lesiones por presión significativas.
tendencias.

12 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 1 | Evaluación inicial: Encuesta primaria

ESTABILIZACIÓN PÉLVICA Si el paciente está en shock no tiene evidencia de hemorragia externa, tiene un
examen/radiografía de tórax claros y no tiene evidencia de fracturas de pelvis o
En pacientes con hemodinámica anormal y sospecha de fractura pélvica, se
fémur, el sangrado intraabdominal debe ser una consideración primaria como fuente
debe realizar la estabilización de la cintura pélvica con una sábana o un dispositivo
de shock, incluso si no se puede diagnosticar específicamente.
comercial durante la evaluación primaria. Para más información, véanse los capítulos
6, Evaluación de la circulación y reanimación volumétrica; 10, Traumatismos SONDAS URINARIAS Y GÁSTRICAS
musculoesqueléticos; y 21, Traumatismos torácicos, abdominopélvicos y
La colocación de catéteres urinarios y gástricos puede ocurrir durante o después
genitourinarios .
de la evaluación primaria.

SONDAS URINARIAS
FERULIZACIÓN DE EXTREMIDADES

El gasto urinario es un indicador sensible del estado volumétrico del paciente y

Aunque la ferulización de extremidades suele formar parte de la evaluación
refleja la perfusión renal. La monitorización del gasto urinario se realiza mejor
secundaria, existen situaciones en las que es apropiado realizarla durante la
mediante la inserción de una sonda vesical permanente. Además, se debe enviar
evaluación primaria. Las fracturas de fémur pueden causar una pérdida de sangre
una muestra de orina para análisis de laboratorio de rutina. El sondaje vesical
significativa que puede mitigarse con una ferulización adecuada.
transuretral está contraindicado en pacientes con sospecha de lesión uretral.

EXÁMENES DE RAYOS X Y OTROS

Sospeche una lesión uretral ante la presencia de sangre en el meato uretral o
ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO
equimosis perineal al examinar los genitales y el perineo. Si se sospecha una lesión
uretral, la colocación de un catéter transuretral debe posponerse hasta que se
RADIOGRAFÍAS SIMPLES
realice una uretrografía retrógrada para descartar la lesión.
Utilice la radiografía con prudencia y no retrase la reanimación del paciente ni
la transferencia a cuidados definitivos en pacientes que requieren un nivel de En ocasiones, anomalías anatómicas (p. ej., estenosis uretral o hipertrofia
atención más alto. Las radiografías anteroposteriores (AP) de tórax y de pelvis a prostática) impiden la colocación de sondas vesicales permanentes, incluso con la
menudo proporcionan información para guiar los esfuerzos de reanimación de técnica adecuada. Los profesionales no especialistas deben evitar la manipulación
pacientes con traumatismo cerrado y también pueden ser útiles para localizar excesiva de la uretra y el uso de instrumental especializado. Consulte a un urólogo
proyectiles retenidos en traumatismos penetrantes. Las radiografías de tórax pueden de forma temprana en estas situaciones.
mostrar lesiones potencialmente mortales que requieren tratamiento o investigación
SONDAS GÁSTRICAS
adicional y pueden documentar la colocación de dispositivos como tubos
endotraqueales y torácicos. Las radiografías de pelvis pueden mostrar fracturas de El catéter gástrico está indicado para descomprimir la distensión gástrica,
la pelvis que pueden indicar la necesidad de una transfusión sanguínea temprana. disminuir el riesgo de aspiración y detectar hemorragia gastrointestinal superior por
Estos estudios se pueden obtener en el área de reanimación con una unidad de
traumatismo. Se considera un complemento importante tras la intubación
rayos X portátil/a la cabecera del paciente, pero no cuando hacerlo interrumpa la endotraqueal.
reanimación. Obtenga radiografías diagnósticas esenciales, incluso en pacientes La descompresión gástrica puede reducir el riesgo de aspiración, pero no la previene
embarazadas. por completo. El contenido gástrico espeso y semisólido no retornará a través de la
sonda, y la colocación de la sonda puede inducir el vómito. La sonda solo es eficaz
RÁPIDO, eFAST Y DPL
si está correctamente colocada y conectada a una succión adecuada.
En caso de sospecha de traumatismo abdominal, la FAST y la DPL son métodos
complementarios que pueden utilizarse para detectar sangre peritoneal como parte
de la evaluación primaria. Muchos centros emplean la FAST por ser no invasiva, La presencia de sangre en el aspirado gástrico puede indicar sangre orofaríngea
pero la DPL se sigue utilizando en centros con alta incidencia de traumatismos (es decir, ingestión), inserción traumática o lesión del tracto digestivo superior. Si se
penetrantes o con menor acceso a la tecnología de ultrasonido. Ambas pruebas sospecha o se sabe que hay una fractura de la lámina cribiforme, inserte la sonda
pueden ser difíciles de realizar en pacientes obesos y embarazadas. gástrica por vía oral para evitar el paso intracraneal. En esta situación, cualquier
Si bien las indicaciones para su uso son las mismas, la técnica de DPL debe instrumentación nasofaríngea es potencialmente peligrosa, por lo que se recomienda
modificarse en pacientes embarazadas, obesas o con laparotomías previas. La la vía oral.
obesidad y el gas intestinal intraluminal pueden interferir con las imágenes obtenidas
con FAST. En un paciente hemodinámicamente anormal, la presencia de sangre EXAMEN FÍSICO SERIEADO
intraperitoneal con FAST o DPL indica la necesidad de intervención quirúrgica.
Con la disponibilidad de la tecnología, es fácil descuidar la importancia de la
exploración física. La exploración física seriada es crucial para garantizar que no se
En pacientes hemodinámicamente normales, se debe consultar a un cirujano para
pasen por alto los cambios en el estado del paciente (y, por consiguiente, la
que dirija la atención si se detecta sangre. Tenga en cuenta que ninguno de estos
evolución de las lesiones). Algunos ejemplos incluyen la repetición de las
estudios permite evaluar eficazmente el retroperitoneo. El procedimiento eFAST
evaluaciones de la Escala de Coma de Glasgow (GCS), la reevaluación del perímetro
puede utilizarse para detectar neumotórax y hemotórax. El éxito de cualquiera de
de una extremidad lesionada, la exploración para detectar la expansión de un
estos procedimientos depende de la experiencia y la habilidad del profesional
hematoma de tejidos blandos, la reevaluación de los pulsos y la repetición de las
sanitario.
exploraciones en pacientes con traumatismo abdominal. Los cambios en la
En ausencia de la tecnología recomendada, el médico debe basarse en la
intensidad o la naturaleza del dolor tras una lesión pueden indicar un empeoramiento de un proc
presentación del paciente y un alto nivel de sospecha para evitar pasar por alto
lesiones. Por ejemplo, el diagnóstico de un neumotórax a tensión es principalmente
clínico. De igual manera, si se trata de un politraumatismo...

13
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El otro elemento de comunicación importante en este proceso es el que se

ENCUESTA SECUNDARIA EN LA INICIAL
produce entre el equipo de atención médica y el paciente/
EVALUACIÓN Familia. En particular, cuando un paciente es transferido a otro centro, la familia
puede necesitar información y apoyo adicionales, además de los datos médicos.
En un paciente con traumatismo, la evaluación secundaria comienza después
de que se completa la evaluación primaria (en pacientes hemodinámicamente
Consulte el Capítulo 15, Transferencia a atención definitiva, para obtener
normales) o después de que el paciente responde a la reanimación (en pacientes
más información.
hemodinámicamente anormales).
En algunos pacientes, no es posible realizar una evaluación secundaria
POBLACIONES ESPECIALES
completa antes de que deban ser transferidos a cuidados definitivos, ya sea un
quirófano u otro centro hospitalario. Sin embargo, los profesionales clínicos deben Se puede encontrar información más detallada sobre estos temas en el
hacer todo lo posible por obtener información de la evaluación secundaria siempre Capítulo 11, Trauma en el paciente pediátrico; el Capítulo 12, Trauma en el adulto
que sea posible. mayor; y el Capítulo 13, Trauma en la paciente embarazada.
Al igual que con la evaluación primaria, es fundamental realizar La presentación de lesiones en pacientes pediátricos, adultos mayores y
reevaluaciones frecuentes durante la evaluación secundaria. Cualquier deterioro embarazadas, así como en pacientes obesos, deportistas y otras poblaciones,
en el estado del paciente debe motivar la repetición de la evaluación primaria. puede presentar características distintivas. En las siguientes secciones se abordan
Para obtener información adicional, consulte el Capítulo 14, Evaluación inicial: algunas consideraciones de evaluación inicial específicas para estas poblaciones;
encuesta secundaria. sin embargo, las prioridades para la atención de estos pacientes son las mismas
que para todos los pacientes con trauma.
REEVALUACIÓN
TRAUMA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
Los pacientes con trauma deben ser reevaluados con frecuencia para
garantizar que no se pasen por alto nuevos hallazgos y para detectar cualquier Los pacientes pediátricos presentan una fisiología y anatomía específicas.
deterioro de los previamente observados. A medida que se tratan las lesiones Las dosis de sangre, líquidos y medicamentos varían según el tamaño del niño.
iniciales potencialmente mortales, pueden aparecer otros problemas igualmente Los niños suelen tener una reserva fisiológica abundante y, a menudo, presentan
mortales o lesiones menos graves, lo que puede afectar significativamente el pocos signos de hipovolemia, incluso después de una depleción de volumen
pronóstico final del paciente. Un alto índice de sospecha facilita el diagnóstico y grave. Cuando se produce un deterioro, este puede ser precipitado y catastrófico.
el tratamiento tempranos. El aumento de la tasa metabólica, la piel fina y la falta de tejido subcutáneo
Como se indica en la sección "Anexos a la Evaluación Primaria con Reanimación", sustancial también contribuyen a una mayor pérdida de calor por evaporación y

se debe realizar una exploración física seriada, además de la monitorización al gasto calórico. La hipotermia puede comprometer significativamente la
tecnológica frecuente. El líder del equipo debe asegurarse de que todos los respuesta del niño al tratamiento, prolongar los tiempos de coagulación y afectar
miembros del equipo se sientan cómodos al comunicar cualquier cambio en el negativamente la función del sistema nervioso central.
estado del paciente a todo el grupo.

CUIDADO DEFINITIVO TRAUMA EN EL EMBARAZO

Los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo afectan la respuesta de
Cuando las necesidades de tratamiento del paciente exceden la capacidad
la paciente a las lesiones. Las pacientes embarazadas pueden perder más
del profesional o la institución que lo atendió inicialmente, se considera su
volumen/sangre antes de desarrollar hipotensión. A medida que avanza el
traslado. Esta decisión requiere una evaluación detallada de las lesiones del
embarazo, la compresión uterina de la vena cava inferior puede disminuir el
paciente y el conocimiento de las capacidades de la institución, incluyendo el
retorno venoso; desplazamiento uterino lateral.
equipo, los recursos y el personal.
La inclinación puede ser una maniobra importante durante la evaluación primaria
Las pautas de traslado interhospitalario ayudarán a determinar qué pacientes
para restablecer la normalidad hemodinámica. Es importante tener en cuenta que
requieren el mayor nivel de atención traumatológica; consulte Recursos para la
incluso lesiones relativamente leves pueden tener consecuencias desfavorables
atención óptima del paciente lesionado (estándares de 2022) del ACS COT.
para la madre y el feto, por lo que una monitorización cuidadosa es fundamental.
Estas pautas tienen en cuenta el estado fisiológico del paciente, la lesión
anatómica diagnosticada, los mecanismos de la lesión, las enfermedades
concurrentes y otros factores que pueden alterar el pronóstico del paciente.
TRAUMA EN ADULTOS MAYORES
El personal de urgencias y quirúrgico puede usar estas directrices para determinar
si el paciente requiere traslado a un centro de traumatología o al hospital más Los adultos mayores pueden tener una capacidad limitada para adaptarse y
cercano y adecuado, capaz de brindar atención más especializada. El centro más mantener la homeostasis cuando sufren una lesión traumática. Esto puede verse
cercano y adecuado se selecciona en función de su capacidad general para influenciado por el propio proceso de envejecimiento, el uso de medicamentos y
atender al paciente lesionado. la fragilidad. Los cambios anatómicos y fisiológicos asociados con el envejecimiento
pueden presentar al clínico desafíos en el manejo de todos los aspectos del
La comunicación entre quienes brindan atención inicial al paciente y quienes algoritmo xABCDE. La anatomía de las vías respiratorias puede verse afectada
le brindarán la atención definitiva es crucial para la seguridad y los resultados por la artritis y los cambios degenerativos; la distensibilidad y la reserva pulmonares
óptimos del paciente. Esta comunicación no solo es útil para los traslados entre pueden verse disminuidas; y los pacientes con hipertensión esencial pueden
centros, sino que puede utilizarse incluso si la atención definitiva se brinda en la requerir una presión media más alta para mantener la perfusión, lo que significa
misma institución que brindó la atención de emergencia. El acrónimo S­xABCDE­ que la presión arterial "normal" es inadecuada. La susceptibilidad al TCE puede
BAR es un método útil para estructurar esta comunicación (véase la Figura 1­4). verse aumentada por la presencia de atrofia cerebral y el uso de anticoagulantes,
e incluso las caídas de baja energía pueden provocar daño espinal.

14 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 1 | Evaluación inicial: Encuesta primaria

Lesiones de médula espinal y de otro tipo. Finalmente, la pérdida de grasa Contar con profesionales clínicos con experiencia en apoyo a pacientes y
subcutánea, la deficiencia nutricional y otros problemas pueden aumentar el familiares, como trabajadores sociales y profesionales de la atención espiritual,
riesgo de hipotermia. puede ser de gran ayuda en el proceso. Determine si es necesario un intérprete
(con formación profesional, no un familiar o amigo). También es importante tener
TRAUMA EN PACIENTES OBESOS en cuenta las tradiciones culturales, religiosas y de otro tipo locales al participar
en estas conversaciones, a menudo delicadas e inquietantes. Cada cultura puede
La anatomía de los pacientes obesos puede dificultar procedimientos como
tener expectativas específicas sobre cómo y a quién se transmite dicha
la intubación. Pruebas diagnósticas como la FAST, la DPL y la TC también
información. La sensibilidad cultural y la preparación del profesional clínico y del
pueden ser más difíciles. Muchos pacientes obesos presentan afecciones
equipo son fundamentales.
cardiopulmonares que limitan su capacidad para compensar lesiones y estrés. La
reanimación con volumen debe basarse en el peso corporal ideal y tener en
Para obtener información adicional, consulte el Capítulo 20, Comunicación
cuenta que la administración rápida de líquidos puede exacerbar las comorbilidades
de noticias graves en el contexto de un trauma agudo.
subyacentes.

TRAUMA EN ATLETAS PREVENCIÓN E INTERVENCIÓN DE LESIONES

El mejor acondicionamiento de los atletas puede significar que no manifiesten La comunidad traumatológica reconoce que la mayoría de los incidentes
signos tempranos de shock, como taquicardia y taquipnea. traumáticos no son accidentes y están sujetos a los principios de prevención
Su presión arterial en reposo puede ser más baja de lo esperado. e intervención de lesiones. Existen diversos enfoques para la prevención de
lesiones; ATLS recomienda que los profesionales clínicos consideren las
COMUNICAR NOTICIAS SERIAS EN EL tres E:
CONTEXTO DE TRAUMA AGUDO
• Educación: ¿Qué oportunidades de educación individual, familiar,
comunitaria o social podrían influir en la reducción de lesiones? • Ingeniería/
Así como es fundamental contar con un enfoque organizado y sistemático
Medio ambiente:
para el tratamiento médico de un paciente gravemente herido, la comunicación
¿Cómo podría la modificación del entorno físico (p. ej., la estructura de las
de noticias graves a un paciente o a su familia también debe consistir en una
intersecciones viales) o la ingeniería (p. ej., cinturones de seguridad y
preparación y un proceso bien formulado.
bolsas de aire en los vehículos) reducir las lesiones? •
Los malentendidos y la consiguiente desconfianza a menudo pueden evitarse
Cumplimiento: ¿Cómo podrían los cambios en la legislación o las políticas
dedicando unos minutos a crear un mensaje claro y comprensible (que todos
reducir las lesiones?
los miembros del equipo de atención médica conozcan y con el que estén
de acuerdo) y comunicándolo de forma profesional, compasiva y empática. Si bien puede no parecer claro por qué se debe incluir este concepto en la
Un enfoque para este proceso se describe en la Figura 1­7. evaluación inicial, a menudo es durante este tiempo que se dejan las impresiones
más indelebles en los médicos con respecto a

Figura 1­7: Comunicación de noticias graves en el contexto de un trauma agudo. Comunicar noticias graves a los pacientes y sus
familias es parte esencial del trabajo de los profesionales clínicos especializados en trauma. El enfoque debe ser deliberado,
considerando con detenimiento qué se debe decir, quién debe participar en la comunicación, y dónde y cómo debe llevarse a cabo.
Finalmente, una sesión informativa con el equipo garantiza que todos estén informados y conozcan el plan de tratamiento.

Piense en una “advertencia”. Determinar qué miembros del Asegúrese de que todos los miembros
Pregunte qué le han dicho a la
(Tengo noticias importantes que equipo estarán presentes. familia. del equipo conozcan los detalles

compartir con vosotros.) de la reunión y los planes

¿Se necesitará un
Empecemos con la advertencia. para los próximos pasos.
Continúe con un titular: ¿Cuáles intérprete?

son las lesiones más graves y Resumen conciso.

Tenga cuidado con Intente crear
cuál es su impacto previsto? tu apariencia. Permita el silencio. oportunidades para que los
No hables demasiado miembros del equipo exploren y
Seleccione un entorno
¡Escuchar! manejen sus propias emociones.
cómodo y privado.

Asegúrese de que haya suficiente Fomentar y validar las

espacio para que todos puedan sentarse emociones. Plantear preguntas.
Finalizar el encuentro con un
y estar al “nivel de los ojos”.
plan para los próximos pasos.

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La naturaleza de una lesión. Dedicar incluso unos minutos a registrar las Si se sospecha que la lesión de un paciente está relacionada con una actividad
lesiones recurrentes en su institución puede generar oportunidades de delictiva, el personal que lo atiende debe preservar las pruebas. Es posible que sea
educación y defensa. De igual manera, las oportunidades para realizar necesario guardar todos los objetos, como ropa y balas, para las fuerzas del orden. En
pruebas de detección y derivación por abuso o negligencia, abuso de tales casos, es importante explicar al paciente y a su familia por qué sus pertenencias
sustancias, TEPT y otros problemas de salud mental y sociosalud pueden podrían no estar accesibles. Podrían requerirse determinaciones de laboratorio de la
hacerse evidentes durante la evaluación inicial, especialmente durante la concentración de alcohol en sangre y la presencia de otras drogas, según los protocolos
evaluación secundaria. Incluso si se toman medidas reales sobre estos locales.
problemas posteriormente, los profesionales clínicos deben incluir los principios
de prevención de lesiones en su enfoque de la atención inicial de los pacientes
lesionados y asegurarse de que sus inquietudes se incluyan en las RESUMEN DEL CAPÍTULO
comunicaciones con los profesionales clínicos de atención definitiva y en el
historial médico. La evaluación inicial y el examen primario deben seguir una secuencia estandarizada
que incluya lo siguiente: • Triaje (si corresponde) • Preparación del
Para obtener información adicional, consulte el Capítulo 18, Prevención de lesiones.
equipo y evaluación de los
REGISTROS Y CONSIDERACIONES LEGALES
recursos del hospital • Identificar, priorizar y abordar lesiones potencialmente

La preparación y el mantenimiento de registros detallados y meticulosos es crucial mortales utilizando el algoritmo xABCDE
para el proceso de atención al paciente gravemente herido.
Los registros detallados promueven la continuidad de la atención y permiten a los
• Iniciar una reanimación apropiada • Utilizar
profesionales clínicos que participan en las siguientes fases (o futuras) comprender mejor
lo realizado durante la evaluación inicial y la evaluación primaria. Este proceso puede complementos de evaluación primaria apropiados •

facilitarse designando a un miembro del equipo como escribano o registrador, si los Reevaluación frecuente del estado del paciente •
recursos lo permiten.
Evaluación secundaria con complementos
Siempre que sea posible, se debe obtener el consentimiento del paciente o de su
representante para el tratamiento. Si no se puede obtener el consentimiento debido a la • Consideración de la necesidad de transferencia a atención definitiva

naturaleza emergente del tratamiento, haga todo lo posible por explicar posteriormente
Las prioridades para el tratamiento de pacientes con lesiones críticas son las
las indicaciones y la naturaleza del mismo al paciente y a su familia.
mismas, incluso con características especiales (p. ej., pacientes pediátricos, adultos
mayores o embarazadas). Un enfoque estandarizado reduce la probabilidad de que un
Si se traslada al paciente, toda la documentación pertinente debe viajar con él; esto
profesional clínico permita que sesgos interfieran en el proceso de tratamiento.
incluye los resultados de las pruebas y las notas clínicas pertinentes. Si es posible, los
estudios diagnósticos deben almacenarse en un medio de almacenamiento digital u otro
Cuando cambia la condición de un paciente, los médicos deben repetir la evaluación
medio y enviarse con el paciente.
primaria y abordar cualquier hallazgo nuevo.
La familia también puede solicitar copias de estos estudios. También deben incluirse
Cualquier paciente con necesidades de tratamiento que excedan las
documentos como directivas anticipadas y testamentos vitales. El equipo debe asegurarse
capacidades del médico o la institución debe ser considerado para la
de que la familia tenga la información de contacto adecuada si tiene alguna pregunta
transferencia. Contar con acuerdos de transferencia preestablecidos facilita
después del traslado del paciente.
este proceso, y el uso de una herramienta de comunicación estándar puede
En Estados Unidos, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico garantizar una transferencia eficaz.
(HIPAA) incluye varias regulaciones que organizaciones e individuos deben cumplir para
La evaluación inicial debe realizarse aplicando principios de dinámica
garantizar su cumplimiento. El propósito de estas normas es salvaguardar la información
de equipo y comunicación eficaces. Si bien el contexto del trauma puede
médica protegida y la privacidad. En el ámbito del trauma, a menudo se solicita a los
ser caótico, los profesionales clínicos deben garantizar que el paciente
profesionales clínicos que compartan información con las personas cercanas al paciente,
reciba un trato digno y respetuoso, reconociendo que podría haber sufrido
confiando en que otros sean veraces al describir su relación con el paciente.
traumas previos (físicos, emocionales, sociales, psicológicos o espirituales)
en su vida, lo cual puede afectar sus interacciones con el equipo de atención
Siempre que sea posible, se debe preguntar al paciente qué información desea compartir médica.
y con quién. Si el paciente no puede tomar estas decisiones, los profesionales sanitarios
Los médicos que trabajan en situaciones de trauma deben anticipar que
con sede en EE. UU. deben conocer las directrices del Departamento de Salud y
tendrán que comunicar noticias graves que alteren la vida de un paciente y/o
Servicios Humanos para la divulgación de información a familiares y amigos y actuar con
su familia y deben dedicar tiempo a prepararse para asegurarse de que la
el mayor criterio posible en nombre del paciente. conversación sea lo más beneficiosa posible para ellos.
Los médicos que atienden a pacientes con traumatismos están en una posición
Si bien estas directrices son específicas de EE. UU., muchos países y entidades
única para reconocer y catalogar los patrones de lesiones y promover cambios que
supranacionales tienen directrices similares: el Reglamento General de Protección de
puedan conducir a una prevención más eficaz de estas lesiones.
Datos (RGPD) en la Unión Europea; la Ley General de Protección de Datos Personales
(LGPD) en Brasil; y la Ley de Privacidad en Australia. Datos personales similares/

Las directrices de protección se utilizan en Malasia, Singapur, Corea del Sur y Vietnam,
entre otros países. La información médica personal protegida es tanto un concepto como
una política, y los profesionales sanitarios deben consultar los protocolos locales para su
aplicación.

16 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

Machine Translated by Google
MANUAL DEL CURSO | Capítulo 1 | Evaluación inicial: Encuesta primaria

4. Robaix M, Mathais Q, de Malleray H, et al. Factores independientes de

PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE
muerte prevenible en un centro de trauma maduro: Un análisis de

• La Encuesta Primaria en la Evaluación Inicial puntuación de propensión. Eur J Trauma Emerg Surg. Abr. 2024;50(2):477–
Requiere que el profesional clínico identifique, priorice y aborde 487. DOI: 10.1007/s00068­023­02367­w.
las amenazas vitales inmediatas; no es necesario tener un diagnóstico Publicación electrónica 25 de septiembre de 2023. PMID: 37749282.

definitivo para iniciar un tratamiento urgente. El uso del algoritmo 5. Evans JA, van Wessem KJ, McDougall D, Lee KA, Lyons T, Balogh ZJ.
xABCDE permite a profesionales clínicos de trauma, tanto Epidemiología de las muertes traumáticas: Evaluación poblacional
principiantes como expertos, organizar su enfoque de la
integral. World J Surg. 2010;34(1):158–163. DOI: 10.1007/s00268­009­
Evaluación Primaria, y esta secuencia puede aplicarse a todos los
pacientes con trauma.
0266­1. PMID: 19882185.

6. Teixeira PG, Brown CV, Emigh B, et al. El uso de torniquetes prehospitalarios

• La aplicación de la Encuesta Primaria requiere en civiles se asocia con una mejor supervivencia en pacientes con lesión
funcionamiento eficiente del equipo y una comunicación clara y vascular periférica. J Am Coll Surg. 2018;226(5):769–776.e1. doi: 10.1016/
respetuosa, incluso entre los miembros del equipo y entre el equipo y j.
otros médicos, pacientes y familias. jamcollsurg.2018.01.047. Publicación electrónica, 29 de marzo de 2018.
PMID: 29605726.

7. Eilertsen KA, Winberg M, Jeppesen E, Hval G, Wisborg T.

• Los médicos deben utilizar complementos adecuados para optimizar la
realización de la encuesta primaria en función de los recursos
Torniquetes prehospitalarios en civiles: una revisión sistemática.
que tengan disponibles. Medicina de desastre prehospitalaria 2021;36(1):86–94. DOI: 10.1017/
S1049023X20001284. Publicación electrónica, 3 de noviembre de 2020. PMID:
• La reevaluación frecuente es fundamental para el desempeño de la 33138876; PMCID: PMC7844612.
evaluación primaria; el estado de un paciente con trauma puede 8. Newgard CD, Fischer PE, Gestring M, et al. Guía nacional para el triaje de
cambiar rápidamente.
campo de pacientes lesionados: Recomendaciones del Panel Nacional
de Expertos en Triaje de Campo, 2021. J Trauma Acute Care Surg.
• La Encuesta Secundaria debe comenzar cuando la
La evaluación primaria se ha completado y las funciones vitales 2022;93(2):e49–
están volviendo a la normalidad; en algunos casos, no se puede e60. DOI: 10.1097/TA.0000000000003627.
completar una evaluación secundaria completa en la evaluación 9. Murphy M, McCloughen A, Curtis K. El impacto del entrenamiento simulado
inicial. de equipos multidisciplinarios de trauma en el desempeño del equipo: Un
estudio cualitativo. Australas Emerg Care.
• Determinar qué cuidados definitivos debe recibir el paciente.
2019;22(1):1–7. DOI: 10.1016/[Link].2018.11.003. Publicación electrónica
También es crucial que los médicos decidan lo antes posible si
10 de diciembre de 2018. PMID: 30998866.
toda la atención puede brindarse en el centro de tratamiento de
emergencia o si es necesario trasladar al paciente. 10. Pellegrini CA. Tiempos de espera y su papel en la mejora de la seguridad
y la calidad en la cirugía. Bull Am Coll Surg. 2017;102(6):54–
56. PMID: 28885812.
• Todos los pacientes deben ser tratados con dignidad, teniendo en 11. Appelbaum RD, Puzio TJ, Bauman Z, et al. Transferencias y transiciones
cuenta la preservación de su modestia y privacidad, respetando
de atención: Una revisión sistemática, un metaanálisis y una guía de
el patrimonio cultural y reconociendo que muchos pacientes
gestión de la práctica de la Asociación Oriental para la Cirugía del
han experimentado traumas previos.
Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2024;97(2):305–314. DOI: 10.1097/

TA.0000000000004285. Número de identificación personal: 38407300.

• Los médicos deben recordar su papel en el tratamiento de lesiones.
Prevención, incluso en situaciones agudas. El reconocimiento de los 12. Appelbaum R, Martin S, Tinkoff G, Pascual JL, Gandhi RR. Asociación
patrones de lesiones y los factores de riesgo del paciente puede Oriental para la Cirugía del Trauma—
comenzar en el servicio de urgencias. Comité de Calidad, Seguridad del Paciente y Resultados—
Transiciones de atención: transferencias de atención médica en trauma.

Am J Surg. 2021;222(3):521–528. DOI: 10.1016/j.

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18 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 2 | Función y comunicación del equipo de reanimación

Función y comunicación del equipo de

reanimación

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS Manual del curso ATLS® , el alumno tendrá la capacidad de hacer lo siguiente:

1. Explorar la ciencia de la dinámica de equipos. 2.

Aprender los comportamientos de los equipos ad hoc de alto
rendimiento. 3. Adquirir herramientas y estrategias que se puedan implementar rápidamente en este entorno complejo.

19
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Para optimizar la atención, es crucial capacitar a los miembros del equipo de

2
reanimación (independientemente de su tamaño) en estas habilidades esenciales
de trabajo en equipo en casos de trauma e incorporar estos temas como principios
fundamentales de capacitación en todas las disciplinas. Es fundamental que todos
los miembros del equipo de reanimación en trauma (p. ej., médicos, enfermeras,
terapeutas respiratorios, auxiliares médicos, técnicos de radiología, participantes
de laboratorio y de bancos de sangre) participen en estos programas de
capacitación, ya que un conocimiento práctico de los principios de CRM permite
optimizar la dinámica del equipo y, en última instancia, mejorar los resultados de los pacientes

Función y comunicación del equipo de CONCEPTOS CLAVE

reanimación
LIDERAZGO Y SEGUIMIENTO
Se necesitan líderes y seguidores para atender a los pacientes, y la interacción
DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO
eficaz entre estos roles es fundamental para que los equipos funcionen

La reanimación de traumas es uno de los procesos más desafiantes en la eficazmente. La reanimación es una tarea compleja que depende de una gran

atención médica y requiere un equipo conciente de la situación y una comunicación cantidad de aportaciones de múltiples fuentes. Como se indica en Estrategias y

excepcional para prevenir eventos adversos. Es necesario adoptar y entrenar herramientas de equipo para mejorar el rendimiento y la seguridad del paciente

habilidades no técnicas para crear equipos excepcionales y mejorar los resultados. (TeamSTEPPS), se requiere un liderazgo eficaz para dirigir las acciones del equipo.

Este capítulo promueve comportamientos efectivos y proporciona estrategias y

herramientas para construir equipos ad hoc duraderos y de alto rendimiento. Ser un líder exitoso es una habilidad que se aprende; sin embargo, durante la
formación médica se imparte poca instrucción formal sobre liderazgo, y es

A pesar de los inmensos avances en la reanimación de pacientes probable que las actitudes respecto a estos temas se establezcan al principio de

traumatizados, hasta 29.000 pacientes mueren innecesariamente cada año. El la capacitación. Para tener un equipo, es necesario contar con seguidores con
entorno traumatológico, dinámico, complejo y rico en información, donde los habilidades complementarias. En ocasiones, los roles de líder y seguidor son

equipos suelen estar compuestos por miembros ad hoc, propicia la sobrecarga fluidos, y los equipos de alto rendimiento permiten que sus miembros se desplacen

cognitiva, la pérdida de la conciencia situacional y la falla de la comunicación. La fluidamente entre estos roles. Los líderes eficaces promueven una visión

fase inicial de reanimación se ha identificado como la etapa en la que se producen compartida y la responsabilidad colectiva para coproducir mejores resultados.

la mayoría de los eventos adversos prevenibles en la atención traumatológica. Estas habilidades de equipo deben practicarse y modelarse con regularidad. La

Para cambiar el statu quo y mejorar la seguridad del paciente, es imperativo crear evidencia sugiere que las habilidades de liderazgo pueden perfeccionarse como

entornos en los que sea fácil hacer lo correcto. Para mejorar los resultados, parte de una iniciativa más amplia de capacitación en trabajo en equipo. Si bien el

debemos adoptar habilidades no técnicas que impulsen la comunicación efectiva, tema del liderazgo es bastante popular, se presta menos atención a la importancia
reduzcan la sobrecarga cognitiva, promuevan la conciencia situacional y fomenten del seguimiento. Los grandes seguidores, al igual que los grandes líderes, se

modelos mentales compartidos para crear un trauma duradero y excepcional. responsabilizan de las decisiones del equipo, lo que promueve la eficacia del mismo.

equipos de reanimación. ATENCIÓN Y CONCIENCIA

La reanimación de traumas requiere atención enfocada y la capacidad de
INTRODUCCIÓN analizar y recibir datos numerosos y dispares. La atención enfocada conlleva el
riesgo de fijación, mientras que el análisis conlleva el riesgo de sobrecarga
La reanimación en traumas es uno de los procesos más desafiantes en la
cognitiva. Esto se resume en la Tabla 2­1. Los eventos traumáticos son ricos en
atención médica. Existe abundante investigación científica y técnica para optimizar
información, están sujetos a cambios abruptos y son no lineales. En estos eventos
la atención, pero solo recientemente se han enfatizado las habilidades no técnicas
dinámicos, la conciencia situacional...
en los programas de capacitación. Existe una extensa literatura sobre la gestión
La capacidad de una persona para mantener una visión global es crucial. Además,
de recursos de crisis (GRC) no médica y un creciente número de monografías
aunque no todos los datos sean relevantes, deben procesarse.
excepcionales específicas para medicina y trauma. La creación de equipos de
trauma excepcionales de todos los tamaños y composiciones comienza con la
Adoptar un enfoque estructurado para el procesamiento de la información,
comprensión de estos principios. Si bien existen muchos factores que determinan
como el que ofrece ATLS®, mejora la capacidad de los miembros del equipo para
un trabajo en equipo eficaz en todos los ámbitos, hay cinco conceptos clave que
determinar qué es inmediatamente relevante y qué puede reservarse para una
merecen especial atención en el área del trabajo en equipo en trauma:
investigación posterior. Se debe fomentar y enseñar un estilo de liderazgo que
promueva la comunicación abierta, y las estrategias de comunicación definidas
1. Liderazgo y seguimiento
entre los miembros (líderes y seguidores) son clave para este esfuerzo. Las
2. Atención y conciencia
estrategias pueden incluir pausas; reevaluación de la Situación, Antecedentes,
3. Comunicación verbal
Evaluación y Recomendación (SBAR); sondear perspectivas adicionales; y permitir
4. Toma de decisiones
que los miembros del equipo cuestionen suposiciones con seguridad.
5. Gestión y coordinación de tareas

Promover la conciencia situacional colectiva es una habilidad que se puede

desarrollar con educación y práctica y debe ser parte de la capacitación y la
simulación.

20 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 2 | Función y comunicación del equipo de reanimación

Tabla 2­1: Los tres niveles de conciencia situacional.

Nivel Beneficios Riesgos

I ­ Percepción

Atención de escaneo • Pruebe muchos estímulos • Sobrecarga de estímulos

• Evite centrarse en un solo estímulo • Falta de priorización

Atención enfocada • Priorizar • Error de fijación

• Eliminar las señales “sin importancia” • Pasar por alto señales "importantes"

II ­ Síntesis

Modelado cognitivo • Reconocer patrones (heurísticas) • Ver patrones donde no existen

• Reducir la carga de trabajo • Sesgo de cierre/confirmación prematuro

• Respuesta predecible • Resistente a nuevas ideas

III ­ Proyección

Anticipación Predecir eventos futuros Suposiciones incorrectas

Intercambio Aumento de recursos (cognitivos/físicos) Necesidad de coordinar un equipo

Adaptado de Endsley MR. Hacia una teoría de la conciencia situacional en sistemas dinámicos. Hum Factors. 1995;37(1):32–64.

COMUNICACIÓN VERBAL GESTIÓN Y COORDINACIÓN DE TAREAS

La comunicación eficaz debe ser bidireccional y debe ser escuchada y Un modelo mental compartido preciso es crucial para la gestión y
comprendida. Esto se destaca en TeamSTEPPS como las tres C de la coordinación eficiente de tareas. Tanto la escasez como el exceso de
comunicación: (1) Citar nombres; (2) Claro y conciso; y (3) Cerrar el círculo. recursos presentan desafíos a la hora de gestionar tareas y coordinar equipos.
Las herramientas de comunicación probadas ayudan a estandarizar y Incluso en los entornos más austeros, el equipo más pequeño se compone
aclarar intenciones, orientan a los miembros del equipo hacia ideas y de al menos dos personas que trabajan de forma interdependiente (y a
propósitos comunes y permiten una comunicación segura durante menudo simultáneamente) en tareas para alcanzar un objetivo común. A
emergencias. El diseño adecuado de las herramientas es útil para coordinar medida que los equipos crecen, aumenta la simultaneidad en las tareas, lo
actividades y lograr un modelo mental compartido. que aumenta la necesidad de compartir información activamente para crear
un modelo mental compartido preciso y una coordinación eficiente.
La coordinación de tareas puede ser explícita o implícita, pero la comprensión
TOMA DE DECISIONES implícita normalmente se establece antes de un evento y es el sello distintivo
de los equipos de alto funcionamiento.
La toma de decisiones críticas, similar a la resolución de problemas, no
Un ambiente ideal de trabajo en equipo se puede fomentar mediante la
es innata y no debe dejarse al azar. Los humanos solo pueden gestionar unos
siete fragmentos de información discreta; menos si se requiere procesarla. estandarización, la formación continua y la capacitación periódica. La
estandarización se logra mediante protocolos o directrices específicos de
Esto se denomina memoria de trabajo. A medida que se mejora la experiencia,
cada institución, basados en las mejores prácticas basadas en la evidencia.
las claves se pueden agrupar, creando una memoria de trabajo más eficaz. A
Por ejemplo, dada la naturaleza ad hoc de los equipos de reanimación, el uso
menudo denominada intuición, es simplemente el reconocimiento de patrones,
de un guion de reunión previo a la llegada estandarizado y consistente
fruto de la adquisición de conocimientos y la experiencia.
proporciona información sobre las capacidades y la experiencia de los
El entrenamiento y la simulación cuidadosamente diseñados para mejorar el
miembros del equipo, así como sobre los recursos disponibles y los datos
reconocimiento de señales y la toma de decisiones apropiadas se pueden
específicos del paciente que llega. Esto permite una asignación inicial de
aplicar en muchas situaciones y son fundamentales para mejorar los resultados.
tareas y una coordinación de la atención juiciosas. De igual manera, a medida
que avanza la reanimación, ciertas tareas, como el acceso vascular
(circulación), pueden ser realizadas por el personal de enfermería, lo que
permite que otros miembros del equipo, como el personal médico, asuman tareas de may

21 3
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Respiración). Asimismo, cuando un equipo se enfrenta a un desafío (p. ej., un Dentro de cada fase, se proporcionan herramientas específicas que, si se
acceso fallido), el trabajo en equipo eficaz requiere adaptación, lo que puede incluir utilizan eficazmente, pueden mejorar la dinámica y la eficacia del equipo de
la alternancia de tareas y la elección de un método alternativo. Este enfoque se reanimación.

puede aplicar a una multitud de tareas y protocolos institucionales desarrollados

para una alternancia de tareas más eficaz. PREPLANIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN
Educación continua, como la ofrecida por ATLS y Advanced Trauma Care for
Los equipos de trauma eficaces no surgen por casualidad, sino que se
Nurses (ATCN®), comparte didácticas esenciales para construir una comprensión
construyen intencionalmente desde arriba. La dirección del hospital debe
compartida. Ambos cursos ofrecen estaciones de habilidades, aunque como se
comprometerse a apoyar la atención de trauma, garantizando recursos, procesos
enseñan actualmente, estas se ofrecen por separado. Se obtendría beneficio de
y sistemas adecuados. En hospitales que no son centros de trauma, el apoyo
combinar actividades de la estación de habilidades de los cursos ATLS y ATCN.
administrativo garantiza la existencia de acuerdos de traslado adecuados y la
Combinaciones de prueba de estaciones de habilidades ATLS y ATCN impulsaron
capacidad de atender a pacientes de todas las edades (p. ej., preparación
el intercambio de conocimiento específico de roles, promovieron un diálogo
pediátrica). Dentro de los centros de trauma, la dirección quirúrgica, la dirección
interdisciplinario saludable y generaron apoyo para una comunicación segura. Los
del programa de trauma y las relaciones de colaboración en toda la institución
cursos específicos para la capacitación en equipo se centran exclusivamente en
contribuyen a garantizar la implementación de la capacitación, las directrices/
estas habilidades cruciales de equipo: Simulación de Trauma y Reanimación en
protocolos y las medidas de mejora de procesos adecuadas.
Equipo (STARTT), Dinámica del Equipo de Trauma: Un Manual de Gestión de
Recursos de Crisis de Trauma y TeamSTEPPS. Finalmente, las simulaciones de
Si bien el apoyo administrativo y de liderazgo son pilares fundamentales para
equipo multidisciplinarias realizadas regularmente, específicas de la institución,
el equipo de trauma, el trabajo en equipo eficaz se desarrolla mediante una visión
impulsan la coordinación y la competencia del equipo. A medida que los equipos
compartida y el respeto colaborativo. No basta con contar con el equipo, el personal,
maduran a través de la práctica y la experiencia, la coordinación explícita se vuelve
los recursos y las directrices de atención al trauma; también es necesario brindar
cada vez más implícita a través de una comprensión compartida de los roles, lo
capacitación mutua para desarrollar y mantener una visión compartida y la
que mejora el rendimiento del equipo. confianza. Los equipos necesitan realizar prácticas para asegurar el mantenimiento

de sus habilidades y la eficiencia, así como promover el desarrollo del personal

mediante un programa basado en la evidencia, como TeamSTEPPS, para optimizar
RESUMEN
el rendimiento del equipo.
El trabajo en equipo inadecuado es una de las causas más comunes de errores Los aspectos prácticos de la planificación previa incluyen conocer la
médicos prevenibles. Refinar la dinámica de equipo, al igual que la mejora del disponibilidad de recursos específicos de cada instalación. Otros factores a
proceso de trauma, requiere un esfuerzo continuo. De hecho, estas deficiencias de considerar son los siguientes:
liderazgo, aunque a veces difíciles de evaluar a posteriori, deberían formar parte • ¿Quién declara una activación del trauma y cuáles son los criterios?
de todas las iniciativas de mejora de procesos y evaluarse durante las sesiones
• ¿Existe una lista de verificación o un formulario de informe para documentar y compartir
informativas del equipo.
el informe prehospitalario del paciente?
Se debe desarrollar un sistema de puntuación para estructurar dichas sesiones
informativas o de revisión posterior a la acción. Estos pasos son esenciales, ya que • ¿Cuál es el plan de contingencia para pacientes con trauma que llegan sin
el enfoque en las habilidades no técnicas ha quedado rezagado respecto a los notificación previa?
enormes avances técnicos de las últimas décadas. Los equipos de reanimación ad
• ¿Cuántos miembros del personal se espera que asistan a una reanimación
hoc se forman rápidamente, pueden no conocerse entre sí, carecen de experiencia de trauma?
previa y operan con gran incertidumbre en plazos cortos. Los conceptos descritos
¿Hay sangre disponible? ¿El centro cuenta con un protocolo de transfusión
anteriormente pueden incorporarse a la capacitación en trauma. Esto implica una
masiva/hemorragia (MTP MHP)? ¿Hay radiología disponible las 24 horas?
planificación previa para establecer una cultura institucional, énfasis en
comportamientos apropiados que promuevan una comunicación eficaz y segura, ¿El quirófano cuenta con personal continuo y está
sesiones informativas estructuradas, y capacitación y simulación con mentoría. Las listo para atender emergencias?
herramientas que se describen en este capítulo brindan oportunidades para mejorar
la dinámica de equipo y la eficacia general. Con la práctica, el trabajo en equipo de
• ¿Cuáles son los recursos internos para la atención de emergencias en
alto rendimiento se vuelve reflexivo.
obstetricia, pediatría, quemaduras u otras especialidades?

• ¿Cómo inicia el centro la transferencia a la atención especializada y

DESCRIPCIÓN GENERAL DE LAS FASES DE LA ATENCIÓN ¿Transporte aeromédico o terrestre?

La evaluación y el manejo del trauma se pueden organizar en fases discretas

REUNIÓN DEL EQUIPO ANTES DE LA LLEGADA
de atención:
1. Planificación previa y administración Una vez que el equipo recibe la notificación de que un paciente con trauma se
2. Reunión del equipo antes de la llegada dirige al centro, debe realizar una reunión previa a la llegada. Aunque breve, esta
3. Entrega a la llegada reunión es fundamental para la preparación del paciente. Por lo tanto, los líderes
4. Función del equipo de evaluación inicial de los equipos de trauma deben asegurarse de que se realice dicha reunión y de
5. Entrega de salida que todos los miembros del equipo presten atención completa. Una forma de
6. Informe del evento lograrlo es que el líder solicite silencio durante la reunión. Los componentes clave
de la reunión incluyen lo siguiente:

22 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 2 | Función y comunicación del equipo de reanimación

• Informe de servicios médicos de emergencia (SME): lo que se sabe Los profesionales de la atención prehospitalaria, incluyendo técnicos en
actualmente sobre el paciente emergencias médicas (TEM), paramédicos u otros profesionales responsables del
tratamiento y el traslado de personas lesionadas, son los primeros miembros del
• Presentaciones del personal: quién está presente y cuáles son sus funciones.
equipo en atender al paciente en el lugar de la lesión. Estos profesionales
• Preparación del personal: personal clave presente, equipo de protección desempeñan un papel fundamental al proporcionar información de la evaluación
personal (EPP) adecuado, presencia de seguridad, etc. inicial sobre el paciente y el entorno donde se produjo la lesión. También
• Expectativas y objetivos claros • proporcionan control de hemorragias y medidas de reanimación importantes (p.
ej., vías respiratorias, respiración y circulación) durante el traslado. Diversos
Revisión del plan esperado para el paciente, incluidos los posibles puntos
protocolos de traslado y prácticas locales pueden influir en la colaboración y
finales de reanimación
comunicación entre los profesionales clínicos durante el traslado a la llegada.
• Preparación de la sala: sala caliente, líquidos calientes, equipo Generalmente, existen tres momentos para la transmisión de información de los
Disponible y funcionando profesionales de la atención prehospitalaria.

Ya sea que un paciente lesionado llegue a las instalaciones sin Prenotificación: Ya sea por radio, teléfono móvil, mensaje de texto o aplicación
de comunicación, la prenotificación suele proporcionarse mientras los paramédicos
notificación previa o sea ascendido a estado de trauma en el área de triaje,
sigue siendo de vital importancia realizar una reunión rápida del equipo para están en el lugar del accidente o durante el traslado. Durante este período, el

confirmar las asignaciones de los miembros clave del equipo y asegurar la personal prehospitalario puede estar sobrecargado de trabajo al atender a un

mejor coordinación posible de los cuidados de reanimación ( Tabla 2­2). paciente crítico con pocos recursos y sin poder proporcionar toda la información
necesaria. El equipo hospitalario podría necesitar prepararse para la llegada con
pocos detalles; sin embargo, detalles básicos como el mecanismo de la lesión, el
Tabla 2­2: Los componentes clave de la reunión de equipo.
estado de la vía aérea, el estado mental y la presión arterial sistólica pueden ser
esenciales.
Traspaso inicial a la llegada: Un protocolo popular de traspaso, la
Introducción, Mecanismo de la lesión, Información relacionada con la queja,
Signos y síntomas, Tratamiento administrado, Alergias, Medicamentos,
Antecedentes, Otra información, (IMIST­AMBO, Tabla 2­3), proporciona
a los proveedores prehospitalarios y al personal clínico hospitalario un
proceso estandarizado para realizar traspasos para todo tipo de pacientes.
Los procesos estandarizados deben incluir comportamientos que minimicen
las interrupciones, reduzcan la necesidad de repetir información y permitan
la comunicación de las intervenciones y el estado del paciente a los líderes
del equipo que escuchan activamente mientras mantienen el contacto visual.
Los líderes del equipo de trauma (TTL) deben ser fácilmente identificables y
pueden usar vestimenta de color diferente al resto del equipo. Se reserva
un breve período de observación de 20 a 30 segundos, como un tiempo de
espera prequirúrgico, como "manos fuera, ojos puestos" cuando el paciente
permanece en la camilla de la ambulancia y el paramédico entrega la
información de IMIST­AMBO. Tras entregar esta información a los líderes
del equipo, el profesional de la atención prehospitalaria pregunta si hay
alguna duda sobre la misma. Al finalizar, el paciente es trasladado de la
camilla de la ambulancia a la cama de reanimación. Se exceptúan los
pacientes en estado crítico que reciben compresiones torácicas o que
requieren contención manual. En estos casos, puede ser apropiado trasladar
al paciente sin demora. En este caso, los TTL deben coordinar el informe
IMIST­AMBO del profesional de la atención prehospitalaria lo antes posible
tras el traslado del paciente a la cama de reanimación.

FUNCIÓN DEL EQUIPO DE EVALUACIÓN INICIAL

ENTREGA A LA LLEGADA En centros más grandes, los equipos de traumatología constan de un
mínimo de dos médicos y tres enfermeras. Un médico actúa como TTL,
La transferencia clínica implica transferencia de información, responsabilidad
permaneciendo a los pies de la cama. El TTL supervisa y dirige al resto del
profesional y rendición de cuentas entre individuos y equipos.
equipo, pero no participa activamente en los procedimientos ni en la
Una entrega de llegada eficaz es aquella que se realiza de manera sucinta y
transferencia de cuidados para mantener la conciencia situacional y evitar
estructurada y que contiene únicamente datos vitales necesarios para dirigir el
errores de fijación. El segundo médico realiza la evaluación primaria y
tratamiento inmediato.
comunica verbalmente los resultados al equipo, asegurándose de que los
hallazgos y las señales se identifiquen y se declaren explícitamente para
que todo el equipo los escuche.

23
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Tabla 2­3: Herramienta de Transferencia IMIST­AMBO. Un proceso estandarizado popular para realizar la transferencia inicial de todo tipo
de pacientes entre los proveedores prehospitalarios y los miembros del equipo del centro médico receptor.

Adaptado con permiso de BMJ Publishing Group Ltd, de Diseño y prueba de un nuevo protocolo de transferencia de ambulancia a departamento de emergencias: 'IMIST­AMBO',
Iedema R, Ball C, Daly B, et al., 21, 2012; permiso otorgado a través de Copyright Clearance Center, Inc.

Las tres enfermeras funcionan como un equipo supervisado por la Cualquier instrucción a los miembros del equipo debe evitar lenguaje
enfermera de registro, quien generalmente se ubica junto a la enfermera de impreciso como "Administremos más líquido" o "Administremos un poco de
cuidados intensivos (TTL) y ayuda con la asignación de tareas y la gestión de sedación", sino que debe dirigirse a un miembro específico del equipo (cite
enfermería. Las demás enfermeras desempeñan las funciones de enfermera nombres), ser clara y utilizar la comunicación de circuito cerrado ( Tabla 2­4).
de medicación y enfermera de procedimientos, aunque puede haber cierta Por ejemplo, una instrucción sería: "David, ¿podrías transfundirme una unidad
superposición de funciones según las necesidades de la situación inmediata. de concentrado de glóbulos rojos a presión y avisarme cuando la transfusión
Muchos centros incorporan miembros adicionales al equipo, que pueden incluir, esté completa?". David debe confirmar respondiendo: "Transfundiré una unidad
entre otros, un médico especialista en vías respiratorias, un terapeuta de concentrado de glóbulos rojos a presión y te avisaré cuando la transfusión
respiratorio y representantes de otras especialidades quirúrgicas y de cuidados esté completa".
intensivos. Con este enfoque, los miembros del equipo pueden realizar la
gestión simultánea en lugar de seguir una secuencia rígida. Sin embargo, la Una pausa y resumen intencionados y "tácticos", o tiempo de espera, es
una excelente manera de mantener un modelo mental compartido o una
TTL debe utilizar la regla mnemotécnica xABCDE para organizar la evaluación primaria.
conciencia situacional colectiva entre los miembros del equipo y de obtener su
opinión en casos difíciles. Estas pausas son

Tabla 2­4: Las tres C de la comunicación. Dar instrucciones directas y específicas en un entorno clínico de
alta presión ayuda a evitar malentendidos y a reducir los errores médicos.

24 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 2 | Función y comunicación del equipo de reanimación

El TTL lo recomienda en momentos de transición, como al final de la evaluación Ante un paciente con traumatismo complejo y politraumatizado, incluso el
primaria o tras la intubación. Esto ayuda a reorientar al equipo, a garantizar profesional más experimentado puede verse abrumado. Los algoritmos ATLS
que no se pasen por alto detalles y a establecer las próximas prioridades. Un ayudan a simplificar y priorizar la gestión. De igual forma, el TTL debe
buen resumen debe incluir (1) una revisión de los xABCDE; (2) una evaluación considerar que existe un número finito de destinos para el paciente con
de la situación actual; y (3) un plan. Por ejemplo: «La vía aérea está ahora traumatismo al salir de la unidad de trauma/reanimación. En centros más
segura y hemos descomprimido el neumotórax a tensión. El paciente pequeños donde no existen capacidades para atender al paciente, el único
permanece hipotenso a pesar de haber recibido dos unidades de transfusión destino es el traslado a un centro de referencia regional, y el proceso de
con un resultado positivo en la prueba FAST abdominal. Creo que el paciente traslado debe iniciarse tan pronto como se detecte esta falta de capacidad (a
está en shock hemorrágico». veces incluso antes o simultáneamente con la llegada del paciente).
“Se ha activado el MTP y necesitamos preparar al paciente para su traslado al
quirófano”. En los centros de trauma más grandes, los destinos para pacientes inestables
Si bien el TTL mantiene el liderazgo general del equipo, se debe facultar a se limitan al quirófano y a la angiografía.
los miembros del equipo para que se pronuncien si observan hallazgos Para los pacientes estables, la tomografía computarizada (TC) es una
discordantes o tienen opiniones sobre el diagnóstico o el manejo. Si bien esto opción adicional que puede ayudar a determinar el destino final: sala, unidad
se hace mejor durante las pausas tácticas, los miembros del equipo podrían de cuidados intensivos (UCI), quirófano o angiografía.
necesitar expresarse antes, dependiendo de la urgencia de los hallazgos. Las El tiempo transcurrido en la sala de traumatología debe ser limitado y
reanimaciones son estresantes, y existen muchas herramientas para guiar a concentrarse en completar las evaluaciones primarias y secundarias y cualquier
los miembros del equipo a evitar el lenguaje confrontativo ( Tabla 2­5). Estas procedimiento que salve vidas junto a la cama, con el objetivo final de
habilidades de comunicación son aplicables por igual a equipos de todos los determinar qué destino es el más apropiado para el paciente.
tamaños, pero podrían requerir adaptación para adaptarse a los modelos Antes de abandonar la unidad de traumatología, se debe iniciar un último
locales de equipos de trauma. periodo de descanso para revisar el estado del paciente y asegurar que todo
el personal y el equipo estén preparados. Una lista de verificación estandarizada
puede ayudar a garantizar que no se pasen por alto detalles importantes y
Tabla 2­5: Asertividad Graduada para Hablar en Tiempos
puede adaptarse a cada centro ( Tabla 2­6).
de Crisis (CUS). En tiempos de crisis, el enfoque CUS permite
a los miembros del equipo hablar sin reservas, VÍAS RESPIRATORIAS

evitando el lenguaje confrontativo.

Las víctimas de trauma a menudo requieren la atención individualizada de
una persona encargada del manejo de la vía aérea. Durante la sesión
informativa del equipo previa a la llegada del paciente, el TTL debe identificar
Asertividad graduada para hablar en tiempos de a un profesional clínico con experiencia práctica para que se encargue de la
crisis (CUS). evaluación y el manejo de la vía aérea. Por ejemplo, algunos médicos en
formación, como los residentes junior, podrían no tener la experiencia ni la
formación necesarias para el manejo de vías aéreas difíciles, como las
Preocupado (por ejemplo, me preocupa que estemos
pasando por alto un neumotórax a tensión). asociadas con quemaduras por inhalación o traumatismos faciales extensos.
Si una persona con esta experiencia no responde habitualmente a las llamadas
de trauma, el TTL debe poder identificar a alguien con quien se pueda contactar
rápidamente para ayudar al equipo.
Incómodo (por ejemplo, me incomoda que el paciente Si la información prehospitalaria sugiere que el paciente podría requerir
todavía esté hipotenso y no sepamos por qué).
una vía aérea definitiva, conviene preparar los fármacos adecuados para la
sedación y la intubación asistida por fármacos (IAF) antes de su llegada. El
equipo para el manejo de la vía aérea difícil también debe ser fácilmente
accesible desde la sala de reanimación.
Problema de seguridad (por ejemplo, debemos detenernos; llevar a este Es importante que el gestor de la vía aérea comunique con prontitud
paciente hipotenso a una tomografía computarizada no es seguro). cualquier inquietud relacionada con la vía aérea al TTL. Estas pueden incluir la
previsión de una vía aérea difícil durante la evaluación o cambios en el estado

De la Guía de bolsillo: TeamSTEPPS 2.0

de la vía aérea. El TTL debe solicitar al gestor de la vía aérea que asegure una
vía aérea definitiva cuando la necesidad se haga evidente durante la evaluación
primaria. El momento de la gestión definitiva de la vía aérea puede requerir una
conversación entre los especialistas y el equipo de trauma si no hay urgencia
para asegurar una vía aérea definitiva. Por ejemplo, en pacientes con
traumatismo craneoencefálico que no presenten un sufrimiento evidente, puede
ser útil una conversación entre el neurocirujano del equipo y el TTL.

25
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Tabla 2­6: Lista de verificación previa a la salida. Útil para el descanso antes de abandonar la unidad de traumatología.

Lista de verificación previa a la salida

¿Existe potencial de un mayor compromiso de las vías respiratorias?

En caso afirmativo, ¿se ha asegurado la vía aérea antes de la salida?

¿Hemos revisado las radiografías de tórax y pelvis?

¿Está el paciente en shock? En caso afirmativo, ¿hemos notificado al traumatólogo?

¿Se requieren productos sanguíneos o está indicada la activación del MTP MHP?
Indicadores: > 4U de productos sanguíneos en 1 hora O puntuación ABC >2 O evidencia de shock

¿Hemos controlado el sangrado externo?

¿Está indicado el Ácido Tranexámico?

En caso afirmativo, administrar 2 gramos IV.

¿Hemos registrado la temperatura y tratado la hipotermia (T < 35°C)?

¿Hemos considerado la analgesia, los antibióticos y el tétanos?

¿Hemos documentado el estado neurovascular de las 4 extremidades?

¿El acceso vascular es adecuado y funcional?

¿Tenemos todos los medicamentos necesarios para el transporte?

¿Tenemos el monitor de transporte conectado y funcionando?

¿Hemos actualizado la familia?

¿Nos hemos puesto en contacto con la unidad receptora?

¿Existen inquietudes o problemas por parte de algún miembro del equipo?

La comunicación entre los miembros del equipo es vital cuando se Administración de fármacos y confirmación de que la vía aérea está
coloca una vía aérea definitiva. El líder del equipo asigna roles junto con el asegurada o no. Los pacientes podrían requerir traslado a la sala de
gestor de la vía aérea, según las habilidades y la experiencia de los demás tomografía computarizada, quirófano o UCI. Por lo tanto, el TTL debe aclarar
miembros. El plan de la vía aérea, junto con los planes de respaldo para quién será responsable del manejo de la vía aérea y la ventilación durante el
cualquier intento fallido, debe comunicarse al equipo. El uso de listas de traslado. Esto es especialmente importante si el paciente recibe ventilación
verificación ( Figura 2­1) puede facilitar la comunicación y garantizar que mecánica a través de una vía aérea definitiva.
el equipo comparta el mismo modelo mental. Al asegurar una vía aérea Cualquier inquietud relacionada con la vía aérea debe documentarse y
definitiva, la comunicación de circuito cerrado entre los miembros del equipo comunicarse durante el traslado del paciente a otros equipos. Esto debe
es importante para garantizar que se hayan completado todas las órdenes o incluir al anestesista si el paciente es trasladado al quirófano o a la UCI.
solicitudes. Ejemplos de comunicaciones de circuito cerrado incluyen
confirmar con el TTL que el especialista en vía aérea está listo, confirmar los
nombres y las dosis de los medicamentos, y confirmar...

26 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 2 | Función y comunicación del equipo de reanimación

Figura 2­1: Lista de verificación de intubación en la UCI de TQEH. Ejemplo de lista de verificación que garantiza una preparación adecuada y una
comunicación fluida entre todos los miembros del equipo antes de la intubación endotraqueal.

AGREGAR ETIQUETA DEL PACIENTE AQUÍ

LISTA DE VERIFICACIÓN DE INTUBACIÓN DE UCI TQEH

Fecha_____________________ Hora de entrada___________________ Hora de salida_______________

V3, 14 de noviembre de 2019

EQUIPO PACIENTE EQUIPO DROGAS PLAN

Intubación 2x VCI patente ­ grande Monitorización: ECG, Inducción Verbalizar el plan

Líder SpO2, presión arterial, ETCO2
Posición optimizada Parálisis
Consultor Comprobar la succión
Aspirar sonda nasogástrica Vasopresores
Consciente
Optimice el espacio Oxígeno ­ mascarilla con Lavado IV en funcionamiento
Anestesista alrededor de la cama bolsa­válvula
Fluidos Mascarilla de bolsa
consciente y el ventilador. Orofaríngeo
Médico de las vías respiratorias
Preoxigenar, 2 fuentes Un laringoscopio de trabajo
Enfermera de vía aérea de oxígeno directo y video

Traficante de drogas Alergias comprobadas Bougie (Ventilación) Mascarilla de bolsa

Escriba/ 2 tamaños, ETT, manguito

monitor comprobado

Máscara laríngea
válvula PEEP
¿Alguien tiene
Circuito del ventilador alguna
revisado y probado pregunta o
pulmón conectado inquietud?

Después del procedimiento Tubo asegurado NG insertado Gastroenterología radiografía de tórax Interrogar Familia notificada Documentación

UCI del Hospital Queen Elizabeth (TQEH), Adelaida, Australia Meridional. Reproducido con autorización.

RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN

Antes de la llegada del paciente, el TTL debe determinar rápidamente La inestabilidad hemodinámica relacionada con la pérdida de sangre por
las competencias de los miembros del equipo en la realización de técnicas una lesión penetrante exige una intervención rápida centrada en la localización
de descompresión con aguja y drenaje torácico. El estado de la vía aérea y anatómica de las heridas externas. En pacientes con lesiones cerradas, la
la respiración, incluyendo la frecuencia respiratoria, los hallazgos de la rápida reducción de las posibilidades de lesión es crucial para una intervención
auscultación y la saturación, debe ser comunicado al equipo durante la oportuna y adecuada. A medida que se identifican los hallazgos, estos deben
entrega de mando a la llegada. Cualquier intervención, como la descompresión compartirse con el equipo para promover un modelo mental compartido del
con aguja o la toracostomía digital, también debe ser informada al equipo. estado del paciente ( Tabla 2­7). El proceso de identificación y tratamiento
Cualquier cambio en el estado respiratorio debe ser comunicado al TTL por oportunos de las lesiones se puede dividir en dos áreas clave: respuesta
la persona que realiza la evaluación primaria para facilitar la acción apropiada fisiológica y diagnóstico.
del equipo.
El TTL debe reconocer qué lesiones torácicas pueden o no ser tratadas La respuesta fisiológica tiene tres categorías procesables:

por la institución receptora. Cuando las lesiones excedan la capacidad de la

Respondedores: A menudo, 1 L de cristaloide y/o 1 unidad de sangre/
institución para tratarlas, se deben tomar medidas para trasladar al paciente
Los componentes sanguíneos estabilizarán a este grupo. Suelen tratarse de
al centro adecuado lo antes posible. Estas lesiones pueden incluir lesiones
pacientes con lesiones en huesos largos alojados en un compartimento
vasculares o traqueobronquiales graves, o lesiones que requieran una
cerrado o con lesiones en órganos sólidos o tejidos blandos que no presentan
toracotomía abierta.
hemorragia activa. En esta situación, el equipo suele disponer de tiempo
suficiente para realizar más pruebas diagnósticas.

27
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Tabla 2­7: Sitios de pérdida de sangre en traumatismos. Un enfoque gradual para la identificación de posibles fuentes de hemorragia en el
paciente con traumatismos .

SITIO DIAGNÓSTICO MOMENTO RECOMENDACIONES Comentarios/Advertencias

Abdomen RÁPIDO Se puede realizar como parte Positivo en cualquier ventana Un FAST negativo no es diagnóstico y debe repetirse a
de la encuesta primaria intervalos en el paciente persistentemente inestable.
(xABCDE —
RÁPIDO)

Aspiración Generalmente después de excluir Muy positivo Se utiliza cuando no se han identificado

peritoneal hemorragia en otros sitios claramente otras fuentes de sangrado.

diagnóstica
(aspiración o lavado)
Sólo debe ser realizado por un cirujano
disponible.

Pecho radiografía de tórax Tan pronto como sea posible 'Blanqueamiento' Un mediastino ancho es un signo de peligro,
después de la llegada, ya del hemitórax pero no es probable que haya sangrado activo.
sea durante o inmediatamente
después de la evaluación primaria La neumonectomía puede simular un
hemotórax

Pelvis Radiografía de pelvis Tan pronto como sea posible Patrones de fractura de pelvis
después de la llegada, ya asociados con

sea durante o inmediatamente sangrado: libro abierto,

después de la evaluación primaria cizallamiento vertical,
compresión lateral

El paso al tomógrafo Actualmente no existen Este es un espacio cerrado y, a menudo, estos

Retroperitoneo Por eliminación
computarizado solo debe ocurrir diagnósticos en la cama para pacientes tendrán una respuesta transitoria,
cuando exista un mínimo evaluar esta área. lo que dará tiempo para la tomografía
de estabilidad y debe computarizada.
reservarse para pacientes que
responden al tratamiento y
para pacientes que responden transitoriamente.

Piso Observación/Historia de campo En el momento de la llegada y Sangre abundante en la Si el paciente es transitorio o no responde y
durante la inspección primaria camilla al llegar el no se observa sangrado importante, busque otras
paciente; informe de los fuentes
proveedores de transporte

Tejidos musculares TEG rápido, INR, hematocrito Discutir TEG Esto puede deberse a múltiples lesiones que no son
y subcutáneos; bajo, esquelético de naturaleza quirúrgica (por ejemplo, laceración del
rayos X El INR podría no cuero cabelludo, múltiples lesiones en huesos y
Sitios de fractura
cambiar pronto tejidos blandos), lo que resulta en una

El hematocrito bajo es un coagulopatía inducida por trauma.

signo tardío, pero cualquier El hematocrito bajo puede ser crónico, pero se puede
hematocrito bajo detectado
determinar observando
en la primera extracción Índices de glóbulos rojos

de laboratorio debe generar

sospecha de sangrado.

Pacientes que responden transitoriamente: son pacientes que probablemente Para intentar la estabilización, promover una transferencia oportuna e informar a los
tengan sangrado continuo debido a lesiones en órganos sólidos o tejidos blandos y centros/médicos que lo aceptan sobre las mayores lesiones potenciales de
que necesitan diagnósticos oportunos para confirmar o descartar lesiones que inquietud.

requieran intervenciones urgentes apropiadas. Utilizar un enfoque gradual para identificar el origen probable del sangrado puede
Pacientes que no responden: a pesar de la reanimación activa y las intervenciones, ser muy eficaz. Con práctica, la toma de decisiones lógica y gradual se puede
estos pacientes requieren enfoques de diagnóstico rápidos y dirigidos para facilitar completar rápidamente, generalmente en los primeros 10 a 15 minutos tras la llegada.
intervenciones emergentes apropiadas y el traslado a áreas de atención definitiva (el Los hallazgos negativos pertinentes son tan valiosos como los positivos, lo que
quirófano o la sala de radiología intervencionista). permite a los equipos descartar las fuentes de sangrado y centrarse en la siguiente
En las instalaciones que carecen de estas capacidades, los equipos deben trabajar rápidamente área de interés para intervenir en consecuencia.

28 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 2 | Función y comunicación del equipo de reanimación

DISCAPACIDAD Vía aérea: necesidad de control de la vía aérea de emergencia/cricotirotomía

Para edema de las vías respiratorias; necesidad de circuito de ventilación calentado
Traumatismo craneoencefálico (TCE): En caso de un paciente agitado, puede
Respiración: necesidad de escarotomías en quemaduras torácicas circunferenciales
requerirse una intubación de secuencia rápida (ISR) para facilitar una evaluación y
reanimación seguras y eficientes. Esta necesidad puede ser, en sí misma, un signo de
Circulación: líquidos intravenosos calentados, sangre calentada, reanimación
deterioro de la lesión cerebral. Esto puede dificultar las evaluaciones neurológicas
Necesidades de volumen para pacientes con quemaduras
posteriores. Es importante que el equipo continúe reevaluando e informando sobre el
Discapacidad: alteraciones en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) por toxinas,
estado del paciente para evitar un diagnóstico tardío del deterioro neurológico.
hipotermia/hipertermia, necesidad de tratamiento de fracturas, fasciotomías/escarotomías

Un problema común en pacientes con traumatismos craneoencefálicos es el manejo

Entorno/Exposición: retiro rápido de las tablas espinales frías, retiro de la ropa
de las laceraciones del cuero cabelludo. Si bien estas son una preocupación
mojada, medidas de calentamiento activo, exposición limitada en el tiempo y reemplazo
aparentemente menor en el contexto de una lesión cerebral grave, pueden ser una fuente
rápido de mantas calientes después de la evaluación del paciente.
de hemorragia exanguinante y pueden controlarse con medidas sencillas. El primer paso
es reconocerlas. Los equipos que funcionan bien deben capacitar a sus miembros para
La decisión temprana y la preparación para la transferencia a atención definitiva
que se pronuncien y garanticen que este tipo de lesiones se reconozcan y se aborden.
siguen siendo una prioridad si las necesidades del paciente exceden las capacidades del
centro, especialmente para quemaduras, pediatría, obstetricia y atención especializada.
Lesión medular (LM): En pacientes con múltiples lesiones, se justifica una observación
minuciosa para detectar problemas motores en las extremidades superiores e inferiores. EQUIPO DE TRAUMA Y NIÑOS

Los hallazgos deben expresarse en voz alta para asegurar que el equipo sea consciente
En centros no pediátricos, la llegada inminente de un paciente pediátrico con trauma
del potencial deterioro fisiológico inminente.
puede generar niveles profundos de ansiedad y estrés en el equipo. La percepción de
La necesidad de manejo de la vía aérea puede ser evidente en pacientes con una lesión
debilidad en un niño lesionado impacta a todo el equipo. Dado que los pacientes muy
medular cervical alta debido a dificultad respiratoria. Los pacientes con lesiones cervicales
jóvenes con trauma representan un pequeño porcentaje de la población con trauma en la
bajas (C5­C7) o torácicas altas (T1­T6) presentan un mayor desafío, ya que a menudo
mayoría de los centros, los equipos de trauma pueden tener una falta de confianza y, por
presentan poca o ninguna dificultad respiratoria evidente y son capaces de mantener una
lo tanto, sentirse desafiados por la atención a víctimas jóvenes de trauma.
respiración superficial a pesar de la lesión. Sin embargo, hasta el 30% de estos pacientes
requerirán intubación debido a la pérdida progresiva de volumen y atelectasia, lo que
El dicho "Lo bueno viene en envase pequeño" puede previsiblemente transformarse
puede provocar insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda o incluso la muerte. Los
en "lo que da miedo" si no se cuenta con una buena preparación y capacitación. Nada
miembros del equipo deben estar atentos a estos cambios y se les debe animar a
sustituye una sólida preparación y planificación previas a la llegada. La simulación de
verbalizar sus inquietudes.
triaje y tratamiento de traumas pediátricos (con revisión de video si es posible) fortalece
considerablemente las habilidades, así como la preparación física y psicológica del equipo
El shock en pacientes con LME es hemorrágico hasta que se descarte la causa. Es
de trauma. La simulación, seguida de una sesión informativa crucial para integrar la
posible que los pacientes con LME no puedan reportar quejas subjetivas como el dolor;
eficiencia y los modelos de mejores prácticas para el equipo, es un modelo ideal para
por lo tanto, el equipo debe basarse en su capacidad de observación durante la evaluación
practicar habilidades y comprender las funciones y responsabilidades del equipo.
inicial. La reevaluación periódica del paciente y la presentación de informes verbales
pueden revelar cambios que indiquen el origen de una hemorragia interna.

En el caso de un niño gravemente herido e inconsciente, su salud psicológica y

EXPOSICIÓN Y MEDIO AMBIENTE emocional puede verse superada por la del equipo de trauma. Un liderazgo sólido, una
comunicación clara de las prioridades y la delegación de responsabilidades clínicas
Todos los miembros del equipo deben considerar las preocupaciones ambientales
críticas tendrán un impacto fundamental en la respuesta psicológica y emocional del
que puedan afectar la atención a pacientes con traumatismos y tomar las medidas
equipo de trauma.
necesarias para protegerlos del impacto de la exposición y las temperaturas ambientales
extremas. Comprender los posibles impactos de la exposición y las temperaturas extremas
En el niño consciente y fisiológicamente más estable, es esencial comprender las
permite a los equipos abordar estas necesidades con prontitud (p. ej., sala caliente,
reacciones de la infancia ante las lesiones y el entorno. El concepto de "lesión distractora"
mantas térmicas, intercambiadores de calor, posible afectación de las vías respiratorias).
está bien arraigado en el lenguaje y la práctica del trauma. En el niño lesionado, estar
sujeto con un collarín cervical, con un dispositivo de inmovilización y lejos de sus padres
El informe prehospitalario de EMS puede proporcionar información importante que
y familiares en las salas prehospitalarias o de traumatología resulta enormemente
ayude al equipo de traumatología mientras se prepara para recibir al paciente.
"distractor".
Además de la información sobre el mecanismo de la lesión del paciente, los tratamientos
administrados y los signos vitales, también se puede recopilar información crucial sobre
Además, es importante recordar que hay un número considerable de niños lesionados
si el paciente estuvo expuesto a condiciones o temperaturas extremas, como inmersión,
que pueden tener necesidades especiales, incluidas discapacidades de aprendizaje o del
extricación prolongada en condiciones climáticas extremas, estado de "encontrado caído",
desarrollo neurológico.
quemaduras relacionadas con entornos específicos (explosión, espacio cerrado),
La información obtenida durante el traslado inicial puede ser particularmente importante
posibilidad de trauma no intencional o exposición a materiales peligrosos. Con base en la
si existen antecedentes de una de estas afecciones.
información de exposición recopilada, el TTL y el equipo pueden planificar las probables
Si es posible, hable con el niño con la mayor calma y claridad que la situación permita y
necesidades y suministros del paciente. Estos incluyen:
evalúe sus respuestas teniendo en cuenta estas posibles variantes. El entorno emocional
del niño consciente es importante durante la evaluación inicial. La comunicación

excesivamente emocional o estridente es contraproducente y es mejor minimizarla.

29
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La taquicardia es un signo fisiológico importante en niños con lesiones. Conocer los La evaluación inicial de una mujer en edad reproductiva debe incluir una historia
valores normales de los signos vitales comunes para diferentes grupos de edad clínica obstétrica y ginecológica concisa y precisa, así como la realización de pruebas
constituye información clínica importante. La ansiedad y la respuesta emocional del niño de embarazo universales. En algunos casos, el embarazo temprano puede diagnosticarse
pueden influir, pero no deben impedir una evaluación cuidadosa de otras causas de mediante ecografía en el punto de atención. El abordaje de la paciente traumatizada
taquicardia sostenida. puede estratificarse de la siguiente manera: (1) potencialmente embarazada; (2)
embarazada con menos de 20 semanas de gestación (o según los estándares locales
La información prehospitalaria precisa es útil en la preparación para pacientes de viabilidad); y (3) embarazada con más de 20 semanas de gestación (o según los
pediátricos con trauma. La estimación precisa del peso y los signos vitales puede ser estándares locales de viabilidad) ( Tabla 2­8).
difícil en el entorno prehospitalario. El uso de complementos como una cinta métrica de
emergencia pediátrica basada en el peso o la talla es indispensable cuando existe La confirmación verbal por parte del TTL ayudará a centrar los esfuerzos del equipo.
incertidumbre sobre las opciones terapéuticas en niños pequeños. Existen pósteres La viabilidad fetal se alcanza aproximadamente a las 23 semanas de gestación, momento
disponibles que describen la puntuación de la Escala de Coma de Glasgow (GCS) en el que la reanimación materna y la evaluación fetal deben realizarse simultáneamente.

pediátrica y de lactantes, fórmulas para el cálculo de la presión arterial sistólica apropiada Se recomienda el parto perimortem dentro de los 4 minutos posteriores al paro cardíaco,
para la edad y pautas para una imagenología óptima; estos son útiles si están disponibles con el objetivo de que el feto nazca dentro de los 5 minutos posteriores, mientras se
en las áreas de reanimación. También existen algoritmos eficaces para ayudar a continúa la reanimación. La necesidad de un parto prematuro (no una cesárea

reconocer patrones comunes de trauma no accidental, que es especialmente prevalente perimortem) debe basarse en la decisión conjunta entre los especialistas en obstetricia
en el rango de edad infantil. El índice de choque pediátrico ajustado por edad (SIPA) es y traumatología, e incluir la opinión de la paciente para garantizar que se consideren
una herramienta eficaz para ayudar a clasificar la gravedad de la lesión. El conocimiento adecuadamente las implicaciones relacionadas con el modo de nacimiento, los resultados
de esta herramienta es un método probado para evaluar la gravedad de la hipovolemia de la prematuridad y otros aspectos relevantes según las circunstancias individuales.
por lesión.

Los familiares en la sala de reanimación de trauma pediátrico pueden ser de gran Las lesiones menores en pacientes embarazadas pueden suponer un riesgo para el
ayuda para el niño lesionado y ansioso. Si la familia o los cuidadores no interfieren feto. Estas suelen manifestarse entre 4 y 6 horas después de la presentación y requieren
significativamente con la atención del equipo de trauma, pueden ayudar con la monitorización cardiotocográfica por parte de un miembro del equipo con experiencia en
comunicación, la información histórica o el apoyo. Los niños lesionados y emocionalmente el reconocimiento de contracciones uterinas y la interpretación de la frecuencia cardíaca
frágiles suelen imitar el nivel de emoción del familiar más sensible presente. Es fetal.
importante evaluar la capacidad del defensor familiar para mantener una actitud serena
y comprensiva. Las manifestaciones de respuesta emocional volátil o estresante a ENTREGA DE SALIDA
menudo serán reflejadas por el niño. Por otro lado, el distanciamiento o desinterés de los
El traspaso de salida ocurre cuando el paciente es transferido a otra ubicación o
padres pueden ser señales de alerta de maltrato o negligencia infantil.
departamento dentro del hospital (p. ej., quirófano, UCI, planta) o a un centro externo
cuando los recursos internos no están disponibles para satisfacer sus necesidades.
Desarrollar un formato de informe estándar es fundamental para un intercambio de

EQUIPO DE TRAUMA Y LA PACIENTE EMBARAZADA información consistente y fiable. La base de este informe es comunicar la información
más relevante de forma concisa y completa.
El tratamiento de una paciente embarazada con trauma puede intensificar el estrés
de la evaluación inicial y generar respuestas emocionales intensas en los miembros del El traspaso incluye tanto documentación escrita como comunicación verbal, y debe
equipo. Una evaluación y un manejo exitosos de la paciente embarazada con trauma incluir las circunstancias de la lesión, los detalles de la reanimación, los hallazgos físicos
requieren conocimiento y atención a los cambios fisiológicos específicos del embarazo, relevantes, los datos de imagen y laboratorio pertinentes, los tratamientos específicos,
conocimiento del espectro de posibles lesiones y la integración temprana y adecuada de el estado clínico actual, las áreas de preocupación previstas y la historia clínica
los servicios de obstetricia en el equipo de trauma, con preparación para casos extremos pertinente. Existen varias herramientas de traspaso estructuradas y estandarizadas para
que puedan requerir una intervención obstétrica rápida. lograr este objetivo, como S­xABCDE­BAR, como se describe en el Capítulo 1, Evaluación
Inicial: Encuesta Primaria.
El trauma materno puede tener consecuencias importantes y a veces ocultas o tardías
para el feto ( Tabla 2­8). en el Capítulo 15, Transferencia a Atención Definitiva.
La atención de la paciente embarazada con trauma requiere la coordinación de un La comunicación fluida es importante para garantizar que el receptor comprenda la
equipo multidisciplinario. Para garantizar un manejo óptimo, es necesario coordinar la información, y el reportero debe brindar la oportunidad de hacer preguntas y dejar un
atención entre el TTL y el servicio de obstetricia.
número de teléfono para que le devuelvan la llamada para garantizar una atención
Las estrategias para lograrlo incluyen el uso de criterios de activación claros, equipos óptima al paciente. Los centros deben supervisar la adherencia e integrar este proceso
institucionales de emergencia obstétrica que puedan responder en el lugar del trauma o, en las ofertas educativas rutinarias para asegurar su aceptación.
en ausencia de un servicio obstétrico disponible, guías de práctica adecuadas para el

lugar. La importancia del funcionamiento del equipo interprofesional y el uso de

habilidades de CRM se reconoce cada vez más, y el uso de la simulación para ayudar a
mejorar el desempeño de los equipos obstétricos en estas situaciones ha demostrado
ser eficaz.

30 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 2 | Función y comunicación del equipo de reanimación

Tabla 2­8: Kit de herramientas para el trauma en el embarazo. Evaluación de la paciente con trauma en edad reproductiva.

KIT DE HERRAMIENTAS PARA EL TRAUMA EN EL EMBARAZO

Preocupaciones sobre la conciencia del equipo Acciones de equipo/Conocimiento compartido

Etapas del embarazo Potencialmente embarazada • Confirmar la prueba de embarazo obtenida e informar los resultados en voz alta.
• Historial obstétrico y ginecológico: incluir GTPAL (gestaciones totales,
COMPORTAMIENTO

gestaciones a término, gestaciones pretérmino, abortos e hijos vivos); cirugía

previa; atención obstétrica hasta la fecha; conocimiento del estado Rh

• Evaluar el útero durante la evaluación primaria

• El fondo uterino por encima del ombligo se correlaciona
con > 20 semanas de gestación

Sospechoso o conocido: <20 semanas (o • Reanimación materna por paciente no embarazada

estándar local de viabilidad) • Consulta obstétrica y ecografía fetal si está disponible.
• Prueba de hemorragia materna fetal (Kleihauer Betke, citometría de flujo)
• Monitoreo fetal electrónico si está disponible y es recomendado por
Equipo de obstetricia
• Historial obstétrico enfocado (idealmente obtenido con el equipo obstétrico) utilizando el
acrónimo “CODE”: Complicaciones del embarazo; Historial obstétrico y atención prenatal;
Método de datación/Fecha estimada del parto;
Detalles del evento, incluyendo fugas, sangrado, contracciones y feto.
movimiento

Sospechado o conocido: >20 semanas • Evaluación concurrente de la madre y el feto

• Inclinación de elevación lateral o desplazamiento uterino manual
• La ecografía en el punto de atención, cuando esté disponible, se puede utilizar
para confirmar la presencia de actividad cardíaca fetal.
• Esté preparada para una cesárea de emergencia
• Monitoreo fetal electrónico (si está disponible)

Preocupaciones sobre la conciencia del equipo Acciones de equipo/Conocimiento compartido

Psicológico Aumento de la ansiedad en el equipo • Solicitar asistencia adicional

• Pautas para la activación obstétrica

Dos equipos/Dos pacientes • Desarrollar una lista de verificación de roles/responsabilidades con el equipo obstétrico
• Estratificar el enfoque por gestación
• Reanimación colaborativa sistemática
• Formación multidisciplinaria basada en simulación

Fisiológico El shock es menos evidente • Hipervolémico, hiperdinámico al inicio.

CONCIENCIA

• Anemia dilucional
EQUIPO
PARA
DEL
LA

• La normocapnea es un signo temprano de compromiso ventilatorio.

sufrimiento fetal • Monitoreo temprano de la frecuencia cardíaca fetal como signo vital adicional
• Indicación temprana de sufrimiento materno

Estado Rh • Prueba de hemorragia materna fetal en todas las pacientes embarazadas

• Inmunoglobulina Rh en todos los pacientes Rh negativos
• Si no se puede obtener el estado Rh, administrar inmunoglobulina.

Exposición a la radiación Proteger al feto cuando sea posible • Priorizar la reanimación óptima de la madre
• Obtener imágenes según esté clínicamente indicado

Parto por cesárea de El tiempo importa • Se inicia a los pocos minutos del paro cardíaco y el parto fetal a los
emergencia 5 minutos • No pierde
tiempo con los latidos cardíacos fetales ni con la ecografía • Incisión
vertical en el abdomen y el útero • Puede mejorar la
supervivencia materna incluso si el feto tiene <20 semanas
• Notificar al equipo de la UCI neonatal si está disponible
• Formación multidisciplinaria basada en simulación

Lesión materna Consecuencias fetales ocultas • Mínimo de 4­6 horas de monitoreo cardiotocográfico/monitoreo fetal eléctrico, ultrasonido,
menor/Complicaciones considerar:
obstétricas/Otras • Ruptura prematura de membranas • Parto
prematuro •
Desprendimiento de
placenta • Ruptura
uterina • Realizar pruebas de detección de
violencia de pareja a todas las mujeres en edad fértil

31
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INFORME DEL EVENTO Tabla 2­10: Herramienta de informe de HACER INVENTARIO.

Un ejemplo de una herramienta de informe estructurado que
El debriefing se define como una conversación reflexiva sobre el
puede utilizar el equipo de trauma después de una
desempeño. Dedicar tiempo a un debriefing después de las reanimaciones reanimación.
de trauma puede ser beneficioso para (1) abordar el estrés de los miembros
del equipo; (2) identificar fortalezas en la gestión; (3) identificar áreas de
mejora; y (4) mejorar el funcionamiento del equipo, fomentando el respeto Herramienta de informe de TOMAR INVENTARIO
mutuo y la empatía.
Para ser más eficaces, los informes deben ser estructurados y
T Tome una hoja de instrucciones
constructivos. Un informe guiado es más efectivo que uno no guiado; por lo
tanto, los centros deben desarrollar características específicas para incluir
en los informes y construir una estructura donde se discutan dichos aspectos. A Pregunta “¿Están todos bien?”

El marco de Promoción de la Excelencia y el Aprendizaje Reflexivo en

Simulación (PEARLS) presenta una técnica sencilla y fácil de aprender que K Sepa si alguien necesita un descanso
puede ser útil para estructurar los informes.
Este marco consiste en preparar el escenario y crear un contexto seguro Y ¿Problemas con el equipo?
para facilitar el aprendizaje. El facilitador obtiene las reacciones de los
participantes y explora sus sentimientos. En esta etapa, se aclaran los
hechos antes de analizar el desempeño. Este tipo de enfoque puede ser útil
para sesiones informativas más largas, pero cuando el tiempo es limitado, S Resumir el evento
incluso una fase de reacciones rápidas ("¿Cómo te sentiste?") seguida de
un simple "más/delta" ("¿Qué salió bien? ¿Qué harías diferente la próxima T ¿Cosas que salieron bien?
vez?") probablemente sea adecuada, aunque este es un área que requiere
mayor estudio. Las sesiones informativas nunca deben considerarse como ¿ Oportunidades para aprender?
punitivas ni como una forma de culpar a un individuo, sino que deben
centrarse en identificar las deficiencias que podrían mejorar el funcionamiento C ¿ Es necesario un informe en frío?
del equipo y, en última instancia, la atención al paciente. Por lo tanto, es
K informativa.
importante crear un entorno psicológicamente seguro al implementar un proceso de sesión Sepa quién está presente
El debriefing puede ocurrir inmediatamente después de una reanimación
(un debriefing "caliente") o de manera retrasada ( Tabla 2­10). Si bien los Adaptado con permiso de BMJ Publishing Group Ltd, de
debriefings retrasados pueden ser necesarios para incidentes críticos y Implementación de la herramienta 'TAKE STOCK' Hot Debrief en
el servicio de urgencias: un proyecto de mejora de la calidad,
eventos muy traumáticos, los debriefings inmediatos son más prácticos para Sugarman, Max; Graham, Blair; Langston, Sarah; Nelmes,
la mayoría de las situaciones. Es importante reservar tiempo para el Pam; Matthews, John, 38, 2021; permiso otorgado a través de
Copyright Clearance Center, Inc.
debriefing; de lo contrario, es poco probable que suceda. El TTL es una
opción obvia para facilitar el debriefing, pero a cualquier miembro del equipo
se le puede asignar este rol. Tener un proceso aceptado y claridad del rol OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN Y LA COMUNICACIÓN DE
es más importante que los antecedentes del facilitador. La capacitación es NOTICIAS GRAVES
útil para facilitar un debriefing grupal multidisciplinario a fin de garantizar
que la conversación no esté dominada por una o dos personas y que se Una triste realidad es que no todos los pacientes con trauma sobreviven
aborden todas las prioridades. Dicha capacitación debe demostrar a los a sus lesiones. Los datos sugieren que entre el 1% y el 2% de los traslados
líderes los méritos de realizar tales debriefings y brindarles las herramientas a un centro de trauma fallecen o reciben cuidados paliativos sin intervención
y técnicas que necesitarán para llevar a cabo sesiones de debriefing quirúrgica, endoscópica o radiológica. Esto puede aumentar la carga para
efectivas. los centros de referencia y recepción, los servicios de traslado médico, las
familias y los seres queridos, especialmente si el centro de recepción se
encuentra lejos.
Sin embargo, predecir los resultados del trauma es una ciencia inexacta.
En pacientes con lesiones que se consideran potencialmente insuperables,
la comunicación entre el equipo de atención médica, la familia y el centro de
traslado es fundamental. Las conversaciones sobre los objetivos de la
atención deben incluir los deseos preexistentes del paciente (si se conocen)
y deben iniciarse una vez que se disponga de suficiente información sobre
la naturaleza, el impacto probable y la evolución prevista de las lesiones del paciente.
En muchos casos, no habrá suficiente información al respecto en el centro
de acogida inicial, y los profesionales sanitarios deben ser honestos con el
paciente y su familia sobre lo que saben y desconocen. Esto es especialmente
cierto cuando las determinaciones pronósticas requieren la opinión de
especialistas no disponibles en el centro de acogida inicial.
Las discusiones sobre las limitaciones de los cuidados paliativos son
difíciles. Existen diversos modelos para guiar esta comunicación; un enfoque
se describe en el capítulo 20, «Comunicación de noticias graves en el
contexto del trauma agudo».
32 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición
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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 2 | Función y comunicación del equipo de reanimación

7. Barrow M, McKimm J, Gasquoine S. La política y la práctica: Médicos y

RESUMEN DEL CAPÍTULO
enfermeros en sus inicios como líderes y seguidores en la prestación de

Los equipos de reanimación de traumatología ad hoc operan con gran incertidumbre servicios de salud. Adv Health Sci Educ. 2010;16(1):17–29.

y plazos ajustados. Los equipos excepcionales se construyen mediante la capacitación

enfocada en habilidades no técnicas para promover una interacción saludable. Esto 8. Kean S, Haycock­Stuart E, Baggaley S, Carson M. Seguidores y la co­construcción

requiere un esfuerzo continuo a lo largo del tiempo. del liderazgo. J Nurs Manag. 2011;19(4):507–516.

Los conceptos descritos anteriormente deben incorporarse a la formación

multidisciplinaria en trauma y formar parte de la cultura institucional. Con la 9. Bass BM. Liderazgo Transformacional: Impacto Industrial, Militar y Educativo.

práctica, el trabajo en equipo de alto rendimiento se vuelve reflexivo. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates; 1998.

10. Bass BM. La ética del liderazgo transformacional. En:

Ciulla JB, ed. Ética: El corazón del liderazgo. Westport, CT: Praeger; 1998:169–
PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE
192.
• Se desarrollan equipos de reanimación de alto funcionamiento 11. Crossman B, Crossman J. Conceptualización del seguimiento: una revisión de la
a través de la formación multidisciplinaria de habilidades no técnicas. literatura. Liderazgo. 2011;7(4):481–497.
12. Meurling L, Hedman L, Felländer­Tsai L, Wallin CJ.
• La adopción de las herramientas proporcionadas en este capítulo mejorará
Experiencias individuales de líderes y seguidores durante la fase inicial
la eficacia de la dinámica del equipo en cada fase de la atención:
del entrenamiento de equipos basado en simulación: Un estudio
reunión previa a la llegada, transferencia a la llegada, evaluación
exploratorio. BMJ Qual Saf. 2013;22(6):459–467.
inicial, transferencia a la salida y informe posterior al evento.
13. Sculli GL, Fore AM, Sine DM, et al. Seguimiento efectivo: Un algoritmo
• La comunicación de circuito cerrado, las pausas tácticas, el uso de estandarizado para resolver conflictos clínicos y mejorar el trabajo en equipo.
llamadas de atención y la asertividad gradual promueven la seguridad J Healthc Risk Manag. 2015;35(1):21–30.
psicológica y un mejor conocimiento de la situación del equipo. 14. Edmondson A. Seguridad psicológica y comportamiento de aprendizaje en
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• Con la práctica, el rendimiento del equipo es de alto funcionamiento.
se vuelve reflexivo. 15. Petersen SE, Posner MI. El sistema de atención del cerebro humano: 20 años
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34 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 2 | Función y comunicación del equipo de reanimación

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35
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36 Soporte Vital Avanzado en Traumas® | 11.º Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 3 |x: Control de la hemorragia exanguinante

x: Control de la exanguinación
Hemorragia

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS En el manual del curso ATLS® , tendrás la capacidad de hacer lo siguiente:

1. Identificar una hemorragia externa compresible potencialmente mortal.

2. Iniciar un control escalonado de la hemorragia externa
emergente. 3. Evaluar las indicaciones y describir la aplicación de un torniquete en una extremidad.

37
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Para hemorragia externa masiva (es decir, activa, de gran volumen y continua).

3
Cuando se presenta, la hemorragia externa compresible masiva se controla de
inmediato al llegar el paciente.
Las intervenciones de control de sangrado salvan vidas, toman segundos para
iniciarse y pueden brindarse mientras otros miembros del equipo proceden
simultáneamente al manejo básico inicial de las vías respiratorias.
Recientemente, en un estudio prehospitalario, se ha asociado un protocolo
xABCDE con una mejor supervivencia que un protocolo ABCDE.

EVALUACIÓN
Control de la exanguinación
Hemorragia externa La hemorragia traumática se puede dividir en compresible y no compresible.
La hemorragia compresible se define como una hemorragia visible y
potencialmente controlable sin realizar una incisión, empleando métodos como
la presión, el taponamiento y la aplicación de un torniquete. La hemorragia
DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO compresible puede deberse a una lesión en una extremidad o a una herida con
sangrado masivo fuera de una extremidad. El médico inspecciona visualmente
Una hemorragia externa masiva representa una amenaza inmediata para la
al paciente, la ropa y la camilla, buscando sangrado continuo de gran volumen,
vida. Detener la hemorragia externa exanguinante mediante presión directa,
acumulación de sangre y hemorragia arterial con chorros. En muchos casos de
taponamiento de la herida o aplicación de un torniquete es el primer paso en la
trauma, la hemorragia externa visible no es de gran volumen, no proviene de
evaluación primaria del paciente con traumatismo.
una arteria mayor o se controló adecuadamente durante el manejo prehospitalario.
En situaciones de hemorragia externa que no pone en peligro la vida, el médico
INTRODUCCIÓN
procede a la evaluación y el manejo de la vía aérea de la evaluación primaria.

Tratar primero la mayor amenaza para la vida. La evaluación primaria rápida

de trauma consiste en un enfoque sistemático para identificar y mitigar afecciones
potencialmente mortales. En algunos casos, una hemorragia externa masiva,
como la que se produce en heridas abiertas en extremidades y otras heridas,
GESTIÓN
puede representar la mayor amenaza para la vida. El enfoque en detener las
hemorragias externas compresibles y potencialmente mortales se ve respaldado
La zona de exanguinación queda completamente expuesta. Se retira toda la
por datos que indican mejores resultados.
ropa alrededor y proximal a la lesión. Se aplica presión directa con un apósito
El uso del torniquete se reconoció como un método eficaz para controlar
de gasa con la mayor precisión posible sobre el lugar del sangrado. Las heridas
hemorragias durante las Guerras Mundiales. Sin embargo, su aplicación
más grandes y profundas se taponan con gasa mientras se aplica presión. Si se
prolongada provocó amputaciones de extremidades potencialmente viables,
logra controlar el sangrado, se aplica un apósito compresivo y se observa la
rabdomiólisis y neuropatías. Por lo tanto, durante la segunda mitad del siglo XX,
herida para detectar la reaparición de la hemorragia, mientras se completan los
su uso prácticamente desapareció de la práctica militar y civil. Durante la década
demás pasos de la evaluación primaria. La mayoría de las heridas del tronco y
de 1990 y principios del siglo XXI, el uso del torniquete se reevaluaron y
las laceraciones del cuero cabelludo se controlan temporalmente con gasa,
adoptaron en todo el ejército estadounidense, con una disminución del 85 % en
taponamiento y presión. Si no se logra controlar rápidamente el sangrado de las
las muertes por hemorragia en extremidades.
extremidades con presión directa y taponamiento, se aplica un torniquete. No se
colocan pinzas ciegas en las heridas.
El uso de torniquetes prehospitalarios por parte de civiles quedó rezagado respecto de su adopción por parte de los militares.

La tragedia de Sandy Hook y el consenso de Hartford ocurrieron al mismo tiempo

que se confirmó el éxito de los torniquetes militares.
APLICACIÓN DEL TORNIQUETE
El curso básico de control de hemorragias (B­Con) para el público se lanzó
en 2014. El éxito de B­Con superó las expectativas y se integró al programa Se aplica un torniquete si el sangrado de la extremidad no se controla

Stop the Bleed®. Posteriormente, los torniquetes se convirtieron en un rápidamente con presión, si se visualiza una hemorragia arterial "a chorro" o si

componente estándar del equipo de primeros intervinientes, transeúntes y se ha producido una amputación completa o casi completa. El torniquete se

servicios médicos de emergencia (SME). Los kits de control de hemorragias se aplica de 5 a 8 cm (2 a 3 pulgadas) proximal al sitio del sangrado y no sobre una

encuentran frecuentemente junto a los desfibriladores automáticos en áreas articulación. En un centro de atención médica, preferiblemente se ha quitado

públicas. Varios estudios han documentado una menor tasa de mortalidad, toda la ropa que rodea la lesión y el torniquete se aplica directamente sobre la

transfusiones sanguíneas y complicaciones tras la aplicación del torniquete. Si piel, no sobre la ropa ( Figura 3­1). El torniquete se aprieta lo suficiente para

la duración del torniquete es inferior a 2 horas, no parece haber un aumento en superar la presión arterial sistólica. No debe palparse el pulso distal al torniquete

la tasa de amputaciones ni otros efectos adversos relacionados con el torniquete. después de la aplicación, y el sangrado debe cesar. El torniquete es doloroso
cuando se aprieta adecuadamente. Si el sangrado continúa, se coloca un
eventos. segundo torniquete de 5 a 8 cm (2 a 3 pulgadas) proximal al primer dispositivo.

El paso "x" de xABCDE no resta importancia a la evaluación y el Es importante que se registre la hora de la aplicación, preferiblemente en el

mantenimiento de la vía aérea, ni representa una evaluación completa de la propio dispositivo.

circulación. El paso "x" es una evaluación rápida.

38 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 3 |x: Control de la hemorragia exanguinante

Figura 3­1: Torniquete en extremidades y su aplicación. Se aplica un torniquete en extremidades a una

distancia de 5 a 8 cm (2 a 3 pulgadas) proximal al punto de sangrado, sobre la piel, no sobre la
ropa ni sobre una articulación. El torniquete se aprieta lo suficiente para superar la presión
arterial sistólica.

Luego de completar la evaluación primaria y la reanimación adecuada, La hemorragia externa continua y compresible se controla inmediatamente
se realiza una evaluación para la conversión del torniquete. al llegar el paciente mediante la aplicación gradual de presión directa,
La conversión de torniquete es el proceso deliberado de cambiar un taponamiento y torniquete. No se observa pulso distal tras la correcta
torniquete por otro método de control de hemorragia. Consulte el Capítulo aplicación de un torniquete en la extremidad.
14, Evaluación Inicial: Evaluación Secundaria, para conocer el procedimiento El control del sangrado salva vidas, se realiza en segundos y se proporciona
de conversión de torniquete. mientras otros miembros del equipo brindan simultáneamente el manejo
básico inicial de las vías respiratorias.
HEMORRAGIA NO COMPRIMIBLE
PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE
La hemorragia dentro de las cavidades del pecho, el abdomen y la
pelvis, así como en lugares de unión (es decir, demasiado proximales en • La hemorragia externa masiva no controlada representa
una extremidad para la aplicación de un torniquete), se considera no comprimible. una gran y rápida amenaza para la vida.
Se está evaluando la eficacia de los torniquetes de unión. Actualmente, la
• Identificación y control inmediato de
experiencia clínica y los datos son insuficientes. El control de la hemorragia
La hemorragia externa exanguinante es el paso “x” de la encuesta
pélvica mediante la aplicación de dispositivos pélvicos externos se abordará
de trauma primario xABCDE.
en el Capítulo 6, «Evaluación de la Circulación y Reanimación con Volumen».
Los datos y las indicaciones para los dispositivos de oclusión vascular con • Una aplicación escalonada de presión directa, herida
catéter (p. ej., oclusión endovascular con balón de reanimación de la aorta, Se realiza un empaquetamiento y se aplica un torniquete para
REBOA) están en constante evolución. Estas técnicas avanzadas quedan controlar la hemorragia externa exanguinante.
fuera del alcance de ATLS®.
Se aprieta el torniquete hasta que cesa el sangrado. No se palpa
el pulso distal cuando el torniquete está bien apretado.
RESUMEN DEL CAPÍTULO

Trate primero la mayor amenaza para la vida. Una hemorragia externa • Se registra el momento de la aplicación del torniquete,
masiva puede representar la mayor amenaza para la vida. Una evaluación Preferiblemente en el dispositivo.
rápida y la detención de una hemorragia externa exanguinante compresible
constituyen el paso "x" del xABCDE. Activo, de gran volumen,

39
Machine Translated by Google

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40 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 4 | Evaluación y manejo de la vía aérea

Evaluación y manejo
de las vías respiratorias

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS Manual del curso ATLS® , el alumno tendrá la capacidad de hacer lo siguiente:

1. Describir el papel fundamental del manejo de las vías respiratorias en la 4. Describa un enfoque para anticipar, identificar,
atención de traumatismos y la importancia de garantizar una y gestionar posibles complicaciones en el manejo de las vías
oxigenación y ventilación adecuadas en pacientes con traumatismos. respiratorias, incluida la incapacidad de intubar.

5. Explique la aplicación de los principios de seguridad.

2. Explicar las indicaciones de las distintas vías respiratorias. Manejo de las vías respiratorias, incluido el uso de monitorización
Técnicas de manejo como una gama de intervenciones de las continua, planificación y ayudas cognitivas.
vías respiratorias, desde maniobras básicas hasta procedimientos
6. Describir la adaptación de las técnicas de manejo de las vías
avanzados y explicar cuándo es apropiado cada uno.
respiratorias a poblaciones específicas de pacientes, incluidos
3. Describa el concepto de un enfoque individualizado y pacientes pediátricos, obstétricos y de mayor tamaño.
Enfoque basado en el contexto para el manejo de las vías respiratorias
y explicar las modificaciones de las estrategias de manejo de las vías
7. Explicar los principios de manejo de las lesiones y quemaduras
respiratorias considerando las lesiones específicas del paciente, la
de las vías respiratorias.
anatomía y la fisiología de las vías respiratorias; la experiencia y
la capacitación del médico y el equipo de ATLS; y el entorno 8. Discutir el desarrollo y la implementación de
de manejo, incluido el equipo y el personal disponibles. Enfoques basados en equipos para el manejo de las vías respiratorias

recursos
41
Machine Translated by Google

El manejo seguro de la vía aérea se logra mediante la capacitación

4
individual y en equipo, la monitorización fisiológica continua, la planificación
proactiva ante posibles fallos, la detección temprana de problemas y un
excelente trabajo en equipo y comunicación. Las técnicas menos invasivas
para la vía aérea superior pueden proporcionar un manejo adecuado de la vía
aérea hasta que se disponga de la experiencia necesaria para realizar la
intubación endotraqueal u otras maniobras avanzadas.
Este capítulo promueve un enfoque individualizado y basado en el contexto.
Enfoque del manejo de la vía aérea, considerando lo siguiente:
• Las lesiones presentes, la anatomía y fisiología de las vías respiratorias.
Evaluación y manejo
• El nivel de experiencia, capacitación y conocimientos del equipo y del clínico
de las vías respiratorias ATLS®

• El entorno de gestión, el equipo disponible, los recursos humanos y el acceso

a asistencia especializada.
DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO
El manejo de lesiones o quemaduras en las vías respiratorias puede ser muy
El manejo de las vías respiratorias es un aspecto fundamental de la atención del trauma. difícil, incluso para profesionales clínicos con experiencia. En estos casos, es
Una planificación meticulosa y una ejecución impecable son fundamentales para fundamental consultar tempranamente con cirujanos especialistas o médicos de
garantizar la seguridad del paciente. Garantizar una oxigenación adecuada es un cuidados intensivos.
objetivo primordial, teniendo en cuenta que no todos los pacientes se benefician de Este capítulo sirve como introducción al manejo de la vía aérea en trauma.
la intubación inmediata. No pretende reemplazar la formación, la experiencia ni el criterio clínico, ni limitar
Las intervenciones para el manejo de la vía aérea pueden considerarse la práctica de los especialistas en manejo de la vía aérea que aplican su
en un espectro que abarca desde maniobras básicas y dispositivos para la experiencia de forma distinta a la descrita en este capítulo.
vía aérea superior hasta vías aéreas subglóticas (intubación traqueal y vías
aéreas quirúrgicas/incisionales). Se recomienda una técnica de intubación
de secuencia rápida (RSI) modificada para la intubación traqueal en ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
situaciones de trauma, siendo la preoxigenación, la oxigenación apneica y
la confirmación del éxito de la intubación traqueal componentes esenciales. La vía aérea incluye la nasofaringe y la orofaringe, las estructuras laríngeas,
la tráquea y las divisiones progresivamente más pequeñas de las vías respiratorias
Las listas de verificación, las ayudas cognitivas y un equipo bien organizado
en los pulmones. El manejo de la vía aérea se centra en asegurar la permeabilidad
mejoran el rendimiento del equipo en situaciones de manejo de la vía aérea
hasta el nivel de la tráquea. Pueden producirse lesiones en las vías respiratorias
de alto estrés.
más distales, especialmente en los bronquios principales.
Las principales funciones fisiológicas de las vías respiratorias son, en orden
INTRODUCCIÓN
de importancia en el manejo del trauma:
Los pacientes con traumatismos pueden presentar lesiones o quemaduras • Proporcionar aire oxigenado a los pulmones (oxigenación)
que afectan la vía aérea o las estructuras adyacentes. La evaluación y el manejo • Para eliminar el dióxido de carbono (CO2 ) de los pulmones (ventilación)
de la vía aérea son importantes debido a los efectos sistémicos del trauma, en
• Para proteger los pulmones de material extraño, incluidos alimentos, líquidos,
particular en lesiones neurológicas y respiratorias. El manejo de la vía aérea
secreciones y contenido gástrico regurgitado (protección contra la aspiración
implica un equilibrio entre una intervención rápida y un enfoque cuidadoso. Si
pulmonar)
bien el compromiso de la vía aérea puede resultar en una morbilidad y mortalidad
significativas, las intervenciones a veces pueden exacerbar una vía aérea En el manejo de la vía aérea, el mantenimiento de la oxigenación es la
parcialmente obstruida, provocando un bloqueo completo. Los fallos en el manejo máxima prioridad, ya que la falta de oxígeno puede causar una lesión sistémica
de la vía aérea representan entre el 8% y el 15% de las muertes por traumas permanente en cuestión de minutos. En condiciones normales, la reducción del
potencialmente prevenibles. aclaramiento de CO2 suele tolerarse bien, pero esta tolerancia puede disminuir
Una auditoría realizada en 2011 en el Reino Unido reveló que, incluso entre en enfermedades críticas, en particular en traumatismos craneoencefálicos (TCE).
profesionales clínicos especialistas de sistemas de salud avanzados, pueden La aspiración pulmonar puede afectar la oxigenación y la ventilación, y provocar
producirse complicaciones catastróficas relacionadas con el manejo de la vía neumonitis o neumonía de forma más tardía.
aérea. Estas complicaciones pueden prevenirse mediante la formación y el
seguimiento de protocolos. El estudio INTUBE de 2021 aportó información
adicional sobre las complicaciones globales del manejo de la vía aérea. FISIOPATOLOGÍA
La inestabilidad cardiovascular fue frecuente, y el estudio destacó áreas de
mejora, como la selección de equipos y el cumplimiento de las directrices. Los
casos centinela de muerte bajo anestesia debido a complicaciones de la vía aérea LESIONES Y PATOLOGÍAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
sirven como un duro recordatorio de que incluso los profesionales clínicos con Las lesiones directas de la vía aérea, si bien son poco frecuentes, presentan
experiencia en vías respiratorias en escenarios electivos deben mantenerse alerta importantes desafíos de manejo. Las fracturas laríngeas, traqueales o
y preparados. maxilofaciales pueden distorsionar la anatomía normal de la vía aérea y afectar
gravemente el manejo. Ventilación con presión positiva.

42 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 4 | Evaluación y manejo de la vía aérea

La colocación de tubos endotraqueales y la intubación quirúrgica pueden complicar

QUEMADURAS EN LAS VÍAS RESPIRATORIAS
las lesiones de la vía aérea (p. ej., laceraciones o transecciones) o crear vías
respiratorias falsas. Resulta beneficioso un enfoque multidisciplinario con cirujanos El paciente con quemaduras en las vías respiratorias puede presentar una vía

con experiencia maxilofacial. Las lesiones intracraneales se asocian comúnmente con aérea permeable. Sin embargo, el edema progresivo puede causar obstrucción de la

traumatismos faciales y suelen ser una indicación para el manejo temprano de la vía vía aérea. El manejo de la vía aérea será significativamente más difícil en presencia

aérea. de una obstrucción inminente. En ocasiones, se justifica la intubación temprana. El

Los hallazgos clínicos sugestivos de una lesión significativa de la vía aérea médico evalúa y reevalúa continuamente si el mejor tratamiento para el paciente es
laringotraqueal incluyen disfagia, ronquera, estridor, enfisema subcutáneo o la intubación temprana o si es mejor controlarlo con monitoreo y reevaluación
mediastínico, pérdida de prominencia laríngea, dolor laríngeo a la palpación (con frecuentes.
dolor desproporcionado a los hallazgos de la exploración), crepitación, asimetría La decisión de intubar la vía aérea puede ser compleja. Cuando el tiempo lo
cartilaginosa, equimosis, hematoma expansivo o lesiones penetrantes abiertas. La permite y los recursos están disponibles, una consulta con un centro de quemados
puede ser beneficiosa.
lesión traqueobronquial puede provocar una fuga continua de aire al tejido subcutáneo.
Esta fuga se agrava con la ventilación con presión positiva y puede extenderse a la La intubación urgente generalmente está indicada en presencia de

pleura, el mediastino, el cuello, la pared torácica/abdominal y a todo el cuerpo. Estos signos de obstrucción potencialmente inminente de las vías respiratorias:
• Disminución del nivel de conciencia

• Dyspnea

• Disminución de la saturación de oxígeno (SpO2 )

Las fracturas maxilofaciales o mandibulares múltiples pueden alterar la integridad
ósea estructural, con el consiguiente colapso de los tejidos blandos y obstrucción de • Estridor

la vía aérea. Esta obstrucción puede ser más pronunciada cuando el paciente se
• Retracción supraesternal, subesternal o subcostal
encuentra en decúbito supino. Las fracturas condilares pueden causar obstrucción
• Quemaduras faciales de espesor completo
mecánica y trismo (limitación de la apertura bucal), lo que dificulta o imposibilita el
manejo de la vía aérea oral. La hemorragia de la vía aérea puede acompañar a • Edema de las estructuras orales y/o de la lengua.
cualquier lesión, lo que complica aún más el tratamiento. Dependiendo de la ubicación
Los factores clínicos que aumentan la posibilidad de desafíos de las vías
y la gravedad, la hemorragia de la vía aérea puede representar una emergencia real
respiratorias en el trauma por quemaduras incluyen antecedentes de confinamiento
o potencial. El manejo se centra en lograr una vía aérea abierta y controlar o detener
en un entorno en llamas; inhalación de humo, gases calientes y/o productos químicos
la hemorragia.
tóxicos (p. ej., espuma ardiendo en muebles, ubicaciones industriales); vellos faciales
o nasales quemados; depósitos carbonáceos en la boca; ronquera; disfagia; babeo;
La evaluación de las lesiones de la vía aérea incluye la anamnesis (mecanismo
esputo carbonáceo; sibilancias; y quemaduras de gran superficie corporal, que se
de la lesión y síntomas), la exploración física (búsqueda de los signos de afectación
complicarán por el desarrollo de edema durante la reanimación. Sin embargo, estos
de la vía aérea mencionados anteriormente) y, posiblemente, estudios más avanzados
signos no son indicaciones sensibles ni específicas para la intubación urgente. Son
de la vía aérea. La endoscopia flexible (nasoendoscopia), si está disponible, puede
indicaciones para la monitorización y reevaluación frecuentes. Cuando se dispone de
visualizar la laringe y ser útil para evaluar la sospecha de lesión laríngea o quemaduras
experiencia y equipo, la nasoendoscopia puede ser útil para evaluar las quemaduras
de la vía aérea. Más adelante en este capítulo se describen diversas técnicas de
de las vías respiratorias. La toxicidad por monóxido de carbono (CO) o cianuro
imagen posibles (véase "Anexos a la evaluación").
(producido por la combustión de plástico) es relativamente común.

El manejo de cada paciente con lesiones de la vía aérea es único, lo que dificulta
la aplicación de recomendaciones globales. La administración de oxígeno
La terapia específica se describe con más detalle en el Capítulo 9, Lesiones térmicas.
suplementario, si está disponible, mientras se espera la opinión de un experto puede
ser adecuada. Los pacientes con múltiples lesiones faciales y de la vía aérea suelen
EVALUACIÓN
adoptar la posición más cómoda y eficiente para la vía aérea, frecuentemente
sentados en posición vertical. A estos pacientes se les permite mantener esta posición
espontánea y eficaz, incluso si se sospechan otras lesiones. Los collarines cervicales, EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (EPP)
cuando estén indicados, se ajustan para evitar la obstrucción de la vía aérea. El
El EPP para el manejo de la vía aérea es idéntico al utilizado para otros tipos de
edema de la vía aérea causado por múltiples lesiones puede progresar y provocar
manejo de traumatismos (véase el Capítulo 1, Evaluación Inicial: Evaluación Primaria).
obstrucción con el tiempo. La observación y la reevaluación continuas son cruciales,
Es importante usar protección ocular y mascarilla debido a la posible exposición
y el traumatólogo está preparado para intervenir de inmediato y mantener la
directa a las secreciones exhaladas.
permeabilidad de la vía aérea.

INDICACIONES PARA LA INTERVENCIÓN DE LA VÍA RESPIRATORIA

Podría estar indicada la intubación traqueal. Para evitar lesiones mayores, las
maniobras invasivas se realizan con la mayor suavidad posible, con el equipo Las indicaciones generales para el manejo de las vías respiratorias
quirúrgico/incisional preparado para la vía aérea. La vía aérea más segura puede ser durante la evaluación primaria se resumen en la Tabla 4­1.
una traqueotomía con el paciente despierto, realizada por un cirujano cualificado. Sin
embargo, es posible que este recurso no esté disponible en el ATLS.
contexto.

43
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Tabla 4­1: Indicaciones para el manejo de la vía aérea durante la evaluación primaria.

EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA EN TRAUMA Figura 4­1: Factores que contribuyen al manejo de la vía aérea en casos de
trauma. La confluencia de estos factores ilustra que la posibilidad de
PACIENTES dificultades en el manejo de la vía aérea en situaciones de emergencia
Es importante realizar una evaluación exhaustiva, rápida y precisa de siempre está presente.
la vía aérea. Como se ilustra en la Figura 4­1, varios factores pueden
dificultar el manejo de la vía aérea en pacientes con traumatismos, entre
ellos:
• Anatomía: variación individual

• Fisiología—trastornos

• Entorno: factores de práctica (disponibilidad de equipos, entrenamiento

y dinámica del equipo, carga cognitiva, experiencia individual)

• Lesión: traumatismo directo de las vías respiratorias

Las intervenciones de la vía aérea abarcan un espectro que va desde

maniobras básicas, pasando por dispositivos para la vía aérea superior,
hasta llegar a la vía aérea subglótica (intubación traqueal y vía aérea
quirúrgica/incisional). No todos los pacientes deben usar un dispositivo
subglótico. Una evaluación anatómica de la vía aérea busca predecir la
dificultad para realizar cualquiera de estas técnicas.
La evaluación de la anatomía de la vía aérea incluye la anamnesis, la
La evaluación fisiológica también es importante para formular una
exploración física y las pruebas complementarias. Los factores históricos
estrategia de manejo de la vía aérea. Una evaluación tranquilizadora no
que predicen dificultad incluyen el manejo previo de la vía aérea difícil
descarta la posibilidad de una vía aérea difícil.
(altamente predictivo), el embarazo, la apnea obstructiva del sueño y la
La preparación implica planificar para posibles fallos y complicaciones
radioterapia o cirugía previa de la vía aérea o el cuello. Las características
del procedimiento. Factores ajenos al paciente, como las condiciones
predictivas en la exploración física incluyen la obesidad, una anatomía
ambientales de la consulta (ergonomía, ruido, iluminación), el equipo, el
cervical grande o anormal, una distancia tiromentoniana corta, retrognatia,
nivel de familiaridad y formación individual y del equipo, y otros factores
movilidad cervical limitada (incluida la restricción del movimiento espinal),
humanos, también pueden dificultar el manejo de la vía aérea. Por lo
la presencia de barba (durante la ventilación con mascarilla), movimiento
tanto, el manejo de la vía aérea en pacientes con trauma siempre puede
mandibular restringido (apertura y protrusión bucal) y espacio bucal limitado.
ser difícil.

44 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 4 | Evaluación y manejo de la vía aérea

Figura 4­2: Puntuación de Mallampati. Utilizada en situaciones menos urgentes, esta puntuación predice la dificultad
para el manejo de la vía aérea según las estructuras visibles. Se le pide al paciente que abra la boca y protruya la lengua
sin fonación. Clase I: paladar blando, úvula, fauces y pilares totalmente visibles; Clase II: paladar blando, úvula y fauces
parcialmente visibles; Clase III: paladar blando, base de la úvula visible; Clase IV: paladar duro solo visible.

En escenarios menos urgentes, la puntuación de Mallampati se utiliza Las lecturas de oximetría pueden deberse a hipoxia o hipoperfusión grave (p. ej.,
comúnmente para evaluar el movimiento de la mandíbula y el espacio bucal. Figura 4­2
shock o hipotermia). La ausencia de una lectura indica la necesidad de investigar y
Ilustra la puntuación de Mallampati. Esta evaluación se realiza con un paciente tratar ambas posibilidades. La mayoría de los oxímetros de pulso darán lecturas
cooperativo en posición sentada. Por lo tanto, la puntuación de Mallampati tiene falsamente altas en casos de intoxicación por CO. En algunas zonas de tratamiento
una utilidad limitada en casos de trauma. Se han utilizado otros sistemas de se dispone de oxímetros de pulso especiales para CO.
puntuación para predecir la vía aérea difícil (p. ej., la puntuación MACOCHA), pero
ninguno se ha validado específicamente en pacientes con trauma.
CAPNOGRAFÍA

La fisiología hipoxémica e hipotensiva se asocia con el desarrollo rápido de La capnografía mide la presencia de CO2 exhalado y proporciona información
apnea y la incapacidad de mantener la vía aérea permeable. En estas situaciones, valiosa sobre la permeabilidad de las vías respiratorias.
existe un alto riesgo de deterioro cardiorrespiratorio precipitado durante el manejo La capnografía de forma de onda, si está disponible, también es útil para pacientes
de la vía aérea y la ventilación con presión positiva. La reanimación con líquidos, la no intubados (p. ej., durante la ventilación con mascarilla facial y laríngea, así como
oxigenación, la monitorización y la preparación de vasopresores antes de la la ventilación espontánea con oxígeno suplementario). La ausencia de CO2
intubación son importantes para reducir el riesgo de complicaciones letales. exhalado indica falta de ventilación y obstrucción de la vía aérea, a menos que se
demuestre lo contrario (incluso en caso de paro cardíaco).
La detección capnográfica de CO2 exhalado sostenida es el mejor indicador práctico
para confirmar una intubación exitosa. La detección sostenida se define como la
COMPLEMENTOS A LA EVALUACIÓN presencia de CO2 en al menos siete respiraciones.
Monitorización fisiológica mediante oximetría de pulso y espiración final Se emplea un método alternativo de ventilación si se exhala CO2
No se consigue la confirmación.
La capnografía es de importancia crítica en el manejo de las vías respiratorias.
Si se dispone de equipo adecuado, los valores numéricos de CO2 al final de la
OXIMETRÍA DE PULSO espiración (ETCO2 ) pueden ser útiles para evaluar la ventilación minuto.
Sin embargo, esta evaluación es precisa solo en una vía aérea sellada (p. ej.,
La oximetría de pulso proporciona información casi en tiempo real. Sin embargo,
máscara laríngea o vía aérea subglótica) con una forma de onda normal como se
presenta limitaciones importantes. Existe un retraso de 30 a 60 segundos
(posiblemente mayor en caso de shock) entre un cambio en los niveles de oxígeno ilustra en la Figura 4­3A. Los valores de ETCO2 pueden ayudar a controlar la
presión intracraneal elevada (PIC; que se analiza en Consideraciones especiales
alveolar y un cambio en el oxímetro. El oxígeno residual en los pulmones puede
sobre la población más adelante en este capítulo).
mantener la oxigenación sanguínea durante varios minutos, incluso si existe una
obstrucción completa de las vías respiratorias. Por lo tanto, una disminución de la Un ETCO2 bajo puede ser una indicación de un gasto cardíaco bajo con una PaCO2
paradójicamente elevada potencialmente presente. Figura 4­3
SpO2 es un signo tardío de obstrucción de las vías respiratorias, especialmente
cuando se ha administrado oxígeno suplementario. Incapacidad para obtener Ilustra varias formas de onda de ETCO2.

45
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Figura 4­3: Formas de onda comunes de capnografía. OXIMETRÍA FINAL DE LA ESCURRIDA

A. Capnografía normal donde la ETCO puede estimar con

En algunos servicios de urgencias se utiliza la medición del oxígeno espirado
precisión la PaCO . B. Obstrucción parcial de las vías respiratorias
superiores o hipoventilación. Se observan ondas más pequeñas y final (ETO ). Alcanzar un ETO > 85 % puede indicar una preoxigenación adecuada
redondeadas si el volumen corriente es bajo. La ETCO medida antes de intentar la intubación.
subestimará la PaCO . C. Broncoespasmo. Se observan ondas de
«aleta de tiburón» en el broncoespasmo y en otras situaciones. La
IMÁGENES
ETCO medida subestimará la PaCO . D. Intubación esofágica.
El CO puede retornar inicialmente desde el estómago, pero disminuirá
Debido a la urgente necesidad de manejo de la vía aérea en traumatismos, las
con el tiempo. En una intubación endotraqueal exitosa, el CO
modalidades de imagen tienen una aplicación limitada. Una radiografía lateral de
exhalado se mantiene. Esto se define como la detección adecuada de
tejidos blandos del cuello puede ser útil para evaluar el edema y la disrupción de la
CO en un mínimo de siete respiraciones. Este ejemplo muestra un
nivel de CO más alto que el que se observa habitualmente en la vía aérea, aunque su sensibilidad es limitada. La TC proporciona información útil
intubación esofágica. sobre la anatomía y las lesiones de la vía aérea. Sin embargo, el tiempo necesario
para obtener imágenes, la necesidad de permanecer en decúbito prono, los riesgos
del transporte y la pérdida de acceso a la vía aérea limitan la utilidad de la TC. Se ha
descrito la ecografía para la evaluación de la vía aérea. Sin embargo, las imágenes
suelen degradarse por el aire. Se recomienda formación especializada para obtener
imágenes útiles y realizar una interpretación precisa.

INTERVENCIONES/TRATAMIENTOS

Tras controlar una hemorragia masiva, el profesional sanitario abre y mantiene la

vía aérea. Diversas presentaciones de lesiones (p. ej., accidentes de transporte,
caídas de altura, lesiones en pacientes frágiles, heridas de bala en el cuello) pueden
causar lesiones espinales inestables. En estos escenarios clínicos, es importante
restringir simultáneamente la movilidad espinal durante el mantenimiento de la vía
aérea. En caso de shock hemorrágico, se realizan maniobras de vía aérea
simultáneamente con el inicio de la reanimación, como se mencionó en la sección de
Evaluación (preferentemente con hemoderivados; véase el Capítulo 6, Evaluación de
la Circulación y Reanimación con Volumen). Los profesionales sanitarios consideran
los recursos disponibles y el alcance de su práctica para seleccionar la mejor
intervención para mantener la oxigenación y la ventilación. Los dispositivos de
suministro de oxígeno son complementos importantes.

DISPOSITIVOS DE SUMINISTRO DE OXÍGENO

La hipoxia prolongada puede provocar arritmias, descompensación hemodinámica,

lesión cerebral hipóxica y la muerte. Por lo tanto, prevenir la hipoxia es crucial. Cuando
esté disponible, se administra oxígeno a pacientes con traumatismo con saturaciones
de oxígeno anormales (es decir, <94%), con obstrucción de las vías respiratorias o en
quienes no se puede medir la oxigenación (debido a falta de equipo o mala perfusión).
Generalmente, es adecuado un objetivo de SpO2 del 94% al 98%. Es razonable iniciar
el tratamiento con una mascarilla con reservorio (mascarilla sin rebreather) a un flujo
de 15 L/min.

Otros dispositivos de suministro de oxígeno incluyen las mascarillas de oxígeno

estándar y las cánulas nasales, que suministran una fracción de oxígeno inspirado
(FiO ) menor que las mascarillas con reservorio. El oxígeno nasal de alto flujo
(OAF) puede suministrar hasta un 100 % de O . La Figura 4­4 ilustra el OAF. El
OAF está contraindicado en caso de traumatismo facial grave o fractura de la base del cráneo.

Una mascarilla autoinflable con bolsa­válvula (BVM) con una válvula unidireccional de
presión positiva al final de la espiración (PEEP) (para evitar que se inspire aire
ambiente a través del puerto espiratorio) puede proporcionar una ventilación cercana
al 100 %. La ventilación no invasiva puede ser útil ocasionalmente y puede
proporcionar una FiO2 alta . Sin embargo, las técnicas no invasivas aumentan el
riesgo de aspiración por distensión gástrica. Los métodos invasivos de vía aérea
definitiva pueden ser más apropiados para pacientes con traumatismo con hipoxemia
grave.

46 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 4 | Evaluación y manejo de la vía aérea

Figura 4­4: Oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) SUCCIÓN Y EXTRACCIÓN DE MATERIALES EXTRAÑOS
Equipo. El HFNO suministra oxígeno humidificado y calentado a MATERIAL
caudales que superan el flujo inspiratorio máximo (p. ej., 60 l/min). El
calor, la humidificación y la cánula nasal más ancha permiten tolerar estos Un catéter de succión rígido puede limpiar el líquido de la faringe.
caudales. Sin embargo, materiales de mayor tamaño pueden obstruir el catéter. Se han
diseñado catéteres de succión rígidos especializados de mayor calibre para el
manejo de la vía aérea. Estos pueden aspirar partículas de mayor tamaño.
Los catéteres de succión se utilizan bajo visión directa para evitar lesiones
orofaríngeas. Los catéteres de succión estrechos y flexibles son ideales para la
aspiración del lumen de los dispositivos de las vías respiratorias. Sin embargo,
son menos adecuados para grandes cantidades de material.
Las grandes cantidades de material orofaríngeo pueden manejarse
colocando al paciente en decúbito lateral izquierdo (como se mencionó
anteriormente), succionando y extrayendo el material de forma manual o digital.
La visualización con un laringoscopio y la colocación de un catéter de succión
en el esófago superior pueden ser útiles para el manejo del vómito. Se pueden
utilizar pinzas anguladas (p. ej., Magill o Boedeker) con visualización directa
para extraer objetos y material sólido.

EMPUJE DE MANDÍBULA

El empuje de la mandíbula implica mover la mandíbula hacia delante para

desplazar los tejidos blandos orofaríngeos y crear un paso de aire.
Cuando se combina con la limpieza del material orofaríngeo y la ventilación con
mascarilla, la tracción mandibular puede mantener una vía aérea abierta hasta
que lleguen más expertos y equipos a la cama del paciente.
La maniobra puede resultar incómoda para el paciente y puede ser insoportable
para pacientes semiconscientes. Reducir la fuerza puede proporcionar una
adecuada permeabilidad de la vía aérea en tales situaciones. La pinza de presión
La técnica es eficaz y puede aplicarse con o sin ventilación con mascarilla. La
Figura 4­6 ilustra la maniobra de tracción mandibular y el agarre de tornillo de
MANIOBRAS BÁSICAS DE LA VÍA AÉREA
banco. Una elevación aislada del mentón es menos eficaz y puede producir
Estas intervenciones son de aplicación relativamente rápida. La permeabilidad mayor movimiento de la columna. Se puede modificar la posición de las manos
de la vía aérea se evalúa continuamente. La capnografía continua es útil cuando para evitar fracturas faciales y otras lesiones, manteniendo al mismo tiempo el
está disponible.
desplazamiento anterior de la mandíbula.

POSICIONAMIENTO LATERAL VENTILACIÓN CON MÁSCARA

Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo es una técnica altamente La ventilación con presión positiva puede aplicarse con una mascarilla
efectiva y no invasiva para el manejo de la vía aérea. Puede ser particularmente conectada a una bolsa autoinflable (es decir, BVM), un circuito de anestesia o
útil en situaciones con gran cantidad de víctimas o en entornos con recursos un ventilador mecánico. Sin embargo, la presión positiva por sí sola no soluciona
limitados donde los recursos clínicos están saturados. En estos casos, los la obstrucción de la vía aérea. A menudo se emplea una tracción mandibular
pacientes inconscientes pueden colocarse en decúbito lateral izquierdo si no es con una vía aérea orofaríngea o nasofaríngea (véase más adelante). La
posible la monitorización individual continua. La posición lateral puede ayudar a mascarilla puede sujetarse con una o dos manos. Una pinza de presión con dos
manejar la obstrucción de la vía aérea por sangre, vómito u otros cuerpos manos, como se ilustra en la Figura 4­5, es más eficaz cuando hay suficiente
extraños. En estos escenarios clínicos abrumadores, se minimiza al máximo el personal presente. La tracción mandibular, las vías aéreas orofaríngeas y
movimiento de la columna vertebral (manteniendo la alineación con collarines, nasofaríngeas son muy eficaces en combinación con la ventilación con mascarilla.
tablas y la técnica de volteo), priorizando el manejo de la vía aérea.

47
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Figura 4­5: Empuje mandibular y “agarre de tornillo”. (La máscara de oxígeno y la vía aérea orofaríngea se han eliminado con fines
ilustrativos) A y B, Empuje mandibular: Las eminencias tenares del clínico descansan sobre el maxilar del paciente. Los dedos se
colocan detrás del ángulo de la mandíbula bilateralmente. La mandíbula se tira anteriormente. Los pulgares se pueden usar para
abrir la boca. C y D, Agarre de tornillo y ventilación con mascarilla: La mascarilla se sostiene con las eminencias tenares y la mandíbula
se tira anteriormente dentro de la mascarilla. Los movimientos de muñeca se utilizan para optimizar el sellado de la mascarilla. Un
segundo clínico ventila. Es útil que el codo del clínico esté extendido, ya sea bajando la cama o proporcionando un escalón para el clínico.

A. B.

DO. D.

48 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 4 | Evaluación y manejo de la vía aérea

DISPOSITIVOS PARA LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES

Figura 4­6: Máscara laríngea. A. La máscara laríngea se inserta sin
visualizar las cuerdas vocales. Orientada anteriormente, crea un sello en
Existen diversos dispositivos diseñados para mantener la permeabilidad de las
el origen de la tráquea y se encuentra proximal a las cuerdas vocales. El
vías respiratorias por encima de las cuerdas vocales. Su inserción es relativamente
esófago se encuentra en la parte posterior.
rápida y son menos invasivos que los dispositivos subglóticos.
B. Una máscara laríngea (LMA). El área verde representa el manguito de
la LMA, que se apoya en el origen de la tráquea.
VÍAS RESPIRATORIAS OROFARINGEALES

Estos dispositivos mínimamente invasivos se extienden hasta detrás de la lengua A.

y su tamaño va desde los incisivos hasta el ángulo de la mandíbula.
Las vías respiratorias orofaríngeas estimulan la sensación de náuseas. Para prevenir
la emesis, se retiran si se presentan náuseas.

VÍAS RESPIRATORIAS NASOFARINGEAS

Estos dispositivos se insertan en la nariz y se extienden hasta la orofaringe, en la

base de la lengua. Su tamaño se determina midiendo desde la nariz hasta el trago de

la oreja. Existe riesgo de sangrado durante la inserción, por lo que es importante
lubricar y colocar con cuidado. La vía aérea nasofaríngea no se avanza con una
resistencia significativa. Estimulan menos la respuesta nauseosa que las vías aéreas
orofaríngeas. Las vías aéreas nasofaríngeas están contraindicadas en fracturas
faciales y de la base del cráneo.

.
VÍAS RESPIRATORIAS SUPRAGLÓTICAS
B.

Las vías respiratorias supraglóticas están diseñadas para mantener la

permeabilidad de la vía aérea sin atravesar la laringe. Por lo tanto, son menos invasivas
que los tubos endotraqueales. El término vía aérea supraglótica a veces puede incluir
las vías respiratorias orofaríngeas y nasofaríngeas, pero más comúnmente se refiere
a dispositivos que se pueden conectar directamente a un respirador, como las
mascarillas laríngeas, los tubos laríngeos y los dispositivos esofagotraqueales de doble
luz. De estos, solo la mascarilla laríngea se aborda en ATLS. Los servicios En comparación con opciones menos invasivas, la indicación absoluta e inmediata
prehospitalarios en algunas regiones pueden emplear otros dispositivos. Es beneficioso para la intubación es la hipoxia potencialmente mortal debido a una obstrucción de las
familiarizarse con las técnicas locales de vía aérea prehospitalaria. vías respiratorias que no se alivia con la ventilación básica o superior.
maniobras.

MASCARILLAS LARINGEAS Estudios a gran escala demuestran que la intubación presenta tasas más altas de
complicaciones graves que las maniobras no invasivas de la vía aérea. Por lo tanto,
Las mascarillas laríngeas (MLA) se insertan sin laringoscopia. Existen diversos se realiza cuando otras medidas son, o probablemente sean, ineficaces. Excepto
dispositivos, y se recomienda al profesional sanitario familiarizarse con el equipo local. durante un paro cardíaco, la intubación facilitada por fármacos se realiza en situaciones
Las LMA generalmente proporcionan una mejor permeabilidad de la vía aérea, una de trauma. La laringoscopia y la intubación sin premedicación estimulan las náuseas y
ventilación con presión positiva más eficaz y cierta protección contra la regurgitación y pueden causar respuestas fisiológicas que aumentan la dificultad técnica (p. ej.,
la aspiración, en comparación con las mascarillas orofaríngeas y nasofaríngeas. La espasmo de las cuerdas vocales), incluso en pacientes con obstrucción profunda.
Figura 4­6 ilustra una LMA. Al igual que con las mascarillas orofaríngeas, las mascarillas
laríngeas solo son toleradas por pacientes obnubilados o anestesiados. La inserción La intubación facilitada por fármacos se realiza como una técnica de ISR
se suspende si se produce un reflejo nauseoso. modificada. En este manual, los términos ISR y ISR modificada se utilizan
indistintamente. El término «rápido» describe el tiempo relativamente corto entre la
administración del fármaco y el aseguramiento de la vía aérea; no implica un proceso
apresurado. Incluso equipos bien entrenados pueden tardar de 5 a 10 minutos en
INTUBACIÓN TRAQUEAL DE SECUENCIA RÁPIDA preparar y realizar una ISR segura.

Un dispositivo de vía aérea en la tráquea con un balón inflado distal a las cuerdas
vocales se denomina vía aérea definitiva. Generalmente, se trata de un tubo
RIESGOS DE RSI
endotraqueal oral, pero también puede ser una vía aérea quirúrgica/incisional.
A pesar del término definitivo, se realiza una reevaluación continua para mantener la La ERS implica la administración de fármacos que reducen el esfuerzo respiratorio.
vía aérea. Los tubos pueden desalojarse, obstruirse o presentar fugas. Por lo tanto, el riesgo más significativo durante la ERS es la pérdida de la vía aérea y/
La vigilancia constante es fundamental. La intubación traqueal establece una vía aérea o del impulso respiratorio. Una vez administrados los medicamentos, el profesional
definitiva. Sin embargo, el procedimiento conlleva riesgos significativos. La capacitación, sanitario se compromete a proporcionar vía aérea y ventilación, lo cual puede lograrse
el tiempo y los recursos adecuados son imprescindibles para una ejecución segura. La mediante intubación exitosa, mascarilla laríngea de rescate, ventilación con mascarilla
intubación generalmente proporciona una mejor ventilación y protección contra la de rescate o vía aérea quirúrgica/incisional.
aspiración.

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Una complicación catastrófica de un intento de intubación es la colocación y la ventilación son adecuadas, se puede continuar con la vía aérea prehospitalaria y
incorrecta no reconocida del tubo endotraqueal en el esófago. La intubación esofágica posponer temporalmente el reemplazo hasta que se disponga de personal y equipos
es mortal si no se reconoce de inmediato. Esta complicación se identifica con rapidez óptimos para una intubación más controlada.
y precisión mediante la falta de CO exhalado de forma sostenida . Tras el diagnóstico
de intubación traqueal fallida, se retira inmediatamente el tubo y se administra
EQUIPO PARA RSI
ventilación y oxigenación mediante mascarilla laríngea o facial. Es fundamental
mejorar la oximetría antes de realizar nuevos intentos de intubación. Si no se puede Para una RSI exitosa se utilizan equipos especializados para la realización
proporcionar oxigenación y ventilación adecuadas, puede estar indicada una vía aérea segura del procedimiento y para las maniobras de rescate de las vías respiratorias.
quirúrgica/incisional.
Tubos endotraqueales

Existen varios tamaños de tubos endotraqueales para uso tanto en adultos como
La laringoscopia y la intubación pueden lesionar la vía aérea. La lesión es más
en niños (p. ej., 7­9 mm de diámetro interno para adultos). Para la intubación en casos
frecuente con intentos repetidos y puede imposibilitar la ventilación eficaz con
de trauma, los tubos con balón son apropiados para todas las edades, incluidos los
mascarilla o máscara laríngea. Por lo tanto, la mayoría de las guías limitan el número
niños pequeños.
de intentos de intubación. Todos los sedantes utilizados para la ERS pueden inducir
o agravar el deterioro hemodinámico. Las dosis se reducen en comparación con la
Laringoscopios
intubación electiva. La transición de la ventilación espontánea a la ventilación con
presión positiva altera significativamente la fisiología hemodinámica, con el La disponibilidad inmediata de al menos dos laringoscopios funcionales (es decir,
consiguiente riesgo de colapso cardiovascular en pacientes hipovolémicos. A los uno de uso y otro de respaldo) es óptima. Existen dos tipos de uso común. Los
pacientes hipovolémicos se les administra reanimación con líquidos antes de la ERS. laringoscopios directos (LD) están diseñados para visualizar la laringe a simple vista.
Los vasopresores se administran habitualmente de forma presuntiva durante la ERS El Macintosh (de hoja curva) es el más común. Los laringoscopios rectos (p. ej., Miller)
para compensar la vasodilatación inducida por los sedantes. a veces son beneficiosos para la intubación de niños pequeños con una técnica
ligeramente modificada. Existen varios LD especializados para diversos propósitos y

técnicas.

DECISIÓN DE REALIZACIÓN Y MOMENTO DE LA RSI

Los videolaringoscopios (VL) tienen una cámara y una pantalla (o, con menos
La RSI consume tiempo y recursos, lo que puede desviar la atención de otras frecuencia, un ocular) y mejoran las tasas de éxito de la intubación.
prioridades del tratamiento. A menudo, la RSI se pospone hasta que se realicen más Las palas de laringoscopio son óptimas para la intubación en traumatismos. Es útil
maniobras de reanimación o se disponga de más recursos. La Tabla 4­2 enumera que la pantalla sea visible para el equipo. La Figura 4­7 ilustra la intubación
varios factores a considerar con respecto a la RSI. mediante palas de laringoscopio. Los profesionales con menos experiencia en
Algunos pacientes llegan con una vía aérea supraglótica funcional insertada por intubación pueden encontrar la pala de laringoscopio más fácil con una hoja similar a
profesionales sanitarios prehospitalarios. La decisión de retirar el dispositivo la de un laringoscopio directo Macintosh. La Figura 4­8 ilustra diferentes hojas de
prehospitalario y realizar la intubación sigue los mismos principios mencionados laringoscopio y un tubo endotraqueal con estilete. Las palas de pala de laringoscopio
anteriormente. Si la oxigenación o la ventilación son inadecuadas, la evaluación y de ángulo extendido son eficaces, pero difíciles de usar para quienes no tienen herramientas adici

revisión, o la provisión de un dispositivo alternativo para la vía aérea, es prioritaria. capacitación.

Sin embargo, si la oxigenación...

Tabla 4­2: Factores a considerar en la sincronización del RSI.

Factores que favorecen el RSI inmediato Factores que favorecen el retraso o aplazamiento del RSI

Incapacidad para oxigenar mediante mascarilla o vía aérea Dispositivo de vía aérea superior que funciona bien o paciente que
supraglótica (indicación absoluta), o dificultad para mantiene la vía aérea espontáneamente

mantener la ventilación con estos métodos

Hipotensión o anomalía hemodinámica

Reanimación apropiada y estado hemodinámico adecuado Experiencia de intubación inadecuada

Vía aérea difícil potencial o sospechada y llegada rápida

prevista de asistencia experta
Incapacidad para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias
debido a sangrado, regurgitación o emesis. Prioridades clínicas más urgentes

Falta o retraso prolongado hasta la disponibilidad de un No hay suficiente personal disponible para ayudar

especialista en vías respiratorias Disponibilidad rápida de especialista en vías respiratorias

Vía aérea definitiva indicada para transferencia segura Escenario con múltiples víctimas

50 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 4 | Evaluación y manejo de la vía aérea

Figura 4­7: Pantallas del videolaringoscopio. A. Laringe y cuerdas Figura 4­8: Hojas y estilete del laringoscopio en el tubo
vocales antes de la intubación. B. Tubo endotraqueal (TET) pasando endotraqueal. La forma del laringoscopio directo (DL) con hoja
a través de las cuerdas vocales después de la intubación. Macintosh (A) y la hoja de geometría estándar del videolaringoscopio
(VL) (B) son muy similares. La técnica de intubación es la misma
A. con ambos dispositivos. El VL puede utilizarse como laringoscopio
directo en caso de fallo de la cámara. La hoja VL de ángulo
extendido (C) utiliza una técnica diferente que requiere formación
adicional. Las hojas VL se conectan a la pantalla mediante un
cable. D. Un estilete se inserta en un tubo endotraqueal con forma y un
manguito curvado.

B.

Figura 4­9: Bujía y estilete maleable. A. Estilete maleable (también

ilustrado en la Figura 4­8D). B. Bujía. La flecha señala la punta
angulada, una característica importante del dispositivo. (La
curvatura en el centro de la bujía es consecuencia del empaque. No
es una característica intencionada). Al usar una bujía, una rotación
de 90 grados en sentido antihorario del tubo endotraqueal puede
facilitar el deslizamiento de la punta sobre los aritenoides si el tubo se
atasca en la laringe.

Introductor de tubo endotraqueal/goma elástica Eschmann

Vela

Comúnmente llamado bujía, este dispositivo puede facilitar

intubaciones complejas. Se coloca a ciegas o mediante
laringoscopia. Su punta angulada facilita el paso anterior a través
de la orofaringe y la laringe. La Figura 4­9B ilustra una bujía. Se
inserta un tubo endotraqueal sobre la bujía hasta la tráquea.

Estilete maleable

Este dispositivo ayuda a la intubación manteniendo el tubo

endotraqueal flexible en la forma deseada, generalmente recto con
una curva en el manguito. Las figuras 4­8D y 4­9A ilustran los estiletes.

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Ventilador mecánico MEDICAMENTOS PARA LAS LER

Los medicamentos para las RSI se pueden organizar en tres grandes

Si bien es posible ventilar y oxigenar manualmente a un paciente intubado
categorías:
con una bolsa autoinflable o un circuito anestésico, un ventilador mecánico
resulta útil. El ventilador protege contra la hipoventilación y la hiperventilación, • Agentes sedantes y anestésicos
así como contra la fatiga y la pérdida de concentración del profesional • Bloqueadores neuromusculares
sanitario. Más adelante se presentan ejemplos de ajustes iniciales del ventilador.
• Agentes vasopresores e inotrópicos
Los medicamentos y dosis comunes se enumeran en la Tabla 4­3,
aunque otros agentes pueden ser razonables según la experiencia del
médico.

Tabla 4­3: Medicamentos para RSI y dosis potenciales.

Medicamento Dosis Comentarios

Agentes sedantes y anestésicos

Ketamina (sedación) 0,5 mg/kg, repetir si es necesario Puede inducir colapso respiratorio/de las vías
respiratorias

Cadena (RSI) 0,5­2 mg/kg Puede causar o exacerbar la

hipotensión y el shock: reducción de
la dosis en caso de shock

Etomidato (RSI) 0,2­0,3 mg/kg

Propofol (RSI) Dosis determinada por un Puede causar o exacerbar la

médico experimentado hipotensión y el shock: reducciones
Tiopentona (RSI) de dosis en el shock, a veces hasta el
90%.
Midazolam (RSI)

Fentanilo (sedación RSI) 0,5 ­ 1 mcg/kg

Medicamento Dosis Comentarios

fármacos bloqueadores neuromusculares

Rocuronio 0,6­1,2 mg/kg Evitará que el paciente

mantenga la vía aérea abierta
espontáneamente y sin ayuda.
Suxametonio 1 mg/kg
(succinilcolina)

Medicamento Dosis Comentarios

Vasopresores e inotrópicos

Metaraminol Bolos de 0,5­1 mg (o 10 mcg/kg)

fenilefrina bolos de 50 mcg (o 1 mcg/kg)

Efedrina bolos de 6 mg (o 0,5 mg/kg)

Epinefrina (adrenalina) Bolos de 10­50 mcg (o 1­5 mcg/kg) Dependiendo de la gravedad de

la hipotensión; utilice dosis más altas
Infusión de 0,05 a 2 mcg/kg/min con precaución.

Norepinefrina (noradrenalina) Infusión de 0,1­1 mcg/kg/min Ajustado según la presión arterial objetivo.
Para la administración periférica, se
utiliza una solución diluida (por ejemplo,
20 mcg/ml) a través de un punto
de acceso confiable.

52 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 4 | Evaluación y manejo de la vía aérea

Agentes vasopresores e inotrópicos

Sedantes y agentes anestésicos

Estos agentes dejan al paciente sedado o inconsciente. Los vasopresores se incluyen en la discusión sobre la LER, ya que se utilizan

Los opioides se incluyen en esta categoría. Debido a la farmacología alterada, los para contrarrestar la hipotensión inducida por los medicamentos para la LER y la

efectos hemodinámicos adversos pueden verse amplificados en un paciente con ventilación con presión positiva. Entre estos agentes se incluyen el metaraminol, la

hipovolemia, a pesar de usar dosis consideradas seguras en situaciones no urgentes. fenilefrina, la efedrina y la epinefrina (adrenalina). Los medicamentos específicos y

Por lo tanto, todos los agentes tienen el potencial de producir hipotensión significativa. su disponibilidad varían según la región. Si bien los líquidos y la sangre son el primer
tratamiento para la hipotensión en el paciente lesionado, los vasopresores son útiles

Existen varias opciones de medicación razonables. Muchos médicos clínicos para tratar la vasodilatación producida por sedantes y anestésicos.

seleccionan la ketamina y el etomidato y se recomiendan en las guías clínicas

autorizadas. Estos fármacos producen relativamente menos alteraciones PREPARACIÓN PARA EL RSI
hemodinámicas. La ketamina produce disociación, de modo que los pacientes a
menudo mantienen la apertura espontánea de los ojos, pero pierden la consciencia
Listas de verificación y otras ayudas cognitivas
y la respuesta intencional. Si bien la ketamina puede causar o exacerbar la
hipotensión, se asocia más comúnmente con taquicardia e hipertensión leve. Es
Las listas de verificación mejoran el rendimiento y los resultados en
probable que el posible aumento de la presión arterial intracraneal y pulmonar tenga
medicina y otras industrias de alta demanda. Las listas de verificación pre y
menor relevancia clínica de lo que se propuso inicialmente. Estudios sobre la
post intubación ayudan a garantizar que no se hayan pasado por alto tareas
supresión suprarrenal con etomidato sugieren una baja relevancia clínica tras una importantes y que todos los miembros del equipo comprendan el proceso y
dosis única.
las prioridades (modelo mental compartido). Las listas de verificación son
ampliamente utilizadas por equipos con experiencia en el manejo de la vía
Las benzodiazepinas y los opioides son de uso común. Sin embargo, el riesgo aérea y traumatismos. Una lista de verificación es útil antes y después de los
de hipotensión con estos fármacos es significativo. El fentanilo reduce la respuesta
procedimientos ATLS RSI. Existen varias versiones disponibles. La Figura
hipertensiva y el aumento de la presión intracraneal que se producen con la
4­10 ilustra las listas de verificación pre y post intubación.
intubación. Por lo tanto, puede ser útil en casos de traumatismo craneoencefálico
Además de las listas de verificación, los equipos de gestión de la vía aérea
aislado. Los opioides pueden causar hipotensión, especialmente en pacientes
pueden utilizar otras herramientas cognitivas. La Figura 4­11 es un ejemplo de un
hipovolémicos.
diagrama de flujo que puede ayudar a los equipos a cumplir con los procedimientos
El propofol y el tiopental son agentes anestésicos que producen hipotensión
y a tomar decisiones en situaciones complejas y estresantes. Las tarjetas de tareas
significativa con dosis de inducción. No se utilizan con frecuencia en la LER, a menos
y las etiquetas adhesivas de roles aclaran las responsabilidades de cada miembro
que el médico tenga amplia experiencia y el paciente no presente hipovolemia ni
del equipo y permiten una mayor autonomía.
riesgo de shock hemorrágico. Cuando se utilizan, las dosis habituales se reducen
significativamente. Consideraciones sobre el equipo

Se administra sedación de mantenimiento a todos los pacientes después de la Una disposición de equipos coherente y bien organizada garantiza la rápida
intubación. La ketamina, las benzodiazepinas, el propofol y los opioides se utilizan localización de los artículos vitales. Esto se puede facilitar mediante el uso de una

comúnmente, ya sea solos o en combinación, en infusiones o bolos intermitentes. plantilla de disposición.

Trabajo en equipo

Medicamentos bloqueadores neuromusculares (BNMM)

Un equipo eficiente es fundamental al realizar procedimientos complejos como

Los NMBD causan parálisis muscular en la unión neuromuscular y facilitan la la intubación por esfuerzo repetitivo (RSI). Un solo profesional clínico no puede

laringoscopia y la intubación. Se utilizan agentes de acción rápida en la RSI para liderar al equipo y realizar la intubación de forma óptima y simultánea. No puede

minimizar el tiempo entre la sedación y la intubación. Dos agentes apropiados son el mantener una conciencia situacional completa mientras realiza esta compleja tarea.

suxametonio (succinilcolina) y el rocuronio. El suxametonio produce relajación El rol de líder del equipo lo desempeña otro profesional clínico o se transfiere a él.

muscular en aproximadamente 45 a 60 segundos. El inicio se caracteriza por Otro miembro del equipo se encarga de monitorear los signos vitales y alertar al

fasciculaciones musculares. Los efectos secundarios incluyen hiperpotasemia, equipo sobre cambios significativos. Los miembros del equipo tienen la facultad de

aumento de la extracción muscular de oxígeno y aumento de la presión intraocular. hablar si observan o sospechan una complicación o un problema en desarrollo. Un

La hiperpotasemia puede ser grave, incluso mortal, en pacientes con grandes líder de equipo eficiente fomentará activamente la comunicación. Se le anima a

cantidades de tejido desnervado o necrótico (p. ej., más de 24 horas después de solicitar personal adicional, si está disponible, antes de la intubación. Se desarrolla

quemaduras extensas, inmovilización prolongada antes de la atención médica o un modelo mental y una concienciación compartidos mediante sesiones informativas

lesión medular). El suxametonio generalmente se metaboliza en 3 a 5 minutos. (incluyendo planes para el fracaso de la intubación) y una evaluación de carga vital
compartida.

El rocuronio es un agente no despolarizante. Si se usa en una dosis de al menos

1,2 mg/kg, presenta menos efectos secundarios y proporciona condiciones de
intubación equivalentes a las del suxametonio. Existe un agente de reversión
(sugammadex), pero no es útil en el contexto de una intubación ATLS, ya que
despertar al paciente para restablecer la vía aérea no es una opción común.

53
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Figura 4­10: Lista de verificación pre y postintubación. Hay otras listas de verificación disponibles en línea y en
otros sitios.

Lista de verificación: pre y post intubación

Preintubación Post­intubación
Mejoramiento Vías respiratorias

Estado fisiológico evaluado CO2 exhalado de forma sostenida

Acceso intravenoso/intraóseo x2 Entrada de aire bilateral

Reanimación suficiente Profundidad en los dientes documentada

Preoxigenación óptima Tubo asegurado

Se considera el oxígeno en apnea Presión del manguito comprobada

Posición del paciente Respiración

Protección de la columna cervical Reevaluado

Optimizado Ventilación segura y adecuada; alarmas configuradas

Radiografía de tórax organizada

Escucha
Gasometría arterial comprobada
Capnografía
Parálisis adicional disponible
Electrocardiograma

Oximetría de pulso
Circulación

Presión arterial en un ciclo de 1 minuto Reevaluado; reanimación continuada

Vasopresores y líquidos disponibles

Equipo
Succión x2 (función comprobada) Discapacidad

Laringoscopio x2 (función comprobada) Sedación establecida

Tubo endotraqueal x2 (manguitos revisados) Posición con la cabeza erguida (si es posible)

Bujía/Estilete Optimización de TBI (si corresponde)

Jeringuilla Se volvió a colocar el collarín cervical (si corresponde)

Mascarilla con bolsa­válvula y válvula PEEP Ambiente

Vía aérea orofaríngea
BVM de respaldo disponible
Vías respiratorias nasofaríngeas
Suministro de oxígeno adecuado
Máscara laríngea
sonda gástrica
Kit quirúrgico para vías respiratorias
Notas:
Suficiente oxígeno; encendido

Drogas
Agente(s) de inducción

Fármaco bloqueador neuromuscular

Vasopresor(es)/Inotrópico(s)

Sedación postintubación

Reunión informativa del equipo

Roles asignados

Plan de intubación

Plan de intubación fallido

Plan quirúrgico de la vía aérea

Plan de deterioro fisiológico (cardiovascular y

respiratorio)

54 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 4 | Evaluación y manejo de la vía aérea

Figura 4­11: Diagrama de flujo que resume la intubación de secuencia rápida

modificada (RSI).

Preparación:

Posicionamiento

Preoxigenación

Acceso vascular; reanimación

Monitoreo (incluido el CO2)

Comunicar plan

Asignación de roles

Lista de verificación

ÉXITO:
Intubación traqueal:

Confirmar con CO2 exhalado de forma sostenida

Inducción y NMDB

Mantener la oxigenación (oxígeno

nasal; ventilación con mascarilla facial
entre intentos) POST­INTUBACIÓN
GESTIÓN:
Máximo 3 intentos de laringoscopia

Lista de verificación

FALLA:

Declarar “intubación fallida”

ÉXITO:
Vía aérea de rescate:

Deténgase y piense; considere: •

Ventilación con mascarilla laríngea o
mascarilla facial Mantener la ventilación con mascarilla laríngea •
Esperar la asistencia de un
Máximo 3 intentos en cada uno; cambiar
experto • Técnicas avanzadas si se dispone de
si no tiene éxito
habilidades • Vía aérea quirúrgica

FALLA:

Declarar situación de “no se puede

intubar, no se puede oxigenar”

Vía aérea quirúrgica:

Bisturí, bujía, tubo

POST­INTUBACIÓN
GESTIÓN:

Lista de verificación

55
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Protección de la columna cervical Presión cricoidea

El movimiento del cuello se minimiza en el paciente con traumatismo cerrado, Esta técnica intenta comprimir el esófago con la laringe para reducir el riesgo
aunque existe cierta controversia respecto a cuál es el mejor método. de regurgitación. Sin embargo, no se ha demostrado su eficacia. La maniobra
La estabilización manual en línea de la cabeza se realiza rutinariamente para puede dificultar la intubación y la colocación eficaz de la mascarilla laríngea. Por
traumatismos cerrados en muchos sistemas. Como se ilustra en la Figura 4­12, la lo tanto, no se realiza la aplicación rutinaria de presión cricoidea a menos que lo
cabeza y el cuello se estabilizan como una sola unidad para contrarrestar la fuerza solicite un experto en el manejo de la vía aérea en cada caso individual.
de elevación de la laringoscopia. No se aplica tracción. El uso de una VL y una
técnica suave puede minimizar el movimiento del cuello.
En situaciones de riesgo vital inmediato, la oxigenación y la ventilación tienen Posicionamiento

prioridad sobre la estabilización de la columna cervical. El profesional sanitario

El paciente se coloca lo más cerca posible de la cabecera de la cama. Una
puede priorizar el manejo de la vía aérea (con la mayor suavidad posible) en estas
inclinación de Trendelenburg inversa de 20 a 30 grados es ventajosa. Una mayor
situaciones. Aunque existen casos en los que pequeños movimientos suaves del
elevación del torso es útil en pacientes obesos y embarazadas. La extensión del
cuello han exacerbado la lesión medular, afortunadamente, esto es poco frecuente.
cuello puede utilizarse cuando no existe una posible lesión de la columna cervical.

Figura 4­12: Estabilización Manual en Línea (MILS). La MILS puede realizarse Preoxigenación
desde el lateral o desde la cabeza, como se muestra. La elección se basa en
la ergonomía y las preferencias individuales. La preoxigenación es fundamental para una LER segura y se considera antes
El médico que realiza la MILS mantiene la cabeza quieta contra la fuerza de de cambiar o manipular un dispositivo de vía aérea. El objetivo de la preoxigenación
la laringoscopia, teniendo cuidado de no aplicar tracción.
es desplazar el nitrógeno de los pulmones, reemplazándolo con oxígeno. Por lo
tanto, este proceso se denomina desnitrogenación.
La preoxigenación crea un reservorio de oxígeno intrapulmonar que puede
sostener la oxigenación durante la apnea, extendiendo el tiempo para una
intubación segura.
Para una preoxigenación eficaz, se minimiza el volumen de aire ambiente con
nitrógeno inhalado. La PEEP puede facilitar la preoxigenación. La preoxigenación
se realiza típicamente mediante BVM con una válvula PEEP acoplada, si está
disponible. Como alternativa, se utiliza ventilación no invasiva o HFNO para la
preoxigenación, con la salvedad de que esta puede predisponer al paciente a la
distensión gástrica y la emesis. El uso de mascarillas con reservorio es menos
eficaz, ya que el flujo de oxígeno es insuficiente para evitar la inspiración de aire
ambiente, a menos que se utilice un regulador de alto flujo (60 L/min).

Si se dispone de monitorización de oxígeno al final de la espiración (ETO ),

se continúa la preoxigenación hasta que el ETO alcance el 85 %. De lo contrario,
la preoxigenación continúa durante varios minutos si es posible. Sin embargo, en
algunas situaciones críticas, es posible que no se disponga del tiempo suficiente.
Las lecturas de SpO2 no son un indicador de una preoxigenación adecuada.
Las lecturas normales de oximetría de pulso se obtienen antes de que se
expulse todo el nitrógeno de los pulmones. La preoxigenación se realiza con
Optimización de los intentos de intubación el paciente en semidecúbito (con la cabeza erguida). Si esta posición no es
posible, se puede inclinar la camilla en posición de Trendelenburg invertida
El primer intento de intubación es el intento óptimo. para elevar la cabeza.
Los intentos repetidos pueden causar traumatismos de las vías respiratorias y
Los pacientes agitados o con intolerancia a la preoxigenación pueden
otras complicaciones, y se asocian con una mayor mortalidad. Un mantra común
beneficiarse de una sedación leve administrada por profesionales sanitarios con
es "que el primer intento sea el mejor". Los siguientes factores se asocian con un experiencia. Esto se conoce como intubación de secuencia retardada. La
mayor éxito de la intubación: ketamina titulada es eficaz para la intubación de secuencia retardada, aunque
• La intubación traumática la realiza un médico experimentado siempre que sea
otros fármacos también pueden ser apropiados. El profesional sanitario debe estar
posible.
completamente preparado para iniciar el soporte respiratorio y de la vía aérea al
• Se utiliza videolaringoscopia, idealmente con una pantalla visible para administrar sedantes a un paciente grave, ya que las respuestas pueden ser
todo el equipo impredecibles.

• Se utiliza un bujía o estilete.

• El paciente se coloca lo más óptimamente posible

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 4 | Evaluación y manejo de la vía aérea

Oxigenación apneica Confirmación de la intubación y post­intubación

Evaluación
La oxigenación apneica consiste en suministrar oxígeno al paciente durante las
fases apneicas de la intubación, como durante la laringoscopia. Aunque no haya Como se mencionó anteriormente, una complicación potencialmente catastrófica
esfuerzo respiratorio activo, la hipoxia puede retrasarse mediante la administración de la LER es la intubación esofágica no reconocida. Por lo tanto, la confirmación
pasiva de oxígeno mediante una cánula nasal estándar (el flujo puede aumentarse de la ubicación del tubo en la tráquea y la pronta detección del desprendimiento
una vez iniciada la intubación por esfuerzo repetitivo) o mediante oxigenación por son cruciales. La posición correcta del tubo endotraqueal se confirma mediante la
oxígeno de alta frecuencia (HFNO). Durante la intubación por esfuerzo repetitivo, visualización de la exhalación sostenida de dióxido de carbono, definida como la
resulta ventajosa la ventilación suave con mascarilla. Esta se mantiene hasta la presencia de dióxido de carbono durante al menos siete respiraciones. Incluso en
intubación y se reanuda entre los intentos de intubación. un paro cardíaco, el dióxido de carbono es detectable. La visualización del tubo
pasando entre las cuerdas vocales es sorprendentemente poco fiable. La
PROCEDIMIENTOS RSI
exploración clínica (ruidos respiratorios, elevación del tórax, SpO2 ) tampoco es
Existen varios métodos seguros para realizar RSI; aquí se describe fiable para confirmar...
Ubicación del tubo traqueal.
una técnica respaldada por directrices. Esta descripción complementa el
diagrama de flujo ilustrado en la Figura 4­11. Se reevalúa la ventilación adecuada. Se auscultan los ruidos respiratorios y se
Después de que el médico realiza la evaluación, inicia el control de la visualiza la elevación del tórax para evaluar la intubación endobronquial (tronco

hemorragia externa exanguinante, administra la reanimación y decide intubar, se principal derecho o izquierdo) o la exacerbación del neumotórax. El tubo traqueal
coloca al paciente en la posición adecuada. La preoxigenación se inicia lo antes se fija con una brida u otro dispositivo. Se registra la profundidad del tubo a la altura
posible. de los dientes o las encías. Se realiza una radiografía de tórax para descartar
Se aplican monitores, incluida capnografía si está disponible. neumotórax y confirmar que la punta del tubo no esté demasiado distal, lo que
Los tensiómetros automáticos se configuran para que funcionen cada 1 o 2 minutos, podría indicar una intubación endobronquial (tronco principal). La radiografía de
o se asigna a un miembro del equipo para que tome la presión arterial manualmente tórax no permite descartar la intubación esofágica.
con frecuencia. Simultáneamente, se preparan el equipo, los líquidos y los
medicamentos, se asignan las funciones y se informa al equipo.
Se completa una lista de verificación, como la ilustrada en la Figura 4­10, VÍA AÉREA QUIRÚRGICA/INCISIONAL
inmediatamente antes de administrar los medicamentos RSI. Una vía aérea quirúrgica/incisional está indicada si la oxigenación mediante
La RSI comienza con la administración de un sedante y/
mascarilla facial, mascarilla laríngea o intubación no es eficaz, lo que se conoce
o un agente de inducción, seguido inmediatamente de un relajante muscular. Un como intubación, ventilación o intubación. Si bien la vía aérea quirúrgica (o
bolo de vasopresor puede ser apropiado simultáneamente. Una vez que cesa el incisional) no es una técnica que se pueda realizar a la ligera, puede ser un
esfuerzo respiratorio espontáneo, se inicia la ventilación con mascarilla. procedimiento que salve vidas. La capacitación, la práctica y el trabajo en equipo
La ventilación con mascarilla es de vital importancia cuando hay o es probable que brindan al profesional clínico la confianza necesaria para realizar este procedimiento
haya hipoxia (p. ej., insuficiencia respiratoria, obesidad) o cuando se debe evitar la con prontitud y eficacia.
hipercapnia (p. ej., TCE, acidosis metabólica, insuficiencia cardíaca derecha).
El flujo de oxígeno a través de la cánula nasal se incrementa a 15 L/min durante el Es importante que cualquier miembro del equipo comunique la situación de no
período de apnea para reducir el riesgo de hipoxia. poder intubar ni oxigenar ; el retraso de una intervención quirúrgica/
Aproximadamente 60 segundos después de la administración de medicamentos La intubación incisional puede ser catastrófica. Tras el primer intento fallido de
para las LER, se intenta una laringoscopia con intubación. El médico visualiza la intubación, otro miembro del equipo prepara el equipo quirúrgico/incisional. En
lengua con el laringoscopio y la sigue hasta visualizar la epiglotis. Se levanta la caso de lesión facial y de las vías respiratorias superiores graves, una intubación
punta de la epiglotis para revelar la laringe. La imposibilidad de visualizar la laringe quirúrgica/incisional puede ser adecuada sin necesidad de realizar ninguna o todas
se puede controlar retirando parcialmente el laringoscopio (la punta puede estar en las demás maniobras.
el esófago) y solicitando a un asistente que desplace manualmente la laringe hacia Si bien varias técnicas quirúrgicas son razonables, se eligió la técnica ATLS
la derecha, posteriormente y en dirección cefálica. Esta maniobra se conoce a por su simplicidad, rapidez, tasa de éxito y la falta de instrumental especializado
veces como manipulación laríngea externa o BURP. necesario. El equipo mínimo consiste en un bisturí (preferiblemente con una hoja
de tamaño 10 o 15) y un tubo endotraqueal (aproximadamente de tamaño 6.0). Los
(presión hacia atrás, hacia arriba, hacia la derecha). tubos más grandes son más difíciles de insertar.
Si el primer intento no tiene éxito, se alerta al equipo y se realiza ventilación Una sonda puede ser beneficiosa y suele estar disponible como parte del equipo
con mascarilla orofaríngea o laríngea. Es improbable que los intentos posteriores de intubación. La lubricación del tubo y la sonda puede ser útil. El cuello se coloca
de intubación tengan éxito a menos que se modifique algún factor atenuante (p. ej., como para la intubación oral, con la movilidad espinal restringida al máximo en esta
la posición del paciente, el equipo, la retirada de material obstructivo o el operador). situación de emergencia.
Los intentos adicionales de intubación incluyen una modificación. Los intentos de El médico no debe desanimarse por la previsión de sangrado significativo ni la
intubación se limitan a tres por operador (con un intento adicional realizado por un proyección de aire. Una vez iniciado, el procedimiento debe completarse a pesar
operador con más experiencia). Sin embargo, puede ser adecuado realizar menos de los obstáculos.
intentos, ya que cada uno aumenta la probabilidad de edema y obstrucción de la
vía aérea.

La ventilación mediante BVM o mascarilla laríngea es crucial entre los intentos de

intubación. La imposibilidad de ventilar mediante BVM, mascarilla laríngea o
intubación (con un máximo de tres intentos en cada caso) es una indicación para
una vía aérea quirúrgica/incisional.

57
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TÉCNICA Figura 4­13: El apretón de manos laríngeo. A. El dedo índice y el

pulgar sujetan la parte superior de la laringe en el hueso hioides.
1. Un asistente mantiene la restricción manual del movimiento cervical.
Se retira la parte delantera del collarín cervical (si está presente). B. Los dedos y el pulgar se deslizan inferiormente sobre el cartílago
2. La mano no dominante identifica el cartílago tiroides, separa y retrae los tiroides. C. El dedo medio reemplaza al índice en la unión cricoidea del
tejidos que recubren el espacio cricotiroideo y estabiliza la laringe. El cartílago tiroides. El pulgar descansa sobre el cartílago cricoides, mientras
que el dedo índice palpa la membrana cricotiroidea.
espacio cricotiroideo se palpa con el dedo índice no dominante. Como
se ilustra en la Figura 4­13, el apretón de manos laríngeo puede ayudar
a identificar el espacio cricotiroideo. Un asistente puede realizar la
A.
retracción si hay una gran cantidad de tejido.

El médico mantiene una retracción continua al no soltar la mano no

dominante, lo que también puede taponar el sangrado.

3. Manteniendo la tensión lateral sobre los tejidos con la mano no dominante

(para retraer la piel), se realiza una incisión vertical en la línea media
desde el cartílago tiroides superiormente hasta el cartílago cricoides
inferiormente, como se ilustra en la Figura 4­14. La incisión vertical
minimiza la posibilidad de encontrar vasos sanguíneos de mayor calibre
en la línea media. La incisión tiene una longitud adecuada para facilitar
la identificación cricotiroidea: aproximadamente 3­5 cm. La incisión
puede extenderse caudal o cefálicamente según sea necesario hasta
palpar la membrana cricotiroidea.
4. Se utiliza una disección roma o cortante para identificar la membrana
cricotiroidea, que se palpa entre el cartílago tiroides y el anillo
cricoides. Durante la disección, el médico palpa frecuentemente las
B.
estructuras subyacentes para mantener la disección de la línea
media y evitar lesiones en las estructuras laterales del cuello.

5. Se realiza una incisión transversal en la membrana cricotiroidea.

La laceración de la tráquea posterior se evita utilizando un movimiento
de incisión transversal en lugar de un movimiento de sierra hacia arriba
y hacia abajo.
6. Se retira el bisturí del cuello. El mango posterior (extremo sin hoja)
del bisturí se inserta parcialmente en la tráquea y se gira varias
veces para dilatar la cricotirotomía. El uso del extremo romo del
mango del bisturí reduce el riesgo de laceración en la pared posterior
de la tráquea.

7. La inserción de la yema del dedo confirmará la entrada en un tubo hueco

y rígido. Se puede introducir una bujía (si se dispone de ella) en la
tráquea, utilizando como guía el extremo no afilado del mango del DO.

bisturí.
8. Se inserta un tubo endotraqueal directamente (o sobre el bujía) a través
de la cricotirotomía hasta la tráquea.
El tamaño preciso del tubo no es crucial. Debe ser lo suficientemente
pequeño para facilitar su inserción y lo suficientemente grande para
una ventilación adecuada. El tubo puede cambiarse una vez que el
estado del paciente mejore y esté presente un especialista en vías respiratorias.
9. El tubo se avanza sólo hasta que el balón esté completamente dentro de
la tráquea para evitar la intubación principal.
10. Se infla el balón del tubo endotraqueal. Se retira la sonda bujía, si la
hay. Se realiza ventilación asistida.
La ubicación apropiada se verifica con ETCO2 sostenido
Detección y auscultación de ruidos respiratorios bilaterales.
11. El tubo se fija con suturas a la piel después de asegurar una ubicación
traqueal sin colocación del vástago principal.

58 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 4 | Evaluación y manejo de la vía aérea

Figura 4­14: Cricotirotomía. A. Tras identificar el D.

espacio cricotiroideo, se realiza una incisión cutánea vertical
en la línea media, centrada en dicho espacio. B. La mano
no dominante del médico mantiene la retracción y el dedo
índice palpa la membrana. C.
Se realiza una incisión transversal en la membrana cricotiroidea.
D. Se inserta el extremo no afilado de un bisturí en la incisión
cricotiroidea. E. Se gira el mango del bisturí para dilatar
la cricotirotomía. F. Se inserta un tubo endotraqueal en la
tráquea hasta que el balón se encuentre dentro de la vía aérea.
Como alternativa, se puede insertar un bujía a lo largo del
mango del bisturí y pasar un tubo endotraqueal sobre el bujía.

A.

Y.

B.

F.

DO.

59
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• Ventilación con control de volumen

MANEJO POST­INTUBACIÓN
• Volumen corriente: máximo 6 ml/kg de peso corporal ideal (calcule el peso
Después de la intubación, se indica una evaluación continua de las vías
corporal ideal para evitar la hiperinsuflación en pacientes más grandes)
respiratorias durante el resto de la evaluación inicial del trauma. La Tabla 4­4
enumera los factores relacionados con el manejo posterior a la intubación.
• PEEP: 5 cm H2O
Con frecuencia, se indica la administración de sedación adicional tras la
• FiO2 : 100%, ajustando para alcanzar una SpO2 adecuada
intubación. Se suelen iniciar infusiones de uno o más sedantes, con dosis ajustadas
• Frecuencia respiratoria de 14 latidos por minuto. La frecuencia respiratoria se
según un nivel de sedación específico, mitigando al mismo tiempo la posible
ajusta para alcanzar una PaCO2 de 35­45 mmHg/ETCO2 de 30­40 mmHg.
hipotensión. Los BNM no tienen efecto sedante y se administran con alivio adicional
La ETCO no es un indicador fiable de la PaCO en pacientes hipovolémicos.
del dolor y la ansiedad. Los BNM dificultan la evaluación neurológica (p. ej., el
Se utilizan análisis frecuentes de gases en sangre arterial (GSA) para ajustar
movimiento en respuesta a un estímulo doloroso). Sin embargo, se conservan los
la ventilación. En pacientes con sospecha o diagnóstico de TCE, el objetivo
reflejos pupilares a la luz.
de PaCO se acerca a 35 mmHg. En caso de acidosis metabólica, una
ETCO /PaCO más baja puede ser beneficiosa para aumentar parcialmente
Generalmente se emplea ventilación mecánica cuando el equipo está disponible.
el pH.
Los siguientes son ajustes iniciales razonables:

Tabla 4­4: Manejo post­intubación.

• Asegure el tubo endotraqueal

Vías respiratorias

• Monitoreo continuo de ETCO2 (si está disponible)

• Evaluación de la permeabilidad de las vías respiratorias

• Radiografía de tórax y auscultación de los ruidos respiratorios para

descartar intubación endobronquial (tronco principal) y neumotórax.

• Aspiración de secreciones

• El siguiente paso de evaluación (clínica, radiografía de tórax, +/­ ecografía)

Respiración
• Posible evolución de neumotórax tras la aplicación de ventilación con
presión positiva

• Aplicación de sedación, con o sin parálisis, para optimizar la ventilación.

• Evaluar los gases en sangre

Circulación • Continuar la reanimación

• Manejar la posible descompensación asociada con la intubación y la ventilación

con presión positiva.

• Posible administración de medicación vasopresora para compensar la

vasodilatación debida a la sedación.

• Examen limitado por sedación continua y paralizante.

Discapacidad
• Optimizar el manejo del TCE (ver Población especial)
Consideraciones)

• Reevaluar el examen neurológico, incluidas las pupilas.

• Vuelva a aplicar el collarín cervical si está indicado

Exposición • Anticipar la hipotermia (exacerbada por la sedación) y proporcionar calor.

ADJUNTOS Insertar sonda gástrica (oral o nasal)

60 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 4 | Evaluación y manejo de la vía aérea

COMPLEMENTOS AL TRATAMIENTO CONSIDERACIONES DE TRANSFERENCIA

INTUBACIÓN DESPIERTO El manejo de una emergencia de la vía aérea en un vehículo o avión es

significativamente más difícil. Si existe la posibilidad de compromiso de la vía aérea
Esta técnica avanzada consiste en insertar un tubo endotraqueal bajo anestesia durante el traslado, a menudo se realiza una intubación antes del traslado. Como se
tópica o regional mientras el paciente está despierto o ligeramente sedado (es decir, mencionó anteriormente, es importante prestar atención a la vía aérea y reevaluarla con
interactivo, cooperativo y manteniendo la permeabilidad de la vía aérea y la ventilación cualquier movimiento del paciente.
espontánea). Esto suele realizarse mediante videolaringotraqueoscopia flexible.
CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE LA POBLACIÓN
Una experiencia significativa en las vías respiratorias y un entrenamiento específico
son importantes para la práctica segura de esta técnica, que está más allá del
alcance del curso ATLS. LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA

Uno de los objetivos del manejo temprano del TCE es prevenir lesiones secundarias
REVALORACIÓN
(véase el Capítulo 7, Discapacidad: Evaluación y Manejo Neurológico). Durante el
manejo de la vía aérea, este objetivo se logra evitando la hipotensión, la hipoxia y la
Es necesaria una vigilancia constante y una reevaluación frecuente.
hipercapnia. La hipotensión y la hipoxia son riesgos significativos durante la intubación.
Para detectar cualquier cambio en la vía aérea, incluso después de lograr una vía aérea
La laringoscopia y la intubación sin sedación adecuada pueden aumentar la presión
definitiva. La detección rápida de oxigenación y ventilación comprometidas puede
arterial y la PIC. La apnea produce hipercapnia y eleva la PIC, por lo que se debe
prevenir secuelas perjudiciales. La reevaluación incluye un examen físico de la vía aérea
minimizar al máximo.
y del dispositivo de vía aérea (incluyendo la profundidad en los dientes o encías para un
tubo endotraqueal, o en el cuello para una vía aérea quirúrgica/incisional), oximetría,
capnografía (cuando esté disponible) y monitoreo de la presión ventilatoria. Los
dispositivos de vía aérea pueden ocluirse por sangre y secreciones; se realiza succión
PACIENTES DE MAYOR TAMAÑO
según sea necesario cuando hay líquido en el lumen. Si se sospecha que el dispositivo
se ha desprendido, se puede realizar la extracción y reinserción, a menos que se confirme El aumento de tejido adiposo presenta desafíos anatómicos y fisiológicos para la
rápidamente la posición correcta. vía aérea. El aumento de la masa tisular presenta diferentes desafíos para cada técnica
de manejo de la vía aérea (ventilación con mascarilla, inserción de mascarilla laríngea,
El movimiento del paciente (p. ej., balanceo) se asocia con el desplazamiento de los intubación y cirugía/
dispositivos de la vía aérea. Es importante prestar atención a la vía aérea durante y Vía aérea incisional). Los accesorios (p. ej., vías aéreas orofaríngeas) pueden ser
después del movimiento del paciente. Definido en el Recuadro 4­1, el DOPE beneficiosos si se insertan precozmente. Es útil mantener la cabeza erguida. Podrían
La mnemotecnia es útil para recordar posibles causas de hipoxia u otro deterioro clínico estar indicadas modificaciones en la dosis de la medicación.

después de la intubación. Fisiológicamente, la hipoxia ocurre más rápidamente en pacientes más grandes debido
a una mayor incidencia de enfermedad pulmonar previa a la lesión, menor distensibilidad
respiratoria y un volumen residual funcional reducido.
Recuadro 4­1: El mnemónico DOPE.
A menudo resulta útil la aplicación de niveles más elevados de PEEP.

El mnemónico «DOPE» PACIENTES OBSTÉTRICAS

Durante el embarazo, la vía aérea se ve afectada por la posible enfermedad por

Desplazamiento: Desplazamiento del tubo endotraqueal reflujo y regurgitación. El útero grávido reduce el volumen residual funcional, entre otros
D cambios. Desde el punto de vista del manejo, los desafíos son muy similares a los de la
(tronco principal derecho) o desalojo
paciente con mayor proporción de tejido adiposo.

O Obstrucción: tapón mucoso, torcedura en el tubo

PACIENTES MAYORES

Los cambios en los tejidos blandos reducen la turgencia tisular y pueden provocar
Neumotórax: simple o a tensión, debido
PAG el colapso de las mejillas (especialmente si se retira la prótesis dental), lo que dificulta
a ventilación con presión positiva
mantener un sellado adecuado de la mascarilla durante la ventilación con mascarilla. Por
otro lado, la retirada de la prótesis dental facilita la intubación.
Los pacientes mayores son propensos a la hipotensión tras la administración de fármacos
Falla del equipo: Desconecte del ventilador y realice
Y para las LER debido a su fisiología y a la combinación de medicamentos pre­lesión. Las
ventilación manual
dosis de fármacos para las LER suelen reducirse.

61
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En los pacientes que sufren quemaduras de un alto porcentaje de la superficie

PACIENTES PEDIÁTRICOS
corporal o que presentan un mecanismo de posible lesión por inhalación, la intubación
Varias diferencias en la vía aérea pediátrica son relevantes para el manejo, temprana para prevenir la obstrucción versus la observación continua con
incluidas las siguientes: reevaluación frecuente sigue siendo una decisión difícil.
• Todas las estructuras de las vías respiratorias son más pequeñas (se utilizan equipos más pequeños).

indicado).

La cabeza es relativamente grande. Por lo tanto, el cuello tenderá a flexionarse PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE
en bebés y niños pequeños que estén acostados sobre una superficie plana, a
• La prioridad más importante en el manejo de la vía aérea es la
menos que se coloque un acolchado debajo del torso.
oxigenación.
La lengua y la epiglotis son relativamente más grandes. La laringe es más anterior
y presenta un ángulo más anterior. Por lo tanto, la laringoscopia es más • Se considera todo manejo de emergencia de la vía aérea.

compleja. Levantar la epiglotis con el laringoscopio puede ser útil. potencialmente difícil; cada manejo de las vías respiratorias debe
incluir un plan para casos de fracaso.

La tráquea es más corta. Por lo tanto, existe un mayor riesgo de • Se puede controlar la vía aérea sin intubación y
intubación endobronquial o del tronco principal. La intubación puede posponerse temporalmente hasta que se disponga de la
experiencia necesaria.
El cricoides es elíptico en bebés y niños pequeños, y se vuelve circular en la edad
adulta. Se puede sentir una mayor resistencia en el cricoides durante la • Un dispositivo de vía aérea en la tráquea con un manguito inflado
intubación. debajo de las cuerdas vocales se denomina vía aérea definitiva.

• El aumento de la tasa metabólica y la reducción de la capacidad residual • Iniciar la reanimación con volumen antes de la administración de
funcional dan lugar a un mayor riesgo de hipoxemia rápida, lo que Medicamentos para RSI.

provoca bradicardia y paro cardíaco mucho más rápidamente que en

los adultos. • Excepto en caso de paro cardíaco, la RSI modificada se realiza
utilizando medicamentos sedantes y paralizantes.
El tamaño del tubo endotraqueal se puede estimar como: talla = edad/4 + 3,5.
Un tubo endotraqueal con balón es seguro y se prefiere para intubación de • El primer intento de intubación es el intento óptimo.
emergencia en todos los grupos de edad. Las mascarillas laríngeas suelen tener Los intentos repetidos modifican la técnica o el operador; intentos
repetidos idénticos no tienen probabilidades de tener éxito.
rangos de peso sugeridos para el paciente impresos en el empaque o dispositivo.
Esto puede ser útil para seleccionar un dispositivo de tamaño adecuado. Las dosis • La intubación exitosa se confirma con la detección de
de los medicamentos se reducen y se basan en el peso. Una cinta métrica para dióxido de carbono exhalado sostenido (presente en al menos siete
medir la altura y el peso, y un carro de reanimación pediátrica con un cajón respiraciones).
correspondiente a cada barra de color de la cinta, son útiles.
• En caso de posible intubación esofágica, se retira rápidamente
RESUMEN DEL CAPÍTULO el tubo y se mantiene la vía aérea mediante reintubación y/u
otros métodos.

El manejo de la vía aérea abarca diversas intervenciones, desde maniobras

• La vía aérea quirúrgica/incisional está indicada cuando
básicas hasta dispositivos para la vía aérea superior e inserción de una vía aérea
La oxigenación no se puede mantener por otros medios.
subglótica. La intubación no está indicada para todos los pacientes lesionados. La
Una vez iniciado el procedimiento, el médico debe persistir y
vía aérea puede abrirse y manejarse mediante maniobras básicas. La intubación asegurar la vía aérea independientemente de los desafíos que
puede posponerse temporalmente de forma segura mediante estos métodos hasta encuentre.
que se inicie la reanimación, se aborden las prioridades concurrentes y se disponga
de más recursos. • Un excelente trabajo en equipo, ayudas cognitivas (por ejemplo, listas
de verificación) y la selección de equipos mejorarán el
La intubación (excepto durante un paro cardíaco) se realiza mediante un proceso de
desempeño del médico y la seguridad del paciente.
intubación endotraqueal modificado. La reanimación cardiovascular se realiza antes
y durante la intubación endotraqueal. La preoxigenación y la oxigenación en apnea
son importantes para prevenir la hipoxia. Es fundamental contar con un equipo
adecuado, incluyendo aspiración de gran calibre. El primer intento de intubación
endotraqueal es el óptimo y siempre se debe tener un plan para la insuficiencia de la
REFERENCIAS
vía aérea.
La lesión directa de las vías respiratorias es una presentación rara y complicada. 1. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al. 2022
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62 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 4 | Evaluación y manejo de la vía aérea

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64 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 5 | Evaluación y manejo de la respiración y la ventilación

Respiración y ventilación
Evaluación y gestión

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS Manual del curso ATLS® , el alumno podrá hacer lo siguiente:

1. Definir los puntos de referencia anatómicos del tórax/ 4. Analice las intervenciones iniciales para contemporizar o
tórax estabilizar a los pacientes con dificultad respiratoria
después de una lesión.
2. Explicar las causas y los signos/síntomas que se presentan en las
afecciones comunes que provocan dificultad respiratoria 5. Analizar el diagnóstico y el tratamiento de las afecciones
después de una lesión. traumáticas que causan dificultad respiratoria en
pacientes embarazadas, con obesidad mórbida y
3. Describir métodos para diagnosticar diversas afecciones que
pediátricos.
causan dificultad respiratoria después de una lesión.

65
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ANATOMÍA

5 Según los puntos de referencia superficiales, el tórax se define como el

área comprendida entre la escotadura esternal y el reborde costal anterior, y
entre la base del cuello y el reborde costal posterior. Sin embargo, el diafragma
puede moverse considerablemente según la profundidad de la inspiración.
Espiración. Por lo tanto, el abdomen puede extenderse hasta la línea del
pezón/pliegue inframamario (IMC) y la punta de la escápula con una espiración
profunda. La Figura 5­1 ilustra la relación entre los puntos de referencia
externos y la anatomía interna. La Figura 5­2 ilustra el movimiento del
Respiración y ventilación diafragma.
Evaluación y gestión Si bien su posición varía según la edad y el sexo, la línea del pezón se
interseca con la línea medioclavicular a la altura del cuarto espacio intercostal.
El FMI suele ubicarse a lo largo de la quinta a sexta costilla y es un punto de
referencia más fiable en pacientes con tejido mamario que la línea del pezón.
DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO
El FMI es un punto de referencia importante, ya que marca los espacios
intercostales cuarto y quinto, donde el espacio pleural puede descomprimirse
El traumatismo torácico es muy frecuente y consiste en lesiones tanto de
de forma segura mediante una toracostomía con aguja o sonda, con menor
la pared torácica como de los órganos intratorácicos. Los mecanismos de
riesgo de penetrar en la cavidad peritoneal.
contusión, penetración, aplastamiento o explosión son posibles etiologías. El
La estructura ósea del tórax se compone de siete costillas verdaderas
traumatismo torácico puede afectar gravemente la respiración, alterando el
(costillas con conexión cartilaginosa directa al esternón), tres costillas falsas
intercambio de gases y la oxigenación. La demora en el reconocimiento o el
unidas al cartílago de la séptima costilla y dos costillas flotantes (costillas 11 y
tratamiento adecuado puede provocar morbilidad o la muerte.
12). El esternón está compuesto por el manubrio, el cuerpo y el apéndice
xifoides, y se conecta a las costillas a través del cartílago costoesternal y el
INTRODUCCIÓN
reborde costal.
La lesión de la pared torácica y de las estructuras localizadas en la El diafragma separa el abdomen del tórax. El diafragma muscular surge
cavidad torácica es una de las secuelas más comunes del trauma. del esternón y las costillas anterior y lateralmente, y de los cuerpos vertebrales
Las lesiones pueden afectar la estructura ósea de la pared torácica, las L1­L3 posteriormente.
vísceras que contiene (corazón, pulmones, diafragma y esófago) y los grandes El componente central de la cúpula diafragmática es una aponeurosis
vasos del mediastino. Una lesión torácica puede producir alteración de la tendinosa. Cerca de la línea media, este tendón se une al pericardio, una
ventilación con acidosis respiratoria, alteración del intercambio de oxígeno relación anatómica que puede provocar lesiones diafragmáticas que se
que conduce a acidosis metabólica, deterioro de la función cardíaca debido a extiendan al saco pericárdico.
Varios músculos contribuyen a la estructura y función de la pared torácica.
una lesión estructural o eléctrica del corazón, o hemorragia masiva. También
puede haber lesiones más sutiles cuyas consecuencias pueden no manifestarse Inferiormente, el diafragma forma el límite inferior del tórax. Anteriormente, se
hasta días o años después, como una lesión esofágica y diafragmática. encuentran los músculos pectoral mayor y menor, serrato anterior, intercostal
y oblicuo externo, sus límites superiores. Posteriormente, el tórax está
El profesional clínico debe comprender la anatomía torácica, la fisiología protegido por el dorsal ancho, las porciones ascendente, transversa y
básica del sistema cardiorrespiratorio y cómo evaluar diversos tipos de descendente del trapecio, el romboides mayor y menor, el serrato posterior y
lesiones tras un traumatismo. Asimismo, debe sentirse cómodo realizando el erector de la columna.
procedimientos urgentes, como la toracostomía con tubo, que pueden utilizarse
para tratar temporalmente, e incluso de forma definitiva, algunas lesiones. El tórax se divide en dos cavidades pleurales (derecha e izquierda) y una
Dado que las fracturas costales graves son responsables de una mortalidad y cavidad mediastínica. El espacio pleural es el espacio comprendido entre la
morbilidad significativas, el profesional clínico debe conocer las estrategias pared torácica y cada pulmón. Externamente, el mediastino puede visualizarse
multimodales para aliviar el dolor y la importancia clínica de las lesiones como una "caja", definida como el área medial a las líneas de los pezones
graves de la pared torácica. anteriormente, medial a las puntas de las escápulas posteriormente, y limitada
Este capítulo revisará los límites anatómicos que definen el tórax. A superiormente por la escotadura esternal e inferiormente por los rebordes
continuación, revisará la fisiopatología subyacente a las lesiones comunes costales. La Figura 5­3 ilustra la "caja" cardíaca. Las lesiones penetrantes
derivadas de traumatismos torácicos, cómo evaluarlas y cómo iniciar el en la "caja" cardíaca alertan al médico sobre posibles daños a los grandes
tratamiento. Se revisan estrategias diagnósticas alternativas que pueden vasos, las estructuras hiliares pulmonares y el corazón.
emplearse en entornos con recursos limitados. El capítulo concluye abordando
cómo adaptar las intervenciones necesarias para atender las necesidades
especiales de las pacientes embarazadas, las personas con obesidad mórbida
y los pacientes pediátricos.

66 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 5 | Evaluación y manejo de la respiración y la ventilación

Figura 5­1: Anatomía interna del abdomen torácico y Figura 5­2: Alteración de la anatomía con la respiración. A medida
superior en relación con los puntos de referencia que el diafragma se mueve, las estructuras intraabdominales
externos. IMF : pliegue inframamario; AAL : línea axilar ocupan más (exhalación) o menos (inhalación) de la caja torácica.
anterior; PAL : línea axilar posterior; PR : cavidad pleural
derecha; PL : cavidad pleural izquierda; M : cavidad
mediastínica.

Anterior

Posterior

Lateral

67
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Cuando se producen lesiones torácicas, los mecanismos fisiológicos normales

Figura 5­3: La "caja" cardíaca. La "caja" cardíaca se define
por el área medial a las líneas de los pezones anteriormente, pueden verse alterados. Una contusión pulmonar/hemorragia alveolar o cambios

medial a las puntas de las escápulas posteriormente, limitada en la relación entre la presión intratorácica, como puede ocurrir con un hemotórax
superiormente por la escotadura esternal e inferiormente por los o un neumotórax, pueden afectar el intercambio gaseoso, con la consiguiente
rebordes costales. Las lesiones penetrantes en esta región hipoxemia e hipercapnia. Un hemotórax o un neumotórax a tensión provoca un
pueden lesionar varias estructuras vitales. aumento de la presión intratorácica, lo que puede impedir el retorno venoso al
corazón y, por consiguiente, hipotensión. Las fracturas costales múltiples provocan
dolor o un movimiento paradójico de la pared torácica, lo que puede afectar la
expansión pulmonar. Las consecuencias comunes de un traumatismo torácico
grave son hipoxemia, hipercapnia e hipotensión con acidosis.

FISIOPATOLOGÍA DE LA CONTUSIÓN PULMONAR

La contusión pulmonar es una lesión de los capilares alveolares sin desgarro

del tejido pulmonar. Es la lesión intratorácica más común, aunque puede no tener
consecuencias clínicas. Las contusiones pulmonares pueden ocurrir con o sin
fracturas costales. Debido a la flexibilidad de las paredes torácicas cartilaginosas,
la ausencia de fracturas es más común en la población pediátrica. La mayoría de
los pacientes jóvenes con contusiones pulmonares aisladas se recuperan. Sin
embargo, la tasa de mortalidad asociada con el desarrollo de insuficiencia
respiratoria a largo plazo en pacientes con múltiples lesiones es considerable. Un
mecanismo contuso de lesión produce una contusión por transmisión de fuerza al
pulmón.

Los mecanismos penetrantes y explosivos producen contusión ya sea por lesión

pulmonar directa o por efecto de cavitación.
La contusión pulmonar produce daño alveolar con acumulación de sangre y
líquido en los tejidos pulmonares. Se produce un desequilibrio entre la ventilación
y la perfusión, lo que crea un cortocircuito intrapulmonar y daño pulmonar
El flanco es la zona comprendida entre las líneas axilares anterior y posterior. segmentario con pérdida de distensibilidad pulmonar. Estos efectos fisiopatológicos
Una lesión penetrante en el flanco izquierdo, desde el nivel del pezón hasta el pueden provocar hipoxemia e hipercapnia. El tamaño, la gravedad y el impacto
reborde costal, puede estar relacionada con una lesión del diafragma. Un paquete clínico de la contusión suelen aumentar durante las primeras 24 a 72 horas
neurovascular recorre el borde inferior de cada costilla, con la vena intercostal por posteriores a la lesión.
encima de la arteria intercostal y la arteria por encima del nervio intercostal. Las
agujas y los tubos torácicos se colocan inmediatamente sobre la cara superior de
FISIOPATOLOGÍA DEL NEUMOTÓRAX
la costilla para minimizar la posible lesión de las estructuras neurovasculares.
Un neumotórax se produce cuando el aire entra en el espacio entre el pulmón
y la pleura. Esto puede deberse a un defecto pulmonar o a un defecto en la pared
FISIOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES COMUNES torácica que comunica con el espacio pleural. Cada cavidad pleural está ocupada
La pared torácica tiene una doble función: permite el cambio volumétrico de la por el pulmón. El aire en el espacio pleural altera la aposición normal del pulmón a
la pared torácica, provocando su colapso. Esto se define como neumotórax simple.
cavidad torácica, lo cual facilita la expansión y contracción pulmonar, y protege las
La Figura 5­4 ilustra un neumotórax simple.
estructuras viscerales subyacentes.
Los músculos principales de la respiración son el diafragma y los músculos
Las etiologías traumáticas incluyen lesión del parénquima por presión elevada
intercostales. Durante la inspiración, el diafragma se contrae inferiormente hacia el
en la vía aérea, lesiones por arma blanca, lesiones por arma de fuego, punción por
abdomen. Simultáneamente, los músculos intercostales se contraen, lo que produce
fractura costal o eventos iatrogénicos, como los que pueden ocurrir durante la
un movimiento superior y anterior del esternón y provoca el desplazamiento lateral
inserción de un catéter venoso central. La acumulación progresiva de aire o líquido
y superior de las costillas.
en el espacio pleural colapsa aún más el pulmón afectado y desplaza el mediastino
Las estructuras de la pared torácica se mueven en sentido opuesto durante la
hacia el lado opuesto, convirtiendo un neumotórax simple en un neumotórax a
espiración. Los cambios de volumen resultantes provocan una diferencia de presión
tensión. La Figura 5­5 ilustra la fisiología del neumotórax a tensión.
entre el pulmón y la atmósfera, que impulsa el gas hacia dentro y hacia fuera del
pulmón. La frecuencia respiratoria normal en reposo en un paciente ileso es de 8 a
Este desplazamiento del mediastino impide el retorno venoso al corazón, lo
12 respiraciones por minuto. Mientras que el intercambio de CO depende
que disminuye el gasto cardíaco y, finalmente, la presión arterial sistémica. Un
principalmente de un volumen corriente adecuado (ventilación minuto) y del flujo
neumotórax simple puede convertirse rápidamente en un neumotórax a tensión si
sanguíneo a los alvéolos, el intercambio de oxígeno depende del funcionamiento
el paciente recibe ventilación con presión positiva (p. ej., mecánica, con bolsa).
de las unidades alveolares y de la FiO .
Hasta el 19 % de los pacientes que fallecen tras una lesión contusa presentan un
La ventilación deficiente y el intercambio de CO2 deficientes pueden manifestarse
neumotórax. Dependiendo de la presencia de otras lesiones, la descompresión
como alteración del estado mental e hipotensión (un hallazgo tardío). La hipoxemia
pleural de urgencia puede salvar la vida.
puede manifestarse como alteración del estado mental y cianosis.

68 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 5 | Evaluación y manejo de la respiración y la ventilación

Figura 5­4: Neumotórax simple. A. El neumotórax se produce por la entrada de aire en el espacio potencial entre la pleura visceral y la parietal. B. Radiografía
de tórax (CXR) que muestra un neumotórax derecho casi completo. La flecha marca el borde del pulmón derecho.

A. B.

Figura 5­5: Neumotórax a tensión. Se produce una fuga de aire unidireccional desde el pulmón o a través de la pared torácica. El aire es forzado a entrar
en la cavidad torácica, colapsando finalmente el pulmón afectado. A. Diagrama que muestra el desplazamiento del mediastino y el aumento de la presión
sobre los vasos cavas en un neumotórax a tensión derecho. B. Radiografía de tórax inmediatamente después de la presentación del paciente que muestra
un neumotórax a tensión derecho. La tráquea está desviada hacia la izquierda de la línea media.

A. B.

Las laceraciones de la pared torácica con penetración del espacio FISIOPATOLOGÍA DEL HEMOTÓRAX
pleural pueden provocar un neumotórax abierto o una "herida torácica
El hemotórax se produce cuando la sangre se acumula entre el pulmón
succionante". Dado que el aire sigue la vía de menor resistencia, cuando
y la pared torácica. Esto puede deberse a una hemorragia por una lesión
una abertura en la pared torácica tiene al menos dos tercios del diámetro de
pulmonar directa, un vaso intercostal seccionado, costillas rotas, vísceras
la tráquea, el aire pasará preferentemente a través del defecto de la pared
torácicas lesionadas o una lesión abdominal que penetra en el tórax a través
torácica durante la inspiración, lo que produce un sonido de "succión"
de un defecto en el diafragma. Una lesión penetrante en el corazón puede
característico. El equilibrio entre la presión intratorácica y la atmosférica es inmediato.
provocar hemotórax si existen defectos pericárdicos y pleurales concurrentes.
La expansión pulmonar efectiva se ve afectada, lo que conduce a hipoxemia
El hemotórax masivo o a tensión se produce cuando se acumula suficiente
e hipercapnia. La figura 5­6 ilustra un neumotórax abierto.
sangre en el espacio pleural como para causar hipotensión, debido a los
efectos combinados de la alteración del retorno venoso (como en el
neumotórax a tensión) y la pérdida hemorrágica del volumen circulatorio.

69
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Figura 5­6: Neumotórax abierto. Los defectos grandes de la pared Figura 5­7: Tórax inestable. A. El segmento del tórax inestable proveniente
torácica que permanecen en comunicación con la atmósfera pueden de múltiples fracturas costales altera el movimiento normal de la pared torácica.
provocar un neumotórax abierto. B. Tórax inestable por separación costocondral.
C. Radiografía de tórax con múltiples fracturas costales y contusión pulmonar. Un
segmento de la pared torácica no presenta continuidad ósea con el resto de la caja
torácica.

A.

B.

Fisiopatología de la fractura de costilla y del tórax inestable

Las fracturas costales se presentan en un espectro amplio, desde fracturas

simples sin desplazamiento hasta fracturas costales complejas y desplazadas.
Las fracturas pueden ser segmentarias y, cuando se presentan en múltiples
lugares a lo largo de costillas adyacentes, pueden resultar en un segmento
inestable radiográfico o un tórax inestable clínico. Un segmento inestable
radiográfico se define como la fractura de dos o más costillas en dos o más
lugares, visualizada en un estudio de imagen. El tórax inestable clínico se define
como el movimiento paradójico de la pared torácica durante la respiración. Es
posible tener un segmento inestable radiográfico sin un tórax inestable clínico, pero ocurre lo contrario.
no ocurrirá.
El movimiento paradójico se produce porque los segmentos inestables ya DO.

no están unidos a la pared torácica, lo que provoca que la porción lesionada de

la pared torácica se desplace hacia adentro con la inspiración espontánea
(debido a la presión intratorácica negativa) y hacia afuera con la espiración.
La Figura 5­7 ilustra un tórax inestable. Durante la ventilación mecánica con
presión positiva, el movimiento paradójico se reduce y puede ser difícil de
detectar. Las fracturas costales pueden provocar insuficiencia respiratoria
hipercápnica progresiva debido a la inspiración limitada por el dolor.
La hipoxemia grave (cuando está presente) se debe a una contusión pulmonar
y/o neumotórax concomitante.

FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN DEL DIAFRAGMA

Las lesiones traumáticas del diafragma se presentan en aproximadamente

el 0,5 % de los pacientes con traumatismos, y dos tercios de los casos se deben
a mecanismos penetrantes. Las roturas traumáticas del diafragma tras un
traumatismo cerrado se diagnostican con mayor frecuencia en el lado izquierdo,
probablemente porque el hígado protege el diafragma derecho.
El traumatismo cerrado produce grandes desgarros radiales, mientras que la
lesión penetrante produce con mayor frecuencia perforaciones localizadas más
pequeñas que pueden ser más difíciles de diagnosticar (el 80 % son <2 cm).

70 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 5 | Evaluación y manejo de la respiración y la ventilación

Ambos mecanismos pueden provocar una hernia aguda o crónica (es decir, años hasta FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN TRAQUEOBRONQUIAL
el diagnóstico) de las vísceras abdominales. La rotura diafragmática puede causar
La lesión de la tráquea o de un bronquio mayor es una afección poco común, pero
compromiso respiratorio por compresión mecánica del pulmón causada por el contenido
potencialmente mortal. La mayoría de las lesiones traqueobronquiales ocurren a menos
visceral herniado.
de 2,5 cm de la carina. Los pacientes que llegan vivos al hospital con estas lesiones
La figura 5­8 ilustra la lesión del diafragma.
presentan una alta tasa de mortalidad por lesiones asociadas, incapacidad para ventilar
debido a la pérdida del volumen corriente, vía aérea inadecuada o desarrollo de un
Figura 5­8: Lesión del diafragma. A. Una lesión cerrada produce neumotórax a tensión.
desgarros radiales que permiten la herniación del contenido
Lesiones tan graves pueden ser resultado de fuerzas de aplastamiento, fuerzas de corte
abdominal hacia la cavidad torácica. Con frecuencia se presenta dificultad
debido a una desaceleración rápida o un traumatismo penetrante.
respiratoria. Puede presentarse fisiología tensional a medida que las
vísceras abdominales desplazan el mediastino.
B. Radiografía de tórax que muestra una sonda nasogástrica (SNG) por EVALUACIÓN DE LESIONES COMUNES
encima del diafragma en un paciente con traumatismo cerrado, diagnóstico
Una exploración eficaz del tórax se basa en un enfoque de "mirar, escuchar, sentir"
de hernia gástrica a través de una lesión del diafragma.
También está presente un tubo de tórax (TC). (inspección, auscultación y palpación). El tórax y el cuello se exponen completamente
para permitir la evaluación de las venas cervicales, la posición traqueal y los signos
superficiales de lesión, como hematomas o laceraciones. Es necesario retirar
A.
temporalmente la parte frontal del collarín cervical, si está presente, para visualizar el
cuello. Durante esta parte del examen se mantiene la restricción manual de la movilidad
espinal (véase el Capítulo 4, Evaluación y Manejo de la Vía Aérea, Figura 4­12, para
ilustrar la técnica).

Se visualiza la pared torácica para un movimiento simétrico.

La dificultad respiratoria puede indicarse por retracciones de los músculos intercostales
y supraclaviculares, aleteo nasal o el uso de frases cortas por parte del paciente. Se
realiza auscultación anterior, en los espacios costales 2 y 3, y lateral, en los espacios
costales 5 y 6, para evaluar la presencia y la calidad de los ruidos respiratorios.

La disminución de los ruidos respiratorios puede indicar hemotórax/

neumotórax, contusión pulmonar importante o lesión diafragmática con
contenido abdominal herniado. Si se ha realizado intubación endotraqueal,
la disminución de los ruidos respiratorios puede indicar intubación del tronco
bronquial, un riesgo particular en niños debido a una tráquea más corta. La
B.
palpación puede detectar dolor a la palpación (sugestivo de fracturas
costales) o crepitación (sugestivo de neumotórax). La pared torácica incluye
el tórax lateral y posterior. Por lo tanto, estas áreas también se evalúan
anteriormente o mediante un procedimiento de balanceo de troncos.

Los signos significativos, aunque a menudo sutiles, de una lesión torácica incluyen
el aumento de la frecuencia respiratoria y cambios en el patrón respiratorio, que a
menudo se manifiestan por respiraciones cada vez más superficiales. La cianosis puede
ser un signo tardío de hipoxemia. La cianosis puede reconocerse precozmente
examinando los lechos ungueales y los labios. Tanto la hipoxemia como la hipercapnia
pueden presentarse como alteración del estado mental. Se asume que los pacientes
lesionados que presentan agitación, confusión u obnubilación presentan un intercambio
gaseoso pulmonar alterado hasta que se demuestre lo contrario. La Tabla 5­1
enumera los signos físicos de varias afecciones.

EVALUACIÓN DE LA CONTUSIÓN PULMONAR

La presentación clínica depende del grado de la lesión, la enfermedad comórbida y
las lesiones concomitantes. La contusión pulmonar puede ser asintomática. En casos
graves, puede presentarse disnea, taquipnea o hipoxemia; la auscultación puede
detectar estertores y disminución de los ruidos respiratorios. Las sibilancias, la tos, la
broncorrea y el esputo sanguinolento son signos de una lesión más avanzada.

La gravedad de la dificultad respiratoria, la hipoxia y la hipercapnia suelen alcanzar su

punto máximo alrededor de las 72 horas posteriores a la lesión. El deterioro clínico puede
presentarse de forma retardada.

71
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Tabla 5­1: Signos físicos de trastornos respiratorios y lesiones.

SEÑAL FÍSICA

Aliento Traqueal Sangre

Condición Venas del cuello Comentario
Sonidos Posición Presión

Pulmonar Normal a Línea media Inafectado Inafectado Los signos varían según
Contusión Disminuido la gravedad.

Hemo simple/ Normal a Línea media Inafectado Inafectado

Neumotórax Disminuido

Tensión Hemo/ Disminuido Desviado Distendido* Disminuido Diagnóstico clínico crítico

Neumotórax LEJOS de las
lesiones

Abierto Anormal y Línea media Inafectado Inafectado Herida en el pecho

Neumotórax disminuido

Masivo Disminuido Línea media** Departamento Disminuido Choque hemorrágico

Hemotórax

Pecho mayal Disminuido Línea media Inafectado Inafectado La gravedad de la contusión

pulmonar asociada
determina el grado de
hipoxia.

Lesión del diafragma Disminuido Línea media** Inafectado*** Inafectado***

Traqueobronquial Disminuido y Línea media** No afectado**** No afectado Fuga de aire continua

anormal tras la inserción del
tubo torácico. Posible
obstrucción subcutánea masiva.
enfisema.

*Las venas del cuello distendidas son difíciles de evaluar y pueden estar ausentes si hay un shock hemorrágico concurrente.
**
Puede alejarse del lado lesionado si hay fisiología de tensión.
La herniación masiva del contenido abdominal hacia el lado izquierdo del tórax puede producir fisiología tensional. Las venas del cuello pueden distenderse y la presión arterial puede disminuir si hay tensión.
Fisiología. La presión arterial puede disminuir si hay shock hemorrágico debido a una lesión abdominal.
****
Puede estar distendido si hay neumotórax a tensión concurrente.

respiración, taquipnea, disminución de los ruidos respiratorios en el lado

SIMPLE, TENSIÓN Y ABIERTO
afectado y movimiento ruidoso de aire a través de la lesión de la pared torácica.
EVALUACIÓN DEL NEUMOTÓRAX
Los ruidos respiratorios pueden estar disminuidos dependiendo del tamaño
El neumotórax se presenta con disnea y posiblemente disminución del del neumotórax abierto.
murmullo vesicular en la cavidad pleural afectada. Se puede detectar
crepitación a la palpación. El neumotórax a tensión causa ausencia de EVALUACIÓN DEL HEMOTÓRAX
murmullo vesicular en el lado afectado, hipotensión y desviación traqueal El hemotórax se presenta como un neumotórax, con disnea y posible
del lado lesionado, como se ilustra en la Figura 5­5. Sin embargo, la disminución del murmullo vesicular. Un hemotórax pequeño puede no ser
desviación traqueal es difícil de evaluar en la exploración física y puede ser evidente en la exploración física, mientras que un hemotórax grande puede
una dislocación sutil en la escotadura supraesternal o identificarse presentar disminución del murmullo vesicular en el lado afectado.
únicamente en una radiografía de tórax. El diagnóstico del neumotórax a El hemotórax masivo se presenta con disminución del ruido respiratorio y
tensión se basa en el mecanismo, la ausencia de murmullo vesicular y la shock hemorrágico (véase el capítulo 6, Evaluación de la circulación y
hipotensión. El tratamiento de urgencia no se retrasa para confirmar el reanimación con volumen). El hemotórax a tensión se presenta con
diagnóstico mediante estudios radiográficos o ecográficos. disminución del ruido respiratorio asociado con hipotensión (como en el
La evaluación del neumotórax abierto implica identificar el defecto de la neumotórax a tensión). La disminución de la presión arterial se debe tanto a
pared torácica. A menudo, el sonido distintivo de succión asociado con la la alteración del retorno venoso al corazón (como en el neumotórax a
inspiración ayuda a identificar la lesión. Los signos y síntomas clínicos son tensión) como a la disminución del volumen circulatorio debido a la hemorragia.
el mecanismo de la lesión, el dolor y la dificultad.

72 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 5 | Evaluación y manejo de la respiración y la ventilación

FRACTURAS DE COSTILLAS Y PECHO VOLTANTE IMÁGENES

EVALUACIÓN
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
En pacientes conscientes, la lesión grave de la pared torácica se manifiesta
como dolor durante la inspiración o la exhalación, comúnmente evidenciado por La radiografía de tórax anteroposterior (AP) es uno de los métodos de imagen
una incapacidad para respirar profundamente o hablar con oraciones completas. complementarios más comunes y de fácil acceso. Las imágenes se pueden
Con frecuencia, el paciente no querrá moverse debido al dolor. El tórax inestable obtener en el área de reanimación con una unidad portátil. La radiografía de tórax
es un diagnóstico clínico. Como se mencionó anteriormente, puede presentarse se revisa para detectar expansión pulmonar, presencia de líquido, ensanchamiento
un segmento inestable radiográficamente sin presentar un tórax inestable clínico. del mediastino, aire subcutáneo y mediastínico, desplazamiento traqueal en la

El movimiento paradójico de la pared torácica puede ser difícil de observar y línea media, pérdida de detalle anatómico aórtico y presencia de aire gástrico en
puede no ocurrir durante la ventilación con presión positiva. Se puede palpar el tórax izquierdo.
crepitación debido al movimiento de los segmentos de la fractura o al aire Las fracturas costales múltiples, así como las fracturas de la primera o
subcutáneo. La palpación de la pared torácica provocará dolor. segunda costilla, anchas, gruesas y protegidas, sugieren que se aplicó una fuerza
significativa al tórax y a los órganos subyacentes. La sangre se encuentra en
EVALUACIÓN DE LESIÓN DEL DIAFRAGMA posición de decúbito prono y el aire asciende anteriormente. Por lo tanto, en una
radiografía de tórax en decúbito supino, un hemotórax puede aparecer como una
Es posible que la lesión del diafragma no se detecte durante el examen físico.
opacidad pulmonar leve. Un neumotórax puede manifestarse como hiperlucidez o ser invisible
Cuando están presentes, los signos y síntomas están relacionados con los efectos
de la hernia de las estructuras viscerales abdominales hacia el tórax. El neumomediastino es un signo de lesión en las vías respiratorias o el tracto
digestivo (p. ej., esófago; consulte el Capítulo 21, Trauma torácico, abdominopélvico
Un desgarro importante del diafragma izquierdo puede producir disnea, hipoxemia
y genitourinario). Figura 5­9 y Figura 5­10
e hipercapnia debido a la incapacidad del pulmón para expandirse completamente.
Ilustran varias lesiones en el pecho en imágenes radiológicas.
Un hemotórax puede ser el resultado de una lesión diafragmática e intraabdominal
combinada. La presión intratorácica negativa provoca la acumulación de sangre Figura 5­9: Imágenes de radiografía de tórax y tomografía
en el tórax a través del defecto del diafragma. En raras ocasiones, y muy difíciles computarizada de lesiones pulmonares. A. La radiografía de tórax muestra
de detectar, se pueden auscultar ruidos intestinales sobre el tórax izquierdo si el enfisema subcutáneo, contusión pulmonar y drenaje torácico.
intestino se ha herniado. B. La tomografía computarizada muestra los mismos hallazgos junto con un hemotórax.

EVALUACIÓN DE LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES A.

La hemoptisis, el aire subcutáneo cervical, el neumotórax a tensión y la

cianosis son signos típicos de una lesión de las vías respiratorias mayores. En
pacientes que reciben soporte ventilatorio mecánico, la pérdida del volumen
corriente inhalado hacia la pared torácica o a través de una toracostomía con tubo
puede afectar significativamente la ventilación. La expansión incompleta del
pulmón y una fuga de aire importante y continua tras la colocación de un tubo
torácico sugieren una lesión traqueobronquial.

COMPLEMENTOS A LA EVALUACIÓN

MONITOREO DE LA OXIGENACIÓN Y
VENTILACIÓN

Monitorización continua de la SpO2 arterial mediante oximetría de pulso

Es beneficioso. Sin embargo, una lectura baja de SpO puede deberse a una
mala perfusión en la ubicación del oxímetro, así como a un proceso pulmonar
primario. Si está disponible, la ETCO detectada mediante colorimetría,
capnometría o capnografía puede proporcionar información valiosa sobre la B.
ventilación. Sin embargo, los valores de ETCO también se ven influenciados
por la perfusión pulmonar (véase el Capítulo 4, Evaluación y Manejo de la Vía
Aérea). Una gasometría arterial (GSA) es un método más preciso para diagnosticar
y cuantificar con precisión la hipoxemia y la hipercapnia. Además, la GSA
proporciona información sobre el equilibrio ácido­base.

73
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Figura 5­10: Neumotórax subcutáneo masivo. NEUMOTÓRAX Y HEMOTÓRAX

El aire subcutáneo se infiltra en los tejidos subcutáneos y
El neumotórax simple se puede diagnosticar mediante radiografía de tórax, ecografía
musculares, delineando la musculatura del pecho.
o tomografía computarizada (TC). La TC es la técnica más sensible y puede detectar
afecciones que, de otro modo, pasarían desapercibidas en la radiografía o la ecografía.
La radiografía de tórax anteroposterior (AP) puede pasar por alto un neumotórax simple anterior.
Tras un traumatismo, la presencia de aire subcutáneo en la radiografía de
tórax suele indicar la presencia de un neumotórax. Las figuras 5­9 y 5­10
ilustran el enfisema subcutáneo. Un neumotórax que solo se observa en la
TC de tórax se denomina frecuentemente «neumotórax oculto». El hemotórax
puede visualizarse mediante radiografía de tórax, ecografía o TC.

FRACTURA DE COSTILLA

Las fracturas costales se detectan mejor mediante una tomografía

computarizada (TC). En la mayoría de los centros, la TC ha sustituido a las
radiografías de series costales, ya que proporciona información más detallada
sobre la ubicación y la gravedad (es decir, el desplazamiento) de la fractura y
permite evaluar la lesión pulmonar concurrente. La TC de tórax permite
cuantificar el número de segmentos de la fractura (diagnosticando el tórax
inestable radiográfico) y detectar contusión pulmonar, hemotórax y neumotórax
ULTRASONIDO
asociados.
FAST y eFAST son útiles para la detección rápida de neumotórax,
hemotórax y hemopericardio. Un diagnóstico preciso depende de la habilidad LESIÓN DEL DIAFRAGMA
y la experiencia del profesional clínico. Estos estudios pueden realizarse en Las lesiones del diafragma son muy difíciles de diagnosticar en la
el área de reanimación y repetirse, ya que no requieren radiación. radiografía de tórax, a menos que las vísceras abdominales se hayan herniado
en el tórax. La anomalía puede malinterpretarse como un hemidiafragma
elevado, un neumotórax loculado o un hematoma subpulmónico. Un diafragma
Tomografía computarizada

derecho elevado en una radiografía de tórax puede ser el único signo de una
La tomografía computarizada (TC) es una técnica de imagen más sensible lesión del diafragma derecho. Una revisión reciente informó que la sensibilidad
y proporciona información anatómica mucho más detallada que la radiografía de la tomografía computarizada con contraste enteral para el diagnóstico de
simple o la ecografía. Sin embargo, en muchas instituciones, se requiere el hernia diafragmática traumática fue solo del 80%. Si se sospecha un desgarro
traslado fuera del área de reanimación. La exposición a la radiación, el tiempo del diafragma izquierdo, se puede insertar una sonda nasogástrica (SNG). Si
y el costo son desventajas de esta técnica. la sonda aparece superior al diafragma en la radiografía de tórax, se sospecha
un defecto diafragmático La Figura 5­8B ilustra una SNG en esta posición.
COMPLEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES ESPECÍFICAS
El diagnóstico de lesión diafragmática se confirma mediante exploración
LESIONES quirúrgica. Cuando el diagnóstico no es claro, se pueden emplear técnicas
mínimamente invasivas, como la laparoscopia.
CONTUSIÓN PULMONAR Las lesiones diafragmáticas aisladas son poco frecuentes. La fuerza
necesaria para crear una lesión cerrada del diafragma casi siempre provoca
Una contusión pulmonar aparece como un infiltrado pulmonar en la
lesiones toracoabdominales adicionales. Estas pueden variar desde simples
radiografía de tórax que no está restringido por los lóbulos o segmentos anatómicos.
fracturas costales hasta múltiples hernias de vísceras laceradas. Incluso las
Puede haber o no fracturas costales asociadas. El infiltrado característico en
laceraciones diafragmáticas penetrantes aisladas suelen producir lesiones en
una radiografía de tórax transcurre en promedio 6 horas, pero en ocasiones
estructuras adyacentes, como el hígado, el pulmón, el corazón, las costillas,
la contusión puede ser evidente de inmediato o no hasta pasadas 48 horas.
el bazo, el estómago, el colon, el esófago, la columna vertebral o la médula
Otras afecciones, como el hemotórax o el neumotórax, pueden interferir con
espinal. Siempre está indicada una evaluación cuidadosa para detectar otras
la capacidad de visualizar una contusión pulmonar en la radiografía de tórax.
lesiones torácicas o abdominales. Una lesión del diafragma puede presentarse
La TC es muy sensible para la detección de contusiones pulmonares, como
tras una herida por arma blanca por debajo del nivel del pezón en la región
se observa en la Figura 5­9. El volumen de afectación pulmonar en la TC se
torácica y del flanco izquierdos. Las lesiones por arma de fuego en esta región
correlaciona con los resultados clínicos. A diferencia de la radiografía de
se tratan con frecuencia mediante exploración quirúrgica. Por lo tanto, la
tórax, la TC puede detectar la contusión casi inmediatamente después de la lesión.
evaluación de una lesión diafragmática se realiza intraoperatoriamente.
Los hallazgos de la TC de contusión pulmonar consisten en áreas no
segmentarias de consolidación y opacificación en vidrio esmerilado (áreas LESIÓN TRAQUEOBRONQUIAL
grises borrosas que indican una mayor densidad).
La broncoscopia confirma el diagnóstico de lesión traqueobronquial. La
TC es útil para evaluar las vías respiratorias y los pulmones, así como para
evaluar posibles hemotórax y neumotórax.

74 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 5 | Evaluación y manejo de la respiración y la ventilación

Figura 5­11: Ubicaciones para toracostomía con

INTERVENCIONES Y TRATAMIENTOS
aguja emergente.
Las estrellas indican dos ubicaciones óptimas de consenso
Se recomienda oxígeno suplementario al menos durante la evaluación
para una descompresión con aguja segura y eficaz. Una se
primaria, hasta que se pueda evaluar más a fondo la agudeza del paciente encuentra entre las líneas axilar anterior (AAL) y media (MAL),
y determinar el riesgo de compromiso respiratorio. a nivel del pliegue inframamario (IMF), y la otra, en el segundo
espacio intercostal, a nivel de la línea medioclavicular (MCL).
Manejo de la contusión pulmonar
El pulmón lesionado es propenso al edema pulmonar debido a la
acumulación de líquido extravascular y el volumen de un pulmón contuso
puede aumentar durante las primeras 24 a 72 horas posteriores a la lesión.
El intercambio de oxígeno puede verse afectado gradualmente con la
hipoxemia progresiva. El tratamiento incluye la administración de oxígeno
suplementario para mantener una saturación adecuada y evitar la sobrecarga
de volumen, a la vez que se apoya la función circulatoria. El equilibrio hídrico
puede ser difícil en casos de contusión grave. Se puede instaurar ventilación
mecánica u otros complementos avanzados para mantener una SpO2
una capacidad deteriorada para adecuada . Un pulmón lesionado tiene
eliminar secreciones, y se estima que el 20 % de los pacientes con contusión
pulmonar desarrollan neumonía. Por lo tanto, el control del dolor y la higiene
pulmonar son fundamentales para el manejo de la contusión pulmonar
(véase Fracturas Costillas y Manejo del Tórax Volteable).

MANEJO DEL NEUMOTÓRAX

Hemorragia. Múltiples estudios han confirmado que un catéter torácico de
14 French es tan eficaz como los tubos más grandes para el tratamiento
SINTOMÁTICO SIMPLE Y TENSIONAL
definitivo del neumotórax, con la ventaja adicional de reducir el dolor. Si el
MANEJO DEL NEUMOTÓRAX
profesional sanitario cuenta con la experiencia adecuada, la inserción del
El tratamiento mediante toracostomía con tubo depende del tamaño y el tubo con guía ecográfica puede ayudar a confirmar la colocación correcta.
efecto clínico del neumotórax. El diagnóstico clínico de neumotórax a El profesional sanitario utiliza el método con el que puede aliviar el
tensión exige una descompresión torácica de emergencia, que puede neumotórax de forma más rápida, segura y fiable.
lograrse rápidamente mediante un catéter con aguja o una toracostomía
NEUMOTÓRAX ASINTOMÁTICO Y OCULTO
digital. La toracostomía con catéter con aguja implica la inserción de un
GESTIÓN
catéter sobre la aguja de gran calibre (p. ej., ≥ calibre 14). Hay dos
ubicaciones óptimas para la inserción del catéter con aguja: el quinto El tratamiento del neumotórax asintomático es variable. Muchos cirujanos
espacio intercostal (aproximadamente en el FMI) entre las líneas axilares traumatólogos colocan tubos torácicos en neumotórax asintomáticos, pero
media y anterior; y en el segundo espacio intercostal en la línea visibles en la radiografía de tórax, a menos que el neumotórax sea muy pequeño.
medioclavicular. La Figura 5­11 ilustra las posibles ubicaciones para la Estudios recientes sugieren que los neumotórax asintomáticos a menos de
toracostomía con aguja. La elección del sitio depende de los factores del 3,5 cm de la pared torácica, medidos en la tomografía computarizada,
paciente y del escenario clínico. El beneficio de la toracostomía con aguja pueden tratarse sin tubo de toracostomía. El fracaso de una estrategia sin
es la rapidez. Sin embargo, debido al grosor variable de la pared torácica, tubo se asocia con ventilación con presión positiva, lesión torácica más
el acodamiento del catéter y otras complicaciones técnicas o anatómicas grave y hemotórax concurrente.
limitan el éxito y la duración de la descompresión con aguja. El aumento de tamaño de un neumotórax en radiografías de tórax
seriadas indica la colocación de un tubo torácico. En casos de neumotórax
La toracostomía digital es otro abordaje para la descompresión torácica clínicamente oculto y traslado aéreo planificado, el médico remitente debe
de emergencia. Se utiliza un bisturí para crear una abertura en la pared consultar con el médico receptor sobre la necesidad de la colocación de un
torácica a la altura del quinto espacio intercostal (aproximadamente a la tubo torácico antes del traslado. El cambio de la presión transpleural con la
altura del FMI), entre las líneas axilares media y anterior, como parte de la altitud puede provocar un aumento de tamaño del neumotórax y la
inserción de un tubo torácico. Se inserta un dedo en el espacio pleural para conversión de asintomático a sintomático durante el vuelo.
liberar aire y líquido. Un neumotórax a tensión puede reaparecer tras la
descompresión digital o con aguja, ya que los tejidos blandos del tórax
pueden ocluir el trayecto creado. La inserción de un tubo de toracostomía MANEJO DEL NEUMOTÓRAX ABIERTO
se realiza tras la descompresión de emergencia. Puede estar indicada la El tratamiento inicial de un neumotórax abierto consiste en cubrir
liberación de aire en serie hasta que se coloque el tubo de toracostomía. rápidamente el defecto con un apósito estéril lo suficientemente grande
como para cubrir los bordes de la herida. Cualquier apósito oclusivo o un
El tratamiento definitivo de cualquier neumotórax o hemotórax es la
sello torácico ventilado puede utilizarse como medida temporal.
toracostomía con tubo. En raras ocasiones, se realiza una exploración
Se fija con cinta adhesiva un vendaje oclusivo en tres lados para crear un
quirúrgica para tratar la lesión pulmonar o el origen de la misma. efecto de válvula que previene el desarrollo de fisiología de tensión. Durante

75
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Durante la inspiración, el apósito ocluye la herida. Al exhalar, la abertura del apósito

Manejo del hemotórax
permite la salida del aire. Se inserta un tubo de toracostomía a través de una
Se recomienda la evacuación de hemotórax con un volumen estimado
incisión separada tan pronto como sea posible.
La terapia definitiva implica el cierre quirúrgico de la laceración de la pared torácica superior a 300 ml mediante una toracostomía con tubo para evitar que la
con la colocación de un tubo de toracostomía. Figura 5­12 sangre se congele y cree un pulmón atrapado. La cuantificación precisa del
Ilustra el manejo emergente de un neumotórax abierto. volumen de líquido es difícil en situaciones de emergencia. Por lo tanto, la
mayoría de los hemotórax traumáticos se tratan con una toracostomía con

Figura 5­12: Manejo de neumotórax abierto. A. Se coloca tubo. El hemotórax masivo de todo el tórax puede producir fisiología de
un apósito oclusivo estéril para cubrir la herida. El apósito tensión y se trata con una toracostomía digital, seguida de una toracostomía
se fija por tres lados para crear un efecto de válvula, con tubo. Al igual que con el neumotórax, múltiples estudios han confirmado
impidiendo la entrada de aire al inhalar y permitiendo que un catéter de 14 French es tan eficaz como los tubos más grandes para
su escape al exhalar. Como alternativa, existen varios el tratamiento definitivo del hemotórax. Sin embargo, la mayoría de estos
productos comerciales con válvula incluida. B. Se realiza estudios excluyeron a los pacientes con hemotórax masivo o a tensión, que
una toracostomía con tubo antes de la reparación quirúrgica. a menudo se trata con un tubo de mayor calibre (≥ 24 French).

A.
La intervención quirúrgica para el control de la hemorragia puede estar indicada
en casos de hemotórax a tensión o masivo. La transfusión de emergencia es
frecuente. Las decisiones quirúrgicas se basan en el estado fisiológico (p. ej.,
shock) y la persistencia del sangrado, más que en el gasto cardíaco inicial o
posterior del tubo torácico. Algunos datos de centros de traumatología sugieren una
reducción en las tasas de hemotórax retenido y de cirugía diferida mediante un
protocolo de irrigación del tubo torácico una vez controlado el sangrado.

FRACTURAS DE COSTILLAS Y PECHO VOLTANTE

GESTIÓN
La causa más común de morbilidad y mortalidad tras las fracturas costales es
la neumonía causada por el dolor que impide una higiene pulmonar adecuada. Por
lo tanto, el tratamiento de las fracturas costales se basa en el control del dolor y en
B. asegurar una higiene pulmonar adecuada.
La fisioterapia respiratoria, la espirometría incentivada y otras modalidades para
promover la expansión alveolar y la higiene pulmonar son fundamentales. La
intubación puede estar indicada cuando el tórax inestable y la inestabilidad de la
pared torácica causan incapacidad respiratoria, cuando una contusión pulmonar
subyacente grave produce hipoxia o cuando se administran sedantes para un alivio
adecuado del dolor.
Un algoritmo de triaje ayuda a determinar las ventajas del manejo hospitalario
frente al ambulatorio y la ubicación del ingreso (p. ej., UCI frente a planta). Los
protocolos basados en las características demográficas del paciente y la gravedad
de la lesión son beneficiosos para garantizar un alivio del dolor, una terapia
pulmonar y una monitorización adecuados. El alivio del dolor utiliza medicamentos
multimodales orales e intravenosos, con énfasis en terapias no opioides y el control
del dolor locorregional. El alivio del dolor multimodal puede consistir en acetaminofén/
paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ketamina, lidocaína y bloqueos
regionales del dolor.
La estabilización quirúrgica de las fracturas costales es eficaz para mitigar la
morbilidad en determinadas lesiones de tórax inestable.

Manejo de lesiones del diafragma

Las lesiones del diafragma izquierdo se reparan quirúrgicamente con urgencia.
La inserción de un tubo torácico para tratar un hemotórax o neumotórax
concomitante puede lesionar inadvertidamente el contenido abdominal
herniado; por lo tanto, se recomienda prestar especial atención a la colocación segura.
Las lesiones diafragmáticas con hernia de vísceras abdominales hacia el tórax se
reparan quirúrgicamente de inmediato debido al riesgo de estrangulación visceral.
El abordaje transabdominal es el más común. Sin embargo, en algunos casos, se
puede utilizar un abordaje transtorácico.

76 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 5 | Evaluación y manejo de la respiración y la ventilación

Instancias basadas en el patrón específico de la lesión. Algunas lesiones del diafragma Los niños tienen un torso más pequeño. El médico realiza la toracostomía con
derecho pueden tratarse de forma no quirúrgica, a menos que exista una lesión hepática aguja, dedo o tubo a nivel del FMI o ligeramente por encima de él. Se indican tubos más
concomitante. En este caso, se considera que la reparación del diafragma disminuye el pequeños debido al menor espacio intercostal.
desarrollo de una fístula biliopleural. Debido a la mayor flexibilidad de la pared torácica, los niños tienen mayor riesgo de
sufrir y desarrollar una contusión pulmonar en ausencia de fracturas costales en

LESIÓN TRAQUEOBRONQUIAL comparación con los adultos.

GESTIÓN Los pacientes adultos mayores y frágiles tienen mayor riesgo de sufrir resultados
perjudiciales después de una lesión de la pared torácica y es probable que se beneficien
Se realiza una toracostomía con tubo de urgencia, a menudo precedida de una
de vías de atención estructuradas y de la gestión de un centro de derivación.
toracostomía con aguja o de dedo para el tratamiento del neumotórax a tensión. La
Los pacientes obesos tienen consideraciones únicas para la toracostomía.
intubación de pacientes con lesión traqueobronquial puede ser difícil debido a la
La penetración pleural tiene menos probabilidades de éxito con una toracostomía con
distorsión anatómica causada por el traumatismo circundante. Pueden estar indicadas
aguja corta. En su lugar, se utiliza un catéter suficientemente largo o una toracostomía
técnicas avanzadas de vía aérea, como el avance del tubo endotraqueal asistido por
digital. Una toracostomía con tubo también puede ser compleja. La colocación exitosa
fibra óptica distal al desgarro o la intubación selectiva del bronquio no afectado. Se
puede lograrse mediante una incisión más grande, que permite la disección hasta las
solicita consulta quirúrgica de inmediato. Las lesiones pequeñas pueden ser susceptibles
costillas y la colocación de un tubo intrapleural.
de tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, los desgarros más grandes se reparan
quirúrgicamente. La colocación de tubos torácicos adicionales puede controlar
adecuadamente la fuga y permitir la expansión pulmonar.
CONSIDERACIONES DEL ENTORNO DE PRÁCTICA

Cuando no se dispone de una tomografía computarizada (TC), se pueden utilizar la

REVALORACIÓN ecografía y la radiografía (combinadas o por separado) para evaluar la mayoría de las
lesiones torácicas. Una limitación de no contar con una TC es la evaluación de la aorta
Los pacientes son reevaluados después de cada intervención utilizando el enfoque
y los grandes vasos. La ecografía como técnica de diagnóstico por imagen ofrece las
de evaluación inicial de "observar, escuchar, sentir". Se evalúan los tratamientos
ventajas de su rendimiento en la cabecera del paciente en decúbito supino, su
complementarios, como la toracostomía con tubo, para asegurar un funcionamiento
repetibilidad, su carácter no invasivo, la ausencia de radiación y la capacidad de detectar
adecuado. Se realiza oximetría de pulso continua y capnografía (cuando esté disponible)
diversas patologías torácicas, como el neumotórax, el hemotórax y la contusión pulmonar.
para monitorizar el intercambio gaseoso adecuado. En pacientes con fracturas costales,
se evalúa con frecuencia el alivio del dolor y la capacidad para toser y respirar
Una contusión pulmonar puede diagnosticarse por la presencia de una lesión
profundamente, ya que un tratamiento inadecuado puede provocar neumonía e
moderadamente hipoecoica de contorno irregular o imágenes puntiformes hiperecoicas
insuficiencia respiratoria.
correspondientes a un broncograma aéreo. Puede haber múltiples líneas B. La ecografía
tiene la desventaja de ser dependiente del operador, por lo que es recomendable una
CONSIDERACIONES DE TRANSFERENCIA
formación especializada para crear e interpretar las imágenes.

Los pacientes con lesiones torácicas moderadas y graves se benefician del traslado
a un centro de traumatología. Esto incluye a pacientes para quienes no se ha planificado En casos donde no se dispone de un tubo torácico, se pueden utilizar otros tubos

una intervención quirúrgica, pero que se beneficiarán de los recursos de un centro de (p. ej., un tubo endotraqueal) para descomprimir el espacio pleural. El balón del tubo

traumatología. Por ejemplo, los pacientes con fracturas costales múltiples o tórax endotraqueal puede inflarse y utilizarse para anclar el tubo en la cavidad torácica.

inestable (radiográfico o clínico) se benefician de la analgesia regional, la fisioterapia y

los posibles servicios de estabilización quirúrgica que ofrece un centro de traumatología.
Sin embargo, la intervención invasiva más común tras un traumatismo torácico es la RESUMEN DEL CAPÍTULO
toracostomía con tubo. Este es un procedimiento que puede salvar vidas y que se realiza
Las lesiones torácicas son muy frecuentes. Una evaluación rápida y organizada es
antes del traslado, especialmente en pacientes sintomáticos antes del transporte aéreo
fundamental para detectar problemas potencialmente mortales. La mayoría de las
o por personal médico sin la acreditación ni el equipo necesarios para realizar una
lesiones se diagnostican mediante exploración física, radiografía de tórax y ecografía,
descompresión torácica de emergencia. Los tubos torácicos se mantienen a ­20 cm de
aunque la tomografía computarizada proporciona información mucho más detallada. La
H O durante el transporte.
intervención más común es la descompresión de la cavidad torácica mediante
toracostomía con aguja, dedo o tubo. La toracotomía de emergencia o urgente es poco
frecuente. El traslado rápido a un centro de traumatología con capacidad para
proporcionar un mayor nivel de soporte respiratorio y una posible intervención quirúrgica
CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE LA POBLACIÓN
es beneficioso, especialmente para pacientes más frágiles y en estado crítico.

Las pacientes embarazadas en etapa avanzada tienen consideraciones específicas.

El útero grávido impedirá el movimiento completo del diafragma, lo que resultará en
volúmenes pulmonares reducidos. Se considera un diafragma más alto al colocar una
toracostomía con aguja, dedo o sonda.
Puede resultar beneficioso ajustar la entrada del tórax en sentido cefálico en 1 o 2 espacios costales.

El segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular puede ser un sitio preferido

para la toracostomía con aguja.

77
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6. Schroeder E, Valdez C, Krauthamer A, et al. Espesor promedio de la pared

PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE
torácica en dos ubicaciones anatómicas en pacientes con traumatismos.
• Las lesiones en el pecho son comunes después de un traumatismo Lesión. 2013;44(9):1183–1185.
contundente o penetrante. 7. Garner A, Poynter E, Parsell R, Weatherall A, Morgan M, Lee A. Asociación
entre tres técnicas de descompresión torácica prehospitalaria realizadas
• La respiración se ve afectada después de una lesión en el pecho
por médicos y complicaciones: un estudio retrospectivo y multicéntrico
debido a la oxigenación, la ventilación y la hemorragia alteradas.
en adultos.

• La evaluación de una lesión en el pecho utiliza un enfoque de “mirar, Español: Eur J Trauma Emerg Surg. 2023;49(1):571–581.
escuchar y sentir”, oximetría, radiografías de tórax y otros 8. DuBose J, Inaba K, Demetriades D, et al. Manejo del hemotórax retenido
complementos. postraumático: Un estudio prospectivo, observacional y multicéntrico de
la AAST. J Trauma Acute Care Surg. 2012;72(1):11–22; discusión 22–
• La administración presuntiva de oxígeno suplementario a
24; cuestionario 316.
pacientes lesionados es beneficiosa hasta que se evalúe y
9. Choi J, Villarreal J, Andersen W, et al. Análisis exploratorio del hemotórax
controle el estado respiratorio.
traumático: Brechas de evidencia y conocimiento, desde el diagnóstico
• La emergencia que salva vidas más común hasta la retirada del tubo torácico. Cirugía. 2021;170(4):1260–1267.
La intervención tras un traumatismo torácico consiste en la
descompresión torácica mediante toracostomía con 10. Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Guía de buenas
aguja, dedo o tubo. Estas son habilidades importantes que el prácticas para el manejo del dolor agudo en pacientes con trauma.
traumatólogo debe dominar.
Publicado en noviembre de 2020. [Link]
exob3dwk/acute_pain_guidelines.pdf. Consultado el 17 de junio de 2023.
• Se emplea un enfoque multimodal para controlar el dolor
asociado con la lesión de la pared torácica.
11. Delaplain PT, Schubl SD, Pieracci FM, et al. Guía de la Sociedad de
• Las decisiones operativas se basan principalmente en el Lesiones de la Pared Torácica para la SSRF: Indicaciones,
estado fisiológico. contraindicaciones y momento oportuno. Revisado el 10 de enero de
2020. [Link]
• Independientemente del potencial de intervención quirúrgica, los
CWIS­SSRF­Guideline­[Link]. Consultado el 17 de junio de 2023.
pacientes con lesiones torácicas moderadas a graves se
benefician con el traslado a un centro de trauma.
12. Fair KA, Gordon NT, Barbosa RR, Rowell SE, Watters JM, Schreiber MA.
• Los pacientes mayores y frágiles tienen un alto riesgo de Lesión diafragmática traumática en el Banco Nacional de Datos de
Las complicaciones después de una lesión torácica incluso Trauma del Colegio Americano de Cirujanos: Un nuevo análisis de un
menor pueden beneficiarse de la atención del centro de trauma. diagnóstico poco frecuente. Am J Surg. 2015;209(5):864–868; discusión
868–869.
13. McDonald AA, Robinson BRH, Alarcon L, et al. Evaluación y manejo de
lesiones diafragmáticas traumáticas: Guía de manejo de la práctica de la

REFERENCIAS Asociación Oriental para la Cirugía de Trauma. J Trauma Acute Care

Surg. 2018;85(1):198–207.
1. Ganie FA, Lone H, Lone GN, et al. Contusión pulmonar: una entidad
clinicopatológica con evolución clínica impredecible. Bull Emerg Trauma. 14. Cohn SM, Dubose JJ. Contusión pulmonar: Actualización sobre avances
2013;1(1):7–16. recientes en el manejo clínico. World J Surg. 2010;34(8):1959–1970.
2. Levin JH, Pecoraro A, Ochs V, Meagher A, Steenburg SD, Hammer PM.
Caracterización de lesiones contundentes mortales mediante tomografía
computarizada post mortem. J Trauma Acute Care Surg. 2023;95(2):186–
190.
3. Tran J, Haussner W, Shah K. Neumotórax traumático: Una revisión de las
prácticas diagnósticas actuales y la evolución del tratamiento. J Emerg
Med. 2021;61(5):517–528.
4. Reitano E, Cioffi SP, Airoldi C, Chiara O, La Greca G, Cimbanassi S.
Tendencias actuales en el diagnóstico y tratamiento de lesiones
diafragmáticas traumáticas: Una revisión sistemática y un metaanálisis
de precisión diagnóstica en traumatismos cerrados. Injury.
2022;53(11):3586–3595.
5. Azizi N, Ter Avest E, Hoek AE, et al. Ubicación anatómica óptima para la
descompresión torácica con aguja en el neumotórax a tensión: un estudio
de cohorte prospectivo multicéntrico.
Lesión. 2021;52(2):213–218.

78 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

Machine Translated by Google
MANUAL DEL CURSO | Capítulo 6 | Evaluación de la circulación y reanimación con volumen

Evaluación de la circulación y
Resucitación de volumen

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS Manual del curso ATLS® , el alumno tendrá la capacidad de hacer lo siguiente:

1. Identificar el shock en un paciente con trauma 5. Evaluar la causa del shock en un paciente con traumatismo.

2. Reconocer una pérdida de sangre significativa con las consiguientes 6. Reevaluar y modificar la estrategia de reanimación en función de las
Disminución del volumen intravascular en un caso de trauma respuestas del paciente a la reanimación.
3. Abordar las anomalías circulatorias en la etapa apropiada 7. Reconocer las limitaciones del entorno de práctica local, los
de la evaluación primaria. recursos para una gestión óptima y el papel de
4. Iniciar la reanimación en caso de shock. la transferencia en un escenario de trauma.

79
Machine Translated by Google

Tabla 6­1. Tres tipos de shock no hemorrágico.

6 Clasificación del shock no hemorrágico en

Pacientes con trauma

Tipo de choque Etiologías del trauma

Obstructivo Neumotórax a tensión

taponamiento cardíaco
Evaluación de la circulación y
Cardíaco Lesión cardíaca cerrada
Resucitación de volumen
infarto de miocardio

Distributivo Neurogénico
DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO Séptico

Identificar y abordar con prontitud el compromiso circulatorio, o shock, en Anafiláctico

pacientes con traumatismo es crucial para lograr resultados satisfactorios. Dado

que ninguna prueba por sí sola puede diagnosticar el shock, es esencial combinar
la evaluación clínica, el reconocimiento de alteraciones fisiológicas y el uso de
medidas complementarias adecuadas. La piedra angular del manejo del shock es CHOQUE HIPOVOLÉMICO/HEMORRÁGICO
identificar su causa subyacente. Si bien la hemorragia es la causa más común en
La hemorragia es la causa más común de shock en pacientes con
los traumatismos, es imperativo descartar otras causas, como las obstructivas,
traumatismo. Reconocer una hemorragia significativa con la consiguiente pérdida
cardiogénicas y distributivas.
de volumen intravascular es crucial. La hemorragia se define como una pérdida
aguda de sangre del volumen circulante. El volumen sanguíneo normal en un
INTRODUCCIÓN
adulto es de aproximadamente el 7 % del peso corporal, aunque puede variar
considerablemente. Por ejemplo, un paciente de 70 kg tiene un volumen
El compromiso circulatorio en pacientes con traumatismos puede ser
sanguíneo circulante de aproximadamente 5 L. El volumen sanguíneo de los
consecuencia de diversas lesiones y generalmente se manifiesta como shock. El
pacientes con una mayor proporción de tejido adiposo se estima con base en el
manejo del shock en pacientes con traumatismos implica la pronta identificación
peso corporal ideal. El cálculo basado en el peso real de estos pacientes puede
y la reanimación adecuada. Un diagnóstico más preciso de la causa del shock
resultar en una sobreestimación significativa del volumen. En pacientes
permite ajustar el tratamiento. El shock se define como una perfusión tisular y
pediátricos, el volumen sanguíneo circulante total puede estimarse en 80 ml/kg
una oxigenación insuficientes. Sin un diagnóstico y un manejo oportunos, la
para un lactante, 75 ml/kg entre los 1 y los 3 años de edad y 70 ml/kg después
gravedad del shock puede agravarse rápidamente, provocando disfunción
de los 3 años.
orgánica y mortalidad.
Los signos clínicos del shock hipovolémico están directamente relacionados

FISIOPATOLOGÍA con la disfunción de cada sistema orgánico y con la compensación fisiológica,

tanto detectable como oculta. La Tabla 6­2 ilustra los cambios en varios
parámetros a medida que aumenta la gravedad de la hemorragia.
GENERAL Los ajustes fisiológicos iniciales a la pérdida de sangre incluyen la vasoconstricción
progresiva de la circulación cutánea, muscular y visceral para preservar el flujo
La falta de una circulación adecuada en los tejidos impide un metabolismo
sanguíneo a órganos vitales. La taquicardia es el primer signo medible de
energético celular óptimo, que normalmente impulsa todas las funciones corporales.
hipovolemia. La frecuencia cardíaca aumenta para preservar el gasto cardíaco.
El shock en pacientes con traumatismos se puede clasificar en dos grandes
Tras una pérdida de sangre moderada o grave, se produce un estrechamiento de
categorías: hemorrágico y no hemorrágico. La hemorragia es la causa más
la presión del pulso y una hipotensión. La liberación de catecolaminas endógenas
común de shock en pacientes lesionados. Los pacientes con traumatismos a
aumenta la resistencia vascular periférica, lo que incrementa la presión arterial
menudo sufren una pérdida de sangre significativa que culmina en un shock
diastólica y reduce la presión del pulso. Sin embargo, esto contribuye poco a
hemorrágico hipovolémico. El reconocimiento temprano de la pérdida de sangre
mejorar la perfusión orgánica y la oxigenación tisular.
permite a los profesionales sanitarios iniciar rápidamente las medidas de
reanimación adecuadas, como el control de la hemorragia y la transfusión
La pérdida de sangre produce vasoconstricción periférica, lo que resulta en
sanguínea, para restablecer el volumen circulante y prevenir un mayor deterioro.
piel fría y húmeda. El cuerpo redistribuye el flujo sanguíneo a los órganos vitales,
El shock no hemorrágico puede clasificarse en etiologías obstructivas (p. ej.,
sacrificando la perfusión periférica. Un paciente lesionado con piel fría y
taponamiento cardíaco o neumotórax a tensión), cardiogénicas (p. ej., traumatismo
taquicardia se encuentra en shock hasta que se demuestre lo contrario.
cardíaco cerrado) o distributivas (p. ej., neurogénicas o sépticas). Cada tipo de
La palidez de las membranas mucosas (párpados internos, conjuntiva, mucosa
shock requiere intervenciones y estrategias de manejo específicas. La Tabla
oral, lengua y labios) puede ser un signo de reducción del volumen sanguíneo.
6­1 enumera tres clasificaciones de shock no hemorrágico y sus etiologías
En personas con pigmentación clara la piel puede verse pálida.
asociadas.
Los escalofríos y la incapacidad para mantener la temperatura corporal
central son una consecuencia directa del shock. La ansiedad es un signo
temprano y puede progresar a agitación y confusión. A medida que aumenta la
gravedad del shock, se presentan letargo y disminución del nivel de consciencia, incluso en

80 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

Machine Translated by Google
MANUAL DEL CURSO | Capítulo 6 | Evaluación de la circulación y reanimación con volumen

Tabla 6­2. Cambios en los parámetros clínicos en relación con la gravedad de la hemorragia. La respuesta a la pérdida de sangre varía según los
factores del paciente y el control de la fuente de la hemorragia. La respuesta a la reanimación depende de la presencia de sangrado continuo, no de un
volumen específico de pérdida de sangre.

GRAVEDAD DE LA HEMORRAGIA

PARÁMETRO MENOR MODERADO IMPORTANTE

Frecuencia Sin alterar Sin cambios a Aumentado (>100) Marcadamente aumentado

cardíaca (latidos/min) Aumentó (>120)

Presión sistólica (mm Sin alterar Sin alterar Sin cambios a Disminuido notablemente
Hg) Disminuido (<90)

Presión del pulso Sin alterar Disminuido Disminuido Disminuido

Frecuencia respiratoria Sin alterar Sin cambios a Aumentó Aumentó

Aumentó

Nivel de Sin alterar Sin alterar Disminuido Disminuyó notablemente

Conciencia

Déficit de base (meq/L) 0 a ­2 ­2 a ­6 ­6 a ­10 ­10 y menos

Productos sanguíneos Improbable Probablemente Probable Transfusión masiva

Protocolo

Respuesta a Rápido y Bastante rápido y Transitorio Mínimo a ninguno

Resucitación Sostenido Sostenido

Operatorio Improbable Probablemente Probable Extremadamente probable

Control de hemorragias

Ausencia de lesión primaria del sistema nervioso central. Los pacientes que Ambas condiciones pueden conducir rápidamente a un paro circulatorio sin
experimentan una pérdida significativa de sangre suelen referir sed, ya que el pérdida significativa de sangre debido a un retorno venoso cardíaco insuficiente.
cuerpo intenta compensar la pérdida de líquidos. El neumotórax a tensión se analiza en el Capítulo 5, Evaluación y Manejo
A medida que disminuye el volumen sanguíneo, el cuerpo lo compensa de la Respiración y la Ventilación. El aire entra en el espacio pleural, pero no
aumentando la frecuencia respiratoria para mejorar la oxigenación y corregir la escapa. La presión intrapleural aumenta, colapsando finalmente todo el pulmón
acidemia metabólica causada por la alcalosis respiratoria. La taquipnea puede del lado afectado. El aumento de la presión desplaza el mediastino hacia el
ser un signo temprano de pérdida significativa de sangre. En respuesta a la lado opuesto. Una mayor presión mediastínica impide el flujo sanguíneo a la
hipovolemia, el cuerpo intenta conservar líquidos reduciendo la diuresis. cava y el retorno venoso. El gasto cardíaco disminuye. Este proceso es mortal
Monitorear la diuresis a lo largo del tiempo es útil para reconocer la hipovolemia a menos que se realice una intervención inmediata. Consulte el Capítulo 5,
persistente. Una disminución de la diuresis (es decir, oliguria) puede indicar un Evaluación y Manejo de la Respiración y la Ventilación, Figura 5­3, para ver una
volumen circulante inadecuado. Sin embargo, reconocer la disminución de la ilustración de la fisiopatología del neumotórax a tensión.
diuresis lleva tiempo y no podrá identificarse durante las evaluaciones iniciales.
El taponamiento cardíaco es más común tras un traumatismo penetrante
Cuando se agotan los mecanismos compensatorios de la taquicardia y el que tras uno cerrado. Es una afección potencialmente mortal en la que se
aumento de la resistencia vascular periférica, se producirá hipotensión, acumula líquido en el saco pericárdico, comprimiendo las cavidades cardíacas.
comprometiendo aún más todas las funciones orgánicas. Las aurículas, con menor presión, no pueden relajarse. De forma similar a la
Cuando es inminente un fallo energético casi total, se produce bradicardia con fisiopatología del neumotórax a tensión, se reducen el retorno venoso, la
colapso circulatorio. precarga y, posteriormente, el gasto cardíaco. Sin tratamiento, este proceso es
mortal. Incluso con tratamiento, la mortalidad sigue siendo alta. La Figura
CHOQUE OBSTRUCTIVO 6­1 ilustra el taponamiento cardíaco.

El shock obstructivo se refiere al compromiso del gasto cardíaco debido a

una precarga cardíaca alterada. Dos diagnósticos comunes asociados a
traumatismos son el neumotórax a tensión y el taponamiento cardíaco.

81
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Figura 6­1: Taponamiento cardíaco.

A. Corazón normal. B. Tras lesiones penetrantes o contusas, puede desarrollarse un taponamiento cardíaco a medida que el
pericardio se llena de sangre proveniente del corazón, grandes vasos o vasos pericárdicos. C. Imagen ecográfica que muestra
líquido pericárdico en un paciente con fisiología de taponamiento.

CHOQUE CARDIOGÉNICO DIAGNÓSTICO DE LA PRESENCIA DE SHOCK

Las lesiones cardíacas cerradas (LCC) se producen con mayor frecuencia

después de accidentes automovilísticos y peatones atropellados por vehículos [Link]
Otros mecanismos incluyen caídas, aplastamientos, agresiones y golpes directos en
La identificación temprana del shock facilita el diagnóstico y el tratamiento de la
el tórax relacionados con la práctica deportiva. Un traumatismo cerrado puede
causa subyacente, además de permitir la asignación adecuada de recursos. La
provocar contusión del músculo miocárdico, rotura de una cámara cardíaca, trombosis
activación temprana de los equipos de traumatología y la participación de especialistas
o disección de la arteria coronaria y disrupción valvular. La aurícula derecha es la
como cirujanos, anestesiólogos e intensivistas son cruciales para un manejo eficaz
cámara con mayor probabilidad de lesionarse, seguida del ventrículo derecho y, con
del shock.
menor frecuencia, el corazón izquierdo. La ICC puede producir diversas anomalías,
Reconocer el shock facilita la comunicación oportuna y la movilización de estos
desde arritmias leves asintomáticas hasta insuficiencia cardíaca mortal. En pacientes
mayores, los eventos cardíacos isquémicos pueden preceder o incluso ser la causa recursos, garantizando una atención integral desde el momento en que el paciente
llega al centro de salud.
del evento traumático (p. ej., caídas y accidentes automovilísticos).
El diagnóstico tardío del shock afecta negativamente la evolución del paciente.
Estudios demuestran sistemáticamente que el diagnóstico y tratamiento tardíos del
CHOQUE DISTRIBUTIVO shock se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad. La identificación temprana
y el inicio de las intervenciones adecuadas pueden mejorar la perfusión tisular,
El mecanismo más común de shock distributivo en un paciente con traumatismo
prevenir la disfunción orgánica y aumentar la probabilidad de un pronóstico favorable.
es la lesión medular. El shock neurogénico puede ocurrir tras lesiones medulares
La identificación oportuna permite una intervención temprana, un triaje adecuado, un
cervicales o torácicas altas. La hipotensión se produce por la pérdida de señales
tratamiento dirigido, una monitorización continua, una asignación guiada de recursos,
simpáticas eferentes de la médula espinal, lo que resulta en una disminución de la
la colaboración multidisciplinaria y la máxima probabilidad de recuperación y
resistencia vascular periférica.
supervivencia.
El shock anafiláctico y el shock séptico son tipos de shock distributivo menos
frecuentes en pacientes con traumatismos. Pueden estar relacionados con un
evento subyacente que causó el evento traumático. El shock anafiláctico puede
El diagnóstico de shock en un paciente con traumatismo se basa en la síntesis
desarrollarse en respuesta a tratamientos como medicamentos o transfusiones de
de hallazgos clínicos y pruebas de laboratorio. Ningún signo vital ni prueba de
hemoderivados. El shock séptico puede observarse en pacientes con presentaciones
laboratorio, por sí solo, puede diagnosticar el shock definitivamente.
tardías de una víscera perforada, una lesión pulmonar con neumonía, una infección
Los signos clínicos del shock están directamente relacionados con la disfunción de
urinaria que precipitó el evento traumático o una fractura expuesta contaminada.
cada sistema orgánico y sus mecanismos compensatorios, evidentes u ocultos. La
Estos pacientes pueden provenir de lugares remotos o ser víctimas de desastres
detección rápida de la perfusión tisular inadecuada mediante la identificación de
naturales o humanitarios.
indicadores clínicos comunes es fundamental. Mediante el reconocimiento temprano
del shock, los médicos pueden implementar tratamientos específicos, como el control
del sangrado, el inicio de la reanimación con volumen, el alivio del taponamiento
cardíaco o el alivio del neumotórax a tensión. La evaluación continua de los signos
vitales, los parámetros de perfusión y los valores de laboratorio permite la detección
oportuna del deterioro del shock y el reconocimiento de una respuesta inadecuada al
mismo.
tratamiento.

82 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

Machine Translated by Google
MANUAL DEL CURSO | Capítulo 6 | Evaluación de la circulación y reanimación con volumen

EXAMEN FÍSICO EVALUACIÓN

La monitorización continua de la presión arterial y la frecuencia cardíaca es
esencial tanto para identificar el shock como para monitorizar la respuesta al DETERMINACIÓN DEL ORIGEN DEL CHOQUE
tratamiento. Sin embargo, basarse únicamente en la presión arterial sistólica como
indicador de shock puede retrasar su diagnóstico, ya que los mecanismos Identificar la etiología subyacente del shock permite intervenciones específicas

compensatorios pueden prevenir una caída medible de la presión sistólica. y resultados óptimos. Una vez diagnosticado o sospechado el shock, se inicia la
reanimación, a la vez que se evalúa la causa. La presencia de shock en un paciente
hasta que se pierda una cantidad significativa del volumen sanguíneo. En la mayoría
con traumatismo indica que se debe considerar de inmediato la consulta con un
de los adultos, la taquicardia y la vasoconstricción cutánea son las respuestas
cirujano y otros especialistas, si están disponibles, o el traslado a un centro con los
fisiológicas iniciales a la pérdida de volumen. La frecuencia cardíaca dividida por la
recursos adecuados. Para reconocer y tratar las formas hemorrágicas y no
presión arterial sistólica, conocida como índice de choque (IS), puede ayudar a
hemorrágicas de shock, los profesionales clínicos se mantienen atentos al estado
reconocer precozmente la hipoperfusión. Un IS normal es ≤ 0,7. Un IS ≥ 1 se
del paciente y observan atentamente su respuesta al tratamiento.
correlaciona con una mayor mortalidad. Un IS ≥ 0,8 se correlaciona con la
transfusión de hemoderivados, la terapia quirúrgica de emergencia y el aumento de la presión arterial 24­
mortalidad por hora y hospitalaria, y mayor duración de las estancias en UCI y en
el hospital.
HISTORIA
La reducción del volumen sanguíneo puede provocar pulsos periféricos
debilitados. La palpación de pulsos periféricos, como el radial o el dorsal del pie, El mecanismo (p. ej., vehículo motorizado, caída, aplastamiento, térmico,
puede ayudar a determinar la intensidad y la calidad del flujo sanguíneo a las penetrante) y las fuerzas (automóvil versus bicicleta, altura de la caída, arma de
extremidades. Los pulsos débiles o filiformes sugieren una perfusión comprometida fuego o instrumento cortante) relacionados con la lesión se obtienen del paciente,
debido a la pérdida de sangre. Dado que la ETCO refleja la perfusión pulmonar, testigos o personal prehospitalario. Un informe prehospitalario sobre el mecanismo,
una lectura baja de ETCO también puede indicar shock. las posibles lesiones, las constantes vitales, los tratamientos y las respuestas
La monitorización de otros parámetros, como el tiempo de llenado capilar, la alertará al médico sobre posibles diagnósticos y causas del shock.
diuresis, los niveles de lactato y el déficit de base, facilita la toma de decisiones
informadas respecto a la transfusión, la administración de volumen y otras El impacto fisiológico de todo shock se magnifica en presencia de medicamentos
intervenciones. En estado de shock, el cerebro puede no recibir suficiente oxígeno pre­lesión. Conocer el historial médico del paciente es vital, en particular con
y nutrientes, lo que provoca alteraciones del estado mental. Los pacientes pueden respecto a la terapia que altera la coagulación sanguínea (anticoagulantes y
presentar diversas alteraciones, desde confusión y agitación hasta somnolencia y antiagregantes plaquetarios), la regulación de la presión arterial (antihipertensivos)
pérdida de la consciencia. y la compensación de la frecuencia cardíaca (betabloqueantes). En el caso de
pacientes inconscientes, los profesionales sanitarios prehospitalarios realizan una
VALORES DE LABORATORIO búsqueda minuciosa de los frascos de medicamentos, las listas (en los dispositivos
o en las carteras) y la información de la farmacia y de la familia.
El hemograma completo, el perfil de coagulación, la gasometría arterial (GSA)
contactos.
y los niveles séricos de lactato proporcionan información valiosa sobre el estado
Dado que la hemorragia es la etiología más común del shock en un paciente
hemodinámico y la posible etiología del shock. Las mediciones seriadas de
lesionado, el médico asume la presencia de una hemorragia continua. Las frases
hemoglobina, hematocrito y equilibrio ácido­base pueden ayudar a evaluar la
"uno en el suelo y cuatro más" o "cuatro y el suelo" ayudan a recordar las posibles
pérdida de sangre a lo largo del tiempo. Sin embargo, un hematocrito o hemoglobina
ubicaciones de una hemorragia potencialmente mortal. "Cuatro" se refiere a las
inicial normal no descarta una hemorragia significativa. El shock persistente provoca
ubicaciones anatómicas de una hemorragia interna importante (tórax, abdomen,
una mala perfusión tisular con aumento del metabolismo anaeróbico y acidosis
láctica/metabólica. pelvis y huesos largos/intramuscular), y "suelo" se refiere a una hemorragia externa
La medición inicial del nivel sérico de ácido láctico o del déficit de bases puede (sangre en el suelo). Estos sitios se evalúan durante la evaluación primaria. La

ayudar a identificar el shock. Las mediciones seriadas pueden ayudar a guiar el Figura 6­2 ilustra cinco sitios de hemorragia importante.

tratamiento. Una disminución significativa de estos valores puede indicar un shock

persistente y justificar una intervención adicional.
ENCUESTA PRIMARIA
JUICIO CLÍNICO La evaluación primaria utiliza los pasos xABCDE del ATLS. Antes de llegar a

El buen juicio es vital para contextualizar los hallazgos clínicos y reconocer el la evaluación de "Circulación", y como se describió en capítulos anteriores, el
profesional clínico ha abordado previamente "x" controlando la hemorragia externa
shock. La toma de decisiones se basa en la evaluación del escenario clínico
exanguinante compresible visible ("el suelo") y "A", asegurando que la vía aérea
general, incluyendo el mecanismo de la lesión, la presencia de heridas penetrantes,
esté abierta y se mantenga. Se ha iniciado la administración de oxígeno, si está
la posibilidad de lesión espinal y otros factores. La pérdida de sangre puede ser
disponible. Otros miembros del equipo han colocado monitores cardíacos, de
visible u oculta, siendo esta última más difícil de identificar. Los signos y síntomas
saturación de oxígeno y de ETCO , si están disponibles. Si no se ha obtenido
pueden variar según la edad del paciente, las comorbilidades y los mecanismos
compensatorios. Por lo tanto, los profesionales sanitarios consideran todo el previamente, se obtiene un acceso intravenoso o intraóseo de gran calibre durante
contexto clínico al evaluar a un paciente con traumatismo para detectar shock. la evaluación.

83
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Figura 6­2: Posibles ubicaciones anatómicas de pérdida de sangre, "Uno en el suelo y

cuatro más" o "Cuatro y el suelo". A. Cavidad torácica. B. Cavidad peritoneal. C. Espacio
pélvico y retroperitoneal. D. Sitios de fractura de huesos largos, compartimentos
musculares y tejido subcutáneo. E. Hemorragia externa ("el suelo").

El neumotórax a tensión, diagnosticado en la fase de "Respiración" de la Servicio de urgencias. La ausencia de hallazgos clásicos no descarta un
evaluación primaria, es una causa no hemorrágica de shock obstructivo y un taponamiento cardíaco (véase Estudios de imagen y diagnóstico).
diagnóstico clínico. Se presenta con dificultad respiratoria aguda, ausencia de
ruidos respiratorios unilaterales, hiperresonancia a la percusión (dificultad para la La distensión abdominal, la sensibilidad, las heridas penetrantes y la
audición en urgencias) y desviación traqueal del lado afectado (que a menudo se equimosis pueden indicar hemorragia intraabdominal.
reconoce sutilmente en la escotadura esternal). La liberación urgente del La sensibilidad suprapúbica, una sínfisis púbica ensanchada, sensibilidad en los
neumotórax (véase el capítulo 5, "Evaluación y manejo de la respiración y la huesos pélvicos, rotación externa de las caderas, hematomas perineales y sangre
ventilación") se realiza sin esperar la confirmación radiográfica ni de otro en el meato uretral son signos de una posible fractura pélvica con hemorragia
diagnóstico. asociada en la cavidad pélvica/retroperitoneal.
Las fracturas pélvicas importantes y los hematomas retroperitoneales asociados
Durante la evaluación de circulación, se realiza una exploración rápida, pueden producir varios litros de pérdida de sangre, lo que es potencialmente letal.
enfocada en detectar signos y ubicaciones de hemorragia interna. La evaluación Se realiza palpación y examen visual de todas las extremidades para detectar
torácica puede revelar dolor a la palpación por fracturas costales, un segmento dolor a la palpación, heridas, contusiones, inflamación e inestabilidad. Las
inestable, una herida, disminución del ruido respiratorio, equimosis (posiblemente fracturas de huesos largos en las extremidades pueden causar una pérdida de
relacionada con una sujeción del hombro o una bolsa de aire) o matidez a la sangre significativa. Cada fractura cerrada de tibia o húmero puede causar hasta
percusión (difícil de apreciar en urgencias). Estos signos son compatibles con 750 ml de pérdida de sangre, y una fractura cerrada de fémur puede causar hasta
hemotórax. 1,5 l de hemorragia. Por lo tanto, las fracturas múltiples en las extremidades
pueden ser una fuente de hemorragia mortal.
Otra causa no hemorrágica de shock obstructivo diagnosticada durante la Las lesiones graves de tejidos blandos pueden causar una pérdida significativa
evaluación torácica primaria es el taponamiento cardíaco. La presentación clínica de sangre, ya sea por sangrado o edema asociado (pérdida de líquido en el tercer
típica del taponamiento cardíaco incluye un mecanismo apropiado (p. ej., espacio). Pueden producirse contusiones masivas y shock hemorrágico en
traumatismo torácico penetrante), taquicardia e hipotensión que no responde a la pacientes que reciben tratamiento anticoagulante previo a la lesión.
fluidoterapia. Puede haber ruidos cardíacos apagados y venas del cuello dilatadas Ocasionalmente, lesiones “menores”, como una herida en el cuero cabelludo o
e ingurgitadas. Sin embargo, estos signos son difíciles de apreciar en una lesión penetrante en una extremidad, pueden causar un sangrado externo
tardío significativo que no es evidente inicialmente a la llegada, lo que puede contribuir

84 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 6 | Evaluación de la circulación y reanimación con volumen

El edema se produce con lesiones importantes de tejidos blandos y es otra causa Figura 6­3: Radiografía de tórax con hemotórax masivo.
de pérdida de volumen. La lesión tisular, incluso sin una pérdida sanguínea
significativa, puede provocar la liberación de múltiples citocinas, que aumentan
la permeabilidad vascular de las células endoteliales, lo que produce un
desplazamiento de fluidos del plasma al espacio extracelular, lo que reduce aún
más el volumen intravascular y agrava el shock.
La anamnesis y la exploración física pueden revelar signos compatibles con
un shock no hemorrágico. El taponamiento cardíaco y el neumotórax a tensión
se han abordado previamente. Los signos clínicos del shock neurogénico incluyen
hipotensión, bradicardia, parálisis, entumecimiento, parestesia, pérdida del tono
rectal y extremidades periféricas calientes. Estos signos contrastan con el shock
hemorrágico, que se presenta con taquicardia y vasoconstricción periférica, lo
que provoca piel fría. El diagnóstico puede ser difícil en pacientes inconscientes
sin un déficit neurológico detectable. El término shock neurogénico se confunde
a menudo con el término shock espinal. El shock espinal se refiere a la falta de
función de la médula espinal tras una lesión que puede recuperarse. El shock
espinal y el neurogénico pueden presentarse simultáneamente.

Las posibles etiologías del shock cardiogénico en un paciente lesionado

incluyen la LCC y el infarto agudo de miocardio (IAM).
La ecografía abdominal en el punto de atención (p. ej., FAST) puede mostrar
Los pacientes con LCC pueden ser asintomáticos o presentar síntomas comunes
líquido intraabdominal. La Figura 6­4 ilustra las posiciones de la sonda FAST
como dolor torácico o disnea, asociados con taquipnea detectable. Pueden
y una imagen FAST. El lavado peritoneal diagnóstico (LPD) se utiliza en lugar del
presentarse dolor a la palpación, abrasiones y contusiones (signo del cinturón de
LPD en algunas localizaciones. El LPD se describe con más detalle en el Capítulo
seguridad en el tórax) en la pared torácica o el esternón. Pueden presentarse
21, Traumatismos torácicos, abdominopélvicos y genitourinarios. El LPD evalúa
diversas arritmias. Dado que los signos son inespecíficos, es importante
la hemorragia en el abdomen y el pericardio, mientras que el LPD solo evalúa el
considerar el contexto clínico para el diagnóstico. El IAM, consecuente o causante
abdomen. La Figura 6­5 ilustra el retorno de líquido hemático durante el LPD.
de la lesión, se presenta de forma similar al IAM no traumático. Tras un
Aunque estos estudios no son terapéuticos, el resultado puede facilitar la consulta
traumatismo, se considera la posibilidad de un IAM tras evaluar y tratar otras
o el traslado quirúrgico rápido.
etiologías del shock.

La ecocardiografía FAST Extendida (eFAST) añade vistas del tórax para

Los signos de choque anafiláctico y séptico postraumático son similares a los
evaluar neumotórax y hemotórax. La ecocardiografía FAST y la ecocardiografía
de las etiologías no traumáticas. El contexto clínico, la anamnesis y la exclusión
son extremadamente útiles para diagnosticar la sospecha de taponamiento cardíaco.
de hemorragia son importantes para el diagnóstico. Como se mencionó
Se utilizan recursos considerables, que pueden no estar disponibles en todos los
anteriormente, la sepsis puede estar presente antes de la lesión (p. ej., frecuente
centros, para el manejo del taponamiento cardíaco. Por lo tanto, un diagnóstico
en pacientes mayores que sufren caídas) o ser consecuencia de una presentación
rápido puede acortar el tiempo de traslado y tratamiento.
tardía. El historial de medicación o transfusión puede ayudar al diagnóstico de
En situaciones en las que se sospecha una etiología neurogénica del shock
choque anafiláctico.
(por ejemplo, hipotensión, bradicardia, piel caliente en las extremidades, parálisis),
una radiografía de la columna cervical lateral puede demostrar una anomalía y
ESTUDIOS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO
facilitar la transferencia y/o la participación de un cirujano de columna.
Se pueden realizar diversos estudios de imagen y otros estudios para Cuando hay shock neurogénico, también se realiza evaluación y obtención de
diagnosticar el origen del shock en un traumatismo. Sin embargo, el tratamiento imágenes para hemorragia concurrente (CXR, PXR, FAST, DPL).
del shock y la hemorragia no se retrasa para realizar estudios confirmatorios.
Cuando esté clínicamente indicado, las intervenciones de emergencia previas a La LCC puede presentarse con un amplio espectro de síntomas y signos,
la confirmación del diagnóstico pueden salvar la vida (p. ej., control de la desde arritmias leves hasta shock cardiogénico. Dado que estos son inespecíficos,
hemorragia externa, reanimación con hemoderivados [o fluidos si no hay sangre cuando se considera una LCC o un infarto de miocardio, se realiza un ECG de
disponible], descompresión torácica o aplicación de un dispositivo de compresión 12 derivaciones. Los hallazgos electrocardiográficos compatibles con LCC
pélvica). incluyen taquicardia sinusal inexplicable, extrasístoles ventriculares, fibrilación
La radiografía de tórax, la radiografía pélvica (PXR) y la radiografía de tórax/ auricular, bloqueo de rama (más comúnmente derecha) y cambios en el segmento
dolor abdominal (FAST/DPL) pueden utilizarse para determinar el origen del ST. Sin embargo, un ECG normal al momento de la presentación no descarta
shock, guiar el manejo y monitorear la respuesta a los tratamientos. La radiografía definitivamente una LCC. El papel de los biomarcadores cardíacos en la
de tórax puede confirmar hemotórax, mostrar hallazgos compatibles con líquido evaluación y la guía del manejo de pacientes con LCC no se ha establecido con
pericárdico o confirmar un resultado adecuado tras la descompresión torácica. claridad.
La Figura 6­3 ilustra una radiografía de tórax con hemotórax masivo. La PXR Los biomarcadores más aceptados de la gravedad del shock y la respuesta
puede identificar una fractura pélvica y un resultado adecuado tras la colocación a la reanimación son el déficit de base (evaluado mediante análisis de gases
de un dispositivo de compresión pélvica temporal. sanguíneos) y el nivel de lactato. Un indicador lineal o predecible...

85
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Figura 6­4: Evaluación enfocada con ecografía para traumatismos. Figura 6­5: Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD). El LPD es un
A. Ubicación de las sondas. B. Imagen FAST del cuadrante procedimiento invasivo de rápida realización y sensible para la
superior derecho que muestra el hígado, el riñón y el líquido libre. detección de hemorragia intraperitoneal.

A.

GESTIÓN

B. GENERAL
Según el mecanismo de la lesión y los hallazgos clínicos, se identifican
etiologías específicas del shock para centrar el tratamiento.
El control temprano de la hemorragia y la restauración del volumen circulante
mediante una adecuada reanimación con líquidos son los objetivos del tratamiento
del shock traumático y son cruciales para mejorar la evolución del paciente. La
administración de líquidos (véase más adelante) se inicia tan pronto como se
observen o sospechen signos y síntomas de pérdida de sangre, y no se retrasa
hasta que la presión arterial disminuya o se haya establecido un diagnóstico
específico.
El médico observa y reevalúa continuamente al paciente durante las
intervenciones, controlando sus signos vitales, saturación de oxígeno, diuresis,
ETCO2 (si se utiliza) y estado mental. Las respuestas pueden proporcionar
información importante sobre la causa subyacente del shock. La colaboración
multidisciplinaria con especialistas disponibles, como cirujanos, radiólogos
intervencionistas, anestesiólogos e intensivistas, en las primeras etapas del
proceso de evaluación, puede ayudar a orientar las investigaciones e
intervenciones posteriores, garantizando así una atención integral al paciente
con trauma.
No existe relación entre la magnitud de la pérdida sanguínea y el déficit de base
o el nivel de lactato, en parte debido a la patogénesis multifactorial de la CONTROL DEL SANGRADO
hiperlactatemia en el shock. Sin embargo, el aumento de los niveles de lactato y
del déficit de base se corresponde con una disminución de la perfusión a nivel Los métodos más eficaces para restablecer un gasto cardíaco adecuado, la
celular y se atribuye al empeoramiento del shock hasta que se demuestre lo perfusión de los órganos diana y la oxigenación tisular son restablecer el retorno
contrario. venoso mediante la reposición del volumen vascular y detener la hemorragia. La
La evaluación del estado de la coagulación es valiosa para detectar el reposición del volumen permitirá la recuperación del shock solo cuando la
tratamiento anticoagulante previo a la lesión y el desarrollo de trombosis alterada hemorragia haya cesado.
inducida por shock. Los valores que se obtienen con frecuencia son el tiempo de Siguiendo los pasos del xABCDE, el sangrado exanguinante se controla
tromboplastina parcial (TTP), el tiempo de protrombina (TP), el índice internacional urgentemente con un vendaje o un torniquete si está indicado.
normalizado (INR) y el recuento plaquetario. En algunas instituciones, se pueden Se mantiene la vía aérea. El neumotórax a tensión se identifica mediante
realizar pruebas viscoelásticas para evaluar con mayor precisión el sistema de parámetros clínicos y se libera. El hemotórax se identifica mediante examen
coagulación. clínico y pruebas de imagen, si están disponibles, y se drena mediante
toracostomía.

86 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 6 | Evaluación de la circulación y reanimación con volumen

La Tabla 6­3 enumera los factores clínicos asociados con las fracturas Figura 6­6: Cambios en el volumen pélvico relacionados con
pélvicas. Cuando el diagnóstico de fractura pélvica se basa en el contexto lesiones y tratamiento. El área roja representa el volumen pélvico
clínico, un dispositivo de compresión pélvica (también llamado "faja pélvica") potencial. A. Volumen pélvico sin lesión. B. Pelvis en "libro
abierto". Aumento del volumen pélvico asociado con fracturas de
puede salvar la vida. Los componentes técnicos para una colocación adecuada
las ramas púbicas, rotura de la sínfisis púbica, fractura sacra y rotura
incluyen centrar el dispositivo alrededor de los trocánteres mayores. La
de los ligamentos posteriores. C.
prevención adicional de la rotación externa de la cadera (si es posible) ayuda a La colocación de una lámina de compresión pélvica reduce el volumen
reducir el volumen pélvico potencial y a promover el taponamiento de los vasos pélvico potencial. La lámina se centra en los trocánteres mayores
pélvicos. (línea punteada).

Tabla 6­3: Factores clínicos asociados con una A.

Fractura pélvica.

Datos clínicos consistentes con pélvica

Fractura

MECANISMO Accidente de vehículo de motor o motocicleta

Caída desde una altura

Caída en paciente frágil

Caída por transporte de animales

Aplastar

Accidente de bicicleta

SÍNTOMAS Dolor pélvico

Dolor abdominal bajo

Dolor de cadera
B.
Dolor que se irradia a las extremidades inferiores

Lumbalgia

SEÑALES Hipotensión, taquicardia

Dolor a la palpación de la pelvis

Sensibilidad en el abdomen inferior

Dolor con el movimiento de la cadera

Rotación externa de extremidades inferiores

Sensibilidad en el sacro/cóccix

Ensanchamiento suprapúbico

Equimosis suprapúbica e ilíaca

Equimosis perineal

Sangre en el meato uretral

DO.
Sangre vaginal

La Figura 6­6 ilustra los cambios en el volumen pélvico relacionados con

la lesión y después del tratamiento. La Figura 6­7 ilustra la prevención de la
rotación externa de la cadera. La Figura 6­8 ilustra los dispositivos pélvicos y
las imágenes PXR asociadas.
La hemorragia interna causada por fracturas de huesos largos puede
disminuirse mediante la reducción de la fractura, la inmovilización o la tracción.
En caso de hemorragia intraabdominal identificada mediante FAST y otras
hemorragias no controladas, se realiza una consulta quirúrgica temprana para
planificar el control definitivo de la hemorragia.

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Figura 6­7: Prevención de la rotación externa de la cadera. La fijación de Figura 6­8. Compresión pélvica temporal. A.
las extremidades inferiores, con rotación interna de la cadera si es Dispositivo comercial. B. Dispositivo de lámina. C. Radiografía antes de
posible, ayuda a mantener la compresión pélvica. la aplicación del dispositivo de compresión. D. Radiografía después de
la aplicación del dispositivo de compresión.

88 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 6 | Evaluación de la circulación y reanimación con volumen

Figura 6­10: Acceso interóseo. A. Ubicaciones para el acceso intraóseo.

RESTAURACIÓN DEL VOLUMEN VASCULAR El dispositivo no debe insertarse distalmente a una fractura.
La reanimación con líquidos se inicia antes de los procedimientos de diagnóstico. Los sitios más comunes son la cabeza humeral y la tibia proximal. B. Se
Como la FAST y la tomografía computarizada. El acceso intravenoso se establece a coloca una IO tibial a 1–3 cm distal a la tuberosidad tibial en la tibia
la llegada del paciente. La administración oportuna de líquidos es crucial. El flujo de medial.

líquido a través de un catéter está directamente relacionado con el radio elevado a la

cuarta potencia e inversamente relacionado con ocho veces la longitud del catéter.
A.
La Figura 6­9 ilustra una ecuación simplificada para el caudal a través de un
catéter. Por lo tanto, en la reanimación por choque se utilizan catéteres periféricos de
gran calibre (16 G y mayores) . Cuando el acceso intravenoso periférico es difícil, se
puede colocar un dispositivo intraóseo (IO) mientras se preparan otras opciones,
como la cateterización venosa central. La Figura 6­10 ilustra la inserción IO.

Los glóbulos rojos y otros productos sanguíneos, incluida la sangre entera, son
los líquidos ideales para la reanimación. Si no se dispone de ellos, se pueden
administrar cristaloides. Sin embargo, la reanimación con cristaloides se minimiza en
la medida de lo posible. Las soluciones coloides e hipertónicas no han demostrado
ser beneficiosas en comparación con los cristaloides isotónicos y no se utilizan
comúnmente para la reanimación con volumen en pacientes lesionados.

Se suele mantener una proporción objetivo de hemoderivados de 1:1:1 (glóbulos

rojos concentrados, plasma y plaquetas). Se puede preferir la sangre completa. Si no
se dispone de hemoderivados a tiempo, se puede iniciar la reanimación con 250­500
ml de cristaloides en adultos y 10 ml/kg en niños de menos de 20 kg.

Los líquidos precalentados a 39 °C pueden minimizar la hipotermia iatrogénica.

En pacientes con hemorragia activa y en estado crítico, se transfunden rápidamente
concentrados de eritrocitos del grupo O y plasma AB hasta que se disponga de
productos específicos para el tipo y con compatibilidad cruzada. Los productos deben
ser Rh negativos en pacientes con posibilidad de gestación y Rh positivos en el resto.

Figura 6­9. Caudal de los catéteres de acceso vascular, Ley de

Poiseuille. El líquido puede infundirse más rápido a través de catéteres
anchos y cortos. El flujo es directamente proporcional al radio elevado
a la cuarta potencia e inversamente proporcional a 8 veces la longitud.
B.

89
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OBJETIVOS DE RESUCITACIÓN EN HEMORRÁGICAS modalidad aceptable para promover el manejo no operatorio, durante
traslados no supervisados, o para el manejo de traumatismos cerrados con
CHOQUE
una fuente identificada de sangrado en un centro con recursos adecuados
Restablecer el volumen vascular a una presión arterial normal, ya sea para el control de hemorragias.
mediante la administración de hemoderivados o cristaloides, puede ser
perjudicial en casos de hemorragia no controlada. En tales situaciones, una
EVALUACIÓN DE LAS RESPUESTAS A LA RESUCITACIÓN
presión arterial alta puede exacerbar el sangrado. La medición de la respuesta a la reanimación permite evaluar la gravedad
Se ha demostrado que la hipotensión permisiva reduce las tasas de del shock, orientar el manejo posterior e indicar la urgencia de las
mortalidad por shock hemorrágico tras lesiones penetrantes del tronco. Una intervenciones definitivas o el traslado. La observación de la respuesta a la
mente normal y un pulso radial palpable de volumen moderado son reanimación inicial permite identificar a los pacientes con pérdida de sangre
indicadores razonables de un equilibrio entre la reanimación con volumen y
mayor a la estimada y a aquellos con sangrado persistente.
la hipotensión permisiva si se planifica una hemostasia definitiva rápida. Se realiza una monitorización continua de los signos vitales y los signos
clínicos de perfusión. Apoyar la evaluación clínica con medidas objetivas para
Aunque no existen datos definitivos sobre traumatismos cerrados, la la evaluación de la perfusión es un componente invaluable de la reanimación.
reanimación con hipotensión permisiva, similar a la utilizada para lesiones
penetrantes, hasta una presión arterial sistólica de 90 mmHg mediante Es importante monitorear valores de laboratorio como el déficit de lactato
infusiones de 100 a 200 ml de hemoderivado (o líquido si no se dispone de y de base, y la diuresis. Obtener una diuresis de 0,5 ml/
hemoderivado), puede ser beneficiosa hasta que se logre el control definitivo Una presión arterial de 1­2 ml/kg/h en un adulto y de 1­2 ml/kg/h en niños
de la hemorragia. Si existe un traumatismo craneoencefálico, una lesión indicaría una perfusión adecuada. Sin embargo, estos parámetros tardan en
medular o antecedentes de hipertensión, una presión sistólica más alta, de cambiar. Por lo tanto, no son de gran utilidad en la reanimación aguda de
110 mmHg, puede ser más apropiada. La hipotensión permisiva no sustituye pacientes con traumatismos. La normalización de la presión arterial, la
la intervención hemostática disponible. No es una presión del pulso y la frecuencia del pulso son signos de perfusión.

Tabla 6­4: Anormalidades clínicas en shock y signos de mejoría de la perfusión. *Los valores clínicos
se evalúan ajustados por edad.

Anormalidades clínicas en el shock y signos de mejoría de la perfusión

Sistema Choque Perfusión mejorada Limitaciones

Sistema nervioso central

Agitación en el shock inicial Mejora del sensorio Puede confundirse con TCE
concomitante, intoxicación y
Letargo en el shock tardío medicamentos.

No se puede evaluar en pacientes

intubados

variabilidad interobservador

Piel Frío y húmedo Temperatura mejorada Subjetivo

Tiempo de llenado capilar Tiempo de llenado capilar Confundido por la temperatura

prolongado (<3 segundos) mejorado externa

Renal Insuficiencia prerrenal Producción de orina adecuada* La evaluación demora horas

Sin índice inmediato
Oliguria anuria
enfermedad renal crónica

Diuréticos hiperglucemia

Tendencia hacia la El dispositivo no invasivo no es preciso

Taquicardia hemodinámica *
normalización
Pulso de bajo volumen a la Los valores pueden ser falsamente tranquilizadores
palpación Mejora palpable del volumen La normalización de
del pulso
Hipotensión* la macrohemodinámica no significa
Normalización de la presión arterial normalización de la perfusión
a nivel celular

Efectos de los medicamentos en

enfermedades previas a la lesión

*Los valores clínicos se evalúan ajustados por edad. PA, presión arterial; LCT; lesión cerebral traumática.

90 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 6 | Evaluación de la circulación y reanimación con volumen

volviendo a la normalidad, pero estas observaciones no garantizan una perfusión Los pacientes con respuesta transitoria muestran una mejoría
orgánica normal ni una oxigenación tisular normal. Cuando se cuenta con la hemodinámica tras la administración inicial de fluidos. Sin embargo, los índices
experiencia, la evaluación eFAST a pie de cama del tamaño de la vena cava inferior de perfusión disminuyen al disminuir la velocidad de los fluidos, lo que indica
(VCI) puede ser útil para confirmar la idoneidad o inadecuación de la reanimación una hemorragia persistente o una reanimación inadecuada de la hemorragia
con volumen. previa. Estos pacientes han perdido cantidades moderadas o significativas de
Las mediciones macrohemodinámicas (presión arterial, frecuencia sangre. Se indica una transfusión adicional (o cristaloides si no se dispone de
cardíaca) son útiles para estratificar la respuesta a la reanimación inicial en sangre). Se solicita consulta quirúrgica cuando sea posible, o se organiza el
tres grupos: respondedores, respondedores transitorios y no respondedores. traslado, ya que se pueden emplear tratamientos quirúrgicos u otras terapias
invasivas para detener la hemorragia persistente.
Los pacientes que responden presentan hemodinámica normal tras la
administración inicial de líquidos. Los signos de perfusión tisular inadecuada La falta de respuesta a la administración de volumen indica sangrado
han mejorado y se han resuelto. Estos pacientes generalmente no han perdido persistente, reanimación inadecuada o shock no hemorrágico. La reevaluación
una cantidad significativa de sangre ni presentan hemorragia grave activa. No y la repetición de la encuesta xABCDE pueden revelar una causa tratable del
se indica inmediatamente la administración de más hemoderivados o líquidos. shock. La Tabla 6­5 ilustra las etiologías de la falta de respuesta a la
Sin embargo, cuando es posible, se mantiene el acceso a hemoderivados reanimación. Se revisa la historia clínica para determinar la presencia de
tipificados y con compatibilidad cruzada. La evaluación posterior de las anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y glucocorticoides. Se evalúa el
lesiones se realiza con celeridad. control de la hemorragia externa y la idoneidad de los torniquetes (si los hay),
y se considera la compresión pélvica o la toracostomía con sonda.

Tabla 6­5: Razones de falta de respuesta a la reanimación.

Razones de la falta de respuesta a la reanimación

RAZÓN ETIOLOGÍAS

Continuo Hemorragia compresible tratada inadecuadamente (lesión no reconocida, empaquetamiento

Hemorragia inadecuado de la herida, dispositivo de compresión pélvica, torniquete)

Sangrado no compresible (intraabdominal, arterial pélvica, lesión de vasos

penetrantes de la unión)

Coagulopatía (medicamentos previos a la lesión, administración desequilibrada de

productos sanguíneos, hiperfibrinólisis)

Inadecuado Contusiones de tejidos blandos e intramusculares y lesiones por cizallamiento

Resucitación
Pérdida de sangre por fractura

Quemaduras concomitantes

Pérdida de sangre no reconocida antes de la llegada

No­ Choque obstructivo (neumotórax a tensión, hemotórax a tensión, taponamiento

Hemorrágico cardíaco)
Choque
Shock neurogénico

Shock cardiogénico (lesión cardíaca cerrada, infarto agudo de miocardio)

Choque séptico (sepsis intraabdominal, neumonía, sepsis urinaria)

Endocrino y metabólico (cetoacidosis diabética, insuficiencia suprarrenal)

91
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En pacientes que no responden, se requiere una reevaluación para

FACTORES QUE CREAN VARIACIÓN EN
detectar causas no hemorrágicas de shock (neumotórax a tensión,
RESPUESTA A LA RESUCITACIÓN
taponamiento cardíaco, insuficiencia de la bomba cardíaca, shock
neurogénico). Si no se diagnostica una causa tratable, probablemente se La respuesta fisiológica a la reanimación puede variar según la edad, las
requiera una intervención urgente y definitiva (es decir, cirugía o comorbilidades, los medicamentos, el entrenamiento deportivo y el embarazo.
angioembolización) para controlar la hemorragia interna exanguinante. Se El médico considera estos factores al evaluar la respuesta a la reanimación y
inician los trámites de traslado si no se dispone de personal especializado de inmediato.
desarrollar estrategias de manejo adicionales.
Aunque la amplia gama de signos vitales “normales” y otros factores dificultan
el diagnóstico clínico del shock, la presencia de acidosis metabólica es útil a
cualquier edad para evaluar el shock circulatorio y la respuesta a la
reanimación. La Tabla 6­6 ilustra los factores asociados con una respuesta
variable a la reanimación.

Tabla 6­6: Factores asociados con la respuesta variable a la reanimación.

Paciente Factores Comentarios

Característica

Embarazada Hipervolemia fisiológica Puede haber hipoperfusión placentaria a pesar de

que el pulso y la presión arterial sean normales.

Presión sistólica fisiológica Puede haber pérdida de sangre sin signos

normal inferior clínicos de shock.

Compresión de la vena cava La imposibilidad de desplazar el útero manualmente

por el útero grávido puede explicar la mala respuesta a la reanimación.

Adulto mayor Disminución de los receptores simpáticos Compensación taquicárdica embotada y ausente; incapaz
Bloqueadores beta y de los canales de de aumentar el gasto cardíaco
calcio concomitantes

Marcapasos

Diuréticos con volumen Choque más severo e isquemia orgánica con

sanguíneo contraído pérdida de sangre relativamente leve

enfermedad aterosclerótica Mayor riesgo de descompensación cardíaca debido a

Capacidad reducida de compensación la demanda fisiológica y riesgo de infarto de
cardíaca antes de la lesión miocardio peri­lesión

Niño Tono simpático alto Mantener los signos vitales hasta un shock severo
seguido de una descompensación rápida.
Respuestas compensatorias
fisiológicas eficientes Responder a una reanimación agresiva incluso en
caso de shock profundo

La bradicardia es un signo más ominoso que la

taquicardia

Volumen sanguíneo absoluto pequeño Mala respuesta a la reanimación debido a la falta de

reconocimiento de la proporción de sangre perdida

Tejidos móviles y dóciles Hipotensión debido a dilatación del estómago

Potencial de desarrollo rápido de neumotórax a tensión

Atleta Frecuencia de pulso más baja antes de la lesión Menos taquicardia por grado de shock

Aumento de la capacidad fisiológica de Riesgo de subestimar la gravedad del

compensación shock debido a signos mínimos

92 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 6 | Evaluación de la circulación y reanimación con volumen

Los niños presentan signos vitales normales para su edad. Debido al menor Pacientes con traumatismo, reduciendo la precarga cardíaca. La respuesta a la
volumen sanguíneo circulante y a la eficiente compensación fisiológica del shock, reanimación puede mejorarse desplazando el útero de la cava inferior, ya sea
la progresión de un shock leve a uno mayor puede ser rápida. La taquicardia y la colocando a la paciente en decúbito supino o desplazándolo manualmente
hipotensión suelen ser signos tardíos y precursores del colapso circulatorio. Para hacia la izquierda. Consulte el Capítulo 13, Traumatismo en la paciente
más información, consulte el capítulo 11, Traumatismo en el paciente pediátrico. embarazada, Figura 13­8, para ver una ilustración de esta maniobra.

La intoxicación por alcohol u otras sustancias puede limitar la fiabilidad de

Los adultos mayores lesionados pueden tener una capacidad fisiológica la evaluación del estado mental para determinar la respuesta a la reanimación.
limitada para compensar la pérdida de sangre, y puede producirse daño La alteración del estado mental puede deberse a shock, lesión cerebral o
orgánico isquémico tras periodos de shock más cortos. La respuesta taquicárdica efectos de sustancias.
suele estar ausente con el tratamiento con betabloqueantes. El uso de
antihipertensivos puede dificultar la vasoconstricción fisiológica. Debido a ÁCIDO TRANEXÁMICO EN LA HEMORRAGIA
cambios crónicos, una presión arterial más alta durante la reanimación puede RESUCITACIÓN
ser beneficiosa para asegurar una perfusión orgánica adecuada en pacientes
La hiperfibrinólisis y la coagulopatía son etiologías potenciales del sangrado
con hipertensión prelesional. Los marcapasos pueden dificultar la compensación
continuo y la falta de respuesta a la reanimación.
de la taquicardia al shock. Con una precarga reducida, el gasto cardíaco no
El ácido tranexámico (ATX) puede administrarse en situaciones de shock
puede responder a la pérdida de sangre aumentando la frecuencia cardíaca
hemorrágico mayor y, en ocasiones, se inicia en el ámbito prehospitalario. El
como se espera. La frecuencia cardíaca puede permanecer en la frecuencia
ATX es un inhibidor competitivo sintético y reversible del receptor de lisina del
establecida por el dispositivo, independientemente del volumen.
plasminógeno. El ATX impide que la plasmina se una a la fibrina, reduciendo
Los atletas pueden presentar una frecuencia cardíaca en reposo baja y una
así la fibrinólisis y estabilizando el coágulo de fibrina. La Figura 6­11 ilustra el
alta capacidad para aumentar el gasto cardíaco bajo estrés. Por lo tanto, el
mecanismo de acción del ATX. Administrado dentro de las 3 horas posteriores
grado de taquicardia y los signos de hipoperfusión pueden ser menos pronunciados.
a la lesión, el ATX ha demostrado una disminución de la mortalidad en
Los médicos astutos reconocen que una frecuencia cardíaca “normal” o
poblaciones específicas con alto riesgo de hemorragia por hipotensión. La
ligeramente elevada puede representar un mecanismo compensatorio
dosificación se determina según los protocolos farmacéuticos locales.
significativo y que el grado de shock puede ser más severo.
Clínicamente, tanto un bolo de 1 g de ATX dentro de las 3 horas posteriores a
Puede ser difícil determinar los signos vitales normales de una paciente
la lesión, seguido de una segunda infusión de 1 g durante 8 horas, como una
embarazada antes de la lesión debido al volumen sanguíneo fisiológicamente
dosis única de 2 g, han resultado seguros y eficaces. No se recomienda
expandido, la taquicardia y la taquipnea. En el tercer trimestre, el útero puede
administrar ATX después de 3 horas desde la lesión, a menos que se presente
comprimir la vena cava inferior en decúbito supino.
hiperfibrinólisis.

Figura 6­11: Mecanismo de acción del TXA.

La hiperfibrinólisis patológica puede ocurrir después de un traumatismo. Este proceso altera la
formación de coágulos y contribuye a una hemorragia incontrolada. Como se ilustra a la
izquierda del diagrama, la fibrinólisis se inicia cuando el activador tisular del plasminógeno (tPA)
se une al plasminógeno, creando plasmina activada. Como se ilustra a la derecha del diagrama, el
ácido tranexámico (TXA) se une al plasminógeno, bloqueando su unión a la fibrina e inhibiendo la fibrinólisis.

93
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Se añaden vasopresores si el volumen no alcanza los objetivos de

ANTICOAGULANTE PRE­LESIÓN Y
reanimación. Estos medicamentos restauran la resistencia vascular periférica.
AGENTES ANTIPLAQUETARIOS
En el shock neurogénico, la noradrenalina es una opción para lesiones en
Los anticoagulantes y antiplaquetarios se recetan con frecuencia para todos los niveles espinales. Posee actividad α­1 y β­1, lo que mejora la
diversos trastornos cardiovasculares, hematológicos y de otro tipo. A medida vasoconstricción periférica, la frecuencia cardíaca y la contractilidad.
que aumenta el número de pacientes mayores con lesiones, los médicos se La fenilefrina es otra opción para pacientes con lesión medular (LME) por
enfrentan a pacientes que reciben anticoagulantes o antiplaquetarios con debajo de T6. Sin embargo, dado que la fenilefrina carece de actividad β­1, la
mayor frecuencia. Estos fármacos inhiben la formación de coágulos mediante bradicardia puede exacerbarse en casos de lesiones medulares de mayor
diversos mecanismos inhibidores en las fases de vitamina K, factor de gravedad. Debido a los posibles efectos adversos en el lugar de infusión, los
coagulación y agregación plaquetaria. La actividad biológica de los vasopresores suelen administrarse por vía venosa central.
anticoagulantes puede complicar la reanimación en caso de shock y contribuir En caso de emergencia, se pueden infundir a través de una vía intravenosa periférica
a la falta de respuesta al tratamiento. hasta que se disponga de un mejor acceso.
Se realizan análisis de TP, TTP, INR y recuento plaquetario, junto con pruebas
viscoelásticas, cuando es posible. Existen pruebas de actividad anti­Xa, pero ETIOLOGÍAS OBSTRUCTIVAS
su disponibilidad es relativamente limitada en situaciones de emergencia. El neumotórax a tensión se maneja con descompresión torácica urgente,
La decisión de intentar revertir los efectos de los anticoagulantes se basa como se describió previamente (véase el capítulo 5, «Evaluación y manejo de
en el escenario clínico. El shock hemorrágico sin respuesta, la lesión la respiración y la ventilación»). La intervención quirúrgica está indicada para
intracraneal asociada, el plan de tratamiento quirúrgico y otros factores el manejo del taponamiento cardíaco mediante pericardiocentesis guiada por
favorecen la reversión. Los complejos de protrombina, el plasma, las plaquetas, ecografía como posible maniobra temporal a corto plazo. En caso de paro
otros hemoderivados y los agentes específicos se administran según la cardíaco casi activo o activo, si se dispone de personal y recursos
disponibilidad institucional, los protocolos y la recomendación del cirujano. adecuadamente capacitados, se puede realizar una toracotomía izquierda de
La Tabla 6­7 ilustra las opciones de tratamiento para algunos anticoagulantes reanimación para liberar el taponamiento, realizar masaje cardíaco directo y
comunes. Los anticoagulantes y antiplaquetarios, así como las recomendaciones controlar la hemorragia.
para revertir sus efectos, cambian con frecuencia. El médico debe mantenerse
informado mediante formación continua. Los anticoagulantes pueden producir
complicaciones trombóticas graves. Por lo tanto, su administración se limita al
tratamiento de hemorragias intracraneales graves o de columna vertebral ETIOLOGÍAS CARDIOGÉNICAS
significativas que pongan en peligro la vida.
En el caso de una BCI, un ecocardiograma (ECG) o un ritmo anormal en
el monitor del servicio de urgencias se asocian con arritmias críticas repentinas.
VASOPRESORES EN EL SHOCK HEMORRÁGICO Los pacientes con estos hallazgos pueden beneficiarse de la monitorización
cardíaca durante 24 a 48 horas en un centro adecuado. Las arritmias se tratan
No se recomienda la administración de vasopresores como tratamiento de forma similar a las etiologías no traumáticas. Los niveles de electrolitos, pH,
principal del shock hemorrágico . Estos medicamentos contraen las arteriolas oxígeno y dióxido de carbono se mantienen dentro de los rangos normales. Se
precapilares y afectan la perfusión periférica para mejorar la presión arterial. administran antiarrítmicos según protocolos no relacionados con la BCI.
Pueden utilizarse como tratamiento adyuvante temporal y para contrarrestar la
hipotensión causada por medicamentos para las LER. La administración El ecocardiograma es útil para evaluar la motilidad de la pared cardíaca,
prolongada empeorará la perfusión celular. el gasto cardíaco y posibles anomalías estructurales o valvulares. Los datos
sugieren que los pacientes con un ECG normal, junto con niveles normales de
troponina cardíaca, pueden recibir el alta hospitalaria sin problemas, aunque
SHOCK NEUROGÉNICO Y OTROS
este método de detección puede pasar por alto lesiones poco frecuentes con
ETIOLOGÍAS DISTRIBUTIVAS presentación tardía, como la ruptura del tabique nasal.

El escenario clínico (mecanismo y exploración física) puede revelar signos La elevación del segmento ST sugiere una contusión o un infarto de

compatibles con shock neurogénico (hipotensión, bradicardia, parálisis, miocardio, posiblemente secundario a una lesión de la arteria coronaria. La

entumecimiento y calor en las extremidades periféricas). Dado que tanto el angiografía cardíaca, la angioplastia o la cirugía pueden ser beneficiosas. De
shock neurogénico como el hemorrágico pueden presentarse simultáneamente, igual manera, si se presenta un bloqueo cardíaco completo, podría estar
el profesional de ATLS garantiza un control adecuado de la hemorragia indicada la inserción de un marcapasos temporal o permanente. El traslado
mientras maneja el shock neurogénico (véase el capítulo 7, Discapacidad: para estas complejas evaluaciones cardiotorácicas y de cirugía cardiotorácica

Evaluación y manejo neurológico). puede realizarse si se dispone de recursos en otras instituciones.

La reanimación en casos de shock neurogénico y otras formas de shock

distributivo se inicia con reanimación con volumen. En ausencia de sangrado, PARO CARDÍACO TRAUMÁTICO
las soluciones cristaloides isotónicas generalmente se consideran seguras Tras una lesión grave, puede producirse pérdida del pulso palpable y de la
y beneficiosas. La hipotensión es perjudicial para la recuperación neurológica. presión arterial antes o poco después de la llegada a urgencias. La mortalidad
Por lo tanto, los objetivos de presión arterial son más altos (presión arterial en esta situación clínica es extremadamente alta.
media de 85 mmHg) durante la reanimación cuando se presentan signos de La etiología y el tratamiento del paro cardíaco traumático (PCT) difieren
shock neurogénico aislado. del tratamiento del paro cardíaco no traumático.
Debido al volumen intravascular reducido, la RCP es ineficaz.
La restauración del volumen intravascular es primordial y tiene prioridad sobre
las compresiones torácicas y las medidas de soporte vital cardíaco avanzado
(ACLS).

94 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 6 | Evaluación de la circulación y reanimación con volumen

Tabla 6­7: Opciones recomendadas para revertir los efectos de los medicamentos anticoagulantes.

Opciones recomendadas para revertir los efectos de los medicamentos anticoagulantes

Agente anticoagulante Opciones de tratamiento Comentarios

Agentes antiplaquetarios *Determinar si hay sangrado menor o mayor La transfusión rutinaria de plaquetas demostró peores
Menor: resultados en un estudio
p. ej., aspirina
Acetato de desmopresina (DDAVP) 0,3 mg kg dosis única El acetato de desmopresina (DDAVP) tiene una aplicación
clopidogrel/Plavix®
teórica pero faltan datos sobre su eficacia
Importante:
ticagrelor/Brilinta®
Transfusión de plaquetas en caso de hemorragia potencialmente La medicación antiplaquetaria residual puede inhibir las
prasugrel / Effient® mortal o intervención neuroquirúrgica planificada plaquetas transfundidas

dipiridamol/Persantine® Transfusión rutinaria de plaquetas sin beneficio, daño El ácido E­aminocaproico (EACA) puede aumentar el riesgo de
potencial TVP
aspirina + dipiridamol / Aggrenox®
DDAVP 0,4 mg kg
adciximab/Reopro®
El TXA puede ser beneficioso
eptifibatida / Integrilin®
Dosis de carga de 4 g de ácido eaminocaproico (EACA),
tirofibán / Aggrastat®
seguida de un máximo de 1 g/h durante 4 horas.

Antagonistas de la vitamina K Vitamina K 5­10 mg IV Normalizar INR

p. ej., warfarina/Coumadin® Más: Monitorizar la sobrecarga de volumen en pacientes de edad

PCC de cuatro factores^# avanzada y pacientes con lesión cardíaca
o

FFP inicio 10­15 ml kg

Inhibidor directo de la trombina oral Idarucizumab (Praxbind) 5 g IV Considere carbón activado si la última dosis conocida es
dentro de las 2 horas
p. ej., dabigatrán/Pradaxa® o

PCC de cuatro factores^&

Inhibidores directos de la trombina IV FFP 15 ml kg (puede repetirse) El idarucizumab (Praxbind) no es eficaz y no está
aprobado por la FDA.
p. ej., bivalirudina Angiomax®
Se metaboliza en 2 a 6 horas.
argatroban
Potencial de diálisis para eliminar bivalirudina.

Inhibidores del factor Xa Andexanet alfa (Andexxa®) Dosis ajustada según el momento de la última
rivaroxabán / Xarelto® o dosis de anticoagulante+

y Protocolo de dosis baja (bolo intravenoso de 400 mg y

Concentrado de complejo de protrombina de cuatro factores^&
luego infusión de 480 mg durante 2 horas) o protocolo de
apixaban / Eliquis® dosis alta (bolo de 800 mg, 960 mg/2 horas)
Considere carbón activado si la última dosis conocida es
dentro de las 2 horas

Inhibidor del factor Xa Andexanet alfa fuera de etiqueta (Andexxa®) Protocolo de dosis alta (bolo de 800 mg,
o 960 mg/2 horas)
edoxabán / Lixiana®, Savaysa®
PCC de cuatro factores^&

Inhibidor del factor Xa Andexanet alfa (Andexxa®) fuera de etiqueta Dosis de Andexanet alfa no establecida

fondaparinux/Arixtra® o

aPCC/FEIBA® 20 u/kg dosis única

Si aPCC no está disponible

rVIIa/Novoseven® 90 mcg kg dosis única

Infusión continua de heparina sulfato de protamina 1 mg 100 unidades de heparina no fraccionada en las últimas
2 horas, máximo 50 mg
Monitor PTT

Heparina de bajo peso molecular sulfato de protamina Si la dosis se administra dentro de las 8 horas: 1 mg por
mg de HBPM (máximo 50 mg de protamina)
p. ej., enoxaparina/Lovenox®
Dosis 8–12 horas: 0,5 mg por mg de HBPM
dalteparina/Fragmin®
No administrar dosis si >12 horas
tinzaparina / Innohep®

nadroparina / Fraxiparina®

• TXA, ácido tranexámico; TVP, trombosis venosa profunda; PCC, concentrado de complejo de protrombina; FFP, plasma fresco congelado; INR, índice internacional normalizado; aPCC, concentrado de complejo de protrombina activado;
rVIIa, factor VIIa recombinante; PTT, tiempo de tromboplastina parcial.
• *Sangrado leve: Hemorragia clínicamente no controlada, disminución de la hemoglobina inferior a 5 g/dl o disminución del hematocrito inferior al 15 %. Sangrado grave: Hemorragia intracraneal clínicamente significativa, disminución
de la concentración de hemoglobina superior a 5 g/dl o disminución del hematocrito superior al 15 % con compromiso hemodinámico o compresión de una estructura vital.

• por ejemplo, Kcentra®, Beriplex®, Confidex®, Balfaxar®, Octaplex®.

• Dosis fija de 1000 a 5000 unidades o escalonada según el INR (INR 2­<4 = 25 u/kg; 4­6 = 35 u/kg; >6 = 50 u/kg). En ocasiones se recomiendan dosis fijas más altas para la hemorragia intracraneal.

• +Utilice un protocolo de dosis baja si la última dosis de rivaroxabán fue ≤10 mg, la última dosis de apixabán fue ≤5 mg o la dosis desconocida de rivaroxabán o apixabán fue ≥8 horas antes.
Utilice una dosis alta si se administró una dosis de >10 mg de rivaroxabán, una dosis de >5 mg de apixabán o una dosis desconocida <8 horas antes o en el momento desconocido; o si se administró una dosis desconocida de
rivaroxabán o apixabán dentro de las 8 horas anteriores.
• & Dosis fija de 2.000 a 5.000 unidades o 40 a 50 u/kg, dosis máxima de 5.000 unidades.

95
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Las principales causas de TCA incluyen hipovolemia/shock hemorrágico CONSIDERACIONES DE TRANSFERENCIA

(circulación), hipoxemia (vía aérea/respiración), neumotórax a tensión
(respiración/circulación) y taponamiento cardíaco (circulación). Estas se Durante la etapa de Circulación de la evaluación xABCDE, se pueden
tratan con prontitud. El médico se asegura de mantener la vía aérea, identificar afecciones para las cuales la institución actual no cuenta con
suministrar oxígeno, controlar la hemorragia externa, administrar líquidos recursos suficientes. Esto puede incluir intervenciones quirúrgicas o con
rápidamente y descomprimir ambas cavidades torácicas. Si se recupera un catéter para el control de hemorragias, transfusiones, unidades de
ritmo cardíaco organizado y se alcanza una presión arterial medible, se cuidados especializados (cuidados intensivos, monitorización cardíaca,
continúa con la reanimación. quemados, pediatría, obstetricia) o atención especializada multidisciplinaria
(ortopedia, cirugía plástica/reconstructiva, neurocirugía, cirugía de columna).
Según la política local, los recursos y la disponibilidad quirúrgica, Una vez identificada la indicación de traslado, se inician los preparativos.
podría estar indicada una toracotomía de reanimación si no se recupera La reanimación y el manejo del shock continúan hasta y durante el
la circulación espontánea (RCE). Existen varios algoritmos para el traslado, con planes claros para la reanimación continua con volumen
manejo de la TCA en lesiones penetrantes para centros con experiencia (hemorragias y cristaloides, según disponibilidad) y contingencias para
quirúrgica en toracotomía de reanimación de emergencia. heridas sangrantes identificadas, mantenimiento de la vía aérea y
Si no hay mejoría ni signos vitales, la supervivencia funcional es anomalías respiratorias.
improbable y la reanimación puede suspenderse. La Tabla 6­8 enumera
los signos de vida comúnmente aceptados. La reanimación es inútil si la RESUMEN DEL CAPÍTULO
RCP se ha realizado durante más de 10 minutos tras un traumatismo
cerrado, más de 15 minutos tras un traumatismo penetrante, o si la ecografía El shock es la manifestación clínica del deterioro circulatorio, con signos
muestra ausencia de taponamiento cardíaco y ausencia de movimiento clínicos y fisiológicos variables según la gravedad y las características
cardíaco cuando el único signo vital es la actividad eléctrica. La decisión de individuales del paciente. El shock hemorrágico, la causa más común de
suspender los esfuerzos de reanimación es un desafío para todos los traumatismo, requiere la rápida identificación y control del sangrado
miembros del equipo. Es beneficioso y recomendable contar con apoyo persistente. El manejo se centra en identificar la causa del shock para
profesional estructurado y sesiones informativas. permitir intervenciones personalizadas.

Tabla 6­8: Signos de vida para la evaluación durante un paro

cardíaco traumático. PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE

• Identificar y evaluar el shock en pacientes con traumatismos,

FIRMAR incluida la evaluación de la pérdida de sangre y el estado del
volumen intravascular.

Respuesta pupilar • La hemorragia es la causa más común de shock en el paciente

traumatizado.

Ventilación espontánea • Abordar las anomalías circulatorias durante

la evaluación primaria e iniciar estrategias de
reanimación apropiadas.
Pulso palpable
• Reevaluar y adaptar el enfoque de reanimación en función
de la respuesta del paciente al tratamiento.
Presión arterial medible
• Reconocer las limitaciones de los recursos y considerar la
transferencia del paciente si es necesario para
Movimiento de las extremidades
un manejo óptimo.

Actividad cardíaca eléctrica

96 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 6 | Evaluación de la circulación y reanimación con volumen

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98 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 7 | Discapacidad: Evaluación y manejo neurológico

Discapacidad: Neurológica
Evaluación y gestión

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS ATLS® Manual del Curso, el alumno tendrá la capacidad de realizar lo siguiente:

1. Describa la relación intracraneal. 6. Identificar opciones, indicaciones e interpretación de las

Anatomía y fisiología de la presión intracraneal para imágenes cerebrales y espinales.
lesiones cerebrales comunes
7. Describa la encuesta principal y sus objetivos.
2. Determinar los pacientes apropiados y reanimación y prevención de lesiones traumáticas
Técnicas para la restricción del movimiento espinal secundarias del cerebro y la médula espinal
3. Describir una historia clínica centrada en el trauma y el 8. Reconocer y manejar el shock neurogénico y el empeoramiento
neurológico. neurológico.
4. Identificar los componentes de un cerebro enfocado 9. Determinar la disposición adecuada de los pacientes con
Examen neurológico en un escenario de trauma traumatismo cerebral y de médula espinal.
5. Explique cómo se evalúa la función de la médula espinal
mediante el examen físico y su relación con la anatomía
de la columna.

99
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ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA

07 DE LCT Y LESIÓN MEDULAR

LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA

El TCE se caracteriza por cambios anatómicos y funcionales tras una fuerza
externa. La lesión cerebral primaria ocurre durante un impacto con daño tisular,
lo que puede provocar un cambio agudo en el nivel de consciencia. La lesión
cerebral secundaria es una lesión adicional que puede ocurrir después de la
Discapacidad: Neurológica lesión inicial debido a complicaciones intracraneales o sistémicas, como
Evaluación y gestión hipotensión e hipoxemia. El TCE se describe según la localización anatómica de
la lesión. La Figura 7­1 ilustra la anatomía de diversas lesiones cerebrales.

DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL CEREBRO COMÚN

LESIONES
Las lesiones traumáticas del cerebro y de la médula espinal comparten
mecanismos fisiopatológicos similares y vulnerabilidad a agresiones secundarias, Hematoma extradural
donde la detección e intervención rápidas son cruciales para mejorar los resultados
neurológicos. El hematoma extradural (HED) es una acumulación de sangre entre la tabla
interna del cráneo y la capa parietal de la duramadre. Por lo tanto, los HED suelen
INTRODUCCIÓN estar limitados en extensión por las suturas craneales y suelen presentar una
forma biconvexa. Más del 75 % de los HED se deben a un desgarro de la arteria
La sección "D" de Discapacidad del xABCDE implica la evaluación de las dos
meníngea media y se asocian a fracturas de cráneo. Un HED de vértice se debe
porciones del sistema nervioso central: el cerebro y la médula espinal. El
a una hemorragia venosa del seno sagital y, a menudo, cruza la línea media. El
traumatismo craneoencefálico (TCE) y la lesión medular traumática (LME) son las
tejido cerebral suele sufrir lesiones mínimas en pacientes con HED aislado. La
principales causas de muerte y discapacidad en todo el mundo. Su atención es
lesión cerebral relacionada es invariablemente secundaria al desplazamiento y la
compleja y costosa. Las caídas y los accidentes de tráfico son las principales
presión. Si se realiza una intervención quirúrgica inmediata, la mayoría de los
causas. Según el Estudio de la Carga Global de Enfermedades, en 2016 se
pacientes se recuperan sin déficits neurológicos.
registraron 27 millones de nuevos casos de TCE y casi un millón de nuevos casos
de LME en todo el mundo. Solo en EE. UU., el TCE se asocia con un estimado
de 4,8 millones de visitas a urgencias y hospitalizaciones al año y con al menos Hematoma subdural
una cuarta parte de todas las muertes relacionadas con traumatismos. Si bien
más del 80 % de los casos son leves, una proporción considerable de los El hematoma subdural (HSD) es una acumulación de sangre en el espacio
supervivientes de TCE sufren una discapacidad temporal o permanente. El coste subdural. Los HSD ocurren después de una rápida desaceleración de la cabeza.
para la economía mundial equivale a 400 000 millones de dólares. La incidencia El cerebro continúa moviéndose, lo que lleva al estiramiento y la ruptura de las
mundial de LME oscila entre 15 y 40 casos por millón de personas, y los datos de venas corticales puente. La aracnoides también se lesiona, lo que resulta en una
EE. UU. indican 55 nuevos casos por millón al año, excluyendo las muertes mezcla de líquido cefalorraquídeo (LCR) y sangre en el espacio subdural. Los
prehospitalarias. Si bien las estadísticas que enumeran las fracturas de la columna hematomas subdurales se producen entre la duramadre y la aracnoides, lo que
vertebral no están fácilmente disponibles, se estima que ocurren aproximadamente resulta en una forma de medialuna en la tomografía computarizada. Los
ocho veces más frecuentemente que las lesiones de la médula espinal. hematomas subdurales no están limitados por suturas craneales, sino por
reflexiones durales como la hoz del cerebro, el tentorio y la hoz del cerebelo. Los
Tanto en el caso de lesiones cerebrales como de la columna vertebral, los hematomas subdurales agudos, especialmente en pacientes jóvenes, se asocian
pacientes mayores con caídas accidentales representan un porcentaje cada vez frecuentemente con contusiones cerebrales. La mayoría de los HSD son
mayor de los pacientes atendidos en servicios de urgencias y centros de unilaterales en adultos. Sin embargo, en bebés, la mayoría son bilaterales. La
traumatología. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades presencia de un HSD en un bebé puede deberse a abuso físico. Los HSD
interhemisféricos o parafalciformes aislados son comunes en las lesiones por
(CDC), en 2014 se registraron más de 837 000 casos de TCE en niños en Estados Unidos.
El manejo inicial del paciente con traumatismo multisistémico puede mejorar la maltrato infantil.
supervivencia y los resultados funcionales a largo plazo de los pacientes con TCE
Hemorragia subaracnoidea traumática
y LME al prevenir lesiones secundarias y el empeoramiento de la lesión primaria.
El tiempo es crucial. Implementar una reanimación temprana y adecuada durante
La hemorragia subaracnoidea traumática (HSAt) es la presencia de sangre
la evaluación inicial y la evaluación primaria es esencial, especialmente en zonas
en los espacios subaracnoideos, como surcos, fisuras o cisternas cerebrales. El
rurales y de bajos recursos, donde la mortalidad relacionada con el TCE es mecanismo exacto aún no está claro.
mayor. Los principios fundamentales del manejo del TCE y la LME son la
Los mecanismos propuestos incluyen el corte de pequeñas venas o arterias, la
prevención y el tratamiento de la hipoxia y la hipotensión siguiendo los principios disección arterial o la extravasación directa del cerebro.
ATLS® de detención de la hemorragia externa, el manejo de la vía aérea, el contusiones.
manejo de la respiración y el manejo de la circulación.

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 7 | Discapacidad: Evaluación y manejo neurológico

Figura 7­1: Anatomía de las lesiones cerebrales. A. Anatomía normal, hematoma extradural y hematoma subdural. B.
Diferentes tipos de hematomas y hemorragias intracraneales.

A.

B.

Contusión cerebral FISIOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES CEREBRALES

Una contusión cerebral es una lesión del parénquima cerebral.

Síndromes de presión intracraneal y hernia
El cerebro puede sufrir daño directo por la aplicación de una fuerza externa
o por una desaceleración repentina que provoque un impacto contra el La presión intracraneal (PIC) se mide dentro del cráneo y se ejerce a
cráneo. El movimiento de vaivén del cerebro dentro del cráneo puede partir del contenido intracraneal (el cerebro, el LCR y el volumen sanguíneo
producir lesiones por golpe (lado de la fuerza) o contragolpe (lado opuesto cerebral). La PIC normal en adultos es de 7 a 15 mmHg en decúbito
a la fuerza). La mayoría de las contusiones se producen en los lóbulos supino y puede ser tan baja como ­10 mmHg en posición vertical. La PIC
frontal y temporal, donde el cerebro se desplaza contra la superficie rugosa puede aumentar cuando aumenta el volumen de uno de los tres componentes.
del suelo de la fosa craneal anterior. Las contusiones pueden aumentar de La doctrina Monroe­Kellie establece que, debido al volumen fijo del cráneo, la
tamaño, sangrado y efectos fisiológicos en las primeras 24 horas, con una suma del volumen cerebral, del LCR, del volumen sanguíneo intracraneal y
incidencia de progresión reportada entre el 16 % y el 75 %. de cualquier proceso patológico debe permanecer constante para mantener
una PIC normal. Por lo tanto, un aumento del volumen de un componente se
Lesión axonal
compensa con una disminución de uno de los otros.
Tras una lesión, el volumen intracraneal puede aumentar debido a
La lesión axonal traumática es causada por fuerzas de aceleración o
edema cerebral o lesiones de masa, como hematomas extradurales,
desaceleración rotacional, lo que resulta en el cizallamiento de las neuronas.
subdurales o intracerebrales. El desplazamiento compensatorio del LCR
La sustancia blanca y la sustancia gris tienen diferentes densidades
y del volumen sanguíneo cerebral puede mantener una PIC baja. Sin
específicas, lo que provoca un movimiento relativo entre sí a medida que el
embargo, con el aumento del volumen patológico, los mecanismos
cerebro se detiene tras una desaceleración repentina. Esto provoca el
compensatorios finalmente se agotan y la PIC aumenta, lo que resulta
cizallamiento de los axones en la sustancia blanca, inflamación y desconexión.
en isquemia cerebral. La Figura 7­2 ilustra la Doctrina Monroe­Kellie. Figura 7
La lesión axonal difusa es una lesión multifocal.
Ilustra la relación entre el volumen intracraneal y la PIC.

101 3
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Figura 7­2: La doctrina Monroe­Kellie sobre la compensación El espacio intracraneal se subdivide en compartimentos mediante
intracraneal por expansión de masa. El volumen total del contenido intracraneal tabiques durales. Una diferencia de presión entre compartimentos
permanece constante. Si la adición de una masa, como un hematoma,
adyacentes puede provocar la herniación del tejido cerebral de un
comprime un volumen igual de LCR y sangre venosa, la PIC se mantiene compartimento a otro. Este es el evento final de la hipertensión intracraneal
normal.
persistente y produce el colapso completo de la vasculatura cerebral y la
Sin embargo, cuando este mecanismo compensatorio se agota, la PIC aumenta
muerte encefálica. La Figura 7­4 ilustra varios tipos de herniación cerebral.
exponencialmente incluso ante un pequeño incremento adicional del
volumen del hematoma. (Adaptado con autorización de Narayan RK. Head
Injury. En: Grossman RG, Hamilton WJ eds., Principles of Neurosurgery. Nueva
Figura 7­4: Tipos de hernia cerebral. La hernia uncal es el síndrome de hernia
York, NY: Raven Press, 1991).
más común. La hernia subfalcina ocurre cuando el cerebro se hernia
a través de la línea media. La hernia central comprime el mesencéfalo.

La hernia transtentorial ascendente se produce cuando una masa cerebelosa

empuja el cerebro hacia arriba a través del tentorio cerebeloso,
comprimiendo el mesencéfalo. La hernia amigdalina se produce cuando las
amígdalas cerebelosas presionan el foramen magnum, comprimiendo el bulbo
raquídeo y la médula cervical superior.
La hernia amigdalina se manifiesta clínicamente por apnea y un aumento
rápido de la presión arterial.

Figura 7­3: Curva de Volumen­Presión Intracraneal. El contenido

intracraneal puede compensar inicialmente una nueva masa intracraneal,
como un hematoma subdural o epidural.
Una vez que el volumen de esta masa alcanza un umbral crítico, a menudo
se produce un aumento rápido de la PIC, que puede conducir a la
reducción o el cese del flujo sanguíneo cerebral.

Hernia uncal
La hernia transtentorial unilateral descendente (uncal) es el tipo más
común de síndrome de hernia. Se produce cuando el lóbulo temporal empuja
hacia abajo sobre el borde tentorial.
La hernia uncal se manifiesta por un deterioro progresivo de la conciencia,
una pupila dilatada en el lado de la lesión (debido a la parálisis del tercer
nervio craneal) y debilidad progresiva con una postura anormal.

Hernia subfalcina y central

La hernia subfalcina ocurre cuando el cerebro se hernia bajo la hoz del

cerebro hacia el lado opuesto, generalmente debido a una masa frontal o
parietal unilateral, como un HCE o un HSE. La hernia central ocurre cuando
un hemisferio cerebral se desplaza hacia abajo, comprimiendo y desplazando
el mesencéfalo. Estos síndromes de hernia se caracterizan por alteración
de la consciencia, postura anormal y respiración anormal. Con frecuencia,
son la secuela fatal del TCE.

102 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 7 | Discapacidad: Evaluación y manejo neurológico

Flujo sanguíneo cerebral Figura 7­6: Anatomía de la columna vertebral.

El flujo sanguíneo cerebral (FSC) se expresa como el volumen sanguíneo por cada
100 gramos de tejido por minuto. Normalmente, el FSC representa el 15 % del gasto
cardíaco total en reposo. La presión de perfusión cerebral (PPC) es la diferencia entre
la presión arterial media (PAM) y la PIC. La PPC promedio normal es de 60 a 80 mmHg.
La capacidad del cerebro para mantener un FSC constante en un amplio rango de PPC
o PAM se denomina autorregulación cerebral.

La autorregulación cerebral se logra mediante la alteración de la resistencia

vascular cerebral. A medida que disminuye la PAM o la PPC, los vasos sanguíneos se dilatan.
Cuando la PAM o la PPC aumentan, los vasos sanguíneos se contraen. Por lo tanto, el

FSC se mantiene constante. Cuando la autorregulación fisiológica se ve alterada por

una lesión, el flujo sanguíneo varía con los cambios de la PPC, lo que resulta en hipo
o hiperperfusión, lo que hace que el cerebro lesionado sea más susceptible a la
isquemia, la expansión de la hemorragia y el aumento de la PIC. La Figura 7­5 ilustra

la autorregulación del FSC.

Figura 7­5: Curva de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral.

El flujo sanguíneo cerebral normalmente es constante en un rango
de presión arterial.

Varios ligamentos proporcionan estabilidad estructural. Figura 7­9

Ilustra los ligamentos espinales. Los ligamentos fijan las vértebras adyacentes,
estabilizando la columna vertebral al limitar el movimiento excesivo. Los cuerpos
vertebrales y los discos intervertebrales soportan cargas compresivas, mientras que los

ligamentos soportan fuerzas de rotación, distracción y cizallamiento. El ligamento nucal

cervical se extiende caudalmente por la columna torácica y lumbar como ligamento
supraespinoso.
La médula espinal y las meninges se encuentran dentro del conducto vertebral. En
LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL los adultos, el conducto vertebral se extiende desde el foramen magnum hasta la
primera y segunda vértebras lumbares. La sustancia gris de la médula espinal se ubica
ANATOMÍA centralmente y se divide en zonas sensitivas dorsales y motoras ventrales. La sustancia
blanca se ubica periféricamente y comprende las columnas sensitivas dorsales y las
El eje espinal está compuesto por siete vértebras cervicales (C), doce
columnas mixtas anterior y lateral. La Figura 7­10 ilustra los tractos motores y
torácicas (T) y cinco lumbares (L), seguidas de nueve vértebras fusionadas:
sensitivos de la médula espinal.
cinco sacras (S) y cuatro coccígeas. La Figura 7­6 ilustra la anatomía de
la columna vertebral. La primera vértebra cervical, C1, tiene forma de anillo
sin un cuerpo anatómico definido y se articula con el cráneo en los cóndilos
occipitales superiormente. Figura 7­7
Las figuras 7­8 ilustran la anatomía de las vértebras cervicales. La segunda vértebra
cervical, C2, posee un cuerpo con una prolongación superior (la apófisis odontoides o
dens) que se articula con el arco anterior de C1. Esta articulación se estabiliza mediante
un ligamento transverso que abarca la cara posterior del dens y se inserta en las masas
laterales de C1. La tercera vértebra cervical a toracolumbar comprende un cuerpo,
pedículos bilaterales, lámina y facetas articulares.

103
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Figura 7­7: Anatomía de la primera (C1), segunda (C2) y Figura 7­8: Primera vértebra cervical con dens. El
sexta (C6) vértebras. A. Lateral B. Anterior C. Superior. ligamento transverso estabiliza la apófisis odontoides.

UN LATERAL

C1
ANATOMÍA PRIMERO
VÉRTEBRAS

C2
SEGUNDA VÉRTEBRAS

C6
SEXTA VÉRTEBRAS
Figura 7­9: Ligamentos espinales. A. El ligamento nucal se
inserta a lo largo de la cara posterior de la columna cervical,
desde el occipucio hasta la apófisis espinosa de C7. B.
B ANTERIOR Ligamentos espinales lumbares. Estos ligamentos se encuentran
en toda la columna.
C1
ANATOMÍA PRIMERO
VÉRTEBRAS A.

C2
SEGUNDA VÉRTEBRAS

C6
SEXTA VÉRTEBRAS

C SUPERIOR

B.
C1
ANATOMÍA PRIMERO
VÉRTEBRAS

C2
SEGUNDA VÉRTEBRAS

C6
SEXTA VÉRTEBRAS

104 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 7 | Discapacidad: Evaluación y manejo neurológico

Figura 7­10: Tractos motores y sensoriales espinales. Tabla 7­2: Frecuencias relativas de los tipos de LME.

Frecuencias relativas de los tipos de LME

Tipos comunes de LME Porcentaje

Tetraplejia incompleta 31%

Paraplejia completa 25%

tetraplejia completa 20%

Paraplejía incompleta 19%

SCI = lesión de la médula espinal

FISIOPATOLOGÍA
Shock neurogénico
La mitad de los pacientes con LME traumática presentan una lesión
medular aislada, mientras que una cuarta parte presenta lesiones El shock neurogénico es un shock distributivo con hipotensión y
concomitantes en el cerebro, el tórax y las extremidades. La LME en un bradicardia causado por la pérdida del tono vasomotor y de la
contexto de trauma multisistémico presenta desafíos adicionales debido al inervación simpática cardíaca cuando se produce una lesión medular
por
posible impacto perjudicial de otras lesiones que pueden derivar en una LME [Link] del nivel T6. La interrupción de la cadena simpática
Un traumatismo cerrado o penetrante en la columna vertebral puede causar LME produce un tono vagal sin oposición. La hipotensión puede exacerbar
por varios mecanismos. En la Tabla 7­1 se enumeran algunos mecanismos de LME. la lesión medular primaria debido a la disminución de la perfusión medular.
Las lesiones se producen en las zonas de mayor movilidad espinal. Por lo Una lesión medular más alta (más craneal) y más completa tiende a
tanto, las lesiones cervicales representan más del 50% de los casos. La región provocar un shock más grave y refractario. Los efectos cardiovasculares
C3­C7 es más propensa a sufrir lesiones, representando el 65% de las pueden aparecer en cuestión de horas o días tras la lesión y pueden
fracturas y el 75% de las luxaciones. Las lesiones de la columna cervical durar de 1 a 3 semanas. A diferencia del shock hemorrágico, el shock
conllevan mayores tasas de mortalidad y morbilidad en comparación con las neurogénico suele provocar hipotensión y bradicardia, con piel caliente
y seca. La regla mnemotécnica ATLS (xABCDE) se utiliza durante la
lesiones torácicas o lumbares. Los tipos más comunes de LME se enumeran en la Tabla 7­2.
evaluación y el tratamiento de un posible shock neurogénico.

Choque espinal
Tabla 7­1: Tipos y mecanismos de LME.

El término "shock medular" es inapropiado y no guarda relación con la

Tipos y mecanismos de LME inestabilidad hemodinámica. El shock medular se caracteriza por una
pérdida transitoria del tono muscular y arreflexia distal a la lesión anatómica
Mecanismo Descripción que se produce inmediatamente después de una LME. La magnitud del
shock medular se relaciona con la gravedad y la rapidez de la lesión. El
Una lesión penetrante o contundente puede producir
Lesión directa shock medular puede persistir desde días hasta una semana y puede
cualquier grado de transección a través de
laceración o distracción/desplazamiento de un prolongarse por sepsis o polineuropatía grave. Dado que los reflejos distales
elemento óseo de la columna vertebral hacia el a la lesión se recuperan primero, la resolución del shock medular puede
canal.
indicarse por el retorno del reflejo plantar o bulbocavernoso.

Efecto de masa de un hematoma del canal RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO ESPINAL

Compresión
espinal, como un hematoma epidural. En
adultos mayores con espondilosis El movimiento excesivo de la columna vertebral con una lesión de la
cervical u osteoartritis, la médula espinal columna vertebral puede exacerbar una lesión existente o provocar una
puede quedar anclada o comprimida entre
lesión en la médula espinal. Se prefiere el término "restricción del movimiento
la cresta vertebral anterior y los ligamentos
calcificados durante una hiperextensión espinal" (SMR) a "inmovilización espinal", ya que las técnicas actuales no
cervical repentina. pueden proporcionar una inmovilización completa. La Tabla 7­3 enumera
algunas indicaciones para la SMR. La SMR puede lograrse con un collarín
Contusiones Causada por dislocación, retropulsión de cervical, una tabla espinal (usada para períodos breves y no para
fragmentos de fractura o subluxación.
transferencias largas), una camilla cuchara, una férula de vacío, una
alineación neutra en una camilla o camilla, o cualquier dispositivo similar. La
Lesión vascular Fracturas por vía transversal
Los agujeros o dislocaciones de las vértebras SMR se aplica a toda la columna vertebral debido al alto riesgo de lesiones
cervicales inferiores provocan estiramiento, no contiguas. Un collarín cervical del tamaño correcto es un componente de
disección o lesión directa, dando lugar a la SMR. La columna se restringe para alinear la cabeza, el cuello y el torso.
una trombosis de las arterias vertebrales, que
La SMR no se realiza en posición sentada. La transferencia de una superficie
produce isquemia.
a otra se realiza con cuidado. Se puede usar una tabla espinal larga, una camilla cuchar

105
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Tabla 7­3: Indicaciones para la restricción del movimiento espinal después de un mecanismo contundente de alta energía.

Indicaciones para la restricción del movimiento espinal después de un mecanismo contundente de alta energía

Adulto Pediátrico

• Nivel de conciencia agudamente alterado (p. ej., • Queja de dolor de cuello

GCS <15, posible intoxicación por sustancias) • Tortícolis

• Dolor y/o sensibilidad en la línea media del cuello o la espalda • Déficit neurológico
• Signos neurológicos focales y/o dolor • Estado mental alterado (GCS < 15, posible intoxicación por sustancias, agitación, apnea,
• Deformidad anatómica de la columna vertebral somnolencia)
• Circunstancias distractoras o lesiones que impiden un examen • Accidente automovilístico, lesión por inmersión de alto
confiable (por ejemplo, fractura de hueso largo, desprendimiento o impacto, lesión importante en el torso
aplastamiento, quemaduras grandes, angustia emocional, barrera
de comunicación)

Puede utilizarse para transferencia con el fin de minimizar los movimientos axiales de la columna.
Tabla 7­4: Escala de Coma de Glasgow y Puntuaciones. La
No se realizan la aplicación rutinaria de SMR ni de collarines cervicales para
Escala de Coma de Glasgow consta de tres componentes: apertura
mecanismos penetrantes. Pueden estar indicados si el examen clínico indica un ocular, respuesta verbal y respuesta motora. La Puntuación
posible traumatismo espinal. de Coma de Glasgow (GCS) se determina según la mejor
Los collarines cervicales se aplican a la población pediátrica según las respuesta obtenida tras evaluar cada componente. La GCS total
recomendaciones de la Red de Investigación Aplicada de Atención de Emergencias se calcula sumando cada puntuación individual, indicando NT (no
Pediátricas (PECARN). La incidencia de lesiones de columna vertebral multinivel, evaluable) cuando corresponda. De los tres componentes, el
contiguas y discontinuas, es muy baja en niños. Para minimizar el riesgo de úlceras componente motor es el que presenta mayor correlación con los
por presión y las molestias en los niños, se recomiendan los colchones de vacío y
resultados a largo plazo tras un traumatismo craneoencefálico.
se limita el tiempo en camillas. Los niños más pequeños tienen una mayor
proporción de tamaño de cabeza a torso. Se puede colocar un acolchado adicional Escala y puntuaciones del coma de Glasgow

para evitar la flexión excesiva del cuello y lograr una alineación neutra de la Resultado Puntaje
Componente
columna.
Apertura de ojos (E) Espontáneo 4
EVALUACIÓN DE DISCAPACIDAD DURANTE LA PRIMARIA
Para sonar 3
ENCUESTA
Para presionar 2
La evaluación de la función del cerebro y de la médula espinal se realiza
durante la parte de discapacidad de la evaluación primaria. Ninguno 1

Si se debe tratar un trastorno de las vías respiratorias mediante intubación, es No comprobable Nuevo Testamento

beneficiosa una determinación rápida y muy enfocada de las respuestas

Respuesta verbal (V) Orientado 5
pupilares, la función motora y sensorial de las extremidades gruesas y la
puntuación de la Escala de coma de Glasgow (GCS) antes de la administración Conversación confusa 4
de medicamentos RSI.
Palabras 3
Se obtienen antecedentes de profesionales de la salud prehospitalaria,
observadores o del paciente (si el TCE es leve o no existe). El historial de uso de Sonidos 2
anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios es crucial en contextos clínicos
Ninguno 1
relevantes. El tiempo estimado transcurrido desde la lesión, la puntuación de la
Escala de Coma de Glasgow (ECG) en el lugar de los hechos, el tamaño y las No comprobable Nuevo Testamento

reacciones pupilares, y cualquier cambio en el estado neurológico se obtienen de

Respuesta motora (M) Obedece órdenes 6
profesionales de la salud prehospitalaria y se documentan. El historial de pérdida
de consciencia con recuperación del estado de alerta (intervalo lúcido), seguido de Localización 5
un lapso de inconsciencia, se correlaciona con la presencia y expansión de un
Flexión normal 4
HED.
(retracción)
La evaluación de la Escala de Compensación de Glasgow (ECG) se realiza
observando primero las actividades espontáneas antes del estímulo. A continuación, Flexión anormal 3

se proporcionan estímulos verbales, mientras se observa la apertura ocular, las Extensión 2

respuestas verbales y las respuestas motoras de las extremidades superiores. Si
no hay respuesta a los estímulos verbales, se aplica otro estímulo (p. ej., presión Ninguno 1

en la yema del dedo, presión supraorbitaria, pinzamiento del trapecio) y se registran No comprobable Nuevo Testamento

las respuestas. La gravedad de la lesión cerebral se define por la ECG total tras la
reanimación en ausencia de sedación y bloqueo neuromuscular. La Tabla 7­4
revisa la puntuación de la ECG. La Tabla 7­5 enumera la clasificación del TCE
según la puntuación total de la ECG.

106 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 7 | Discapacidad: Evaluación y manejo neurológico

Tabla 7­5: Clases de TCE. El TCE se puede dividir en tres grupos (Caudal a) el nivel de la lesión indica una lesión incompleta. Los signos de
según la puntuación de la GCS. una lesión incompleta incluyen sensibilidad (incluida la percepción de la
posición) o movimiento voluntario en las extremidades inferiores, sensibilidad
Clasificación del TCE según sacra y/o preservación motora, contracción voluntaria del esfínter anal y

la puntuación GCS flexión voluntaria de los dedos del pie. Los reflejos sacros, como el reflejo
bulbocavernoso o el guiño anal, no se consideran preservación sacra. La
Puntuación de clasificación GCS documentación temprana y precisa de la sensibilidad y la fuerza es esencial
para evaluar la mejoría o el deterioro neurológico en exámenes posteriores.
TCE grave ≤8
La evaluación sensorial evalúa si existe un déficit en los segmentos del
TCE moderado 9–12 dermatoma. Un dermatoma es el área de la piel inervada por una raíz nerviosa
segmentaria específica. El nivel sensorial es el dermatoma más bajo (más
TCE leve 13–15 caudal) con función sensorial normal y, a menudo, puede diferir en ambos
lados del cuerpo. La Figura 7­11 ilustra los dermatomas espinales. La
TCE, lesión cerebral traumática; Tabla 7­6 enumera la ubicación de varios dermatomas espinales.
GCS, Escala de coma de Glasgow.

El tamaño de las pupilas en reposo y su reacción a una luz intensa se Figura 7­11: Dermatomas de la médula espinal. A. Anterior. B.
evalúan tras abrir suavemente los párpados. Las pupilas bilaterales no Posterior.
reactivas de tamaño mediano (4­5 mm) pueden indicar una lesión del mesencéfalo.
A medida que el cerebro se hernia, la pupila ipsilateral se dilata. Se evalúa y A.
registra la respuesta motora asimétrica para identificar signos de lateralización
indicativos de una masa intracraneal unilateral o LME.
Las pupilas fijas y dilatadas bilaterales se asocian con un mal pronóstico.

Durante la evaluación primaria, el médico observa la presencia de

hallazgos motores o sensitivos asimétricos, como la falta de movimiento en
las extremidades de un lado o en extremidades específicas. Los pacientes
con una lesión medular completa (proximal) alta pueden responder únicamente
con muecas faciales o movimientos del cuello.

EVALUACIÓN DE DISCAPACIDAD DURANTE

ENCUESTA SECUNDARIA

Una vez finalizada la evaluación primaria, se realiza la evaluación secundaria

con una evaluación completa de pies a cabeza. Se evalúa y registra la función
cerebral y medular. La mayoría de las lesiones de columna vertebral se detectan
y evalúan durante la evaluación secundaria. Cuando el mecanismo u otros factores
son compatibles con una posible lesión medular, se mantiene la SMR durante B.
toda la evaluación secundaria. Tanto los traumatismos contusos como los
penetrantes pueden causar una LME.

Se realiza una exploración externa de cabeza y cuello para identificar

deformidades craneales, fracturas expuestas, hernias cerebrales, laceraciones
del cuero cabelludo, fugas de LCR por la nariz o las orejas, y signos de
fractura de la base del cráneo (p. ej., ojos de mapache, hematomas en señal
de batalla sobre la mastoides). Se determina y documenta la localización de
heridas penetrantes y de otro tipo. Se examina y palpa toda la columna
vertebral y la musculatura paravertebral para detectar áreas de deformidad o
dolor focal. Las fracturas o subluxaciones vertebrales pueden presentar un
desprendimiento palpable. La pérdida del control intestinal o vesical y el
priapismo son signos de una posible lesión medular.
Mientras se mantiene la SMR, se realiza una palpación suave del cuello
posterior para evaluar áreas de deformidad o dolor focal.
La LME se puede clasificar como incompleta o completa y como paraplejia
(lesión torácica o lumbar) o cuadriplejia/
Tetraplejia (lesión cervical). Función motora o sensorial por debajo de...

107
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Tabla 7­6: Función sensorial relacionada con el nivel de la médula espinal (dermatomas). Figura 7­12: Miotomas de la médula espinal.

Función sensorial relacionada con

Nivel de la médula espinal (dermatomas)

Inervación del dermatoma

C5 Sobre el deltoides

C6 Pulgar

C7 Dedo medio

C8 Dedo meñique

T4 Línea del pezón

T8 xifoides

T10 Ombligo

T12 Sínfisis del pubis

L4 Aspecto medial de la pantorrilla

L5 Espacio interdigital entre el

primer y segundo dedo del pie

S1 Borde lateral del pie

S3 Tuberosidad isquiática

S4 y S5 Región perianal

El examen motor evalúa la ausencia o disminución de la función motora

debido a un TCE lateralizante o una LME. Se examinan sistemática y
bilateralmente los grupos musculares clave de las extremidades. La Figura
7­12 ilustra los miotomas espinales. La fuerza se clasifica de cero (parálisis)
a cinco (fuerza normal). Se realiza un tacto rectal y una evaluación de los
reflejos espinales. La presencia de tono y sensibilidad rectales puede ser la
única manifestación de la función neurológica caudal al nivel anatómico de la
lesión. Estos hallazgos reclasifican la lesión de "completa" a "incompleta", lo
cual tiene un valor pronóstico significativo y puede modificar el tratamiento.
Se evalúa la presencia o ausencia del reflejo bulbocavernoso. Se puede
observar priapismo, más comúnmente en una LME cervical completa.

La hoja de trabajo de Estándares Internacionales para la Clasificación Neurológica de

Lesiones de la Médula Espinal, también conocida como la puntuación de la Asociación
Estadounidense de Lesiones de la Médula Espinal (ASIA), es un estándar aceptado para
asignar el nivel y grado de lesión. Figura 7­13
Ilustra una hoja de trabajo sobre lesiones medulares. La puntuación ASIA se
basa en una exploración física estandarizada que consiste en exámenes del
miotoma, dermatoma y tono rectal. Los resultados funcionales de la LME son
variables y dependen de la gravedad de la lesión neurológica al momento de
la presentación. El nivel de la lesión también se relaciona con los resultados.
La lesión medular incompleta tiende a tener un pronóstico más favorable.

108 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 7 | Discapacidad: Evaluación y manejo neurológico

Figura 7­13: Hoja de trabajo de estándares internacionales para la clasificación neurológica de lesiones de la médula
espinal.

109
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SÍNDROMES DE LME SÍNDROME DE BROWN­SÉQUARD

Los síndromes de LME se presentan con LME incompleta y se manifiestan El síndrome de Brown­Séquard es una lesión medular incompleta poco
en patrones específicos de déficit neurológico. La Figura 7­14 ilustra varios común, que representa el 4% de las lesiones medulares. Suele presentarse tras
síndromes de LME. Otros síndromes de la médula espinal, como los síndromes una herida de bala o arma blanca que lesiona un lado de la médula espinal. Las
de la médula anterior y posterior, son poco frecuentes tras un traumatismo y características clínicas del síndrome de Brown­Séquard son las siguientes:
suelen deberse a patología vascular.
• Pérdida ipsilateral de vibración, propiocepción y tacto fino (sensaciones de
SÍNDROME DE LA MÉDULA CENTRAL la columna dorsal)

El síndrome medular central representa entre el 15 % y el 25 % de todas las • Pérdida contralateral del dolor, la temperatura y el tacto crudo.
LME. Se asocia con hiperextensión cervical en pacientes con estenosis espinal (sensaciones del tracto espinotalámico)
previa a la lesión. Por lo tanto, es más frecuente en pacientes mayores que en
• Pérdida ipsilateral de la función motora (lesión del tracto corticoespinal)
jóvenes. Los déficits motores se presentan desproporcionadamente en las
extremidades superiores en comparación con las inferiores. Se presentan
diversos grados de deterioro sensorial y disfunción vesical/intestinal. LESIÓN DEL NERVIO PERIFÉRICO

Los mecanismos contundentes y penetrantes pueden causar daño al sistema

nervioso periférico. La lesión del nervio periférico (NNP) puede causar
Figura 7­14: Síndromes medulares. Las áreas sombreadas
discapacidad permanente y una disminución de la calidad de vida. Un examen
representan las regiones lesionadas. A. Síndrome medular central.
neurológico exhaustivo permite diagnosticar la lesión.
La exploración muestra debilidad desproporcionada en las extremidades
La PNI se asocia con lesiones arteriales, venosas y luxaciones articulares. Si
superiores, disfunción vesical y disfunción sensitiva variable.
Síndrome de B. Brown­Séquard. La exploración muestra pérdida sensitiva una articulación se luxa y se asocia con PNI, se realiza una reducción de
ipsilateral de la columna dorsal, pérdida sensitiva espinotalámica emergencia. Una vez identificada la lesión nerviosa, se consulta con un cirujano
contralateral y pérdida motora ipsilateral. de nervios periféricos (si está disponible).

A. ADJUNTOS

COMPLEMENTOS DE IMÁGENES PARA LA EVALUACIÓN

La evaluación de las lesiones cerebrales y de la columna vertebral a través

de la evaluación radiológica se realiza para una evaluación integral del trauma.
Sin embargo, durante la evaluación primaria, se completa la xABCDE, obteniendo
un estado cardíaco y respiratorio adecuado antes del traslado para la obtención
de imágenes. Un estado mental significativamente alterado (GCS ≤ 12) o
mecanismos de lesión de alto riesgo, como explosiones, colisiones de vehículos
a alta velocidad y caídas desde grandes alturas, generalmente se evalúan con
una tomografía computarizada multidetector de cuerpo entero, cuando esté
disponible. Cuando se indica el traslado a un nivel de atención superior, el
traslado no se retrasa para obtener imágenes.
B.
LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA

La modalidad de imagen preferida para el TCE es la tomografía computarizada

cerebral sin contraste. Sus ventajas incluyen accesibilidad, rapidez, rentabilidad
y alta sensibilidad para detectar afecciones intracraneales agudas como
hemorragia, edema, cambios de volumen y fracturas craneales. La política clínica
del Colegio Americano de Médicos de Urgencias (ACEP) de 2023 revisó la Regla
Canadiense de TAC de Cabeza, los Criterios de Nueva Orleans y las herramientas
de decisión NEXUS para la TAC de Cabeza. Las indicaciones resumidas para
considerar una TAC de cabeza se enumeran en la Tabla 7­7. Una puntuación de
Glasgow (GCS) ≤ 12 es una indicación para la TAC de cabeza, ya que más del
80 % de estos pacientes presentarán una lesión.

INTERPRETACIÓN DE LAS TC DE CABEZA

El TCE es una enfermedad heterogénea con diferentes patrones radiográficos

de lesión, como fractura de cráneo, HCE, HSD, HSA t, contusiones hemorrágicas,
patrones focales y difusos de lesión axonal y edema cerebral. La evaluación de
las tomografías computarizadas por un radiólogo cualificado y la disponibilidad
inmediata (en un plazo máximo de una hora) de la...

110 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 7 | Discapacidad: Evaluación y manejo neurológico

Tabla 7­7: Indicaciones para TC de cabeza. Figura 7­15: Tomografías computarizadas de varios tipos de hemorragia
intracraneal postraumática:

Indicaciones para la TC de cabeza

A. Hematoma extradural derecho. B. Hematoma subdural de la
convexidad cerebral derecha. C. Contusiones cerebrales múltiples. D.
Hemorragia subaracnoidea traumática. E. Lesión axonal difusa:
Edad >16 con LOC o PTA Considere la TC sin
Sustancia gris profunda y unión gris­blanca, hemorragias petequiales.
(CDC/ACEP) LOC o PTA

Escala de Compensación de Glasgow < 15 Escala de coma de Glasgow ≤15

Edad mayor de 60 años Edad >65

Evidencia física de trauma por encima Coagulopatía, anticoagulante

de la clavícula

Coagulopatía (índice internacional Déficit neurológico focal

normalizado supraterapéutico)
(INR) o trombocitopenia)

Dolor de cabeza Dolor de cabeza severo A.

Vómitos Vómitos

Intoxicación por drogas o alcohol Signos de fractura de la base del cráneo

Déficit de memoria a corto plazo Expulsión de un vehículo de motor

Convulsión postraumática Peatón atropellado por vehículo de

motor

Caída de 5 escaleras o más de 1 metro

B.
Déficit neurológico focal

TC, tomografía computarizada; LOC, pérdida de conciencia; PTA, amnesia postraumática;

CDC, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades; ACEP, Colegio
Americano de Médicos de Emergencia; GCS, Escala de Coma de
Glasgow.

Utilizado con autorización de Elsevier, del Subcomité de Políticas Clínicas

(Comité de Redacción) del Colegio Americano de Médicos de Urgencias sobre
Traumatismo Cerebral Leve, Valente JH, Anderson JD, et al. Política clínica:
Cuestiones críticas en el tratamiento de pacientes adultos que acuden al servicio
de urgencias con traumatismo craneoencefálico leve: Aprobado por la Junta
Directiva del ACEP el 1 de febrero de 2023. Política clínica avalada por la Asociación
de Enfermeras de Urgencias (5 de abril de 2023). Ann Emerg Med. 2023;81(5):e63­e105. DO.

Los resultados son óptimos. La tomografía computarizada sin contraste ofrece información
valiosa sobre el estado de la PIC, lo que permite a los médicos iniciar estrategias
oportunas para reducirla, incluso antes del traslado a un centro de traumatología o neurociencia.
La sangre aguda es hiperdensa (blanca) en las imágenes de tomografía computarizada.
La identificación de hematomas agudos y la derivación rápida para una posible
intervención neuroquirúrgica son vitales para proporcionar el potencial óptimo de
recuperación. Un EDH tiene forma de lente e hiperdenso. No cruza las suturas
craneales. Un SDH es hiperdenso, cóncavo (en forma de medialuna) y cruza las
D.
líneas de sutura craneales. Las contusiones cerebrales son lesiones no uniformes
e hiperdensas de tamaño variable. Las contusiones pueden progresar en tamaño
de hemorragia, cantidad de edema asociado e impacto clínico en cuestión de
horas después de la lesión. La tSAH es la presencia de sangre en el espacio
subaracnoideo. El patrón de sangre en una SAH aneurismática es diferente,
ocupando típicamente las cisternas basales. La lesión axonal difusa (DAI) aparece
como imágenes petequiales hiperdensas en la sustancia blanca subcortical. La
Figura 7­15 ilustra la apariencia de varias hemorragias intracraneales traumáticas
en la TC. La RM cerebral es una modalidad de imagen más sensible para
diagnosticar y evaluar la DAI.
Y.

111
Machine Translated by Google

El aire tiene una densidad muy baja y aparece de color negro en la tomografía computarizada sin contraste. El uso de collarines y otros dispositivos puede suspenderse sin imágenes
La presencia de neumoencéfalo (aire intracraneal) se asocia con fractura de radiológicas después de la aplicación adecuada de las herramientas de
cráneo abierta, traumatismo craneofacial y lesión de los senos paranasales. decisión de detección clínica, como la Regla Canadiense de Columna Cervical
Una tomografía computarizada de cráneo sin contraste puede ofrecer (CCR) y los criterios del Estudio Nacional de Utilización de Radiografía de
información sobre la PIC. Los signos de PIC críticamente elevada en la TC incluyen Emergencia (NEXUS). La Figura 7­17 ilustra el CCR. La Figura 7­18
la ausencia o compresión de cisternas, desplazamientos de la línea media ilustra los criterios NEXUS. Descritas hace más de 20 años, estas vías de
superiores a 5 mm y pérdida de la diferenciación entre la sustancia gris y la blanca. decisión han reportado una excelente sensibilidad si se siguen los criterios de
La Figura 7­16 ilustra los hallazgos de la TC de PIC normal y elevada. La exclusión. Los criterios de exclusión del CCR incluyen edad > 65 años, GCS <
ausencia o compresión de cisternas basales tiene una sensibilidad del 86 % y una 15, hemodinámica anormal y un mecanismo peligroso. Los criterios CCR y
especificidad del 61 % para la PIC elevada, mientras que un desplazamiento de la NEXUS no se utilizan en pacientes pediátricos y adultos mayores, ya que
línea media presenta una sensibilidad del 81 % y una especificidad del 43 %. existen datos limitados y los resultados han demostrado un rendimiento
variable y deficiente.
LESIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Si no se indican imágenes según los criterios NEXUS y CCR, la columna

Aclaramiento clínico de la columna cervical cervical puede descartarse clínicamente mediante un examen sistemático.
Para realizar el examen, el médico afloja el dispositivo cervical, manteniéndolo
Un examen clínico sistemático y una evaluación radiográfica adecuada son
conectado si es posible, mientras un asistente realiza la resonancia magnética
fundamentales para identificar una lesión significativa de la columna.
cervical (SMR). El médico palpa la parte posterior del cuello. Se palpa cada
La presencia de un déficit neurológico, dolor cervical o queja de dolor de cuello
vértebra mientras se monitoriza el dolor.
son indicaciones para realizar imágenes radiológicas.
Si no hay dolor ni sensibilidad en la línea media, se retira el dispositivo y se le
En escenarios de bajo riesgo, restricción del movimiento de la columna cervical
pide al paciente que demuestre una postura activa (es decir, sin dolor).

Figura 7­16: Hallazgos críticos de tomografía computarizada de TCE: A. La flecha señala cisternas basales normales y abiertas. B. La flecha señala cisternas
basales borradas. C. Foramen magnum normal; la flecha señala un reborde de LCR en la unión cervicomedular. D. La flecha señala un foramen magnum
edematoso. E. Ausencia de desviación de la línea media. F. Desviación de la línea media; la flecha señala el septo pelúcido y un hematoma subdural izquierdo.

A. B. DO.

Y.

D. F.

112 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 7 | Discapacidad: Evaluación y manejo neurológico

Figura 7­17: Regla Canadiense de Columna Cervical. Herramienta de decisión clínica para la evaluación de la columna cervical. MVC, Accidente de
tráfico; SU, Servicio de Urgencias. Adaptado de Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al. Regla Canadiense de Columna Cervical para radiografía en
pacientes con traumatismo alerta y estable. JAMA. 2001;286:1841–1848.

Regla canadiense de la columna cervical (CCR)

Para pacientes con traumatismos alertas (puntuación GCS = 15) y estables en quienes la lesión de la columna cervical es una preocupación.

¿Existe algún factor de alto riesgo que

obligue a realizar una radiografía?

1. Edad > 65 años

2. Mecanismo peligroso Mecanismos peligrosos:

3. Parestesias en las extremidades • Caída desde ≥1 m/5 escaleras

• Una carga axial en la cabeza

• Una colisión de vehículo de motor

• A alta velocidad (>100 km/h)

• Dese la vuelta

¿Existe algún factor de bajo riesgo que permita una • Eyección

evaluación segura del rango de movimiento?
• Colisión de vehículos recreativos
motorizados
1. MVC simple de extremo trasero
• Una colisión de bicicleta
2. Posición sentada en la sala de

emergencias 3. Ambulatorio en

cualquier momento 4. Aparición tardía del dolor de cuello

5. No hay dolor en la línea media cervical

Capaz de rotar el cuello activamente (45º

a la izquierda y a la derecha)

Sin radiografía Radiografía

Adaptado con autorización de JAMA, de The Canadian C­Spine Rule for Radiography in Alert and Stable Trauma Patients, Stiell, Ian G.; Wells,
George A., 286, 2001; autorización otorgada a través de Copyright Clearance Center, Inc.

113
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(con asistencia médica), rango completo de movimiento del cuello. Un movimiento Se indican procedimientos diagnósticos adicionales. Además, cuando la tomografía
adecuado implica flexión, extensión y rotación de 45 grados bilateralmente. Si el computarizada (TC) es negativa para la lesión y la exploración física es fiable, se
paciente niega dolor o síntomas neurológicos durante el rango de movimiento, se puede realizar una evaluación de la columna cervical siguiendo el mismo método de
puede suspender el dispositivo de restricción de movimiento cervical. Si el paciente exploración clínica. Los criterios específicos de NEXUS para determinar la fiabilidad
no puede completar un rango completo de movimiento, se continúa con el dispositivo de la exploración se enumeran en la Figura 7­18.
de restricción de movimiento cervical.

Figura 7­18: Criterios y mnemotecnia del Estudio Nacional de Utilización de Radiografías de Emergencia (NEXUS). Una herramienta de
decisión clínica para la evaluación de la columna cervical. Adaptado de Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, et al. Validez de un conjunto
de criterios clínicos para descartar lesiones de la columna cervical en pacientes con traumatismo cerrado. Grupo de Estudio Nacional de
Utilización de Radiografías de Emergencia. N Engl J Med 2000;343:94–99.

Radiografía de Emergencia Nacional Explicación:

Criterios del Estudio de Utilización (NEXUS)
Estos criterios se presentan únicamente con fines de claridad. No existen
¿Cumple TODOS los criterios de bajo riesgo? definiciones precisas para cada uno de los Criterios NEXUS, que están sujetos a la
interpretación de cada médico.
1. No hay dolor en la línea media posterior de
la columna cervical y... 1. Hay dolor a la palpación en la columna cervical ósea posterior en la línea media si:
El paciente se queja de dolor a la palpación de la línea media posterior del cuello desde la
2. No hay evidencia de intoxicación y... cresta nucal hasta la prominencia de la primera vértebra torácica, o si el paciente presenta
dolor a la palpación directa de cualquier proceso espinoso cervical.
3. Un nivel normal de alerta y...

4. No hay déficit neurológico focal y... 2. Los pacientes deben considerarse intoxicados si presentan cualquiera de los siguientes síntomas:
siguiente:
5. Sin lesiones dolorosas que distraigan
• Una historia reciente del paciente o de un observador de intoxicación o ingestión de
sustancias intoxicantes.

• Evidencia de intoxicación en la exploración física, como olor a alcohol, dificultad

para hablar, ataxia, dismetría u otros hallazgos cerebelosos, o cualquier
comportamiento compatible con intoxicación. También se puede considerar que los
pacientes están intoxicados si las pruebas de secreciones corporales dan positivo
Sin radiografía Radiografía
para drogas (incluido el alcohol, entre otras) que afecten el estado de alerta.

3. Un nivel alterado de alerta puede incluir cualquiera de los siguientes:

NEXUS Mnemónico • Escala de coma de Glasgow de 14 o menos

• Desorientación hacia personas, lugares, tiempos o eventos.

N Déficit neurológico

• Incapacidad para recordar 3 objetos a los 5 minutos

Y EtOH (alcohol)/intoxicación
• Respuesta retardada o inapropiada a estímulos externos

X Lesiones/lesiones que distraen extremadamente • Otro

4. Cualquier queja neurológica focal (según la historia) o hallazgo (en el examen motor o
U No puede proporcionar historia (nivel alterado
de conciencia) examen sensorial).

5. No existe una definición precisa de lesión dolorosa que distrae. Esta

S Sensibilidad espinal (línea media) incluye cualquier condición que el médico considere que produce dolor suficiente para
distraer al paciente de una segunda lesión (de cuello).
Los ejemplos pueden incluir, pero no se limitan a:

• Cualquier fractura de hueso largo

• Una lesión visceral que requiere consulta quirúrgica.

• Una laceración grande, una lesión por desprendimiento o una lesión por aplastamiento.

• Quemaduras grandes

• Cualquier otra lesión que produzca deterioro funcional agudo.

Los médicos también pueden clasificar cualquier lesión como distractora si se cree que tiene
el potencial de perjudicar la capacidad del paciente para apreciar otras lesiones.

Utilizado con autorización de Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, et al. Validez de un conjunto de criterios clínicos para descartar lesiones de la columna cervical en pacientes con
traumatismo cerrado. Grupo Nacional de Estudio sobre la Utilización de Radiografías de Emergencia. N Engl J Med. 2000; 343:94–99. Autorización otorgada a través de Copyright
Clearance Center, Inc.

114 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 7 | Discapacidad: Evaluación y manejo neurológico

Luxación facetaria unilateral cuando la luxación es mínima o nula en la

Métodos de imágenes de la columna vertebral
imagen lateral. La resonancia magnética de columna no suele emplearse
La TC multidetector con reconstrucciones coronal y sagital es la técnica en situaciones agudas; se solicita tras la evaluación secundaria y el traslado
de imagen de elección para evaluar la columna cervical y toracolumbar. Las a centros de referencia por especialistas quirúrgicos.
radiografías simples tienen un papel limitado en la evaluación inicial de la
Interpretación de las tomografías computarizadas de la columna cervical
columna debido a su baja sensibilidad. Las lesiones de la columna cervical
se presentan en aproximadamente el 10% de los pacientes con TCE cerrado.
Las lesiones de la columna cervical pueden describirse mediante
Por lo tanto, la radiografía de la columna cervical está indicada en casos de
diversos factores, como la estabilidad, la localización y el mecanismo, como
TCE de moderado a grave. Además, aproximadamente el 10 % de los
la flexión, la flexión­rotación, la extensión y la compresión vertical. Se puede
pacientes con fractura de columna cervical presentan una segunda fractura
utilizar un abordaje bicolumnar para evaluar la estabilidad de la lesión
de columna vertebral no contigua. Por lo tanto, es adecuada la evaluación
cervical caudal a C2. La columna anterior comprende cuerpos vertebrales
radiográfica de toda la columna vertebral en pacientes con fractura de
con discos intervertebrales fijados por ligamentos anterior y posterior. La
columna cervical. La columna cervical se visualiza desde la unión
columna posterior, que contiene la médula espinal, está compuesta por
craneocervical hasta la unión cervicotorácica, con imágenes en los planos
láminas y pedículos bilaterales. La Tabla 7­8 enumera los factores en la
axial, coronal y sagital.
evaluación de la TC de columna cervical.
Cuando la tecnología de TC no está disponible, se obtienen radiografías
La evaluación de la alineación ósea cervical mediante tomografías
cervicales que visualizan desde el occipucio hasta T1, incluidas vistas
computarizadas multidetector implica delinear la línea vertebral anterior (a
laterales, anteroposteriores (AP) y odontoides con boca abierta.
lo largo de los cuerpos vertebrales anteriores), la línea vertebral posterior (a
Las radiografías adecuadas muestran la base del cráneo, las siete vértebras
lo largo de los cuerpos vertebrales posteriores), la línea espinolaminar (a lo
cervicales y la primera vértebra torácica en la proyección lateral. Los
largo de la línea media del conducto raquídeo posterior) y la línea
hombros pueden desplazarse caudalmente para visualizar adecuadamente
interespinosa (a lo largo de los vértices de las apófisis espinosas de C3 a
la columna cervical inferior. Si no se visualizan todas las vértebras cervicales
C7). Estas líneas normalmente forman una curva suave sin angulación focal ni disconti
en la radiografía lateral, se puede realizar una "visión de nadador" de la
La Figura 7­19 ilustra estas líneas de alineación. Se muestran ejemplos de
región cervical inferior y torácica superior. La proyección de la odontoides
fracturas cervicales detectadas en la tomografía computarizada en las
con la boca abierta visualiza toda la apófisis odontoides, así como las
Figuras 7­19 y 7­20 .
articulaciones C1 y C2 derecha e izquierda. La proyección AP ayuda a identificar...

Tabla 7­8: Evaluación de dos columnas de la tomografía computarizada de la columna cervical.

Evaluación de dos columnas de imágenes por TC de columna cervical

Componente Columna Anterior Columna posterior

Hueso Cuerpo vertebral y apófisis transversa Pedículos, lámina, apófisis espinosa

Normal: Altura corporal conservada, sin defecto cortical. Normal: Todos los elementos intactos

Anormal: acuñamiento, escalones, fracturas, retropulsión Anormal: Fracturas

discos intervertebrales Articulación facetaria

Articulaciones

Normal: espacio discal simétrico Normal: Bilateral simétrico, paralelo

Anormal: estrechamiento focal o asimetría evaluada Anormal: Asimetría, diástasis, subluxación,

en los planos sagital y coronal dislocación.

AVL /PVL Complejo ligamentoso posterior: ligamentos interespinosos,

Ligamentos
ligamento amarillo
Normal: Alineado
Normal: Línea interespinosa alineada y lisa
Anormal: Traslación anterior o posterior de las vértebras
Anormal: anterolistesis, cifosis focal, ensanchamiento
Ensanchamiento asimétrico del espacio discal
interespinoso abrupto, asimetría o diástasis de las articulaciones facetarias.

Curvatura Normal: Lordosis lisa Normal: Lordosis lisa

Anormal: Cifosis focal Anormal: Cifosis focal

Alineación Líneas vertebrales anteriores y posteriores lisas e Espinolaminar liso e ininterrumpido y

ininterrumpidas visualizadas en el plano sagital Líneas interespinosas visualizadas en el plano sagital

Alineación ininterrumpida del pilar articular en los

planos sagital y coronal

TC, Tomografía computarizada; AVL, Línea vertebral anterior; PVL, Línea vertebral posterior.

115
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Figura 7­19: Evaluación de imágenes de TCMD de columna cervical: A.

D.
Columna cervical normal. Líneas vertebrales anterior y posterior, espinolaminares
e interespinosas lisas.
B. Alineación normal de la articulación según lo indicado por las flechas. C.
Fractura del cuerpo vertebral de C6 con desplazamiento posterior. Se observa una
ruptura en la continuidad de la línea vertebral posterior. D. La flecha señala la ruptura
de la línea espinolaminar tras el desplazamiento posterior de una fractura laminar. E.

Coronal. F. Vistas sagitales de la articulación facetaria C6­C7 izquierda ensanchada.

A.

Y.

B.

F.

DO.

116 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 7 | Discapacidad: Evaluación y manejo neurológico

Figura 7­20: Fracturas de la columna cervical. A. Las flechas posteriores indican fracturas laminares bilaterales de C7. La flecha anterior indica fractura
del cuerpo vertebral. B. Fractura de Jefferson: Fractura de los arcos anterior y posterior de C1, como muestran las flechas.
C. C2, Fractura del proceso odontoides en la flecha.

A. B. DO.

La columna torácica y lumbar se pueden evaluar como tres columnas

verticales paralelas. La Tabla 7­9 enumera las tres columnas. La
Figura 7­21 ilustra las tres columnas. La estabilidad se basa en la
integridad de dos de las tres columnas. Sin embargo, pocos estudios
han informado sobre la validez de esta evaluación de estabilidad de tres columnas.
En la Figura 7­22 se ilustran ejemplos de fracturas torácicas y lumbares
detectadas en una tomografía computarizada .

Tabla 7­9: Evaluación de tres columnas de imágenes por TC de columna torácica y lumbar

Evaluación de tres columnas de imágenes por TC de columna torácica y lumbar

Columna anterior Columna central Columna posterior

Ligamento longitudinal anterior (LLA) Tercio posterior del cuerpo vertebral Estructuras posteriores al PLL

Dos tercios anteriores del cuerpo vertebral Tercio posterior del disco Pedículos
intervertebral
Dos tercios anteriores de la Articulaciones facetarias y procesos articulares
disco intervertebral Ligamento longitudinal posterior (LLP)
ligamento amarillo

Arco neural y ligamentos interconectados

117
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Figura 7­21: Evaluación de tres columnas de Figura 7­22: Fracturas de la columna torácica y lumbar. A.
imágenes de TC de columna toracolumbar. A. Las tres columnas en Fractura de T12 (flecha). B. Fractura por compresión de L1 con
una sola vértebra. retrolistesis y estenosis del canal espinal en las imágenes de TC,
B. Las tres columnas en una imagen de TC sagital. como indican las flechas. C. Fracturas por estallido de L4 y L5 (flechas).
D. Fractura de láminas bilaterales y cuerpo de T6 como se muestra en
A. flechas.

A.

B.

B.

DO.

D.

118 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 7 | Discapacidad: Evaluación y manejo neurológico

Imágenes por resonancia magnética

COMPLEMENTOS DE LABORATORIO PARA LA EVALUACIÓN
La resonancia magnética proporciona información sobre lesiones de tejidos Las pruebas de laboratorio para el TCE incluyen hemograma completo,
blandos y ligamentos. Permite visualizar las estructuras de la médula espinal, las recuento de plaquetas, perfil de coagulación y análisis bioquímico con niveles de
raíces nerviosas, los discos y los ligamentos. Se puede obtener para definir lactato. La evaluación del INR en escenarios de tratamiento con warfarina previo

mejor las lesiones, diagnosticar lesiones no visualizadas en la TC cuando el a la lesión es crucial. Un objetivo del tratamiento es un INR ≤ 1,4. El análisis de
gases en sangre arterial, si está disponible, se evalúa a intervalos regulares para
examen es anormal y para la planificación quirúrgica por parte de un cirujano especialista.
La resonancia magnética no se obtiene durante el proceso de evaluación inicial. evaluar la hipoxemia y la hipercapnia. Cuando esté disponible, la monitorización
viscoelástica en el punto de atención puede evaluar el estado de la coagulación.
LESIÓN CEREBROVASCULAR CONTUNDENTE A la espera de disponibilidad, se están evaluando biomarcadores de lesión
cerebral, como la proteína ácida fibrilar glial (GFAP), la ubiquitina carboxiterminal
Aunque es poco frecuente, la lesión cerebrovascular contundente (VCVI) no
hidrolasa L1 (UCH­L1) y la proteína transportadora de calcio S100 (S100B), como
tratada puede tener consecuencias devastadoras. Por lo tanto, cuando se
criterios para la tomografía computarizada cerebral en escenarios seleccionados
detecta una lesión en la columna cervical, se realiza una angiografía por TC o
de sospecha de TCE.
resonancia magnética para evaluar la VCVI.
Los criterios tradicionales de detección de la BCVI pasan por alto aproximadamente el 20%
de las lesiones, muchas de las cuales son clínicamente significativas. Las recomendaciones EVALUACIÓN NO INVASIVA ADJUNTA DE
actuales indican realizar una angiografía por TC de cuello a cualquier paciente con un PCI
mecanismo de lesión significativo para el que se obtengan TC de cabeza y columna cervical. La medición del diámetro de la vaina del nervio óptico es una técnica de
En la Tabla 7­10 se enumeran ejemplos de indicaciones para evaluar la BCVI. ecografía para evaluar el diámetro de la vaina del nervio óptico, que se continúa
con las meninges del sistema nervioso central y refleja cambios en la
distensibilidad intracraneal y la PIC.
Tabla 7­10: Criterios de detección recomendados para BCVI. El diámetro de la vaina del nervio óptico puede medirse a la cabecera del
paciente. Las limitaciones incluyen la experiencia técnica, la disponibilidad y la
Criterios de detección recomendados para BCVI falta de consenso sobre el umbral óptimo para diagnosticar la PIC elevada.

Criterios
INTERVENCIONES Y TRATAMIENTOS
• TC de cabeza o cervical realizada debido al mecanismo
El manejo rápido y adecuado del TCE y la LME aumenta la probabilidad de
• Lesión por desprendimiento del cuero cabelludo
supervivencia, previene daños secundarios y reduce la discapacidad a largo
• TCE grave con GCS <6
plazo. La hipoxia y la hipotensión son particularmente perjudiciales y aumentan
• TCE con lesiones torácicas el riesgo de muerte. El objetivo principal del manejo del TCE y la LME es mitigar
• Hallazgos del examen neurológico no explicados por neuroimágenes el impacto de las lesiones secundarias, reduciendo así la progresión del daño
neuronal.
• Déficit neurológico focal (ataque isquémico transitorio, hemiparesia,
síntomas vertebrobasilares, parálisis oculosimpática/
síndrome de Horner) PREHOSPITAL
• Isquemia cerebral o edema del territorio vascular en la TC o la RM La hipoxia tiene un efecto perjudicial significativo sobre los resultados en casos de TCE.
• Fractura de la base del cráneo con afectación de la carótida. Si bien cualquier episodio de hipoxia se trata, la prevención es crucial. Cuando
canal o hueso temporal petroso está disponible, se administra oxígeno en el entorno prehospitalario a todos los
• Fractura de cráneo compleja (p. ej., que afecta los senos frontales u pacientes. La SpO2 se mantiene ≥ 94%. Se realizan intervenciones adicionales
otros senos paranasales, la órbita)
en la vía aérea según corresponda. No se inserta una vía aérea nasofaríngea si
• Patrón de fractura Le Fort II o III hay signos de fractura de base de cráneo, traumatismo facial o afectación del
• Fractura de mandíbula tercio medio facial, la nasofaringe o el paladar. Para mantener una ventilación y

• Fractura de columna cervical

oxigenación adecuadas, y debido a las frecuentes lesiones graves asociadas, se
puede realizar intubación prehospitalaria y ventilación mecánica cuando la GCS
• Hemorragia arterial del cuello, la nariz o la boca.
sea inferior a 9, siempre que haya profesionales prehospitalarios con experiencia
• Lesión de tejidos blandos del cuello (por ejemplo, señal del cinturón de
y siguiendo las directrices locales. Dependiendo de las circunstancias locales, la
seguridad, ahorcamiento, hematoma)
intubación puede posponerse hasta la llegada al hospital. Se minimiza el tiempo
• Casi ahorcamiento con lesión cerebral hipóxico­isquémica (anóxica)
prehospitalario, garantizando al mismo tiempo una oxigenación adecuada.
• Lesión tipo tendedero o abrasión por cinturón de seguridad con
hinchazón significativa, dolor o estado mental alterado

• Crujidos en el tejido blando del cuello. HOSPITAL

• Soplo cervical en pacientes <50 años
Se aplica el enfoque xABCDE para la reanimación. Cuando sea posible, se
• Fracturas de costillas superiores recomienda la intervención temprana de servicios especializados en neurotrauma.
• Lesiones vasculares torácicas Se mejora la prevención de mayor daño neurológico proporcionando un flujo
• Rotura cardíaca cerrada sanguíneo y una oxigenación adecuados al cerebro y la médula espinal. Se
previenen la hipoxia, la hipotensión y las alteraciones de la ventilación.
BCVI, lesión cerebrovascular cerrada; TCE, lesión cerebral traumática; GCS, Oxigenación y presión arterial .
escala de coma de Glasgow; TC, tomografía computarizada; RM,
resonancia magnética.

119
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Los objetivos son más altos que en escenarios sin potencial lesión VÍAS AÉREAS Y RESPIRACIÓN
neurológica. Para adultos con TCE, se recomienda una presión arterial
Incluso un solo episodio breve de hipoxia se asocia con un aumento de
sistólica de al menos 100 mmHg. La Tabla 7­11 enumera los objetivos de
la mortalidad por TCE. La intubación endotraqueal para mantener la
presión arterial para TCE y LME.
oxigenación y la ventilación está indicada si la GCS es ≤8. La agitación y el
Tabla 7­11: Objetivos de presión arterial para TCE y LME. deterioro del estado neurológico son indicaciones adicionales para considerar
la intubación, al igual que una lesión medular proximal a C5 o asociada con
Objetivos de presión arterial para TCE y LME hipoxemia refractaria. La manipulación de la vía aérea se realiza con
restricción manual de la movilidad de la cabeza y el cuello. La porción anterior

LCT SCI del collarín cervical puede retirarse o aflojarse para permitir una mayor
Siglos
apertura bucal y una visualización adecuada de las cuerdas vocales durante
la laringoscopia. Tanto la ventilación con mascarilla facial como la intubación
15 años o más PAS ≥ 100 mm Hg PAM >90 mm Hg
pueden ser difíciles debido a las limitaciones en los movimientos del cuello y
Menos de 15 años PAS > percentil 5 para la edad [70 mm Hg + 2)] las lesiones faciales concurrentes.
*
(edad La intubación es realizada óptimamente por un profesional clínico con
experiencia en el manejo avanzado de la vía aérea difícil. Si la intubación
TCE, lesión cerebral traumática; LME, lesión de la médula espinal; PAS, falla, se realiza una vía aérea quirúrgica, como se describe en el Capítulo 4,
presión arterial sistólica; PAM, presión arterial media.
Evaluación y Manejo de la Vía Aérea.

CIRCULACIÓN

El objetivo de SpO2 es ≥94 %. Cuando sea posible monitorizarlo, ETCO2 La hipotensión tiene un efecto perjudicial en el pronóstico de las lesiones
Se mantiene entre 35 y 40 mmHg. En casos de TCE y LME concomitantes, en la cabeza y la médula espinal. El efecto combinado de hipotensión e
se respetan los objetivos de presión arterial para el TCE. hipoxia duplica el riesgo de muerte en pacientes con lesiones en la cabeza.
Se evita la hipotermia. El INR objetivo es ≤ 1,4. Los objetivos para otros Se evita la reanimación hipotensiva permisiva en casos de LME y lesiones
moderadas.
valores de laboratorio y de monitorización se detallan en la Tabla 7­12.

Tabla 7­12: Valores óptimos en el manejo del TCE.

Valores óptimos en el manejo del TCE

Categoría Parámetro Valor óptimo

Parámetros clínicos Presión arterial sistólica ≥100 mmHg

Presión arterial media >80 mmHg

Temperatura 36–38 °C

Oximetría de pulso ≥94%

Parámetros de laboratorio Glucosa 100–180 mg/dl

Hemoglobina > 7 g/dl

Razón internacional normalizada (INR) ≤1,4

Sodio sérico 135–145 meq/dL

Osmolalidad sérica ≤320 mOsm

PaO2 80–100 mmHg

PaCO2 35–45 mmHg

pH 7.35–7.45

Plaquetas ≥75 X 103 mm3

Parámetros de monitorización neurológica Presión de perfusión cerebral 60–70 mmHg*

Presión intracraneal <22 mmHg*

PbtO2 ≥15 mmHg

TCE, lesión cerebral traumática; PbtO2, oxigenación parcial del tejido cerebral.

120 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 7 | Discapacidad: Evaluación y manejo neurológico

En casos de TCE grave. Se transfunden hemoderivados para la reanimación La transfusión de plaquetas está indicada si se va a realizar una intervención
con volumen. Cuando no se dispone de hemoderivados, el líquido isotónico, neuroquirúrgica. Para promover la formación y la estabilidad del coágulo, los
como la solución salina normal, es seguro para mantener el volumen en objetivos terapéuticos incluyen un INR <1,5 y un recuento de plaquetas ≥75
pacientes con traumatismo craneoencefálico. Sin embargo, se prefiere la × 10³ por mm³., normotermia y un pH normal.
sangre. Un estudio reciente demostró que el uso de soluciones cristaloides
Ácido tranexámico
balanceadas se asoció con una peor disposición al alta. Se evitan las
soluciones hipotónicas que contienen dextrosa debido al riesgo de
En pacientes con TCE de moderado a grave que se presentan en las 3
empeoramiento del edema cerebral. La solución hipertónica para la
horas siguientes a la lesión, la administración intravenosa de ATX, ya sea
reanimación prehospitalaria de pacientes con TCE e hipotensión no es
una dosis única de 2 g o una dosis de 1 g durante 10 minutos, seguida de
superior a la solución salina normal. Los pacientes que permanecen hipotensos después de la administración de sangre y/
una infusión intravenosa de 1 g durante 8 horas, es segura y puede reducir
Se puede administrar un vasopresor para alcanzar los objetivos de presión
la mortalidad. La administración de ATX podría ser razonable en otros
arterial. La fenilefrina y la noradrenalina son dos opciones comunes.
subgrupos, como el TCE grave con pupilas reactivas bilaterales y el TCE leve
con hemorragia intracraneal, pero su beneficio sigue siendo incierto.
CHOQUE NEUROGÉNICO
ANALGESIA Y SEDACIÓN
Puede presentarse shock neurogénico tras una lesión medular proximal
Los pacientes con TCE intubados reciben analgesia y sedación
a T6. Se inicia tratamiento para asegurar un volumen vascular adecuado. Se
intravenosa para el dolor y la agitación. Una sedación y analgesia adecuadas
administran hemoderivados para tratar la pérdida de sangre.
reducen el consumo de oxígeno y el flujo sanguíneo cerebral (FSC),
Las soluciones cristaloides se utilizan una vez que se logra un control
disminuyendo el volumen de líquido cefalorraquídeo (FCE) y la PIC. Una
adecuado de la hemorragia y se completa la reanimación. En casos de LME
sedación apropiada mejora la sincronización del ventilador y puede mitigar
aislada, actualmente se recomienda mantener una PAM de 85­90 mmHg
las respuestas simpáticas, previniendo la hipertensión y la taquicardia. Se
durante siete días. Si la reanimación con líquidos no logra los objetivos, se
prefieren los agentes de acción corta, como el propofol o el fentanilo, para
añaden vasopresores. La noradrenalina es una opción, ya que la actividad
permitir exámenes neurológicos regulares y detectar un deterioro de la
α­1 y β­1 mejora la vasoconstricción periférica, la frecuencia cardíaca y la
función neurológica. La hipotensión es una secuela común del bolo o la
contractilidad. La fenilefrina también se puede administrar para la LME caudal
infusión de propofol. La monitorización frecuente de la presión arterial y la
a T6. Sin embargo, como la fenilefrina carece de actividad β­1, la bradicardia
hemodinámica es esencial durante la administración de propofol. Algunos
puede exacerbarse en casos de lesión proximal a T6. Los vasopresores se
médicos utilizan ketamina debido a un supuesto efecto neuroprotector a
administran óptimamente a través de un acceso venoso central. No obstante,
través del antagonismo del receptor N­metil­D­aspartato (NMDA). La ketamina
en situaciones de emergencia, los vasopresores pueden infundirse por vía
tiene características farmacológicas favorables sin efectos adversos sobre la
intravenosa periférica.
PIC. Por lo tanto, la ketamina es un agente anestésico confiable para la LER
OBJETIVOS DE LA TRANSFUSIÓN Y COAGULOPATÍA en entornos prehospitalarios.

La reposición de la pérdida de sangre con sangre o hemoderivados es EMPEORAMIENTO NEUROLÓGICO CRÍTICO

óptima. La reposición simultánea de factores de coagulación reduce
El deterioro neurológico crítico describe un deterioro rápido del estado
potencialmente la progresión de las contusiones cerebrales. Las estrategias
neurológico que requiere evaluación urgente. Los signos clínicos son una
de transfusión para el tratamiento del shock hemorrágico se describen en el
disminución espontánea de la puntuación motora de la Escala de
Capítulo 6, «Evaluación de la Circulación y Reanimación con Volumen». Tras
Compensación de Glasgow (ECG), una disminución reciente de la reactividad
un TCE o una LME, se recomienda mantener una concentración de
hemoglobina ≥7 g/dl. pupilar, una asimetría pupilar reciente, pupilas dilatadas bilaterales, un déficit
motor focal reciente y la tríada de Cushing (presión de pulso dilatada,
La coagulopatía se presenta en un 25% a un 30% de los pacientes
bradicardia y respiración irregular). Las causas del deterioro son numerosas
politraumatizados y se corrige rápidamente en casos de TCE y LME.
e incluyen lesiones intracraneales expansivas y edema cerebral. Si se
Aproximadamente un tercio de las lesiones cerebrales se expanden en las
presentan signos de deterioro neurológico, se inicia de inmediato un
primeras horas posteriores a la lesión, algunas debido a retrasos en el
tratamiento presuntivo. Se repite la tomografía computarizada cerebral para
tratamiento o a la corrección inadecuada de los defectos de coagulación. Se
determinar la causa del deterioro neurológico.
desconoce si el TCE tiene mecanismos específicos que resultan en
coagulopatía o si las anomalías de la coagulación se deben a coagulopatías
generales inducidas por traumatismos. La presencia de anticoagulantes o TERAPIA HIPEROSMOLAR
antiplaquetarios previos a la lesión es común, especialmente en adultos
La terapia hiperosmolar es la terapia farmacológica central para el manejo
mayores. La rápida determinación de la presencia de estos medicamentos y
de la hipertensión intracraneal y el deterioro neurológico crítico. La terapia
la reversión de los efectos inhibidores de la coagulación son de vital
hiperosmolar tiene un mecanismo de acción bifásico. Inicialmente, un bolo de
importancia en casos de TCE y LME. La Tabla 6­7 del Capítulo 6, Evaluación
solución hiperosmolar aumenta el gasto cardíaco, elevando la presión arterial
de la Circulación y Reanimación con Volumen, enumera diversos
y la presión arterial coronaria (PPC). Si la autorregulación está intacta, se
medicamentos inhibidores de la coagulación y métodos para revertir sus
produce vasoconstricción cerebral, lo que reduce el volumen sanguíneo
efectos. El manejo de las coagulopatías inducidas por hemorragias y
cerebral y la PIC. La solución crea un gradiente osmolar para que el agua
medicamentos es similar a su manejo sin lesión neurológica (véase el Capítulo
cruce la barrera hematoencefálica, lo que reduce el volumen cerebral y la
6, Evaluación de la Circulación y Reanimación con Volumen). Se debate el
PIC. El manitol y las soluciones salinas hipertónicas son agentes
beneficio de la transfusión rutinaria de plaquetas para pacientes con TCE que
hiperosmolares de uso común. La Tabla 7­13 enumera los agentes
reciben agentes antiplaquetarios y con un recuento de plaquetas normal.
hiperosmolares.

121
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Tabla 7­13: Agentes hiperosmolares.

Agentes hiperosmolares

Agente Dosis Comentarios

Manitol Solución al 20%: bolo intravenoso, 1 g kg (5 ml/kg) durante 5–15 min La PIC disminuye en 1 a 5 minutos con un efecto máximo
en 20 a 60 minutos
Puede repetirse cada 4 a 6 horas.
Puede agravar la hipotensión a través de la diuresis osmótica.

Solución salina hipertónica al 5%: 2,5–5 mL kg durante 5–20 min Se administra idealmente a través de un catéter venoso central.
Pediátrico: 2–5 mL/kg durante 10–20 min

En situaciones de emergencia, la administración por vía

Solución al 7,5 %: 1,5 – 2,5 ml/kg durante 5–20 min
intravenosa periférica es segura.
Solución al 23,4 %: 30 ml durante 10–20 min Vigilar la infiltración subcutánea
Pediátrico: 0,5 mL kg (dosis máxima: 30 mL)

Aunque la solución salina hipertónica presenta ventajas fisiológicas sobre Indicaciones para intervenciones quirúrgicas en TCE
el manitol, no existe evidencia de que ninguna de ellas sea más eficaz para
mejorar el pronóstico neurológico. Los agentes hiperosmolares aumentan los Un neurocirujano discutirá los riesgos y beneficios de la terapia quirúrgica
niveles séricos de sodio y osmolalidad. Estos valores se controlan con considerando el escenario clínico específico con la(s) persona(s) que toma(n)
frecuencia para evitar complicaciones graves. Cuando el sodio sérico supera la(s) decisión(es) del paciente. Incluso si se presenta una puntuación GCS
los 160 mEq/L o la osmolalidad supera los 320 mOsm, es poco probable que relativamente alta, se puede recomendar la evacuación de un hematoma
la terapia hiperosmolar adicional sea eficaz. traumático grande (> 25 mL) antes de que se desarrolle un deterioro
neurológico por agrandamiento del hematoma o inflamación cerebral. Se
Manejo gradual del empeoramiento neurológico
puede aplicar un umbral más bajo para la intervención quirúrgica a las lesiones
Se instaura la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica de la fosa posterior. Las indicaciones específicas para la intervención
controlada, a menos que ya se hayan realizado. Se eleva la cabeza entre 30° quirúrgica incluyen un HSD agudo con > 10 mm de grosor o asociado con un
y 45°, manteniendo la columna cervical en posición neutra para asegurar un desplazamiento de la línea media > 5 mm; un HSD agudo de cualquier tamaño
retorno venoso adecuado desde el cerebro. En caso de posible inestabilidad cuando se asocia con una disminución en GCS de al menos 2 puntos o se
espinal, se puede emplear una posición de Trendelenburg invertida. Se asocia con pupilas asimétricas o no reactivas; un HED agudo con un volumen
examina el collarín cervical para determinar si está demasiado ajustado. La > 25 mL, con > 15 mm de grosor o asociado con un desplazamiento de la
fijación del tubo endotraqueal se examina de forma similar para detectar una línea media > 5 mm o un GCS de ≤ 8; contusiones cerebrales asociadas con

posible compresión de las venas yugulares. GCS ≤ 8 y desplazamiento de la línea media > 5 mm o hernia; y una
Hiperventilación transitoria emergente hasta alcanzar una PaCO2 objetivo hemorragia cerebelosa de más de 3 cm de diámetro o que produzca efecto
Se realiza una ETCO2 de 30­35 mmHg como medida de salvamento. La de masa, compresión del tronco encefálico o hidrocefalia. Tras la evacuación
hiperventilación disminuye rápidamente la PIC durante una hernia cerebral. de un hematoma cerebral, es posible que la porción extirpada del cráneo no
No se recomienda la hiperventilación prolongada, ya que puede aumentar los se vuelva a colocar inmediatamente para permitir la descompresión del cerebro edemato
eventos isquémicos.
Fracturas abiertas de cráneo
Se optimizan la analgesia y la sedación. Se administra un bolo intravenoso
de solución salina hipertónica al 5% (250 ml) o manitol al 20% (250 ml). Se
Las fracturas de cráneo con hundimiento y su profundidad se miden
mantiene la normotermia con una temperatura central de 36 °C a 37,4 °C
mediante tomografía computarizada. Generalmente, se considera la elevación
mediante sistemas de calentamiento o enfriamiento, según corresponda. Se
quirúrgica si el desplazamiento de la fractura es mayor que el grosor del
realiza una evaluación quirúrgica para la posible evacuación de lesiones
cráneo, así como en heridas contaminadas. Se recomienda el tratamiento
masivas o una craneotomía descompresiva. antibiótico perioperatorio. El tratamiento antibiótico superior a 24 horas se

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TCE limita a heridas gravemente contaminadas. Las fracturas expuestas sin
hundimiento y con mínima contaminación generalmente se tratan
Las intervenciones neuroquirúrgicas en el TCE incluyen la monitorización
adecuadamente con irrigación y cierre del defecto tisular suprayacente con
invasiva de la PIC, la inserción de un drenaje ventricular externo, la evacuación de
una dosis o un máximo de 24 horas de tratamiento antibiótico.
hematomas intracraneales y la craneotomía descompresiva. Si se dispone de
monitorización de la PIC, esta suele realizarse en casos de una puntuación de 3 a 8
en la Escala de Comas de Glasgow (GCS) tras la reanimación, asociada a una
tomografía computarizada anormal (p. ej., presencia de hematomas, contusiones,
inflamación, hernia o compresión de las cisternas basales).

122 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 7 | Discapacidad: Evaluación y manejo neurológico

Craneotomía descompresiva Aparición de convulsiones en las 24 horas posteriores a la lesión. Por el

contrario, no se recomienda la medicación anticonvulsiva profiláctica en casos
La craneotomía descompresiva es una terapia de rescate para pacientes de una puntuación en la Escala de Compensación de Glasgow (ECG) de 14­15
con PIC elevada refractaria al tratamiento médico. Se ha demostrado que con o sin hemorragia intracraneal, HSA aislada, HIV traumática aislada y HSD
reduce la mortalidad y mejora los resultados a lo largo de 24 meses. El ensayo aislada con una ECG ≥13. El beneficio de la medicación anticonvulsiva en cada
RESCUEicp predijo que si 100 pacientes reciben tratamiento con craneotomía caso particular se evalúa frente al riesgo de deterioro cognitivo, especialmente
descompresiva secundaria, en comparación con el tratamiento no quirúrgico, en pacientes mayores.
habrá 21 sobrevivientes adicionales con los siguientes resultados funcionales: La elección del medicamento anticonvulsivo depende de la disponibilidad.
un tercio independiente fuera del hogar, un tercio independiente en el hogar y Los fármacos más estudiados incluyen la fenitoína, la fosfenitoína, el ácido
un tercio dependiente. valproico y el levetiracetam. La fenitoína se ha utilizado durante décadas.
El levetiracetam y la lacosamida pueden tener una eficacia equivalente para la
prevención de convulsiones, con menos eventos adversos y posiblemente
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS LESIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL mejores resultados funcionales. El ácido valproico (en comparación con la
La descompresión y estabilización espinal temprana se realiza con fenitoína) para la profilaxis temprana del SPT se asocia con un mayor riesgo de
frecuencia en centros con experiencia y puede resultar en una mejor muerte y no se utiliza. La medicación anticonvulsiva profiláctica se suspende
recuperación funcional. La cirugía podría tener que retrasarse hasta lograr la dentro de los 7 días, a menos que las convulsiones hayan ocurrido más de 24
estabilidad respiratoria y hemodinámica. Varios estudios con descompresión horas después de la lesión o se tratara de una medicación previa a la lesión. La
medular temprana y fijación espinal, realizadas dentro de las 8 a 24 horas administración prolongada no disminuye el riesgo de convulsiones después de
posteriores a la lesión, mostraron mejores resultados funcionales. La cirugía la primera semana. En casos pediátricos, tanto levetiracetam como (fos)fenitoína
temprana disminuye las lesiones adicionales por compresión medular y permite son apropiados durante 7 días. El levetiracetam presenta menos interacciones
una movilización temprana, lo que reduce la tasa de complicaciones pulmonares, adversas y no se requiere monitorización farmacoterapéutica. Las dosis de
úlceras por presión y tromboembolia venosa. levetiracetam comúnmente utilizadas son de 10 a 20 mg/kg dos veces al día.

PROFILAXIS DE LA TROMBOEMBOLIA VENOSA

OTRAS CONSIDERACIONES DE GESTIÓN Los pacientes con TCE y LME presentan un alto riesgo de tromboembolia
venosa. Se inicia profilaxis mecánica con compresión neumática intermitente al
ELECTROLITOS, GLUCOSA Y NUTRICIÓN ingreso, cuando esté disponible.
La tromboprofilaxis química con heparina de bajo peso molecular (el agente
Debido a los cambios de líquidos a causa de la lesión y la terapia osmolar,
preferido) puede iniciarse dentro de las 24 a 48 horas siguientes a la lesión si la
el control electrolítico es vital. Los niveles de sodio se mantienen dentro del
tomografía computarizada de cabeza repetida no muestra progresión de la
rango de 135 a 145 mEq/L, a menos que se emplee terapia hiperosmolar activa.
lesión y si la probabilidad de una operación intracraneal o espinal es baja.
Es fundamental evitar la hiponatremia para prevenir la exacerbación del edema
cerebral. Puede ser necesaria la monitorización frecuente de los niveles séricos
de sodio. Los pacientes con TCE pueden desarrollar diabetes insípida (DI) o el
TRATAMIENTOS A EVITAR
síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH)/
síndrome cerebral perdedor de sal. Se evita la hiperventilación profiláctica con una PaCO2 <30 mmHg durante
La osmolalidad se mide con frecuencia cuando se utiliza manitol como agente las primeras 24 horas tras la lesión, a menos que existan signos clínicos de
osmótico. hernia cerebral. En caso de hernia, se puede utilizar la hiperventilación con un
Tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia tienen efectos perjudiciales objetivo de ETCO2 de 30­35 mmHg como puente temporal al tratamiento
en los resultados. Los niveles séricos de glucosa se mantienen entre 100 y 180 definitivo. No se recomienda la terapia hiperosmolar programada (es decir, no
mg/dl. Los déficits proteicos y energéticos son frecuentes durante la dirigida a tratar un aumento de la PIC) ni la furosemida para tratar el edema
hospitalización tras un TCE. El soporte nutricional es esencial para prevenir la cerebral. La administración rutinaria de esteroides no está indicada para el
tratamiento de pacientes con TCE o LME. Los esteroides pueden aumentar la
desnutrición y mitigar los efectos catabólicos del TCE. La nutrición enteral se
inicia una vez que el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, mortalidad y se asocian con trastornos gastrointestinales, hiperglucemia e
idealmente entre 24 y 72 horas después de la lesión, y se alcanza la infecciones. Sin embargo, en determinados casos de LME parcial, un
suplementación completa en un plazo de 7 días. Se prefiere el acceso pospilórico especialista puede recomendar el tratamiento con esteroides.
para la alimentación si se puede obtener rápidamente sin retrasar el inicio de la
alimentación. Se recomienda considerar el soporte parenteral cuando la nutrición No existen agentes farmacológicos comprobados que reduzcan el impacto de
la LME.
enteral esté contraindicada.
La hipotermia profiláctica o terapéutica no reduce las lesiones secundarias
ni mejora los resultados. Sin embargo, la fiebre se trata de inmediato con
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES medicación o control de la temperatura externa. No se administran antibióticos

La gravedad del TCE se correlaciona con convulsiones postraumáticas profilácticos a menos que se presente una lesión cerebral penetrante o

tempranas (es decir, dentro de los 7 días). La mayor incidencia se observa tras contaminación de una herida abierta. No se recomienda la profilaxis antibiótica

una lesión penetrante. Por lo tanto, se recomienda la medicación anticonvulsiva en casos de fractura de cráneo con neumoencéfalo o fuga de LCR. No se

profiláctica tras un TCE grave (GCS ≤8) y penetrante. Las indicaciones tras un recomienda el propofol en dosis altas para la supresión de la presión arterial
súbita ni el aumento sistemático de la presión arterial cefalorraquídea (PPC) a
TCE cerrado y moderado incluyen fractura de cráneo con hundimiento,
hematoma subdural, contusión cortical, hematoma extradural (epidural), > 90 mmHg.

hematoma intracerebral y

123
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Los principios quirúrgicos para niños pequeños con TCE difieren de los de niños
REVALORACIÓN
mayores y adultos. Los hematomas epidurales asintomáticos en niños y las fracturas
con hundimiento en lactantes pueden tratarse sin cirugía. Las fracturas de baja
velocidad del cráneo parietal pueden remodelarse espontáneamente debido al
LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA
crecimiento cerebral.
La reevaluación se realiza al menos cada hora y se realizan imágenes
Las tasas de mortalidad en pacientes con TCE mayores de 74 años son más del
repetidas a intervalos regulares para detectar rápidamente cambios
doble que en los menores de esa edad. Los adultos mayores suelen lesionarse por
adversos. El Protocolo Revisado de Consenso sobre Imágenes y Examen
caídas. En ocasiones, un mecanismo aparentemente menor puede provocar un TCE
Clínico y la Conferencia Internacional de Consenso sobre Lesiones
clínicamente significativo. El tratamiento anticoagulante y antiplaquetario complica el
Cerebrales Traumáticas Graves de Seattle recomiendan la monitorización
manejo. Se realiza una tomografía computarizada con mayor frecuencia en adultos
de criterios menores (clínicos) y mayores (imagen) para definir si está
mayores, especialmente cuando el deterioro cognitivo previo a la lesión dificulta la
indicado intensificar el tratamiento médico o quirúrgico. Esta recomendación
evaluación clínica.
se aplica en casos de TCE moderado debido a la posibilidad de deterioro
Aunque el pronóstico para los mayores de 75 años con TCE grave es malo, la edad
en las primeras horas tras la lesión. Si se detecta un empeoramiento
por sí sola no es un factor decisivo en la intensidad de la terapia.
neurológico (véase la sección anterior, Empeoramiento Neurológico Crítico),
se considera la realización de una nueva tomografía computarizada
inmediatamente después de la reevaluación clínica, seguida del tratamiento
LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL
médico o quirúrgico de la causa (véase el apartado "Manejo Escalonado del
Empeoramiento Neurológico" mencionado anteriormente). Las lesiones traumáticas de la médula espinal y la columna vertebral en niños
son poco frecuentes y representan menos del 10 % de todos los daños medulares en
menores de 15 años. Los niños menores de 2 años son especialmente susceptibles a
LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL
las lesiones de la columna vertebral superior debido a cabezas desproporcionadamente
La reevaluación frecuente de un paciente con LME es esencial.
grandes, ligamentos laxos, orientación horizontal de las facetas y músculos cervicales
Debido al edema agudo de la médula espinal, el nivel funcional de la lesión medular
relativamente débiles.
cervical puede desplazarse cranealmente en las primeras horas posteriores a la lesión.
Limitar el movimiento de la columna vertebral puede ser un desafío en niños pequeños
La función respiratoria puede disminuir y producirse una insuficiencia respiratoria, lo
y lactantes. Es necesario un collarín cervical apropiado para el tamaño y la anatomía
que requiere intubación y asistencia ventilatoria mecánica.
del niño. Las lesiones a alta velocidad, como los accidentes automovilísticos y los
La hipotensión causada por cualquier choque puede agravar la lesión medular. Por lo
peatones atropellados por vehículos, pueden causar lesiones craneocervicales
tanto, la hipotensión y la hipoxia se abordan con prontitud. Si es posible, se realiza el
(cóndilo occipital, C1 o C1­C2). La elasticidad de los ligamentos espinales pediátricos
traslado a un centro de neurociencia lo antes posible. En ocasiones, una lesión de
supera la de la médula espinal. Por lo tanto, la alineación espinal puede parecer
columna vertebral con inestabilidad esquelética sin déficit neurológico puede
normal y no haber fractura en la TC. Sin embargo, el niño aún puede presentar una
desplazarse, con el posible desarrollo de un defecto medular. La detección temprana
lesión de la médula espinal sin anomalía radiográfica (SCIWORA). Incluso en ausencia
de nuevos síntomas neurológicos es importante para prevenir un mayor deterioro
de fractura en la TC, se mantiene la RME si se presenta un examen neurológico
neurológico. La tabla ASIA es una herramienta valiosa para el seguimiento de la
anormal. Se recomienda la evaluación por un pediatra especialista en columna, si
progresión de la lesión o la inestabilidad clínica a lo largo del tiempo. La Figura
está disponible. La resonancia magnética puede ser beneficiosa en este caso.
7­13 ilustra la hoja de cálculo ASIA.

En los adultos mayores, las caídas son la causa más común de FSC y LME.
La columna vertebral envejecida es más susceptible a lesiones, incluso después
CONSIDERACIÓN ESPECIAL DE LA POBLACIÓN
de traumatismos aparentemente menores. La osteoporosis, la artritis, la
espondilitis anquilosante y otras afecciones asociadas con la edad aumentan el
riesgo de FSC y LME. Los adultos mayores con cifosis basal significativa podrían
LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA
no ser adecuados para los collarines cervicales tradicionales, por lo que se les
La fisiología, la respuesta a la lesión, el manejo y el pronóstico del TCE varían
debe tratar con almohadillas en una posición cómoda para minimizar el
según la edad y la población. Algunas de estas poblaciones únicas se abordan con
movimiento de la columna, en lugar de hiperextenderlos para que se mantengan
mayor detalle en capítulos complementarios (véase el Capítulo 11, Trauma en el planos o se ajusten a un collarín cervical.
paciente pediátrico).
La evaluación puede ser difícil para los pacientes muy jóvenes y, en ocasiones,
LESIONES PENETRANTES
para los adultos mayores con traumatismos. Diferentes métodos de evaluación
pueden ser beneficiosos (p. ej., la Escala de Coma de Glasgow (GCS) pediátrica en
niños; considerar la discapacidad cognitiva, auditiva o visual preexistente en adultos LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA
mayores). Los parámetros fisiológicos en los niños varían según la edad. Los objetivos
La mayoría de las lesiones penetrantes en la cabeza son causadas por armas de
de frecuencia cardíaca, presión arterial y ventilación se ajustan para que sean
fuego. Las lesiones penetrantes se evalúan y tratan inicialmente como cualquier otro
apropiados para la edad y el tamaño. En los adultos mayores, las afecciones médicas
traumatismo grave. El examen incluye una evaluación neurológica mediante la Escala
y los medicamentos previos a la lesión pueden influir en los objetivos de presión
de Coma de Glasgow (GCS), reflejos pupilar y del tronco encefálico, un examen motor
arterial, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno.
y la inspección de las heridas. Las heridas se limpian y se cubren después del examen
Desde el nacimiento hasta los 4 años, las agresiones son la principal causa de
y la documentación. La tomografía computarizada (TC) está indicada siempre que se
TCE. Por lo tanto, en ausencia de antecedentes de lesiones a alta velocidad, como
sospeche una lesión penetrante, incluso si la herida se considera leve y el examen
un accidente automovilístico o una caída de altura, una lesión infligida es una posible
neurológico es normal. La Figura 7­23 ilustra una imagen de TC de un disparo.
etiología en un niño pequeño con TCE grave.

124 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 7 | Discapacidad: Evaluación y manejo neurológico

Se ha recomendado la profilaxis antibiótica de amplio espectro y duración limitada

Figura 7­23: Traumatismo craneoencefálico penetrante por
basándose en datos de conflictos militares, pero persiste la variabilidad en la práctica. Las
arma de fuego. A. Trayectoria del proyectil con fragmentos óseos
dispersos y un borde delgado de hematoma subdural izquierdo. lesiones por arma de fuego de alta velocidad causan daño cerebral directo al atravesar el

B. Proyectil alojado en el lóbulo parietal posterior. tejido el proyectil, pero también generan una onda de presión que puede extender el daño
más allá de la trayectoria directa del proyectil. Las heridas que atraviesan ambos

A. hemisferios a la altura del ventrículo o los ganglios basales, dañan el tronco encefálico o
penetran en la fosa posterior tienen un pronóstico muy malo.

El tratamiento quirúrgico se limita a pacientes con lesiones sobrevivibles según

imágenes de TC y reflejos del tronco encefálico preservados.
El tratamiento incluye el desbridamiento del tejido cerebral dañado, la evacuación de
hematomas, la reparación de la duramadre y el cierre de heridas. El daño a los grandes
vasos cerebrales puede provocar una pérdida sanguínea significativa y pseudoaneurismas
tardíos. Se considera la angiografía por TC o la angiografía por catéter en pacientes con
sospecha de lesión vascular.

LESIÓN ESPINAL PENETRANTE

Las lesiones penetrantes de la columna vertebral son menos frecuentes que las
causadas por las dos principales causas de lesión medular: accidentes automovilísticos y
caídas. A medida que la crisis de salud pública por lesiones por armas de fuego se ha
agravado, las heridas por arma de fuego se han convertido en la tercera causa más común
de lesión medular. La mayoría de las LME penetrantes resultan en una lesión completa (ASIA A).
LME. Estas lesiones pueden estar asociadas con lesiones arteriales significativas y otras
lesiones potencialmente mortales. Los principios ATLS dictan el manejo general. Se
indican un examen neurológico y una tomografía computarizada (TC). Muchas lesiones
penetrantes se tratan con éxito sin exploración quirúrgica. La resonancia magnética puede
B.
no ser posible debido a la retención de fragmentos metálicos ferrosos. La administración
profiláctica de antibióticos, si se realiza, es de corta duración, excepto en heridas con
contaminación extensa. La evidencia que respalda la prevención de infecciones es débil.

En ocasiones, se realiza exploración quirúrgica ante una lesión medular incompleta

(ASIA B o superior) con deterioro neurológico progresivo o migración del fragmento del
proyectil. La inestabilidad de la columna vertebral rara vez se presenta tras lesiones
medulares penetrantes en civiles. Al igual que con otras lesiones balísticas, el efecto de
la explosión puede causar daños significativos, incluyendo disfunción medular, sin
atravesar directamente el canal espinal.

CONSIDERACIONES DEL ENTORNO DE PRÁCTICA

El neurotrauma es un problema crítico de salud pública en muchos países.

La atención médica de emergencia inadecuada se ha identificado como un
factor esencial relacionado con los resultados en TCE o LME. Debido a la
falta de acceso a tomografías computarizadas, se han propuesto sistemas
alternativos como la neuroultrasonido o los detectores de hemorragia
intracraneal por espectroscopia de infrarrojo cercano, pero su utilidad aún no está demos
La reanimación temprana adecuada, según los principios ATLS, es la mejor
opción para el tratamiento de TCE y LME, seguida de una transferencia
rápida a un centro de neurociencia si está disponible.

125
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HOSPITALES DE CAMPAÑA O UBICACIONES REMOTAS PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE

Un principio rector del tratamiento del TCE es la prevención de lesiones El manejo del traumatismo craneoencefálico y la lesión medular es crucial.
secundarias mediante la reanimación oportuna después del xABCDE. Las intervenciones rápidas aumentan la probabilidad de supervivencia,
Tras la evaluación inicial, el paciente es trasladado a un centro médico donde se le previenen daños secundarios y reducen las discapacidades a largo plazo.
puede brindar atención definitiva. Una vez determinado el beneficio del traslado, el
transporte no se retrasa para realizar estudios radiológicos de diagnóstico, incluida
La hipoxia y la hipotensión tienen efectos perjudiciales en el TCE y la LME, y
una tomografía computarizada craneal.
se tratan con prontitud. La combinación de hipotensión e hipoxia
Como se mencionó anteriormente, el pronóstico mejora mediante el
duplica el riesgo de muerte tras el TCE.
mantenimiento de un flujo sanguíneo cerebral (FSC) y una oxigenación adecuados.
Por lo tanto, se optimiza la oxigenación. Se instauran intubación y ventilación
mecánica si está indicado. Se controla el shock y se optimiza el estado cardiovascular • La tomografía computarizada es la investigación de imagen óptima para
Tanto TBI como LME.
antes del traslado. Si está indicado, se instaura soporte inotrópico antes del traslado.
Se mantiene una comunicación adecuada con la institución receptora y se prepara
• Identificación de hematomas agudos y rápidos
toda la documentación antes del traslado.
La derivación para una posible intervención neuroquirúrgica es vital para
proporcionar el potencial óptimo de recuperación.
La evacuación de emergencia mediante trépano de un hematoma intracraneal
extraaxial (extradural o subdural) puede realizarse en una ubicación remota donde • Los traumatismos craneoencefálicos y las lesiones medulares son dinámicos y pueden empeorar con el tiempo.

no se disponga de una intervención neuroquirúrgica vital en un plazo razonable. Es esencial realizar una reevaluación a intervalos regulares.

Este procedimiento se considera en casos de GCS < 8 y evidencia de imagen de

• El reconocimiento y el tratamiento oportunos del empeoramiento
un hematoma extraaxial que provoque una desviación de la línea media con pupilas
neurológico crítico son vitales para lograr resultados óptimos.
desiguales.
Es preferible consultar con un neurocirujano antes de realizar un procedimiento de
trépano que salve vidas. El profesional que realice la operación debe estar bien
capacitado y tener el equipo adecuado disponible de inmediato (por ejemplo, un
taladro manual con una broca específica para el embrague del perforador).

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 7 | Discapacidad: Evaluación y manejo neurológico

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128 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 8 | Exposición y amenazas ambientales en la encuesta primaria

Exposición y medio ambiente

Amenazas en la Encuesta Primaria

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS ATLS® Manual del Curso, el alumno tendrá la capacidad de realizar lo siguiente:

1. Describa cómo la exposición y el examen de todo el cuerpo de un paciente con trauma, utilizando principios
de atención humanística e informada sobre el trauma, ayudan a prevenir lesiones no detectadas.
2. Enumere las estrategias de estabilización de las lesiones ambientales locales y sistémicas.

129
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Tabla 8­1: Lesiones sistémicas y locales por frío y calor.

8 Los profesionales sanitarios que atienden a pacientes con

traumatismos deben conocer el tratamiento de las lesiones
locales y sistémicas por frío y calor. La hipotermia sistémica es
un problema frecuente en pacientes con traumatismos y shock hemorrágico.
Aunque la hipertermia sistémica no es tan común, algunas
publicaciones recientes han vinculado los síndromes de estrés
térmico con lesiones traumáticas ocupacionales.

Lesión por frío Lesión por calor

Exposición y medio ambiente
Local Congelación Quemar
Amenazas en la Encuesta Primaria • Recalentar en baño maría • Enfriar la quemadura

• Evaluar posible terapia • Iniciar la reanimación con líquidos

trombolítica

DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO

Hipotermia sistémica Hipertermia

• Utilizar un enfoque escalonado • Aplicar refrigeración externa

El componente “E” de la evaluación primaria incluye la inspección completa
para el calentamiento sistémico
• Utilice refrigeración conductiva
del paciente para detectar cualquier lesión potencialmente mortal no identificada (si está disponible)
previamente y la prevención/corrección de emergencias ambientales como
hipotermia e hipertermia.

INTRODUCCIÓN/ANTECEDENTES
La hipotermia sistémica por exposición al frío también puede presentarse
sin traumatismo. Esta afección debe identificarse y abordarse de inmediato,
El componente "E" de la evaluación primaria tiene dos objetivos principales:
(1) exponer completamente al paciente e inspeccionarlo para detectar lesiones ya que puede causar arritmias e incluso un paro cardíaco. La hipotermia
visibles externamente; y (2) identificar e iniciar el tratamiento ante cualquier sistémica se puede clasificar del I al IV, según la temperatura corporal
emergencia ambiental potencialmente mortal. Tanto la hipotermia como la central. La Tabla 8­2 describe las etapas de la hipotermia, sus síntomas
hipertermia sistémica deben identificarse y abordarse rápidamente. En asociados y un enfoque escalonado para su corrección.
particular, los pacientes con lesiones traumáticas que experimentan hipotermia
tienen un riesgo de mortalidad significativamente mayor. La hipertermia se define como una temperatura corporal central > 37,5 °C

Por lo tanto, la prevención y corrección de la hipotermia debe ser una máxima causada por una causa extrínseca (a diferencia de la fiebre, que se debe a la

prioridad durante la reanimación tras un traumatismo. activación intrínseca de citocinas). Una temperatura corporal > 40,5 °C se
considera hipertermia grave. La evaporación es el principal mecanismo de
FISIOPATOLOGÍA pérdida de calor corporal en un ambiente caluroso, pero puede resultar
insuficiente si aumenta la humedad relativa. Clínicamente, el golpe de calor
Las amenazas ambientales se comprenden mejor mediante una cuadrícula causa disfunción del sistema nervioso central e insuficiencia multiorgánica, y
de 2x2 que relaciona el tipo de exposición térmica (calor o frío) y la parte del conlleva una tasa de mortalidad de hasta el 63 %.
cuerpo afectada (local o sistémica). Por lo tanto, una lesión sistémica por frío El enfriamiento rápido y eficaz es el principal factor determinante de un
se denomina hipotermia, y una lesión sistémica por calor, hipertermia. La resultado favorable y debe iniciarse inmediatamente tras el diagnóstico de
congelación es una lesión local por frío, y una quemadura aguda es una lesión hipertermia. Esto se analizará con más detalle en el capítulo 9, Lesiones
local por calor ( Tabla 8­1). térmicas.
La hipotermia se define como una temperatura central < 35 °C. La exposición local a una fuente de calor o frío provoca lesiones localizadas
Los pacientes con lesiones traumáticas presentan un mayor riesgo de en la piel y los tejidos blandos. La extensión de la lesión depende principalmente
hipotermia debido a la exposición en el campo, la administración de fluidos de la fuente de calor o frío y de la duración del contacto. Una quemadura grave
intravenosos, la hemorragia y la exposición intrahospitalaria. Se ha reportado se define típicamente como una quemadura que afecta ≥ 20% de la superficie
que la incidencia de hipotermia en pacientes con trauma durante la reanimación corporal total (SCT) del paciente. Por encima de ese umbral del 20%, la lesión
alcanza el 66 %. La hipotermia en pacientes con trauma es un predictor provoca una respuesta inflamatoria sistémica proporcionalmente mayor. Para
independiente de mortalidad. prevenir el shock por quemaduras, se debe iniciar la reanimación con líquidos
Junto con la coagulopatía y la acidosis, la hipotermia forma parte de la lo antes posible; el Ringer lactato es el fluido de elección. La reanimación con
tríada letal del trauma. La disfunción de la coagulación se observa a líquidos comienza en la evaluación primaria, antes de que se determine
temperaturas corporales < 35 °C debido a la inhibición de la cascada de formalmente la SCT, y sigue un algoritmo basado en la edad ( Tabla 8­3).
coagulación, la reducción de la agregación plaquetaria y los cambios
morfológicos en las plaquetas. Esto dificulta considerablemente el control de
la hemorragia en un paciente con trauma.

130 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 8 | Exposición y amenazas ambientales en la encuesta primaria

Tabla 8­2: Etapas de la hipotermia y estrategias de corrección escalonadas. La hipotermia, independientemente de su etapa, puede provocar
disfunción de la coagulación y disminución de la agregación plaquetaria, lo que a su vez puede complicar el manejo de la hemorragia. El
empeoramiento de la hipotermia puede provocar arritmias y paro cardíaco.

Síntomas de la temperatura central por etapas Intervenciones

I 32° — 35°C Consciente, temblando Ambiente y ropa cálidos, movimiento activo,

fluidos orales cálidos.

II 28° — < 32°C Conciencia alterada, sin escalofríos. Monitoreo cardíaco, movimientos
cautelosos para evitar arritmias, aislamiento
corporal completo, técnicas de recalentamiento
externo activo y mínimamente invasivas (paquetes
o mantas térmicas químicas, eléctricas o de aire
forzado, líquidos intravenosos tibios)

III 24° — < 28°C Inconsciente, signos vitales Todo lo anterior, más: intubación,
presentes recalentamiento con apoyo extracorpóreo si
está disponible.

IV < 24°C Sin signos vitales Todo lo anterior más: RCP y hasta tres dosis
de epinefrina y desfibrilación. Puede continuarse
si el paciente responde. Continúe el recalentamiento
activo externo o interno si no se dispone de apoyo
extracorpóreo.

Adaptado con permiso de Brown DJ, Brugger H, Boyd J, Paal P. Hipotermia accidental [la corrección publicada aparece en N Engl J Med. 24 de enero de
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Tabla 8­3: Caudal inicial de líquidos para la reanimación de quemaduras

EVALUACIÓN
graves. La reanimación de quemaduras graves debe comenzar incluso
antes del cálculo final del % de superficie corporal total (SCT). Si a primera
El objetivo de la "Exposición" en la Evaluación Primaria de un paciente con
vista el tamaño de la quemadura parece ser superior al 20 % de la
SCT, se debe iniciar la reanimación según la edad y luego ajustar el traumatismo es examinar todo el cuerpo e identificar cualquier lesión externa
caudal de líquidos a medida que se realizan los cálculos adicionales. visible que pueda afectar el plan de tratamiento. Heridas penetrantes, sangrado
por orificios como el recto o la vagina, o evidencia de lesiones en tejidos blandos
pueden pasar desapercibidas sin un examen corporal completo.
Tasa inicial de líquidos para quemaduras ≥20 % TBSA

≤ 5 años 125 mL de LR/hora PASOS DE EXPOSICIÓN

6–12 años 250 mL de LR/hora 1. Quítese toda la ropa, las joyas y los vendajes prehospitalarios (use tijeras
según sea necesario).
≥ 13 años 500 mL de LR/hora 2. Identificar signos externos de lesión (abrasiones, contusiones, sangrado,
heridas, cuerpos extraños, quemaduras, congelación, etc.)
3. En pacientes con riesgo de lesión espinal, gire al paciente en un tronco

La congelación es una lesión grave y localizada inducida por el frío que causa mientras mantiene las precauciones de la columna cervical para examinar

muerte celular directa, así como lesiones por reperfusión. La identificación y el aspecto posterior del paciente en busca de

evaluación tempranas son importantes para posibles intervenciones que salven signos de lesión. 4. Para respetar la privacidad del paciente y reducir la

la extremidad, las cuales se analizarán con más detalle en el Capítulo 9, Lesiones hipotermia, cúbralo tanto como sea posible durante el examen y

Térmicas. completamente después del mismo.

131
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La exposición y los pasos posteriores para cubrir al paciente son una Las lesiones, como las quemaduras térmicas y la congelación, deben tratarse
excelente oportunidad para brindarle la mejor atención humanizada posible. El según los protocolos establecidos (véase el capítulo 9, Lesiones Térmicas). La
profesional clínico debe reconocer cualquier lesión visible y su posible impacto, hipertermia no suele observarse en pacientes con traumatismos, aunque la
y debe comunicar al paciente y a la familia que buscan una estrategia literatura sugiere una relación entre los síndromes de estrés térmico y las
colaborativa basada en el respeto mutuo para garantizar una atención óptima. lesiones traumáticas ocupacionales. La hipotermia es más frecuente en
pacientes con traumatismos; si se presenta, debe tratarse de forma intensiva.
Cualquier etapa de la hipotermia puede contribuir a la disfunción de la
INTERVENCIONES/TRATAMIENTOS coagulación y complicar la reanimación.
La hipotermia es un predictor independiente de mortalidad en pacientes con
La estrategia general para la estabilización inicial de cada lesión ambiental traumatismos.
se resume en la Tabla 8­1. Es necesario un enfoque escalonado para corregir
la hipotermia de forma agresiva ( Tabla 8­2). La hipertermia grave (temperatura
> 40,5 °C) debe abordarse con enfriamiento externo rápido. La inmersión en
PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE
agua fría es la técnica de enfriamiento más eficaz, pero no siempre es práctica
o está disponible. La aplicación de compresas de hielo en los puntos de unión • El componente “E” de la encuesta primaria tiene dos objetivos principales:
vascular (cuello, axila, ingle) y el enfriamiento por evaporación (mediante
ventilación continua) son las siguientes mejores opciones. Si están disponibles,
1) Exposición de cuerpo completo para asegurar la identificación de
los dispositivos conductores modernos, como los catéteres intravasculares, son
signos externos de lesión.
muy eficaces para facilitar el enfriamiento rápido.
2) Identificación y tratamiento inmediato de lesiones ambientales
Los pacientes con una quemadura grave aparente (≥ 20 % de superficie potencialmente mortales
corporal total [SCT]) deben iniciar inmediatamente la reanimación con líquidos
La Atención Humanística e Informada sobre el Trauma exige proteger la
tibios antes de realizar un cálculo formal de la superficie corporal total (SCT) de
dignidad y la privacidad del paciente durante el examen. De ser
la lesión y obtener el peso del paciente ( Tabla 8­3). Si bien la reanimación
posible, se deben cubrir las partes del cuerpo que no se estén examinando.
inmediata de las quemaduras aisladas es crucial, los profesionales clínicos Una vez finalizado el examen, se debe cubrir completamente al
también deben tener en cuenta que, como en otras situaciones clínicas, los paciente y se debe tener cuidado para prevenir la hipotermia.
bolos de cristaloides salen rápidamente del espacio intravascular y promueven
el edema intersticial. La reanimación inicial debe comenzar con las dosis
específicas para la edad que se indican en la Tabla 8­3; se deben evitar los
• Los pacientes con lesiones traumáticas se encuentran en
bolos a menos que el paciente esté hipotenso. En el caso de quemaduras
mayor riesgo de hipotermia por exposición en el entorno
graves, el beneficio de enfriar las zonas quemadas puede verse superado por
prehospitalario, hemorragia, administración de líquidos
el riesgo de hipotermia sistémica; por lo tanto, el enfriamiento superficial debe intravenosos y exposición hospitalaria.
realizarse con precaución. Los pacientes con congelación deben someterse a
un recalentamiento inmediato en un baño de agua circulante a 40 °C y ser • En caso de quemaduras graves (≥ 20 % de superficie corporal total), iniciar la administración de líquidos.

evaluados para una posible terapia trombolítica (en consulta con los centros de Reanimación con solución de Ringer Lactato según puntos de corte de

referencia regionales) para maximizar la recuperación de los dedos y las extremidades. edad.

La reanimación de pacientes con cristaloides intravenosos puede presentar

• En caso de lesión por congelación, recaliente la zona afectada.
varias desventajas que los médicos deben considerar. En pacientes con extremidad por inmersión y evaluar posible terapia trombolítica.
hemorragia significativa, la infusión de cristaloides se ha asociado con disfunción
de la coagulación y puede contribuir a la hipotermia preexistente, así como a
otras complicaciones. Existen ciertos contextos en los que la infusión de
cristaloides es apropiada, como en pacientes con shock neurogénico aislado o
quemaduras graves aisladas. En estas circunstancias, los médicos deben
administrar estos líquidos calientes y monitorizar estrechamente la temperatura
central del paciente para detectar signos de hipotermia. REFERENCIAS

1. Gregory JS, Flancbaum L, Townsend MC, Cloutier CT, Jonasson O.

Incidencia y cronología de la hipotermia en pacientes con traumatismos
RESUMEN DEL CAPÍTULO
sometidos a cirugía. J Trauma. 1991;31(6):795–798.

La "E" del algoritmo de la Evaluación Primaria incluye tanto la exposición

2. Martin RS, Kilgo PD, Miller PR, Hoth JJ, Meredith JW, Chang MC.
del paciente para realizar un examen completo como la identificación de
Hipotermia asociada a lesiones: Un análisis del Banco Nacional de
cualquier lesión visible. En la medida de lo posible, durante y al finalizar el
Datos de Trauma de 2004. Shock. 2005;24(2):114–118.
examen, el paciente debe estar cubierto, tanto para mantener su privacidad
como para ayudar a prevenir la hipotermia, una condición común en pacientes
3. Van Veelen MJ, Brodmann Maeder M. Hipotermia en trauma. Int J Environ
con traumatismos. Calor y frío locales.
Res Salud Pública. 2021;18(16):8719.

132 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 8 | Exposición y amenazas ambientales en la encuesta primaria

4. Lier H, Krep H, Schroeder S, Stuber F. Precondiciones de la

hemostasia en trauma: Una revisión. Influencia de la acidosis, la
hipocalcemia, la anemia y la hipotermia en la hemostasia funcional
en trauma. J Trauma. 2008;65(4):951–960.
5. Brown DJ, Brugger H, Boyd J, Paal P. Hipotermia accidental. N Engl
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literatura e implicaciones. Curr Environ Health Rep.
2019;6(4):286­296. doi: 10.1007/s40572­019­00250­8.
Número de serie: 31520291; Número de serie: PMC6923532.

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durante la ola de calor de 2003 en Francia: Un estudio nacional
multicéntrico de factores de riesgo. Crit Care Med. 2006;34(4):1087–
1092.

133
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134 Soporte Vital Avanzado en Traumas® | 11.º Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 9 | Lesiones Térmicas

Lesiones térmicas

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS ATLS® Manual del Curso, podrás realizar lo siguiente:

1. Explique cómo la fisiopatología de las quemaduras guía 5. Reconocer y tratar la hipertermia y la hipotermia sistémicas
el manejo del paciente. potencialmente mortales.
2. Estimar el tamaño y la profundidad de una lesión por 6. Reconocer e iniciar el tratamiento de las lesiones localizadas
quemadura y aplicarlos al tratamiento por frío (congelación)
inicial. 3. Desarrollar un plan para el manejo inicial que incluya 7. Identificar y gestionar los errores comunes en el tratamiento
la reanimación de quemaduras graves. de quemaduras y lesiones ambientales.
4. Describir los mecanismos comunes de las lesiones por
quemaduras y explicar el impacto de mecanismos específicos
en el manejo del paciente.

135
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PRIORIDADES EN LA ATENCIÓN DE QUEMADURAS DENTRO DE LA

9 ENCUESTA PRIMARIA

VÍAS RESPIRATORIAS

La lesión por inhalación está presente en el 2% al 14% de los pacientes que ingresan
a centros de quemados y puede ocurrir sin lesión cutánea.
Hay tres categorías principales de lesiones por inhalación: intoxicación supraglótica,
subglótica y sistémica (ver Respiración).
La evaluación temprana para determinar la necesidad de intubación
Lesiones térmicas endotraqueal es esencial. Un historial de exposición a humo o vapores químicos
en un espacio cerrado debe aumentar la preocupación por una lesión de las vías
respiratorias. Los pacientes que presenten signos de dificultad respiratoria deben
ser intubados. Los factores que aumentan el riesgo de obstrucción de las vías
DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO respiratorias superiores incluyen quemaduras de mayor tamaño y profundidad,
quemaduras profundas en la cabeza y la cara, y quemaduras en el interior de la
Al igual que otros tipos de trauma, las lesiones térmicas se evalúan y
boca ( Figura 9­1). La concentración de carboxihemoglobina (COHb) debe
tratan dentro del marco ATLS®. La evaluación precisa de la extensión y
medirse como medida complementaria; una concentración > 10 % suele indicar una exposició
profundidad de las quemaduras o lesiones por frío, junto con una reanimación
Los niños con quemaduras tienen mayor riesgo de obstrucción de las vías respiratorias que
adecuada, puede prevenir complicaciones a corto y largo plazo.
los adultos debido a su menor tamaño. Las quemaduras circunferenciales en el cuello y el
Los criterios para la consulta con centros especializados en quemados
tórax también pueden comprometer la vía aérea y el intercambio gaseoso.
están bien establecidos y deben seguirse.

Las manifestaciones clínicas de la lesión por inhalación subglótica pueden ser sutiles y
INTRODUCCIÓN
aparecer progresivamente dentro de las primeras 12 a 24 horas.

Las lesiones térmicas son una causa importante de morbilidad y mortalidad. En caso de duda, examine la orofaringe del paciente para detectar signos de inflamación,

Sin embargo, la adherencia a los principios básicos del ATLS y la aplicación oportuna de lesión de la mucosa, hollín en la faringe y edema, teniendo cuidado de no lesionar más el

medidas de emergencia sencillas pueden minimizar las complicaciones. El impacto de una área.

quemadura está directamente relacionado con la magnitud de la respuesta inflamatoria, que Las siguientes situaciones deben motivar una intubación inmediata: • Signos de

se desarrolla gradualmente durante las horas posteriores a la lesión. Sin un tratamiento obstrucción de las vías respiratorias (ronquera, estridor, uso de músculos respiratorios

adecuado, se desarrolla un shock por quemadura, que provoca insuficiencia orgánica y la accesorios, retracción esternal).

muerte. Por lo tanto, la estabilización de las quemaduras graves requiere un tratamiento

• Signos de compromiso respiratorio (incapacidad para eliminar secreciones, fatiga
inmediato con reevaluaciones y ajustes frecuentes.
respiratoria, mala oxigenación o ventilación) • Disminución del nivel de

conciencia donde la protección de las vías respiratorias

DETENER EL PROCESO DE QUEMADURA los reflejos están deteriorados

Otras situaciones en las que puede estar indicada la intervención de la vía aérea
Al igual que para mitigar una hemorragia externa con las estrategias Stop the Bleed®,
Incluye lo siguiente:
las quemaduras en la piel deben tratarse de inmediato deteniendo la fuente de la lesión. En
• Quemaduras por llama con una superficie corporal total (SCT) muy grande
el campo, esto suele comenzar extinguiendo el incendio y alejando a las personas de la
(normalmente > 40%–50%) •
fuente de calor que causa las quemaduras por llama o escaldaduras. En el caso de
materiales adherentes como el alquitrán, asegúrese de que las quemaduras se hayan Quemaduras faciales extensas y profundas
enfriado al tacto. • Quemaduras dentro de la boca
La descontaminación por exposición a agentes químicos es una prioridad temprana, con
Es importante colocar un tubo endotraqueal (TET) del tamaño adecuado para la edad
cuidado de proteger a los socorristas de la contaminación.
y el sexo. El primer intento de intubación debe ser el definitivo, realizado por el profesional
Cepille cualquier polvo químico seco de la herida e irrigue con abundante agua tibia (o
sanitario con mayor experiencia disponible. Colocar un tubo demasiado pequeño dificultará
utilice una ducha descontaminante).
o imposibilitará la ventilación, la eliminación de secreciones y la broncoscopia. Cambiar un
Enfríe las quemaduras con agua corriente del grifo a temperatura ambiente durante 20
TET en un paciente con edema en desarrollo es peligroso. Los broncoscopios estándar para
minutos. El enfriamiento puede ser efectivo si se inicia dentro de las 3 horas posteriores a
adultos caben en un TET de 7 mm de diámetro interior, y la mayoría de los broncoscopios
la lesión. Se debe tener cuidado para evitar la hipotermia (especialmente en quemaduras
pediátricos caben en un TET de 4,5 mm de diámetro interior.
extensas). No use hielo. Una vez que se haya detenido la quemadura, cubra rápidamente
al paciente con sábanas tibias, limpias y secas para prevenir la hipotermia.

Tenga en cuenta que la obstrucción de las vías respiratorias en un paciente con una
quemadura puede no presentarse de inmediato; la reevaluación frecuente del paciente para
detectar cambios en el estado de las vías respiratorias es crucial.

136 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 9 | Lesiones Térmicas

Se debe obtener una gasometría arterial (GAS) como referencia para evaluar el
Figura 9­1: Compromiso de la vía aérea asociado con quemaduras
estado pulmonar si el paciente ha estado involucrado en un incendio en un espacio
térmicas agudas. Los pacientes con quemaduras térmicas agudas
cerrado. Se deben obtener los niveles de COHb y administrar oxígeno al 100 %. Si se
en la cara o la boca pueden requerir una vía aérea segura, ya
desconoce el nivel de COHb, es razonable un tratamiento presuntivo con oxígeno al
sea por lesión directa, lesión por inhalación o edema progresivo.
Cualquier paciente con problemas orales/ 100 % durante 4 a 6 horas. En un paciente con intoxicación por CO, un oxímetro de
Las quemaduras faciales o los signos/síntomas de lesión por pulso estándar puede indicar una saturación del 98 % al 100 % y no reflejar la
inhalación deben considerarse para la intubación endotraqueal. Todos saturación de oxígeno real, que debe obtenerse mediante la gasometría arterial. Se
los pacientes con quemaduras deben ser monitorizados de cerca, ya puede utilizar un equipo especial de cooximetría, pero no está ampliamente disponible.
que el edema puede no ser evidente de inmediato y solo
manifestarse a medida que continúa la reanimación.
La inhalación de cianuro de los productos de combustión es posible en caso de
quemaduras en espacios confinados, en cuyo caso el médico debe consultar con un
centro de control de quemaduras o intoxicaciones.
Los signos de posible toxicidad por cianuro son hipotensión persistente y acidosis
metabólica profunda que no se explican por otras causas.
En el ámbito prehospitalario y de urgencias, los candidatos para el tratamiento
presuntivo de la intoxicación por cianuro presentan la siguiente combinación: RCP en
el campo, pérdida de consciencia, GCS < 10, lactato > 10 y COHb > 10. El tratamiento
con antídoto consiste en la administración de hidroxicobalamina. De lo contrario, el
centro de atención definitiva puede administrar hidroxicobalamina selectivamente a los
pacientes que presenten síntomas de intoxicación por cianuro durante la fase de
reanimación.

La terapia con oxígeno hiperbárico no tiene ningún papel en la reanimación

primaria de un paciente con quemaduras graves.

CIRCULACIÓN
RESPIRACIÓN
Las quemaduras agudas no causan hemorragias potencialmente mortales.
Los problemas respiratorios surgen de tres causas generales: hipoxia, intoxicación
En cambio, la pérdida de líquidos es progresiva, por lo que se debe iniciar de
por monóxido de carbono (CO) y lesiones por inhalación de humo.
inmediato la reanimación proactiva de quemaduras en pacientes con
Como punto de referencia para evaluar el estado pulmonar de un paciente con lesión
quemaduras extensas. Si la inserción intravenosa periférica no es eficaz
por inhalación de humo, los médicos deben obtener una radiografía de tórax y una
rápidamente, se debe considerar el acceso intraóseo para iniciar la
gasometría arterial (GSA). Estos valores pueden deteriorarse con el tiempo; los valores
reanimación. La reanimación con líquidos isotónicos debe administrarse en el
normales al ingreso no descartan una lesión por inhalación. La inhalación de humo
entorno prehospitalario y continuarse en la evaluación primaria, según la edad
puede causar compromiso de las vías respiratorias por lesiones químicas o por
del paciente, de la siguiente manera:
partículas. La lesión por inhalación de humo se trata con medidas de soporte.
• ≤ 5 años: 125 ml de Ringer lactato (LR) por hora • 6–12 años: 250 ml de

La hipoxia puede estar relacionada con una lesión por inhalación, ventilación LR por hora
inadecuada debido a quemaduras torácicas circunferenciales o traumatismo torácico
• ≥ 13 años: 500 mL LR por hora
no relacionado con la lesión térmica. Administre oxígeno al 100 % a todos los pacientes
Si no se iniciaron los líquidos en la fase prehospitalaria, inicie
con quemaduras durante la evaluación primaria.
inmediatamente la administración de líquidos según la edad, como se muestra
Siempre asuma la exposición al CO en pacientes que sufrieron quemaduras en
arriba, durante la evaluación primaria. Retrasar la administración solo favorece
espacios cerrados. El diagnóstico de intoxicación por CO se basa principalmente en el
el shock por quemaduras. Por otro lado, se desaconseja la administración de
historial de exposición y la medición directa de COHb.
líquidos en bolo a menos que el paciente esté hipotenso o presente otros
Los pacientes con niveles de COHb <20% pueden no presentar síntomas físicos.
signos de hipovolemia grave. Los líquidos en bolo promueven el tercer espacio
Los niveles elevados de COHb pueden provocar lo siguiente: •
vascular en lugar de simplemente aumentar el volumen intravascular. Se
Dolor de cabeza y náuseas (20%–30%)
deben evaluar los pulsos periféricos en todas las extremidades durante la
• Confusión (30%–40%)
evaluación primaria.
• Coma (40%–60%)

• Muerte (> 60%) DISCAPACIDAD

La hemoglobina tiene una afinidad más de 200 veces mayor por el CO que por el Al igual que con todos los pacientes con traumatismos, se debe obtener una evaluación

oxígeno. Por lo tanto, el CO desplaza el oxígeno de la molécula de hemoglobina y neurológica de las pupilas, la escala de Glasgow y la capacidad para mover todas las extremidades.

desplaza la curva de disociación de la oxihemoglobina hacia la izquierda. La vida Los cambios en el estado mental pueden ayudar en el diagnóstico temprano de
media de eliminación del CO es de aproximadamente 4 horas cuando el paciente hipoxemia o shock.

respira aire ambiente, pero puede reducirse a 40.

50 minutos respirando 100% oxígeno.

137
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EXPOSICIÓN Figura 9­2: Regla de los Nueves para el cálculo de la extensión de

quemaduras en pacientes adultos y pediátricos. La regla de los Nueves
Un hallazgo frecuente que pone en peligro la vida durante la exploración primaria es un método para estimar la extensión de quemaduras en pacientes
es la hipotermia. Las lesiones por frío que pongan en peligro las extremidades también adultos y pediátricos; se basa en la superficie corporal total (SCT) relativa de
deben evaluarse rápidamente. Consulte el Capítulo 8, «Exposición y amenazas diferentes áreas anatómicas del cuerpo.
Obsérvese que la cabeza del niño representa una superficie corporal total
ambientales» de la Encuesta primaria, para obtener más información sobre las
amenazas ambientales. relativamente mayor que la del adulto.

PRIORIDADES DE QUEMADURAS EN LA SECUNDARIA

ENCUESTA

La evaluación secundaria consiste en recopilar antecedentes adicionales, realizar

un examen de pies a cabeza y, en el caso de pacientes con quemaduras, calcular la
superficie corporal total (SCT) de la quemadura. Posteriormente, se calculan los líquidos
ajustados según la SCT.

HISTORIA

Como mínimo, se debe obtener una historia clínica completa, como en todos los
pacientes. En pacientes con quemaduras, se debe prestar especial atención al
mecanismo de la quemadura, la duración del contacto, las circunstancias de la
quemadura y el momento de la lesión. Los pacientes pueden sufrir lesiones asociadas
al intentar escapar de un incendio, y las explosiones pueden provocar fracturas y
lesiones internas (p. ej., lesiones del sistema nervioso central, miocárdicas, pulmonares
y abdominales). Tenga en cuenta que algunas quemaduras pueden ser intencionales.
Algunas personas pueden intentar suicidarse mediante la autoinmolación, y tanto niños
como adultos vulnerables pueden sufrir abuso. Compare la historia clínica del paciente
con el patrón de la quemadura; si el relato de la lesión es sospechoso, considere la
posibilidad de una lesión intencional.

SUPERFICIE CORPORAL Y PROFUNDIDAD

La regla de los nueves es una guía práctica para determinar la extensión de una
quemadura mediante cálculos basados en áreas de quemaduras de espesor parcial y
total ( Figura 9­2). La configuración corporal del adulto se divide en regiones
anatómicas que representan múltiplos del 9%.
La distribución de la superficie corporal difiere considerablemente en los niños, ya que
la cabeza de un niño pequeño representa una mayor proporción de su superficie y sus
extremidades inferiores una menor que la de un adulto. La superficie de la mano del
paciente (incluyendo la palma y los dedos unidos) representa aproximadamente el 1%
de su superficie corporal. Otros métodos, como las tablas de Lund­Browder o Cuadro 9­1: Consejos para evitar sobreestimar o subestimar el tamaño de la
aplicaciones con tablas de superficie corporal, también son aceptables. quemadura.

Consejos para evitar sobreestimar o subestimar las quemaduras

La mejor manera de documentar la ubicación de la quemadura es mediante un Tamaño
diagrama del paciente que indique la ubicación y la profundidad de cada zona afectada.
El hollín y las ampollas intactas (o parcialmente rotas) pueden dificultar la visión de la • No incluya quemaduras superficiales (de primer grado) en la estimación del tamaño.

base de la herida. En personas con tonos de piel muy claros o muy oscuros, puede ser
• Utilice la regla de los nueves, reconociendo que los niños tienen cabezas
difícil evaluar la profundidad de la lesión únicamente mediante una inspección visual.
proporcionalmente más grandes que los adultos.
Para evaluar mejor el tamaño y la profundidad de la quemadura, el profesional sanitario
debe interactuar con la piel del paciente y, si es necesario, limpiar algunas ampollas • En caso de quemaduras irregulares o de tamaño
extraño, utilice la palma y los dedos del paciente
para obtener una evaluación adecuada del tamaño y la profundidad.
para aproximarse al 1 % del área de superficie corporal (ASC).

La profundidad de la quemadura también es importante para evaluar su gravedad y planificar • Para quemaduras más grandes, puede ser más fácil contar las áreas no quemadas.
y restar de 100.
el cuidado de la herida. En el Recuadro 9­1 se incluyen consejos para evitar errores en las
estimaciones de la superficie corporal total (SCT).
• Recuerde registrar al paciente para evaluar
su lado posterior.

138 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 9 | Lesiones Térmicas

Las quemaduras superficiales (de primer grado) , como las solares, se Tabla 9­1: Caudal de líquidos ajustado por hora según la edad y objetivos de
caracterizan por eritema y dolor, y no forman ampollas. Estas quemaduras diuresis para quemaduras térmicas/químicas y eléctricas. Una vez calculada la
extensión de la quemadura (% de superficie corporal total), se pueden calcular los caudales
no ponen en peligro la vida ni producen una respuesta inflamatoria
de líquidos ajustados utilizando esa información, la edad y el peso en kilogramos del
significativa. No se requiere reanimación y las áreas quemadas de primer
paciente. Los cálculos de lesiones eléctricas se aplican a todas las edades.
grado no deben incluirse en el cálculo de la superficie corporal total (SCT). ( Figura 9­3B).
Las quemaduras de espesor parcial (segundo grado) ( Figura 9­3C) se
Luego se pueden ajustar aún más los líquidos para cumplir con los objetivos de
caracterizan por ser superficiales o profundas. Las quemaduras de espesor
producción de orina según la edad.
parcial superficiales son húmedas, dolorosas y de color rosado homogéneo;
palidecen al tacto y pueden presentar ampollas intactas. Las quemaduras de
Categoría de Edad y Ajustado por hora Orina
espesor parcial profundas son más secas, menos dolorosas, de aspecto rojo
quemadura Peso Tasa de fluido Producción
o moteado, y no palidecen al tacto.
(ml/hora) Meta
Las quemaduras de espesor total (tercer grado) suelen tener un aspecto
correoso ( Figura 9­3D). La piel puede presentar un color rojo intenso, Térmica o Adultos 2 ml LR x kg x % TBSA 0,5 ml/kg/hora
marrón o blanco ceroso. La superficie suele estar seca, no palidece y es Químico y mayores
Quemar Niños 16 (30–50 ml/
indolora al tacto o al pinchazo.
≥13 años hora)

CALCULAR LA TASA DE FLUIDO AJUSTADA

Niños <13 3 ml LR x kg x % TBSA 1 ml/kg/hora
A diferencia de la reanimación para otros tipos de trauma, en los que el shock
años
suele deberse a la pérdida de sangre, la reanimación de quemaduras es necesaria 16
para reponer las pérdidas continuas y progresivas por fuga capilar, proporcionales
a la superficie corporal total (SCT) de la quemadura. Los profesionales sanitarios
Bebés y 3 ml LR x kg x % TBSA 1 ml/kg/hora
deben administrar líquidos de reanimación para quemaduras de espesor parcial y
total ≥20 % de la SCT, según la tabla de la Tabla 9­1.
niños 16
Los líquidos ajustados deben administrarse como cristaloides isotónicos pequeños ≤
tibios, preferiblemente solución LR. Inserte una sonda urinaria permanente 30 kg Más D5LR a
en todos los pacientes que reciben reanimación formal por quemaduras. Los tasa de mantenimiento

líquidos deben ajustarse cada hora para mantener una diuresis objetivo de
30 a 50 ml/h en adultos (generalmente equivalente a 0,5 ml/h). Eléctrico Todas las edades 4 ml LR x kg x % TBSA 1–1,5 ml/
kg/h). Para pacientes pediátricos (edad < 14 años), el objetivo es 1 ml/kg/ Lesión kg/h hasta
16 que la
En pacientes con una producción de orina inferior a la tasa objetivo, la tasa horaria de
orina esté
líquidos para la reanimación de quemaduras debe aumentarse entre un 10 % y un 30 %.
Los niños menores de 13 libre de pigmento
Cuando los pacientes presentan una diuresis superior al objetivo, se debe
años requieren D5LR a
reducir la frecuencia horaria entre un 10 % y un 30 %. Tenga en cuenta que una tasa de mantenimiento
la diuresis osmótica (p. ej., glucosuria, alcohol o uso de manitol) disminuye la
utilidad de la diuresis como indicador de perfusión efectiva.

Figura 9­3: Determinación de la profundidad de la quemadura. A. Piel sana B. Superficial/Primer grado C. Espesor parcial/
Segundo grado D. Espesor total/Tercer grado. Las figuras ilustran la profundidad de la quemadura.

A. B. DO. D.

139
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EJEMPLO DE CÁLCULO DE FLUIDO AJUSTADO • Dolor mayor de lo esperado y desproporcionado al estímulo o lesión.

Un hombre de 100 kg con quemaduras del 80 % de la superficie corporal total tiene una
• Dolor al estiramiento pasivo del músculo afectado.
necesidad estimada de 2 × 80 × 100 = 16 000 ml en 24 horas de reanimación con cristaloides.
El volumen total de líquido estimado debe dividirse entre 16 para obtener la tasa • Hinchazón tensa del compartimento afectado.
de líquido ajustada. Aunque debería haber recibido 500 ml/ • Parestesias o alteración de la sensibilidad distal a la zona afectada.
Tras una hora en la fase prehospitalaria (antes de que se pueda estimar con
compartimiento
precisión la superficie corporal total (SCT) de la lesión), la tasa de líquidos debe
aumentarse a 1000 ml/h durante la evaluación secundaria. En las horas siguientes, • Pérdida de pulsos (un hallazgo tardío)
la tasa de líquidos debe reducirse según sea posible, según la respuesta de la Una vez que se pierde el pulso, puede ser demasiado tarde para salvar el
diuresis. Las fórmulas tradicionales han llevado a algunos profesionales clínicos a músculo, así que no espere a que se pierdan los pulsos para actuar. Si se
administrar de forma demasiado estricta la primera mitad del volumen total de sospecha síndrome compartimental en una extremidad con escara, está indicada
líquidos estimado en las primeras 8 horas y la segunda mitad en las 16 horas
una escarotomía para liberar la piel quemada ( Figura 9­4). Este procedimiento
siguientes. Es importante destacar que las fórmulas tradicionales son principalmente debe realizarse en consulta con un centro de quemados.
útiles para calcular las tasas de líquidos ajustadas una vez que se conoce la Los síndromes compartimentales también pueden presentarse en quemaduras
superficie corporal total (SCT) de la quemadura.
circunferenciales torácicas y abdominales, y se diagnostican mediante el aumento
Una consecuencia de la reanimación con líquidos es la aparición de edema, de la presión inspiratoria máxima y abdominal. Las escarotomías torácicas y
que tarda en desarrollarse. En previsión de esto, se deben utilizar catéteres abdominales, realizadas a lo largo de la línea axilar anterior con una incisión
intravenosos más largos, si es posible, y los tubos endotraqueales deben revisarse transversal en la unión del tórax y el abdomen, suelen aliviar el problema. En
con frecuencia para asegurar que no se alteren su posición. pacientes con lesiones eléctricas de alto voltaje, el síndrome compartimental
El principio clave es que la reanimación con líquidos debe ajustarse según la puede desarrollarse en el compartimento de la fascia muscular. En estos casos,
respuesta del paciente. El cálculo no prescribe la dosis de líquidos para las horas es necesaria una fasciotomía del compartimento muscular.
posteriores a la evaluación inicial. El profesional sanitario debe basar la reducción
de la dosis de líquidos intravenosos en la diuresis y ajustarla a una dosis menor si
la diuresis es adecuada.
Figura 9­4: Escarotomía de extremidades. En pacientes con
Durante las primeras 24 a 48 horas de reanimación por quemaduras, quemaduras circunferenciales de espesor completo en extremidades
generalmente se deben evitar los bolos de líquidos, a menos que el paciente esté con escara, se puede realizar una escarotomía para tratar un
hipotenso. La hipotensión indica que el paciente está en shock y que la reanimación posible síndrome compartimental. Las incisiones se realizan
ha sido inadecuada. En tal caso, un bolo es adecuado y se debe aumentar la dosis generalmente en las caras medial y lateral de la extremidad,
de líquidos cada hora. La baja diuresis por sí sola se trata mejor con una titulación cruzando las articulaciones si es necesario, para liberar la escara.
gradual de la dosis de líquidos. Se pueden emplear técnicas similares para heridas circunferenciales
con escara en el tórax, el abdomen y el cuello.

Los niños muy pequeños (<30 kg) deben recibir LR con dextrosa al 5 % a
dosis de mantenimiento, además del líquido de reanimación para quemaduras.
Este líquido no está titulado y su objetivo es garantizar un mantenimiento mínimo

y prevenir la hipoglucemia. En caso de hiperglucemia, retire la dextrosa y continúe

monitoreando los niveles de glucosa.

Los médicos deben tener cuidado de evitar la reanimación insuficiente o

excesiva de los pacientes con quemaduras. La dosis de líquidos debe ajustarse

según la respuesta fisiológica del paciente, ajustando la velocidad de administración
según la diuresis. Se deben evitar los bolos a menos que el paciente esté
hipotenso. Los médicos también deben reconocer los factores que afectan el
volumen de la reanimación y la diuresis, como las lesiones por inhalación, la
insuficiencia renal, los diuréticos y el alcohol.

CIRCULACIÓN PERIFÉRICA EN
QUEMADURAS EN LAS EXTREMIDADES CIRCUNFERENCIALES

Para mantener la circulación periférica en pacientes con quemaduras

Manejo del dolor y la ansiedad
circunferenciales en las extremidades, el médico debe quitar todas las joyas o
prendas ajustadas, elevar las extremidades y evaluar con frecuencia el estado Los pacientes con quemaduras graves pueden estar inquietos y ansiosos
neurovascular de las extremidades afectadas. debido a la hipoxemia o la hipovolemia, más que al dolor. Por lo tanto, primero se
El síndrome compartimental se produce cuando la presión dentro de un debe tratar la hipoxemia y la reanimación con líquidos inadecuada. Los analgésicos
espacio corporal inelástico aumenta hasta el punto de interferir con la perfusión a opioides y los sedantes deben administrarse en dosis pequeñas y repetidas,
las estructuras dentro de dicho espacio. En las quemaduras, esta afección resulta preferiblemente por vía intravenosa. Reevalúe con frecuencia y recuerde que la
de la combinación de una disminución de la elasticidad de la piel en quemaduras ansiedad puede contribuir al dolor del paciente. Recuerde que simplemente cubrir
profundas y un aumento del edema en los tejidos blandos. Los médicos deben la herida disminuirá el dolor.
conocer los signos y síntomas del síndrome compartimental:

140 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 9 | Lesiones Térmicas

CUIDADO DE HERIDAS
Figura 9­5: Quemadura química. Para detener la
quemadura química, se puede retirar las partículas secas
En el caso de quemaduras extensas, especialmente cuando los pacientes están con un cepillo y enjuagar la zona afectada con agua
intubados y sedados, es adecuado cubrir las quemaduras con ropa de cama limpia (como se muestra en la figura). Generalmente, se requieren
y seca mientras se planifica el traslado a un centro que pueda brindar atención
periodos de irrigación de 30 minutos o más. Es útil obtener
información sobre la naturaleza de la sustancia química.
definitiva. En el caso de quemaduras menores (<20%), puede ser necesario limpiar
con una toallita húmeda la contaminación o el hollín que interfiere con la evaluación
de la superficie corporal total (SCT). Las quemaduras de espesor parcial son
dolorosas cuando las corrientes de aire pasan sobre la superficie quemada y suelen
ser supurantes y húmedas, adhiriéndose a la ropa de cama y los apósitos.
No es necesario reventar las ampollas ni aplicar un antiséptico, ya que este
cuidado se proporcionará en el centro de referencia. Para quemaduras abiertas más
pequeñas y superficiales (es decir, cuando la piel ampollada y muerta ya se ha
desprendido), aplicar un apósito antiadherente (o incluso film plástico) mantiene la
herida abierta limpia y protegida durante el traslado. Una quemadura reciente es
una zona limpia que debe protegerse de la contaminación.
No administre antibióticos sistémicos como profilaxis para la quemadura. Se debe determinar el estado de
tétanos y tratarlo según lo indicado. El cuidado inicial de la herida se resume en el Recuadro 9­2.

QUEMADURAS QUÍMICAS

Las lesiones químicas pueden resultar de la exposición a ácidos, álcalis y

productos derivados del petróleo. Las quemaduras químicas se ven afectadas por
la duración del contacto, la concentración de la sustancia química y la cantidad del Para la irrigación ocular, se puede fijar una cánula de pequeño calibre en el
agente. Solo la duración del contacto puede ser modificada por el profesional surco palpebral. En caso de quemaduras por ácido fluorhídrico, se debe aplicar
sanitario, y la eliminación rápida de la sustancia química es esencial. Si hay polvo calcio tópico inmediatamente. Una vez iniciada la descontaminación inicial, los
seco en la piel, quítelo con un cepillo antes de irrigar con agua. De lo contrario, profesionales sanitarios deben investigar a fondo el tipo de exposición. Ante

enjuague inmediatamente la sustancia química con abundante agua tibia durante al cualquier exposición a sustancias químicas, es importante determinar su naturaleza
menos 20 a 30 minutos, utilizando una ducha o manguera ( Figura 9­5). Las y, de ser posible, obtener una copia de la ficha de datos de seguridad del material
quemaduras por álcalis requieren una irrigación más prolongada. Compruebe el pH correspondiente. Siga los procedimientos de primeros auxilios indicados en la ficha
de la piel afectada con papel pH para determinar la eficacia de la irrigación. Los de datos de seguridad del material y contacte con un centro de toxicología para
agentes neutralizantes no ofrecen ninguna ventaja sobre el lavado con agua, ya que abordar las amenazas de toxicidad sistémica, según sea necesario.
la reacción con el agente neutralizante puede producir calor y causar mayor daño
tisular.

Cuadro 9­2: Recomendaciones para el cuidado inicial de las heridas.

Recomendaciones para el cuidado inicial de las heridas

Recomendación Razón fundamental

Utilice envoltura plástica o apósitos no adherentes para la transferencia. Los apósitos secos se adhieren a quemaduras pequeñas y superficiales.

Utilice dosis pequeñas y repetidas de opioides intravenosos para analgesia. Proporciona un control del dolor más inmediato que puede ajustarse según la respuesta.

Evitar que las heridas superficiales se sequen El secado puede aumentar el dolor.

Reevalúe con frecuencia los apósitos para detectar tirantez y constricción. Los pacientes pueden desarrollar lesiones en los tejidos profundos debido a vendajes y ataduras
restrictivas, especialmente a medida que se desarrolla edema.
Quítese los anillos que le aprieten y otras joyas y prendas de vestir lo antes posible.

Esté alerta ante quemaduras circunferenciales profundas Recuerde que el edema tarda tiempo en desarrollarse.

Vigilar los pulsos y elevar las extremidades afectadas en estos casos. Reconozca que la piel quemada con escara no se estira, y los pacientes pueden desarrollar lesiones
en los tejidos profundos debido a la constricción de la escara. Las quemaduras circunferenciales
profundas pueden requerir una escarotomía.

141
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Basado en el siguiente cálculo: 4 ml/kg/% de SCT, ya que las lesiones superficiales

LESIONES ELÉCTRICAS
visibles suelen subestimar considerablemente la extensión de las lesiones más
Las lesiones eléctricas son consecuencia de la corriente eléctrica transmitida a profundas. Al igual que en el traumatismo térmico, este valor debe dividirse entre 16
través del cuerpo. Estas lesiones se dividen en alto voltaje (≥ 1000 V) y bajo voltaje (< para obtener la tasa de líquidos por hora para la evaluación secundaria. Si se presenta
1000 V). El cuerpo puede actuar como conductor incidental de energía eléctrica, y el orina con pigmentación roja, el objetivo de diuresis es de 100 ml/h en adultos y 2 ml/kg/
calor generado por la resistencia tisular provoca una lesión térmica adicional. h en niños. Una vez que la orina esté libre de pigmentación roja, se puede ajustar la
dosis de líquidos hasta alcanzar los objetivos de diuresis estándar.
La generación diferencial de calor entre los tejidos superficiales y profundos permite
que la piel suprayacente, relativamente normal, coexista con necrosis muscular
profunda ( Figura 9­6). Las lesiones eléctricas graves suelen provocar una contractura PATRONES DE QUEMADURAS EN ZONA VULNERABLE
aguda de la extremidad afectada. Una mano apretada con una pequeña herida por
contacto eléctrico debe alertar al médico de la probabilidad de una lesión profunda de
INDIVIDUOS
tejidos blandos y la necesidad de una fasciotomía. Es importante que los profesionales clínicos sean conscientes de que las
quemaduras intencionales pueden ocurrir tanto en niños como en adultos vulnerables.
Figura 9­6: Quemadura eléctrica. Esta figura muestra una lesión con
Los patrones de contacto con bordes claros deben despertar sospechas; pueden indicar
necrosis tisular profunda que coexiste con áreas de piel normal. Un
que se está aplicando un objeto caliente (p. ej., una plancha) al paciente.
rasgo distintivo de la lesión eléctrica es una herida visible relativamente
Las quemaduras por escaldadura en las plantas de los pies de un niño pueden sugerir
pequeña que oculta una lesión tisular significativa.
Los médicos deben estar atentos a la hora de controlar las complicaciones que el niño fue colocado en agua caliente en lugar de que le cayó agua caliente encima.

cardíacas, renales y de otro tipo. La preservación de los glúteos es otro signo clásico, ya que el contacto con la superficie
de una bañera o lavabo puede proteger estas zonas durante la inmersión forzada. Las
quemaduras por baño en adultos mayores o dependientes también son motivo de
preocupación por maltrato o negligencia. Las quemaduras antiguas en el contexto de
una nueva lesión traumática (como una fractura) o las quemaduras de diferentes edades
también deben suscitar sospecha de maltrato. Sobre todo, el mecanismo y el patrón de
la lesión deben coincidir con el historial de la misma.

TRASLADO DE PACIENTE

Las directrices para la consulta y el traslado deben tener en cuenta la

preparación local para quemaduras y las capacidades regionales existentes.
Por ejemplo, la Asociación Americana de Quemaduras ha adoptado las
siguientes directrices para la consulta y el traslado de pacientes a centros
regionales de quemados en EE. UU. y Canadá.
Todos los pacientes deben someterse a un ECG como complemento a la evaluación ( Tabla 9­2).
física. Los pacientes sin pérdida de consciencia, con una carga mínima de la herida y
El traslado de cualquier paciente debe coordinarse con el personal del centro de
un ECG normal pueden recibir el alta sin problemas tras una lesión por bajo voltaje. La
referencia. Se debe documentar y enviar con el paciente toda la información pertinente
monitorización prolongada se reserva para pacientes con quemaduras graves
sobre los resultados de las pruebas, los signos vitales, los líquidos administrados y la
(profundas o extensas), pérdida de consciencia, exposición a alto voltaje (≥1000 V) o
diuresis. La documentación del tamaño de la quemadura debe incluirse en los
anomalías del ritmo cardíaco en el ECG inicial. Todo paciente con lesión eléctrica que
documentos de traslado. Se debe reevaluar y confirmar el estado de la vía aérea antes
presente signos de lesión/insuficiencia renal aguda debe someterse a un ECG de 12
del traslado; si el paciente se traslada sin intubación, se debe conversar con el personal
derivaciones y monitorización continua.
de transporte y el centro de recepción para garantizar el manejo adecuado de la vía
aérea del paciente durante el traslado.
Las lesiones eléctricas suelen estar asociadas a caídas y ocurren con frecuencia
en el trabajo. La contracción muscular forzada puede causar daño esquelético y
muscular. Los pacientes con lesiones por alto voltaje deben ser evaluados para detectar
traumatismos mecánicos, incluyendo lesiones de columna vertebral y médula espinal. LESIONES POR FRÍO
Los profesionales clínicos también deben recordar que, en las quemaduras eléctricas,
las lesiones musculares pueden ocurrir con pocos signos visibles. Evalúe al paciente Existen dos tipos de lesiones por frío: congelación y lesiones no congelantes. La
periódicamente para detectar síndrome compartimental, teniendo en cuenta que las gravedad de las lesiones por frío depende de la temperatura, la duración de la
quemaduras eléctricas pueden requerir fasciotomías. exposición, las condiciones ambientales, la cantidad de ropa protectora y el estado
La rabdomiólisis, causada por la electricidad que viaja a través del músculo, general de salud del paciente. Las temperaturas bajas, la inmovilización, la exposición
provoca la liberación de mioglobina, lo que puede causar daño renal agudo o prolongada, la humedad, la presencia de enfermedad vascular periférica y las heridas
insuficiencia renal. Si la orina del paciente es de color rojo oscuro, se debe asumir que abiertas aumentan la gravedad de las lesiones por frío.
hay hemocromógenos en ella; si es posible, se debe realizar una prueba de mioglobina
para confirmarlo. Se debe iniciar la reanimación en caso de lesión por quemadura eléctrica.

142 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 9 | Lesiones Térmicas

Tabla 9­2: Guías de la Asociación Americana de Quemaduras (ABA) para la Consulta y el Traslado. Desarrolladas para su uso en Estados Unidos y Canadá, las Guías de la ABA
pueden ser útiles en cualquier región para establecer un marco que determine cuándo se debe considerar la consulta y el traslado de pacientes con quemaduras a atención
especializada. Cualquier protocolo debe considerar las capacidades regionales.

Pautas de transferencia de la Asociación Estadounidense de Quemados

Consulta inmediata con

Lesión Consideración para la transferencia Recomendación de consulta

Quemaduras térmicas Quemaduras de espesor total Quemaduras de espesor parcial <10 % del área total del cuerpo*

Espesor parcial ≥10 % TBSA* Todas las quemaduras potencialmente profundas de cualquier tamaño.

Cualquier quemadura profunda, parcial o de espesor total

que afecte la cara, las manos, los genitales, los pies, el
perineo o cualquier articulación.

Pacientes con comorbilidades

Pacientes con lesiones traumáticas

concomitantes

Dolor mal controlado

Lesión por inhalación Todos los pacientes con sospecha de Pacientes con signos de posible inhalación, como quemaduras faciales, vello
lesión por inhalación facial quemado o exposición al humo.

Pediatría (≤ Todas las quemaduras pediátricas pueden beneficiarse

14 años o < 30 kg) de la derivación a un centro de quemados debido

al dolor, las necesidades de cambio de vendaje, la
rehabilitación, las necesidades del paciente/
cuidador o un trauma no accidental.

Lesiones químicas Todas las lesiones químicas

Lesiones eléctricas Todas las lesiones eléctricas de alto Las lesiones eléctricas de bajo voltaje (<1000 V) deben recibir consulta y
voltaje (≥1000 V) considerarse un seguimiento en un centro de quemados para detectar la
aparición tardía de síntomas y problemas de visión.
Lesión por rayo

*Superficie corporal total

CONGELACIÓN Figura 9­7: Congelación con daño y pérdida de tejido. Al igual que las quemaduras
térmicas, la congelación se clasifica del primer al cuarto grado; los niveles
La congelación se produce cuando los tejidos se congelan; la formación de más altos de lesión se asocian con daño tisular significativo y complicaciones. El
cristales de hielo causa daño a la membrana celular, oclusión microvascular y la recalentamiento inmediato es fundamental para reducir la duración de la congelación
consiguiente anoxia tisular ( Figura 9­7). El daño tisular también puede resultar tisular.

de una lesión por reperfusión tras el recalentamiento. La congelación se clasifica

de la siguiente manera:
• Congelación de primer grado: hay hiperemia y edema.
sin necrosis cutánea

• Congelación de segundo grado: la formación de vesículas grandes y claras

acompaña la hiperemia y el edema con necrosis cutánea de espesor parcial.

• Congelación de tercer grado: se produce necrosis del tejido subcutáneo y

de espesor completo, comúnmente con formación de vesículas hemorrágicas.

• Congelación de cuarto grado: se produce necrosis de la piel de espesor

completo, incluidos músculos y huesos que progresan a necrosis.

Por lo general, la parte del cuerpo afectada está inicialmente fría, dura,
blanca y entumecida. El tratamiento inicial se aplica a todos los grados de
congelación, y la clasificación a menudo no es precisa para el pronóstico.

143
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Los pacientes con congelación de tercer grado pueden presentar inflamación Los antibióticos sistémicos empíricos no están indicados y se reservan para
grave de la extremidad con el recalentamiento; los médicos deben prever la infecciones identificadas. Mantenga las heridas limpias y las ampollas no
posibilidad de lesión por reperfusión. Para prevenir una mayor lesión tisular, se infectadas intactas durante un máximo de 7 a 10 días para proporcionar un
puede elevar la extremidad y mantener la zona afectada libre de vendajes apósito biológico estéril que proteja la epitelización subyacente.
opresivos. Es necesario monitorizar frecuentemente los compartimentos Se debe suspender el tabaco, la nicotina y otros agentes vasoconstrictores.
musculares. Los médicos también deben recordar que la delimitación entre el
tejido vivo y el muerto puede tardar días o semanas en desarrollarse. La En todas las lesiones por frío, la estimación física de la profundidad de
monitorización del sitio para detectar infecciones también es fundamental. la lesión y el daño tisular no suele ser precisa hasta que se hace evidente la
demarcación entre el tejido vivo y el muerto. Esto suele requerir varias
semanas o meses de observación. Cubra estas heridas regularmente con
LESIÓN SIN CONGELACIÓN
un antiséptico tópico local para prevenir la colonización bacteriana y
La lesión no congelante se debe a daño endotelial microvascular,
desbridécelas una vez que se haya establecido la demarcación. Existe
estasis y oclusión vascular. El "pie de trinchera" o "pie de inmersión fría" (o mano)
evidencia de que la gammagrafía ósea de tres fases puede ayudar a
describe una lesión no congelante de las manos o los pies, que se observa
identificar el nivel de la lesión antes que esperar a la demarcación física. El
típicamente en soldados, marineros, pescadores y personas sin hogar. La lesión
desbridamiento quirúrgico o la amputación precoces rara vez son necesarios,
cutánea se produce por la exposición repetida y prolongada a condiciones de
a menos que se produzca una infección.
humedad y temperaturas ligeramente superiores al punto de congelación (1,6 °C–
10 °C o 35 °C–50 °F). Aunque todo el pie puede verse negro, es posible que no
se presente destrucción de los tejidos profundos. HIPOTERMIA
Se produce vasoespasmo arterial y vasodilatación alternados, con el tejido Todos los pacientes lesionados son susceptibles a la hipotermia, y cualquier
afectado inicialmente frío y entumecido, que luego progresa a hiperemia en 24 a grado de hipotermia puede ser perjudicial. La hipotermia se define comúnmente
48 horas. La hiperemia se acompaña de ardor intenso y doloroso, disestesia, como una temperatura central inferior a 35 °C (95 °F), y la hipotermia grave como
edema, ampollas, enrojecimiento, equimosis y ulceraciones. Pueden presentarse cualquier temperatura central inferior a 32 °C (89,6 °F).
complicaciones como infección local, celulitis, linfangitis y gangrena. Durante el La hipotermia accidental se determina mediante la temperatura esofágica, vesical
seguimiento, se debe informar a los pacientes que una higiene adecuada de los o rectal. El sistema de estadificación suizo permite determinar clínicamente la
pies puede prevenir muchas de estas complicaciones. gravedad de la hipotermia ( Tabla 9­3).

MANEJO DE LA CONGELACIÓN Y INSOLACIÓN

LESIONES POR FRÍO NO CONGELANTES
Hay dos tipos de lesión hipertérmica que requieren consideración en la
El tratamiento debe iniciarse de inmediato para reducir la duración de la
Evaluación Primaria: golpe de calor por esfuerzo y golpe de calor clásico. El
congelación del tejido. No intente recalentarlo si existe riesgo de que se vuelva a
golpe de calor por esfuerzo ocurre típicamente en individuos jóvenes que
congelar. Reemplace la ropa apretada y húmeda con mantas calientes. Sumerja
realizan ejercicio vigoroso en un ambiente caluroso. El calor generado por
la parte lesionada en agua recirculante a una temperatura constante de 40 °C
la actividad musculoesquelética intensa no se disipa bien y conduce a un
(104 °F) hasta que se recupere el color rosado y la perfusión (generalmente en
aumento en la temperatura corporal. Por el contrario, el golpe de calor
un plazo de 20 a 30 minutos). Este tratamiento se realiza mejor en un entorno
clásico resulta de la exposición pasiva prolongada al calor, como durante
hospitalario, en un tanque grande, como un jacuzzi, o colocando la extremidad
las olas de calor. El golpe de calor clásico es más común en adultos mayores
lesionada en un cubo con agua corriente tibia. El calor seco excesivo puede y personas con comorbilidades preexistentes. El diagnóstico de golpe de
causar quemaduras, ya que la extremidad suele estar insensible. No frote ni
calor se basa en una tríada de hipertermia (40 °C–43.6 °C), función alterada
masajee la zona.
del sistema nervioso central y exposición a calor o esfuerzo extremos. La
El recalentamiento puede ser extremadamente doloroso, por lo que es esencial
alteración del sistema nervioso central observada con el golpe de calor a
administrar analgésicos adecuados. La reperfusión de áreas extensas puede
menudo se presenta rápidamente, es no focal y puede incluir confusión,
provocar un síndrome de reperfusión, con acidosis, hiperpotasemia e inflamación local.
letargo o delirio.
Por lo tanto, es importante monitorizar el estado cardíaco y la perfusión periférica
del paciente durante el recalentamiento.
El enfriamiento debe comenzar de inmediato en el entorno prehospitalario y
Los hospitales y médicos remitentes deben consultar con la unidad regional
continuar durante el traslado y la hospitalización (véase la Tabla 9­4). La inmersión
de referencia sobre el uso de terapia trombolítica en casos de congelación aguda.
en agua fría es la primera opción; el enfriamiento del paciente debe alcanzar los
Se puede considerar el uso de trombolíticos en pacientes que acudan al hospital
38,9 °C. La atención para la disfunción orgánica es de soporte.
dentro de las 24 horas posteriores a la lesión. La terapia trombolítica es más
eficaz cuando se desarrolla como parte de un protocolo de atención, en lugar de
como una estrategia puntual. En pacientes con cianosis tisular, se puede utilizar
la angiografía por TC para evaluar la perfusión distal.

144 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 9 | Lesiones Térmicas

Tabla 9­3: Estadificación y manejo de la hipotermia. La hipotermia sistémica debe reconocerse en la evaluación primaria y el tratamiento debe ajustarse según la
gravedad. Cualquier etapa de la hipotermia puede provocar anomalías de la coagulación, lo que dificulta la reanimación.

Estadificación y manejo de la hipotermia

Síntomas de la etapa Tratamiento de la temperatura central

I Consciente, temblando 32°–35°C Ambiente y ropa cálidos, movimiento activo, fluidos orales cálidos.

II Conciencia alterada, sin escalofríos. 28°–<32°C Monitoreo cardíaco, movimientos cautelosos para evitar arritmias,
aislamiento corporal completo, técnicas de recalentamiento externo
activo y mínimamente invasivas (paquetes o mantas térmicas
químicas, eléctricas o de aire forzado, líquidos intravenosos tibios)

III Inconsciente, signos vitales presentes 24°–<28°C Todo lo anterior más: intubación, recalentamiento con apoyo
extracorpóreo si está disponible.

IV Sin signos vitales <24°C Todo lo anterior más: RCP y hasta tres dosis de epinefrina y
desfibrilación. Puede continuarse si el paciente responde. Continúe el
recalentamiento activo externo o interno si no se dispone de apoyo
extracorpóreo.

Para la etapa IV, la duración de los esfuerzos de reanimación debe basarse en los recursos y protocolos disponibles localmente.

Tabla 9­4: Tratamiento del golpe de calor/hipertermia. El golpe de calor puede provocar disfunción orgánica y
la muerte si no se reconoce y trata a tiempo. Aunque es menos común que la hipotermia en pacientes con
traumatismos, debe descartarse si los pacientes presentan lesiones tras realizar esfuerzos o trabajar al aire libre en
ambientes calurosos.

Sospecha de golpe de calor

Evaluación Medir la temperatura central; si es >40°C, es probable que se trate de un golpe de calor.

1. Traslade al paciente a un entorno más fresco.

Enfriamiento inmediato
2. Iniciar el enfriamiento externo:
• Sumergir en agua helada
• Coloque bolsas de hielo o toallas frías en los puntos
de unión vascular (es decir, cuello, axilas, ingle).
• Rocíe la piel con agua y abaníquela continuamente.

Dispositivos de refrigeración externos

Refrigeración hospitalaria
Cánulas de enfriamiento intravascular

Deterioro. Las tasas de reposición de líquidos tras quemaduras se ajustan según la

RESUMEN DEL CAPÍTULO
edad durante el traslado prehospitalario, y posteriormente se ajustan según el peso y

Las lesiones térmicas deben evaluarse y tratarse siguiendo el marco de evaluación la extensión del paciente una vez estimada la superficie corporal total (SCT) de la

primaria y secundaria. En el caso de quemaduras graves, abordar rápidamente la vía lesión. Tras la estabilización inicial, las consultas y las decisiones de traslado a centros

aérea e iniciar la reanimación con líquidos son intervenciones importantes para especializados en atención de quemaduras deben seguir las directrices establecidas.

prevenir la muerte del paciente.

145
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9. Saffle JR, Crandall A, Warden GD. Cataratas: Una complicación a largo

PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE
plazo de la lesión eléctrica. J Trauma. 1985;25(1):17–
• Detener el proceso de quema. 21.
10. Schaller MD, Fischer AP, Perret CH. Hiperpotasemia. Un factor
• La inflamación/edema por quemaduras es progresivo,
pronóstico durante la hipotermia aguda grave. JAMA. 1990;264(14):1842–
y se requiere una reevaluación frecuente de las vías respiratorias o
1845.
de los compartimentos.
11. Sheehy TW, Navari RM. Hipotermia. Ala J Med Sci. 1984;21(4):374–381.
• En la evaluación primaria se inicia la reanimación con líquidos.
a tarifas fijas según la edad. 12. Stratta RJ, Saffle JR, Kravitz M, Warden GD. Manejo de lesiones por
alquitrán y asfalto. Am J Surg. 1983;146(6):766–769.
• En la evaluación secundaria, las tasas de líquidos ajustadas se calculan en
13. Jeschke MG, van Baar ME, Choudhry MA, Chung KK, Gibran NS,
función del tamaño de la quemadura y el peso del paciente.
Logsetty S. Lesión por quemaduras. Cebadores Nat Rev Dis.

• Ajuste los líquidos cada hora según la respuesta del paciente, comenzando
2020;6(1):11.
en la hora 1. 14. Vercruysse GA, Ingram WL, Feliciano DV. La demografía de la atención
moderna de quemaduras: ¿Deberían la mayoría de las quemaduras ser
• Las quemaduras eléctricas pueden estar asociadas con lesiones ocultas atendidas por cirujanos no especializados en quemaduras? Am J Surg.
(de tejido profundo).
2011;201(1):91–96.
15. Cancio LC. Manejo de la vía aérea y lesión por inhalación de humo en
• La estadificación de la congelación es similar a la profundidad de la
quemadura; el tratamiento inicial consiste en recalentar el área afectada. el paciente con quemaduras. Clin Plast Surg. 2009;36(4):555–
567.
• La Asociación Estadounidense de Quemaduras ha 16. Latenser BA. Cuidados críticos del paciente con quemaduras: Las
emitido pautas para las quemaduras que generalmente primeras 48 horas. Crit Care Med. 2009;37(10):2819–2826.
requieren consulta y traslado a un centro regional (consulte la
17. Cancio LC, Lundy JB, Sheridan RL. Cambios evolutivos en el manejo de
Tabla 9­2).
quemaduras y lesiones ambientales.

• El manejo y tratamiento tempranos de la hipotermia y la hipertermia 2012;92(4):959–986, ix.

son una parte esencial de la evaluación inicial. 18. Pham TN, Gibran NS. Lesiones térmicas y eléctricas. Surg Clin North
Am. 2007;87(1):185–206, vii–viii.
19. Cancio LC. Evaluación inicial y reanimación con líquidos en pacientes
con quemaduras. Surg Clin North Am. 2014;94(4):741–754.
20. Sheridan RL, Chang P. Procedimientos para quemaduras agudas.
2014;94(4):755–764.
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Recalentamiento arteriovenoso continuo: Reversión rápida de la con terapia trombolítica.

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Utilización de oxígeno en todo el cuerpo durante la intoxicación por Informe de un caso. Burns. 2015;41(2):e11–e14.

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Quemados. 2022.
y coagulación sanguínea: Disociación entre la actividad enzimática y los
niveles de factores de coagulación. Circ Shock. 1990;32(2):141–152.

146 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 10 | Traumatismos musculoesqueléticos

10

Traumatismo musculoesquelético

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS ATLS® Manual del Curso, el alumno tendrá la capacidad de realizar lo siguiente:

1. Explique la importancia del sistema musculoesquelético. 5. Describe los signos y síntomas del síndrome
Lesión en relación con la evaluación del paciente durante la compartimental.
evaluación primaria
6. Reconocer asociaciones entre el mecanismo de lesión y patrones
2. Identificar e iniciar el tratamiento para específicos de lesión musculoesquelética.
lesiones musculoesqueléticas que pueden suponer una
amenaza para la vida o la integridad física en el contexto del
7. Reconocer lesiones musculoesqueléticas que requieren traslado
algoritmo ATLS
oportuno
3. Ser capaz de seleccionar y aplicar adecuadamente
complementos musculoesqueléticos durante la evaluación
primaria y secundaria
4. Describa los elementos de la evaluación de las lesiones
musculoesqueléticas durante la evaluación secundaria.

147
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La información prehospitalaria desempeña un papel fundamental para

10
optimizar la atención y los resultados del paciente. Una transferencia de
pacientes según el método MIST (Mecanismo de la Lesión o Enfermedad,
Lesiones Sufridas, Signos y Síntomas, Tratamiento) por parte de los profesionales
de la atención prehospitalaria ofrece información valiosa sobre el mecanismo de
la lesión y las posibles lesiones musculoesqueléticas, lo que facilita la preparación
del equipo, el personal y los recursos necesarios. Consulte el Recuadro 10­1
para obtener una lista de consideraciones clave. La comunicación temprana con
los equipos de subespecialidades, como los de cirugía ortopédica, vascular y
plástica, es crucial para una planificación integral de la atención. El conocimiento
Traumatismo musculoesquelético de los recursos locales y el establecimiento de protocolos para la transferencia
oportuna de pacientes que requieren atención especializada son componentes
esenciales para una gestión eficaz de los traumatismos.

FISIOPATOLOGÍA
DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO
La fisiopatología de las lesiones musculoesqueléticas, que abarcan tanto
Se estima que hasta el 60% de los pacientes con lesiones traumáticas
las fracturas como las lesiones de tejidos blandos, se ve influenciada
sufren algún tipo de lesión musculoesquelética, lo que subraya la necesidad de
fundamentalmente por los mecanismos de la lesión. Estos mecanismos incluyen
que los médicos especialistas en atención de traumas identifiquen y aborden
lesiones contusas, penetrantes, por aplastamiento y por explosión. La cinética
hábilmente estas lesiones dentro del contexto más amplio del manejo del trauma.
de la lesión y la fuerza aplicada a los tejidos determinan su gravedad.
Las lesiones musculoesqueléticas pueden provocar disfunción crónica y
Consideremos el caso de los peatones atropellados por vehículos en movimiento.
morbilidad a largo plazo, lo que resalta la importancia de la identificación y el
El tamaño del vehículo (camioneta o sedán) y el tamaño del peatón pueden
tratamiento oportunos y sistemáticos de las lesiones en todos los niveles de
afectar el lugar del impacto y las lesiones infligidas. Además del tamaño, la
gravedad para obtener resultados óptimos a largo plazo. El reconocimiento y el
forma y el peso del vehículo, la velocidad a la que se produjo el impacto también
tratamiento tardíos de estas lesiones pueden provocar hemorragias
puede influir en la naturaleza de las lesiones ( Figura 10­1). Estas fuerzas se
potencialmente mortales, pérdida de extremidades o discapacidad permanente.
aplican en todos los tipos de tejidos, incluyendo hueso, ligamento, tendón, piel,
músculo, vaso y nervio.
INTRODUCCIÓN
No considerar estas lesiones en el paciente con lesión aguda puede causar una

En el manejo de pacientes con traumatismos, las lesiones musculoesqueléticas discapacidad significativa. Se debe mantener un alto índice de sospecha de
representan una preocupación clínica importante debido a su alta prevalencia y lesión de estructuras adyacentes.

al potencial de complicar la atención. Estas lesiones, si bien no se categorizan

explícitamente en el algoritmo xABCDE, influyen críticamente en las prioridades MECANISMO DE LESIÓN
de tratamiento a lo largo del proceso de atención al paciente. Los traumatismos contundentes, como caídas, colisiones de vehículos o
Las lesiones musculoesqueléticas pueden variar desde afecciones que ponen en peligro la
golpes directos, son una causa frecuente de fracturas. La fuerza necesaria para
vida o las extremidades hasta lesiones menos graves que, sin embargo, pueden distraer la
romper un hueso varía considerablemente entre los diferentes huesos y depende
atención de preocupaciones más críticas.
de la dirección y la magnitud de la fuerza, el tamaño y la densidad del hueso, y
Conocer la correlación entre los mecanismos lesionales específicos y los
la edad del individuo. Por ejemplo, las colisiones de alta energía producen una
patrones de lesión musculoesquelética es crucial para anticipar posibles lesiones
fuerza considerable y pueden provocar la fractura del fémur, uno de los huesos
y guiar la aplicación adecuada del diagnóstico por imagen. Comprender la vía
más resistentes del cuerpo. En cambio, se requiere mucha menos fuerza para
anatómica y la proximidad de las principales estructuras neurovasculares a
fracturar una clavícula, un hueso subcutáneo mucho más pequeño.
estas lesiones es esencial para evaluar las lesiones asociadas y determinar los
enfoques terapéuticos.
De igual manera, la energía necesaria para crear una fractura conminuta o
multifragmentaria es mucho mayor que la de una fractura simple e implica una
Las lesiones importantes, como las disrupciones importantes del anillo
zona de lesión mucho mayor, tanto en el hueso como en el tejido blando. La
pélvico y las fracturas de la diáfisis femoral, se asocian particularmente con el
Figura 10­2A muestra una fractura simple causada por un mecanismo de baja
riesgo de hemorragia importante. El manejo agudo de estas lesiones, incluyendo
energía cinética, y la Figura 10­2B muestra una fractura multifragmentaria
la aplicación de fajas pélvicas y férulas de tracción femoral, resalta la necesidad
causada por un mecanismo de alta energía cinética. El umbral de fractura ósea
de conocimientos especializados para la estabilización de estas afecciones
también depende de factores como la densidad ósea; los huesos osteoporóticos
críticas.
pueden fracturarse con una fuerza mucho menor que los huesos sanos.
Además, afecciones como fracturas expuestas, luxaciones con compromiso
neurovascular, síndrome compartimental agudo y lesiones por aplastamiento
Los traumatismos cerrados también pueden causar diversas lesiones de
grave pueden representar amenazas graves para las extremidades de los
tejidos blandos, como contusiones, esguinces y distensiones. La gravedad de
pacientes. Asimismo, las lesiones musculoesqueléticas que no representan una
estas lesiones depende de la magnitud de la fuerza y de la resiliencia del tejido
amenaza inmediata para la vida pueden suponer un riesgo de discapacidad a
afectado. Los impactos de alta energía pueden causar esguinces graves, donde
largo plazo si no se tratan de forma rápida y adecuada.
los ligamentos se estiran excesivamente o se desgarran, y distensiones, donde
las fibras musculares y los tendones se dañan, lo que conlleva un deterioro
funcional significativo.

148 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 10 | Traumatismos musculoesqueléticos

Cuadro 10­1: Información y hallazgos prehospitalarios importantes.

Información y hallazgos prehospitalarios importantes

• Tipo y velocidad del vehículo(s) • Heridas abiertas en la proximidad de fracturas visualizadas o sospechadas

• Uso de dispositivos de contención o equipos proyectivos • Extremos de huesos, articulaciones o fracturas (u otras estructuras profundas) que puedan haber
quedado expuestos, especialmente si ya no son visibles después del cuidado inicial.
• Eyección
• ¿La fractura abierta se produjo en un entorno contaminado?
• Altura de caída
• Cualquier mecanismo de compresión que pudiera resultar en un síndrome de aplastamiento.
• Explosión; magnitud; espacio abierto o cerrado
• Presencia o ausencia de función motora y/o sensorial en cada extremidad
• El tiempo estimado de la lesión, especialmente si hay sangrado continuo o
deterioro clínico, una fractura abierta, dislocación de una articulación y/o una demora • Cambios en la función de las extremidades, la perfusión o el estado neurológico, especialmente
en llegar al hospital. después de la inmovilización o durante la transferencia

• Atrapamiento o demoras en la extracción o el transporte • Reducción de fracturas o dislocaciones en el lugar de la lesión.

• Sangrado o acumulación de sangre en la escena, incluida la cantidad • Se aplican apósitos y férulas, con especial atención a la presión sobre las prominencias óseas que
estimada pueden provocar traumatismo tisular, compresión neurovascular o síndrome compartimental.

• Hora de colocación del torniquete, si corresponde, y motivo de la aplicación.

• ¿El paciente estuvo expuesto a temperaturas extremas, productos químicos o radiación?

• La posición en la que se encontró el paciente en la escena y si pudo o no

movilizarse de forma independiente.

• Deformidad visualizada

Figura 10­1: Los puntos de impacto varían según el vehículo y el individuo, como por
Figura 10­2: A. Radiografía simple de fémur que muestra
ejemplo, la altura del parachoques y la edad y el tamaño del paciente.
una fractura simple con desplazamiento. B. Fractura
multifragmentaria de fémur. El fémur distal rota 90 grados con
respecto al fémur proximal. Esta lesión representa un
mecanismo de mayor energía cinética .

A. B.

La fuerza necesaria para desgarrar o dislocar tejidos blandos, como

ligamentos y tendones, también varía. Por ejemplo, el ligamento cruzado
anterior de la rodilla puede desgarrarse con un impacto fuerte en la pierna y un
cambio repentino de dirección, algo común en las lesiones deportivas.
Las dislocaciones articulares ocurren cuando la fuerza aplicada supera la
estabilidad proporcionada por los ligamentos de la articulación, la cápsula y la
congruencia de las superficies articulares, como una dislocación de hombro
resultante de una caída sobre una mano extendida.
Las lesiones penetrantes, como las causadas por balas u objetos
punzantes, pueden provocar fracturas cuya gravedad varía según la cantidad
de energía cinética transferida. Las estructuras de tejidos blandos
circundantes también están en riesgo, como músculos, tendones, nervios y Comprender los mecanismos de las lesiones musculoesqueléticas y las
vasos sanguíneos.
fuerzas implicadas es crucial para el diagnóstico, el tratamiento y las estrategias
Las explosiones pueden causar lesiones devastadoras, especialmente de prevención. La gravedad y la complejidad de estas lesiones requieren un
cuando ocurren en espacios cerrados. La lesión secundaria por explosión se enfoque integral del tratamiento, que abarque atención inmediata, posiblemente
produce cuando la metralla y los escombros se convierten en proyectiles de intervención quirúrgica y rehabilitación a largo plazo para restablecer la función
alta velocidad, causando lesiones penetrantes o contundentes. La lesión y prevenir la discapacidad a largo plazo.
terciaria por explosión se produce cuando el viento de la explosión lanza
violentamente al paciente al suelo o contra objetos, lo que produce fracturas y
lesiones de tejidos blandos.
149
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FRACTURAS PÉLVICAS
EVALUACIÓN
HEMORRAGIA CAUSADA POR FRACTURAS PÉLVICAS

Las fracturas pélvicas son fuentes potenciales de hemorragia significativa en

ENCUESTA PRIMARIA pacientes que han sufrido traumatismos cerrados de alta energía. Esto incluye
accidentes automovilísticos, lesiones peatonales y caídas desde alturas. El anillo
POTENCIALMENTE MORTAL
pélvico óseo está compuesto por el íleon, el isquion, el pubis y el sacro, unidos por
LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS ligamentos robustos. Estos huesos están relacionados anatómicamente con los
Durante la encuesta primaria, es crucial identificar rápidamente principales vasos y nervios. La hemorragia pélvica puede deberse a fracturas
y controlar hemorragias por lesiones musculoesqueléticas. óseas, desgarros musculares o venas y arterias asociadas. A menudo no se

La hemorragia pélvica y de las extremidades, originada en arterias principales, observan signos externos de lesión. Sin embargo, se puede presentar dolor pélvico,

representa un desafío crítico. Las lesiones en los vasos proximales de las equimosis en la pelvis, el perineo o el escroto, y en ocasiones una diástasis palpable

extremidades, como las arterias femoral o braquial, conllevan un mayor riesgo de de la sínfisis del pubis.

hemorragia grave. Sin una intervención oportuna, incluso lesiones arteriales menores
pueden provocar una pérdida considerable de sangre, lo que podría conducir a un Los patrones de fractura pélvica se pueden diferenciar en muchas
rápido deterioro clínico y a la exanguinación. Estas lesiones deben priorizarse como clasificaciones. Cualquier patrón de fractura pélvica puede producir una
el elemento "x" en el algoritmo xABCDE, priorizándose sobre otras preocupaciones hemorragia significativa. La "compresión anteroposterior III" y el "cizallamiento
clínicas. El objetivo principal es detener la hemorragia mediante múltiples estrategias. vertical" se han identificado como los patrones con mayor probabilidad de
Las medidas iniciales incluyen la aplicación de presión directa, el taponamiento de requerir intervenciones de control de hemorragia. Otros factores identificados
la herida o, posiblemente, la aplicación de un torniquete. como predictores de la necesidad de procedimientos de control de hemorragia
incluyen la fractura pélvica expuesta y la edad mayor de 64 años. Es muy
La colocación y ferulización correcta de las extremidades con sangrado activo y importante diferenciar entre pacientes hemodinámicamente estables e
fracturas asociadas también ayuda a controlar la hemorragia. inestables. Los matices de los patrones de fractura y los métodos para delinear
El síndrome de aplastamiento y la embolia grasa traumática pueden desarrollarse las fracturas mecánicamente estables de las inestables son menos importantes
después de lesiones graves y deben tenerse en cuenta. cuando un paciente está sangrando activamente. La Sociedad Mundial de
Una advertencia esencial para los profesionales de atención inicial es que una Cirugía de Emergencia ha recomendado que cualquier paciente que sea
lesión vascular sin sangrado activo no debe eclipsar el manejo inmediato de una hemodinámicamente inestable debido a una fractura pélvica se catalogue
hemorragia potencialmente mortal u otras afecciones críticas. Estas lesiones, que como grado IV ( Tabla 10­1 y Figura 10­3) independientemente de su
representan una amenaza isquémica para la extremidad, deben tratarse como una patrón de fractura. Las lesiones concomitantes pueden estar presentes en
prioridad secundaria tras la estabilización de problemas más urgentes y hasta el 50% de los pacientes con fracturas pélvicas.
potencialmente mortales.

Tabla 10­1: Esta clasificación de las fracturas pélvicas se basa en la presentación hemodinámica del paciente. La clasificación
y la estabilidad anatómica son de importancia secundaria. El tratamiento de pacientes hemodinámicamente inestables puede incluir la
colocación de una faja, la evaluación y el tratamiento endovascular , el empaquetamiento preperitoneal o la estabilización ósea.
REBOA: oclusión endovascular de la aorta con balón para reanimación; WSES: Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia.

Servicios de salud y bienestar

Descripción Young­Burgess Hemodinámica Tratamiento temprano de la mecánica
Calificación Clasificación Estado

I Menor APC I LCI Normal Estable Evaluación de rutina

II Moderado LC II/III APC II/III Normal Inestable Faja pélvica, posible

angioembolización; posible fijación
externa o tratamiento
quirúrgico

III Moderado VS Normal Inestable Faja pélvica, posible

angioembolización;
manejo quirúrgico

IV Severo Cualquier
Choque Cualquier Faja pélvica, empaquetamiento
peritoneal, fijación mecánica,
REBOA, angioembolización

LC, compresión lateral; APC, compresión anteroposterior; VC, cizallamiento vertical; REBOA, oclusión endovascular retrógrada con balón de la aorta.

150 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 10 | Traumatismos musculoesqueléticos

Figura 10­3: Clasificación de Young­Burgess de las fracturas pélvicas. Figura 10­4: A. Radiografía pélvica que muestra ensanchamiento de
Las fracturas por compresión anteroposterior se deben a vectores la sínfisis del pubis característico de la fractura por compresión YB AP
de fuerza anteroposteriores que producen la diástasis púbica (nota con flecha). YB, Young­Burgess; AP, compresión anteroposterior. B.
característica. Se clasifican en grados de gravedad creciente del Tipo I al Radiografía pélvica del paciente A después de la colocación del
Tipo III. Las fracturas por compresión lateral son la clase más dispositivo estabilizador pélvico (faja). La estrella indica la posición de
común y se deben a vectores de fuerza laterales. La gravedad aumenta la sínfisis del pubis, la flecha apunta al trocánter mayor izquierdo y el corchete
del Tipo I al Tipo III. Las fracturas por cizallamiento vertical se deben a delinea el dispositivo estabilizador pélvico (PSD). El PSD debe colocarse
fuerzas longitudinales. Las lesiones sacroilíacas y el desplazamiento debajo de los trocánteres mayores. C. Cizallamiento vertical. Radiografía
superior de la hemipelvis son característicos. pélvica de un paciente diferente con fractura a través de la articulación
sacroilíaca con elevación de la hemipelvis derecha. Nótese que las flechas
rojas delgadas identifican las articulaciones sacroilíacas, observe el
ensanchamiento a la derecha y la flecha ancha indica la elevación de la
hemipelvis derecha. SI, sacro ilíaco.

A.

B.

Se desaconseja la distracción agresiva de la pelvis para evaluar la

estabilidad anatómica, ya que puede aumentar el sangrado. En su lugar, se
puede realizar una compresión anterior suave en la espina ilíaca
anterosuperior y una compresión lateral en la cresta ilíaca. El dolor, el
movimiento o la crepitación indican fractura. La discrepancia en la longitud
de las extremidades puede ser evidente, lo que también puede indicar
fractura o luxación de fémur. La pelvis tiene una capacidad de 4 a 6 litros
de sangre, por lo que incluso lesiones aisladas pueden producir inestabilidad
hemodinámica. Si el personal de atención prehospitalaria no lo ha hecho
ya, la pelvis debe estabilizarse con una sábana o faja comercial. La faja o
sábana debe colocarse circunferencialmente alrededor de la pelvis a la
altura del trocánter mayor de los fémures. Esta maniobra debe rotar
DO.
internamente las extremidades. Las extremidades inferiores también pueden
sujetarse juntas por los tobillos para reducir aún más el volumen pélvico y
limitar el sangrado. Esta maniobra previene el movimiento en el lugar de la
fractura y puede ayudar a taponar el sangrado venoso para limitar la pérdida
de sangre. Esta técnica se describirá con más detalle en la sección "Estación
de Habilidades de Circulación". La pérdida de sangre pélvica es venosa en
el 85 % de los casos, lo que explica el éxito de la compresión. La reanimación
hemostática, que limita el uso de cristaloides, utiliza sangre completa/
derivados sanguíneos en proporciones bajas y administra ácido tranexámico
(ATX) a los pacientes dentro de las 3 horas posteriores a la lesión, ayuda a limitar la pérdida de sangre.
Las imágenes pélvicas y torácicas, así como los procedimientos para evaluar el
sangrado intraabdominal, ayudan a determinar los pasos a seguir en el manejo del
sangrado por fractura pélvica. Es importante la consulta quirúrgica urgente en el manejo
de estos pacientes. Los hallazgos típicos en las imágenes se muestran en la Figura
10­4A­C.

151
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Las fracturas pélvicas abiertas pueden provocar una hemorragia que se

Figura 10­5: Medición del índice tobillo­brazo (ITB).
exangüe rápidamente. Afortunadamente, estas lesiones no son muy frecuentes.
A. Se insufla un manguito manual de presión arterial (PA) en
Estas lesiones suelen requerir un taponamiento inmediato y una consulta un miembro superior sano hasta una presión superior a la PAS y
quirúrgica urgente. se desinfla lentamente. B. Se utiliza un Doppler manual para
detectar la presión a la que se recupera el flujo. C. Se insufla un
manguito manual de presión arterial en la pierna afectada hasta
LESIÓN ARTERIAL MAYOR Y TRAUMÁTICA una presión superior a la PAS y se desinfla lentamente. D. Se
AMPUTACIÓN utiliza un Doppler manual para detectar la presión a la que se
recupera el flujo. Esta presión se compara con la presión medida
En la atención traumatológica, diversas etiologías pueden precipitar
en la extremidad superior. Valores <0,9 son preocupantes por una
lesión vascular.
lesiones arteriales graves, como traumatismos penetrantes, contusiones de
alta energía, aplastamientos y mutilaciones de extremidades. Las fracturas o
luxaciones cerca de una arteria también pueden afectar el vaso, provocando
una hemorragia significativa, ya sea externa o contenida en los tejidos blandos.
Los pacientes que sufren una amputación traumática tienen un riesgo elevado
de sufrir una hemorragia potencialmente mortal y pueden requerir la aplicación
temprana de un torniquete. En caso de daño vascular importante, suele ser
imperativo la derivación inmediata a servicios quirúrgicos.

EVALUACIÓN
La evaluación de las extremidades lesionadas debe incluir la búsqueda
de signos de sangrado, tanto evidentes como sutiles, la ausencia o alteración
de pulsos previamente palpables y cualquier asimetría en la calidad del pulso
entre las extremidades; cualquiera de estos puede indicar una lesión vascular.
Es fundamental marcar la ubicación de los pulsos distales mayores palpables
para facilitar las evaluaciones posteriores. La ecografía Doppler y la medición
del índice tobillo­brazo (ITB) o del índice de la extremidad lesionada
Figura 10­6: Índice de la extremidad lesionada. A. Se infla un
(extremidad lesionada en comparación con la extremidad sana) pueden ser
manguito manual de presión arterial en la extremidad superior
beneficiosas cuando los recursos lo permitan. El ITB se determina dividiendo
sana hasta una presión superior a la PAS y se desinfla
la presión arterial sistólica más alta obtenida en el tobillo entre la presión lentamente. B. Se utiliza un Doppler portátil para detectar la presión
sistólica en la arteria braquial; un cociente superior a 0,9 indica una perfusión a la que retorna el flujo. C. Repita los pasos A y B en la extremidad lesionada.
normal en personas sanas ( Figura 10­5). Las diferencias en el ITB entre D. Calcule el IEI comparando la extremidad lesionada con la sana.
las extremidades pueden indicar una lesión o compromiso arterial. De igual Valores <0,9 son preocupantes en cuanto a lesión vascular.
manera, se pueden realizar comparaciones de la presión sistólica entre una ABI, índice tobillo­brazo; PA, presión arterial; PAS, presión arterial
extremidad superior lesionada y una sana ( Figura 10­6). La angiografía por sistólica; IEI, índice de extremidad lesionada; UE, extremidad
superior.
TC ofrece una visualización precisa de lesiones vasculares importantes y
hemorragias persistentes, pero generalmente se reserva para pacientes
estables o para orientar el tratamiento endovascular. Las fracturas asociadas
suelen requerir realineación y estabilización provisional antes de la evaluación
angiográfica definitiva.

Es fundamental recordar que la presencia de una señal Doppler por sí

sola no descarta una lesión arterial significativa. Signos como hematomas
pulsátiles en expansión, ausencia de pulsos distales o sangrado arterial visible
son indicadores definitivos de daño arterial.

GESTIÓN
En ausencia de una hemorragia grave, el manejo de la hemorragia arterial
comienza con la realineación inmediata de cualquier deformidad de la
extremidad y la aplicación de presión manual directa en las zonas de
sangrado. Puede ser necesario intensificar gradualmente las medidas de
control de la hemorragia, que podrían culminar en la aplicación de un
torniquete manual o neumático. La Figura 10­7 muestra ejemplos de
torniquetes comerciales. La correcta aplicación del torniquete es vital para
ocluir el flujo arterial sin comprometer aún más la extremidad, y se debe
documentar cuidadosamente el momento de la aplicación para orientar futuras
decisiones sobre la viabilidad de la extremidad.

152 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 10 | Traumatismos musculoesqueléticos

No son candidatos adecuados para la reimplantación quirúrgica. Para

Figura 10­7: Existen varios modelos de torniquete disponibles garantizar una evaluación, toma de decisiones y manejo adecuados, los
comercialmente. A. Torniquete de combate (CAT). B. Torniquete
pacientes con amputaciones traumáticas deben ser transferidos a un equipo
táctico para fuerzas de operaciones especiales (SOFTT). C. SAM XT
quirúrgico con experiencia en procedimientos de reimplantación. Si es posible,
de SAM Medical.
la parte amputada debe limpiarse a fondo con una solución isotónica (como
D. Torniquete médico de trinquete. E. Torniquete TX 3.
F. El torniquete mecánico táctico TMT™. El Comité de Atención lactato de Ringer) y luego envolverse en una gasa húmeda y estéril.
Táctica de Víctimas de Combate, también conocido como CoTCCC o
TCCC, es el recurso que el Programa Stop the Bleed® del Comité de Posteriormente, envuelva la parte envuelta en gasa en una toalla húmeda
Trauma utiliza para obtener orientación sobre el equipo. Estos torniquetes y estéril, colóquela en una bolsa de plástico sellada y transpórtela junto con el
están aprobados y figuran en el formulario adjunto del TCCC; sin paciente en una nevera portátil con hielo picado. Es fundamental no sumergir
embargo, no se muestran todas las versiones aprobadas. la parte amputada directamente en hielo para evitar daños térmicos
(congelación), que podrían comprometer su viabilidad y hacerla potencialmente
Puede encontrar una lista completa aquí: [Link]
inadecuada para la reimplantación, a menos que el centro receptor o el equipo
[Link]/api/v1/pdf/ef9c8ec7­c4b2­4948­9ff5­
fb34f504032a/contenido. quirúrgico indiquen lo contrario. Las amputaciones traumáticas representan un
profundo trauma físico y emocional para los pacientes, y el apoyo psicológico
es importante en su evaluación y manejo.

Una extremidad con deformidad o compromiso circulatorio requiere

realineación, entablillado y reevaluación inmediatas, ya que esto podría
restablecer el flujo arterial. Siempre evalúe y documente minuciosamente el
estado neurovascular de la extremidad antes y después de cualquier
intervención, así como durante su interacción con el paciente, para garantizar
los mejores resultados posibles.

FRACTURAS BILATERALES DE FÉMUR

Los pacientes con fracturas bilaterales de la diáfisis femoral o fracturas

múltiples de huesos largos presentan un riesgo significativamente mayor de
Los torniquetes deben aplicarse de 5 a 8 cm (2 a 3 pulgadas) por encima de la
complicaciones y mortalidad. Estas lesiones indican exposición a una fuerza
zona lesionada y no deben colocarse sobre las articulaciones. Ocluir considerable. Los pacientes con fracturas bilaterales de fémur son más
únicamente el sistema venoso puede aumentar la hemorragia y provocar una
susceptibles a una pérdida de sangre extensa, lesiones concurrentes graves,
extremidad hinchada y cianótica. Para lograr este efecto, un torniquete
complicaciones pulmonares, insuficiencia multiorgánica y fallecimiento, en
neumático puede requerir presiones de 250 mmHg o más en la extremidad
comparación con aquellos con una sola fractura de fémur. Las fracturas
superior y de 400 mmHg o más en la extremidad inferior.
aisladas y cerradas de la diáfisis femoral pueden provocar una pérdida de
Recuerde que gran parte del efecto compresivo de estas altas presiones
sangre considerable, que puede alcanzar hasta 2 litros, lo que, para un
se pierde al comprimir el tejido interviniente, y la presión observada en el paciente de 70 kg, constituye más del 40 % del volumen sanguíneo total. Las
torniquete no refleja la presión directa sobre el vaso. Asegúrese de documentar fracturas bilaterales de fémur pueden resultar en una pérdida de sangre del doble de est
claramente el momento de la aplicación del torniquete. La consulta quirúrgica
Las fracturas abiertas causan una rápida pérdida de sangre, lo que provoca
urgente es esencial y se debe considerar el traslado temprano a un centro de
inestabilidad hemodinámica. La ausencia de un efecto de taponamiento en
traumatología con capacidad para cirugía vascular. La viabilidad de la
las fracturas abiertas puede provocar una pérdida de sangre potencialmente
extremidad se relaciona no solo con la extensión de la lesión original, sino
mortal. Las fracturas cerradas pueden sangrar más lentamente, pero
también con el tiempo de isquemia posterior y la presencia y profundidad del
inevitablemente progresan a un shock hemorrágico. Por lo tanto, es crucial
shock. Si el tiempo de aplicación del torniquete supera los 90­120 minutos,
entablillar, aplicar tracción, controlar la hemorragia local e implementar una
puede ser apropiado desinflarlo de forma controlada para reevaluar la
reanimación cuidadosa. Se recomienda el traslado temprano de estos
hemorragia persistente y decidir si es necesario volver a inflarlo o utilizar otras
pacientes a un centro de traumatología con instalaciones integrales de cirugía
técnicas de control de la hemorragia. Un tiempo prolongado de aplicación del ortopédica.
torniquete conlleva riesgos; por lo tanto, las decisiones de mantenerlo o
El tratamiento, la inmovilización y la reanimación adecuados de los
liberarlo dependen de la evaluación continua de la hemorragia y del estado
pacientes con fracturas múltiples reducen el riesgo de complicaciones
general de la extremidad. Consulte el Capítulo 14, Evaluación Inicial: Evaluación
sistémicas. Sin embargo, aún puede producirse una embolia grasa cuando la
Secundaria, para obtener más información sobre la conversión del torniquete.
médula ósea entra en el sistema circulatorio y embola hacia los pulmones.
Una extremidad que requiere un torniquete es, por definición, una extremidad
La respuesta pulmonar aguda a este émbolo puede ser significativa,
amenazada.
especialmente si se asocia con hipovolemia continua.
Las amputaciones traumáticas suelen beneficiarse del uso temprano de
torniquetes, generalmente aplicados en el ámbito prehospitalario. El manejo
POTENCIALMENTE AMENAZA LAS EXTREMIDADES
implica una consulta quirúrgica. Si bien existe la posibilidad de reimplantación
tras una amputación completa, esta debe evaluarse considerando el perfil LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
general de la lesión del paciente y la viabilidad de la parte amputada.
Las lesiones de extremidades que no representan una amenaza inmediata
Normalmente, la reimplantación se reserva para pacientes con lesiones
para la vida, pero que ponen en peligro la viabilidad aguda o a largo plazo de
aisladas en las extremidades. Los pacientes con múltiples lesiones que
una extremidad, se consideran una prioridad clínica secundaria, después de
requieren reanimación intensiva o cirugía de emergencia pueden...
las necesidades urgentes de reanimación y estabilización agudas. Esta categoría

153
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Abarca fracturas expuestas, lesiones articulares penetrantes, luxaciones Sin embargo, se recomienda un alto índice de sospecha, y suele ser más
articulares importantes, lesiones vasculares isquémicas, síndrome seguro tratar la herida como una lesión abierta. Se desaconseja el sondaje de
compartimental y lesiones por aplastamiento significativo, cada una de las las heridas durante la evaluación inicial para minimizar el riesgo de infección,
cuales requiere atención detallada, como se describe más adelante. Estas sangrado y lesión iatrogénica.
lesiones son críticas y requieren identificación y tratamiento oportunos para La documentación de la herida comienza en el ámbito prehospitalario con una
prevenir consecuencias graves o la posible pérdida de la extremidad afectada. descripción detallada de la lesión y cualquier tratamiento inicial. La evidencia visual
Las decisiones y evaluaciones realizadas durante la evaluación inicial de de un extremo de la fractura que sobresale a través de la piel es diagnóstica de
estas lesiones pueden afectar significativamente el pronóstico del paciente y una fractura expuesta. Las lesiones articulares expuestas sospechadas, pero no
su eventual trayectoria de recuperación. inmediatamente evidentes, pueden requerir una tomografía computarizada para su
confirmación. La detección de gas intraarticular en estudios de imagen es un
FRACTURAS ABIERTAS Y LESIONES ARTICULARES indicador fiable de una lesión articular expuesta y requiere una consulta temprana

PENETRANTES con un traumatólogo para una posible intervención quirúrgica.

Las fracturas abiertas y las lesiones articulares penetrantes crean una vía
Fotografiar lesiones para documentación y derivación puede ser
directa entre el entorno externo y la zona de fractura interna o el espacio
beneficioso cuando sea clínicamente apropiado y se realice de acuerdo con
articular ( Figura 10­8). Esta afección se produce cuando la piel y cualquier
las directrices locales. Estas imágenes ayudan a transmitir con precisión la
tejido intermedio, como la fascia o el músculo, se ven afectados, siendo la
gravedad de la lesión a los servicios de consulta y facilitan la planificación
magnitud del daño de los tejidos blandos generalmente proporcional a la
quirúrgica, además de servir para fines de documentación legal. Siempre que
fuerza del impacto. La exposición resultante, sumada al riesgo de
sea posible, se debe obtener el consentimiento del paciente para la fotografía,
contaminación bacteriana, predispone a estas lesiones a complicaciones
garantizando así el respeto a su privacidad y dignidad.
como infección, retraso en la cicatrización y deterioro funcional. La evaluación
inmediata y exhaustiva es esencial para el manejo de estas lesiones. GESTIÓN

Las estrategias de manejo deben basarse en una revisión exhaustiva del

EVALUACIÓN historial de lesiones y la evaluación clínica. Se recomienda la administración
de antibióticos intravenosos a todos los pacientes con fracturas expuestas,
La identificación de una fractura abierta o una lesión articular penetrante
priorizando las cefalosporinas de primera generación y otros agentes, según
es fundamental y debe basarse en un examen físico exhaustivo que revele
sea necesario según el mecanismo de la lesión y el protocolo local ( Tabla
cualquier herida abierta asociada con una fractura.
10­2). Retrasar
No toda herida en la piel cerca de una fractura significa una lesión abierta;

Figura 10­8: Fracturas tibiales abiertas y cerradas. A. Este diagrama ilustra la diferencia entre una fractura tibial abierta (izquierda)
y cerrada (derecha). La fractura abierta muestra protrusión ósea a través de la piel, lo que crea un riesgo de contaminación e infección.
La fractura cerrada no tiene roturas de piel y el hueso permanece dentro de la envoltura de tejido blando. Es crucial reconocer la fractura
abierta para disminuir el riesgo de infección. B. Radiografía de fracturas conminutas de tibia y peroné con múltiples fragmentos. La
porción distal del fragmento de hueso tibial linda con la piel. C. Fotografía de la pierna derecha del paciente de B. Esta imagen muestra
una pequeña herida abierta en la piel que recubre una fractura de la diáfisis tibial, lo que indica una fractura abierta. Incluso con una
mínima alteración de la piel, existe un riesgo de contaminación e infección. El cuidado adecuado de la herida, los antibióticos y el
desbridamiento quirúrgico son componentes esenciales del manejo de las fracturas abiertas para prevenir complicaciones. D. Esta
radiografía muestra una fractura conminuta del fémur distal con múltiples fragmentos óseos y desplazamiento grave. Estas fracturas
suelen ser consecuencia de traumatismos de alto impacto y pueden implicar una lesión significativa de tejidos blandos. E. Fotografía de
la pierna izquierda del paciente de D. Se presenta una fractura expuesta grave del fémur distal y la tibia proximal con daño extenso de
tejidos blandos y exposición ósea. La lesión presenta un alto riesgo de contaminación, infección y hemorragia. El tratamiento inmediato
incluye el control de la hemorragia, la estabilización ósea, la administración de antibióticos y un desbridamiento exhaustivo.

A. B. DO. D. Y.

154 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 10 | Traumatismos musculoesqueléticos

Tabla 10­2: Régimen antibiótico para fracturas abiertas según la gravedad y la contaminación. La clasificación de fracturas abiertas de Gustilo­Anderson
clasifica las fracturas abiertas en una escala del 1 al 3 según la cantidad de contaminación y el grado de compromiso tisular . El tipo 1 se refiere a una herida limpia con
<1 cm de longitud y el tipo III a una gran contaminación con daño significativo de tejidos blandos y lesión vascular.

Regímenes antibióticos preventivos para pacientes con fracturas abiertas

Ausencia de posible contaminación Presencia de posible contaminación Presencia de

del suelo o del agua del suelo (en ausencia de contaminación contaminación del agua
del agua)

Fractura de Gustilo­Anderson tipo I o II

Régimen Cefazolina 2 g IV cada 8 horas Cefazolina 2 IV Q8H PLUS No es necesario modificar las
metronidazol 500 mg IV cada 8 horas recomendaciones a la izquierda.
preferido
o
Ceftriaxona 2 g IV cada 24 horas PLUS
metronidazol 500 mg IV cada 8 horas

Régimen vancomicina Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas No es necesario modificar las

• Dosis de carga 20 mg ­ 35 recomendaciones a la izquierda.
alternativo para
la hipersensibilidad mg/kg
• Dosis de mantenimiento
a los betalactámicos 15 mg–20 mg/kg cada 8­12
horas (dosis basada en
factores específicos del paciente y
ajustada a los niveles mínimos)

Fractura de Gustilo­Anderson tipo III

Régimen Cefazolina 2 g IV Q8H PLUS Ceftriaxona 2 g IV cada 24 horas PLUS Contaminación

gentamicina 5 mg/kg IV cada 24 horas metronidazol 500 mg IV cada 8 horas del agua dulce:
preferido
o o Piperacilina/Tazobactam 4,5 g
Ceftriaxona 2 g IV cada 24 horas Cefazolina 2 g IV Q8H PLUS IV cada 6 horas
gentamicina 5 mg/kg IV cada 24 horas MÁS
metronidazol 500 mg IV cada 8 horas
Contaminación por agua salada:
Piperacilina/Tazobactam 4,5 g
IV Q6H PLUS
doxiciclina 100 mg IV/VO cada
12 horas

Régimen Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas Clindamicina 900 mg IV Q8H PLUS Contaminación
gentamicina 5 mg/kg IV cada 24 horas del agua dulce:
alternativo para
la hipersensibilidad Imipenem 500 mg IV cada 6 horas
o
a los betalactámicos Meropenem 1 g IV cada 8 horas

Contaminación por agua salada:

Imipenem 500 mg IV cada 6 horas
o
Meropenem 1 g IV cada 8 horas
PLUS Doxiciclina 100 mg
IV/VO cada 12 horas

Notas:
• Si se va a utilizar cefazolina, utilizar 3 g IV cada 8 horas en pacientes >120 kg
• Para los pacientes con riesgo de SARM (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina), la cobertura contra bacterias grampositivas debe consistir en vancomicina en lugar de cefazolina.
• Se puede utilizar fluoroquinolona (levofoxacina, ciprofloxacina) en lugar de doxiciclina.
• La ABX profiláctica se puede suspender 24 horas después del cierre de la herida para fracturas de tipo I y II y después de 72 horas para fracturas de tipo III.
• Se recomienda iniciar ABX sistémico en el momento del diagnóstico.
• Cobertura grampositiva lo antes posible después de la lesión y adición de cobertura gramnegativa para fracturas abiertas tipo III de Gustilo­Anderson

155
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El tratamiento con antibióticos después de 3 horas de la lesión aumenta

LESIONES VASCULARES
el riesgo de infección. Idealmente, los antibióticos deben administrarse
dentro de la hora siguiente a la llegada a urgencias. Cuando los pacientes presentan signos de insuficiencia vascular tras
La eliminación temprana de contaminantes con instrumental estéril y lesiones contusas, aplastantes, por torsión o penetrantes, o tras
la cobertura de la herida con un apósito húmedo y estéril se pueden luxaciones de una extremidad, la lesión vascular debe ser la principal
realizar en urgencias. A continuación, se estabiliza la lesión tras una preocupación. Si se detecta una hemorragia significativa, el tratamiento
evaluación detallada que incluye la evaluación de los tejidos blandos, la inmediato debe seguir los protocolos para lesiones potencialmente
circulación y el estado neurológico. Se debe solicitar consulta con un mortales, como se describió anteriormente.
cirujano ortopédico sin demora. Se recomienda la profilaxis antitetánica
en todos los traumatismos musculoesqueléticos abiertos significativos, a
menos que se verifiquen antecedentes de vacunación reciente o esté
contraindicada su administración ( Tabla 10­3).

Tabla 10­3: Recomendaciones de vacunación contra el tétanos según la edad.

Recomendaciones de vacunación contra el tétanos según la edad

Edad (años) Historial de vacunación Heridas limpias y leves Todas las demás heridas

0­6 Desconocido o actualizado sobre la serie DTaP DTaP

DTaP según la edad TORNEADO

Actualizado sobre la serie DTaP Sin indicación Sin indicación

según la edad

7 ­ 10 Serie DTaP desconocida o incompleta Tdap y se recomienda la Tdap y se recomienda la

vacunación de recuperación vacunación de recuperación
TORNEADO

Serie DTaP completada Y ≤ 5 años desde Sin indicación Sin indicación

la última dosis

Serie DTaP completada Y ≥ 5 años desde Sin indicación Td, pero se prefiere Tdap si el
la última dosis niño tiene 10 años de edad

11 + Desconocido o < 3 dosis de Tdap y se recomienda la Tdap y se recomienda la

vacuna que contiene toxoide vacunación de recuperación vacunación de recuperación
(Si está tetánico TORNEADO

embarazada, ver nota al pie)

3 o más dosis de vacuna que Sin indicación Sin indicación

contenga toxoide tetánico Y < 5 años
desde la última dosis

3 o más dosis de vacuna que Sin indicación Se prefiere Tdap (si aún no la
contenga toxoide tetánico Y 5 a 10 años recibió) o Td
desde la última dosis

3 o más dosis de vacuna que Se prefiere Tdap (si aún no la Se prefiere Tdap (si aún no la
contenga toxoide tetánico Y > 10 años recibió) o Td recibió) o Td
desde la última dosis

*Pacientes embarazadas: Como parte del tratamiento estándar de heridas para prevenir el tétanos, se podría recomendar una vacuna con toxoide tetánico para el tratamiento de
heridas en mujeres embarazadas si han transcurrido 5 años o más desde la última dosis de refuerzo de Td. Si se recomienda una dosis de refuerzo de Td para una paciente
embarazada, los profesionales de la salud administran la Tdap. Fuente: [Link] TIG: inmunoglobulina antitetánica.

156 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 10 | Traumatismos musculoesqueléticos

EVALUACIÓN Figura 10­9: Fisiopatología del síndrome compartimental en la

parte inferior de la pierna. La vista transversal muestra los
Las extremidades pueden parecer inicialmente viables gracias a la compartimentos anterior, lateral, posterior superficial y posterior
circulación colateral, que puede mantener cierto flujo sanguíneo. Sin embargo, profundo de la parte inferior de la pierna. El aumento de presión en uno o
las lesiones vasculares no oclusivas, como los desgarros de la íntima o la más compartimentos, debido a compresión externa, edema o
compresión por fuerzas externas, pueden provocar síntomas de frialdad, hemorragia interna, restringe la perfusión y disminuye el aporte
retraso en el llenado capilar, disminución de los pulsos periféricos y un ITB anormal. de oxígeno a los tejidos. Si no se trata, la presión sostenida compromete la
función muscular, nerviosa y vascular, lo que resulta en isquemia
En casos de interrupción completa del flujo sanguíneo, la extremidad puede
y necrosis tisular. El diagnóstico y la intervención precoces son
verse fría, pálida y sin pulso, lo que indica la necesidad urgente de intervención
cruciales para prevenir daños irreversibles.
médica. Si bien no representan una amenaza inmediata para la vida, el
reconocimiento y el tratamiento oportunos de estos síntomas son
fundamentales para prevenir daños irreversibles. La intervención quirúrgica
temprana para la revascularización puede ser necesaria para restablecer el
flujo sanguíneo y prevenir la necrosis muscular y el daño nervioso, que
pueden comenzar a las pocas horas de la interrupción arterial.

GESTIÓN

Es fundamental reconocer que la perfusión de una extremidad lesionada

no puede evaluarse adecuadamente hasta que se hayan restaurado la
longitud, la alineación y la rotación de la extremidad. En caso de luxaciones y
fracturas, la realineación suave de la extremidad a su longitud y posición
naturales para que coincida con el lado sano, seguida de la inmovilización, a
menudo puede restablecer el flujo sanguíneo, especialmente cuando la
compresión arterial se debe al desplazamiento de la fractura. Inicialmente, no
es necesaria una alineación anatómica perfecta. El objetivo es restaurar el
recorrido general de los nervios y vasos y aliviar el dolor.
En casos de lesión arterial con luxación articular importante, se debe
intentar con cuidado la reducción o inmovilización de la articulación y consultar EVALUACIÓN

con un cirujano ortopédico. Si bien la angiografía por TC es una herramienta El dolor es la primera indicación del síndrome compartimental.
diagnóstica valiosa para evaluar lesiones vasculares, no debe posponer la El dolor desproporcionado a la lesión, el dolor que no se alivia con analgésicos
restauración del flujo sanguíneo y se recomienda su uso después de la y el dolor al estirar los músculos afectados son hallazgos característicos en
consulta quirúrgica. pacientes con síndrome compartimental agudo ( Recuadro 10­2). El
La entablillado de una extremidad lesionada conlleva un riesgo de síndrome compartimental agudo es un diagnóstico clínico basado en el
compromiso vascular; por lo tanto, es esencial realizar una evaluación mecanismo de la lesión y la observación de los signos clínicos mencionados.
neurovascular exhaustiva antes y después de cualquier entablillado o inmovilización.
Cualquier disminución de la fuerza del pulso o aumento del dolor después de
la inmovilización debe reevaluarse de inmediato. Los vendajes, yesos o Cuadro 10­2: Signos y síntomas del síndrome compartimental.
férulas circunferenciales que comprometan la integridad vascular deben
aflojarse o retirarse para reevaluar y documentar el riego sanguíneo,
garantizando así que la viabilidad de la extremidad no se vea comprometida.
Signos y síntomas del síndrome compartimental
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
El síndrome compartimental se desarrolla cuando el aumento de presión • Dolor mayor de lo esperado y desproporcionado al estímulo o lesión.
dentro de un espacio anatómico rígido causa isquemia, congestión vascular y
la consiguiente lesión anóxica y metabólica. Esta afección puede progresar • Dolor al estiramiento pasivo del músculo afectado.
rápidamente hasta la muerte tisular si no se trata a tiempo. El aumento de
presión puede deberse a factores como hemorragias internas o inflamación • Hinchazón tensa del compartimento afectado.
por una lesión o revascularización de una extremidad isquémica, o • Parestesias o alteración de la sensibilidad distal al
externamente a vendajes ajustados que limitan el volumen del compartimento. compartimento afectado.
Aunque se observa con frecuencia en los compartimentos miofasciales de las
extremidades, la presencia de una barrera fascial intacta no es un prerrequisito
para el síndrome compartimental.
La piel por sí sola puede actuar como una capa restrictiva y los compartimentos
aún pueden verse comprometidos en presencia de fracturas abiertas.
Las áreas comunes de riesgo para el síndrome compartimental después de
una lesión incluyen la parte inferior de la pierna, el antebrazo, el pie, la mano,
el muslo y los glúteos. La Figura 10­9 muestra la fisiopatología del síndrome
compartimental.

157
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El diagnóstico temprano y preciso es vital para prevenir consecuencias Figura 10­10: Fasciotomía de las extremidades.
graves, como daño nervioso permanente, muerte muscular, contracturas, A. Fotografía operatoria de fasciotomía del antebrazo. Se
infecciones, retraso en la consolidación ósea y posible amputación. Los factores muestra la cara volar del brazo con una incisión cutánea larga.
Se abren la grasa subcutánea y la fascia, y la fascia que recubre
de alto riesgo para desarrollar síndrome compartimental agudo incluyen los
los músculos se abre para aliviar cualquier constricción a la
siguientes:
perfusión de los músculos y nervios. B. Fotografía operatoria de
• Fracturas de tibia y antebrazo
fasciotomía de la parte inferior de la pierna. Se muestra la
• Lesiones bajo yesos o vendajes apretados incisión medial con liberación de los compartimentos posteriores
superficial y profundo. La piel, la grasa subcutánea y la fascia
• Lesiones graves por aplastamiento
se han abierto ampliamente. La fascia que rodea los músculos
• Presión externa localizada y prolongada (yesos, torniquetes o vendajes se ha liberado para permitir la perfusión de los tejidos.
circundantes)
A.
• Aumento de la permeabilidad después de la isquemia.
• Quemaduras circunferenciales

• Extravasación de infusiones intravasculares

El diagnóstico no debe esperar a la aparición de signos tardíos como

disminución del llenado capilar, pérdida de sensibilidad o ausencia de pulsos, ya
que estos pueden indicar daño irreversible. Los pacientes con lesiones medulares,
lesiones neurológicas periféricas importantes, múltiples lesiones concomitantes,
alteración del estado mental, sedación intensa o parálisis química pueden
presentar exámenes clínicos poco fiables, lo que dificulta el diagnóstico del
síndrome compartimental. En estas situaciones, la medición directa de las
presiones intracompartimentales puede ser útil para respaldar el diagnóstico
clínico del síndrome compartimental.

Las presiones compartimentales superiores a 30 mmHg sugieren un flujo

sanguíneo comprometido, lo que podría requerir intervención médica urgente. El
cálculo de Delta P es más específico para cada paciente: se calcula la diferencia B.
entre la presión arterial diastólica medida en la extremidad afectada y la presión
compartimental medida. Un valor inferior a 30 mmHg aumenta la preocupación
por el síndrome compartimental.

Estos hallazgos pueden ser difíciles de distinguir de los esperados en un

paciente con traumatismo, incluso para profesionales con experiencia. Cualquier
sospecha de síndrome compartimental debe ser consultada con un médico con
más experiencia o un especialista.
Considere la transferencia si no hay experiencia disponible localmente.

GESTIÓN

El manejo del síndrome compartimental es urgente y requiere reevaluaciones

frecuentes. El síndrome compartimental es un proceso dinámico y puede cambiar
con los cambios de fluidos, el sangrado continuo y el edema tisular progresivo;
SÍNDROME DE APLASTAMIENTO/REPERFUSIÓN
presiones elevadas y prolongadas dentro del compartimento pueden causar daño
SÍNDROME
neuromuscular extenso. La consulta quirúrgica inmediata para una fasciotomía
( Las figuras 10­10A y B son fotos de la cirugía posterior a una fasciotomía El síndrome de aplastamiento, también conocido como rabdomiólisis
descompresiva) es el tratamiento definitivo para aliviar la presión y prevenir daño traumática, abarca las complicaciones sistémicas y renales derivadas de un
permanente. La intervención temprana es crucial, y cualquier material constrictor daño muscular significativo. Esta afección suele presentarse tras una lesión
debe retirarse para evaluar y mejorar el flujo sanguíneo. por compresión en un grupo muscular extenso, como el muslo o la pantorrilla,
e implica una compleja interacción de traumatismo muscular directo,
isquemia y necrosis. Estas lesiones provocan la liberación de mioglobina y
Dado que el dolor desproporcionado es un hallazgo característico del otros componentes celulares al sistema circulatorio, lo que puede precipitar
síndrome compartimental, es necesario un manejo cuidadoso del dolor en una lesión renal aguda, inflamación sistémica, alteraciones metabólicas y
personas en riesgo. En la medida de lo posible, deben evitarse las intervenciones shock. Un aspecto crítico de este síndrome es la rápida liberación de
que podrían enmascarar un síndrome compartimental en desarrollo, como la electrolitos y subproductos del metabolismo anaeróbico, que puede alterar
anestesia regional. Los médicos deben ser conscientes de las posibles la conducción cardíaca y la función neuronal. Un riesgo notable es el
complejidades del diagnóstico del síndrome compartimental en caso de múltiples aumento repentino de los niveles de potasio durante la reperfusión, que
lesiones o sedación, lo que subraya la necesidad de vigilancia y un alto índice de puede desencadenar arritmias cardíacas potencialmente mortales.
sospecha.

158 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 10 | Traumatismos musculoesqueléticos

En el contexto prehospitalario, es crucial que los profesionales médicos El riesgo de infección por tétano aumenta en heridas de más de 6 horas
reconozcan el potencial de síndrome de aplastamiento según el mecanismo de duración, contusionadas o erosionadas profundamente, de más de 1 cm
de lesión y mantengan un alto índice de sospecha. de profundidad, o que son resultado de quemaduras o impactos de alta velocidad.
La información sobre la duración y la naturaleza de la compresión, así como Las heridas con contaminación importante, denervación tisular local o isquemia
el tiempo isquémico total, es valiosa, especialmente en casos de atrapamiento, también presentan un mayor riesgo. Es importante evaluar el estado de
como accidentes automovilísticos con intrusión en la cabina. vacunación contra el tétanos en estas situaciones.
Es fundamental tener en cuenta que la presentación clínica de las
EVALUACIÓN
contusiones significativas puede evolucionar con el tiempo, y las evaluaciones
Desde el punto de vista del diagnóstico, la liberación de mioglobina está iniciales podrían no reflejar completamente la gravedad de la lesión. Es
indicada por una orina de color ámbar oscuro que da positivo para hemoglobina, fundamental documentar la ubicación y el tamaño de las contusiones en la
y un nivel de creatina quinasa sérica superior a 10 000 U/L sirve como primera evaluación, y se recomiendan reevaluaciones periódicas. En
marcador de rabdomiólisis en ausencia de mediciones de mioglobina en la orina. ocasiones, el sangrado profundo puede no ser visible a nivel de la piel durante horas o inc
La rabdomiólisis puede provocar acidosis metabólica, hiperpotasemia,
hipocalcemia y anomalías de la coagulación. Estas alteraciones pueden LESIÓN NEUROLÓGICA SECUNDARIA A
agravar los riesgos asociados con el shock, la pérdida de sangre y la necesidad FRACTURA O LUXACIÓN
de transfusiones masivas.
Las fracturas desplazadas y las que implican luxaciones articulares
GESTIÓN presentan un mayor riesgo de causar lesiones neurológicas debido a su
estrecha relación anatómica con los nervios principales. Por ejemplo, una
La administración temprana de líquidos intravenosos es esencial para
luxación posterior de cadera puede comprimir el nervio ciático, y una luxación
mitigar el daño renal y prevenir la insuficiencia renal aguda. Sin embargo, el
anterior de hombro puede lesionar el nervio axilar. Estos nervios pueden
enfoque de la reanimación con líquidos debe sopesarse cuidadosamente
resultar dañados por fuerzas de distracción contundentes o al desplazarse de
frente a los riesgos de exacerbar la hemorragia, especialmente en pacientes
un compartimento anatómico a otro, lo que provoca afecciones como
con traumatismos y sangrado persistente. Una reanimación con líquidos
neuropraxia o lesiones por compresión directa.
excesivamente agresiva puede desprender coágulos, diluir los factores de
coagulación y agravar el sangrado.
Aunque no existe consenso sobre el uso de la terapia con bicarbonato
EVALUACIÓN
para la alcalinización intravascular en el tratamiento inicial de pacientes con
traumatismos graves, puede tener un papel en etapas posteriores de la La identificación temprana y precisa de estas lesiones es crucial para una
atención bajo la guía de personal de cuidados críticos experimentado. recuperación óptima, lo que enfatiza la necesidad de un examen neurológico
Equilibrar las prioridades duales de la reanimación postraumática y la enfocado en pacientes con lesiones musculoesqueléticas.
protección renal subraya la complejidad del manejo del síndrome de Establecer una línea base de la función neurológica y monitorear cualquier
aplastamiento en pacientes con lesiones graves. cambio son pasos clave en la evaluación. Esto suele implicar la evaluación de
la función motora y la sensibilidad de forma estructurada para nervios
CAUSAS MUSCULOESQUELÉTICAS COMUNES DE periféricos importantes, lo que requiere la cooperación del paciente. La
DISCAPACIDAD PERMANENTE Tabla 10­4 describe las lesiones que pueden estar asociadas con una lesión
nerviosa y las claves diagnósticas. Además, se debe realizar una prueba
muscular, incluyendo la palpación del músculo contraído.
CONTUSIONES Y LACERACIONES
Al evaluar contusiones y laceraciones simples, es fundamental considerar En casos de politraumatismo, la evaluación inicial de la función nerviosa
la posibilidad de daño vascular o neurológico que pase desapercibido. puede ser difícil, pero debe revisarse con frecuencia, especialmente después
Generalmente, las laceraciones requieren limpieza, desbridamiento adecuado de la estabilización del paciente. Documentar cualquier progresión de los
y sutura. Las laceraciones que penetran por debajo de las capas fasciales síntomas neurológicos es vital, ya que puede indicar una compresión nerviosa
establecidas pueden requerir exploración quirúrgica para evaluar a fondo si continua e influir en las decisiones quirúrgicas.
existe daño estructural más profundo. Las contusiones, que suelen
caracterizarse por dolor localizado, inflamación y sensibilidad, se tratan
GESTIÓN
inicialmente restringiendo el movimiento de la zona afectada y aplicando hielo. El manejo de estas lesiones incluye la alineación e inmovilización de los
huesos y articulaciones afectados. Los profesionales clínicos con experiencia
Las lesiones por aplastamiento y el desprendimiento interno pueden no también pueden intentar reducir las luxaciones y, posteriormente, reevaluar la
ser evidentes de inmediato y pueden sospecharse únicamente por el función neurológica y la inmovilización de la extremidad. Es fundamental
mecanismo de la lesión. Las lesiones por aplastamiento pueden provocar informar al profesional clínico que atienda posteriormente sobre la luxación y
desvascularización y necrosis muscular, mientras que las lesiones por avulsión su reducción exitosa.
de tejidos blandos pueden separar la piel de la fascia subyacente o de su Antes de cualquier tratamiento o intervención, es fundamental evaluar y
irrigación vascular, lo que podría provocar necrosis cutánea o acumulación de documentar exhaustivamente el estado neurovascular distal de la extremidad
sangre o líquido (lesión de Morel­Lavallée). Signos como abrasiones o lesionada. Esto se debe a que una extremidad que presenta disestesia
hematomas suprayacentes podrían indicar daño muscular grave o riesgo de (sensación anormal) tras la manipulación, sin una evaluación previa de su
complicaciones como el síndrome compartimental. En casos de gran estado neurovascular, plantea un desafío diagnóstico para determinar si la
preocupación, se recomienda la consulta quirúrgica para un posible drenaje o disfunción nerviosa fue causada por la lesión inicial o por la intervención
desbridamiento. médica.

159
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Tabla 10­4: Evaluación de los nervios periféricos de las extremidades. Esta tabla enumera los nervios que pueden lesionarse
en relación con fracturas o luxaciones de las extremidades superiores e inferiores .

Evaluación de los nervios periféricos

SUPERIOR Nervio Motor Sensación Lesión

extremidades
Cubital Abducción de los Dedo meñique Lesión de codo
dedos índice y meñique

Mediana distal Contracción tenar con Punta distal del dedo índice Fractura o
oposición dislocación de muñeca

Interóseo anterior Flexión de la punta del índice Ninguno Fractura supracondílea del
medio húmero (niños)

musculocutáneo flexión del codo Antebrazo radial Luxación anterior del

hombro

Radial Extensión Primer espacio interdigital dorsal Diáfisis humeral distal,

metacarpofalángica del luxación anterior del
pulgar y del dedo hombro

Axilar Deltoides Hombro lateral Luxación anterior del

hombro, fractura del húmero
proximal

MÁS BAJO Femoral Extensión de rodilla Rodilla anterior Fracturas de las ramas del pubis

extremidades
Obturador Abducción de cadera Muslo medial Fracturas del anillo obturador

Tibial posterior Flexión de los dedos del pie Planta del pie luxación de rodilla

Dorso lateral del pie Fractura del cuello del

Eversión del tobillo peroneo superficial
peroné, luxación de rodilla

Peroneo profundo Dorsiflexión del tobillo/dedo del pie Primer a segundo espacio Fractura del cuello peroneo,
interdigital dorsal síndrome compartimental

nervio ciático Dorsiflexión del tobillo o Pie Luxación posterior de cadera

flexión plantar

Glúteo superior Abducción de cadera Glúteos superiores Fractura acetabular

Glúteo inferior Extensión de cadera Glúteos inferiores Fractura acetabular

del glúteo mayor

160 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 10 | Traumatismos musculoesqueléticos

LESIONES DE ARTICULACIONES Y LIGAMENTOS ADJUNTOS

El mecanismo de la lesión desempeña un papel fundamental en la evaluación de

las lesiones articulares agudas. Los pacientes pueden describir haber experimentado INMOVILIZACIÓN DE FRACTURAS
fuerzas inusuales que actúan sobre la articulación en el momento de la lesión, como
Los objetivos principales de la inmovilización inicial de una fractura son realinear
un golpe directo en la parte anterior de la rodilla (p. ej., un impacto de la rodilla contra
la extremidad afectada a su posición anatómica natural con la mayor precisión posible
el salpicadero en una colisión de vehículo) que provoca una subluxación posterior de
y minimizar el movimiento en el lugar de la fractura para prevenir lesiones mayores.
la rodilla, una torsión de tobillo debido a un aterrizaje forzoso tras un salto que daña
En fracturas abiertas, intentar la reducción puede llevar a la reubicación de los
el complejo ligamentoso lateral, o una lesión causada por una caída sobre la mano
extremos óseos previamente expuestos dentro de la herida, lo que requiere una
extendida que fuerza el codo a una hiperextensión.
documentación exhaustiva de cualquier exposición ósea o penetración en la piel
debido a la posibilidad de cambios en la visibilidad en exámenes posteriores. La
limpieza inmediata de la herida para eliminar la contaminación, la administración
EVALUACIÓN
inmediata de antibióticos según el peso del paciente y una dosis de refuerzo de la
En la exploración física, la articulación lesionada suele presentar dolor a la vacuna antitetánica son fundamentales para pacientes con fracturas abiertas o
palpación. Es frecuente la presencia de hemartrosis (hemorragia intraarticular), lesiones significativas de tejidos blandos.
excepto cuando la cápsula articular se desgarra, lo que permite que la sangre se
propague a los tejidos blandos circundantes. La evaluación de la integridad ligamentosa En casos de luxaciones articulares, algunos profesionales sanitarios pueden tener
mediante movimientos pasivos puede mostrar una inestabilidad significativa. Las la habilidad y la confianza suficientes para intentar una reducción cerrada. Si la
radiografías podrían no mostrar anomalías importantes, pero sí revelar fracturas por articulación se realinea con éxito, debe inmovilizarse con férulas prefabricadas bien
avulsión menores en las zonas donde los ligamentos se unen a los huesos. acolchadas, almohadas o yesos para mantener la extremidad en su posición correcta.
Si el intento de reducción falla, se debe entablillar la extremidad en su posición actual.

GESTIÓN Es fundamental priorizar las intervenciones que salvan vidas por sobre las férulas
para las lesiones en las extremidades, excepto en situaciones en las que la
Es fundamental inmovilizar la articulación y controlar periódicamente la función
inestabilidad hemodinámica es causada por fracturas de la diáfisis femoral.
vascular y neurológica por debajo del nivel de la lesión.
En este caso, la reducción de la fractura podría ser fundamental en el proceso de
Las luxaciones de rodilla, por ejemplo, suelen reducirse espontáneamente a una
reanimación, como parte de los esfuerzos para restablecer la circulación. Además, el
posición cercana a la anatomía normal y podrían no ser evidentes de inmediato. En
estado neurovascular de la extremidad lesionada debe evaluarse y documentarse
casos de lesiones de rodilla que involucran múltiples ligamentos, puede haber una
exhaustivamente antes y después de cualquier manipulación o entablillado para
luxación que podría suponer un riesgo de compromiso neurovascular. Estas lesiones
garantizar que no se produzcan daños adicionales.
suelen requerir una consulta quirúrgica para la estabilización adecuada de la
Reducir las luxaciones y reducir y entablillar las fracturas hará que estas lesiones
articulación.
Se justifica una evaluación cuidadosa del estado vascular de la extremidad. sean menos dolorosas, pero es importante recordar que estas maniobras
probablemente causarán un dolor considerable. Se debe explicar el proceso al

FRACTURAS AISLADAS paciente y administrarle analgésicos adecuados.

Los patrones de fractura pueden proporcionar información sobre las fuerzas Se recomienda especial precaución en casos de lesiones pélvicas inestables
implicadas en el momento de la lesión. Es importante describir con precisión las concurrentes, roturas en los puntos de fijación de la férula, fracturas adicionales por
fracturas identificadas. La descripción debe incluir el hueso y el segmento afectado debajo de la diáfisis femoral, amputación parcial o completa de la extremidad distal o
(es decir, diafisario, metafisario o intraarticular), la naturaleza de la fractura (es decir, extremidades consideradas inviables. En tales casos, se deben considerar métodos
simple o conminuta) y el patrón de la fractura (es decir, transversal, espiral, oblicua o alternativos de inmovilización y cuidado para evitar comprometer la integridad
completa o incompleta). neurovascular de la extremidad.

PRINCIPIOS DE FERULIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN

EVALUACIÓN
El dolor, la sensibilidad, la hinchazón y la deformidad son los signos distintivos del En general, para las lesiones de huesos largos, la inmovilización adecuada

diagnóstico de fractura de extremidad. No es necesario buscar movilidad anormal ni requiere la inclusión de las articulaciones por encima y por debajo del hueso fracturado.

crepitación, ya que estas maniobras aumentan el dolor y la lesión de tejidos blandos. En el caso de las lesiones articulares, es necesaria la inmovilización de los huesos
por encima y por debajo de la articulación para inmovilizar completamente la zona lesionada.
Se debe mantener la alineación funcionalmente adecuada de la articulación o
GESTIÓN extremidad en la medida de lo posible. Por ejemplo, en el caso de lesiones de rodilla,
la aplicación de una placa de yeso posterior para la parte larga de la pierna puede ser
La inmovilización de la fractura requiere la inclusión de las articulaciones por
un método eficaz para mantener la comodidad y la estabilidad de la rodilla.
encima y por debajo de la fractura. Se evalúa el estado neurovascular antes y después
Siempre que sea posible, inmovilice la rodilla no en extensión completa sino con
de la ferulización. Se solicita consulta con un ortopedista para el tratamiento definitivo.
aproximadamente 10 grados de flexión para reducir la tensión en las estructuras
neurovasculares posteriores ( Figura 10­11).

161
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Figura 10­11: Estabilización de una lesión de extremidad inferior. Figura 10­12: Inmovilización inicial de la fractura. El objetivo de la
Esta figura demuestra la aplicación de una férula posterior de inmovilización inicial de la fractura es realinear la extremidad
pierna larga para estabilizar una lesión en la extremidad inferior. lesionada en una posición lo más cercana posible a la anatómica y
La férula proporciona inmovilización extendiéndose desde el pie evitar el movimiento excesivo del foco de fractura. A. Acortamiento
hasta el muslo, manteniendo la rodilla en un ligero ángulo de flexión y rotación externa de la pierna derecha debido a una fractura de
de aproximadamente 10 grados. Un acolchado adecuado y un la diáfisis femoral media. B. Aplicación de tracción en línea con
vendaje seguro garantizan el soporte de la extremidad, minimizando estabilización de la pierna en una posición anatómica normal.
el movimiento, reduciendo el dolor y previniendo mayores daños
a los tejidos circundantes. Esta técnica es especialmente útil para A.
el manejo de fracturas, lesiones de ligamentos o daños graves
de tejidos blandos en la extremidad inferior antes del
tratamiento definitivo.

FRACTURAS DE FÉMUR

Para inmovilizar las fracturas de la diáfisis femoral, aplique tracción en

línea para enderezar la extremidad y, a continuación, coloque un dispositivo
de inmovilización para mantener la alineación ( Figura 10­12). Para este
fin, se pueden utilizar férulas de tracción. Estos dispositivos, diseñados
específicamente para fracturas de la diáfisis femoral (diafisarias), aplican
fuerza distalmente en el tobillo y se colocan proximalmente contra el pliegue
glúteo mayor para reflejar la marca superficial de la tuberosidad isquiática. Es
fundamental tener en cuenta que las férulas de tracción no son adecuadas
B.
para todas las lesiones y pueden ser perjudiciales o de utilidad limitada en
afecciones como fracturas pélvicas asociadas, fracturas del cuello femoral o
peritrocantéreas, o fracturas tibiales y femorales ipsilaterales concurrentes, a
menudo denominadas "rodilla flotante".
Antes de aplicar una férula de tracción, se debe evaluar y documentar el
estado neurovascular distal del paciente. Si bien las férulas de tracción no
están diseñadas para una fijación definitiva ni para lograr una reducción
anatómica perfecta, su correcta aplicación busca alinear mejor la extremidad
y reducir el sangrado relacionado con la fractura, minimizando el espacio de
sangrado potencial y aplicando presión de taponamiento. Sin embargo, una
tracción excesiva puede dañar la piel o agravar el compromiso neurovascular.
Si se observa un empeoramiento del estado neurovascular después de la
aplicación de la férula, se debe reducir la tracción o retirar la férula y
reposicionar la extremidad para restablecer los pulsos distales.

En situaciones donde no se encuentra disponible o no es factible una

férula de tracción, la pierna puede inmovilizarse con una férula de yeso larga
que se extienda desde el tobillo hasta la cintura, o incluso entablillarla a la
pierna contralateral intacta.

OTRAS FRACTURAS

En el caso de fracturas de otros huesos largos, si bien es necesaria la

reducción aguda y la estabilización de la posición reducida, la tracción continua
no siempre es necesaria. El uso de férulas con la forma adecuada y el ajuste
adecuado puede ayudar a controlar la pérdida de sangre, aliviar el dolor y
prevenir daños neurovasculares y de tejidos blandos. Inmovilice las fracturas
de tibia para minimizar el dolor y las lesiones adicionales de tejidos blandos, y
disminuir el riesgo de síndrome compartimental. Si se dispone de ellas, se
prefieren férulas de yeso bien acolchadas que inmovilicen la parte inferior del
muslo, la rodilla y el tobillo ( Figura 10­11).

162 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 10 | Traumatismos musculoesqueléticos

Las fracturas de tobillo pueden inmovilizarse con una férula bien acolchada o una
Figura 10­14: Entablillado de una lesión de mano. Esta figura
placa posterior, disminuyendo así el dolor y evitando la presión sobre las prominencias
muestra la posición correcta para entablillar una lesión de mano,
óseas locales ( Figura 10­13). incluyendo fracturas y lesiones de tejidos blandos. La muñeca
Para entablillar temporalmente la mano en una posición funcional y se coloca en una extensión de 10 a 45 grados para una
anatómica, se debe colocar la muñeca en ligera dorsiflexión y los dedos alineación funcional óptima. Las articulaciones metacarpofalángicas
flexionados a 45 grados en las articulaciones metacarpofalángicas ( Figura (MCF) se flexionan a 60­90 grados, mientras que las articulaciones
10­14). Esto suele lograrse colocando la mano sobre un rollo grande de gasa interfalángicas proximales (IFP) e interfalángicas distales (IFD) se
mantienen en extensión completa. Esta posición mantiene la mano en
y sujetándola con una férula corta para el brazo.
una postura funcional, reduciendo la tensión en ligamentos y
tendones, minimizando la rigidez articular y previniendo la deformidad
Figura 10­13: Aplicación de una férula para una fractura de durante el proceso de curación.
tobillo. Ilustra la aplicación de una férula para una fractura de Un acolchado adecuado y un envoltorio seguro son esenciales
tobillo utilizando férulas posteriores y de pinza de azúcar. A. para mantener esta posición y garantizar la comodidad.
Demuestra el uso de un acolchado extenso alrededor de la
extremidad inferior para asegurar una amortiguación adecuada y
prevenir lesiones por presión, con las férulas de yeso posterior y de pinza
de azúcar fijadas en su lugar con una venda elástica. B.
Se muestra la férula completa, que inmoviliza el tobillo y el pie,
manteniendo la estabilidad para minimizar el movimiento y reducir
el riesgo de lesiones adicionales antes del tratamiento definitivo.
Un acolchado adecuado y una colocación segura son cruciales
para una férula eficaz y la comodidad del paciente.

A.

Para inmovilizar el antebrazo y la muñeca, se utilizan férulas planas acolchadas o

tipo almohada para mantener una posición estable. El codo suele mantenerse flexionado
mediante férulas acolchadas o inmovilizado cerca del cuerpo con una bolsa o un
cabestrillo ancho. La estabilización del brazo se puede lograr mediante la fijación del
brazo al cuerpo o con un cabestrillo o faja, posiblemente reforzado con un vendaje
toracobraquial o una placa de yeso colgante en U para asegurar la alineación coronal y
B. proporcionar soporte axial. Las lesiones de hombro se tratan comúnmente con
cabestrillos anchos o dispositivos de collarín y manguito para mantener una posición
segura y eficaz durante la consolidación ( Figura 10­15).

EXAMEN DE RAYOS X
Si bien las radiografías para lesiones esqueléticas suelen formar parte de
la evaluación secundaria, pueden ser necesarias durante la evaluación primaria
si se sospecha que las fracturas contribuyen al shock. La elección y el
momento oportuno para la toma de radiografías deben basarse en las
observaciones clínicas iniciales, la estabilidad hemodinámica del paciente y el
mecanismo de la lesión. En el contexto de un traumatismo significativo, las
radiografías de tórax y anteroposterior (AP) de pelvis suelen estar indicadas;
sin embargo, su utilidad y el momento óptimo para la toma de radiografías
dependen del estado actual del paciente y su presentación clínica.

163
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Figura 10­15: Inmovilización de una lesión de hombro. A. Esta figura muestra el uso correcto de un cabestrillo para inmovilizar una lesión de hombro. El
cabestrillo sujeta el antebrazo y ayuda a estabilizar el hombro, reduciendo el movimiento y proporcionando comodidad en afecciones como luxaciones de
hombro, fracturas o lesiones de tejidos blandos. El ajuste correcto del cabestrillo es crucial para asegurar que el codo esté apoyado en un ángulo recto y
que la mano esté ligeramente elevada para minimizar la inflamación. Esta técnica de inmovilización es eficaz en el manejo inicial mientras se espera una
evaluación adicional y el tratamiento definitivo. B. Esta figura muestra la aplicación de un cabestrillo y una faja para la inmovilización de una lesión de
hombro. El cabestrillo sujeta el brazo, mientras que la faja lo fija al pecho, limitando el movimiento del hombro y proporcionando estabilidad adicional. Esta
técnica de inmovilización es particularmente útil para el manejo de luxaciones de hombro, fracturas de clavícula y fracturas de húmero proximal, ya
que reduce el dolor y previene lesiones adicionales durante el traslado y el tratamiento inicial. La aplicación correcta es fundamental para garantizar
la comodidad y mantener una inmovilización eficaz. C. Esta figura muestra el uso de un cabestrillo de "manguito y collar", un método sencillo y eficaz para
inmovilizar lesiones de hombro. El manguito sujeta la muñeca, mientras que el lazo del collar sujeta el brazo cerca del cuerpo, proporcionando
estabilización y permitiendo que el hombro descanse en una posición cómoda. Esta técnica es especialmente útil para luxaciones de hombro, fracturas de
clavícula y lesiones del húmero proximal, ya que minimiza el movimiento y reduce el dolor.

A. B. DO.

Para obtener imágenes musculoesqueléticas más allá del tórax y la pelvis,

Figura 10­16: Radiografía de la extremidad inferior.
es fundamental seguir las directrices de imágenes ortopédicas, que A. Radiografía de la extremidad inferior que incluye la articulación de
recomiendan capturar el hueso completo en al menos dos vistas ortogonales la rodilla y el tobillo, la articulación superior y la articulación inferior de la
(perpendiculares), incluyendo las articulaciones por encima y por debajo del fractura conminuta distal de tibia y peroné.
lugar de la lesión. Esta práctica minimiza el riesgo de pasar por alto lesiones B. Vista perpendicular de la misma extremidad, incluida la articulación por
asociadas ( Figura 10­16). encima y por debajo del nivel de la fractura.

Una consideración esencial es que no se deben realizar radiografías ni

otras imágenes que no sean directamente relevantes para la atención A. B.
inmediata si pueden retrasar intervenciones más críticas. Por ejemplo, las
radiografías de tobillo rara vez se justifican en casos de posible compromiso
de la vía aérea. Sin embargo, cuando las imágenes adicionales no
interfieran con la atención urgente ni retrasen el tratamiento, deben
organizarse de forma que todas las imágenes necesarias se obtengan
eficientemente en una sola sesión, garantizando la seguridad y minimizando las interrupciones.

El examen clínico de pacientes con lesiones musculoesqueléticas

frecuentemente requiere radiografías para confirmar el diagnóstico. Signos
como dolor a la palpación en una zona ósea, especialmente cuando se
acompaña de una deformidad visible, sugieren firmemente una fractura.
Se deben obtener radiografías en pacientes hemodinámicamente estables,
siempre que no interfieran con las prioridades de atención más urgentes.
Síntomas como derrame articular, dolor inusual alrededor de una
articulación y deformidad articular suelen indicar lesiones o luxaciones
articulares, que también justifican una evaluación radiográfica.

164 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 10 | Traumatismos musculoesqueléticos

Sin embargo, la radiografía inmediata puede posponerse en casos de compromiso

ENCUESTA SECUNDARIA
neurovascular o riesgo de daño cutáneo, afecciones que suelen observarse en las
luxaciones­fracturas de tobillo. En situaciones donde la radiografía se retrasa, la
Durante la evaluación inicial de pacientes con traumatismos, no todas
reducción o realineación inmediata de la extremidad afectada es crucial para restablecer las lesiones son evidentes de inmediato. Las zonas con una densa cobertura
el flujo sanguíneo arterial y aliviar la presión sobre la piel, con la posterior inmovilización muscular o una abundante grasa subcutánea pueden ocultar lesiones
para mantener la alineación hasta que se pueda realizar una evaluación y un tratamiento ocultas, lo que dificulta la detección de fracturas con desplazamiento mínimo
adicionales ( Figura 10­17). o daño ligamentoso sutil en las articulaciones. Esta dificultad se agrava si el
paciente no puede responder o presenta múltiples lesiones graves que
La seguridad radiológica es fundamental para todas las personas que se encuentren en pueden distraer la atención de otras menos evidentes. No es raro que
las inmediaciones durante los procedimientos de rayos X, por lo que se deben seguir los algunas lesiones se identifiquen horas o días después, al movilizar al
protocolos locales. El personal no esencial debe abandonar el área durante la adquisición de paciente. Esto subraya la importancia de la reevaluación continua del
rayos X, mientras que quienes permanezcan en el área deben usar medidas de protección paciente y la comunicación continua entre el equipo de atención
como delantales o protectores de plomo. La seguridad del paciente con respecto a la traumatológica para mantenerse alerta ante posibles lesiones esqueléticas
exposición a la radiación también requiere una cuidadosa consideración, incluyendo la ocultas.
limitación de imágenes innecesarias y el uso de una colimación adecuada del haz para minimizar la exposición.
Es fundamental comprender a fondo el mecanismo que provoca una
lesión y el tiempo transcurrido desde el incidente hasta la evaluación médica.
Figura 10­17: Luxación del tobillo distal. A. Obsérvese la luxación lateral Recopilar información detallada de diversas fuentes, como el paciente, su
del tobillo distal. B. Se observa compromiso vascular no hemorrágico familia, el personal de emergencias y los testigos, proporciona a los
y piel en tienda de campaña . profesionales clínicos una visión integral del evento. Esta información debe
La piel pálida asociada con fracturas y luxaciones provocará rápidamente documentarse meticulosamente como parte de la historia clínica inicial del
necrosis de tejidos blandos. Una reducción rápida evitará la necrosis por paciente.
presión del tejido.
Analizar el mecanismo de la lesión permite a los profesionales sanitarios
predecir lesiones musculoesqueléticas, tanto graves como leves, que
A.
podrían no ser visibles a primera vista. Esto implica reconstruir mentalmente
el incidente, considerando las fuerzas implicadas y la posibilidad de lesiones
asociadas más allá del sistema musculoesquelético. De esta forma, los
profesionales pueden evaluar con mayor precisión el estado del paciente y
adaptar su enfoque terapéutico.
Comprender la condición de un paciente antes de una lesión es crucial
para adaptar el plan de tratamiento y predecir el resultado.
Recopilar un historial completo, incluida la información AMPLE, es crucial y
debe documentarse minuciosamente.
Además de AMPLE, conocer el nivel habitual de actividad física del paciente,
su consumo de medicamentos (tanto recetados como de venta libre), su
consumo de alcohol y drogas ilegales, su estado de salud emocional y
mental, y su historial de lesiones musculoesqueléticas puede ser de gran
ayuda para la toma de decisiones clínicas. Esta visión holística del estado
previo a la lesión permite a los profesionales sanitarios considerar todos los
factores que podrían influir en las estrategias de recuperación y rehabilitación,
B. garantizando así que el plan de atención sea lo más eficaz y personalizado posible.
La inspección visual de las extremidades debe evaluar el color de la piel, la
hinchazón, la deformidad y la mala alineación. Una revisión visual completa de pies a
cabeza es crucial para detectar una hemorragia externa importante. Las extremidades
pálidas o blancas pueden indicar un flujo arterial deficiente, mientras que la hinchazón
en zonas musculares importantes podría sugerir lesiones por aplastamiento o síndrome
compartimental. La hinchazón o los hematomas alrededor de las articulaciones o en los
huesos indican lesiones musculoesqueléticas, y las deformidades visibles en las
extremidades suelen indicar lesiones graves.
Es fundamental inspeccionar todo el cuerpo del paciente para detectar
laceraciones y abrasiones, incluso en zonas poco visibles, lo que requiere
un reposicionamiento cuidadoso del paciente para descubrir posibles heridas
ocultas. Las fracturas asociadas con heridas abiertas deben considerarse
abiertas hasta que sean evaluadas por un cirujano.
La observación de la función motora espontánea en las extremidades
ayuda a identificar alteraciones neurológicas o musculares. En pacientes
conscientes, la ausencia de movimiento espontáneo puede indicar
disfunción. La evaluación de la función muscular y nerviosa activa implica
que el paciente mueva los principales grupos musculares y articulaciones
para garantizar su integridad.

165
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La palpación ayuda a determinar la sensibilidad cutánea e identificar zonas Al decidir trasladar a un paciente, es fundamental garantizar su estabilidad durante
sensibles que indican posibles fracturas o lesiones nerviosas. La estabilidad articular el viaje, además de proporcionarle los soportes necesarios, como férulas, vendajes y
se evalúa mediante un examen clínico para detectar movimientos articulares anormales apósitos, para mantener la inmovilización y promover un tránsito seguro. Los puntos
o sensibilidad que puedan indicar una lesión ligamentosa. de presión deben estar acolchados para evitar lesiones en la piel.
El dolor excesivo podría limitar esta evaluación debido a la protección muscular, lo
que requeriría una reevaluación. La documentación del traslado debe ser clara y completa, incluyendo el estado
La evaluación circulatoria implica la palpación de los pulsos distales, así como la neurovascular del paciente, detalles de cualquier evento isquémico periférico (p. ej.,
comparación de la perfusión y el llenado capilar en todas las extremidades. En casos tiempo de aplicación del torniquete), intervenciones realizadas y una lista de lesiones
de hipotensión, se puede utilizar la ecografía Doppler para evaluar el flujo vascular. confirmadas o sospechadas. Si bien no siempre es posible obtener un diagnóstico
Las discrepancias en los pulsos, la frialdad o la palidez de las extremidades podrían definitivo en la evaluación inicial, informar sobre la gravedad de las lesiones
indicar lesiones arteriales, especialmente cerca de heridas abiertas o fracturas. documentadas o sospechadas y sobre la medicación administrada, incluyendo
antibióticos y profilaxis antitetánica, es fundamental para la continuidad de la atención
Algunas luxaciones pueden reducirse espontáneamente, ocultando su gravedad en el centro receptor. Este enfoque garantiza una transición fluida de la atención y que
hasta que se realice un examen físico completo. el equipo receptor esté plenamente informado y preparado para continuar el tratamiento
Estos pueden estar asociados con lesiones arteriales importantes y pueden adecuado de inmediato.
manifestarse como extremidades isquémicas o hematomas de rápida expansión, lo
que indica daño arterial.
CONSIDERACIONES DEL ENTORNO DE PRÁCTICA
CONTROL DEL DOLOR
Es posible que no se disponga fácilmente de férulas prefabricadas ni pesas de
La inmovilización adecuada de fracturas o articulaciones lesionadas es crucial
tracción. Se pueden ensamblar de forma creativa trozos de madera, cuerda, tela,
para reducir las molestias del paciente, minimizando el movimiento en la zona
bolsas o botellas llenas de líquido y piedras para crear dispositivos de tracción y
lesionada. Si el dolor persiste o reaparece a pesar de la inmovilización, es importante
férulas. Se pueden usar almohadas, mantas y toallas en lugar de espuma o algodón
reevaluar la extremidad, posiblemente retirando la férula para una evaluación más
como acolchado cuando estas opciones no estén disponibles. Priorice las imágenes
exhaustiva. Se recomiendan analgésicos para controlar el dolor asociado con lesiones
necesarias en caso de disponibilidad limitada. El salvamento de la extremidad puede
articulares y fracturas. Cabe destacar que los pacientes que no presentan los niveles
no ser una opción en zonas donde no existen recursos quirúrgicos ni instalaciones
de dolor esperados por fracturas significativas pueden tener otras lesiones que afecten
para traslados.
la percepción sensorial, como lesiones intracraneales o de la médula espinal, o estar
bajo la influencia de sustancias como el alcohol o las drogas. POBLACIONES ESPECIALES

Los narcóticos suelen ser necesarios para un manejo eficaz del dolor, y La energía necesaria para provocar una fractura en un paciente mayor y frágil
se administran por vía intravenosa en pequeñas dosis ajustadas, que se reasignan puede ser insignificante. En estos pacientes, las fracturas pueden ser difíciles de
según sea necesario. Al usar sedantes, especialmente para procedimientos como la identificar mediante radiografías simples. En pediatría, los patrones de fractura y los
reducción de luxaciones en pacientes con lesiones aisladas en las extremidades, se mecanismos de lesión inverosímiles pueden hacer sospechar maltrato infantil.
recomienda precaución debido al riesgo de paro respiratorio. Por lo tanto, es esencial
tener a mano equipo de reanimación, naloxona (Narcan) y flumazenil. RESUMEN DEL CAPÍTULO

Los bloqueos nerviosos regionales pueden ser eficaces para aliviar el dolor y Las lesiones musculoesqueléticas son comunes en pacientes con traumatismos.
ayudar a reducir ciertas fracturas. Sin embargo, es fundamental documentar el estado Estas lesiones pueden poner en peligro la vida y la integridad física de las extremidades.

neurovascular distal antes de implementar un bloqueo nervioso, en particular para Durante la evaluación inicial, se debe reconocer cualquier hemorragia potencialmente

identificar cualquier lesión preexistente de nervios periféricos. En casos donde el mortal derivada de un traumatismo en una extremidad e iniciar los pasos necesarios

síndrome compartimental agudo es una preocupación, el uso de bloqueos nerviosos para controlarla y reanimar al paciente. La reducción y estabilización de la fractura

periféricos está contraindicado para evitar el enmascaramiento de los síntomas, lo que pueden ayudar a limitar la pérdida de sangre en las extremidades y la isquemia

hace que los analgésicos intravenosos sean una opción más segura. potencialmente mortal causada por una mala alineación de la fractura. Diversas

Este enfoque garantiza el manejo del dolor sin comprometer la capacidad de lesiones pueden poner en peligro la integridad física de la extremidad lesionada si no

diagnosticar o monitorear el desarrollo de afecciones potencialmente graves como el se identifican y tratan a tiempo. Una evaluación cuidadosa puede identificar a los pacientes en ries

síndrome compartimental.
CONSEJOS

TRASLADO A CUIDADOS DEFINITIVOS • Los profesionales de atención inicial deben ser conscientes de que una lesión
vascular no hemorrágica en una extremidad no tiene prioridad clínica sobre una
Cuando las necesidades de atención musculoesquelética de un paciente superan hemorragia exanguinante u otras preocupaciones clínicas de mayor prioridad
las capacidades disponibles localmente, es fundamental derivarlo rápidamente y (es decir, amenazas inmediatas y potenciales para la vida) en la evaluación
planificar su traslado. Conocer los protocolos locales de derivación es crucial para inicial y el tratamiento de un paciente con traumatismo grave. Estas lesiones
derivar eficazmente a los pacientes a la atención adecuada. Es fundamental evaluar representan una posible amenaza isquémica para la extremidad y se manejan y
de forma integral las necesidades inmediatas y a largo plazo del paciente en todos los clasifican adecuadamente como una prioridad importante, aunque a menudo
sistemas corporales afectados, garantizando que el centro de derivación elegido menor.
cuente con la experiencia y los recursos necesarios para abordar todos los aspectos
de la atención. Por ejemplo, una paciente con fracturas de la diáfisis femoral y en la
última etapa del embarazo podría requerir un centro que ofrezca servicios de ortopedia,
obstetricia y neonatología.

166 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 10 | Traumatismos musculoesqueléticos

• La presencia de una señal Doppler distal por sí sola suele ser tranquilizadora,
PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE
pero no excluye una lesión arterial significativa.
Un hematoma pulsátil de rápida expansión, ausencia de pulso distal o • Comprender la importancia de las lesiones musculoesqueléticas: los
sangrado arterial externo evidente son signos definitivos de lesión arterial. estudiantes deben reconocer que las lesiones que involucran el
sistema musculoesquelético en escenarios de traumatismos
importantes pueden representar una amenaza potencial
• Una extremidad deformada con compromiso circulatorio distal requiere tracción,
inmediata para la vida y las extremidades o provocar
realineación, entablillado y reevaluación neurovascular, ya que esto puede ser discapacidades a largo plazo.
suficiente para restablecer la perfusión.
Siempre evalúe y documente el estado neurovascular distal de una extremidad • Mecanismo de la lesión: es fundamental que los estudiantes
antes y después de cualquier intervención o tratamiento. aprecien cómo el mecanismo inicial de la lesión puede influir
significativamente en los tipos y patrones de lesiones
• Cuando sea clínicamente apropiado y de acuerdo con las convenciones locales, musculoesqueléticas sufridas, lo que orienta la anticipación
obtenga fotografías clínicas de heridas/lesiones traumáticas. de lesiones adicionales o posibles complicaciones.

• El diagnóstico del síndrome compartimental agudo puede ser más difícil en

• Identificación de patrones de lesiones: Los estudiantes deben ser
pacientes con lesión de la médula espinal, lesión cerebral traumática, estado capaces de reconocer lesiones o patrones musculoesqueléticos
mental alterado por medicación o intoxicación u otras lesiones que puedan comunes que conllevan riesgo de resultados graves, incluidos
alterar su percepción del dolor. aquellos que potencialmente amenazan la vida o la extremidad
o podrían resultar en una discapacidad permanente.

• Evitar los bloqueos de nervios periféricos en pacientes con riesgo de síndrome • Inicio del tratamiento adecuado: Se espera que los estudiantes
compartimental. sepan cómo iniciar el tratamiento adecuado para lesiones
musculoesqueléticas durante la evaluación primaria de un
• Las contusiones pueden evolucionar con el tiempo a pesar de aparecer inicialmente
inocuo. paciente con traumatismo, especialmente en casos de sangrado
grave.
• Las radiografías u otras imágenes no deben interferir con la reanimación de un
paciente. • Uso de complementos musculoesqueléticos: La capacidad de
Seleccionar y aplicar los complementos musculoesqueléticos
durante las evaluaciones primarias y secundarias es esencial,
TRABAJO EN EQUIPO
en función del estado clínico del paciente y la evolución de sus
Las lesiones musculoesqueléticas, especialmente las fracturas expuestas, suelen lesiones.
ser graves y pueden distraer a los miembros del equipo de las prioridades de
• Reconocimiento de las necesidades de traslado: es fundamental
reanimación. El líder del equipo debe asegurarse de que los miembros del
comprender cuándo las necesidades de atención de un
equipo se centren primero en las lesiones que ponen en peligro la vida. paciente (inmediatas o previstas) superan las capacidades del centro
local y requieren un traslado.
Es fundamental reconocer que ciertas lesiones musculoesqueléticas y de
extremidades asociadas con hemorragias catastróficas pueden
representar, con razón, la máxima prioridad en el manejo clínico de un
paciente con traumatismo grave. El control rápido de una hemorragia
externa potencialmente exanguinante debe abordarse con prontitud. REFERENCIAS

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• Puede ser necesario que más de un miembro del equipo aplique una férula de
militar moderna. Surg Clin North Am. 2007;87(1):157–184, vii.
tracción, y el líder del equipo puede solicitar la asistencia de otros asistentes
o especialistas (p. ej., cirujanos vasculares y ortopédicos). • El equipo debe
2. Brown CV, Rhee P, Chan L, Evans K, Demetriades D, Velmahos GC.
reconocer las lesiones
Prevención de la insuficiencia renal en pacientes con rabdomiólisis:
reales o potenciales que amenacen la extremidad e informarlas con precisión al ¿Importan el bicarbonato y el manitol? J Trauma. 2004;56(6):1191–1196.
líder para que se puedan tomar decisiones sobre el manejo de estas lesiones,
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evidencia para el control de hemorragias externas: Comité de Trauma del
Colegio Americano de Cirujanos.
• Asegúrese de que el equipo de traumatología realice una evaluación secundaria
Atención de emergencias prehospitalarias. 2014;18(2):163–173.
completa, sistemática y exhaustiva para evitar lesiones no detectadas. Las
4. Clifford CC. Tratamiento de hemorragias traumáticas en situaciones de
lesiones ocultas son particularmente frecuentes en pacientes con alteración
combate. Mil Med. 2004;169(12 Suppl):8­10.
sensorial. El líder del equipo debe garantizar una reevaluación oportuna de las
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168 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 10 | Traumatismos musculoesqueléticos

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169
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170 Soporte Vital Avanzado en Traumas® | 11.º Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 11 | Trauma en el paciente pediátrico

11

Trauma en el
Paciente pediátrico

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS ATLS® Manual del Curso, el alumno tendrá la capacidad de realizar lo siguiente:

1. Identificar las características únicas del trauma en niños, 3. Describa los patrones de lesiones asociados con
incluidos los patrones y tipos de lesiones comunes, las maltrato infantil e identificar los factores que deberían hacer
diferencias anatómicas y fisiológicas con respecto al sospechar maltrato infantil
trauma en adultos y los efectos a largo plazo de las lesiones.
4. Destacar la importancia de las iniciativas de prevención de
lesiones destinadas a crear entornos y actividades más seguros
2. Analice el manejo primario del trauma en niños, junto con los para los niños.
problemas relacionados exclusivos de los pacientes
pediátricos que afectan la reanimación y explique las
diferentes necesidades de equipo.

171
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Patrones de lesión distintivos. Por ejemplo, el traumatismo pediátrico más grave es el

11
traumatismo contuso que afecta al cerebro. Como resultado, la apnea, la hipoventilación
y la hipoxia secundarias a un traumatismo craneoencefálico son mucho más frecuentes
en niños que el shock hemorrágico posterior a un traumatismo, en comparación con los
adultos. Por lo tanto, todos los protocolos de tratamiento para pacientes pediátricos con
traumatismo enfatizan el manejo intensivo de la vía aérea y la respiración.

TIPOS Y PATRONES DE LESIONES

Trauma en el En todo el mundo, los accidentes automovilísticos son la principal causa de muerte

Paciente pediátrico en niños, ya sean ocupantes, peatones o ciclistas. En Estados Unidos, las lesiones por
armas de fuego son ahora la principal causa de muerte en niños y adultos jóvenes,
seguidas de las colisiones automovilísticas. Las muertes por ahogamiento, incendios
domésticos, homicidios y caídas les siguen en orden descendente. El maltrato infantil
DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO es responsable de la gran mayoría de los homicidios en bebés (es decir, niños menores
de 12 meses). Por el contrario, las lesiones por armas de fuego representan la mayoría
El trauma pediátrico es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad
de los homicidios en niños (mayores de 1 año) y adolescentes. Las caídas son
infantil, superando a todas las demás enfermedades infantiles graves. Cada año,
responsables de la mayoría de las lesiones pediátricas, pero con poca frecuencia
millones de niños requieren atención de emergencia por lesiones, lo que resalta la
resultan en la muerte.
crucial necesidad de preparación pediátrica en los centros de trauma. Las diferencias
anatómicas y fisiológicas entre niños y adultos requieren enfoques especializados para
Los mecanismos de lesión contusos, junto con las características físicas únicas de
la evaluación y el manejo del trauma. El manejo eficaz de la vía aérea, la reanimación
los niños, con frecuencia resultan en lesiones multisistémicas. Por lo tanto, los médicos
rápida con volumen y la intervención quirúrgica temprana son cruciales para mejorar
deben presumir que existen lesiones multiorgánicas hasta que se demuestre lo contrario.
los resultados en pacientes pediátricos con lesiones graves.
La Tabla 11­1 describe los mecanismos comunes de lesión y los patrones de lesión
asociados en pacientes pediátricos.
Comprender los mecanismos comunes de las lesiones, incluido el maltrato
infantil, es vital para que los profesionales clínicos anticipen los patrones de
El estado de la mayoría de los niños con lesiones no se deteriora durante el
lesiones y las lesiones reales. En definitiva, un enfoque multidisciplinario y
tratamiento y la mayoría no presenta anomalías hemodinámicas. Sin embargo, el
de equipo es esencial para optimizar la atención de los niños con lesiones.
estado de algunos niños con lesiones multisistémicas se deteriora rápidamente, con el
desarrollo de complicaciones graves. Por lo tanto, es óptimo trasladar tempranamente
a los pacientes pediátricos con lesiones graves o múltiples a un centro capaz de tratar
INTRODUCCIÓN
a niños con lesiones multisistémicas.

Las lesiones siguen siendo la causa más común de muerte y discapacidad en la

infancia. Cada año, más de 4,2 millones de niños (casi 1 de cada 20) en EE. UU.
requieren atención en urgencias para el tratamiento de lesiones. Además, más de
CONSIDERACIONES GENERALES
13 000 niños y adultos jóvenes (menores de 18 años) mueren cada año en EE. UU. a
causa de lesiones graves. Estas incluyen 7800 lesiones no intencionales, 3000
Los pacientes pediátricos con traumatismos tienen características únicas y
homicidios y 2300 suicidios. La morbilidad y la mortalidad por lesiones superan a todas
necesidades de equipos que son muy diferentes a las de los pacientes adultos con
las enfermedades importantes en niños y adultos jóvenes, lo que convierte a los traumas
traumatismos.
en el problema de salud pública y atención sanitaria más grave en esta población.

TAMAÑO, FORMA Y SUPERFICIE

Muchas de estas lesiones y muertes solo se pueden abordar mediante la Debido a que los niños tienen una masa corporal menor que los adultos, la energía

prevención. Sin embargo, entre las lesiones que llegan a la atención médica, la falta de transmitida por objetos como guardabarros y parachoques, o por caídas, resulta en una

seguridad de la vía aérea comprometida, el apoyo respiratorio y la falta de reconocimiento mayor fuerza aplicada por unidad de superficie corporal. Esta energía concentrada se

y respuesta a las hemorragias intraabdominales e intracraneales son las principales transmite a un cuerpo con menos grasa, menos tejido conectivo y mayor proximidad a

causas de fracaso de la reanimación en pacientes pediátricos con traumatismo grave. múltiples órganos que en un adulto. Estos factores contribuyen a la alta frecuencia de

A diferencia de los adultos, la falta de oxigenación y ventilación es la causa más común lesiones múltiples observadas en la población pediátrica. Además, la cabeza de un niño

de muerte prevenible tras una lesión en niños. Por lo tanto, la preparación pediátrica en es proporcionalmente más grande que la de un adulto, lo que resulta en una mayor

los servicios de urgencias es fundamental para prevenir la morbilidad y la mortalidad frecuencia de lesiones cerebrales por traumatismo cerrado.

innecesarias. Al aplicar los principios ATLS® a la atención de niños con lesiones, los
miembros del equipo de trauma pueden influir significativamente en la supervivencia Finalmente, debido al aumento de la relación entre la superficie corporal y la masa

final y los resultados a largo plazo. corporal en niños pequeños, la pérdida de calor es una preocupación importante. La
hipotermia puede desarrollarse rápidamente y complicar las maniobras de reanimación.

Las prioridades para la evaluación y el manejo de pacientes pediátricos con

traumatismos son las mismas que para los adultos. Sin embargo, las características
anatómicas y fisiológicas únicas de la población pediátrica se combinan con los
mecanismos comunes de lesión para producir...

172 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 11 | Trauma en el paciente pediátrico

Siempre que sea posible, los profesionales sanitarios deben intentar

Tabla 11­1: Mecanismos comunes de lesión y sus
tranquilizar al niño lesionado y establecer una buena relación, lo que, a su
patrones de lesión asociados en traumatismos pediátricos.
vez, facilitará una evaluación integral de sus lesiones físicas y psicológicas.
Además, la presencia de los padres u otros cuidadores durante la evaluación
Mecanismo de y el tratamiento, incluida la reanimación, puede ayudar a disminuir los
lesión Patrones comunes de lesiones miedos y ansiedades naturales del niño lesionado.

Peatón • Baja velocidad: Fracturas de extremidades inferiores

EFECTOS A LARGO PLAZO DE LAS LESIONES
• Alta velocidad: Traumatismos múltiples, traumatismo craneoencefálico.

atropellado
y Una consideración importante en el tratamiento de niños lesionados es el
por vehículo de motor lesiones de cuello, fracturas de extremidades inferiores efecto de esa lesión en su crecimiento y desarrollo posteriores.
Los posibles efectos fisiológicos y psicológicos de una lesión en este proceso
pueden ser significativos, especialmente en casos que afectan la función, la
Ocupante en • Sin sujeción: Traumatismo múltiple, cabeza
y
estética y la cognición a largo plazo. Los niños que sufren incluso una lesión
motor
lesiones en el cuello, el cuero cabelludo y leve pueden sufrir una discapacidad física y psicológica prolongada.
colisión laceraciones faciales.
de vehículos
• Restringido: Pecho y abdomen Algunas evidencias sugieren que hasta el 60% de los niños que sufren
lesiones, trauma multisistémico grave presentan cambios residuales de personalidad
fracturas de la columna vertebral inferior
un año después del alta hospitalaria, y el 50% presenta deterioro cognitivo y
físico. La mitad de los niños con lesiones graves presentan discapacidades
Caída desde • Bajo: Fracturas de las extremidades superiores sociales, afectivas y de aprendizaje. Además, las lesiones infantiles tienen un
impacto significativo en la dinámica familiar. Dos tercios de los hermanos
una altura • Medio: Lesiones en la cabeza y el cuello, fracturas
de extremidades ilesos también experimentan trastornos de personalidad y emocionales. Con
superiores e inferiores. frecuencia, las lesiones de un niño ejercen presión sobre la relación paterna,
• Alta: Traumatismos múltiples, lesiones en la cabeza y el con posibles dificultades económicas y laborales. El trauma puede afectar no
cuello, solo la supervivencia del niño, sino también su calidad de vida en los años
fracturas de extremidades superiores e inferiores.
venideros.
Un efecto a largo plazo del trauma, recientemente reconocido, se deriva
Caída de una • Sin casco: Cabeza y cuello del uso generalizado de la radiación ionizante diagnóstica. Esta radiación
bicicleta
laceraciones, laceraciones puede aumentar el riesgo de ciertas neoplasias malignas y solo debe utilizarse
del cuero cabelludo y la cara, fracturas de las extremidades
superiores
si (1) la información necesaria no puede obtenerse por otros medios; (2) la
información obtenida modificará el manejo clínico del paciente; y (3) la
• Con casco: Fracturas de extremidades superiores
realización de los estudios no retrasará el traslado de un paciente que requiere
un nivel de atención más alto. Para obtener estos estudios, se deben utilizar
• Manillar impactante: Lesiones abdominales
las dosis de radiación más bajas posibles.
internas

En última instancia, la calidad de vida a largo plazo de los niños que han
sufrido un trauma es sorprendentemente positiva, aunque, en muchos casos,
ESQUELETO experimentarán desafíos físicos durante toda la vida.
El esqueleto de un niño está incompletamente calcificado, contiene La mayoría de los pacientes informan una calidad de vida buena a excelente
múltiples centros de crecimiento activo y es más flexible que el de un adulto. y encuentran un empleo remunerado cuando son adultos, un resultado que
Por lo tanto, es menos probable que se produzcan fracturas en niños, justifica intentos de reanimación agresivos incluso en pacientes pediátricos
incluso con daño orgánico interno. Por ejemplo, las fracturas costales en cuyo estado fisiológico inicial podría sugerir lo contrario.
niños son poco frecuentes, mientras que las contusiones pulmonares no lo
son. Otros tejidos blandos del tórax y el mediastino pueden sufrir lesiones EQUIPO
significativas sin evidencia de lesión ósea ni traumatismo externo. La La evaluación y el tratamiento exitosos de niños lesionados requieren
presencia de fracturas de cráneo o costillas en un niño sugiere una acceso inmediato a equipo del tamaño adecuado. Una cinta de reanimación
transferencia considerable de energía; cuando ocurren, se debe sospechar de longitud, como la Cinta de Emergencia Pediátrica Broselow, es un
con firmeza la presencia de lesiones orgánicas subyacentes, como complemento ideal para estimar rápidamente el peso del paciente y determinar
traumatismo craneoencefálico (TCE) y contusión pulmonar. los volúmenes de líquidos, las dosis de medicamentos y el tamaño del equipo
adecuados. Una cara de la cinta enumera los medicamentos y sus dosis
ESTADO PSICOLÓGICO recomendadas para pacientes pediátricos según el peso, y la otra cara
Se debe considerar la posibilidad de consecuencias psicológicas identifica las necesidades de equipo para pacientes pediátricos según la
significativas en niños que experimentan trauma. Los niños pequeños pueden longitud. Los profesionales clínicos deben estar familiarizados con las cintas
mostrar un comportamiento psicológico regresivo cuando experimentan de reanimación de longitud y sus usos, y asegurarse de que su consultorio
estrés, dolor o alteraciones en su entorno. cuente con equipo del tamaño adecuado para pacientes de todas las edades.
Los niños tienen una capacidad limitada para interactuar con individuos Varios proveedores ofrecen aplicaciones para teléfonos inteligentes diseñadas para ayudar al médico

desconocidos en situaciones inusuales y estresantes; esto puede llevar a una con recomendaciones basadas en el peso y la talla. ( Tabla 11­2)

dificultad significativa para tomar una historia clínica y realizar un examen físico.
examen.

173
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Tabla 11­2: Recomendaciones de equipo pediátrico. La evaluación y el tratamiento exitosos de los niños lesionados dependen de la disponibilidad
inmediata de equipo pediátrico del tamaño adecuado .

Vías respiratorias y respiración

Edad y O2 Vía Laringoscopio

peso mascarilla aérea oral Bolsa­válvula Tubo AND Estilete Succión

Prematuro Prematuro, Niño Niño 0 recta 2,5–3,0 6 de febrero 6–8 Viernes

3 kilos recién nacido sin puños

0–6 meses Recién nacido Niño, Niño 1 recta 3.0–3.5 6 de febrero 8 de febrero

3,5 kilogramos
pequeño sin puños

6–12 meses Pediátrico Pequeño Pediátrico 1 recta 3,5–4,0 6 de febrero 8­10 viernes

7 kilos esposado o

sin esposas

1–3 años Pediátrico Pequeño Pediátrico 1 recta 4.0–4.5 6 de febrero 10 fr

10–12 kilogramos esposado o

sin esposas

4–7 años Pediátrico Medio Pediátrico 2 rectos o 5.0–5.5 14 Viernes 14 Viernes

16–18 kilogramos curvo sin puños

8–10 años Adulto Medio, Pediátrico, 2­3 consecutivos 5.5–6.5 14 Viernes 14 Viernes

24–30 kilogramos grande adulto o curvado esposado

Circulación Equipo suplementario

Edad
y IV Sonda Tubo Catéter collarín
peso manguito de presión arterial catéterb OG/NG torácico urinario cervical

Prematuro Prematuro, recién nacido 22–24 8 de febrero 10­14 viernes Alimentación 5 Fr —

3 kg

0–6 meses 10 fr 12­18 Viernes 6 Fr o 5–8 —

Recién nacido, lactante 22
3,5 kg Es

alimentación

6–12 meses Bebé, niño 22 12 Viernes 14­20 viernes 8 de febrero Pequeño

7 kg

1–3 años Niño 20­22 de 12 Viernes 14­24 Viernes 10 fr Pequeño

10–12 kilogramos

4–7 años Niño 20 días 12 Viernes 20­28 Viernes 10­12 viernes Pequeño

16–18 kilogramos

8–10 años Niño, adulto 18­20 años 14 Viernes 28­32 Viernes 12 Viernes Medio

24–30 kilogramos

aSe prefiere el uso de una cinta de reanimación de longitud determinada, como la cinta de emergencia pediátrica
BroselowTM. bSe prefiere el uso del catéter intravenoso más grande que se pueda insertar fácilmente con una certeza razonable de éxito.
ET, Endotraqueal; BP, Presión arterial; OG, orogástrico; NG, Nasogástrica.

174 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 11 | Trauma en el paciente pediátrico

• Mantener la restricción del movimiento de la columna cervical en todo momento cuando

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS PEDIÁTRICAS indicado

Los médicos que atienden a pacientes pediátricos con traumatismos deben • Mantener la cara y el torso en el mismo plano, paralelos a la
considerar las siguientes diferencias anatómicas en los niños durante la evaluación camilla
primaria y el manejo de las vías respiratorias:
• Realizar la maniobra de tracción mandibular.
Un occipucio proporcionalmente más grande en bebés y niños pequeños puede
• No se debe realizar la inclinación de la cabeza a menos que se haya despejado
provocar flexión del cuello en decúbito supino, lo que puede causar obstrucción
la columna cervical o si el paciente tiene una vía aérea completamente
de las vías respiratorias. Si está indicado, colocar una capa de acolchado
obstruida y no puede ser ventilado solo con el empuje de la mandíbula.
debajo del torso, manteniendo la columna cervical inmovilizada, puede ayudar
a aliviar la obstrucción posicional de las vías respiratorias. • La succión debe estar fácilmente disponible para limpiar la boca de
saliva, sangre, secreciones o vómito
Una lengua relativamente grande en bebés y niños pequeños puede contribuir a
la obstrucción de las vías respiratorias, especialmente en pacientes • Administrar oxígeno al 100%.
obnubilados, y puede ser difícil de controlar y desplazar durante la laringoscopia
Si las medidas anteriores resultan en una vía aérea despejada y mantenible,
directa. Una vía aérea orofaríngea (VAF) de tamaño adecuado puede mantener
continúe la monitorización estrecha durante la reanimación. Si la vía aérea no está
la lengua en posición anterior, manteniendo la permeabilidad de la vía aérea
despejada ni mantenible, se deben realizar los preparativos para establecer una vía
durante la ventilación con mascarilla.
aérea definitiva mientras se asiste la ventilación con oxígeno al 100 %, si está
• La hipertrofia amigdalina es común en niños y puede complicar la visualización indicado. Estudios prehospitalarios han demostrado que la preoxigenación antes de
durante la laringoscopia. la intubación es crucial para lograr buenos resultados en los pacientes.

• La laringe es más cefálica y anterior que en los adultos, creando un ángulo más
Existen cánulas respiratorias orales y nasales de tamaño pediátrico,
agudo entre la base de la lengua y la glotis.
incluso para neonatos. No se deben utilizar cánulas nasales en pacientes
con traumatismos, a menos que no exista riesgo de fractura de la base del
• Los niños tienen una epiglotis relativamente grande y flácida, que puede ser cráneo ni traumatismo facial. No se debe utilizar una cánula orofaríngea
más fácil de movilizar con una hoja de laringoscopio recta en lugar de curva. (OPA) en pacientes despiertos, ya que probablemente inducirá el vómito.
En un paciente inconsciente, una OPA puede facilitar la ventilación con
La tráquea neonatal mide aproximadamente 5 cm de largo y aumenta bolsa­mascarilla mientras se prepara para la intubación endotraqueal. La
hasta aproximadamente 12 cm en adultos. Una tráquea más corta en punta de una OPA del tamaño adecuado debe alcanzar el ángulo mandibular
niños predispone a la intubación por el tronco principal derecho y al al apoyarse contra la mejilla del paciente, con el reborde en la comisura de
desplazamiento del tubo endotraqueal (TET). Una estimación razonable la boca. Para minimizar el riesgo de traumatismo iatrogénico oral o
de la profundidad adecuada del TET desde la encía (en centímetros) es amigdalino, no inserte la OPA al revés ni la gire para colocarla en su lugar.
tres veces el diámetro del tubo con el tamaño adecuado. En su lugar, mientras utiliza un depresor lingual, inserte suavemente la OPA
alineada con la curva de la orofaringe, con visualización directa.
Históricamente, se creía que la laringe pediátrica tenía forma de embudo o
cónica. Estudios recientes sugieren que esto podría no ser exacto. El cartílago
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
cricoides es elíptico en bebés y niños pequeños y adquiere una forma circular
en la edad adulta. Indicaciones de intubación endotraqueal en trauma pediátrico
Los pacientes incluyen, entre otros, los siguientes:
• Durante la intubación endotraqueal (ITE), se puede sentir una mayor
• Incapacidad para mantener una vía aérea permeable a pesar de una vía aérea básica
resistencia a la altura del cricoides elíptico, cuyo espacio puede llenarse maniobras
adecuadamente con un TET con balón del tamaño adecuado. La
Asociación Americana del Corazón (American Heart Association) ha • Insuficiencia respiratoria
indicado que es razonable optar por un TET con balón en lugar de uno
• Estado mental alterado, que, en un paciente con traumatismo agudo,
sin balón en bebés y niños, siempre que se preste atención al tamaño, puede ser resultado de TCE, intoxicación, hipoxia o hipoperfusión por
la ubicación y la presión del balón (<20­25 cm H O ). shock.

• Lesiones (especialmente quemaduras) en la cara, la boca o el cuello, que pueden

EVALUACIÓN BÁSICA DE LA VÍA AÉREA PEDIÁTRICA provocar una obstrucción completa de las vías respiratorias una vez que la

MANEJO DE LA VÍA AÉREA Y COMPLEMENTOS hinchazón ha progresado.

En pacientes pediátricos con traumatismo, tras un esfuerzo inmediato para Seleccionar el tamaño adecuado del tubo endotraqueal (TET) es esencial y
controlar una hemorragia externa significativa, asegurar una vía aérea permeable es puede hacerse utilizando referencias rápidas como una Tarjeta de Referencia de
el siguiente paso esencial en la evaluación primaria. Una vía aérea permeable es Soporte Vital Avanzado Pediátrico o una cinta métrica. Una técnica sencilla para
necesaria para mantener la oxigenación y la ventilación, y para prevenir la hipoxia calcular el tamaño del TET necesario para un paciente específico es aproximar el
tisular, las lesiones secundarias y el paro cardíaco subsiguiente. diámetro de las fosas nasales externas del niño o la punta de su dedo meñique y
En un niño con respiración espontánea, evalúe la vía aérea buscando lesiones utilizar un tubo de diámetro similar. Históricamente, se recomendaban los TET sin
faciales o cervicales que puedan afectarla, auscultando la voz y cualquier sonido balón para bebés y niños pequeños, ya que se creía que el estrechamiento fisiológico
que sugiera una obstrucción parcial de la vía aérea (gorgoteo, estridor, ronquera), y de las vías respiratorias producía un sellado adecuado. Más recientemente, se ha
auscultando el movimiento del aire y los ruidos respiratorios. Si se sospecha una demostrado que los tubos con balón mejoran la precisión de la capnografía, reducen
obstrucción parcial de la vía aérea, las medidas para optimizarla incluyen las la necesidad de cambios de TET y mejoran la administración de presión y volumen
siguientes: corriente. Un tubo con balón de tamaño correcto...

175
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Se ha demostrado que los TET con una presión de inflado adecuada (<20­25 cm Tras la sedación y la parálisis, se debe realizar una laringoscopia directa o
H O ) son poco probables de causar estenosis subglótica y, en general, son videoasistida para visualizar las cuerdas vocales y colocar el tubo orotraqueal. La
seguros de usar en pacientes pediátricos. Considerando estos factores, en 2020, intubación endotraqueal (ITE) debe ser realizada por el profesional con mayor
la Asociación Americana del Corazón declaró que es razonable elegir un TET experiencia disponible, dada la mayor dificultad que supone intubar a un lactante
con balón para la intubación en bebés y niños. Asegúrese de tener TET o un niño pequeño. Antes de la laringoscopia, un miembro del equipo de
disponibles, de una talla media mayor y otra menor que la del tubo seleccionado, traumatología debe mantener la columna cervical inmovilizada mientras se retira
antes de la intubación. Si utiliza un estilete para facilitar la intubación, asegúrese la parte delantera del collarín para facilitar la presión cricoidea, si es necesario.
de que la punta no sobresalga del extremo del tubo para evitar lesiones en las
vías respiratorias. Una vez que el TET haya pasado la abertura glótica, colóquelo 2­3 cm por
La mayoría de los centros de traumatología utilizan un protocolo para la debajo del nivel de las cuerdas vocales y manténgalo en su lugar con cuidado
intubación de emergencia, conocido como intubación asistida o facilitada por mientras se confirma la posición intratraqueal. Una estimación razonable de la
fármacos, también conocida como intubación de secuencia rápida (ISR). Los profundidad adecuada del TET desde las encías (en centímetros) es tres veces
profesionales sanitarios deben prestar especial atención al peso, las constantes el diámetro del tubo del TET. Los principales hallazgos que apoyan la IET incluyen
vitales (pulso y presión arterial) y el nivel de consciencia del niño para determinar la elevación del tórax con ventilación asistida, la presencia de vaho en el TET al
qué rama del algoritmo de intubación asistida por fármacos utilizar ( Figura espirar y la auscultación de los ruidos respiratorios en la axila bilateral y no sobre
11­1). el abdomen.

Se debe realizar una confirmación secundaria mediante un dispositivo como

Figura 11­1: Intubación asistida por fármacos en pacientes un capnógrafo de forma de onda en tiempo real, un detector colorimétrico de
pediátricos. ETCO o un detector esofágico. La medición de ETCO en pacientes que
reciben compresiones torácicas permite predecir el retorno a la circulación
Preoxigenar espontánea. Una vez confirmada la IET, se debe asegurar correctamente la
sonda, volver a colocar el collarín cervical, considerar la colocación de una sonda
Sulfato de atropina (sólo bebés; menores de 1 año)
orogástrica y obtener una radiografía de tórax para identificar con precisión la
0,1 ­ 0,5 mg
posición de la TET. Si la sonda está demasiado alta o profunda, ajústela y vuelva
Sedación a asegurarla antes del traslado del paciente. Asegúrese de que se administren

Normovolémica medicamentos para la sedación y el control del dolor al niño intubado. Entre las
Hipovolémico
opciones de tratamiento se incluyen fentanilo, midazolam y dexmedetomidina.

Etomidato 0,1 mg/kg, o Etomidato 0,3 mg/kg, o

Clorhidrato de midazolam 0,1 mg/kg Midazolam 0,1 mg/kg
Generalmente, la intubación nasotraqueal en niños es difícil y no se
Parálisis* recomienda, ya que requiere una vía a ciegas alrededor de un ángulo
relativamente agudo en la nasofaringe hacia la glotis anterosuperior. La posibilidad
Succinilcolina o vecuronio o Rocuronio
de penetrar la bóveda craneal del niño o dañar los tejidos blandos nasofaríngeos
< 10 kg: 2 mg/kg 0,1 mg/kg 0,6 mg/kg
> 10 kg: 1 mg/kg (adenoides) más prominentes y causar hemorragia también desaconseja el uso
de la vía nasotraqueal para el control de la vía aérea.
Intubar, comprobar la posición del tubo

*Proceda de acuerdo con el criterio clínico y el nivel de habilidad/experiencia.

Si no es posible colocar el ETT después de que el niño esté paralizado
químicamente, ventile con oxígeno al 100% administrado con un dispositivo de
Los lactantes presentan una respuesta vagal más pronunciada a la IET que bolsa­mascarilla autoinflable hasta que se asegure una vía aérea definitiva.
los niños y adultos, y pueden experimentar bradicardia con la estimulación En caso de intubación fallida, solicite el apoyo del experto en vía aérea con mayor
laríngea directa. Se debe considerar la premedicación con atropina para prevenir experiencia disponible. Si los intentos posteriores no dan resultado, considere
la bradicardia inducida por el vago en casos con alto riesgo de bradicardia, como colocar una vía aérea supraglótica o quirúrgica.
en lactantes o niños menores de 8 años que reciben succinilcolina. La dosis de • Utilice el acrónimo DOPE para evaluar a un paciente con traumatismo

atropina es de 0,02 mg/kg, sin dosis mínima y con una dosis máxima de 1 mg. intubado que presenta un cambio agudo en el estado ventilatorio:

• Desplazamiento: los bebés y los niños pequeños tienen tráqueas cortas;

No existe evidencia de que la premedicación con lidocaína reduzca el posible
cualquier movimiento de la cabeza puede provocar la migración del tubo
aumento de la presión intracraneal (PIC) durante la intubación. fuera de la tráquea o hacia un bronquio principal.

Como preparación para la ERS, preoxigene a los niños con oxígeno al 100 • Obstrucción: las secreciones, el vómito o la sangre pueden provocar una

% mediante un dispositivo sin recirculación o un dispositivo con bolsa­válvula si obstrucción del TET y requerir succión en línea.

se requiere ventilación asistida. Considere colocarle al paciente una cánula nasal • Neumotórax: la ventilación con presión positiva puede empeorar un
conectada a oxígeno para proporcionar oxigenación apneica durante la ERS. neumotórax simple y provocar un neumotórax a tensión que debe tratarse
Algunos estudios han demostrado un mayor intervalo hasta la desaturación tras con descompresión y toracostomía con tubo.
la parálisis en pacientes que reciben oxigenación apneica en comparación con
quienes no la recibieron.
• Equipo: asegúrese de que los tubos estén conectados correctamente, que la
configuración del ventilador sea correcta y que el circuito esté conectado al
oxígeno.

176 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 11 | Trauma en el paciente pediátrico

VÍA AÉREA CON MÁSCARA LARÍNGEA Y TORACOSTOMÍA CON AGUJA Y TUBO

CRICOTIROIDOTOMÍA Las lesiones que alteran la aposición pleural (es decir, hemotórax,
Cuando el mantenimiento y control de las vías respiratorias no se puede neumotórax y hemoneumotórax) tienen consecuencias fisiológicas similares
lograr mediante ventilación con bolsa­mascarilla o intubación orotraqueal, en niños y adultos. Estas lesiones se tratan con descompresión pleural. En
es necesaria una vía aérea de rescate con mascarilla laríngea (LMA), LMA caso de neumotórax a tensión, la descompresión con aguja debe realizarse
de intubación o cricotirotomía con aguja. antes de la colocación del tubo torácico.
La insuflación con aguja a través de la membrana cricotiroidea es una La aguja debe insertarse sobre la tercera costilla, en la línea medioclavicular,
técnica adecuada para la oxigenación, pero no proporciona una ventilación o en el quinto espacio intercostal, en la línea medioaxilar. La longitud y el
adecuada y puede producirse hipercapnia progresiva. Las mascarillas diámetro de la aguja deben optimizarse para garantizar una descompresión
laríngeas (MLA) son vías respiratorias complementarias adecuadas para eficaz, minimizando al mismo tiempo el riesgo de dañar los vasos
lactantes y niños, pero su colocación requiere experiencia, y la ventilación intercostales y las estructuras intratorácicas subyacentes. Se pueden
puede distender el estómago del paciente si es demasiado vigorosa. La seleccionar agujas de calibre 16 a 22 y de 2,5 a 4,5 cm de longitud según la
cricotirotomía quirúrgica rara vez se realiza en lactantes o niños pequeños. edad y la complexión del niño.
Puede realizarse en niños mayores en quienes la membrana cricotiroidea Los tubos torácicos deben ser proporcionalmente más pequeños y
es fácilmente palpable (generalmente alrededor de los 12 años). colocarse en la cavidad torácica tunelizando el tubo sobre la costilla, por
encima del sitio de la incisión cutánea, y dirigiéndolo superior y posteriormente
RESPIRACIÓN a lo largo del interior de la pared torácica. El sitio de inserción del tubo
torácico es el mismo en niños que en adultos: el quinto espacio intercostal,
Un factor crítico en la evaluación y el manejo respiratorio de pacientes justo por delante de la línea axilar media.
pediátricos con traumatismo es el reconocimiento de lesiones que pueden
resultar en un esfuerzo ventilatorio comprometido, alteración del intercambio CIRCULACIÓN Y CHOQUE
gaseoso y eliminación anormal de dióxido de carbono. El esfuerzo ventilatorio
comprometido puede ser causado por neumotórax, hemotórax y lesión Los factores clave en la evaluación y el manejo de la circulación en
pulmonar por contusión o aspiración. En estos casos, se deben implementar pacientes pediátricos con traumatismos incluyen reconocer el compromiso
tratamientos adecuados como la descompresión con aguja, la toracostomía circulatorio, determinar con precisión el peso y el volumen circulatorio del
con tubo y la ventilación asistida. paciente, obtener acceso venoso, administrar líquidos de reanimación y
reemplazo de sangre, evaluar la idoneidad de la reanimación y lograr la
RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN termorregulación.

La frecuencia respiratoria en los niños disminuye con la edad. Un RECONOCIMIENTO DE CIRCULATORIO

lactante respira de 30 a 40 veces por minuto, mientras que un niño mayor
COMPROMISO
respira de 15 a 20 veces por minuto. Los volúmenes corrientes normales
varían de 4 a 6 ml/kg en neonatos hasta 6 a 8 ml/kg en lactantes y niños Las lesiones en niños pueden provocar una pérdida significativa de
pequeños. Sin embargo, pueden requerirse volúmenes corrientes de hasta sangre. La mayor reserva fisiológica de un niño permite mantener la presión
10 ml/kg durante la ventilación asistida. Aunque la mayoría de los dispositivos arterial sistólica dentro del rango normal, incluso en estado de shock. Puede
de bolsa­mascarilla utilizados con pacientes pediátricos están diseñados requerirse una disminución de hasta un 30 % del volumen sanguíneo
para limitar la presión ejercida manualmente sobre la vía aérea del niño, el circulante para reducir la presión arterial sistólica del niño. La reserva de un
volumen o la presión excesivos durante la ventilación asistida aumentan niño puede confundir a los médicos que no están familiarizados con los
sustancialmente el potencial de volutrauma y barotrauma iatrogénicos. De sutiles cambios fisiológicos que manifiestan los niños en shock hipovolémico.
igual manera, cuando se utiliza un dispositivo de bolsa­mascarilla para La taquicardia y la mala perfusión cutánea suelen ser las claves para el
adultos para ventilar a un paciente pediátrico, el riesgo de volutrauma y reconocimiento temprano de la hipovolemia y la necesidad de iniciar pronto
barotrauma aumenta significativamente. Se recomienda una bolsa­mascarilla la reanimación con líquidos en niños. La evaluación del color del lecho
pediátrica para niños menores de 30 kg. ungueal y del color de los labios es útil en todos los niños, especialmente en
La hipoxia es la causa más común de paro cardíaco pediátrico. Sin aquellos con piel muy pigmentada. Siempre que sea posible, la evaluación
embargo, antes de que ocurra el paro cardíaco, la hipoventilación causa temprana por parte de un cirujano es esencial para el tratamiento de los niños lesionado
acidosis respiratoria, la anomalía ácido­base más común durante la Aunque la principal respuesta de un niño a la hipovolemia es la taquicardia,
reanimación de niños con lesiones. El niño debe mantener un pH una frecuencia cardíaca elevada también puede deberse al dolor, el miedo o
relativamente normal con ventilación y perfusión adecuadas. En ausencia el estrés psicológico. Otros signos más sutiles de pérdida de sangre en niños
de ventilación y perfusión insuficientes, intentar corregir la acidosis con incluyen el debilitamiento progresivo o la pérdida de los pulsos periféricos, la
bicarbonato de sodio puede provocar mayor hipercapnia y empeoramiento disminución de la presión del pulso a menos de 20 mmHg, el moteado de la
de la acidosis, por lo que se debe desaconsejar esta práctica. piel (que sustituye a la piel húmeda en bebés y niños pequeños), la sensación
de frío en las extremidades en comparación con la del torso y la disminución
del nivel de consciencia con una respuesta atenuada al dolor. La disminución
de la presión arterial y otros indicadores de perfusión orgánica inadecuada,
como la diuresis, deben monitorizarse de cerca, pero generalmente se
desarrollan más tarde. Los cambios en la función de los órganos vitales según
el grado de pérdida de volumen sanguíneo se describen en la Tabla 11­3.

177
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Tabla 11­3: Efectos fisiológicos de la pérdida de sangre en pacientes pediátricos.

Sistema Pérdida leve del volumen sanguíneo Pérdida moderada de volumen sanguíneo Pérdida grave del volumen sanguíneo
(<30%) (30%–45%) (> 45%)

Cardiovascular Aumento de la frecuencia cardíaca; débil, Frecuencia cardíaca marcadamente Taquicardia seguida de
pulsos periféricos filiformes; aumentada; pulsos centrales débiles y bradicardia; pulsos centrales
presión arterial sistólica filiformes; pulsos periféricos ausentes; presión muy débiles o ausentes; pulsos
normal (80 − 90 + 2 × edad en arterial sistólica normal baja (70 − 80 + 2 × periféricos ausentes; hipotensión
años); presión del pulso normal edad en años); presión del pulso estrecha (<70 + 2 × edad en años);
presión de pulso estrecha (o
presión diastólica indetectable).
presión arterial)

Central Ansioso; irritable; Letárgico; respuesta Comatoso

Nervioso confundido atenuada al dolor1
Sistema

Piel Frío, moteado; llenado capilar Cianótico; llenado capilar Pálido y frío

prolongado marcadamente prolongado

Producción de orina2 Bajo a muy bajo Mínimo Ninguno

1La respuesta atenuada del niño al dolor con pérdida moderada del volumen sanguíneo puede indicar una respuesta reducida a la inserción del catéter intravenoso.
2. Monitorizar la diuresis tras la descompresión inicial con sonda vesical. El valor normal bajo es de 2 ml/kg/h (lactante), 1,5 ml/kg/h (niño pequeño), 1 ml/kg/h (niño mayor)
y 0,5 ml/hg/h (adolescente). El contraste intravenoso puede elevar falsamente la diuresis.

La presión arterial sistólica media normal para los niños es de 90 mm Hg

ACCESO VENOSO
más el doble de la edad del niño en años (hasta un límite de 120 mm Hg).
El límite inferior de la presión arterial sistólica normal en niños es de 65 El acceso intravenoso en niños pequeños con hipovolemia puede ser
mmHg más el doble de la edad del niño en años. La presión diastólica debe complicado, incluso en manos expertas. La rotura de órganos o vasos
ser aproximadamente dos tercios de la presión arterial sistólica. Las funciones sanguíneos intratorácicos o intraabdominales suele causar un shock
vitales normales por grupo de edad se enumeran en la Tabla 11­4. La hipovolémico grave. Es preferible una vía percutánea periférica para
hipotensión en un niño representa un estado de shock descompensado e establecer el acceso venoso. Si el acceso percutáneo no es exitoso,
indica una pérdida grave de sangre superior al 45 % del volumen sanguíneo considere la colocación de una aguja intraósea (IO) para la infusión a través
circulante. La taquicardia que se transforma en bradicardia suele acompañar de la médula ósea: IO de calibre 18 en lactantes, IO de calibre 15 en niños
a la hipotensión, y este cambio puede ocurrir repentinamente en los bebés. pequeños ( Figura 11­2), o una vía venosa femoral de calibre adecuado
Dependiendo de lo que esté disponible, estos cambios fisiológicos deben mediante la técnica de Seldinger.
tratarse con una infusión rápida de 20 mL/kg de cristaloides o productos Si estos procedimientos fallan, un médico con habilidad y experiencia puede
sanguíneos. realizar una venodisección directa. Sin embargo, este procedimiento debe
utilizarse solo como último recurso, ya que rara vez se puede realizar en
DETERMINACIÓN DEL PESO Y menos de 10 minutos, incluso en manos expertas. Por el contrario, los
VOLUMEN DE SANGRE CIRCULANTE médicos con habilidad y experiencia limitadas pueden colocar con fiabilidad
una aguja intraósea en la cavidad de la médula ósea en menos de un minuto.
El personal de urgencias suele tener dificultades para estimar el peso de
Los siguientes son los sitios preferidos para el acceso venoso en niños:
un niño, sobre todo cuando no atienden niños con frecuencia. El método más
sencillo y rápido para determinar con precisión el peso de un niño es • Vía intravenosa periférica percutánea: fosa antecubital o safena
preguntar a los padres o tutores. Una cinta de reanimación basada en la vena del tobillo
longitud es útil si los padres o tutores no están disponibles. Esta herramienta
proporciona rápidamente el peso aproximado del niño, la frecuencia • Colocación de IO: tibia anteromedial o fémur distal.

respiratoria, el volumen de reanimación con líquidos y la dosis de los Las complicaciones de este procedimiento incluyen celulitis,

medicamentos. La fórmula ([2 × edad en años] + 10) es un método final para osteomielitis, síndrome compartimental y fractura iatrogénica. El sitio

estimar el peso en kilogramos. preferido para la canulación intraocular es la tibia proximal, por debajo

El objetivo de la reanimación con líquidos es reponer rápidamente el del nivel de la tuberosidad tibial. Un sitio alternativo es el fémur distal,

volumen circulante. El volumen sanguíneo circulante total se puede estimar aunque se prefiere la tibia proximal contralateral. La canulación

en 80 ml/kg para un lactante, 75 ml/kg entre los 1 y los 3 años de edad, y 70 intraocular no debe realizarse en una extremidad con una fractura

ml/kg después de los 3 años. conocida o sospechada, o si una canulación intraocular previa ha
fallado en ese hueso.

• Colocación central percutánea: vena femoral

178 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 11 | Trauma en el paciente pediátrico

Tabla 11­4: Signos vitales normales por grupo de edad.

Grupo de edad Rango de Frecuencia Presión arterial frecuencia Producción

peso (en kg) cardíaca (latidos/min) (mmHg) respiratoria urinaria
(respiraciones/min) (mL/kg/hora)

Bebé
de 0 a 12 meses
0–10 <160 >60 <60 2.0

Niño pequeño
10 ­ 14 <150 >70 <40 1.5
1–2 años

Preescolar
14 ­ 18 <140 >75 <35 1.0
3–5 años

Edad escolar
18 ­ 36 <120 >80 <30 1.0
6–12 años

Adolescente
36 ­ 70 <100 >90 <30 0.5
≥13 años

Figura 11­2: Colocación de la aguja intraósea. • Colocación central percutánea (vena yugular externa o interna o
El sitio preferido para la canulación e infusión vena subclavia) (debe reservarse para expertos pediátricos; no
intraósea es el aspecto anteromedial de la tibia utilizar si hay compromiso de las vías respiratorias o si se aplica un
proximal, debajo del nivel de la tuberosidad tibial. collarín cervical)

Vista 1: • Dilatación venosa: vena safena en el tobillo

REANIMACIÓN CON FLUIDOS Y SANGRE

REEMPLAZO
La reanimación con líquidos en niños lesionados se basa en el peso,
con el objetivo de reponer el volumen intravascular perdido. La
hemorragia puede ser evidente con la pérdida del 25% del volumen
sanguíneo circulante del niño. La estrategia inicial de reanimación con
líquidos en niños lesionados consiste en un bolo de 20 ml/kg de
cristaloide. Si el paciente no muestra una respuesta sostenida al
cristaloide, se deben administrar 10 ml/kg de concentrado de hematíes
Vista 2: o sangre completa en lugar de cristaloide adicional. Sin embargo, si se
sospecha una hemorragia y se dispone de sangre de inmediato, la
reanimación puede iniciarse con 10 ml/kg de concentrado de hematíes
o sangre completa en lugar de cristaloide.
La reanimación de control de daños, que consiste en el uso restrictivo
de cristaloides y la administración temprana de proporciones equilibradas
de concentrados de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas,
se ha convertido en la norma en el tratamiento del shock en adultos y se ha
adoptado en niños. Este enfoque parece interrumpir la tríada letal de
hipotermia, acidosis y coagulopatía inducida por traumatismo y se ha
asociado con mejores resultados en adultos con lesiones graves.

El uso de estrategias de reanimación equilibradas en niños implica

un bolo inicial de 20 ml/kg de cristaloides isotónicos, seguido de una
reanimación con hemoderivados según el peso con 10­20 ml/kg de
concentrados de hematíes y 10­20 ml/kg de plasma fresco congelado y
plaquetas, generalmente como parte de un protocolo de transfusión
masiva pediátrica (PTM). En centros sin fácil acceso a hemoderivados,
la reanimación con infusión lenta de cristaloides sigue siendo aceptable
hasta que sea posible el traslado a un centro adecuado.

179
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Vigile atentamente a los niños lesionados para determinar su respuesta a Los pacientes con respuesta transitoria y aquellos que no responden son
la reanimación con líquidos y la perfusión adecuada de los órganos. Los niños candidatos para la infusión inmediata de hemoderivados adicionales, la
generalmente presentan una de cuatro respuestas a la reanimación con líquidos: activación de un protocolo de transfusión masiva (PTM) y la consideración de
una cirugía temprana. Al igual que en las prácticas de reanimación en adultos,
1. La condición de la mayoría de los niños se estabilizará utilizando la administración temprana de hemoderivados en pacientes refractarios puede
únicamente líquido cristaloide, y no se requiere sangre; estos niños se ser apropiada. El diagrama de flujo de reanimación es útil en el tratamiento de
consideran “de respuesta temprana”. niños con lesiones ( Figura 11­3).
2. Algunos niños responden a la reanimación con cristaloides y sangre
y se consideran "respondedores". Se trata de niños que sangraron PRODUCCIÓN DE ORINA

mucho, pero que dejaron de sangrar antes de llegar al hospital.

La diuresis varía según la edad y el tamaño. El objetivo para bebés es de
1 a 2 ml/kg/h; para niños mayores de un año y hasta la adolescencia, es de 1
3. Algunos niños presentan una respuesta inicial a los cristaloides y la
a 1,5 ml/kg/h; y para adolescentes, es de 0,5 ml/kg/h.
sangre, pero luego se produce un deterioro; a este grupo se le
denomina "respondedores transitorios". Es probable que estos niños
La medición de la producción de orina y la gravedad específica es un
aún presenten sangrado. método confiable para determinar la idoneidad del volumen de reanimación.
4. Otros niños no responden a la infusión de cristaloides ni a la sangre;
Una vez restablecido el volumen sanguíneo circulante, la diuresis debería
este grupo se denomina "no respondedores". Estos niños suelen
normalizarse. La inserción de una sonda vesical facilita la medición precisa de
presentar sangrado rápido.
la diuresis del niño.

Figura 11­3: Diagrama de flujo de reanimación para pacientes pediátricos.

180 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 11 | Trauma en el paciente pediátrico

Las contusiones cardíacas también son poco frecuentes en pacientes pediátricos

TERMORREGULACIÓN
con traumatismos. Cuando se identifican, el tratamiento para estas lesiones es el
La alta relación entre la superficie corporal y la masa corporal en niños aumenta mismo que para los adultos. El tratamiento puede incluir la colocación de un stent
el intercambio de calor con el entorno y afecta directamente la capacidad del cuerpo aórtico endovascular si el tamaño del paciente lo permite. Las lesiones significativas
para regular la temperatura central. El aumento de la tasa metabólica, la piel fina y la en niños rara vez ocurren de forma aislada y con frecuencia forman parte de una
falta de tejido subcutáneo sustancial también contribuyen a una mayor pérdida de lesión multisistémica significativa.
calor por evaporación y al gasto calórico. La hipotermia puede comprometer A diferencia de los pacientes adultos, la mayoría de las lesiones torácicas en
significativamente la respuesta del niño al tratamiento, prolongar los tiempos de niños pueden identificarse mediante radiografías de tórax estándar. Las imágenes
coagulación y afectar negativamente la función del sistema nervioso central (SNC). transversales rara vez se requieren para la evaluación de lesiones cerradas en el
Mientras el niño esté expuesto durante la fase inicial de evaluación y reanimación, tórax en niños y deben reservarse para aquellos con un mediastino ensanchado o
pueden ser necesarias lámparas de calor, calefactores y mantas térmicas para anormal en la radiografía simple, o cuyos hallazgos no se puedan explicar mediante
preservar el calor corporal: calentar la habitación, los líquidos intravenosos, los radiografías estándar.
hemoderivados y los gases inhalados. Después de examinar al niño durante la Cuando se identifican neumotórax menores de 2,7 cm en las imágenes transversales
evaluación inicial, cúbralo con mantas calientes para evitar una pérdida de calor (neumotórax oculto), no se requiere intervención a menos que estén agrandados o
innecesaria. presenten síntomas.
La mayoría de las lesiones torácicas pediátricas pueden tratarse con éxito sin
toracotomía. Una combinación adecuada de cuidados de soporte y toracostomía con
RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR tubo resolverá las lesiones más comunes, como el neumotórax y el hemotórax.

Los niños que se someten a RCP en el campo y recuperan la circulación

espontánea antes de llegar al centro de trauma tienen aproximadamente un 50 % de El traumatismo penetrante en el tórax en los niños se maneja del mismo modo

posibilidades de sobrevivir neurológicamente intactos. que en los adultos.

Los niños que acuden a urgencias con un paro cardiorrespiratorio traumático tienen
un pronóstico generalmente desalentador. Los niños que reciben RCP por traumatismo TRAUMA ABDOMINAL
cerrado más de 15 minutos antes de llegar a urgencias o presentan pupilas fijas y
La mayoría de las lesiones abdominales pediátricas son consecuencia de
dilatadas al llegar, generalmente no sobreviven.
traumatismos cerrados, principalmente relacionados con vehículos motorizados y
caídas. Las lesiones intraabdominales graves requieren la intervención inmediata de
En pacientes pediátricos con trauma que llegan a la unidad de traumatología con RCP
un cirujano, y los niños hipotensos que sufren traumatismos abdominales cerrados o
continua y prolongada, los esfuerzos de reanimación prolongados no son beneficiosos.
penetrantes requieren intervención inmediata.
Los datos sobre RCP en el contexto de traumatismo torácico penetrante coinciden
La presencia de marcas de cinturón de hombro o de regazo aumenta la
con la literatura sobre adultos.
probabilidad de lesiones intraabdominales, especialmente en presencia de fractura
En el caso de pacientes que se encuentran en paro cardíaco por un período de
lumbar, líquido intraperitoneal o taquicardia persistente.
tiempo desconocido, la identificación temprana de lividez (una coloración azul
violácea de la piel en las zonas declives que aparece 20 a 30 minutos después de la
muerte) o rigor mortis debe poner fin de inmediato a los esfuerzos de reanimación.
EVALUACIÓN
Los bebés y niños pequeños conscientes suelen estar asustados por los eventos
TRAUMATÓPICO traumáticos y el entorno hospitalario, lo que puede complicar la exploración abdominal.
Siempre que sea posible, es fundamental mantener un entorno adaptado a las
El ocho por ciento de las lesiones en niños se producen en el tórax. La lesión necesidades del niño para calmarlo, lo que permite una evaluación más precisa y
torácica también sirve como marcador de lesiones en otros sistemas orgánicos, ya previene el estrés traumático adicional derivado de la hospitalización. Permitir que la
que más de dos tercios de los niños con lesiones torácicas presentan múltiples familia del niño esté con él o cerca de él e involucrar al equipo de desarrollo infantil
lesiones. El mecanismo de la lesión y la anatomía del tórax del niño son responsables puede contribuir a lograr los objetivos de brindar atención adaptada al trauma a los
del espectro de lesiones observadas. niños lesionados. Mientras habla con el niño en voz baja y tranquila, pregunte sobre
La gran mayoría de las lesiones torácicas en la infancia se deben a mecanismos la presencia de dolor abdominal y evalúe con cuidado el tono de la musculatura
contusos, comúnmente causados por accidentes automovilísticos o caídas. La abdominal. Se debe evitar la palpación profunda y dolorosa durante la exploración, ya
flexibilidad o compliancia de la pared torácica del niño permite que la energía cinética que puede provocar una guardia voluntaria que pueda confundir los hallazgos. Al igual
se transmita al parénquima pulmonar subyacente, causando una contusión pulmonar. que en los adultos, la exploración abdominal en niños inconscientes no es fiable.
Las fracturas costales y las lesiones mediastínicas no son comunes; si se presentan,
indican un impacto muy grave. Las lesiones específicas causadas por traumatismo
torácico en niños son similares a las que se presentan en adultos, aunque la frecuencia
de estas lesiones difiere. Muchos bebés y niños pequeños que están estresados y lloran pueden tragar
grandes cantidades de aire. Si el abdomen superior está distendido durante la
La movilidad de las estructuras mediastínicas hace que los niños sean más exploración, inserte una sonda orogástrica para descomprimir el estómago como
susceptibles al neumotórax a tensión, la lesión potencialmente mortal más común en parte de la fase de reanimación.
niños. El neumomediastino es raro y benigno en la gran mayoría de los casos. No se La descompresión con sonda orogástrica se prefiere en lactantes o si existe
requieren estudios diagnósticos exhaustivos para el neumomediastino aislado en preocupación por una fractura de la base del cráneo.
niños asintomáticos y alertas. Rotura diafragmática, transección aórtica, desgarros La descompresión de la vejiga urinaria puede facilitar la evaluación abdominal en
traqueobronquiales importantes, tórax inestable y... estos niños, pero generalmente se reserva para aquellos en quienes la evaluación
horaria de la producción de orina es fundamental.

181
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Representa hasta un tercio de las lesiones de órganos sólidos en niños.

COMPLEMENTOS DE DIAGNÓSTICO
También pueden presentarse lesiones intraabdominales clínicamente
Los complementos diagnósticos para evaluar el traumatismo abdominal significativas en ausencia de líquido intraperitoneal libre.
en niños incluyen TC, FAST (evaluación enfocada con ecografía en En resumen, no se debe confiar en la prueba FAST como única prueba
traumatismos) y DPL (lavado peritoneal diagnóstico). diagnóstica para descartar la presencia de una lesión intraabdominal.
Si se encuentra una pequeña cantidad de líquido intraabdominal y el niño
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
presenta hemodinámicamente normal, podría estar indicada una tomografía
La tomografía computarizada (TC) permite la identificación rápida y computarizada. Al igual que en adultos, la función principal del examen FAST
precisa de lesiones. Se utiliza a menudo para evaluar el abdomen de niños es identificar líquido libre en el abdomen y la pelvis en niños
con traumatismo cerrado que se encuentran hemodinámicamente estables hemodinámicamente inestables para determinar si se beneficiarían de una
o que han mostrado una respuesta sostenida a líquidos o sangre. La TC exploración quirúrgica del abdomen para controlar el sangrado.
debe estar disponible de inmediato y, cuando esté indicada, realizarse al
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
inicio del tratamiento. Las imágenes no deben retrasar el tratamiento definitivo
en pacientes inestables. La TC abdominal debe realizarse rutinariamente La DPL se utiliza raramente en niños. En raras ocasiones, cuando la
con medios de contraste intravenosos, según la práctica local. El contraste ecografía no está disponible y la presencia de sangre requiere una
oral rara vez se necesita y conlleva riesgos adicionales. intervención quirúrgica inmediata, puede utilizarse para detectar hemorragia
intraabdominal grave en niños hemodinámicamente inestables por razones
La identificación de lesiones intraabdominales mediante TC en pacientes desconocidas que no pueden ser trasladados de forma segura al escáner
pediátricos con estabilidad hemodinámica permite el manejo no quirúrgico TC. La presencia de sangre mediante DPL no justifica una exploración
por parte del cirujano. La intervención temprana del cirujano es esencial para quirúrgica en un niño por lo demás estable.
establecer una línea de base que determine si la cirugía está indicada. En
los centros que carecen de apoyo quirúrgico y donde se planea el traslado GESTIÓN NO OPERATIVA
de niños lesionados, se justifica la omisión de la TC antes del traslado a la
El tratamiento selectivo y no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos
unidad de cuidados intensivos.
en niños hemodinámicamente normales se realiza en la mayoría de los
La tomografía computarizada (TC) suele ser rápida y, a menudo, puede
centros de trauma, especialmente en aquellos con capacidad pediátrica. La
realizarse sin anestesia ni sedación, incluso en niños. Si un niño lesionado
presencia de líquido intraperitoneal (sangre) en la TC o la FAST, el grado de
requiere sedación para evitar que se mueva durante la tomografía, un
la lesión o la presencia de un sofoco vascular no necesariamente justifican
profesional clínico con experiencia en el manejo de la vía aérea pediátrica y
una laparotomía. El sangrado de un bazo, hígado o riñón lesionado
el acceso vascular debe acompañarlo.
generalmente es autolimitado. Por lo tanto, una TC o una FAST positiva solo
La tomografía computarizada no está exenta de riesgos. Se cree que la radiación de la
para sangre no justifica una laparotomía en niños hemodinámicamente
tomografía computarizada en niños contribuye a la aparición de neoplasias malignas posteriores.
normales o estabilizados con reanimación. Si la condición hemodinámica del
Se prevé que se presenten cánceres mortales en hasta 1 de cada 1000
niño no puede normalizarse y el procedimiento diagnóstico realizado muestra
pacientes sometidos a una TC en la infancia. Por lo tanto, es necesario
sangrado continuo, la laparotomía está indicada para el control de la
sopesar la necesidad de un diagnóstico preciso de lesiones internas con el
hemorragia.
riesgo de malignidad tardía. Evite la TC antes del traslado a un centro de
Los niños deben ser tratados en un centro con capacidad de cuidados
traumatología definitiva o repetir la TC al llegar a un centro de traumatología,
intensivos pediátricos, y el manejo no quirúrgico debe ser supervisado por
a menos que se considere absolutamente necesario. Cuando la TC sea
un cirujano cualificado. En entornos con recursos limitados, los umbrales
esencial, la dosis de radiación debe mantenerse lo más baja posible.
para realizar una laparotomía exploratoria pueden variar.
Para lograr las dosis más bajas posibles, escanee solo cuando sea
médicamente necesario, escanee solo cuando los resultados cambien de
La angioembolización de lesiones de órganos sólidos en niños es una
manejo, escanee solo el área de interés y utilice la dosis de radiación más baja posible.
opción de tratamiento. Sin embargo, solo debe realizarse en centros con
Las pautas para determinar quién necesita una tomografía computarizada abdominal han
experiencia en procedimientos intervencionistas pediátricos y fácil acceso a
demostrado reducir las tomografías computarizadas innecesarias del abdomen.
un quirófano. El cirujano tratante debe decidir si realizar la angioembolización.
SONOGRÁFICA DE EVALUACIÓN ENFOCADA EN TRAUMA A diferencia de los adultos, la angioembolización en niños con rubor de
contraste en las tomografías computarizadas solo se considera en caso de
La FAST se utiliza ampliamente como una extensión del examen
inestabilidad hemodinámica o hemorragia persistente.
abdominal en niños con lesiones; ofrece la ventaja de ser repetible durante La extravasación de contraste o el rubor por sí solos no son una indicación
la reanimación, evitando la radiación ionizante. Algunos investigadores han
de angioembolización en niños.
demostrado que la FAST identifica incluso pequeñas cantidades de sangre
El manejo no quirúrgico de las lesiones confirmadas de órganos sólidos
intraabdominal en pacientes pediátricos con traumatismos, un hallazgo que
es una decisión quirúrgica que toman los cirujanos, similar a la decisión de
es poco probable que se asocie con una lesión significativa.
operar. Por lo tanto, el cirujano debe supervisar el manejo no quirúrgico de
las lesiones de órganos sólidos en pacientes pediátricos con traumatismos.
Si se encuentran grandes cantidades de sangre intraabdominal, es más
probable que se presente una lesión considerable. Sin embargo, incluso en LESIONES VISCERALES ESPECÍFICAS
estos pacientes, el manejo quirúrgico no se indica por la cantidad de sangre
Varias lesiones viscerales abdominales son más comunes en niños que
intraperitoneal, sino por la anomalía hemodinámica y su respuesta al
en adultos. Lesiones como las causadas por el manillar de una bicicleta, un
tratamiento. La prueba FAST no puede identificar lesiones intraparenquimatosas
golpe con el codo en el cuadrante superior derecho de un niño y las lesiones
aisladas, que son responsables.
por el cinturón de regazo son comunes y se producen cuando las viscerales...

182 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 11 | Trauma en el paciente pediátrico

El contenido se comprime con fuerza entre el golpe en la pared abdominal Aunque es poco frecuente, la hipotensión puede presentarse en lactantes tras
anterior y la columna vertebral en la parte posterior. Este tipo de lesión también una pérdida significativa de sangre en los espacios subgaleal, intraventricular
puede ser causada por maltrato infantil. o epidural debido a la apertura de sus suturas craneales y fontanelas. En
Las lesiones pancreáticas cerradas se producen por mecanismos similares, estos casos, el tratamiento debe centrarse en la restitución adecuada del
y su tratamiento depende de la gravedad de la lesión. Las perforaciones del volumen.
intestino delgado en el ligamento de Treitz o cerca de él son más frecuentes en
Los lactantes, con fontanelas abiertas y suturas craneales móviles, toleran
niños que en adultos, al igual que las lesiones por avulsión mesentérica y del
mejor una lesión intracraneal expansiva o una inflamación cerebral, y los
intestino delgado. Estas lesiones en particular suelen diagnosticarse tardíamente
signos de estas afecciones pueden permanecer ocultos hasta que se
debido a sus síntomas iniciales vagos.
produce una descompensación rápida. Se debe asumir que un lactante que
La rotura de vejiga también es más frecuente en niños que en
no está en coma, pero presenta fontanelas abultadas o diástasis de suturas,
adultos debido a la poca profundidad de la pelvis del niño.
ha sufrido una lesión grave, por lo que es esencial una consulta
Los niños sujetos únicamente con un cinturón de regazo presentan un riesgo
neuroquirúrgica temprana.
particular de disrupción entérica, especialmente si presentan una marca del cinturón
de regazo en la pared abdominal o sufren una fractura por flexión­distracción • Los vómitos y la amnesia son comunes después de una lesión cerebral en

(Chance) de la columna lumbar. Se debe presumir que cualquier paciente con este niños y no implican necesariamente un aumento de la PIC.

mecanismo de lesión y estos hallazgos tiene una alta probabilidad de lesión del Sin embargo, los vómitos persistentes o que se vuelven más frecuentes

tracto gastrointestinal hasta que se demuestre lo contrario. La rotura de una víscera son preocupantes y requieren una tomografía computarizada de

hueca requiere una intervención quirúrgica temprana. cráneo. • Las convulsiones por impacto, o convulsiones que ocurren poco
después de una lesión cerebral, son más comunes en niños y suelen
Las lesiones penetrantes del perineo (lesiones a horcajadas) pueden ocurrir remitir espontáneamente. Toda actividad convulsiva requiere una tomografía
con caídas sobre un objeto prominente y dar lugar a lesiones intraperitoneales computarizada de cráneo.
debido a la proximidad del peritoneo al perineo.
Los niños tienden a presentar menos lesiones focales que los adultos, pero la
PIC elevada debido a la inflamación cerebral es más frecuente. La rápida

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
recuperación del volumen sanguíneo circulante normal es crucial para
mantener la presión de perfusión cerebral. Si la hipovolemia no se corrige
La información que se encuentra en el Capítulo 7, Discapacidad: evaluación con prontitud, puede producirse una lesión cerebral secundaria.
La tomografía computarizada craneal de urgencia es vital para identificar a los
y tratamiento neurológico, también se aplica a los pacientes pediátricos.
niños que requieren
Esta sección enfatiza la información que es específica para los niños.
La mayoría de los traumatismos craneoencefálicos en la población pediátrica son cirugía inmediata. • La puntuación de la Escala de Coma de Glasgow (GCS) es
consecuencia de accidentes automovilísticos, maltrato infantil, accidentes de bicicleta valiosa para evaluar a pacientes pediátricos, pero el componente de puntuación
y caídas. Dado que la hipotensión y la hipoxia asociadas a las lesiones afectan verbal debe modificarse para niños menores de 4 años ( Tabla 11­5).
negativamente el pronóstico de las lesiones intracraneales, la falta de atención al
algoritmo xABCDE y a las lesiones asociadas puede aumentar significativamente la
mortalidad por traumatismo craneoencefálico. Al igual que en los adultos, la hipotensión Tabla 11­5: Puntuación verbal en niños menores de 4 años. En niños
es infrecuentemente causada por un traumatismo craneoencefálico solo, por lo que menores de 4 años, el componente de puntuación V de la Escala de
se deben investigar concienzudamente otras explicaciones para este hallazgo. Comandos de Glasgow (ECG) debe modificarse para incluir una
El cerebro de un niño es anatómicamente diferente al de un adulto. respuesta verbal adecuada.
Duplica su tamaño durante los primeros 6 meses de vida y alcanza el 80 % del
tamaño del cerebro adulto a los 2 años. El espacio subaracnoideo es relativamente
Respuesta verbal Puntuación V
más pequeño, lo que ofrece menor protección al cerebro. El flujo sanguíneo
cerebral normal aumenta progresivamente hasta casi duplicar el de los adultos a
Palabras apropiadas o sonrisa 5
los 5 años y luego disminuye. Este aumento del riego sanguíneo cerebral explica
social, arregla y sigue
en parte la significativa susceptibilidad de los niños a la hipoxia e hipercapnia
cerebrales.
Llora, pero es consolable 4
EVALUACIÓN
persistentemente irritable 3
Los niños y los adultos pueden diferir en su respuesta al traumatismo craneal:

El pronóstico en niños con lesión cerebral grave es mejor que en adultos. Sin Inquieto, agitado 2
embargo, para una lesión similar, el pronóstico en niños menores de 3 años
es peor que en niños mayores. Los niños son particularmente susceptibles Ninguno 1
a los efectos de la lesión cerebral secundaria, que puede producirse por
hipovolemia, hipoxia, convulsiones o hipertermia. El impacto de la
combinación de hipovolemia e hipoxia en el cerebro lesionado es
devastador, pero la hipotensión por hipovolemia es el factor de riesgo más
grave. Es fundamental evitar la hipoxia y asegurar la rápida restauración de
un volumen sanguíneo circulante adecuado en los niños lesionados.

183
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• Debido a que con frecuencia se desarrolla un aumento de la PIC en los niños, se debe
DIFERENCIAS ANATÓMICAS
obtener una consulta neuroquirúrgica para considerar el monitoreo de la PIC de
manera temprana en el curso de la reanimación para niños con una puntuación GCS Las siguientes son diferencias anatómicas que se deben tener en cuenta al tratar
de 8 o menos, puntuaciones motoras de 1 o 2, lesiones múltiples asociadas que lesiones de columna en niños:

requieren una reanimación de volumen significativo o una cirugía torácica o abdominal • Los ligamentos interespinosos y las cápsulas articulares son más flexibles.

inmediata para salvar vidas y una tomografía computarizada del cerebro que • Los cuerpos vertebrales están encajados anteriormente y tienden a deslizarse.
demuestre evidencia de hemorragia cerebral, hinchazón cerebral y hernia hacia adelante con flexión.
transtentorial o cerebelosa.
• Las articulaciones facetarias son planas.

El manejo de la PIC es esencial para optimizar la presión de perfusión cerebral. Los niños tienen cabezas relativamente grandes en comparación con sus cuellos. Por
lo tanto, el momento angular es más significativo y el punto de apoyo se encuentra
más arriba en la columna cervical, lo que explica más lesiones a nivel del occipucio
Las dosis de los medicamentos se determinan según el tamaño del niño y
a C3.
en consulta con un neurocirujano. Los fármacos que se suelen utilizar en
niños con traumatismo craneoencefálico incluyen solución salina • Las placas de crecimiento no están cerradas y los centros de crecimiento no están
hipertónica al 3% y manitol para reducir la PIC, y levetiracetam y fenitoína completamente formados.
para el tratamiento de las convulsiones.
• Las fuerzas aplicadas a la parte superior del cuello son relativamente más
Existen criterios para identificar a pacientes con bajo riesgo de sufrir lesiones en la significativas que en el adulto.

cabeza, la columna cervical y el abdomen que no requieren una tomografía computarizada.

CONSIDERACIONES RADIOLÓGICAS

GESTIÓN Los niños sufren lesiones medulares sin anomalías radiográficas con
mayor frecuencia que los adultos. Se puede encontrar una serie radiográfica
El manejo del TCE en niños implica una evaluación y un manejo rápidos mediante
cervical normal en hasta dos tercios de los niños con LME. Por lo tanto, si se
xABCDE, así como la intervención neuroquirúrgica oportuna desde el inicio de la
sospecha clínicamente una LME, una radiografía de columna normal no
reanimación. La evaluación y el manejo adecuados de la lesión cerebral se centran en la
descarta una LME significativa. Ante cualquier duda sobre la integridad de la
prevención de lesiones cerebrales secundarias (hipoxia e hipoperfusión).
columna cervical, asuma que existe una lesión inestable, limite la movilidad
espinal y busque la consulta adecuada.
También es crucial. La intubación endotraqueal temprana con oxigenación y ventilación
adecuadas puede ayudar a evitar el daño progresivo del sistema nervioso central (SNC).
Otro hallazgo radiográfico único y frecuente en niños es la pseudosubluxación. Esta
Los intentos de intubar la tráquea por vía oral en un niño con lesión cerebral que no coopera
complica con frecuencia la evaluación radiográfica de la columna cervical. Aproximadamente
pueden ser difíciles y aumentar la PIC. Considerando los riesgos y beneficios de intubar a
el 40 % de los niños menores de 7 años presenta desplazamiento anterior de C2 sobre C3,
estos niños, la sedación farmacológica y el bloqueo neuromuscular pueden facilitar la
y el 20 % de los niños de hasta 16 años presenta este fenómeno. Este hallazgo radiográfico
intubación.
se observa con menos frecuencia en C3 sobre C4. Se pueden observar hasta 3 mm de
movimiento al estudiar estas articulaciones mediante maniobras de flexión y extensión.
La solución salina hipertónica y el manitol generan hiperosmolalidad y aumentan los
niveles de sodio en el cerebro, lo que disminuye el edema y la presión dentro de la bóveda
craneal lesionada. Estas sustancias tienen la ventaja adicional de ser agentes reostáticos
Cuando se observa una subluxación en una radiografía lateral de la columna cervical,
que mejoran el flujo sanguíneo y regulan la respuesta inflamatoria.
determine si se trata de una pseudosubluxación o de una lesión cervical real. La
pseudosubluxación de las vértebras cervicales se acentúa por la flexión de la columna
Al igual que con todos los pacientes con trauma, es fundamental la reevaluación
cervical que se produce cuando un niño se recuesta en decúbito supino sobre una superficie
continua de todos los parámetros clínicos. ( Véase también el capítulo 7, Discapacidad:
dura. Para corregir esta anomalía radiográfica, asegúrese de que la cabeza del niño esté
Evaluación y manejo neurológico).
en posición neutra colocando una almohadilla de 2,5 cm debajo de todo el cuerpo, desde
los hombros hasta las caderas (no sobre la cabeza), y repita la radiografía. La subluxación
LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL verdadera no desaparece con esta maniobra y requiere una evaluación adicional. Una
lesión de la columna cervical generalmente se puede identificar mediante un examen
La información proporcionada en el Capítulo 7, Discapacidad: evaluación y tratamiento
neurológico y detectando un área de inflamación de tejidos blandos, espasmo muscular o
neurológico también se aplica a los pacientes pediátricos.
una deformidad en escalón al palpar cuidadosamente la columna cervical posterior.
Esta sección enfatiza la información específica de la lesión de la médula espinal (LME)
pediátrica.
Afortunadamente, las lesiones de médula espinal en niños son poco frecuentes: solo
Aproximadamente el 20% de los niños pequeños presenta una mayor
el 5% de las lesiones ocurren en la edad pediátrica. En niños menores de 10 años, los
distancia entre los densos y el arco anterior de C1. Con frecuencia se
accidentes automovilísticos causan la mayoría de estas lesiones. En niños de 10 a 14 años,
observan espacios que superan el límite superior normal para la población
los accidentes automovilísticos y las actividades deportivas causan el mismo número de
adulta.
lesiones de médula espinal.
Los centros de crecimiento esquelético pueden asemejarse a fracturas. La sincondrosis
odontoidea basilar se presenta como una zona radiolúcida en la base de la dentadura,
especialmente en niños menores de 5 años. Las epífisis odontoideas apicales se observan
como separaciones en la radiografía de la dentadura y suelen observarse entre los 5 y los
11 años. El centro de crecimiento de la apófisis espinosa puede asemejarse a fracturas de
la punta de la apófisis espinosa.

184 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 11 | Trauma en el paciente pediátrico

Las tomografías computarizadas y resonancias magnéticas no deben utilizarse La clasificación de Salter­Harris requiere un manejo adecuado y una alineación
como modalidades de detección de rutina para evaluar la columna cervical pediátrica; anatómica adecuada para minimizar el riesgo de deformidad y alteraciones del
se deben realizar radiografías simples como herramienta de diagnóstico por imágenes inicial. crecimiento. Las lesiones por aplastamiento de la fisis (tipo Salter­Harris V) suelen ser
Las indicaciones para el uso de exploraciones por TC o RM incluyen la difíciles de reconocer radiográficamente y presentan el peor pronóstico. Los huesos
incapacidad de evaluar exhaustivamente la columna cervical con radiografías pediátricos son más porosos y flexibles que los huesos adultos y presentan un periostio
simples, delinear anomalías observadas en radiografías simples, hallazgos más grueso y metabólicamente activo.
neurológicos anormales en el examen físico y evaluación de la columna en
niños con LCT; la tomografía computarizada puede no detectar las lesiones Si bien estas diferencias resultan en una consolidación más rápida y un mayor
ligamentosas que son más comunes en los niños. potencial de remodelación, también resultan en patrones de fractura únicos. Las
La lesión de la médula espinal en los niños se trata de la misma manera que en los adultos. fracturas en tallo verde son fracturas incompletas que se producen cuando la cortical se
Es necesario consultar lo antes posible con un cirujano de columna. fractura en el lado opuesto al impacto, dejando la cortical y el periostio intactos en el
lado del impacto. En niños pequeños, la fractura en toro o "en hebilla" implica angulación
TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO debido a la impactación cortical con una línea de fractura radiolúcida.

Las lesiones musculoesqueléticas son una queja frecuente en pacientes pediátricos,

Una deformidad plástica se produce cuando el hueso se deforma más
tanto aisladas como asociadas a traumatismos multisistémicos. Las prioridades iniciales
allá de su capacidad de retracción, con una curvatura acentuada, lo que
para el manejo de los traumatismos esqueléticos en niños son similares a las de los
indica fracturas microscópicas no visibles en radiografías. Las fracturas
adultos. Al evaluar y manejar los traumatismos ortopédicos pediátricos, deben supracondíleas en el codo o la rodilla presentan un mayor riesgo de lesión
considerarse las características únicas del esqueleto pediátrico.
vascular, desarrollo de síndrome compartimental y lesión fisaria. Debido a
la naturaleza más elástica de la pelvis, esqueléticamente inmadura, incluso
las fracturas pélvicas mínimamente desplazadas deben hacer sospechar
HISTORIA Y FÍSICA
mecanismos de alta energía, y deben descartarse lesiones viscerales
La historia clínica y el examen físico del paciente son vitales para evaluar un craneales o abdominales asociadas.
traumatismo musculoesquelético. En niños pequeños, el diagnóstico radiográfico de
fracturas y luxaciones puede ser difícil debido a la falta de mineralización alrededor de FERULIZACIÓN DE FRACTURAS
la epífisis y la presencia de la fisis (cartílago de crecimiento). La información sobre la
La simple inmovilización de las extremidades fracturadas en niños suele ser
magnitud, el mecanismo y el momento de la lesión facilita una mejor correlación entre
suficiente hasta que se pueda realizar el tratamiento ortopédico pediátrico definitivo.
el examen físico y los hallazgos radiográficos. La administración de analgésicos
Las extremidades lesionadas con evidencia de compromiso vascular requieren
adecuados puede facilitar el examen y la radiografía.
evaluación y tratamiento de urgencia para prevenir las secuelas adversas de la
isquemia. Si no se dispone de una consulta ortopédica de urgencia, lo adecuado es un
Se deben administrar antibióticos con prontitud si se sospecha una fractura
único intento de reducción cerrada para restablecer el flujo sanguíneo con analgesia y
expuesta. Cualquier hallazgo de compromiso neurovascular o síndrome compartimental
sedación adecuadas, seguido de la inmovilización de la extremidad y el traslado
debe motivar una consulta ortopédica urgente o la derivación a un nivel de atención
oportuno a un nivel de atención superior. Las luxaciones de cadera requieren una
superior.
reducción oportuna para minimizar el riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral,
La evidencia radiográfica de fracturas en diferentes etapas de curación debe alertar a
que aumenta con un retraso de más de 6 horas. Estas reducciones deben realizarse
los médicos sobre un posible maltrato infantil, al igual que las fracturas de las
con la sedación adecuada para evitar lesiones fisarias inadvertidas durante la reducción.
extremidades inferiores en niños que son demasiado pequeños para caminar.

PÉRDIDA DE SANGRE

Debido al grueso periostio que rodea la pelvis, los pacientes pediátricos con MALTRATO INFANTIL
fracturas pélvicas tienen una probabilidad mucho menor de desarrollar una hemorragia
Cualquier niño que sufra una lesión intencional como resultado de actos de sus
intrapélvica potencialmente mortal en comparación con los adultos. Aun así, a los niños
cuidadores se considera un niño maltratado o maltratado.
con fracturas pélvicas en libro abierto y signos de shock se les debe colocar una faja
El homicidio es la principal causa de muerte intencional durante el primer año de vida.
pélvica, recibir una reanimación adecuada y ser trasladados a un centro de traumatología
Los niños que sufren maltrato físico tienen una tasa de mortalidad seis veces mayor
pediátrica. A diferencia de los adultos, es poco probable que las fracturas de fémur
que los que sufren lesiones no intencionales. Por lo tanto, una historia clínica completa
pediátricas cerradas provoquen una hemorragia suficiente como para alterar la
y una evaluación cuidadosa de los niños con sospecha de maltrato son cruciales para
hemodinámica. Por lo tanto, la inestabilidad hemodinámica en presencia de una
prevenir la muerte, especialmente en niños menores de 2 años. Los profesionales
presunta fractura de fémur aislada debe motivar la evaluación de otras fuentes de
sanitarios deben sospechar maltrato infantil en las siguientes situaciones:
pérdida de sangre, siendo la intraabdominal la más común.

CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE LA • Existe una discrepancia entre la historia y el grado de lesión física: por ejemplo, un
niño pequeño pierde el conocimiento o sufre lesiones importantes después de
ESQUELETO INMADURO
caerse de una cama o un sofá o sufre una fractura en una extremidad inferior a
La diferencia clínicamente más significativa entre el esqueleto pediátrico y el pesar de que es demasiado pequeño para caminar.
esqueleto adulto es la presencia de la fisis. Como lugar de crecimiento y punto más
débil del hueso, esta zona cartilaginosa cerca de la superficie articular es más
• Ha transcurrido un intervalo prolongado entre el momento de la lesión y la
susceptible a las fracturas. Las fracturas fisarias, mejor descritas por su...
presentación para recibir atención médica.

185
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• La historia incluye traumas repetidos tratados en el mismo o

TRABAJO EN EQUIPO
diferentes servicios de urgencias.

• La historia de los cambios en las lesiones es diferente entre los padres u otros La atención de niños con lesiones graves presenta numerosos desafíos que

cuidadores. requieren un enfoque de equipo coordinado. Idealmente, los niños con lesiones reciben
atención de un equipo de trauma pediátrico compuesto por un médico con experiencia
• Existe un historial de “visitas a distintos hospitales o médicos”.
en el manejo de traumas pediátricos, médicos especialistas en pediatría, enfermeras y
• Los padres responden de manera inapropiada o no cumplen con los consejos personal pediátrico.
médicos (por ejemplo, dejando a un niño sin supervisión en un centro de urgencias). A los miembros del equipo se les deben asignar tareas y funciones específicas.
durante la reanimación para garantizar una prestación ordenada de la atención.

• El mecanismo de la lesión es inverosímil en función de la etapa de desarrollo del La realidad es que la mayoría de los niños con lesiones serán tratados inicialmente
en un centro con recursos limitados de especialistas pediátricos. Un equipo de
niño.
traumatología para adultos podría ser responsable de la atención de los niños con lesiones.
Los siguientes hallazgos, en un examen físico cuidadoso, sugieren maltrato infantil
y debe estar preparado para proporcionar lo siguiente: • Un
y justifican una investigación más intensiva: • Múltiples hematomas de diferentes colores
líder del equipo de trauma que tenga experiencia en el cuidado de pacientes lesionados
(es decir,
y esté familiarizado con los recursos médicos locales disponibles para cuidar a los
hematomas en diferentes etapas de curación) • Evidencia de lesiones previas niños lesionados.
frecuentes,
• Un médico con habilidades básicas en el manejo de las vías respiratorias.
caracterizadas por cicatrices antiguas o fracturas curadas en el examen de rayos X
• Acceso a un médico con habilidades avanzadas en vía aérea pediátrica.

• Capacidad de proporcionar acceso vascular pediátrico a través de vías

• Lesiones periorales • percutáneas o IO.
Lesiones en el área genital o perianal • Fracturas de
• Conocimiento de reanimación con líquidos pediátricos.
huesos largos en niños menores de tres años
• Equipos de tamaño adecuado para diferentes edades. • Estricta atención a las
mayor de edad

dosis de medicamentos (según el peso).

• Rotura de vísceras internas sin antecedente de traumatismo contundente importante
trauma • Participación temprana de un cirujano con experiencia pediátrica, preferiblemente
un cirujano pediátrico.
• Múltiples hematomas subdurales, especialmente sin una fractura
reciente de cráneo. • Acceso a los recursos pediátricos disponibles (pediatra, medicina familiar) para
ayudar a controlar las comorbilidades pediátricas específicas o
• Hemorragias retinianas • asuntos.

Lesiones extrañas, como mordeduras, quemaduras de cigarrillos y marcas de cuerdas

• Inclusión de la familia del niño durante las maniobras de reanimación en urgencias
• Quemaduras de segundo y tercer grado claramente delimitadas y durante toda su estancia hospitalaria.
• Fracturas de cráneo o fracturas de costillas observadas en niños menores de 24

meses de edad. • Informe posterior a un caso de trauma pediátrico. Los miembros del equipo

En muchos países, los profesionales sanitarios están obligados por ley a denunciar y otras personas presentes en la sala de reanimación pueden verse

los incidentes de maltrato infantil a las autoridades gubernamentales, incluso en casos

profundamente afectados por la mala evolución de los niños. Se deben
disponer de recursos adecuados de salud mental.
en los que solo se sospecha que existe. Los niños maltratados corren un mayor riesgo
de sufrir lesiones mortales, por lo que la denuncia es fundamental. El sistema protege a
los profesionales sanitarios de la responsabilidad legal por identificar casos confirmados RESUMEN DEL CAPÍTULO
o sospechosos de maltrato.
Aunque los procedimientos de denuncia varían, la mayoría de las veces Las características únicas de los niños incluyen diferencias significativas en anatomía,

se gestionan a través de las agencias locales de servicios sociales o los superficie corporal, distensibilidad de la pared torácica y madurez esquelética. Los

departamentos de servicios de salud estatales o nacionales. El proceso de signos vitales típicos varían significativamente con la edad. El enfoque xABCDE

denuncia del maltrato infantil cobra mayor importancia si se considera que guía la evaluación inicial y el manejo de niños con lesiones graves. La intervención
el 33 % de los niños maltratados que mueren por agresión en EE. UU. y el temprana de un cirujano general o pediatra, preferiblemente con experiencia en

Reino Unido fueron víctimas de episodios previos de maltrato. traumatología, es fundamental para el manejo de lesiones en niños.

PREVENCIÓN
• La preparación para emergencias pediátricas es fundamental para
El mayor obstáculo relacionado con los traumatismos pediátricos es la falta de
prevenir la morbilidad y la mortalidad innecesarias en los niños
prevención inicial de las lesiones infantiles. Hasta el 80 % de las lesiones infantiles
lesionados, en particular en lo que respecta al manejo de las vías
podrían prevenirse aplicando estrategias sencillas de prevención en el hogar y la
respiratorias, que es el riesgo de muerte modificable más importante en
comunidad, en una población donde los beneficios a lo largo de la vida de una prevención
los niños lesionados.
eficaz son evidentes. No solo se puede evitar la disrupción social y familiar asociada a
las lesiones infantiles, sino que por cada dólar invertido en prevención, se ahorran cuatro • El tratamiento no quirúrgico de las lesiones viscerales abdominales debe ser

dólares en atención hospitalaria. realizado únicamente por cirujanos en instalaciones equipadas para manejar con
rapidez cualquier cambio significativo en la situación clínica.
curso.

186 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 11 | Trauma en el paciente pediátrico

Se debe sospechar maltrato infantil si existen hallazgos sospechosos en 2. Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos; Comité de
la historia clínica o la exploración física. Estos incluyen antecedentes Medicina de Emergencia Pediátrica del Colegio Americano de
inverosímiles, presentación tardía, lesiones previas frecuentes, lesiones Médicos de Urgencias; Asociación Nacional de Médicos de
incompatibles con la etapa de desarrollo y lesiones perineales. La Emergencias Médicas; Comité de Medicina de Emergencia Pediátrica
mayoría de las lesiones infantiles de la Academia Americana de Pediatría, Fallat ME. Suspensión o
interrupción de la reanimación en paro cardiorrespiratorio traumático
son prevenibles. Los médicos que atienden a niños con lesiones tienen la
extrahospitalario pediátrico. Pediatría. 2014;133(4):e1104­e1116.
responsabilidad especial de promover prácticas eficaces de prevención
doi:10.1542/
de lesiones en sus hospitales y comunidades.
peds.2014­0176.
3. Berg MD, Schexnayder SM, Chameides L, et al. Parte 13: Soporte vital
básico pediátrico: Guías de la Asociación Americana del Corazón de
PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE 2010 para reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de
emergencia. Circulación.
• Las lesiones son la principal causa de muerte y discapacidad en los
2010;122(18 Supl. 3):S862–S875.
niños, lo que subraya la importancia de la preparación pediátrica en
4. Fundación de Trauma Cerebral; Asociación Americana de
todos los departamentos de emergencia y centros de trauma.
Neurocirujanos; Congreso de Neurocirujanos; Guías para el manejo
del traumatismo craneoencefálico grave. II. Terapia hiperosmolar
• Comprender las causas más comunes de lesiones pediátricas, como [corrección publicada en J Neurotrauma. Marzo de 2008;25(3):276­8.
accidentes automovilísticos, caídas y maltrato infantil, es útil para Se han añadido varios nombres de autores]. J Neurotrauma. 2007;24
reconocer patrones de lesiones.
Suppl 1:S14­S20. doi:10.1089/neu.2007.9994.

• Es esencial tener en cuenta las particularidades únicas de los niños.

5. Fundación de Trauma Cerebral; Asociación Americana de Cirujanos
Características anatómicas y fisiológicas en la evaluación y manejo Neurológicos; Congreso de Cirujanos Neurológicos; Sección Conjunta
del trauma pediátrico. sobre Neurotrauma y Cuidados Críticos, AANS/CNS. Pediatría.
2009;124(1):e166–e171.
• A diferencia de los adultos, la falta de oxigenación y ventilación es la
6. Kochanek PM, Carney N, Adelson PD, et al. Guías para el manejo
causa más común de muerte evitable después de una lesión en los
médico agudo de la lesión cerebral traumática grave en lactantes,
niños.
niños y adolescentes —segunda edición. Pediatr Crit Care Med.
• La taquicardia y la mala perfusión de la piel son a menudo las mejores 2012;13 Suppl 1:S1–82.
claves para el reconocimiento temprano de la hipovolemia y la 7. Capizzani AR, Drongowski R, Ehrlich PF. Evaluación de la finalización
necesidad de iniciar tempranamente la reanimación con líquidos en los niños. de las pautas de reanimación en trauma: ¿Son los niños adultos
pequeños? J Pediatr Surg. 2010;45(5):903–907.
• Siempre que tenga dudas sobre la integridad de la columna cervical,
8. Carcillo JA. Opciones de líquidos intravenosos en niños en estado
asuma que existe una lesión inestable, limite el movimiento de la
crítico. Curr Opin Crit Care. 2014;20(4):396–401.
columna y obtenga la consulta adecuada.
9. Carney NA, Chestnut R, Kochanek PM, et al. Directrices para el
• Es importante reconocer casos potenciales de maltrato infantil y tratamiento médico agudo de la lesión cerebral traumática grave en
comprender las responsabilidades legales y éticas de denunciar bebés, niños y adolescentes.
sospechas de abuso. J Trauma. 2003;54:S235–S310;54(6 Suppl):S235­310. doi: 10.1007/
s00068­003­1288­2. PMID: 12870403.
• Hasta el 80% de las lesiones infantiles podrían prevenirse aplicando
10. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. CDC
estrategias sencillas de prevención de lesiones en los hogares y en
la comunidad. WISQARS. [Link]
html.
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cerebral secundaria en la determinación del pronóstico de un
traumatismo craneoencefálico grave. J Trauma. 1993;34(2):216–222.
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13. Chwals WJ, Robinson AV, Sivit CJ, Alaedeen D, Fitzenrider E, Cizmar
Médicos de EMS; Comité de Pautas de Equipos Pediátricos­Servicios
L. La tomografía computarizada antes del traslado a un centro de
Médicos de Emergencia para Niños (EMSC), Grupo de Partes
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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 11 | Trauma en el paciente pediátrico

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190 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 12 | Trauma en el adulto mayor

12

Trauma en el adulto mayor

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS ATLS® Manual del Curso, el alumno tendrá la capacidad de realizar lo siguiente:

1. Explicar los cambios fisiológicos que ocurren con el 4. Describir los signos del abuso de ancianos y su
envejecimiento y cómo afectan la respuesta del importancia para el pronóstico de los pacientes
paciente a las lesiones. geriátricos.
2. Enumere los mecanismos comunes del trauma geriátrico. 5. Definir el edadismo y cómo puede afectar la atención de los traumatismos
geriátricos.

3. Describir el efecto de los medicamentos comúnmente

recetados a pacientes geriátricos sobre la
fisiología de la lesión y la respuesta a la reanimación.

191
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El manejo de pacientes geriátricos con traumatismos presenta desafíos

12
específicos para los equipos de atención traumatológica. Los mecanismos de
lesión en los adultos mayores difieren, siendo las caídas más frecuentes, seguidas
de cerca por los accidentes automovilísticos y de motocicleta. El triaje inadecuado
de pacientes geriátricos con lesiones críticas puede contribuir a sus tasas de
mortalidad más altas en comparación con las personas más jóvenes. Más allá de
los problemas de triaje, el envejecimiento de los sistemas orgánicos, las afecciones
médicas preexistentes y la fragilidad elevan significativamente el riesgo de
mortalidad en los adultos mayores, lo que subraya que la edad por sí sola no
puede predecir el potencial de recuperación. Los problemas de salud mental, el
abuso de sustancias y el riesgo de maltrato son consideraciones adicionales.
Trauma en el adulto mayor
Lograr los mejores resultados para los pacientes geriátricos con traumatismos exige
un enfoque integral y multidisciplinario centrado en una evaluación inicial meticulosa, una
reanimación eficaz y una atención continua. Esta estrategia enfatiza la necesidad de una

mayor vigilancia e intervenciones personalizadas para abordar las vulnerabilidades únicas

DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO
de la población mayor en el contexto del trauma.

Los pacientes geriátricos representan un grupo demográfico en aumento entre los

pacientes lesionados. Los mecanismos de baja energía pueden causar lesiones
EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO
importantes. La respuesta de los adultos mayores a las lesiones se ve influenciada por las
lesiones preexistentes y la fragilidad. Los medicamentos y la disfunción orgánica pueden
El envejecimiento se asocia inherentemente con un deterioro de la función celular, lo
alterar la presentación del shock.
que conlleva una disminución del rendimiento orgánico. Este deterioro se caracteriza por
una disminución de la capacidad del cuerpo para adaptarse y mantener la homeostasis, lo
INTRODUCCIÓN
que resulta en una mayor vulnerabilidad al estrés relacionado con lesiones, un fenómeno a
menudo denominado "reserva fisiológica reducida" ( Tabla 12­1). En consecuencia,
A nivel mundial, el cambio demográfico hacia una población que envejece es notable,
lesiones de las que las personas más jóvenes podrían recuperarse fácilmente pueden tener
y los adultos mayores se están convirtiendo en el grupo de edad de más rápido crecimiento.
consecuencias graves, a veces catastróficas, en adultos mayores.
Se proyecta que para 2050 casi la mitad de la población mundial residirá en países donde
al menos el 20% tendrá más de 60 años, y una cuarta parte vivirá en países donde los
La investigación ha documentado el impacto significativo de las condiciones
adultos mayores representan más del 30% de la población.
preexistentes (CPE) en la morbilidad y mortalidad de los pacientes con trauma. Un estudio
destacado identificó cinco CPE críticas:
Este cambio demográfico representa un cambio social significativo en el siglo XXI,
Cirrosis, coagulopatía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatía isquémica y
resaltado por los mayores niveles de actividad y longevidad de los adultos mayores de hoy
diabetes mellitus, que influyen significativamente en el pronóstico de los pacientes con
en comparación con las generaciones anteriores.
trauma. En un análisis con más de 3000 pacientes, se encontró que una de cada cuatro
El acceso a una atención médica de alta calidad en las regiones industrializadas mejora
personas de 65 años o más presentaba al menos una de estas afecciones. Además, la
aún más su calidad de vida. Sin embargo, el estilo de vida activo y la mayor movilidad de la
presencia de una o más de las CPE críticas casi duplicó el riesgo de mortalidad en
población adulta mayor actual también los exponen a un mayor riesgo de sufrir lesiones
comparación con los pacientes sin dichas afecciones. El estudio también destacó la
graves, lo que convierte a las lesiones en la quinta causa principal de muerte en este grupo.
interacción entre la gravedad de la lesión y los factores del huésped, como la edad, el sexo

La situación económica de los adultos mayores afecta su salud, y la salud de los y las CPE, lo que subraya que, si bien la gravedad de la lesión es un determinante principal
de mortalidad, los factores del huésped también son cruciales ( Figuras 12­1A y B).
pacientes geriátricos afecta la economía. Los adultos mayores con ingresos más bajos
tienen mayor probabilidad de padecer discapacidades y morir más jóvenes.
Para quienes tienen ingresos más bajos, es probable que la discapacidad comience a una
edad más temprana, lo que aumenta aún más el riesgo de mortalidad precoz. Los
determinantes sociales de la salud desempeñan un papel clave en la trayectoria de salud
de los adultos mayores. Los adultos mayores tienen mayores necesidades de atención
médica y cuidados a largo plazo que las personas más jóvenes, lo que conlleva un mayor
gasto en salud.

192 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 12 | Trauma en el adulto mayor

Tabla 12­1: Efectos del envejecimiento en los sistemas de órganos e implicaciones para la atención.

Efectos del envejecimiento en los sistemas orgánicos e implicaciones para la atención

Sistema de órganos Cambios funcionales Implicaciones para la atención

Cardíaco • Disminución de la función • Falta de respuesta “clásica” a la hipovolemia • Riesgo

• Disminución de la sensibilidad a las catecolaminas • de isquemia cardíaca

Disminución de la masa de miocitos • Mayor riesgo de disritmias • Presión

• Aterosclerosis de los vasos coronarios • arterial basal elevada
Aumento de la poscarga

• Gasto cardíaco fijo •

Frecuencia cardíaca fija (β­bloqueantes)

Pulmonar • Cifoescoliosis torácica • • Mayor riesgo de insuficiencia respiratoria • Mayor

Disminución del diámetro torácico transversal • riesgo de neumonía • Mala tolerancia a
Disminución del retroceso elástico las fracturas costales

• Reducción de la capacidad residual funcional •

Disminución del intercambio de
gases • Disminución del reflejo de
la tos • Disminución de la función mucociliar
• Aumento de la colonización orofaríngea

Renal • Pérdida de masa renal • Los análisis renales de rutina serán normales (no
• Disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) • reflejo de disfunción) •
Disminución de la sensibilidad a la hormona Dosificación de medicamentos para la
antidiurética (ADH) y a la aldosterona insuficiencia renal • Disminución de la capacidad
para concentrar la orina • El flujo de orina
puede ser normal con hipovolemia
• Mayor riesgo de lesión renal aguda

Piel/Tejido blando/ • Pérdida de masa corporal • Mayor riesgo de fracturas

Músculoesquelético magra • Osteoporosis • Disminución de la movilidad

• Cambios en las articulaciones y cartílagos • Dificultad para la intubación oral •
• Cambios degenerativos (incluida la columna cervical) • Riesgo de lesión cutánea debido a la inmovilidad
Pérdida de elastina de la piel y grasa subcutánea • Mayor riesgo de hipotermia • Desafíos en
la rehabilitación

Endocrino • Disminución de la producción y respuesta a la • Hipotiroidismo oculto • Estado

tiroxina • de hipercortisona relativa • Mayor riesgo
Disminución de la dehidroepiandrosterona (DHEA) de infección

193
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Figura 12­1: Predicción del aumento del riesgo de mortalidad en MECANISMO DE LA LESIÓN
adultos mayores. Esta figura ilustra la predicción del aumento del
riesgo de mortalidad en adultos mayores según la edad y el número Los adultos mayores experimentan mecanismos comunes de lesión, como
de afecciones médicas preexistentes. accidentes automovilísticos, atropellos, quemaduras y lesiones penetrantes. Además,
Los pacientes con múltiples condiciones preexistentes tienen un y de forma algo exclusiva de los adultos mayores, es frecuente que se produzcan
riesgo de mortalidad previsto significativamente mayor.
lesiones por caídas a nivel del suelo, que pueden resultar en lesiones graves a pesar
A. Representa el riesgo de mortalidad en hombres.
de un mecanismo aparentemente trivial.
B. Representa el riesgo de mortalidad en mujeres.

CATARATAS

La probabilidad de sufrir una caída aumenta con la edad, y las caídas son la
principal causa de lesiones mortales entre los adultos mayores.
Muchos factores aumentan el riesgo de caídas, como la edad avanzada, las limitaciones
físicas, los antecedentes de caídas, el uso de ciertos medicamentos, la demencia, los
problemas de equilibrio y la inestabilidad de la marcha, así como las discapacidades
visuales, cognitivas y neurológicas. Los riesgos ambientales, como alfombras sueltas,
iluminación inadecuada y suelos resbaladizos o irregulares, también contribuyen
significativamente al riesgo. Las caídas también pueden deberse a un síncope o una
infección oculta.
A pesar de la aparente levedad de las caídas a nivel del suelo, pueden causar
lesiones graves y potencialmente mortales en adultos mayores debido a la fragilidad
subyacente, la osteoporosis, las enfermedades crónicas preexistentes y el uso de
A. ciertos medicamentos como los anticoagulantes. Los traumatismos craneoencefálicos
(TCE) son una lesión común por caídas en adultos mayores. El 51 % de los TCE en
adultos mayores son causados por caídas, mientras que las lesiones por accidentes
de tráfico (CVM) causan el 9 %. Además, las caídas que provocan fracturas,
especialmente fracturas de cadera, con frecuencia resultan en una reducción
significativa de la independencia en casi la mitad de los pacientes geriátricos afectados.

COLISIÓN DE VEHÍCULO DE MOTOR/MOTOCICLETA

Los accidentes de tráfico y las colisiones de motocicletas (MCC) se ubican como
la segunda y tercera causas más comunes de lesiones entre los adultos mayores.
Por lo general, las personas mayores conducen menos kilómetros y a menor velocidad
que los conductores más jóvenes. Sin embargo, el riesgo de verse involucrados en
accidentes de tráfico y de conducción motora (CMC) para los conductores mayores
aumenta debido a factores como tiempos de reacción más lentos, mayor tamaño de
B.
los puntos ciegos, menor movilidad del cuello, disminución de la audición y deterioro cognitivo.
Riesgo de complicaciones geriátricas asociadas a la mortalidad o muerte, Condiciones médicas como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y
según edad y número de afecciones preexistentes: Utilizado con arritmias también contribuyen a situaciones que pueden conducir a una
autorización de Wolters Kluwer Health, Inc., de Min L, Burruss S, Morley E,
colisión.
et al. Un nomograma de riesgo clínico simple para predecir complicaciones
geriátricas asociadas a la mortalidad en pacientes geriátricos con lesiones Los tipos de lesiones físicas sufridas en estas colisiones son similares a las
graves. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(4):1125­1132; autorización
otorgada a través de Copyright Clearance Center, Inc. observadas en adultos jóvenes, pero los adultos mayores enfrentan un mayor riesgo
de fracturas, especialmente en la columna cervical superior y las costillas, debido
principalmente a la osteoporosis. El TCE en esta población puede complicarse aún
El concepto de fragilidad en el adulto mayor, caracterizado por una respuesta
más por el uso de anticoagulantes. Las lesiones pueden no ser clínicamente evidentes;
reducida al estrés fisiológico debido a una menor reserva fisiológica y a una insuficiencia
por lo tanto, se recomienda el uso abundante de imágenes para el diagnóstico.
multiorgánica, se reconoce desde hace décadas y se ha aplicado recientemente a la
población con traumatismos. El desarrollo de un Índice de Fragilidad Específico para
Traumatismos ( Figura 12­2) ha permitido a los profesionales sanitarios identificar a QUEMADURAS
los pacientes con mayor riesgo de presentar malos resultados y con mayores
necesidades de recursos. Las investigaciones indican que las intervenciones dirigidas Las quemaduras pueden ser particularmente devastadoras en pacientes
geriátricos. Si bien las tasas de mortalidad por quemaduras han disminuido
a estos pacientes geriátricos frágiles pueden mejorar los resultados, lo que subraya la
significativamente en las poblaciones más jóvenes, el riesgo de mortalidad por
importancia de un enfoque personalizado en el manejo de pacientes geriátricos con
quemaduras leves o moderadas sigue siendo desproporcionadamente alto entre los
traumatismos.
adultos mayores. Las investigaciones sobre muertes por incendios estructurales
destacan que los adultos mayores son especialmente vulnerables debido a su menor tiempo de rea

194 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 12 | Trauma en el adulto mayor

Tabla 12­2: Índice de Fragilidad Específico para Traumas de 15 Variables. Esta tabla presenta el Índice de Fragilidad Específico para Traumas
de 15 Variables (TSFI), una herramienta utilizada para evaluar la fragilidad en pacientes mayores con traumatismos. El TSFI incluye factores
relacionados con comorbilidades, actividades cotidianas, actitudes hacia la salud, función y nutrición, cada uno con una puntuación basada
en la gravedad. La puntuación acumulada, que va de 0 a 15, indica el estado de fragilidad del paciente; una puntuación superior a 0,25
indica fragilidad. Identificar la fragilidad mediante el TSFI permite la estratificación del riesgo y facilita la planificación de la atención adecuada
para pacientes geriátricos con traumatismos.

Índice de fragilidad específica del trauma variable (TSFI) Total

Comorbilidades Historial de cáncer Sí +1 No

+0 ______

Corazón coronario CABG PCI Medicación +0,25 Ninguno

Enfermedad
NOSOTROS +1 +0,75 +0,5 +0 ______

Demencia Grave +1 Moderado +0.5 Leche No

+0,25 +0 ______

Ayuda con el Sí +1 No
A diario
aseo
Actividades +0 ______

Ayuda con la
Sí +1 No
administración
+0
del dinero ______

Ayuda con las Sí +1 No

tareas del hogar
+0 ______

Ayuda para ir al baño

______

Ayuda para caminar Silla de ruedas +1 Caminante Bastón No

+0,75 +0,5 +0.5 ______

Sentirse menos útil A veces +0,5 Nunca

Actitud La mayor parte del

hacia la salud tiempo +1 +0 ______

Sentirse triste La mayor parte del A veces +0,5 Nunca

tiempo +1 +0 ______

Siente el esfuerzo
La mayor parte del A veces +0,5 Nunca
de hacer todo
tiempo +1 +0 ______

Sentirse solo La mayor parte del tiempo A veces +0,5 Nunca

+1 +0 ______

Cataratas
Dentro del último mes +1 Presente no en el último mes +0.5 Ninguno
+0 ______

Función sexualmente activo Sí +0 No

+1 ______

Albúmina
Nutrición <3 g/dL +1 >3 g/dL +0
______

PUNTAJE Puntuación del índice de fragilidad/15 >0,25 = Frágil ______

Utilizado con autorización de Lacey J, d'Arville A, Walker M, Hendel S, Lancman B., Consideraciones para el paciente mayor con trauma. Current Anesthesiology
Reports. 2022;12:250­257; autorización otorgada a través de Copyright Clearance Center, Inc.

195
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Disminución de la audición y la visión, y dificultades para evacuar un edificio en llamas.

Recuadro 12­1: Factores de riesgo relacionados con los autores de
Además, incidentes como derrames de líquidos calientes sobre la piel, que pueden
abuso a ancianos.
provocar quemaduras superficiales en personas más jóvenes debido a la mayor densidad
de folículos pilosos que contribuyen a la reepitelización, a menudo provocan quemaduras
de espesor completo en adultos mayores, quienes suelen tener menos folículos. Factores de riesgo relacionados con los perpetradores

La disminución de la reserva fisiológica de los sistemas orgánicos envejecidos

• Historial de problemas de salud mental o abuso
desempeña un papel crucial en la recuperación de los pacientes geriátricos con de sustancias.
quemaduras. Si bien los cambios visibles en la piel son evidentes, es la menor capacidad
• Historial de problemas médicos
de los pacientes geriátricos para responder a las exigencias fisiológicas de una lesión por
quemadura lo que afecta de forma más significativa sus resultados y supervivencia. • Experiencia de eventos vitales traumáticos o
comportamiento disruptivo

• Altos niveles de estrés

LESIÓN PENETRANTE
• No está preparado ni capacitado para cuidar a los ancianos.
Sin duda, el traumatismo contundente es el mecanismo de lesión predominante en
• Pocas habilidades de afrontamiento
adultos mayores; sin embargo, un número significativo de personas mayores de 65 años
• Experimentar o presenciar abuso durante la infancia.
son víctimas de lesiones penetrantes. De hecho, las lesiones penetrantes son la cuarta
• Aislamiento social
causa más común de muerte por trauma en personas de 65 años o más. Muchas muertes
asociadas con heridas de bala están relacionadas con autolesiones intencionales o suicidio. • Dependencia financiera y emocional de una
persona mayor
El daño causado por la lesión penetrante determina el riesgo inicial de mortalidad. En los
adultos mayores que sobreviven a la lesión inicial, las comorbilidades crónicas y la
Si se encuentra en un centro de enfermería especializada:
fragilidad basal son las más influyentes en la recuperación de la independencia y la
mortalidad. • Número o cualificación insuficiente del personal

• Estrés o agotamiento del personal

MALTRATO A ANCIANOS

Anualmente, en Estados Unidos, alrededor de 5 millones de adultos mayores sufren

maltrato. El espectro del maltrato abarca daños físicos, sexuales y emocionales, además Cuadro 12­2: Señales de abuso a ancianos.

de negligencia, aislamiento y explotación económica, predominantemente infligidos por

familiares (más del 60 % de los casos). Los CDC definen el "maltrato a personas mayores"
Señales de maltrato a personas mayores
como cualquier acto intencional u omisión que cause o ponga en riesgo de daño a un
adulto mayor, generalmente por parte de alguien de confianza. Las manifestaciones
incluyen, entre otras, restricción física, angustia emocional, negligencia por parte de los • Deja de participar en actividades que disfruta.

cuidadores, abandono, abuso sexual y explotación económica. Es fundamental que los • Parece desordenado, con el pelo sin lavar o ropa sucia.
profesionales de la salud estén atentos a las diversas presentaciones y, a menudo,
• Tiene problemas para dormir
manifestaciones sutiles, desde lesiones físicas hasta signos menos evidentes, como la
• Pierde peso sin motivo
falta de higiene o la deshidratación, indicadores de negligencia.
• Se vuelve retraído o actúa agitado o violento.

• Muestra signos de trauma emocional, como balancearse hacia

El maltrato a personas mayores aumenta significativamente las tasas de mortalidad adelante y hacia atrás.

en pacientes mayores con lesiones. Los adultos mayores maltratados tienen tres veces
• Tiene moretones, quemaduras, cortes o cicatrices inexplicables.
más riesgo de mortalidad que quienes no lo sufren. Las discrepancias entre el relato del
• Tiene gafas o monturas rotas
paciente y el de su cuidador, así como los hallazgos físicos o las demoras intencionales
en la búsqueda de tratamiento, deben dar lugar a una denuncia ante las autoridades • Tiene signos físicos de castigo o de estar sujeto.
competentes para su investigación. En caso de sospecha o confirmación de maltrato, se
deben tomar medidas inmediatas para liberar al paciente geriátrico del entorno dañino. • Desarrolla úlceras por presión u otras afecciones prevenibles.

El Centro Nacional sobre el Abuso de Personas Mayores informa que, si bien más del • Carece de ayudas médicas (gafas, andador, dentadura postiza,
10 % de los adultos mayores pueden sufrir algún tipo de abuso, menos del 20 % de estos audífono, medicamentos)
incidentes se denuncian, lo que subraya la necesidad de un enfoque integral y
• Tiene un aviso de desalojo por alquiler impago, aviso de hipoteca
multidisciplinario para la atención de las víctimas de abuso de personas mayores. Los
atrasada o desalojo de vivienda
factores de riesgo relacionados con los perpetradores de abuso de personas mayores se
• Tiene condiciones de vida peligrosas, inseguras o sucias.
enumeran en el Recuadro 12­1. Las señales de los distintos tipos de abuso de personas
mayores se enumeran en el Recuadro 12­2.
• Muestra signos de atención insuficiente o facturas impagas a pesar
de tener recursos financieros adecuados

196 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 12 | Trauma en el adulto mayor

EVALUACIÓN VÍAS RESPIRATORIAS

El manejo de la vía aérea en pacientes geriátricos presenta desafíos únicos. La

reducción significativa de los reflejos protectores de la vía aérea en adultos mayores
EVALUACIÓN PRIMARIA CON REANIMACIÓN
requiere una acción rápida y decisiva para establecer una vía aérea definitiva, lo
cual puede ser crucial para la supervivencia del paciente. El uso de collarines
HEMORRAGIA EXTERNA EXSANGURANTE
cervicales en esta población puede aumentar el riesgo de aspiración. Además, las
El manejo de una hemorragia externa incontrolada por laceraciones o heridas prótesis dentales sueltas pueden obstruir la vía aérea; sin embargo, si no la impiden,
abiertas requiere la aplicación de presión, taponamiento o la colocación de un deben dejarse colocadas durante la ventilación con bolsa­mascarilla para mejorar
torniquete. La retirada de apósitos debe realizarse con precaución en pacientes el ajuste de la mascarilla. La ausencia de dientes en algunos pacientes geriátricos
geriátricos debido a la fragilidad de la piel envejecida, que puede exacerbar las simplifica la intubación, pero complica la ventilación con bolsa­mascarilla. La artritis
laceraciones y los desgarros. Además, los hematomas y las contusiones en esta puede restringir la capacidad de abrir la boca y manejar adecuadamente la columna
población pueden expandirse, contribuyendo a una pérdida significativa de sangre. cervical, lo que podría causar o agravar las lesiones.
La disminución de la elasticidad de los tejidos y la frecuente calcificación de los
vasos sanguíneos en personas mayores pueden transformar una hemorragia leve Durante la ERS, se recomienda reducir las dosis de barbitúricos, benzodiazepinas
de tejidos blandos en hematomas extensos. Asimismo, el uso frecuente de y otros sedantes entre un 20 % y un 40 % para reducir el riesgo de depresión
anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios en pacientes geriátricos puede cardiovascular. Es fundamental considerar estos cambios fisiológicos y las
exacerbar la pérdida de sangre, lo que requiere una cuidadosa consideración en el estrategias de manejo en la evaluación y el manejo de la vía aérea en adultos
manejo de sus lesiones. mayores. Los cambios fisiológicos clave y las consideraciones de manejo relevantes
para la evaluación y el manejo de la vía aérea se enumeran en la Tabla 12­3.

Tabla 12­3: Cambios fisiológicos y consideraciones de manejo de los adultos mayores.

Cambios fisiológicos y consideraciones de manejo

PRIMARIO
Cambios fisiológicos con el envejecimiento Consideraciones de gestión
ENCUESTA

• Cambios artríticos en la boca y la columna cervical. • Edentulismo

VÍAS RESPIRATORIAS

• Macroglosia • Utilice laringoscopios y tubos de tamaño adecuado

• Disminución de los reflejos protectores • Coloque una gasa entre las encías y la mejilla para
Lograr el sellado al utilizar ventilación con bolsa­mascarilla
• Asegúrese de administrar la dosis adecuada de secuencia rápida.
medicamentos para la intubación

RESPIRACIÓN • Aumento de la cifoescoliosis • Reserva respiratoria limitada; identificar la insuficiencia

• Disminución de la capacidad residual funcional (CRF) respiratoria de forma temprana
• Disminución del intercambio de gases • Tratar las fracturas de costillas con rapidez •
• Disminución del reflejo de la tos Asegurar la aplicación adecuada de

• Disminución del aclaramiento mucociliar de las vías respiratorias. ventilación mecánica

CIRCULACIÓN • Enfermedad cardíaca preexistente o hipertensión • Busque evidencia de hipoperfusión tisular

• Falta de una “respuesta clásica” a la hipovolemia • Administrar reanimación equilibrada y sangre.
• Probabilidad de medicamentos para el corazón Transfusión temprana en caso de shock evidente
• Utilizar monitorización avanzada según sea necesario y de
manera oportuna

DISCAPACIDAD • Atrofia cerebral • Utilizar generosamente la tomografía computarizada para

• Enfermedad degenerativa de la columna vertebral identificar lesiones en el

• Presencia de enfermedad neurológica o psiquiátrica cerebro y la columna vertebral. • Garantizar la reversión

preexistente temprana de la terapia anticoagulante y/o antiplaquetaria.

• Pérdida de grasa subcutánea • Realizar una evaluación temprana y liberar a los pacientes de las
EXPOSICIÓN
• Pérdida de elasticidad de la piel. tablas espinales y collarines cervicales lo antes posible •

• Cambios esqueléticos artríticos Acolchar las

• Deficiencias nutricionales prominencias óseas cuando sea necesario • Prevenir la
hipotermia

197
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RESPIRACIÓN La aterosclerosis, común en la vejez, también puede influir en las lesiones

cerebrales primarias o secundarias. Debido a la atrofia cerebral moderada que
El envejecimiento conlleva una menor distensibilidad pulmonar y de la pared
suele presentarse en este grupo de edad, los signos de lesión intracraneal
torácica, lo que a su vez aumenta el esfuerzo respiratorio. Este cambio fisiológico,
pueden no ser evidentes de inmediato en los exámenes neurológicos. Además,
combinado con una reserva respiratoria reducida, eleva significativamente el
las deficiencias cognitivas, auditivas y visuales, así como el uso incoherente del
riesgo de insuficiencia respiratoria en pacientes geriátricos con traumatismos.
lenguaje entre el paciente y el equipo de atención médica, pueden dar lugar a
Dado que el envejecimiento provoca una respuesta de frecuencia cardíaca
puntuaciones erróneas en la Escala de Coma de Glasgow. El reconocimiento y
suprimida a la hipoxia, la insuficiencia respiratoria puede presentarse de forma
el tratamiento oportunos de estas afecciones, incluida la reversión del tratamiento
insidiosa en los adultos mayores. La interpretación de la información clínica y de
anticoagulante, son cruciales para mejorar los resultados en adultos mayores
laboratorio puede ser difícil ante una enfermedad respiratoria preexistente o
tras lesiones traumáticas. Los cambios fisiológicos clave y las consideraciones
cambios no patológicos en la ventilación asociados con la edad. Con frecuencia,
terapéuticas relevantes para la evaluación y el tratamiento de la discapacidad se
las decisiones de asegurar la vía aérea del paciente y administrar ventilación
enumeran en la Tabla 12­3.
mecánica pueden tomarse antes de evaluar completamente las afecciones
respiratorias premórbidas subyacentes.
Los cambios fisiológicos clave y las consideraciones de manejo para la evaluación EXPOSICIÓN Y MEDIO AMBIENTE
y el manejo de la respiración y la ventilación se enumeran en la Tabla 12­3. En
Los cambios musculoesqueléticos asociados con el envejecimiento plantean
general, estos pueden reducir el umbral de intubación.
inquietudes específicas durante este aspecto de la evaluación inicial del paciente
CIRCULACIÓN geriátrico con traumatismo. La pérdida de grasa subcutánea, las deficiencias
nutricionales, las enfermedades crónicas y los tratamientos médicos preexistentes
Dada la prevalencia de la hipertensión entre los adultos mayores, una presión
exponen a los pacientes mayores al riesgo de hipotermia y a las complicaciones
arterial que parece normal puede indicar en realidad un estado de hipotensión.
de la inmovilidad (lesiones por presión y delirio). La evaluación rápida y la
Las investigaciones respaldan el uso de un umbral de presión arterial sistólica de
liberación temprana de las tablas espinales y los collarines cervicales, siempre
110 mmHg para identificar la hipotensión en mayores de 65 años. Es posible que
que sea posible, minimizarán estas complicaciones. Los cambios fisiológicos
los adultos mayores no presenten la típica taquicardia compensatoria en
clave y las consideraciones de manejo en relación con la exposición y el entorno
respuesta a la hipovolemia debido a factores como la insensibilidad a las
se enumeran en la Tabla 12­3.
catecolaminas, la aterosclerosis, la fibrosis miocítica o el uso de ciertos
medicamentos para el corazón, lo que lleva a una dependencia del aumento de
la resistencia vascular sistémica. La detección temprana de la hipoperfusión COMPLEMENTOS A LA EVALUACIÓN
tisular significativa es esencial. Medidas como el déficit de base, el lactato sérico
Las radiografías simples de tórax y pelvis en pacientes con traumatismo
y el índice de shock son útiles para detectar la hipovolemia oculta. Un déficit de
cerrado permiten evaluar la presencia de neumotórax, hemotórax y fracturas
base menor de 6 o un lactato mayor o igual a 2,4 pueden indicar hipovolemia
pélvicas; la ecografía focalizada en trauma (eFAST) evalúa la presencia de
oculta. Un índice de shock mayor o igual a 0,7 tiene una especificidad del 83 %
líquido intraabdominal, neumotórax y derrame pericárdico. En pacientes con
para predecir la necesidad de transfusión en pacientes mayores de 65 años.
heridas de bala, se obtienen series de cuerpos extraños para localizar cualquier
proyectil restante; las heridas de bala deben marcarse para determinar las
Las estrategias de reanimación para pacientes geriátricos con hipoperfusión
trayectorias probables.
reflejan aquellas para pacientes más jóvenes, enfatizando la reanimación
equilibrada con productos sanguíneos y líquidos según sea necesario.
La evaluación de laboratorio incluye hemograma completo, perfil de
La insuficiencia circulatoria en pacientes geriátricos con traumatismos suele
coagulación, perfil metabólico completo con perfil hepático, enzimas cardíacas,
indicar sangrado activo. Se recomienda la implementación temprana de técnicas
perfil toxicológico para detección de alcohol y drogas, y gasometría arterial. Se
avanzadas de monitorización para una reanimación eficaz, especialmente
realizará un análisis de orina para evaluar sangrado o una posible infección
considerando la probabilidad de problemas cardiovasculares subyacentes.
oculta. La tromboelastografía es útil en pacientes que toman anticoagulantes o
Además, es fundamental considerar que incidentes como accidentes
presentan evidencia de sangrado activo y puede ayudar a guiar la reanimación.
cerebrovasculares, infartos o arritmias podrían haber precipitado el traumatismo.
Se realizará un ECG.
Los cambios fisiológicos clave y las consideraciones de manejo para la evaluación
La isquemia aguda o la arritmia pueden ser la causa subyacente del traumatismo.
y el manejo de la circulación se enumeran en la Tabla 12­3. La colocación de
La ecocardiografía cardíaca puede ser útil cuando la lesión está relacionada con
vías de monitorización, además de otros procedimientos básicos de ATLS®,
una disfunción cardíaca. Determine si hay nasofaringitis.
puede conllevar un aumento de complicaciones en adultos mayores, por lo que
Es necesaria la colocación de un catéter orogástrico o urinario.
el profesional sanitario debe estar atento.

REVALORACIÓN
DISCAPACIDAD
Repita la evaluación primaria, prestando especial atención a los cambios en
El TCE es un problema de proporciones epidémicas en la población geriátrica. los signos vitales. Obtenga la mayor cantidad de información posible sobre las
Con la edad, la atrofia cerebral produce espacios subdurales más prominentes. comorbilidades, la medicación y el nivel de funcionamiento previo a la lesión.
Las venas puente se vuelven frágiles y pueden sangrar tras una lesión menor. Reevalúe las áreas de sangrado o hematoma identificadas durante la evaluación
Además, el uso frecuente de anticoagulantes y antiplaquetarios entre los adultos primaria para determinar si el sangrado está controlado o si los hematomas han
mayores para afecciones preexistentes aumenta significativamente su aumentado de tamaño. Realice una evaluación secundaria exhaustiva. Administre
vulnerabilidad a las hemorragias intracraneales. antibióticos en caso de fracturas expuestas y laceraciones complejas. Actualice
la vacunación antitetánica según sea necesario.

198 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 12 | Trauma en el adulto mayor

Los bloqueos nerviosos regionales guiados por catéter, catéter paravertebral o

ADJUNTOS
ultrasonido muestran un perfil generalmente favorable y pueden permitir una menor
Las lesiones ocultas son comunes en esta población de pacientes. La tomografía exposición a analgésicos que pueden aumentar el riesgo de delirio.
computarizada de cuerpo entero será útil para identificar lesiones que, de otro modo,
podrían pasar desapercibidas. Es especialmente importante en pacientes con exámenes Generalmente se recomienda el uso de la espirometría incentivada para guiar el
poco fiables debido a alteraciones del estado mental por traumatismo craneoencefálico, tratamiento. El ingreso en la UCI puede ser prudente en esta población de alto riesgo, y
demencia, encefalopatía o intoxicación. Obtenga radiografías simples de las zonas que las guías que estratifican a los pacientes según los factores de riesgo han demostrado
puedan estar fracturadas. beneficios y una reducción de las complicaciones.

FRAGILIDAD

Al menos un tercio de los adultos mayores son frágiles. La fragilidad influye LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA
significativamente en los resultados de los pacientes geriátricos con trauma, siendo un Las investigaciones demuestran que los pacientes geriátricos y frágiles no solo
determinante crítico de la morbilidad y la mortalidad. Este síndrome, caracterizado por tienen un mayor riesgo de sufrir TCE, sino que también presentan una mayor morbilidad
una disminución de la reserva fisiológica y una mayor vulnerabilidad a los factores de y mortalidad por esta lesión. Las caídas a ras de suelo son una causa común, con una
estrés, resulta en una menor capacidad para soportar el trauma y conlleva una mayor presentación y progresión a menudo sutiles. A pesar de esta vulnerabilidad, las
probabilidad de resultados adversos, como hospitalizaciones prolongadas, mayor directrices específicas para el manejo del TCE en pacientes mayores son escasas. El
necesidad de atención institucional y una mayor tasa de mortalidad. Estos pacientes proceso de evaluación puede complicarse por afecciones preexistentes como delirio,
corren el riesgo de deterioro y requieren observación estrecha. demencia o depresión.
Dado el riesgo elevado de sangrado intracraneal no detectado, en parte debido a la
atrofia cerebral y a enfermedades crónicas, se recomienda un enfoque liberal en la
OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN
tomografía computarizada, incluso cuando las funciones cognitivas parezcan
Los objetivos de la atención deben reflejar los deseos del paciente y ser coherentes relativamente intactas.
con sus valores. Siempre que sea posible, se debe conversar sobre los objetivos de la El manejo del TCE en pacientes geriátricos con terapia anticoagulante o
atención. Las directivas anticipadas, las órdenes médicas para el tratamiento de antiplaquetaria plantea desafíos adicionales, dada la mayor incidencia y mortalidad de
soporte vital o las órdenes de no reanimación extrahospitalarias también son importantes las lesiones cerebrales en este grupo. La reversión temprana y agresiva de la
en esta población. anticoagulación puede conducir a mejores resultados. La Tabla 12­4 enumera las
estrategias para la reversión de los anticoagulantes comúnmente utilizados. En el adulto
LESIONES ESPECÍFICAS mayor, la reversión de la anticoagulación utilizando grandes volúmenes de plasma fresco
congelado puede conducir a una sobrecarga de líquidos. El uso de agentes de reversión
Los adultos mayores y frágiles están sujetos a las mismas lesiones por mecanismos
directa o concentrado de complejo de protrombina, cuando esté disponible, permite
de alta energía que los pacientes más jóvenes y no frágiles. Sin embargo, existen
una reversión más eficiente con volúmenes más bajos de líquido. Desafortunadamente,
lesiones específicas comunes en la población mayor y frágil que pueden resultar de
la morbilidad y la mortalidad en estos casos a menudo se ven exacerbadas por
mecanismos de lesión relativamente menores o aparentemente triviales, como caídas a
condiciones preexistentes, y una tendencia hacia un enfoque pesimista del tratamiento
nivel del suelo. Estas incluyen fracturas costales, traumatismos craneoencefálicos
puede empeorar aún más los resultados. Esto subraya la importancia de considerar
(TCE), lesiones de la médula espinal y la columna cervical, y fracturas pélvicas.
los objetivos de cuidado personal de un paciente al diseñar un plan de tratamiento para
el TCE grave.

FRACTURAS DE COSTILLAS
Notas:

Los pacientes mayores y frágiles tienen un mayor riesgo de sufrir fracturas costales • La elección de la estrategia de reversión debe considerar la urgencia de la situación,
debido a cambios anatómicos de la pared torácica y pérdida de densidad ósea. el riesgo de trombosis y las condiciones comórbidas del paciente.
La causa más común de fracturas costales es una caída a nivel del suelo, seguida de
una caída de gravedad. La principal complicación en pacientes geriátricos con fracturas
• Los agentes de reversión como el concentrado de complejo de protrombina (PCC)
costales es la neumonía, que puede presentarse en un parénquima pulmonar susceptible
o Andexanet Alfa pueden conllevar riesgos de eventos tromboembólicos y deben
debido a una lesión pulmonar subyacente o a una ventilación inadecuada por el dolor
usarse con precaución.
que causa atelectasia.
En la población adulta mayor, se reporta una incidencia de neumonía de hasta el • La monitorización estrecha del estado de la coagulación es crucial después
intervenciones de reversión.
30%. El riesgo de mortalidad aumenta linealmente con cada costilla adicional fracturada.
Los principales objetivos del tratamiento en pacientes con fracturas costales son el • El uso de plasma fresco congelado (PFC) para la reversión puede requerir la
control del dolor y una higiene pulmonar adecuada. El manejo del dolor puede incluir administración de grandes volúmenes que pueden no ser tolerados en algunos
medicación oral, intravenosa, transdérmica o anestésicos regionales. La administración adultos mayores con insuficiencia cardíaca congestiva.
de opioides en pacientes geriátricos debe realizarse con precaución y bajo estrecha
monitorización. Es fundamental evitar efectos adversos, en particular depresión
respiratoria y delirio. La terapia multimodal que minimiza el uso de opioides es ideal. La
analgesia regional con epidural...

199
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Tabla 12­4: Medicamentos y estrategias para la reversión de anticoagulantes comúnmente utilizados en adultos mayores.

Medicamentos y estrategias para la reversión de los anticoagulantes de uso común en adultos mayores

Anticoagulante Dosis del agente de reversión/estrategia Comentarios

Warfarina Vitamina K, fresca congelada Vitamina K: 5­10 mg IV; FFP: 10­15 Vitamina K para la reversión gradual;
(Coumadin) Plasma (FFP), Protrombina mL/kg; PCC: 25­50 unidades/kg PCC o FFP para reversión urgente
Concentrado complejo (PCC)

Sin fraccionar sulfato de protamina 1 mg por cada 100 unidades de heparina La dosis depende de la
Heparina (máximo 50 mg) cantidad de heparina
administrada.

Heparina de bajo Sulfato de protamina 1 mg por 1 mg de enoxaparina si se administra Sólo parcialmente eficaz;
peso molecular (p. ej., (reversión parcial) dentro de las 8 horas; 0,5 mg por 1 mg si se controlar los niveles de anti­Xa si
enoxaparina) administra después de las 8 horas están disponibles

Inhibidores directos de Idarucizumab (Praxbind) 5 g IV (administradas en dos dosis de 2,5 g Agente de reversión específico para
la trombina (p. ej., con una separación no mayor a 15 minutos) dabigatrán; inicio de acción rápido
dabigatrán)

Inhibidores del factor Xa (p. Andexanet Alfa (Andexxa), Andexanet Alfa: bolo de 400­800 mg Andexanet alfa para reversión
ej., Rivaroxaban, Apixaban) Complejo de protrombina seguido de infusión de 4­8 mg/min; PCC: específica; PCC para reversión no
Concentrado (PCC) 50 unidades/kg específica

Fondaparinux Factor VIIa recombinante, rVIIa: 20­40 mcg/kg; PCC: 25­50 unidades/ No hay un agente de reversión
Complejo de protrombina kg específico; utilice PCC o rVIIa como

Concentrado (PCC) opciones fuera de etiqueta

Agentes antiplaquetarios (p. Transfusión de plaquetas, Transfusión de plaquetas: 1­2 unidades; La desmopresina puede mejorar la
ej., aspirina, Desmopresina (DDAVP) Desmopresina: 0,3 mcg/kg IV función plaquetaria; transfusión de
clopidogrel) plaquetas para hemorragia
crítica

• La elección de la estrategia de reversión debe considerar la urgencia de la situación, el riesgo de trombosis y las condiciones comórbidas del paciente.
• Los agentes de reversión como PCC o Andexanet Alfa pueden conllevar riesgos de eventos tromboembólicos y deben usarse con precaución.
• La monitorización estrecha del estado de la coagulación es crucial después de las intervenciones de reversión.
• El uso de FFP para la reversión puede requerir la administración de grandes volúmenes que pueden no ser tolerados en algunos adultos mayores con insuficiencia cardíaca congestiva.

200 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 12 | Trauma en el adulto mayor

COLUMNA CERVICAL Y ESPINAL

Figura 12­2: A. Paciente con cifosis y fractura cervical
LESIONES DE LA MÉDULA MEDULAR con un collarín cervical mal ajustado. Nótese que forzar
la anatomía anormal dentro de un collarín cervical empeora
Los pacientes mayores y frágiles también corren un riesgo significativo
la anatomía de la fractura. B y C. Paciente con cifosis y
de sufrir lesiones de la columna cervical y de la médula espinal.
fractura cervical con posicionadores que soportan la
La osteoporosis y los cambios degenerativos crónicos de la columna vertebral cifosis y mejoran la alineación de la columna cervical.
hacen que la columna cervical sea particularmente susceptible a lesiones
por caídas. Los mecanismos clásicos incluyen lesiones por hiperextensión
A.
por golpes en la parte frontal de la cabeza. Las fracturas de odontoides son
excepcionalmente frecuentes y se asocian a una consolidación deficiente,
independientemente del tratamiento elegido. Generalmente se recomienda
la restricción del movimiento espinal con un collarín cervical, pero puede
provocar problemas secundarios, como la aparición de úlceras por presión,
aumento de la presión intracraneal, disfagia, dificultad respiratoria, delirio y
problemas de compliancia.
La presencia de enfermedades degenerativas de la columna vertebral en
adultos mayores aumenta aún más el riesgo de fracturas y lesiones
medulares, incluso por caídas de baja energía. En particular, la espondilitis
anquilosante puede provocar lesiones graves y déficits en pacientes con traumatismos.
La manipulación forzada del cuello para adaptarlo al contorno de un collarín
cervical puede provocar lesiones adicionales. En su lugar, estos pacientes
deben colocarse con sacos de arena o posicionadores que sujeten el B.
occipucio y ambos lados de la cabeza, manteniendo la cifosis fija ( Figura
12­2). La estenosis cervical y la enfermedad degenerativa de la columna
cervical aumentan el riesgo de lesiones por compresión de la médula espinal.
Clásicamente, el síndrome medular central, en el que el déficit motor de las
extremidades superiores es mayor que el de las inferiores, se observa en
esta población de pacientes. Se recomienda consultar con un neurocirujano
para determinar la necesidad de intervención.

FRACTURAS PÉLVICAS
La sarcopenia y la osteopenia son frecuentes en pacientes mayores y
frágiles, y pueden contribuir al desarrollo de fracturas pélvicas tras
mecanismos de transferencia de energía relativamente triviales, como caídas
a nivel del suelo. La mortalidad por fractura pélvica es cuatro veces mayor
en pacientes mayores que en una cohorte más joven. La necesidad de
transfusión sanguínea, incluso en ausencia de morfologías con mayor riesgo DO.
de sangrado, es significativamente mayor que en una población más joven.
La angioembolización puede ser necesaria para el control del sangrado. Los
adultos mayores también tienen estancias hospitalarias más prolongadas y
es menos probable que recuperen una vida independiente tras el alta debido
a problemas de movilidad. La prevención de caídas es fundamental para
reducir la mortalidad asociada a las fracturas pélvicas.

201
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CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES CONSIDERACIONES DE TRANSFERENCIA

Los pacientes geriátricos con traumatismos con frecuencia no son evaluados adecuadamente.

Los cambios fisiológicos iniciales sutiles y los mecanismos de baja energía se

MEDICAMENTOS
combinan para aumentar la probabilidad de un triaje insuficiente. La identificación
El uso de medicamentos tiene una alta prevalencia entre los adultos mayores: el
temprana de lesiones con una reanimación adecuada ofrece a estos pacientes la
72% de las personas mayores de 55 años toman al menos un medicamento recetado
mejor probabilidad de un buen pronóstico. Los pacientes con TCE, LME, fracturas
y el 20% consume cuatro o más medicamentos.
complejas, fracturas costales múltiples y lesiones intraabdominales pueden requerir
Si bien el manejo de enfermedades crónicas se ha beneficiado de estos medicamentos,
traslado a un centro de traumatología para recibir atención definitiva.
también ha provocado un aumento de la polifarmacia. Medicamentos como
Estos pacientes también pueden presentar comorbilidades que afectan su recuperación
antihipertensivos, sedantes, hipnóticos, neurolépticos, antipsicóticos, antidepresivos y
de la lesión. Tras la evaluación y la reanimación, se puede iniciar el traslado. El
benzodiazepinas se asocian con un mayor riesgo de caídas en este grupo demográfico.
Capítulo 15, Traslado a Cuidados Definitivos, describe las consideraciones para un
La Sociedad Americana de Geriatría publica una lista de medicamentos potencialmente
traslado seguro del paciente. Los pacientes frágiles con lesiones graves deben recibir
inapropiados para adultos mayores (https://
una atención acorde con sus objetivos de atención.

([Link]/doi/epdf/10.1111/jgs.18372). RESUMEN DEL CAPÍTULO

Los betabloqueantes, los bloqueadores de los canales de calcio y los antiarrítmicos
pueden afectar las respuestas hemodinámicas a la pérdida de sangre y a la reanimación. Las caídas son el mecanismo de lesión más común en los adultos mayores.
Durante la evaluación secundaria de un paciente mayor con un traumatismo, es Mecanismos aparentemente triviales pueden provocar lesiones graves, como fracturas
fundamental evaluar y documentar su régimen de medicación. costales múltiples, traumatismo craneoencefálico (TCE), fractura de columna vertebral
Los medicamentos que complican especialmente el manejo de un paciente con y fractura pélvica. Las afecciones preexistentes y la fragilidad tienen efectos
hemorragia incluyen anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios e inhibidores significativos en la morbilidad y la mortalidad. El shock puede enmascararse con
directos de la trombina. La pronta identificación de estos medicamentos y la medicamentos y PEC. Una evaluación y reanimación exhaustivas ofrecen la mejor
administración de los agentes de reversión adecuados pueden mejorar los resultados. probabilidad de un buen pronóstico.

DISCRECIÓN POR EDAD

PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE
El edadismo se describe comúnmente como un sesgo implícito o explícito contra
Los adultos mayores constituyen el segmento de la población con mayor
las personas debido a su edad. Robert Neil Butler, primer director del Instituto Nacional
crecimiento. Los traumatólogos atenderán a un número cada vez mayor
sobre el Envejecimiento, introdujo el término en 1969 para referirse a la discriminación
de adultos mayores lesionados.
contra las personas mayores.
Impulsado por estereotipos desfavorables y engañosos, el edadismo está • Los mecanismos comunes de lesión incluyen caídas, accidentes de tráfico,
profundamente arraigado en nuestra cultura y se reconoce con menos frecuencia que colisiones de motocicletas, quemaduras y lesiones penetrantes.

otros tipos de prejuicios y discriminación. De hecho, a menudo se prioriza a los

pacientes más jóvenes al asignar recursos en la atención médica tradicional. Según
• La influencia de los cambios en la anatomía y
una encuesta, uno de cada cinco estadounidenses mayores de 50 años en EE. UU.
La fisiología, la fragilidad y las condiciones médicas
declara haber sufrido discriminación en entornos de atención médica, lo que puede preexistentes afectan negativamente los resultados.
derivar en una atención inadecuada o deficiente.
• El edadismo puede generar sesgos que deben reconocerse y abordarse

En urgencias, los adultos mayores pueden verse excluidos de las para optimizar la atención.

conversaciones y la toma de decisiones sobre su propio cuidado debido a

La secuencia principal de la evaluación es la misma que para los
suposiciones erróneas de deterioro cognitivo o demencia. La disminución de la adultos jóvenes. Los cambios fisiológicos asociados con el
visión y la audición puede comprometer su capacidad de comunicarse en el envejecimiento, las comorbilidades y la fragilidad pueden afectar la
entorno estresante y ruidoso de la sala de traumatología. La presunción de respuesta a las lesiones y la reanimación.
comorbilidades y funciones fisiológicas deterioradas debido a la edad avanzada
puede influir en la elección de pruebas diagnósticas por parte de los médicos • Las lesiones comunes en los adultos mayores incluyen costillas
tratantes y limitar los esfuerzos de reanimación debido a una preocupación fracturas, traumatismos craneoencefálicos, lesiones de columna y fracturas pélvicas.
Comprender el impacto del envejecimiento y su influencia en los
exagerada por la inutilidad de la atención y la incapacidad prevista para restaurar
riesgos observados con estas lesiones y procedimientos dará
el estado funcional de los pacientes geriátricos a los niveles previos a la lesión. como resultado mejores resultados.
Adoptar un enfoque terapéutico individualizado y centrado en el paciente puede
ayudar al equipo de trauma a mitigar el edadismo. Al igual que con otros tipos de • El impacto de los medicamentos, el abuso de ancianos y
sesgo, reconocer su existencia es el primer paso crucial. Comprender los objetivos de la atención es un aspecto particularmente
Reflexionar sobre sus causas y cómo puede influir en las interacciones médico­ importante en la atención traumatológica del paciente geriátrico. La
paciente y en las decisiones de tratamiento puede conducir a una modificación del identificación temprana, junto con un enfoque de equipo, influirá
en la atención y los resultados.
comportamiento, una mejor atención de los traumas y una utilización de recursos.

202 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 12 | Trauma en el adulto mayor

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203
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204 Soporte Vital Avanzado en Traumas® | 11.º Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 13 | Trauma en la paciente embarazada

13

Trauma en el
Paciente embarazada

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS ATLS® Manual del Curso, el alumno tendrá la capacidad de realizar lo siguiente:

1. Describir los cambios anatómicos y fisiológicos importantes que ocurren 5. Identificar qué pacientes embarazadas con traumatismo corren riesgo
en las últimas etapas del embarazo y que pueden afectar la de desprendimiento de placenta, incluido el momento adecuado
evaluación inicial y el tratamiento de la paciente en el contexto para involucrar al equipo obstétrico.
de un traumatismo agudo. 6. Describir modificaciones a intervenciones comunes.
como el acceso intravenoso/io (por encima del diafragma)
2. Describir las prioridades de tratamiento y los métodos de evaluación y la colocación de un tubo torácico en las últimas etapas del
para una paciente embarazada y su feto durante los exámenes embarazo
primarios y secundarios, incluido el uso de complementos.
7. Reconocer qué pacientes embarazadas con traumatismos pueden
3. Resumir las indicaciones y la
requerir profilaxis con inmunoglobulina Rh e indicar los
técnica para recursos disponibles para determinar la dosis, la vía y el
Realizar el desplazamiento uterino izquierdo, incluido el momento de la administración.
beneficio fisiológico que crea en la paciente embarazada con
8. Describir el momento y la indicación para la cesárea de reanimación y
traumatismo.
los cambios fisiológicos beneficiosos resultantes para la
4. Identificar el momento adecuado para involucrar a la paciente embarazada. 9. Identificar los mecanismos
equipo de obstetricia, ya sea presencialmente o mediante
consulta remota comunes de lesión para una paciente embarazada y su feto,
incluida la posible violencia de pareja.

205
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La atención de la paciente embarazada con traumatismo involucra a

13
dos pacientes: la embarazada y el feto. Las prioridades de tratamiento para
una paciente embarazada lesionada son las mismas que para una paciente
no embarazada. La reanimación eficaz de la embarazada es el tratamiento
óptimo para el feto. El uso del desplazamiento uterino izquierdo durante la
evaluación de la embarazada es fundamental para mejorar el retorno venoso
y, por lo tanto, la hemodinámica materna y el flujo sanguíneo fetal. No se
deben suspender las imágenes que incluyan exposición a la radiación si
están indicadas para la evaluación de las lesiones de la embarazada.

Trauma en la paciente embarazada Un cirujano y un obstetra cualificados deben participar desde el principio en
la evaluación de la paciente embarazada con trauma. Si no están disponibles de
inmediato, se debe considerar la consulta temprana con un centro de trauma con
capacidad obstétrica o su traslado a dicho centro.
En algunos entornos de práctica, la atención obstétrica es brindada rutinariamente
DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO
por parteras, especialistas en medicina familiar u otros médicos relacionados con

El traumatismo contribuye significativamente a la morbilidad y la la obstetricia; aunque estos médicos pueden ser de gran valor en la atención

mortalidad durante el embarazo. Los profesionales sanitarios que atienden a inicial, no niega la necesidad de una consulta obstétrica para la paciente

una paciente embarazada lesionada deben recordar que la secuencia de embarazada con trauma, independientemente de cómo se pueda lograr (por
ejemplo, de forma remota).
atención es la misma que para las pacientes no embarazadas y que el
diagnóstico, el tratamiento y la reanimación eficaces de la madre son la
mejor manera de lograr resultados óptimos tanto para ella como para el feto.
Los profesionales sanitarios también deben recordar que incluso las lesiones MECANISMOS DE LESIÓN
leves pueden causar resultados adversos.

LESIÓN CONTUNDENTE
INTRODUCCIÓN
Los mecanismos de lesión más comunes durante el embarazo son los
El traumatismo contribuye significativamente a la morbilidad y la mortalidad accidentes automovilísticos (ACV, con un estimado de 207 casos por cada
durante el embarazo. Se estima que uno de cada 12 embarazos se complica por 100.000 embarazos) y los resbalones y caídas (con un estimado de 48,9 casos
un traumatismo. En Estados Unidos, el traumatismo es la principal causa de por cada 100.000 embarazos). Los ACV son una de las principales causas de
muerte materna no obstétrica. Además, el traumatismo tiene un impacto mortalidad materna y fetal, con una incidencia de 1,4 muertes maternas y 3,7
significativo en los resultados fetales, incluyendo una mayor incidencia de aborto muertes fetales por cada 100.000 embarazos. El traumatismo abdominal cerrado
espontáneo, rotura prematura de membranas, parto prematuro, rotura uterina, en la embarazada aumenta el riesgo de rotura de membranas, parto prematuro y
cesárea, desprendimiento prematuro de placenta y muerte fetal intrauterina. En nacimiento pretérmino.
un estudio, se calculó que la mortalidad fetal por traumatismo materno fue de 2,3 Un factor de riesgo importante para resultados adversos durante un accidente
por cada 100.000 nacidos vivos. Es importante reconocer que incluso lesiones de tráfico es el uso inadecuado del cinturón de seguridad. En comparación con
menores pueden tener resultados adversos para el feto y la madre. las pacientes embarazadas sujetadas en colisiones, las pacientes embarazadas
sin sujeción tienen un mayor riesgo de parto prematuro y muerte fetal. Usar solo
Estas pacientes pueden presentarse como activaciones de trauma en el el cinturón de regazo o llevarlo demasiado alto sobre el útero puede aumentar la
servicio de urgencias; sin embargo, también pueden acudir al triaje de trabajo de flexión hacia adelante o ejercer una fuerza directa sobre el útero, lo que aumenta
parto y parto. Por lo tanto, es crucial contar con un sistema coordinado y el riesgo de ruptura uterina o desprendimiento de placenta.
colaborativo para optimizar la atención obstétrica y traumatológica oportuna. Existe literatura menos sólida sobre resbalones y caídas durante el embarazo.
Según una estimación, hasta 1 de cada 3 pacientes embarazadas ingresadas en El aumento de la laxitud articular, los cambios en el centro de gravedad debido al
el hospital por un traumatismo darán a luz durante esa hospitalización. útero grávido, el aumento de peso y la disminución de la estabilidad postural
El embarazo induce alteraciones en la anatomía y la fisiología de la mayoría de dinámica pueden contribuir a un mayor riesgo de caídas durante el embarazo.
los sistemas orgánicos. Estos cambios anatómicos y fisiológicos alteran los signos Aproximadamente 1 de cada 4 embarazadas sufrirá al menos una caída durante
y síntomas de la lesión, la estrategia de reanimación y los resultados de las el embarazo. La probabilidad de sufrir una caída con lesión aumenta más adelante
pruebas diagnósticas. El embarazo también puede influir en el patrón y la en el embarazo; un estudio reveló que el 79 % de las pacientes embarazadas
gravedad de la lesión. hospitalizadas tras una caída se encontraban en el tercer trimestre.
Se debe considerar la posibilidad de embarazo en cualquier mujer en edad
reproductiva. Por lo tanto, se deben realizar pruebas de laboratorio para evaluar LESIÓN PENETRANTE
un posible embarazo. Si se sospecha un embarazo, se debe realizar una ecografía
El manejo del traumatismo penetrante no difiere en una paciente embarazada.
pélvica para determinar la edad gestacional y obtener información más detallada
A medida que el útero grávido crece, las demás vísceras quedan relativamente
(es decir, número de fetos, placentación, etc.). En un estudio, el 3 % de las
protegidas de lesiones penetrantes; sin embargo, la incidencia de lesiones
mujeres ingresadas en una unidad de traumatología estaban embarazadas, y de
uterinas aumenta al convertirse en un órgano abdominal.
estos embarazos, el 11 % se descubrieron de forma incidental. Por lo tanto, toda
La densa musculatura uterina al comienzo del embarazo puede absorber una
mujer en edad reproductiva lesionada debe considerarse embarazada hasta que
cantidad significativa de energía de los objetos penetrantes, disminuyendo su
se demuestre lo contrario.
velocidad y disminuyendo el riesgo de lesiones a otras vísceras.

206 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 13 | Trauma en la paciente embarazada

Figura 13­1: Estimación de la incidencia/prevalencia de lesiones por mecanismo durante el embarazo. Los datos sobre el mecanismo de las lesiones
durante el embarazo se ven obstaculizados por la heterogeneidad en los diseños y metodologías de los estudios. Sin embargo, se ha reportado
una alta incidencia y prevalencia de violencia doméstica (o de pareja) durante el embarazo; esto incluye violencia sexual, física y psicológica.

Incidencia/prevalencia estimada de lesiones por tipo de trauma durante el embarazo

Mecanismo de lesión Incidencia estimada/ Diseño del estudio Incidencia estimada/

predominio predominio
en el embarazo fuera del embarazo

Accidentes automovilísticos
207/100.000 nacidos vivos cohorte basada en la población 1104/100.000 mujeres

Caídas y resbalones 48,9/100.000 nacidos vivos Estudio retrospectivo de casos y controles 3029/100.000 mujeres

Quemaduras
0,17/100.000 personas­año Estudio retrospectivo de casos y controles 2,6/100.000 personas­año

Envenenamiento accidental N/A N/A N/A

Violencia doméstica Revisar

8307/100.000 nacidos vivos 5239/100.000 mujeres

Suicidio
2/100.000 nacidos vivos Cohorte retrospectiva 8,8/100.000 habitantes

Homicidio
2,9/100.000 nacidos vivos Cohorte retrospectiva 2,3/100.000 mujeres

Trauma penetrante 3,27/100.000 nacidos vivos N/A 3,4/100.000 mujeres

Exposición a tóxicos 25,8/100.000 personas­año Cohorte retrospectiva 115,3/100.000 personas­año

La literatura sobre la incidencia de quemaduras durante el embarazo se limita a los casos más graves ingresados en unidades de quemados y centros de referencia. No fue posible calcular la tasa
de intoxicación accidental durante el embarazo a partir de la literatura publicada disponible. La incidencia de violencia doméstica incluye todas las formas de violencia de pareja: sexual, física y psicológica.

N/A, no disponible.
Las tasas excluyen los intentos de suicidio. La tasa de intentos de suicidio durante el embarazo es de aproximadamente 40/100.000 embarazos y durante el posparto es de 43,9/100.000 nacidos vivos.
Las tasas incluyen únicamente las causas de mortalidad. Las tasas se calcularon con datos de 2009 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU.

Méndez­Figueroa H, Dahlke JD, Vrees RA, Rouse DJ. Trauma en el embarazo: una revisión sistemática actualizada. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(1):1­10.

El líquido amniótico y el feto también absorben energía y Lesiones en el contexto de la violencia de pareja. Los traumatismos en el cuello, las mamas,
contribuyen a ralentizar el objeto penetrante. La baja incidencia la cara, la parte superior de los brazos y la parte lateral de los muslos son más frecuentes.
resultante de lesiones viscerales maternas asociadas explica el Las secuelas de la violencia de pareja durante el embarazo son extensas, e incluyen un bajo
pronóstico generalmente excelente en caso de heridas penetrantes aumento de peso durante el embarazo, infecciones, anemia, muerte fetal intrauterina, fractura
en el útero grávido. Lamentablemente, el pronóstico fetal en general pélvica, desprendimiento de placenta, lesión fetal, parto prematuro y bajo peso al nacer.
es malo cuando existe una lesión penetrante en el útero.
GRAVEDAD DE LA LESIÓN
LESIONES INTENCIONALES
La gravedad de las lesiones maternas afecta significativamente el
Lamentablemente, el trauma intencional es otro mecanismo pronóstico materno y fetal. Por lo tanto, los métodos de tratamiento también
común de lesión traumática en la paciente embarazada. La causa dependen de la gravedad de las lesiones maternas. Todas las pacientes
más común de trauma intencional es la violencia de pareja (VPI), embarazadas con lesiones graves requieren ingreso en un centro con
que se ha reportado en el 4% al 8% de todos los embarazos; sin capacidad para traumatología y obstetricia. Observe atentamente a las
embargo, con frecuencia no se reporta. Existen patrones de pacientes embarazadas con lesiones, ya que incluso lesiones leves pueden
lesiones asociados con la VPI, y es fundamental tener mayor provocar desprendimiento de placenta y posible muerte fetal.
conciencia de esta como fuente de trauma.
Las lesiones proximales y de la línea media son más comunes que las distales.

207
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Figura 13­2: Uso del cinturón de seguridad durante el embarazo. CAMBIOS UTERINOS
A. Demuestra el uso incorrecto del cinturón de seguridad: observe
El útero no suele verse afectado por traumatismos, a menos que aumente
que el cinturón de regazo está demasiado alto sobre el útero. B.
de tamaño debido al embarazo. El útero permanece como un órgano intrapélvico
Demuestra el uso correcto del cinturón de regazo y del cinturón de hombro.
hasta aproximadamente la semana 12 de gestación. A medida que el feto crece,
el útero se desplaza cefálicamente y se convierte en un órgano abdominal. A
A.
las 20 semanas, el útero se encuentra a la altura del ombligo, y entre las
semanas 34 y 36 alcanza el reborde costal ( Figura 13­3 y Figura 13­4) .
Durante las dos últimas semanas de gestación, el fondo uterino suele descender
a medida que la cabeza fetal se acopla a la pelvis.
A medida que el útero se agranda, los intestinos se desplazan
cefálicamente, de modo que se ubican principalmente en la parte superior del
abdomen. Como resultado, el intestino queda relativamente protegido de
traumatismos abdominales cerrados o penetrantes, mientras que el útero y
su contenido (feto y placenta) se vuelven más vulnerables a traumatismos
directos cerrados o penetrantes. Un traumatismo penetrante por encima del
fondo uterino puede provocar una lesión intestinal compleja debido a este desplazamient
Los síntomas clínicos de irritación peritoneal son menos evidentes en mujeres
embarazadas debido a los cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo;
por lo tanto, el examen físico puede ser menos informativo y el médico debe
mantener un alto índice de sospecha de lesión intraabdominal subyacente.
B.
Durante el primer trimestre, el útero es una estructura de paredes gruesas
y tamaño limitado, confinada dentro de la pelvis ósea. Durante el segundo
trimestre, el útero se expande más allá de la zona pélvica protegida.
Para el tercer trimestre, el útero es un órgano abdominal grande y de paredes
delgadas. El feto permanece protegido por una generosa cantidad de líquido
amniótico. A finales del tercer trimestre, el feto suele estar en presentación
de vértice (cabeza abajo), con la cabeza fetal en la pelvis y el resto del feto
expuesto por encima del borde pélvico. Las lesiones pélvicas al final de la
gestación pueden provocar una fractura de cráneo fetal o una lesión
intracraneal grave.
A diferencia del miometrio, la placenta tiene poca elasticidad.
Esto resulta en vulnerabilidad a las fuerzas de cizallamiento en la interfaz
uteroplacentaria, lo que puede provocar sangrado entre la placenta y el útero, lo
que puede resultar en desprendimiento placentario. La vasculatura placentaria se
encuentra dilatada al máximo durante la gestación, pero es extremadamente

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS EN sensible a la estimulación por catecolaminas, lo que resulta en un estrechamiento
de esta vasculatura y una disminución del flujo sanguíneo placentario. El flujo
EMBARAZO
sanguíneo al útero gestante es de aproximadamente 500 ml/min (cinco veces
mayor), lo cual es significativo considerando que el volumen sanguíneo total
Comprender las alteraciones anatómicas y fisiológicas maternas debidas
promedio de una paciente embarazada es de 5000 ml.
al embarazo, incluyendo la relación fisiológica entre la paciente embarazada
y el feto, es fundamental para brindar una atención adecuada y eficaz a
ambas pacientes. Dichas alteraciones incluyen cambios en la anatomía, el El desprendimiento de placenta puede provocar sangrado vaginal o estar
oculto y ser menos evidente. Puede provocar una pérdida de sangre
volumen/composición sanguínea y la hemodinámica, así como cambios en
significativa. Es fundamental estar alerta y sospechar un posible
los sistemas respiratorio, gastrointestinal, urinario, musculoesquelético y
desprendimiento de placenta, especialmente en el caso de una paciente
neurológico.
embarazada que presente signos y síntomas de pérdida de sangre sin causa
aparente. Una disminución rápida del volumen intravascular materno debido
al desprendimiento de placenta u otra causa puede provocar un aumento
significativo de la resistencia vascular uterina, lo que reduce la oxigenación
fetal a pesar de que los signos vitales maternos sean razonablemente
normales.

208 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 13 | Trauma en la paciente embarazada

y son progresivos a lo largo del embarazo. Estos incluyen un aumento del 30% al 40%
Figura 13­3: Cambios en la altura del fondo uterino durante el embarazo.
del volumen corriente y un aumento de la ventilación minuto, que compensan el
El útero grávido se convierte en un órgano abdominal después de ~12
semanas, alcanzando el nivel del ombligo a las ~20 semanas. aumento del 20% en el consumo materno de oxígeno durante el embarazo, pero

El cambio en el tamaño uterino influye en los patrones de lesiones tanto provocan hipocapnia materna.
contundentes como penetrantes. Se observa una disminución del 25 % del volumen residual funcional, lo que, sumado

al aumento de la tasa metabólica, resulta en una mayor tendencia a la desaturación de

oxígeno en condiciones de privación de oxígeno (menor reserva de oxígeno). Con esta
menor reserva pulmonar, existe una menor capacidad para compensar los desequilibrios
ácido­base.
La paciente embarazada normal se encuentra en un estado de alcalosis respiratoria
compensada. Por lo tanto, es imperativo mantener y asegurar una oxigenación arterial
adecuada al reanimar a pacientes embarazadas lesionadas. Cuando esté indicado, es
crucial que el profesional de vía aérea más capacitado del equipo asegure la vía aérea
de forma temprana y definitiva.

Las alteraciones anatómicas en la cavidad torácica incluyen elevación del diafragma

hasta 4 cm en dirección cefálica y disminución de la distensibilidad torácica, lo que
resulta en una mayor resistencia a la ventilación.
Los estudios de radiografía de tórax en pacientes embarazadas a menudo revelan un
aumento de las marcas pulmonares y prominencia de los vasos pulmonares.

CIRCULACIÓN
Los factores hemodinámicos importantes a tener en cuenta en pacientes
embarazadas con traumatismos incluyen el volumen sanguíneo, el gasto cardíaco, la
frecuencia cardíaca, la presión arterial y los cambios electrocardiográficos.

VOLUMEN Y COMPOSICIÓN SANGUÍNEA

El volumen plasmático aumenta de forma constante durante el embarazo y se

estabiliza alrededor de las 34 semanas de gestación. Se produce un aumento menor
del volumen de glóbulos rojos, lo que resulta en una disminución del hematocrito.
Figura 13­4: Cambios anatómicos en el útero al final del embarazo. A Al final del embarazo, un hematocrito del 31% al 35% es normal. La combinación de
medida que el útero crece y ocupa más espacio en la cavidad abdominal una edad relativamente joven y un volumen plasmático mayor permite que una paciente
materna, tanto él como el feto se vuelven más vulnerables a las lesiones. embarazada sana pierda entre 1200 y 1500 ml de sangre antes de presentar signos y
La pared uterina también se adelgaza. síntomas de hipovolemia.
Si bien este volumen de pérdida de sangre puede no reflejarse en cambios en los
signos vitales maternos, aún puede afectar el flujo sanguíneo al útero y provocar un
compromiso fetal, como lo demuestra una frecuencia cardíaca fetal anormal.

El recuento de glóbulos blancos aumenta durante el embarazo. El recuento normal

de glóbulos blancos durante el embarazo oscila entre 12 000 y 18 000; sin embargo, es
habitual que se presenten niveles más altos durante el parto o el estrés.
Los niveles de fibrinógeno y otros factores de coagulación se elevan durante el
embarazo. Es importante destacar que los niveles de fibrinógeno se elevan durante el
embarazo, y un nivel inferior a 200 puede indicar coagulación intravascular diseminada
(CID) inminente, una comorbilidad frecuente del desprendimiento de placenta. El
recuento de plaquetas también se eleva durante el embarazo. Los tiempos de
protrombina y tromboplastina parcial pueden acortarse, pero los tiempos de sangrado
y de coagulación no varían.
Las pruebas viscoelásticas, si están disponibles, pueden ser útiles en la evaluación
y el tratamiento de la paciente embarazada con traumatismo ( Tabla 13­2).
VÍAS AÉREAS Y SISTEMA RESPIRATORIO
CAMBIOS CARDIOVASCULARES DURANTE EL EMBARAZO
En las vías respiratorias de la paciente embarazada se produce hiperemia y edema,
lo que puede dificultar considerablemente la intubación. Durante el embarazo, la frecuencia cardíaca aumenta gradualmente hasta un 20
También se producen cambios significativos en el sistema respiratorio durante el % con respecto a la basal para el tercer trimestre. El volumen sistólico también aumenta
embarazo, lo que resulta en un aumento de las necesidades de oxígeno y una durante el embarazo. El gasto cardíaco se calcula multiplicando la frecuencia cardíaca
disminución de la reserva pulmonar. Los cambios en el sistema respiratorio del embarazo por el volumen sistólico. El gasto cardíaco aumenta durante el embarazo entre un 40 %
comienzan a mediados del segundo trimestre (20 semanas). y un 50 % debido al aumento tanto de la frecuencia cardíaca como del volumen sistólico.

209
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Volumen. El 20 % del gasto cardíaco se destina al útero durante el embarazo. Este

Tabla 13­1: Valores de Gasometría Arterial (GSA) en Pacientes
aumento del gasto cardíaco puede verse considerablemente afectado por la
Embarazadas vs. Pacientes No Embarazadas. Los cambios
posición materna durante la segunda mitad del embarazo. La compresión de la
anatómicos y hormonales durante el embarazo provocan cambios en la
aorta y la vena cava por el útero grávido afecta el flujo anterógrado y el retorno
GSA. El aumento de progesterona produce alcalosis respiratoria y una
venoso desde las 18 semanas de embarazo. El gasto cardíaco puede disminuir
disminución de la PaCO2 en reposo. La Capacidad Residual
Funcional (CRF) y el Volumen de Reserva Espiratoria (VRE) también hasta un 30 % en decúbito supino debido a esta compresión aortocava.
disminuyen a medida que el útero se agranda. Clínicamente, una paciente en
las últimas etapas del embarazo con una PaCO2 que sería normal en
PRESIÓN ARTERIAL
una paciente no embarazada (p. ej., 40 mmHg) debe ser evaluada para
detectar insuficiencia respiratoria inminente.
Durante el embarazo, se observa una reducción de la resistencia vascular
debido a los cambios vasculares mediados por la progesterona. La presión arterial
Valores de gases en sangre arterial (GSA): sistólica y diastólica disminuye entre 5 y 15 mmHg en el segundo trimestre. La
Pacientes embarazadas y no embarazadas combinación de un mayor gasto cardíaco y una disminución de la presión arterial
resulta en una menor resistencia vascular sistémica.
resistencia.
No embarazada Embarazada
CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
PaCO2 37–40 mmHg PaCO2 27–32 mmHg
(alcalosis respiratoria) En la segunda mitad del embarazo, el corazón se desplaza cefálicamente y
hacia la izquierda debido al útero grávido. Además, los cambios cardíacos que se

pH 7,35–7,40 pH 7,40–7,45 producen debido a las alteraciones hemodinámicas del embarazo afectan el patrón
electrocardiográfico. La desviación del eje a la izquierda, las ondas T aplanadas o
invertidas en las derivaciones III y aVF, y las derivaciones precordiales pueden ser
PaO2 75–100 mmHg PaO2 105 mmHg
normales. Los latidos ectópicos suelen aumentar durante el embarazo. Los cambios

HCO3 22–26 mmol/L HCO3 18–21 mmol/L en el electrocardiograma deben evaluarse con precaución debido a las variaciones
durante el embarazo.
Este desplazamiento del corazón también puede alterar la apariencia en una
radiografía de tórax.
Tabla 13­2: Valores de laboratorio normales en pacientes
embarazadas y no embarazadas. Las pacientes embarazadas presentan SISTEMA NEUROLÓGICO
valores de laboratorio "normales" diferentes a los de las pacientes no
embarazadas. Las pacientes embarazadas normalmente presentan Aunque no se producen cambios anatómicos en el sistema neurológico durante
alcalosis respiratoria compensada. En el tercer trimestre, los niveles de el embarazo, las pacientes corren el riesgo de presentar preeclampsia y eclampsia.
fibrinógeno que podrían ser normales en una paciente no embarazada La aparición de convulsiones tónico­clónicas, focales o multifocales, en ausencia
podrían indicar una coagulación intravascular diseminada (CID) inminente. de otras afecciones causales, puede ser eclampsia. Se trata de una complicación
rara del embarazo que puede presentarse después de las 20 semanas de gestación
y que puede simular un traumatismo craneoencefálico. Además de las convulsiones,
una paciente con eclampsia puede presentar hipertensión, hiperreflexia, proteinuria,
Valores normales de laboratorio:
trombocitopenia, anomalías de la función hepática, coagulopatía o edema pulmonar.
pacientes embarazadas vs. no embarazadas
La consulta con un neurologista y obstétrico experto puede ayudar a diferenciar la
eclampsia de otras causas de convulsiones e iniciar el tratamiento adecuado.
VALOR EMBARAZADA NO EMBARAZADA

Hematocrito 32%–42% 36%–47%

SISTEMA GASTROINTESTINAL
recuento de leucocitos 5.000–12.000 μL 4.000–10.000 μL Los cambios hormonales durante el embarazo provocan una disminución de la
competencia del esfínter esofágico inferior, lo que aumenta el riesgo de aspiración.
pH arterial 7.40–7.45* 7.35–7.45 El vaciamiento gástrico se retrasa durante el embarazo, por lo que se debe
considerar la descompresión gástrica temprana, si está indicada, para prevenir la
Bicarbonato 17–22 mEq/L 22–28 mEq/L aspiración del contenido gástrico.
Los intestinos de la paciente embarazada se desplazan hacia la parte superior del

25–30 mmHg 30–40 mmHg (4,0– abdomen y pueden quedar protegidos por el útero. Las vísceras sólidas permanecen
PaCO2
(3,3–4,0 kPa) 5,33 kPa) prácticamente en su posición anatómica habitual, aunque se ha reportado un
aumento del 25 % en el riesgo de lesión hepática o esplénica materna tras un

Fibrinógeno 400–450 mg/dL 150 ­ 400 mg/dL traumatismo abdominal cerrado.

(tercer trimestre)
SISTEMA URINARIO
PaO2 100–108 mmHg 95–100 mmHg La tasa de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal aumentan durante el
embarazo, lo que hace que los niveles séricos de creatinina y nitrógeno ureico
*
Alcalosis respiratoria compensada y reserva pulmonar disminuyan a la mitad de los niveles previos al embarazo.
disminuida La glucosuria es común durante el embarazo.

210
Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición
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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 13 | Trauma en la paciente embarazada

Debido a la posible inflamación e ingurgitación de las vías respiratorias. La

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
disminución del tono del esfínter esofágico inferior y el vaciamiento gástrico
La sínfisis púbica se ensancha entre 4 y 8 mm y los espacios de las retardado aumentan significativamente el riesgo de aspiración, por lo que se
articulaciones sacroilíacas aumentan hacia el séptimo mes de gestación. Estos deben tomar medidas para minimizarlo mediante los principios de la intubación
factores deben tenerse en cuenta al interpretar las radiografías de la pelvis. de secuencia rápida.
Los vasos pélvicos grandes y congestionados que rodean el útero grávido
pueden contribuir a un sangrado retroperitoneal masivo después de un RESPIRACIÓN
traumatismo cerrado asociado con fracturas pélvicas.
Los médicos deben ser conscientes de la alteración de la PCO2
La presión arterial de CO2 (PCO2) basal a medida que progresa el embarazo
ABORDAJE DEL TRAUMA EMBARAZADO
es normal. Es importante comprender los valores normales de gases en sangre
PACIENTE: EVALUACIÓN INICIAL PRIMARIA
durante el embarazo, ya que una PCO2 de 40 mmHg puede indicar acidosis
ENCUESTA respiratoria relativa e insuficiencia respiratoria inminente. Administre oxígeno
suplementario para mantener una saturación de oxígeno igual o superior al 95
Para optimizar los resultados para la paciente embarazada y el feto, los
%. El consumo materno de oxígeno es elevado basalmente y la reserva de
médicos deben evaluar y resucitar primero a la paciente embarazada, seguido
oxígeno es menor. El feto es muy sensible a la hipoxemia materna.
de una evaluación del feto antes de realizar la evaluación secundaria.

Si es necesario colocar un tubo torácico, es importante considerar la etapa

La consulta y notificación obstétrica temprana debe formar parte del
del embarazo y los cambios en la posición del diafragma a medida que avanza.
algoritmo para traumatismos en el embarazo, ajustado a los recursos
El diafragma puede estar elevado hasta 4 cm al final del embarazo; por lo
institucionales. Idealmente, si el centro dispone de servicios de obstetricia, se
tanto, la colocación del tubo torácico debe ser superior al cuarto espacio
les debe notificar al mismo tiempo que al equipo de traumatología para una
intercostal habitual (idealmente, el segundo o tercer espacio intercostal) para
respuesta oportuna en caso de un traumatismo conocido en la segunda mitad
evitar su colocación intraabdominal.
del embarazo (20 semanas o más). Si el embarazo se encuentra en la edad de
viabilidad (22 semanas o más), considere notificar a pediatría y/o
o la UCI neonatal. Si no se dispone de obstetricia local, se debe realizar una CIRCULACIÓN
consulta telefónica temprana.
Los objetivos de la evaluación primaria para la paciente embarazada son Debido al aumento del volumen intravascular, las pacientes embarazadas

los mismos que los objetivos descritos para la paciente no embarazada. pueden perder una cantidad significativa de sangre antes de que se presenten

El objetivo principal es reanimar a la paciente embarazada y el objetivo taquicardia, hipotensión y otros signos de hipovolemia. En este contexto, a

principal es salvar al feto. Los resultados fetales están directamente pesar de que la paciente parezca estable, la hipovolemia materna puede
relacionados con la reanimación materna. El shock y la muerte materna son afectar negativamente tanto a la paciente como al feto. Administre cristaloides

la principal causa de muerte fetal. Es importante centrarse en la reanimación o hemoderivados adecuados de forma temprana para la reposición de volumen,

inicial y la estabilización de la paciente materna, optimizando simultáneamente según sea necesario para mantener la hipervolemia fisiológica del embarazo.

el flujo sanguíneo al feto durante la evaluación primaria. La mejor manera Los vasopresores no deben ser el tratamiento de primera línea en una paciente

de tratar al feto es tratar primero a la madre. Hay algunas consideraciones embarazada con traumatismo en shock hemorrágico (véase el capítulo 6,

especiales que deben tenerse en cuenta durante la evaluación primaria de Evaluación de la circulación y reanimación con volumen). Los vasopresores

la paciente embarazada. pueden reducir aún más el flujo sanguíneo uterino, lo que puede provocar hipoxia fetal.

HEMORRAGIA EXTERNA EXSANGURANTE El protocolo de transfusión masiva debe activarse de forma temprana en
pacientes embarazadas con traumatismo cuando exista la preocupación de un
La evaluación de la paciente embarazada para detectar una hemorragia
shock hemorrágico. Los componentes variarán según los protocolos y recursos
externa masiva se realiza de la misma manera que para las pacientes no
institucionales, pero se prefieren hemoderivados O­negativos (globulos rojos
embarazadas. Se deben seguir los mismos principios para las pacientes
concentrados o sangre completa) de liberación urgente para evitar la
embarazadas que para las no embarazadas, incluyendo la aplicación de
sensibilización Rh (aloinmunización) en mujeres Rh­negativas. Utilice
presión directa, el taponamiento de la herida y la colocación de torniquetes según se indique.
proporciones estándar de hemoderivados o sangre completa, si están
disponibles. Cuando no se disponga de hemoderivados Rh­negativos, es
VÍAS RESPIRATORIAS
preferible el uso de hemoderivados Rh­positivos compatibles con ABO a una
Debido a los cambios respiratorios y al aumento de las necesidades de reanimación inadecuada. La estabilización de la paciente embarazada es la máxima priorid
oxígeno durante el embarazo, existe una mayor tendencia a la desaturación de Las preocupaciones sobre la sensibilización Rh y su posterior prevención
oxígeno en situaciones de privación de oxígeno. Es importante asegurar una pueden abordarse tras la estabilización. La sensibilización Rh debe tratarse
vía aérea permeable y segura mediante intubación endotraqueal o medidas en un plazo de 72 horas, y la consulta con un obstetra o el director de un
complementarias, si están indicadas, evitando demoras. La hiperemia y el banco de sangre puede ayudar a determinar el momento y la dosis.
edema que se observan frecuentemente en la vía aérea de la paciente El ácido tranexámico se ha estudiado durante el embarazo como tratamiento
embarazada exigen que todas estas vías aéreas se consideren "vía aérea complementario en pacientes con parto vaginal o cesárea, así como en casos
difícil" y se tomen las medidas pertinentes. de hemorragia posparto, con resultados favorables o dispares. Se considera
Si se indica intubación, esta debe ser realizada por el profesional clínico seguro para el feto en casos de traumatismo con sangrado significativo, aunque
más capacitado del equipo al inicio de la reanimación. Se recomienda la actualmente se desconoce si su uso en pacientes embarazadas con
intubación con un tubo endotraqueal más pequeño (tamaño 6 o 7). traumatismo reduce la mortalidad.

211
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Emergencia neurológica. Es una complicación rara del embarazo que puede ocurrir
Figura 13­5: Radiografía pélvica en una paciente embarazada. Los
después de las 20 semanas de gestación y puede simular un traumatismo craneoencefálico.
vasos pélvicos se congestionan en la paciente embarazada. Las fracturas
pélvicas y el traumatismo vascular asociado pueden provocar una Además de las convulsiones, pueden presentarse hipertensión, hiperreflexia, proteinuria,

hemorragia retroperitoneal masiva. trombocitopenia, anomalías de la función hepática, coagulopatía o edema pulmonar.
Una consulta neurológica y obstétrica experta y oportuna puede ayudar a diferenciar la
eclampsia de otras causas de convulsiones e iniciar el tratamiento adecuado.

EXPOSICIÓN/MEDIO AMBIENTE

Los principios de exposición completa seguida de la evitación de la hipotermia se

aplican a las pacientes embarazadas, al igual que a todos los pacientes con
traumatismos. Consulte la sección más adelante en este capítulo para obtener
información sobre la exploración adecuada de la cúpula vaginal.

COMPLEMENTOS A LA ENCUESTA PRIMARIA/

RESUCITACIÓN

El examen FAST fetal es un complemento importante de la evaluación primaria y

puede modificarse para incluir información fetal si se dispone de personal cualificado. El
examen FAST fetal se realiza junto con el examen FAST tradicional. Evalúa el número
de fetos, la presentación fetal, la posición de la placenta, el volumen de líquido amniótico,
la actividad cardíaca y la longitud del fémur fetal (se estima que >4 cm es viable). En
caso de inestabilidad materna, esta evaluación no debe retrasar las intervenciones
maternas. Si no es posible realizar el examen FAST fetal, se debe utilizar la ecografía o
el Doppler para medir la frecuencia cardíaca fetal ( Tabla 13­3).

El acceso intravenoso de gran calibre debe asegurarse por encima del diafragma.
Tabla 13­3: FAST fetal. La realización de una ecografía fetal junto con
Dada la posibilidad de que el útero grávido comprima la vena cava inferior (VCI) y los
la Evaluación Enfocada con Sonografía en Trauma (FAST) puede
vasos pélvicos, los líquidos y medicamentos intravenosos administrados por vía
proporcionar información valiosa sobre el estado del feto. Sin embargo, no
subdiafragmática podrían no llegar fácilmente a la circulación central. Si se requiere se debe retrasar la reanimación materna para realizar esta prueba
acceso intraóseo, el húmero es el sitio de elección. Se debe evitar el acceso venoso a diagnóstica.
las extremidades inferiores debido a la congestión vascular en la pelvis y las
extremidades inferiores secundaria a la compresión de la VCI por el útero grávido.
AYUNO fetal

El útero grávido puede comprimir la vena cava ya a las 18 semanas de gestación, Número 1/2/3+
lo que resulta en una reducción significativa del retorno venoso al corazón. La
compresión de la vena cava por el útero grávido en posición supina puede reducir el Posición cefálico/brecha/transversal
gasto cardíaco hasta en un 30% y causar hipotensión. El desplazamiento manual del
Placenta bajo/fondo/anterior/posterior
útero hacia el lado izquierdo puede aliviar la presión sobre la VCI y mejorar la
hemodinámica. Si la paciente requiere restricción del movimiento espinal en posición Volumen de fluido normal/bajo/alto
supina, el útero puede desplazarse manualmente hacia la izquierda o, si no se dispone
de manos adicionales, se puede inclinar a la paciente hacia la izquierda entre 15 y 30 Actividad cardíaca normal/anormal/ausente
grados y apoyarla con un dispositivo de soporte, optimizando el gasto cardíaco materno
Longitud del fémur ____ cm (considerar viable si >4cm)
mientras se mantiene la restricción del movimiento espinal ( Figura 13­8). La inclinación
lateral/desplazamiento uterino hacia la izquierda puede aumentar el gasto cardíaco Fuente: MacArthur B, Foley M, Gray K, Sisley A. Trauma en el embarazo: un
hasta en un 25%, mejorando la hemodinámica de la paciente. enfoque integral para la madre y el feto. Am J Obstet Gynecol.
2019;220(5):465­468.e1. doi: 10.1016/j.
ajog.2019.01.209. Publicación electrónica, 24 de enero de 2019. PMID: 30685288.

DISCAPACIDAD

Como se mencionó anteriormente, las pacientes embarazadas corren el riesgo de

desarrollar preeclampsia/eclampsia. El desarrollo de convulsiones tónico­clónicas,
focales o multifocales de nueva aparición en ausencia de otras afecciones causales

puede ser eclampsia y es una

212 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 13 | Trauma en la paciente embarazada

Figura 13­6: Lista de verificación de trauma materno­fetal ATLS . Tenga en cuenta que la evaluación primaria debe seguir la misma
secuencia que en una paciente no embarazada. Algunos detalles de la secuencia, como el desplazamiento uterino lateral para mejorar la
circulación, se añaden considerando el embarazo.

Funciones y responsabilidades materno­fetales de ATLS

EQUIPO DE TRAUMA EQUIPO DE OBSTETRICIA

Presentar al equipo de obstetricia al equipo de trauma.

Antes de que llegue el Notificar al equipo obstétrico y compartir detalles del evento.

paciente (si es posible) Asegúrese de que la máquina de ultrasonido esté fácilmente disponible Coloque los cinturones de monitoreo fetal en la cama.

Reunión entre los equipos de Trauma y Obstetricia para revisar roles.

Encuesta primaria Hemorragia externa sangrante: evaluar y controlar la hemorragia Asegúrese de que se realice la LUD si está indicado
externa masiva mediante presión directa, taponamiento de la herida
y colocación de torniquetes según se indique. Observar al lado de la cama (estado mental; fugas y/o sangrado vaginal; dolor
abdominal)

Vía aérea: asegurar la restricción del movimiento de la vía aérea del

paciente y de la columna cervical, si está indicado.

Respiración: Oxígeno suplementario; intervenciones según

esté indicado

Circulación: acceso IV/IO; pulsos distales; realizar

desplazamiento uterino lateral/izquierdo (LUD) si está indicado;
otras intervenciones según se indique

Discapacidad: Examen neurológico enfocado: GCS, tamaño y respuesta

pupilar; hallazgos lateralizantes

Exposición/Ambiente: Descubrir todas las heridas externas;

prevenir la hipotermia

Reanimación según esté indicado

Encuesta primaria Considere una evaluación enfocada con ecografía para Considere el examen Fetal FAST si corresponde
Trauma (FAST) • Número: 1/2/3+
Adjuntos
Considere pruebas de laboratorio: gases en sangre, lactato • Presentación: Cefálica/de nalgas/transversal
• Placentación: Baja/fundal/anterior/posterior
Considere imágenes portátiles: tórax, pelvis
• Volumen de líquido amniótico: normal/bajo/alto

Tipo y compatibilidad cruzada • Actividad cardíaca: normal/anormal/ausente

• Longitud del fémur: ____ cm (se considera viable si >4 cm)
Examen físico seriado

Examen de la cabeza a los pies: Iniciar la monitorización fetal electrónica (si corresponde) después del examen de la
Encuesta secundaria
columna y el abdomen.
• Cabeza, cara, ojos, orejas, cuello

• Pecho Historia obstétrica enfocada (CODE)

• Abdomen/Pelvis • Complicaciones del embarazo

• Genitales • Historial obstétrico y clínico de atención prenatal

• Atrás • Método de datación y fecha estimada de parto

• Extremidades • Detalles del evento, incluidas fugas, sangrado,

contracciones y movimiento fetal.
Historial AMPLIO: alergias, medicamentos, enfermedades y cirugías
pasadas, última ingesta oral, eventos que llevaron a la lesión.

Encuesta secundaria Considere una tomografía computarizada o una radiografía. Monitoreo fetal electrónico durante 6 horas, extender a monitoreo
fetal eléctrico de 24 horas, si hay >6 contracciones por hora en una sola
Adjuntos Continuar la monitorización fetal cuando sea apropiado
hora

Pruebas de laboratorio de desprendimiento (hemograma completo,

fibrinógeno, prueba de hemorragia materno fetal (Kleihauer Betke o citometría de flujo)

Administrar RhIG si es RH negativo

Ecografía obstétrica: placentación, peso fetal estimado, niveles de

líquido amniótico

Obtener registros prenatales

Informe y Si está indicado, designe dónde se realizará la laparotomía exploratoria o la cesárea y quién será responsable de la incisión.

Disposición Resumir los hallazgos y el plan de atención inicial, incluida la disposición inmediata del paciente.

Intercambiar información de contacto y actualizar a ambos equipos con cualquier cambio en el estado materno o fetal.

ABG, Gases en Sangre Arterial; GCS, Escala de Coma de Glasgow; LUD, Desplazamiento uterino izquierdo.

213
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Figura 13­7: Acceso intravenoso en la paciente embarazada. Dado que ENCUESTA SECUNDARIA
en las últimas etapas del embarazo el útero grávido puede comprimir la
vena cava, la administración de líquidos por vía femoral o en las La evaluación secundaria materna debe, en general, seguir el mismo
extremidades inferiores puede ser menos eficaz. Siempre que sea patrón que para las pacientes no embarazadas (véase el capítulo 14,
posible, el acceso venoso debe obtenerse por encima del diafragma. Evaluación inicial: Evaluación secundaria). El equipo obstétrico, si está
El húmero es el sitio de preferencia para el acceso intraóseo.
presente, debe obtener una historia clínica detallada que incluya la edad
gestacional, la paridad, la vía de partos previos y cualquier complicación del
embarazo.
La historia enfocada en alergias, medicamentos, antecedentes médicos
pasados, última comida y eventos que llevaron a presentaciones (AMPLE) se
debe complementar en la paciente embarazada con una historia obstétrica
enfocada, que incluya complicaciones del embarazo, antecedentes obstétricos,
médico de atención prenatal, método de datación para la fecha estimada del
parto y detalles de eventos que incluyan fugas, sangrado, contracciones y
movimiento fetal ( Tabla 13­4).

Figura 13­8: Desplazamiento uterino lateral/izquierdo. La compresión de la vena cava durante el embarazo puede disminuir el retorno venoso hasta en
un 30 %. El desplazamiento manual o la inclinación del útero hacia la izquierda puede mejorar la hemodinámica. A. Vista interna, antes del
desplazamiento. B. Vista interna, después del desplazamiento. C. Vista externa .

A. B. DO.

214 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 13 | Trauma en la paciente embarazada

La monitorización temprana de la frecuencia cardíaca fetal y la actividad

Tabla 13­4: Historia obstétrica enfocada (CODE).
uterina (tocometría) es importante para detectar desprendimiento placentario
Complementar la historia AMPLE con la historia CODE permite al médico
obtener información relacionada específicamente con el embarazo y y el bienestar fetal. Sin embargo, el inicio y el mantenimiento de la
la historia obstétrica de la paciente. monitorización fetal y la tocometría nunca deben comprometer la evaluación
diagnóstica y la intervención oportunas en la paciente embarazada, ya que
la reanimación de la madre es siempre la prioridad principal para la
Historia Enfocada (CODE)
reanimación del feto. Dado que la perfusión y la oxigenación placentarias
dependen de la función cardiopulmonar materna, la monitorización fetal
C Complicaciones del embarazo debe continuarse en cualquier situación donde exista preocupación por el
compromiso cardiopulmonar materno.

Historial obstétrico y clínico de atención CUIDADO DEFINITIVO

EL prenatal
En la evaluación de la paciente embarazada con trauma, la determinación
del mejor destino para la atención definitiva dependerá de dos
D Método de datación y fecha estimada de parto consideraciones principales. En primer lugar, ¿requiere la paciente ingreso
hospitalario debido a sus lesiones traumáticas? En segundo lugar, ¿requiere
la paciente evaluación u observación desde una perspectiva obstétrica? De
Detalles del evento, incluidas fugas, sangrado, ser así, ¿cuenta el centro actual con los recursos para brindar la atención
Y
contracciones y movimiento fetal.
definitiva? Si la paciente requiere traslado, es importante considerar si el
centro receptor también puede brindar el nivel de atención obstétrica y
monitoreo que la paciente requerirá. Esto dependerá de la edad gestacional
Los estudios de laboratorio deben incluir un hemograma completo, un e idealmente es una decisión conjunta entre los profesionales de trauma y
perfil metabólico completo, tipo y cribado (que proporcionará información obstetricia. Al determinar el destino de las pacientes según la edad
sobre el estado Rh), fibrinógeno y perfil de coagulación. Se deben realizar gestacional estimada del feto, es importante evaluar la capacidad de la UCI
estudios viscoelásticos si están indicados y disponibles. Se puede realizar neonatal del centro en cuestión.
un cribado de hemorragia fetal o una prueba de Kleihauer­Betke (KB) en
pacientes Rh negativas. Sin embargo, los médicos deben tener en cuenta Si una paciente no requiere ingreso por sus lesiones traumáticas, podría
que ninguna de estas pruebas predice con fiabilidad el sangrado fetomaterno, recomendarse su ingreso para monitorización maternofetal. Es importante
pero pueden utilizarse para cuantificar dicho sangrado y administrar la dosis involucrar a un especialista en obstetricia, ya sea en persona o por teléfono,
de inmunoglobulina Rh a las pacientes adecuadas. al inicio de la evaluación para que ayude a tomar esta decisión.

EVALUACIÓN DEL PERINEO Y El desprendimiento de placenta es la segunda causa principal de muerte

VAGINA fetal en casos de trauma, y la monitorización fetal electrónica es el método
más sensible e inmediato para detectarlo. Una paciente embarazada con
La evaluación del perineo debe realizarse como en la paciente no lesiones mínimas podría requerir ingreso para monitorización fetal y así
embarazada, prestando especial atención a cualquier sangrado vaginal o descartar un desprendimiento de placenta. Esto resalta la importancia de la
pérdida de líquido vaginal. Esto puede lograrse mediante inspección visual intervención temprana del equipo obstétrico, ya sea en su centro o en un
y un tacto vaginal limitado, según se indique durante la evaluación centro de atención terciaria con servicios de trauma y obstetricia.
secundaria. Asegúrese de obtener el consentimiento de la paciente despierta
antes de realizar este y cualquier otro tacto. En ausencia de sangrado
vaginal o sospecha de parto inminente, generalmente no es factible ni ideal Figura 13­9: Monitorización fetal. La monitorización fetal
externa ilustrada en la figura es un complemento importante para
realizar un tacto pélvico completo ni una evaluación del cuello uterino en la
la monitorización del feto. El sufrimiento fetal también puede indicar
sala de traumatología. Esto puede realizarse como se indique más adelante
un problema cardiopulmonar en la madre.
en la evaluación y atención de la paciente, en coordinación con el obstetra.

MONITOREO FETAL

Durante la evaluación secundaria, se debe iniciar la monitorización fetal

electrónica tras completar la exploración abdominal y el registro de la
columna vertebral. La colocación de la monitorización fetal electrónica no
debe retrasar la evaluación materna en curso, incluyendo estudios de
imagen, y el momento de la monitorización variará según el flujo de trabajo
institucional.
Si se requieren imágenes con urgencia y el examen fetal FAST ha
documentado una frecuencia cardíaca fetal, líquido y placenta normales, sin
hallazgos sospechosos de desprendimiento placentario, se procede a
obtener imágenes. Si se dispone de un monitor fetal portátil, se puede
realizar una monitorización continua de la frecuencia cardíaca y el útero
fetal durante el traslado.

215
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CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL Figura 13­10: Desprendimiento de placenta: La placenta es menos

PACIENTE EMBARAZADA complaciente que el propio útero, lo que puede provocar una falla en la
inserción placentaria en el contexto de un traumatismo. A.
Ilustración de sangre/hematoma asociado con desprendimiento de placenta.
IMÁGENES B. Imagen coronal de TC: la flecha señala sangre/
Hematoma asociado con desprendimiento de placenta. C. Imagen axial de TC
En general, los estudios de imagen deben realizarse según indicación clínica, del mismo paciente.
independientemente del estado de gestación, especialmente en traumatismos de
alta energía con riesgo de lesión o inestabilidad materna. Según el Colegio El desprendimiento de placenta puede ocurrir con la aceleración/
Americano de Obstetras y Ginecólogos/Asociación Oriental para la Cirugía de mecanismos de desaceleración y a menudo se manifiesta por la tríada de

Traumatismos, se considera que una radiación inferior a 5 rads (50 mGy) presenta contracción uterina, sangrado y dolor abdominal.

poco o ningún riesgo de teratogenicidad o pérdida fetal. Las imágenes para la

evaluación de traumatismos, incluidas las tomografías computarizadas, A.
generalmente están muy por debajo de este umbral. Ningún estudio hasta la fecha
ha demostrado un aumento de la teratogenicidad por encima del valor basal con
exposiciones fetales inferiores a 10 rads. El feto presenta mayor riesgo de efectos
en el sistema nervioso central (SNC) entre las 8 y 15 semanas de edad gestacional;
el umbral parece ser de al menos 20 a 40 rads. Realice las imágenes según sea
necesario para tratar adecuadamente a la paciente. Consulte a un radiólogo para
obtener ayuda con el cálculo de la dosis y así disminuir la exposición total si se
prevé la necesidad de numerosos estudios o una posible modificación de los
protocolos. Sea prudente y reduzca la redundancia en la medida de lo posible.

Tras la evaluación inicial de la paciente embarazada con traumatismo, en

condiciones de estabilidad hemodinámica, se puede realizar una ecografía
obstétrica más específica para evaluar con precisión la placenta, obtener un peso
fetal estimado y estimar el volumen de líquido amniótico. Además, se debe obtener
el historial prenatal de la paciente, si es posible. Estas investigaciones no deben
retrasar el traslado a la unidad de cuidados intensivos.

DESBRUPCIÓN DE PLACENTA B.
Cuando el mecanismo del trauma incluye aceleración/
Debido a las fuerzas de desaceleración que afectan al útero grávido de una
paciente embarazada, el mayor riesgo de desprendimiento placentario es una
preocupación principal. Existen dos mecanismos principales de falla de la interfaz
útero­placentaria descritos en la literatura: falla por fuerza de cizallamiento

(deformación) y falla por tracción (mecanismo de contragolpe).

El útero es complaciente (flexible); sin embargo, la placenta es menos
complaciente (rígida), lo que puede provocar un fallo en la fijación placentaria (fallo
de la interfaz útero­placentaria) en presencia de fuerzas de aceleración/
desaceleración. Estas diferencias en las propiedades tisulares exacerban las
fuerzas de cizallamiento que se producen cuando el útero grávido absorbe la
energía de la fuerza contundente, lo que provoca la interrupción de la fijación de la
placenta al útero.
DO.
El desprendimiento de placenta ocurre en hasta un 40% de las mujeres con
lesiones graves. El desprendimiento de placenta puede inicialmente estar oculto
cuando hay sangrado entre la placenta y el útero sin sangrado vaginal. La mayoría
de los desprendimientos de placenta se presentan dentro de las 6 horas posteriores
al trauma; sin embargo, se ha informado que se presentan hasta 24 horas después
del trauma. Las contracciones uterinas son el predictor más sensible del

desprendimiento de placenta. La tríada clásica de desprendimiento incluye

contracciones, sangrado y dolor abdominal. Incluso si la tecnología de monitoreo o
las pruebas de laboratorio no están disponibles, la presencia de hallazgos en la
exploración física debe llevar al médico a considerar el desprendimiento de
placenta. Del mismo modo, si la paciente está hipotensa sin una causa, se debe
considerar el desprendimiento de placenta. El desprendimiento de placenta puede
ocurrir incluso con mecanismos de lesión menores.

216 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 13 | Trauma en la paciente embarazada

El diagnóstico de desprendimiento de placenta depende de la monitorización Sin embargo, datos recientes han demostrado que la evacuación temprana
clínica, incluida la monitorización fetal electrónica y la tocometría. y rápida del útero (incluso si el feto no es viable) puede resultar en una
Se ha demostrado que la ecografía no es confiable para diagnosticar el probabilidad superior al 50% de retorno a la circulación espontánea materna.
desprendimiento de placenta, con una sensibilidad tan baja como 24% en un estudio.
Se cree que esto se debe a la disminución resultante de la compresión
La tomografía computarizada tiene un mejor rendimiento que la ecografía en la detección de aortocava, la menor demanda de flujo sanguíneo del útero y la mejora del
desprendimientos clínicos, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 54% al 56%. retorno sanguíneo al corazón. Por lo tanto, para enfatizar los beneficios de la
La prueba KB no es una prueba confiable para detectar desprendimiento. reanimación en el contexto de una ACM, la frase "cesárea perimortem" se ha
Se ha informado que se producen desprendimientos de placenta hasta 24 reemplazado por el término más preciso y positivo "cesárea de reanimación".
horas después de una agresión traumática, pero no se han informado si las Es vital que el equipo de reanimación no se centre en el estado fetal, sino en
contracciones uterinas ocurren con menos frecuencia que cada 10 minutos la corrección de las etiologías de la ACM y en las compresiones torácicas de
durante el período inicial de monitoreo de 4 horas. alta calidad.

ESTADO DE RH Y SEGUIMIENTO SVCA según lo indicado. En una paciente embarazada que sufre un paro
CONSIDERACIONES cardíaco, se debe considerar la RCD si el útero se encuentra a la altura del
ombligo o por encima de él y la paciente no recupera la circulación espontánea
Aproximadamente entre el 15% y el 17% de la población tiene sangre Rh
después de 5 minutos de reanimación adecuada, independientemente de la
negativa; el resto, Rh positiva. Si una paciente embarazada con traumatismo
actividad cardíaca fetal. Se recomienda a las instituciones que desarrollen
tiene sangre Rh negativa, existe una probabilidad significativa de que el feto
protocolos para la RCD que incluyan directrices sobre cuándo debe realizarse
tenga sangre Rh positiva. Ya a las 6 semanas de gestación, el feto presenta
y qué personal y otros recursos deben estar disponibles.
glóbulos rojos bien desarrollados. Una lesión placentaria traumática puede
provocar una hemorragia fetomaterna, que puede desencadenar el desarrollo
de anticuerpos contra el antígeno Rh en el sistema inmunitario de una paciente
ATENCIÓN INFORMADA SOBRE EL TRAUMA Y LA
embarazada Rh negativa si el bebé tiene sangre Rh positiva. Esto puede
PACIENTE EMBARAZADA
causar problemas en futuros embarazos. Existe inmunoglobulina Rh disponible
para prevenir esta sensibilización.
Una paciente embarazada que ha sufrido un trauma puede experimentar
La inmunoglobulina Rh administrada hasta 72 horas después de un
mayor estrés psicológico y estar más preocupada por el estado del feto que
sangrado fetomaterno puede prevenir la sensibilización Rh. Una prueba de KB por su propia condición. Los profesionales clínicos deben tener cuidado de no
o una citometría de flujo identifican la presencia y cuantifican el volumen de
interpretar esta ansiedad como falta de cooperación o incumplimiento, incluso
glóbulos rojos fetales en la circulación materna. A todas las pacientes
cuando la paciente parezca reticente a seguir ciertas recomendaciones de
embarazadas con trauma que sean Rh negativas se les debe administrar al
atención. Asegúrele a la paciente que la mejor manera de ayudar al feto es
menos una dosis de inmunoglobulina Rh, incluso si la KB o la citometría de
atenderla primero. Las pacientes embarazadas pueden estar preocupadas por
flujo son negativas o si las pruebas no están disponibles. La dosis estándar de
la exposición fetal a la radiación; es fundamental explicarles la importancia de
inmunoglobulina Rh es de 300 microgramos, que es adecuada para una
evitar lesiones inadvertidas y el bajo riesgo de daño fetal. El lenguaje utilizado
pérdida de sangre total fetal de 30 ml o menos. En el contexto de un shock
al comunicarse con la paciente embarazada sobre estos temas también es
hemorrágico en una paciente embarazada, los beneficios de la administración
clave; se recomienda usar las palabras "madre" y "bebé" en lugar de "paciente"
de sangre total O­positiva de bajo título superan los riesgos de la sensibilización
y "feto" durante estas conversaciones.
Rh. Un estudio reciente informó un riesgo del 3% al 20% de sensibilización Rh,
que puede abordarse después de la estabilización.

PARO CARDÍACO MATERNA Y

VIOLENCIA DE PAREJA ÍNTIMA (VPI)
PARTO POR CESÁREA CON REANIMACIÓN
La violencia de pareja (VPI) se define como violencia física o sexual,
El paro cardíaco materno (ACM) en el contexto de un traumatismo debe
acoso, coerción reproductiva y agresión psicológica por parte de la pareja
seguir las directrices de Soporte Vital Cardíaco Avanzado® (SVCA®), con
actual o anterior de la víctima. Existe información contradictoria sobre si el
especial atención a la corrección de las etiologías traumáticas del paro. Las
embarazo aumenta el riesgo de VPI, pero al menos una revisión exhaustiva
recomendaciones actuales en el contexto del embarazo incluyen no modificar
sugiere que las mujeres con una pareja con antecedentes de VPI, problemas
la posición de las manos para las compresiones. Además, la paciente debe
de abuso de sustancias o desempleo tienen un mayor riesgo de sufrir VPI
permanecer en decúbito supino con desplazamiento manual del útero (en
durante el embarazo. En algunos casos, el embarazo en sí mismo puede
lugar de inclinación); esto mejora la eficacia de las compresiones torácicas.
desencadenar o exacerbar problemas existentes en la relación, lo que lleva a
un aumento de la VPI. Todas las pacientes deben someterse a pruebas de
En un hospital con capacidad quirúrgica y en el contexto de una ACM, se
detección de VPI, independientemente de su identidad de género, preferencia
debe considerar la realización de una cesárea con reanimación (CAR) para
sexual, ubicación geográfica, ingresos, educación, raza, etnia, edad o rol
mejorar la fisiología materna y potencialmente salvar al feto.
profesional. Los profesionales clínicos deben estar especialmente atentos al
El parto por cesárea perimortem se ha definido como el parto del feto o los
riesgo de VPI en pacientes embarazadas, realizar pruebas de detección
fetos durante la ACM o después de la muerte materna y a menudo se
adecuadas y gestionar el acceso a los recursos según se indique. Consulte el
consideró un procedimiento de último recurso para salvar al feto.
Capítulo 18, Prevención de lesiones, para obtener más información.

217
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RESUMEN DEL CAPÍTULO PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE

Durante el embarazo se producen cambios anatómicos y fisiológicos • Importantes y predecibles datos anatómicos y
Durante el embarazo se producen cambios fisiológicos que pueden
importantes y predecibles que pueden influir en la evaluación y el tratamiento
influir en la evaluación y el tratamiento de las pacientes embarazadas
de las pacientes embarazadas con traumatismos. Dado que la causa más
lesionadas.
común de mortalidad fetal es la mortalidad materna, la estabilización de la
paciente embarazada siempre debe ser la prioridad inicial en la reanimación • La causa más común de mortalidad fetal es
de la paciente embarazada con traumatismos. Es necesario considerar Mortalidad materna. La reanimación de la paciente embarazada y la
modificaciones en las intervenciones habituales en las etapas posteriores optimización del entorno fetal deben ser la prioridad inicial en el
del embarazo debido a los cambios anatómicos relacionados con el útero grávido. tratamiento de la pareja embarazada con traumatismo y feto.

Esto incluye la hipotensión en decúbito supino, donde el útero grávido

puede causar compresión de la cava, lo que resulta en hipotensión. El • Es necesario realizar modificaciones en las intervenciones comunes.
desprendimiento de placenta es otra causa importante de mortalidad fetal Puede considerarse en etapas posteriores del embarazo debido a
en casos de trauma y debe considerarse incluso en pacientes embarazadas cambios anatómicos relacionados con el útero grávido.
con traumatismos leves. Se debe consultar con profesionales cualificados La colocación del tubo torácico debe realizarse en sentido cefálico y el
en traumatología y obstetricia en las primeras etapas de la evaluación de la acceso intravenoso/io debe obtenerse por encima del diafragma.

paciente embarazada con traumatismos, y si estos servicios no están

disponibles, se debe considerar el traslado de inmediato.
El útero grávido puede causar compresión de la cava en decúbito supino
desde las 18 semanas de gestación. Esto puede reducir el gasto
cardíaco hasta en un 30 %. El desplazamiento uterino izquierdo es un
complemento importante a la evaluación primaria en la paciente
embarazada con traumatismo, ya que mejora el estado hemodinámico .

• El desprendimiento de placenta es una causa importante de parto fetal.

Mortalidad tras un traumatismo, y puede ocurrir con mecanismos de
lesión menores. El diagnóstico es principalmente clínico, guiado
por la observación, la monitorización de la frecuencia cardíaca
fetal y la tocometría. La mayoría de los desprendimientos placentarios
pueden detectarse en las 6 horas posteriores al traumatismo,
pero se han reportado hasta 24 horas después.

• Consulta temprana con un especialista en obstetricia, en

La monitorización fetal, ya sea en persona o por teléfono, es un componente
importante de la atención integral de la paciente embarazada con
trauma. Los especialistas en obstetricia pueden ayudar a
determinar la necesidad y la duración de la monitorización fetal después
del trauma.

• A todos los pacientes Rh negativos se les debe administrar

Inmunoglobulina Rh después de un traumatismo dentro de las 72 horas.
Se recomienda la consulta obstétrica y también hay recursos
disponibles para determinar la dosis, la vía y el momento de
administración.

• La presencia de indicadores que sugieran VPI debe servir para iniciar una
mayor investigación y protección de la paciente.

218 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 13 | Trauma en la paciente embarazada

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:2104.

219
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220 Soporte Vital Avanzado en Traumas® | 11.º Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 14 | Evaluación inicial: Encuesta secundaria

14

Evaluación inicial:
Encuesta secundaria

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS ATLS® Manual del Curso, el alumno tendrá la capacidad de realizar lo siguiente:

1. Determinar el momento adecuado durante la evaluación del 4. Determinar el momento y la secuencia adecuados para la evaluación
paciente para realizar la evaluación secundaria. del torniquete de la extremidad y la conversión a vendaje
hemostático.
2. Describa los componentes de la encuesta secundaria
3. Reconocer la importancia de realizar una
examen completo del paciente después de que se hayan
identificado y tratado las amenazas potenciales inmediatas
para la vida

221
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MECANISMO DE LA LESIÓN

14 El mecanismo de la lesión se asocia con el patrón de lesión y el estado

fisiológico del paciente. Comprender el mecanismo de la lesión puede ayudar a
predecir posibles lesiones según la fuerza, la dirección y el tipo de lesión. En
general, los mecanismos de lesión se pueden dividir en contusos, penetrantes y
explosivos. Se debe prestar especial atención a las lesiones térmicas y peligrosas.

entornos.

Evaluación inicial: LESIÓN CONTUNDENTE

Encuesta secundaria Las lesiones contundentes son causadas por un impacto fuerte y pueden
tener su origen en una amplia variedad de fuentes, incluidas caídas, colisiones
de vehículos, golpes con objetos o instrumentos o violencia interpersonal.
DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO Son posibles múltiples lesiones que afecten diferentes sistemas de órganos.
En el caso de caídas, los detalles pertinentes a considerar incluyen la altura
La evaluación secundaria es un componente vital del diagnóstico de pacientes de la caída, los objetos secundarios encontrados durante la caída y la orientación
con lesiones traumáticas. Su función es identificar todas las lesiones. Incluye una al contacto con el suelo. En el caso de colisiones de vehículos motorizados, la
historia clínica detallada, una descripción de los eventos relacionados con la información que puede orientar al profesional clínico sobre las lesiones que
lesión, una exploración física completa y los estudios de laboratorio y de imagen puede anticipar incluye el cambio de velocidad, la dirección principal de la fuerza
necesarios para identificar lesiones y supervisar la reanimación. La evaluación (impacto frontal, trasero o lateral), la magnitud de la intrusión en el habitáculo, la
secundaria comienza después de completar la evaluación primaria en pacientes posición del paciente en el vehículo, el uso del cinturón de seguridad y el
hemodinámicamente normales o después de que un paciente inestable responda despliegue del airbag. El atrapamiento o la expulsión del vehículo, o la muerte de
a la reanimación. La evaluación secundaria no comienza hasta que se haya otro ocupante, son otros detalles que sugieren un riesgo de lesiones graves.
completado la evaluación primaria y el paciente esté hemodinámicamente normal
o haya mejorado.

El uso del cinturón de seguridad de tres puntos y la presencia de bolsas de

aire en los vehículos resultan en una disminución de la morbilidad por lesiones.
INTRODUCCIÓN
Las bolsas de aire protegen la cabeza y la parte superior del torso de lesiones en
adultos. Los niños y adultos pequeños pueden sufrir lesiones relacionadas con el
Si bien el objetivo de la evaluación primaria es identificar y tratar las lesiones
despliegue de las bolsas de aire, particularmente en la cabeza y el pecho. El uso
que representan una amenaza inmediata para la vida, el papel de la evaluación
de un cinturón de regazo solo produce lesiones características que incluyen
secundaria es identificar todas las lesiones. Esta puede ser una tarea abrumadora,
fracturas de la columna vertebral, lesiones abdominales y lesiones en la cabeza
en particular en pacientes que han sufrido una lesión multisistémica; por lo tanto,
y la cara. El uso del cinturón de hombro solo puede resultar en un deslizamiento
requiere un enfoque sistemático, reproducible y exhaustivo.
fuera del sistema de sujeción (submarinismo) y posible expulsión. Las colisiones
Se requiere una historia clínica detallada del paciente, una descripción de los
de motocicletas y bicicletas pueden resultar en lesiones más graves, ya que
eventos que rodearon la lesión, un examen físico completo y estudios de
estos vehículos ofrecen al conductor poca protección. El equipo de protección
laboratorio y de imágenes complementarios (según sea necesario) para garantizar
como cascos, botas, protección para los ojos, chaquetas, pantalones y guantes
que se identifiquen todas las lesiones.
puede disminuir la gravedad de algunas lesiones. La Tabla 14­1 describe los
En pacientes despiertos y comunicativos, esto puede ser relativamente
mecanismos de traumatismo cerrado y las posibles lesiones asociadas con ellos.
sencillo. Centrarse en una comunicación transparente puede ayudar a establecer
confianza entre el paciente y el equipo de atención médica. Esta confianza a
menudo resulta en un proceso de evaluación más eficaz y eficiente. Sin embargo,
en el contexto del trauma, los pacientes a menudo presentan un estado mental
alterado debido a una lesión cerebral, shock, intoxicación o medicación. En estos
pacientes existe un alto riesgo de lesiones inadvertidas, lo que puede tener
consecuencias devastadoras; por lo tanto, se requiere un alto índice de sospecha
de lesión. El mecanismo de la lesión y los informes prehospitalarios proporcionan
pistas sobre las lesiones que pueden descubrirse durante la evaluación
secundaria. Los hallazgos de la evaluación secundaria pueden orientar el manejo
y las intervenciones posteriores para una atención definitiva óptima.

La identificación oportuna de las lesiones detectadas en la evaluación secundaria

puede mejorar los resultados del paciente y minimizar las complicaciones.

222 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 14 | Evaluación inicial: Encuesta secundaria

Tabla 14­1: Consideraciones sobre el mecanismo del traumatismo cerrado y posibles lesiones.

Mecanismo de lesión Otras consideraciones Posibles lesiones asociadas

Choque frontal lesiones faciales
Lesiones de las extremidades inferiores
lesiones aórticas
Fractura de columna cervical
contusión miocárdica

Choques por alcance Lesiones por hiperextensión de la columna cervical

Fracturas de la columna cervical
Síndrome de la médula espinal central

Choques de impacto lateral Distensión del cuello contralateral

Fractura de columna cervical

Lesión en la cabeza
lesiones torácicas
Pecho inestable
Neumotórax

Disrupción aórtica
Rotura del diafragma
Lesiones abdominales: bazo, hígado o riñón
lesiones pélvicas
Fracturas de clavícula y húmero

Accidentes por vuelco Mayor probabilidad de expulsión Lesiones por aplastamiento

Cambios de velocidad Fracturas espinales por compresión

Expulsión Implica no utilizar restricciones lesiones de la columna vertebral

Mayor mortalidad Coloca al paciente en mayor riesgo de sufrir prácticamente todas las lesiones.

Daños en el parabrisas Implica no utilizar restricciones Traumatismos craneoencefálicos cerrados

Fracturas faciales
Fracturas de cráneo

Fracturas de la columna cervical

Daños en el volante Lesiones mitigadas con el uso de restricciones lesiones torácicas

Fracturas esternales, fracturas costales, tórax inestable
contusión cardíaca

lesiones aórticas
Hemo/neumotórax

Daños en el tablero Lesiones pélvicas y acetabulares

luxaciones de cadera

Peatón atropellado Los peatones están desprotegidos Traumatismo craneoencefálico y lesiones craneofaciales
por vehículo El tamaño del vehículo puede afectar los Rotura aórtica traumática
patrones de lesiones Lesiones viscerales abdominales
Velocidad del vehículo Fracturas de extremidades
Puede ser atropellado y causar lesiones por aplastamiento. Tibia y peroné, lesiones de rodilla
Fractura de fémur
Fracturas pélvicas

Caídas desde alturas LD50 36­60 pies (11 a 18 metros) Lesión en la cabeza
Lesión de la columna axial
Lesiones viscerales abdominales
Fractura de pelvis o acetábulo
Fracturas bilaterales de las extremidades inferiores
Fracturas del calcáneo

Lesiones renales y vasculares renales

Colisiones de motocicletas El equipo de protección puede mitigar la gravedad Fracturas pélvicas

de las lesiones. Lesión en la cabeza
Las lesiones son peores sin casco, botas o ropa Fracturas de extremidades
de cuero. Lesiones de tejidos blandos

223
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Los pacientes pueden desarrollar lesiones localizadas por hipoperfusión debido

LESIÓN PENETRANTE
al frío, comúnmente conocidas como congelación, o lesiones más profundas que
El traumatismo penetrante se produce cuando un objeto extraño perfora el cuerpo resultan en hipotermia. La hipotermia, definida como una temperatura corporal central
y crea una herida. El patrón de la lesión depende de la trayectoria, la ubicación y la inferior a 35 °C o 95 °F, puede presentarse de forma aguda o crónica en pacientes
energía cinética en el momento del impacto. Las heridas por arma blanca y las heridas expuestos al frío y conlleva un impacto fisiológico significativo. Es importante
de bala son ejemplos comunes de mecanismos penetrantes de traumatismo. En el reconocer que ciertos aspectos del historial del paciente (ropa mojada, vasodilatación
caso de las lesiones por bala, la proximidad del paciente al arma, la trayectoria del por alcohol o drogas, disminución de la actividad) pueden aumentar la probabilidad
proyectil y la cinética del mismo (velocidad inicial y calibre) pueden predecir la de desarrollar hipotermia o congelación.
posibilidad de daño tisular radial generalizado debido al efecto balístico. En el caso
de las heridas por arma blanca, el tamaño y la forma de la herida pueden variar. Las En caso de incendios en espacios cerrados, pueden producirse lesiones por
dimensiones externas de la herida no reflejan necesariamente la profundidad de la inhalación e intoxicación por monóxido de carbono. Los pacientes podrían requerir
penetración. La información pertinente que se debe obtener del paciente o del tratamiento por la inhalación de otros subproductos tóxicos de la combustión.
personal prehospitalario incluye el tipo de arma de fuego, la distancia al arma, el El traslado a un centro especializado en quemados es necesario en casos de
número de disparos detectados, el tipo de hoja, la longitud de la hoja y la cantidad de quemaduras de espesor parcial mayores al 10 % del área total del cuerpo; quemaduras
sangre observada en el lugar de los hechos. La Tabla 14­2 describe las posibles que afecten la cara, las manos, los pies, los genitales, el perineo o las articulaciones;
lesiones asociadas con el traumatismo penetrante. quemaduras de espesor total; quemaduras químicas; quemaduras eléctricas;
quemaduras de pacientes pediátricos; o lesiones por inhalación. La Tabla 14­3
describe los mecanismos de las quemaduras y las posibles lesiones.
Es importante obtener un historial de exposición a entornos peligrosos, incluidos
QUEMADURAS Y AMBIENTES PELIGROSOS productos químicos, toxinas y radiación, por dos razones principales: estos agentes

Las quemaduras pueden ocurrir de forma aislada o en combinación con otros pueden producir una variedad de disfunciones pulmonares, cardíacas y de órganos

mecanismos contusos o penetrantes, y su gravedad depende de la profundidad, el internos en pacientes lesionados, y pueden representar un peligro para cualquier

tipo, la ubicación y la superficie corporal total (SCT) quemada. Los mecanismos que persona que esté cerca del paciente, incluidos los miembros del equipo de atención

provocan quemaduras incluyen lesiones químicas, eléctricas, por fricción, por médica.

radiación o térmicas.

Tabla 14­2: Consideraciones sobre heridas de arma blanca y de bala y posibles lesiones.

Consideraciones sobre el mecanismo de lesión Posibles lesiones

Heridas por arma • Es difícil determinar el grado de lesión • Taponamiento cardíaco

blanca • basándose en la inspección externa; las • Hemotórax
Tórax armas estrechas, como los picahielos, • Neumotórax
• Toracoabdominal producen pequeñas heridas externas • Diafragma izquierdo, bazo, hemoneumotórax • Lesión
izquierdo • Abdomen que pueden extenderse hacia una cavidad. visceral abdominal con penetración peritoneal
• Extremidad • La trayectoria es difícil de determinar • Es posible que se produzcan lesiones en músculos, nervios,
venas y arterias; las fracturas son menos comunes.

Heridas de bala • • Alta probabilidad de lesiones • La determinación de la trayectoria de los proyectiles retenidos y
Tronco • las heridas externas ayudan a predecir posibles lesiones.
Extremidad • Lesión neurovascular
• Fracturas
• Síndrome compartimental

224 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 14 | Evaluación inicial: Encuesta secundaria

Tabla 14­3: Consideraciones sobre el mecanismo de lesión por quemaduras y posibles lesiones.

Mecanismo Consideraciones Posibles lesiones

quemaduras térmicas Las escaras circunferenciales pueden provocar Escara circunferencial en el cuello, la
compromiso respiratorio o extremidad o el pecho
síndrome compartimental.

Mecanismo de trauma oculto (saltar de un edificio Lesiones asociadas a traumatismos contundentes

para escapar del incendio) por caídas desde una altura

quemaduras eléctricas Exposición a alto voltaje y caídas de rayos Arritmias cardíacas

Rabdomiólisis

Mionecrosis/síndrome compartimental

Quemaduras por inhalación Incendios en espacios cerrados Intoxicación por monóxido de carbono

Puede empeorar con el tiempo Hinchazón de las vías respiratorias superiores

Edema pulmonar

inhalación de cianuro toxicidad del cianuro

Químico
La concentración, la cantidad y la duración del contacto
Pérdida de piel de espesor parcial y total
• Ácido
determinan la magnitud de la lesión. Posibles efectos sistémicos con algunos productos químicos.
• Álcali

• Productos Puede ser difícil eliminarlo y detener el proceso de

derivados del petróleo quema.

• Medicamentos: Obtenga una lista de los medicamentos actuales que está

LESIONES POR EXPLOSIÓN
tomando el paciente, incluidos los recetados, los de venta libre y los
La lesión por explosión es un tipo complejo de trauma que resulta de la remedios herbales.
exposición directa o indirecta a una explosión. Produce diversas lesiones, incluyendo
Antecedentes médicos y sociales: Recopilar información sobre el historial
quemaduras, así como lesiones en pulmones, extremidades, cerebro, abdomen y
médico del paciente, incluyendo enfermedades crónicas, cirugías,
ojos. Incluye múltiples mecanismos. La lesión primaria por explosión resulta de
hospitalizaciones, estado funcional, posible embarazo, consumo de alcohol/
explosiones de alta presión y produce lesiones únicas, incluyendo barotrauma
sustancias ilegales, consumo de tabaco, situación de vivienda, ocupación
pulmonar, rotura de la membrana timpánica, perforación intestinal, rotura del globo
con riesgos asociados e idioma preferido. El conocimiento de los factores
ocular y traumatismo craneoencefálico (TCE). La lesión secundaria por explosión
sociales de la salud facilita la atención del equipo de atención durante la
es causada por objetos, fragmentos y escombros lanzados por una explosión,
hospitalización y después del alta.
causando lesiones penetrantes. La lesión terciaria por explosión ocurre cuando el
viento de la explosión lanza el cuerpo de una persona contra objetos o el entorno,
produciendo lesiones penetrantes o contundentes. La lesión cuaternaria por • Última ingesta oral: Determinar cuándo fue la última vez que el paciente
explosión comprende todas las demás lesiones causadas por una explosión, comió o bebió, ya que esto puede influir en el manejo de la anestesia o de
incluyendo quemaduras y exposición a tóxicos. Este tema se trata con más detalle las intervenciones quirúrgicas.
en el Capítulo 24, Lesiones en Zonas de Combate y Entornos Austeros. • Eventos que conducen a la lesión: obtener detalles sobre las circunstancias
y el mecanismo de la lesión, que pueden ayudar a identificar posibles
lesiones y guiar el examen físico.
Estos detalles también pueden impulsar al médico a utilizar preguntas de evaluación de la
HISTORIA
seguridad del paciente si se sospecha violencia o abuso doméstico, como se ve en el
Cuadro 14­1.
El mnemónico AMPLE puede ser una herramienta útil para recopilar el historial
del paciente:
• Alergias: Pregunte sobre cualquier alergia conocida, particularmente a
medicamentos o sustancias que puedan usarse durante la atención del
paciente.

225
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Cuadro 14­1: Preguntas para hacerles a los pacientes que revelan abuso actual para evaluar de inmediato su seguridad.

Evaluación de preguntas de detección de seguridad inmediata No Sí

1. ¿Está usted en peligro inmediato? No Sí

2. ¿Su pareja se encuentra actualmente en el centro de salud? No Sí

3. a. ¿Quieres estar en casa con tu pareja? No Sí

b. ¿Tienes que ir a casa con tu pareja? No Sí

4. ¿Tienes algún lugar seguro donde ir? No Sí

5. ¿Ha habido amenazas de abuso directo a los niños (si tiene hijos)? No Sí

6. ¿Tiene usted miedo de que su vida pueda estar en peligro? No Sí

7. a. ¿La violencia ha empeorado o se está volviendo más aterradora? No Sí

b. ¿Está sucediendo con más frecuencia? No Sí

8. ¿Su pareja ha consumido armas, alcohol o drogas? No Sí

9. ¿Alguna vez su pareja le ha retenido a usted o a sus hijos contra su voluntad? No Sí

10. ¿Tu pareja alguna vez te observa de cerca, te sigue o te acecha? No Sí

11. ¿Alguna vez su pareja le ha amenazado con matarle a usted, a sí mismo o a sus hijos? No Sí

Las constantes vitales del paciente deben ser normales antes de

EXAMEN FÍSICO COMPLETO
realizar cualquier conversión. Un paciente en shock no es candidato para
la conversión del torniquete. El torniquete debe haber estado colocado
SIGNOS VITALES menos de 6 horas, ya que si se libera durante más de 6 horas, se corre el
riesgo de síndrome de reperfusión.
Desde la llegada del paciente, es fundamental evaluar y reevaluar sus
Involucre a los consultores quirúrgicos en la discusión siempre que sea posible.
signos vitales durante toda la reanimación traumática, lo cual debe continuar
Es importante considerar planes tanto para el éxito como para el fracaso de
durante la evaluación secundaria. Los signos vitales que se evaluarán
la conversión. ¿Se puede tratar al paciente en este centro o será necesario
incluyen la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria,
trasladarlo a otro para controlar la hemorragia si la conversión falla?
la saturación de oxígeno y la capnografía, si está disponible. Las alteraciones
¿Cuánto tiempo tardará el traslado?
de los valores normales pueden indicar una posible amenaza para la vida
La extremidad debe quedar completamente expuesta y reevaluarse
sin tratamiento, como la conversión de un neumotórax simple a un
para garantizar que no se hayan pasado por alto lesiones. La conversión
neumotórax a tensión o una hemorragia intraabdominal persistente. En
del torniquete requiere tiempo y materiales para el vendaje de heridas.
este caso, reevalúe comenzando con la evaluación primaria (xABCDE).
Tenga a mano un torniquete nuevo por si el original falla y necesita ser reemplazado.
Retire cualquier material de taponamiento antiguo de la herida. Si no hay
sangrado activo, libere lentamente el torniquete desenrollando el torno,
SIGNOS EXTERNOS DE TRAUMA
pero no lo retire de la extremidad. Una vez aflojado el torniquete, inspeccione
Siempre que se evalúe una región anatómica en la evaluación la herida para detectar sangrado arterial. Si no observa sangrado, tapone la
secundaria, comience con la inspección para detectar signos externos de herida y aplique un apósito compresivo durante 3 minutos, observando la
trauma, incluidas laceraciones, hematomas, deformidades o cuerpos extraños. herida. Deje el torniquete aflojado para facilitar su reaplicación rápida en
Comunique al paciente el propósito de la evaluación y exponga las áreas caso de que el sangrado reaparezca. Si la herida permanece hemostática,
que está evaluando secuencialmente. Una lesión externa puede indicar una aplique un apósito compresivo. Los pacientes pueden experimentar
lesión más profunda que requiera una evaluación más exhaustiva. Si se ha entumecimiento, hormigueo, debilidad muscular y cambios sensoriales que
requerido control de la hemorragia externa, reevalúe la zona para continuar generalmente se resuelven rápidamente después de retirar el torniquete.
el control. Si el sangrado reaparece, vuelva a aplicar el torniquete original.
Actualmente, los torniquetes son colocados en el campo por personal
de primera respuesta capacitado y transeúntes, además del personal de Si esto no logra controlar el sangrado, aplique un segundo torniquete encima
servicios médicos de emergencia (SME). Si bien los torniquetes que del primero.
permanecen colocados menos de dos horas no se han asociado con una Prepare al paciente para una cirugía de emergencia a fin de identificar y
carga significativa de complicaciones, cada vez hay más evidencia de que, tratar el origen del sangrado si hay recursos disponibles, o prepárese para el
si se dejan colocados durante más tiempo, existe la posibilidad de traslado si no los hay. El tiempo es crucial, ya que los torniquetes colocados
complicaciones que pueden resultar en amputación. La evaluación durante más de dos horas pueden provocar lesiones isquémicas y pérdida de
secundaria es el momento ideal para reevaluar la necesidad de continuar extremidades. Si el torniquete ha estado colocado durante más de dos horas,
usando un torniquete o de convertirlo a un vendaje compresivo. se debe monitorizar cuidadosamente al paciente para detectar anomalías metabólicas.

226 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 14 | Evaluación inicial: Encuesta secundaria

Arritmias y desarrollo de insuficiencia renal. La reperfusión puede producir cambios Lentes y evalúe el globo ocular para detectar laceraciones, proptosis, equimosis
metabólicos y hemodinámicos rápidos que requieren tratamiento y seguimiento periorbitaria, luxación del cristalino o rotura del globo ocular, lo cual puede
inmediatos. Los torniquetes colocados durante más de 6 horas probablemente indicar una lesión ocular directa, hemorragia intracraneal o hemorragia
provocarán pérdida de tejido isquémico y posible amputación. El momento de la retrobulbar. La visualización de abrasiones corneales puede mejorarse con luz
conversión de estos torniquetes debe determinarse en consulta con los cirujanos ultravioleta de onda larga (lámpara de Wood). Es importante evaluar los ojos
traumatólogos, vasculares u ortopédicos. La Tabla 14­4 describe las indicaciones de forma temprana si hay edema facial y reevaluarlos si el edema empeora.
y contraindicaciones para la conversión de torniquetes.

EXAMEN NEUROLÓGICO
La evaluación neurológica debe comenzar con la evaluación del nivel de
Tabla 14­4: Indicaciones para convertir un torniquete o dejarlo en
conciencia, la memoria y la puntuación de la Escala de coma de Glasgow
su lugar.
(GCS) del paciente (véase el Capítulo 7, Discapacidad: evaluación y tratamiento
neurológicos). Los nervios craneales II­XII deben evaluarse con el movimiento
Indicaciones para la Indicaciones para dejar el y la sensibilidad facial, ocular, oral y del hombro, si es clínicamente apropiado.
conversión del torniquete torniquete colocado La Tabla 14­5 describe un breve examen de los nervios craneales. Un
examen neurológico completo incluye la evaluación motora y sensorial de
todas las extremidades. La Figura 14­1 muestra los dermatomas y miotomas.
• Existen métodos alternativos • Un torniquete controla el sangrado
Un cambio en el estado puede indicar la necesidad de una evaluación adicional
de hemostasia fácilmente de una amputación o
disponibles. una amputación casi total con imágenes o intervención quirúrgica. Si un paciente con una lesión
o un intento de conversión fallido. neurológica empeora clínicamente, se debe reevaluar la adecuación de la
• El paciente no está en shock ventilación y la perfusión (xABCDE). Se debe informar a los consultores
neuroquirúrgicos de cualquier empeoramiento clínico. Puede requerirse una
• Es posible monitorear • El torniquete ha estado transferencia oportuna cuando los especialistas neuroquirúrgicos no estén
la herida para detectar
colocado
disponibles.
resangrado. durante más de 6 horas.

• El torniquete no se utiliza Tabla 14­5: Funciones de los nervios craneales y opciones de pruebas.
para controlar el sangrado
de una amputación.
Craneal Función Técnica de
Nervio evaluación

CABEZA Y CARA II, III, IV, VI Agudeza visual,

Evaluación ocular seguimiento,
Examine el cuero cabelludo, los ojos, los oídos, la nariz y la boca para reactividad pupilar
detectar signos de lesión, como laceraciones, hematomas, deformidades o
cuerpos extraños. Palpe todas las estructuras óseas de la cabeza y la cara VIII Audición y Audición,
para evaluar la inestabilidad ósea. equilibrio equilibrio, susurrar palabras
Examine la nariz para detectar drenaje (seroso o sanguíneo), que puede en cada oído; evaluar
representar líquido cefalorraquídeo e indicar lesión dural. vértigo
Se debe evitar la colocación nasal de tubos gástricos en pacientes con lesiones
en la parte media de la cara debido al riesgo de colocación intracraneal con VII, IX, X, XII Hablar, Utilice la presión
lesión de la lámina cribiforme. sonreír y con la lengua
Las fracturas del hueso nasal con hematomas septales pueden provocar para estimular el reflejo
isquemia septal. Los síntomas pueden incluir congestión nasal, dificultad para tragar. nauseoso, haga que el
paciente diga "ahh" y trague.
respirar y hemorragias nasales graves. Los hematomas que afectan el cartílago
auricular pueden provocar necrosis del cartílago y podrían requerir
descompresión. V, VII, XII Sonreír, fruncir el ceño,
El examen intraoral debe evaluar la presencia de dientes rotos, fracturas o Expresión facial sacar la lengua,

inestabilidad. El hemotímpano y la equimosis mastoidea son signos de una fuerza de la mandíbula,

reflejos corneales
posible fractura de la base del cráneo.

OJOS XI Hombro Resistir el hombro

encogimiento de hombros elevación de faja
El examen ocular incluye la inspección de las pupilas para determinar su
tamaño, forma y reactividad. Se deben evaluar la movilidad extraocular y la
I Oler Identifique un olor
agudeza visual. La agudeza visual puede evaluarse eficazmente pidiendo al común, como el de una
paciente que lea material impreso o texto en un aparato. La movilidad ocular
gasa con alcohol,
debe incluirse en la evaluación para descartar atrapamiento de los músculos café o jabón; o a partir
extraoculares debido a fracturas orbitarias. Inspeccionar la presencia de de síntomas autoinformados.
cuerpos extraños, incluyendo el contacto.

227
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Dolor, hematoma o frémito en las arterias carótidas. Ausculte las arterias

Tabla 14­6: Escala de evaluación de la fuerza muscular. carótidas para detectar la presencia de un soplo, que podría revelar una posible
lesión vascular.
Descripción de la partitura La mayoría de las lesiones vasculares se producen por un mecanismo
penetrante, aunque una lesión por tracción por un mecanismo contundente
puede causar disrupción de la íntima, disección o trombosis. Las lesiones
0 Parálisis total
penetrantes que afectan el platisma no deben explorarse ni sondearse. Se
requiere consulta quirúrgica ante cualquier hallazgo en la exploración física
1 Contracción palpable o visible que sugiera una lesión vascular o aerodigestiva (hemorragia activa, hematoma
expansivo, soplo, crepitación, compromiso de la vía aérea).
2 Movimiento activo con gravedad eliminada
PECHO
3 Comience la evaluación del tórax con una inspección anterior y posterior
Movimiento activo contra la gravedad
para detectar signos externos de traumatismo. Evalúe la presencia de
hematomas, contusiones, deformidades o movimiento paradójico de la
4 Se mueve contra la gravedad y proporciona cierta pared torácica, que pueden indicar fracturas costales, clavículas o esternón.
resistencia.
Un segmento inestable, identificado con movimiento paradójico de la pared
torácica, puede indicar contusiones pulmonares subyacentes. Ausculte
5 Se mueve contra la gravedad con resistencia normal. bilateralmente la presencia y la calidad de los ruidos respiratorios y escuche
si hay latidos cardíacos distantes o apagados. La auscultación torácica
puede ayudar a identificar neumotórax y hemotórax.
Nuevo Testamento
Paciente incapaz de realizar la prueba debido a dolor, esfuerzo o
contractura Palpe todas las áreas del tórax, incluyendo la caja torácica, las clavículas,
las costillas y el esternón. La palpación puede ser dolorosa en presencia de
Escala de calificación muscular NT, No comprobable. una fractura subyacente, y las contusiones y los hematomas pueden indicar
lesiones subyacentes. Recuerde que los derrames pericárdicos, los neumotórax
y los hemotórax pueden expandirse con el tiempo y manifestarse clínicamente
con el desarrollo de un mayor esfuerzo respiratorio, desaturación, taquicardia
Figura 14­1: Dermatomas y miotomas. e inquietud. La fisiología de tensión o el taponamiento producen inestabilidad
hemodinámica.

ABDOMEN
La evaluación abdominal comienza con la inspección para detectar signos
externos de traumatismo, con especial atención a hematomas, distensión
abdominal, lesiones penetrantes o el signo del cinturón de seguridad. Este
signo se ha asociado con lesiones de vísceras huecas y lesiones pancreáticas.
Palpe cada cuadrante para detectar dolor, rigidez o defensa, lo cual podría
indicar una lesión interna o hemorragia. Una exploración inicial normal no
descarta por completo una lesión intraabdominal.
El dolor abdominal puede ser referido por fracturas de columna o estar
relacionado con una lesión de tejidos blandos. Se debe obtener una consulta
quirúrgica ante la sospecha de una lesión intraabdominal, y las imágenes
transversales con tomografía computarizada pueden ayudar a identificar
lesiones intraabdominales que requieran observación o exploración.

PELVIS
Palpe la pelvis para detectar dolor a la palpación y evaluar posibles
CUELLO
fracturas pélvicas. Empujar y jalar agresivamente para obtener evidencia de
Se debe presumir que los pacientes con traumatismo cerrado en la inestabilidad es innecesario, doloroso y no proporciona información útil. La
cabeza, la cara o el cuello presentan una lesión de la columna cervical y se equimosis en flancos, alas ilíacas, pubis, labios o escroto suele presentarse en
debe evaluar la necesidad de restricción continua del movimiento cervical. caso de fracturas pélvicas o hematomas retroperitoneales. Los pacientes con
Para examinar el cuello de un paciente con collarín cervical, un asistente fracturas pélvicas significativas pueden presentar una pérdida de sangre
estabiliza la cabeza con ambas manos mientras el examinador retira la parte importante que requiera reanimación intensiva y una faja pélvica para su
delantera del collarín y realiza la exploración del cuello anterior y posterior. estabilización. Los pacientes con fractura pélvica tienen riesgo de sufrir lesiones
La exploración del cuello incluye inspección, palpación y auscultación. Se uretrales y vesicales. La sangre en el meato uretral y la equimosis perineal son
deben inspeccionar los signos externos de traumatismo, desviación traqueal, signos de una posible lesión.
signo del cinturón de seguridad, distensión o deformidad de las venas del
cuello, y palpar la línea media posterior para detectar enfisema subcutáneo.

228 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 14 | Evaluación inicial: Encuesta secundaria

PERINEO, RECTO Y GENITALES COMPLEMENTOS PARA LA ENCUESTA SECUNDARIA

Se debe examinar el perineo para detectar contusiones, hematomas,

Durante la evaluación secundaria, se realizan pruebas diagnósticas
laceraciones o sangre en el meato uretral, lo cual podría indicar una lesión
especializadas adicionales para facilitar la evaluación del paciente y priorizar la
genitourinaria. En algunos pacientes se realiza un tacto rectal para evaluar la
atención. La decisión de obtener pruebas complementarias debe basarse en el
presencia de sangre en la luz intestinal, la integridad de la pared rectal y la calidad
estado clínico del paciente, las lesiones sospechadas y los recursos locales. Se
del tono esfinteriano. debe obtener un ECG si se sospecha una lesión cardíaca cerrada o una cardiopatía
Se debe realizar un examen vaginal en pacientes que corren riesgo de sufrir una
subyacente. El ECG es útil en adultos mayores que puedan tener una causa
lesión vaginal, tienen sangre en la cúpula vaginal o tienen laceraciones vaginales
médica para su traumatismo. Los datos de laboratorio generalmente se obtienen
o perineales.
durante la evaluación primaria. Los resultados deben revisarse durante la
Además, se deben realizar pruebas de embarazo a todas las mujeres en edad
evaluación secundaria y se deben obtener pruebas adicionales o repetidas según
fértil. Estos exámenes suelen causar mucha ansiedad en pacientes con alta
la fisiología y la sospecha de lesiones.
sensibilidad. Es importante explicar el propósito de los exámenes y qué se realizará
exactamente.
Minimice el número de personas en la sala cuando la agudeza lo permita, pero IMÁGENES
siempre cuente con un acompañante. Asegúrese de que las cortinas estén
Los estudios de imagen desempeñan un papel crucial en la evaluación
cerradas y cubran las partes del paciente que no se estén examinando.
secundaria, ya que ayudan a confirmar o descartar lesiones sospechosas. La
EXTREMIDADES elección de la técnica de imagen depende de la presentación clínica del paciente,
el mecanismo de la lesión, las lesiones sospechosas y los recursos locales.
Inspeccione y palpe cada extremidad para detectar laceraciones, deformidades,
hinchazón o dolor a la palpación, que podrían indicar fracturas o luxaciones. Evalúe RADIOGRAFÍA

los pulsos periféricos, el llenado capilar y la sensibilidad para evaluar la circulación

y la función nerviosa. Evalúe el rango de movimiento articular. La radiografía es un estudio de imagen útil para identificar fracturas y otras
lesiones en el tórax, el abdomen, la pelvis y las extremidades. Las radiografías de
tórax y de pelvis se incluyen en la evaluación primaria, aunque se pueden realizar
Las extremidades fracturadas deben reducirse, realinearse y entablillarse con
radiografías adicionales por diversas razones. Una radiografía portátil puede
férulas bien acolchadas. Consulte el Capítulo 10, Traumatismos Musculoesqueléticos,
realizarse eficientemente a la cabecera del paciente con una demora mínima en la
para obtener más detalles. El examen neurovascular se repite después de
atención. En el contexto de la evaluación secundaria, una radiografía de tórax
entablillar para garantizar que no haya compromiso. Los pacientes con lesiones
puede ayudar a visualizar los tubos o vías colocados durante la evaluación del
concurrentes en la cabeza o la médula espinal pueden presentar fracturas ocultas
paciente. Estos pueden incluir tubos endotraqueales, vías centrales, tubos torácicos
que son difíciles de diagnosticar en el examen, y puede ser necesario realizar
o sondas nasogástricas.
reexámenes frecuentes. El aumento de la hinchazón, la equimosis o la sensibilidad
Sondas orogástricas. La radiografía de las extremidades permite visualizar
pueden indicar una lesión que requiere una evaluación adicional. La consulta
fracturas o luxaciones, aunque algunas fracturas sutiles pueden no ser visibles
ortopédica guiará la necesidad de imágenes avanzadas. Mantenga un alto nivel
inicialmente. En casos de lesiones penetrantes, como heridas por bala, la
de sospecha para lesiones con riesgo de desarrollar síndrome compartimental de
radiografía puede ayudar a visualizar proyectiles intracorpóreos y a estimar su
extremidades (fracturas de huesos largos, lesiones por aplastamiento, isquemia
trayectoria. Si bien la radiografía es una herramienta eficiente y versátil, no permite
prolongada y lesiones térmicas circunferenciales).
visualizar lesiones de tejidos blandos ni ligamentosos. Las lesiones de columna
vertebral pueden visualizarse mediante radiografía, aunque las imágenes
transversales son mucho más sensibles. La tomografía computarizada ha sustituido
a la radiografía en muchos centros donde está disponible.
ATRÁS
Inspeccione y palpe la espalda y la columna vertebral para detectar dolor, ULTRASONIDO

deformidades o desniveles, que pueden indicar fracturas vertebrales, luxaciones o La ecografía es una herramienta útil que se puede utilizar en numerosas
lesión de la médula espinal. Puede haber fracturas torácicas y lumbares sin situaciones de trauma, siempre que esté disponible. FAST y eFAST son
hallazgos significativos en la exploración física; por lo tanto, se debe considerar el
herramientas de evaluación rápidas que suelen incluirse en la evaluación primaria.
mecanismo de la lesión para determinar qué pacientes deben someterse a Estos estudios pueden repetirse cuando los pacientes presentan cambios
imágenes transversales y radiografías. La movilidad de la columna vertebral se fisiológicos que puedan indicar sangrado o empeoramiento de un neumotórax o
restringe ante la sospecha de lesiones. Se utiliza un sistema de balanceo de hemotórax. Otros usos de la ecografía incluyen la monitorización del tono cardíaco
troncos modificado para el movimiento, y el paciente se coloca en decúbito supino
fetal en embarazadas y la ecocardiografía en pacientes con sospecha de
sobre una superficie firme (no una tabla espinal). Las tablas espinales, cuando se
movimiento parietal o anomalías valvulares.
utilizan, se retiran durante la evaluación primaria. Si por alguna razón el paciente
permanece sobre una tabla espinal, retírela de inmediato. La cabecera de la cama
se puede elevar utilizando la posición de Trendelenburg invertida hasta que se
descarte la inestabilidad de la columna vertebral. Se requiere consulta con un
especialista para determinar la necesidad de intervención quirúrgica o imágenes
avanzadas.

229
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TC/RMN SONDA NASO O OROGÁSTRICA

Las imágenes transversales, como las tomografías computarizadas y las Se puede colocar una sonda gástrica para la descompresión gástrica o para
angiografías por TC, pueden ayudar a identificar rápidamente lesiones complejas identificar hemorragia digestiva alta. La descompresión gástrica disminuye, pero
de cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis o extremidades que podrían no ser no elimina, el riesgo de aspiración, lo cual es importante en pacientes intubados.
evidentes en la exploración física u otras modalidades de imagen. Es Al colocar sondas nasogástricas en un paciente despierto, es importante
fundamental considerar el estado clínico del paciente, y la obtención de posicionarlo, ya que la colocación puede inducir vómitos.
tomografías computarizadas no debe retrasar la intervención quirúrgica de
Esnecesario.
urgencia ni el traslado a un centro adecuado para tratar las lesiones del paciente, si es importante destacar que la sonda solo es eficaz si está correctamente
Si un paciente se vuelve inestable antes de ser transferido a la tomografía colocada y conectada a la succión. La colocación debe confirmarse mediante
computarizada, se le debe reevaluar y reanimar. Consulte con el cirujano, si una radiografía abdominal o una aspiración del contenido gástrico. La
está disponible, para evaluar la necesidad de exploración quirúrgica urgente o presencia de sangre en un aspirado gástrico puede indicar una colocación
angioembolización. traumática, sangre deglutida o una lesión gastrointestinal superior. Si se
En casos de traumatismo craneoencefálico, las tomografías computarizadas sin conoce o se sospecha una fractura de la lámina cribiforme, no se debe
contraste se utilizan rutinariamente en entornos con recursos suficientes para evaluar el colocar una sonda enteral por vía transnasal. En su lugar, la colocación
TCE, la hemorragia intracraneal y las fracturas faciales o craneales. Las imágenes orogástrica impedirá el paso intracraneal de la sonda.
específicas de la columna cervical, torácica y lumbar pueden ayudar en el diagnóstico de fracturas espinales.
SONDA URINARIA
Si se sospecha una lesión extracraneal de la arteria carótida o vertebral
(evidenciada por fracturas de la columna cervical, fracturas mandibulares o de La colocación de una sonda urinaria puede facilitar la medición precisa de
la base del cráneo, fracturas complejas del tercio medio facial o déficit la diuresis, la descompresión vesical y la identificación de posibles lesiones
neurológico incompatible con la TC craneal), se puede obtener una angiografía urológicas. Sin embargo, si en la exploración física se observan indicios de
por TC de cabeza y cuello. En casos donde la angiografía por TC no es posible, lesión uretral (sangre en el meato uretral, hematomas perineales), no se debe
se puede utilizar una ecografía dúplex para evaluar posibles lesiones vasculares intentar la cateterización transuretral sin una uretrografía retrógrada. La
cervicales. variabilidad anatómica, como las estenosis uretrales o la hipertrofia prostática,
En pacientes con traumatismo torácico, abdominal o pélvico, la tomografía puede impedir la colocación de sondas urinarias, y los profesionales no
computarizada (TC) permite diagnosticar diversas lesiones vasculares, de especialistas no deben aplicar una fuerza excesiva al intentar colocarlas. Se
órganos sólidos, vísceras abdominales o tejidos blandos. La extravasación de debe solicitar una consulta urológica lo antes posible.
contraste intravenoso, oral o rectal puede identificar lesiones vasculares o de
vísceras huecas, lo que debe motivar una evaluación adicional o una consulta
con un cirujano. Si se utiliza contraste rectal, explique al paciente las razones
OTROS TRATAMIENTOS
de su uso. Si se sospechan o identifican lesiones complejas, se debe considerar
si existen recursos disponibles para el manejo local del paciente; de no ser así, Los pacientes con laceraciones profundas, contaminación extensa de la
se justifica su traslado. herida o fracturas expuestas necesitarán profilaxis antibiótica y lavado de la
Las lesiones en las extremidades pueden requerir una tomografía herida. Las laceraciones deben desbridarse, repararse o vendarse. Se debe
computarizada si se sospechan fracturas complejas, afectación articular o verificar el estado de vacunación contra el tétanos y administrar la vacuna
lesiones ocultas no identificadas en la radiografía simple. Si se sospecha una según el tipo de herida y el historial de vacunación del paciente. Consulte la
lesión vascular, la angiografía por tomografía computarizada puede facilitar el Tabla 14­7 para obtener recomendaciones de vacunación contra el tétanos
diagnóstico tras un examen vascular completo. En ocasiones, lo más apropiado según la edad y el tipo de herida. Los pacientes con fracturas y otras lesiones
es proceder directamente al quirófano para la reparación, y esta decisión debe dolorosas deben recibir analgésicos.
tomarse en conjunto con un cirujano. El dolor resultante de fracturas o dislocaciones de extremidades mejora con
La resonancia magnética se puede utilizar de forma selectiva para evaluar lesiones de reducción, realineación e inmovilización con férulas bien acolchadas.
la médula espinal, nervios, ligamentos o tejidos blandos que no se visualizan bien en la TC.
escaneos.
La reducción de luxaciones y la realineación de fracturas, si bien en última
instancia disminuyen las molestias, pueden producir dolor agudo intenso. Es
OTROS COMPLEMENTOS DE EVALUACIÓN Y importante administrar una analgesia adecuada mientras se monitoriza su
TRATAMIENTO efecto sobre la vía aérea, la respiración y la circulación.

Realizar procedimientos dolorosos o potencialmente embarazosos puede Realice una evaluación neurovascular de la extremidad lesionada antes y

crear tensión entre el paciente y el equipo de atención médica. después de la inmovilización o reducción de una luxación. El control deficiente

Brindar garantías, utilizar anestésicos tópicos o analgésicos parenterales y del dolor puede provocar compromiso respiratorio en pacientes con fracturas costales.

brindar apoyo pueden mitigar las tensiones. Además de monitorear la saturación de oxígeno, la monitorización de la
capacidad vital mediante espirometría incentivada permite identificar a los
pacientes con riesgo de compromiso respiratorio. Las pacientes embarazadas
con factor Rh negativo que presentan un traumatismo craneoencefálico cerrado
requieren la administración de inmunoglobulina Rh (RhoGam®). Los pacientes
con TCE pueden requerir sedación, tratamiento de la hipertensión intracraneal
con manitol o solución salina hipertónica y profilaxis anticonvulsiva.

230 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 14 | Evaluación inicial: Encuesta secundaria

Tabla 14­7: Recomendaciones de vacunación contra el tétanos según la edad.

Recomendaciones de vacunación contra el tétanos según la edad

Edad (años) Historial de vacunación Heridas limpias y leves Todas las demás heridas

0­6 Desconocido o actualizado sobre la serie DTaP DTaP

DTaP según la edad TORNEADO

Actualizado sobre la serie DTaP Sin indicación Sin indicación

según la edad

7 ­ 10 Serie DTaP desconocida o incompleta Tdap y se recomienda la Tdap y se recomienda la

vacunación de recuperación vacunación de recuperación
TORNEADO

Serie DTaP completada Y ≤5 años desde Sin indicación Sin indicación

la última dosis

Serie DTaP completada Y ≥5 años desde Sin indicación Td, pero se prefiere Tdap si el
la última dosis niño tiene 10 años de edad

11 + Desconocido o < 3 dosis de Tdap y se recomienda la Tdap y se recomienda la

vacuna que contiene toxoide vacunación de recuperación vacunación de recuperación
(Si está tetánico TORNEADO

embarazada, ver nota al pie)

3 o más dosis de vacuna que Sin indicación Sin indicación

contenga toxoide tetánico Y < 5 años
desde la última dosis

3 o más dosis de vacuna que Sin indicación Se prefiere Tdap (si aún no la
contenga toxoide tetánico Y 5 a 10 años recibió) o Td
desde la última dosis

3 o más dosis de vacuna que Se prefiere Tdap (si aún no la Se prefiere Tdap (si aún no la
contenga toxoide tetánico Y > 10 años recibió) o Td recibió) o Td
desde la última dosis

*Pacientes embarazadas: Como parte del tratamiento estándar de heridas para prevenir el tétanos, se podría recomendar una vacuna con toxoide tetánico para el tratamiento de
heridas en mujeres embarazadas si han transcurrido 5 años o más desde la última dosis de refuerzo de Td. Si se recomienda una dosis de refuerzo de Td para una paciente
embarazada, los profesionales de la salud administran la Tdap. Fuente: [Link] TIG: inmunoglobulina antitetánica.

Hematomas expansivos, aumento del dolor, taquicardia, hipotensión

REVALORACIÓN
o empeoramiento de la acidosis metabólica. Los pacientes con
Se debe planificar una reevaluación periódica del paciente durante fracturas pueden desarrollar síndrome compartimental y requerir una
el período de observación. Preste especial atención a las áreas de reevaluación neurovascular. Se requiere consulta quirúrgica para una
anomalía previamente identificadas y a las nuevas quejas, signos o descompresión inmediata.
síntomas. También se deben reevaluar los signos vitales con
frecuencia. Los valores de laboratorio anormales pueden requerir la POBLACIONES ESPECIALES
repetición de las pruebas. Los pacientes con traumatismo torácico
Los pacientes pediátricos pueden ser incapaces de proporcionar
pueden presentar neumotórax o hemotórax tardíos. En la reevaluación,
antecedentes o transmitir información sobre las circunstancias de la
se pueden observar cambios sutiles o drásticos en la ventilación, la
lesión o la progresión de los síntomas. Los pacientes geriátricos
respiración o la oxigenación. La evidencia de sangrado por fracturas,
pueden tener dificultades cognitivas o auditivas que dificultan la
laceraciones o de origen intraabdominal o intratorácico puede presentarse con
comunicación de información histórica y cambios en el estado. Algunos

231
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Las personas con discapacidades cognitivas pueden presentar desafíos similares. PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE
La información complementaria obtenida de otras fuentes, como familiares o
cuidadores, personal prehospitalario o historiales médicos electrónicos, puede • La evaluación secundaria comienza cuando se completa la
ayudar a subsanar las deficiencias. En estos pacientes, existe un alto riesgo de evaluación primaria y el paciente está
lesiones inadvertidas, lo que puede tener consecuencias devastadoras; por lo hemodinámicamente estable o mejorado.
tanto, se requiere un alto nivel de sospecha de lesión. Factores intrínsecos del
• Se obtiene una historia clínica AMPLIA de los pacientes que
paciente, como la edad, las comorbilidades médicas y el estado funcional, pueden
Si no pueden proporcionar detalles de primera mano, se recurre a
afectar su respuesta a la lesión. familiares, testigos y personal de atención prehospitalaria.
Podría ser necesario realizar adaptaciones especiales que permitan una
evaluación y un tratamiento más eficaces. Algunos ejemplos a considerar son los
amplificadores para pacientes con dificultades auditivas, la traducción para • Los signos vitales se reevalúan con frecuencia. Los cambios pueden
personas con una lengua materna diferente o sordas, y el apoyo familiar en el indicar alteraciones que requieran intervención.

área de reanimación.
• En pacientes hemodinámicamente normales con
torniquetes en las extremidades, evaluar la eficacia del
CONSIDERACIONES DEL ENTORNO DE PRÁCTICA torniquete y considerar la conversión a un vendaje
hemostático si el momento y la situación son apropiados.
En entornos con abundantes recursos, la obtención de imágenes transversales
de casi todas las áreas del cuerpo ha reemplazado en gran medida a otras
modalidades porque proporciona rápidamente información muy precisa y útil para • Un examen físico completo identificará
el tratamiento óptimo del paciente. lesiones que no ponen en peligro la vida.

Sin embargo, se pueden lograr muy buenos resultados utilizando protocolos que
• Proporcionar vacunas contra el tétano, antibióticos y analgésicos
requieren menos imágenes para el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones.
según sea necesario.
Las radiografías simples, el lavado peritoneal diagnóstico y la evaluación seriada
minuciosa por parte de médicos comprometidos son excelentes modalidades en • Considere el mecanismo de la lesión además de la presentación
entornos donde no se dispone de imágenes transversales o su disponibilidad es fisiológica para ayudar a identificar la evaluación necesaria.
muy limitada. Cada hospital debe desarrollar sus propios protocolos para el
diagnóstico y tratamiento de las lesiones en cada región corporal, basándose en
• Una evaluación integral minimizará el riesgo de que se retrase o se
los recursos disponibles en cuanto a imágenes y especialistas.
pase por alto la evaluación de una lesión.

• Las lesiones evolucionan con el tiempo y no se puede

RESUMEN DEL CAPÍTULO exagerar la necesidad de una reevaluación.

La evaluación secundaria es un componente vital de la evaluación del

paciente lesionado. Mientras que la evaluación primaria identifica lesiones que
ponen en peligro la vida de inmediato, la evaluación secundaria integral garantiza REFERENCIAS
la identificación de todas las demás lesiones.
1. Departamento de Defensa de EE. UU. ¿Qué son las lesiones por explosión?
Los signos vitales se reevalúan con frecuencia para identificar cambios fisiológicos
[Link]
lo más rápidamente posible y facilitar una reanimación rápida.
Lesiones básicas/¿Qué son las lesiones por explosión? Consultado el 31 de mayo de 2024.
La obtención de imágenes es un complemento importante de la evaluación física.
2. Bulger EM. Investigación sobre trauma: financiación y dirección.
Las imágenes transversales son valiosas para diagnosticar lesiones
Comité de Trauma de la ACS. [Link]
traumáticas. Los pacientes con hemodinámica anormal deben ser reevaluados
oxdjw5zj/imaging_guidelines.pdf. Consultado el 31 de mayo de 2024.
cuidadosamente para determinar la necesidad de exploración quirúrgica en
3. Newgard CD, Fischer PE, Gestring M, et al. Guía nacional para el triaje de
lugar de tomografía computarizada. Las lesiones evolucionan con el tiempo,
campo de pacientes lesionados: Recomendaciones del Panel Nacional
y el síndrome compartimental, los hemotórax y los neumotórax requieren
tratamiento cuando se identifican. de Expertos en Triaje de Campo, 2021. J Trauma Acute Care Surg.
2022;93(2):e49–
e60. DOI: 10.1097/TA.0000000000003627. Publicación electrónica, 27
de abril de 2022. PMID: 35475939; PMCID: PMC9323557.
4. Drew B, Bird D, Matteucci M, Keenan S. Conversión de torniquete: Un
enfoque recomendado en el contexto de cuidados prolongados en el
campo. J Spec Oper Med. 2015;15(3):81–85. DOI: 10.55460/IJ9C­6AIF.
PMID: 26360360.
5. Standifird CH, Kaisler S, Triplett H, et al. Implementación de directrices de
conversión de torniquetes para servicios médicos de emergencia civiles
y organizaciones prehospitalarias: Informe de un caso y revisión.
Wilderness Environ Med. 2024;35(2):223–233. DOI:
10.1177/10806032241234667.

232 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 15 | Transferencia a cuidados definitivos

15

Traslado a cuidados definitivos

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS ATLS® Manual del Curso, el alumno tendrá la capacidad de realizar lo siguiente:

1. Definir el término transferencia a atención definitiva y comprender su 4. Identificar los posibles modos de transporte comunes y los
papel en el algoritmo ATLS factores que determinan cuál utilizar.

2. Reconocer los mecanismos de lesión y las lesiones específicas que

pueden ameritar transferencia. 5. Describa la información que necesita un centro de
aceptación
3. Describa las intervenciones utilizadas para estabilizar a los pacientes
antes del traslado. 6. Describa los componentes de una lista de verificación previa a la transferencia

233
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INSTRUCCIONES PARA LA DECISIÓN DE TRANSFERENCIA

15 Los sistemas de trauma se centran en garantizar que las necesidades de los

pacientes lesionados se adapten mejor a los centros de trauma con la capacidad de
satisfacer esas necesidades en el menor tiempo posible.
Los pacientes con lesiones graves podrían ser trasladados inicialmente a un
centro de traumatología de menor nivel o a un hospital no traumatológico para la
evaluación inicial y el tratamiento de lesiones potencialmente mortales. Esta decisión
inicial sobre el destino depende de la gravedad de las lesiones, la ubicación del
paciente y la determinación del triaje en campo. El objetivo es mantener la vida del
Traslado a cuidados definitivos paciente en preparación para su traslado a un centro de traumatología de mayor
nivel. Los criterios para el traslado a un nivel superior de atención incluyen la
fisiología del paciente, las lesiones específicas o los patrones de lesión, y las
características del paciente. Al preparar el traslado de un paciente a otro centro, la

DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO atención médica debe centrarse en optimizar el traslado del paciente, identificar
cualquier condición fisiológica que pueda empeorar y asegurar que la temperatura
El resultado del paciente está directamente relacionado con la evaluación corporal se mantenga normal.
oportuna, la reanimación y la progresión hacia la atención definitiva adecuada. El factor principal que influye en la decisión de trasladar a un paciente es la
El traslado a cuidados definitivos traslada a un paciente lesionado a un capacidad del hospital inicial para proporcionar la atención necesaria para las lesiones.
centro con capacidad para gestionar sus lesiones de forma definitiva. Este Si el paciente llega por primera vez a un hospital no especializado en atención
proceso puede incluir el traslado de un paciente desde un área de traumatológica, como un hospital comunitario o de acceso crítico, se deben planificar
reanimación de trauma a un quirófano o desde el servicio de urgencias de e iniciar los traslados tempranos mientras se reanimará al paciente. Los acuerdos de
un hospital no traumatológico a un centro de traumatología o a un centro traslado regionales preexistentes pueden facilitar un traslado rápido del paciente.
con todos los recursos necesarios. El traslado a cuidados definitivos es un
proceso planificado y estructurado. Los pacientes con lesiones que requieren intervención durante la evaluación
primaria justifican que se considere un traslado acelerado.
INTRODUCCIÓN Específicamente, las personas que presentan las siguientes afecciones
requieren niveles de atención avanzados y se benefician de una transferencia
Un punto de decisión clave para la atención óptima del paciente lesionado, rápida: compromiso de las vías respiratorias o riesgo de pérdida de las vías
según las directrices ATLS®, es el traslado a atención definitiva, lo que implica el respiratorias, neumotórax a tensión o abierto, signos clínicos de shock,
traslado del paciente a un centro de atención con los recursos adecuados para fracturas de extremidades con compromiso vascular (evidenciado por
avanzar en el manejo de lesiones específicas. Este traslado promueve una atención hemorragia activa o isquemia distal), fracturas pélvicas con hemorragia
segura y apropiada en otro centro de salud o unidad interna de un centro de asociada, descompensación fisiológica significativa o deterioro neurológico
traumatología (o un centro con todos los recursos). progresivo.
Además, los pacientes que requieren intervenciones quirúrgicas que exceden
Reconocer cuándo las necesidades del paciente exceden la capacidad de un las capacidades de las instalaciones actuales, especialmente cuando no se dispone
centro o unidad de cuidados es un factor desencadenante para iniciar con prontitud de acceso inmediato a un quirófano y a un equipo quirúrgico calificado, deben ser
el proceso de traslado entre centros o dentro de ellos. Si bien el traslado a la unidad transferidos rápidamente para asegurar un tratamiento quirúrgico oportuno. La
de cuidados definitivos suele ocurrir después de la Evaluación Secundaria, puede Tabla 15­1 enumera algunas indicaciones comunes para el traslado de pacientes
ocurrir durante la Evaluación Primaria, generalmente en un centro de traumatología con traumatismos.
o en un centro con todos los recursos cuando una hemorragia exanguinante requiere Los pacientes con lesiones que requieren monitorización de cuidados críticos o
una intervención quirúrgica rápida, o en un hospital de acceso crítico cuando lo atención traumatológica especializada también deben ser considerados para traslado
máximo que puede hacer el servicio de urgencias es mantener una reanimación temprano. Se debe considerar el traslado urgente ante hallazgos específicos en la
temporal y trasladar al paciente a un centro de traumatología u otro centro con evaluación secundaria, como lesiones oftalmológicas, traumatismos maxilofaciales
capacidad operativa. Es fundamental conocer la capacidad de atención de lesiones complejos, hematomas o crepitaciones cervicales, tórax inestable o fracturas costales
de su centro y estar preparado para un traslado temprano cuando las necesidades múltiples con compromiso respiratorio, o lesiones en la mano. Los pacientes con
de la lesión superen dichas capacidades. mecanismos de alta energía o lesiones penetrantes en la cabeza, el cuello o el torso
también justifican un traslado urgente.

Ciertas poblaciones con matices fisiológicos y anatómicos se benefician de una

transferencia temprana a un centro de trauma para su tratamiento, incluidos pacientes
geriátricos, pediátricos, embarazadas y quemados.

234 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 15 | Transferencia a cuidados definitivos

Tabla 15­1: Indicaciones comunes para el traslado de pacientes OPCIONES DE DESTINO DE TRASLADO
con trauma.
Varios factores determinan las opciones para el traslado de pacientes,

Lesiones comunes que provocan traumatismos en el paciente incluyendo los siguientes: la existencia y disponibilidad de transporte dentro
Transferir de un sistema local o regional; la ubicación de los centros de trauma (si
existen); y los tipos de hospitales que ofrecen atención especializada (si no
Criterios comunes de transferencia de existen centros de trauma designados en la zona). Los acuerdos de traslado
trauma preexistentes establecen expectativas y agilizan los traslados. Cuando existe
Tipo de lesión
un sistema de trauma formal, los pacientes lesionados deben ser trasladados
de centros no traumatológicos a centros de trauma y de centros de trauma
Neurocirugía • Fractura de cráneo abierta • Signos de
lateralización • Lesiones de nivel inferior (III­V) a centros de trauma de nivel superior (I­II). Cuando
de la médula espinal no se establece un sistema formal de este tipo, sigue siendo importante la
creación de protocolos para los procesos de traslado.
Torácico • Lesión importante de la pared
torácica • Fracturas costales
En EE. UU., los centros de traumatología se clasifican en cinco niveles,
múltiples • Lesión aórtica
cerrada • Hemorragia torácica incontrolada desde el Nivel I, que funciona como centro de referencia regional integral,
hasta el Nivel V, que ofrece atención únicamente a través de un servicio de
Abdominal • Lesiones viscerales sólidas de alto grado • urgencias. Los centros de traumatología de Nivel I y II cuentan con los

trauma
Lesiones pancreáticas • recursos más completos para la atención definitiva de pacientes con
Sangrado intraabdominal sin quirófano • Heridas de
traumatología.
bala transabdominales o pélvicas
Fuera de EE. UU., la organización y la designación de los centros de
traumatología pueden variar significativamente, lo que refleja las diferencias
• Fracturas con lesión vascular • Fracturas en los sistemas de salud, los recursos y las necesidades regionales. Por
lesiones en las
abiertas de huesos largos • Fracturas ejemplo, algunos países pueden tener un sistema de niveles diferente o
extremidades complejas de huesos largos • integrar la atención traumatológica en hospitales generales sin una
Extremidades destrozadas •
designación específica para este nivel. Los hospitales de cuidados agudos
Candidatos para reimplantación de
extremidad amputada no traumatológicos, como se les conoce globalmente, son centros médicos
generales que tratan diversas afecciones médicas y quirúrgicas no

Pelvis • Fractura inestable del anillo pélvico • traumáticas. Los servicios de urgencias independientes, que pueden estar
Fracturas pélvicas con sangrado continuo • Fracturas afiliados a un hospital o funcionar de forma independiente, prestan servicios
acetabulares desplazadas de urgencias independientes de los campus hospitalarios. Los hospitales de
acceso crítico, una designación exclusiva de EE. UU., prestan servicios en
Lesiones oculares • Lesiones del globo ocular zonas rurales y ofrecen atención médica esencial y servicios de urgencias en lugares al
• Hematomas retrobulbares •
A nivel internacional existen modelos similares para garantizar el acceso a la
Fracturas orbitarias con atrapamiento
atención sanitaria en zonas remotas, aunque pueden funcionar con nombres y
criterios diferentes.
Maxilofacial • Fracturas bilaterales de mandíbula •
Fracturas abiertas de mandíbula • El hospital receptor inicial debe comprender los servicios médicos
trauma Fracturas panfaciales disponibles en la región y las normas locales para el traslado de pacientes.
También debe establecer acuerdos estándar con antelación para garantizar
• Pacientes con embarazo viable (>24 semanas) el traslado rápido y eficiente de los pacientes que requieren atención
Poblaciones
con traumatismo de torso
especializadas especializada. Es importante reconocer lo antes posible cuándo las
necesidades de un paciente superan las capacidades del centro local. Si se
Quemaduras
• Espesor total • dispone de recursos y se pueden realizar los procedimientos necesarios, las
Espesor parcial >10 % • Espesor
lesiones potencialmente mortales deben tratarse antes del traslado.
parcial o total que afecta la cara, las manos, los
genitales, los pies, las articulaciones o el
perineo • La comunicación eficaz entre el médico remitente y el cirujano/médico
Sospecha de inhalación • traumatólogo receptor es crucial. Esta comunicación puede verse dificultada
Traumatismo y quemaduras combinados
por la escasa experiencia del médico remitente con lesiones graves, lo que
• Descargas eléctricas o rayos de alto
puede generar ansiedad al gestionar estos casos con recursos limitados.
voltaje (>1000 V)

En el lado receptor, puede existir una falta de comprensión de las limitaciones

Pediatría • Edad <15 con traumatismo mayor •
Quemaduras de recursos y el contexto de la atención en el hospital remitente. La
derivación es una llamada de ayuda. Una herramienta de comunicación
comórbido • Edad avanzada • estandarizada, como SBAR (situación, antecedentes, evaluación,

condiciones
Enfermedad cardíaca o respiratoria • recomendaciones), ayuda a organizar el intercambio de información, mejora
Postrasplante de órganos el conocimiento de la situación por ambas partes y sienta las bases para
mejorar los resultados del paciente durante el traslado. La Tabla 15­2
*Nota: Esta lista no es exhaustiva ni todos los pacientes incluidos deben ser
transferidos en todas las circunstancias. La capacidad institucional es la utiliza el marco xABCDE con el acrónimo SBAR.
clave.

235
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Tabla 15­2: Herramienta de comunicación S xABCDE BAR.

Herramienta de comunicación S­xABCDE­BAR

Acrónimo Intención Información

S­xABCDE Situación­x­Vía Aérea­ • Médico remitente y centro

Respiración­Circulación­ • Nombre, edad, género, mecanismo de la lesión

• Indicación de transferencia
Discapacidad­Exposición/
• intervenciones de control de hemorragia de emergencia (por
Ambiente
ejemplo, presión, taponamiento o torniquete)
• Vía aérea: evaluación, intervención
• Respiración: evaluación, intervención
• Circulación: evaluación, intervención

• Discapacidad: evaluación, intervención

• Entorno/Exposición: evaluación, intervención

B Fondo • Amplia historia

• Requerimientos de líquidos y sangre
• Medicamentos (fecha y hora)
• Imágenes
• Reducción/férulas

A Evaluación Estado actual:

• Fisiología
• Respuesta a las intervenciones
• Probables lesiones

R Recomendación • Modo y capacidad de transporte

• Intervenciones en el transporte
• Otras intervenciones necesarias

Mediante SBAR, el médico remitente proporciona una descripción El transporte requiere carreteras accesibles y transitables, mientras que el transporte
general concisa de la situación del paciente, incluyendo el mecanismo de en helicóptero requiere un lugar adecuado para aterrizar y depende en gran medida
la lesión, las preocupaciones inmediatas (problemas xABCDE), las de condiciones meteorológicas aceptables. Algunos centros de traumatología o
intervenciones realizadas y el motivo del traslado. Se comparten los instalaciones equivalentes ubican estratégicamente ambulancias terrestres y aéreas
antecedentes del paciente, incluyendo su historial médico relevante en una región para estar listos para un despliegue rápido.
(historial AMPLE), las necesidades de líquidos o sangre, las imágenes y Dentro de cada medio de transporte, existen diferentes niveles de asistencia
los tratamientos administrados (como la aplicación de faja pélvica o la médica disponibles, desde soporte vital básico y avanzado hasta el transporte de
reducción/ferulización de fracturas). La sección de evaluación abarca la atención especializada. Las ambulancias de soporte vital básico cuentan con
respuesta del paciente a las intervenciones y su estado fisiológico actual, mientras que las
técnicos en recomendaciones...
emergencias médicas (TEM) y están equipadas para brindar
Incluya el medio de transporte preferido, las opciones de atención durante tratamientos no invasivos, como RCP y oxígeno, con una gama limitada de
el traslado y las necesidades de atención previstas durante el trayecto. El medicamentos y sin capacidad para procedimientos como intubación o
cirujano/médico receptor tendrá la oportunidad de hacer preguntas intervenciones quirúrgicas.
aclaratorias, analizar los parámetros del transporte y solicitar documentación
de la atención brindada antes y durante el traslado, incluyendo cualquier Las ambulancias de soporte vital avanzado son operadas por
procedimiento y estudio de imagen realizado. paramédicos capaces de realizar procedimientos invasivos y administrar
una gama más amplia de medicamentos, como sangre completa, concentrado
MODOS DE TRANSPORTE de glóbulos rojos y plasma. Los servicios de transporte de atención
especializada están diseñados para cuidados críticos o atención de
quemaduras y ofrecen un mayor nivel de experiencia médica y equipo para afecciones
INTERFACILIDAD
Los métodos de transporte para pacientes se pueden encontrar en INTRAINSTALACIÓN
la comunidad local o sus alrededores, incluyendo vehículos terrestres, En un centro de traumatología o centro equivalente, el traslado
aeronaves (tanto helicópteros como aviones), barcos y trenes. La entre centros de atención implica la monitorización de los signos
selección de un medio de transporte depende de múltiples factores: el vitales y las intervenciones continuas por parte de un equipo
nivel de atención que el transporte puede proporcionar en comparación multidisciplinario especializado, que puede incluir cirujanos, médicos
con lo que el paciente requiere, la ubicación geográfica, las condiciones de urgencias, anestesiólogos, ortopedistas, profesionales de práctica
meteorológicas actuales o emergentes, la distancia a recorrer y el avanzada, enfermeras y terapeutas respiratorios. Se debe tener
impacto en los recursos locales (por ejemplo, la disponibilidad reducida cuidado de asegurar que las vías, tubos y férulas estén bien sujetas
de ambulancias para otras emergencias). Los dos métodos más utilizados al paciente y no se desplacen ni se desprendan con el movimiento necesario.
para trasladar pacientes entre centros tienen sus propias necesidades específicas: terrestre.

236 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 15 | Transferencia a cuidados definitivos

PRIORIDADES PARA EL TRANSPORTE DE PACIENTES Lesión secundaria. Antes del traslado, es fundamental reevaluar las
medidas de reanimación para la vía aérea, la respiración, la circulación, la
PREPARACIÓN
discapacidad y la exposición, a fin de garantizar que sean seguras,
funcionen correctamente y produzcan los resultados fisiológicos deseados.
La preparación para el traslado comienza con la preparación del centro y
Anticipar el empeoramiento de las lesiones es crucial; por lo tanto, se deben
continúa con la detección temprana de las necesidades del paciente que
implementar medidas preventivas como la intubación de pacientes con
exceden la capacidad del centro. Los centros deben estar familiarizados con
riesgo de pérdida de la vía aérea o la descompresión de un neumotórax que pueda exp
las capacidades regionales y las directrices locales para el traslado. Deben
Todos los dispositivos médicos, como tubos, vías y férulas, deben revisarse
existir acuerdos de traslado estándar preexistentes para facilitar el transporte
para confirmar su correcto funcionamiento y su correcta fijación, evitando
rápido de los pacientes adecuados. Deben evitarse las imágenes que no se
así que se desprendan durante el transporte. Una lista de verificación puede
relacionen con el tratamiento inmediato de lesiones potencialmente mortales.
ser útil para garantizar que no se olvide ni el más mínimo detalle. ( La
Tabla 15­3, Lista de verificación de traslado ATLS, es un ejemplo de dicha
Como preparación para un traslado seguro, los pacientes deben ser
lista).
reanimados hasta una fisiología aceptable, con intervenciones adicionales
destinadas a estabilizar la fisiología y las lesiones, al tiempo que se previenen

Tabla 15­3: Lista de verificación de transferencia ATLS.

Lista de verificación de transferencia de ATLS

1. x – Control de hemorragia externa potencialmente mortal 5. D – Discapacidad (estado neurológico)

Compruebe si hay hemorragia externa exanguinante o significativa Reevaluar el estado neurológico (Escala de
(acumulación de sangre, infiltración de apósitos, sangrado distal al torniquete). Coma de Glasgow, control pupilar).

Reevaluar la función neurovascular de todas las extremidades.

Aplicar presión directa, torniquete o apósitos hemostáticos según sea necesario.

Asegúrese de que la restricción del movimiento de la columna esté en su lugar (collar C,

posicionamiento plano, giro de tronco modificado si es necesario).
2. A – Vía aérea con protección de la columna cervical
6. E – Control de exposición/ambiental
Evaluar la permeabilidad de las vías respiratorias (alteración del sensorio facial/cuello/
traumatismo torácico, traumatismo multisistémico). Exponer completamente al paciente para evaluar si hay lesiones ocultas.

Verifique que la protección de la columna cervical (por

Evaluar si hay hipotermia.
ejemplo, collarín C) esté en su lugar.

Aplicar medidas de calentamiento si es necesario (mantas,

Verificar si el dispositivo avanzado para la vía aérea está colocado y funcionando.
líquidos calientes).

Proporcionar apoyo a las vías respiratorias si es necesario (por ejemplo, intubación,

Encuesta secundaria y consideraciones adicionales
complementos para las vías respiratorias).

Revisar y reevaluar las lesiones identificadas en las encuestas primarias y secundarias.

3. B – Respiración y ventilación

Evaluar si hay neumotórax o hemotórax significativo (FAST, CXR, signos clínicos).

Considere intervenciones para prevenir la progresión de las lesiones
identificadas.

Asegúrese de que el tubo torácico esté colocado y funcionando, si corresponde.

Confirmar la revisión de las preferencias de atención del paciente y
los objetivos de la atención.
Confirme que el oxímetro de pulso esté colocado y funcionando.

Asegúrese de que se haya evaluado el dolor y se hayan

Verificar que el estado respiratorio sea estable si el neumotórax fue administrado analgésicos.
tratado sin tubo.
Verificar el funcionamiento y seguridad de todos los tubos y líneas.

4. C – Circulación con control de hemorragias

Asegúrese de que la documentación y las imágenes estén

Asegúrese de que el acceso intravenoso de gran calibre esté instalado y funcionando. agrupadas y listas para su transferencia.

Confirmar que el plan de atención se discuta con el paciente, la familia, el equipo

Evaluar si es necesaria reanimación continua (líquidos, productos
receptor y los especialistas.
sanguíneos).

Reevaluar si hay sangrado interno (por ejemplo,

FAST, evaluación clínica).

Asegúrese de que la faja pélvica esté colocada correctamente y

apretada, si corresponde.

Confirme que las fracturas estén férulas y que las férulas estén seguras.

Administrar los líquidos o productos sanguíneos necesarios si es necesario.

237
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Durante la preparación para el transporte, puede ser necesario emplear

CONSIDERACIONES ESPECIALES
estrategias de reanimación para el control de daños. Estas incluyen obtener un
acceso vascular confiable y administrar volúmenes controlados de líquidos para Los pacientes para quienes el traslado puede no estar alineado con sus
estabilizar temporalmente al paciente y lograr signos vitales aceptables, especialmente preferencias de cuidado expresadas, como aquellos en cuidados paliativos o donde
cuando no es posible el control definitivo de la hemorragia. Si están disponibles, se el traslado no alteraría la inevitable progresión hacia la mortalidad debido a la
deben transfundir hemoderivados según sea necesario para mantener la estabilidad gravedad de las lesiones, merecen una consideración especial.
fisiológica y favorecer la coagulación, según el grado de shock. Para abordar la Para estos pacientes, priorizar los cuidados paliativos puede ser más apropiado.
hipotermia, se debe calentar al paciente e implementar medidas para mantener una Siempre que sea posible, se debe conversar con el paciente sobre sus lesiones, los
temperatura corporal normal durante el transporte. objetivos del traslado y sus preferencias al final de la vida antes de tomar una
decisión. En casos de pacientes inconscientes, es fundamental contactar con
Se deben realizar intervenciones para controlar o tratar cualquier afección que familiares o representantes que puedan representar los deseos y valores del paciente
represente una amenaza inmediata para la vida. En caso de lesiones de tejidos antes de proceder con el traslado.
blandos, realice irrigación, taponamiento y envoltura rápidas, y administre antibióticos
y profilaxis antitetánica sin retrasar el traslado. Este enfoque promueve decisiones de atención, incluida la opción de transferencia,
Se debe evaluar el riesgo potencial del paciente para sí mismo o para los demás y que estén en armonía con los propios objetivos y expectativas de atención del
tomar las medidas de protección adecuadas. Toda la documentación de evaluaciones, paciente.
medidas de manejo, pruebas diagnósticas e imágenes debe acompañar al paciente,
sin perder tiempo copiando documentación innecesaria. RESUMEN DEL CAPÍTULO

La transferencia al equipo de traslado se realiza mejor con una herramienta La decisión de transferir para recibir atención definitiva puede tomarse entre
estándar, como SBAR. La información crítica debe comunicarse con claridad, centros o dentro de un centro de traumatología o equivalente. Dependiendo de la
brevedad y coherencia. El intercambio de información entre los médicos remitentes fisiología y la lesión del paciente, el proceso de traslado debe iniciarse al reconocer
y receptores guía la atención antes y durante el traslado. La información crítica que las necesidades del paciente superan las capacidades del centro. El traslado
incluye datos demográficos, mecanismo de la lesión, lesiones identificadas (en real puede ocurrir después de la evaluación secundaria, aunque en el caso de
general), cronograma de intervenciones tras la evaluación primaria y secundaria, pacientes con lesiones exanguinantes, el traslado puede realizarse incluso con
estado actual (fisiología e intervenciones), atención prevista en ruta y opción de reanimación continua.
transporte preferida. Dentro del sistema regional de traumatología, todos los traslados de traumatología
deben revisarse mediante un proceso de mejora del rendimiento. Incluso cuando no
Los traslados entre centros deben revisarse mediante un proceso de mejora del se haya establecido un sistema formal de traumatología, debe implementarse dicho
rendimiento. Un enfoque del sistema regional de trauma para la mejora del rendimiento proceso de supervisión.
de los traslados de pacientes...
Incluyendo el EMS, el centro de envío y el centro de traumatología receptor, es ideal.
PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE

RETRASO EN LA TRANSFERENCIA • Las lesiones del paciente en relación con las capacidades de la instalación y los
objetivos de la atención determinan la necesidad de traslado.

Cuando se retrasa el traslado, los objetivos cambian de la preparación para un

• Determinación del transporte adecuado
traslado temprano a la reanimación continua, la estabilización y, en algunos casos,
El modo requiere una evaluación del tiempo de transferencia probable, las
las operaciones de control de daños para lesiones emergentes, cuando existan las
condiciones geográficas y climáticas y las necesidades del paciente en ruta.
capacidades necesarias. La atención prolongada en el centro inicial podría ser
necesaria en condiciones que impidan el transporte, como el mal tiempo, las barreras
terrestres y la falta de vehículos de transporte disponibles. • La preparación para la transferencia a atención definitiva requiere conocimiento

La atención prolongada también puede ser necesaria en un incidente con un gran de las capacidades de las instalaciones y de las opciones de recepción

número de víctimas con escasez crítica de camas en los centros de recepción (p. ej., del centro de trauma dentro del sistema de trauma regional.

durante la pandemia de COVID­19). El traslado no debe retrasarse para obtener

imágenes ni realizar evaluaciones que no afecten el estado fisiológico del paciente.
• Cuando las lesiones del paciente exceden las capacidades de las instalaciones,
No demore la transferencia para obtener imágenes de evaluación secundaria (por
Se deben establecer prioridades de triaje para la intervención y el traslado en ejemplo, tomografía computarizada, radiografías de extremidades).
incidentes con muchas víctimas a fin de orientar la toma de decisiones sobre el traslado.
El objetivo del triaje es identificar y tratar a las víctimas con lesiones graves dentro • Revisar los objetivos de atención expresados por el paciente antes
transferir.
de una gran población de víctimas con lesiones no graves.
Los protocolos de traslado entre centros deben incluir advertencias para incidentes • En un centro de trauma, considere la transferencia directa a la sala de operaciones
con gran número de víctimas. Cuando los centros con recursos completos se ven para pacientes que se están desangrando (cuando existan protocolos para esto).
desbordados, el uso de recursos escalonados puede permitir el traslado de pacientes
con lesiones que no representan una amenaza vital inmediata a centros que no
atienden habitualmente a pacientes lesionados, pero que tienen la capacidad para
hacerlo. Por ejemplo, pacientes con lesiones penetrantes en las extremidades,
lesiones balísticas que no afectan al torso, lesiones ortopédicas o amputaciones.

238 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 15 | Transferencia a cuidados definitivos

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239
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240 Soporte Vital Avanzado en Traumas® | 11.º Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 15 | Transferencia a cuidados definitivos

SECCIÓN II

Sistemas de trauma y
Atención centrada en el paciente
Machine Translated by Google

Capítulo 16: Sistemas de trauma ............................................................................................ 243

Capítulo 17: Triaje y gestión de desastres............................................................................. 249
Capítulo 18: Prevención de lesiones .................................................................................... 257
Capítulo 19: Atención basada en el trauma y determinantes sociales de la salud .............................................. 269

Capítulo 20: Comunicación de noticias importantes en el contexto de un trauma agudo .......................................... 279

242 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 16 | Sistemas de Trauma

16

Sistemas de trauma

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS ATLS® Manual del Curso, el alumno tendrá la capacidad de realizar lo siguiente:

1. Explique la importancia de un enfoque sistémico para la atención de 4. Describa cómo un programa de trauma debería poder demostrar una
lesiones. protección eficaz contra el trauma y la seguridad del paciente.
cuidado
2. Enumere los beneficios de los sistemas de trauma
5. Comprender cómo los factores locales y regionales afectan la
3. Describe los diferentes componentes de un trauma.
implementación
sistema

243
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BENEFICIOS DE IMPLEMENTAR UN TRAUMA

16 SISTEMA
La implementación de un sistema de trauma tiene varios beneficios clave: • Acceso
rápido a
la atención prehospitalaria.

• Tratamiento especializado en centros de trauma designados con el

la experiencia y los recursos necesarios

• Coordinación de la atención entre diferentes médicos, garantizando que los pacientes

Sistemas de trauma reciban el tratamiento y seguimiento adecuados.

• Mayor colaboración entre los profesionales sanitarios,

lo que conduce a una mejor comunicación y coordinación de la atención

• Mejora de los resultados: la eficacia de los sistemas de traumatología puede medirse

DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO mediante diversos resultados, como la mortalidad, la morbilidad, la discapacidad y la
calidad de vida. Algunos estudios han demostrado que los sistemas de traumatología
Los sistemas de traumatología son un componente vital del sistema de salud, ya que
también pueden mejorar el estado funcional y la reincorporación al trabajo tras un
brindan atención coordinada e integral a los pacientes lesionados con el objetivo de reducir
trauma.
la mortalidad y la morbilidad, así como de mejorar la calidad de vida después de un trauma.
• Reducción general de los costos de atención médica al brindar atención rápida y
El objetivo principal de un sistema de traumatología es que el paciente adecuado reciba la
eficiente y reducir la duración de la estadía en el hospital.
atención adecuada en el momento oportuno.

SISTEMAS REGIONALES DE TRAUMA: ÓPTIMO

INTRODUCCIÓN ELEMENTOS, INTEGRACIÓN Y
EVALUACIÓN
Las lesiones son un problema de salud pública de enorme magnitud, ya sea medido
por años de vida productiva perdidos, discapacidad prolongada o permanente, o costo Los enfoques organizados dentro de centros individuales para la atención de víctimas
financiero. A nivel mundial, estudios publicados demuestran que son la causa más común de lesiones graves han demostrado repetidamente mejores resultados, lo que ha impulsado
de muerte y discapacidad en menores de 44 años. La implementación de un sistema regional el desarrollo del proceso de verificación de centros de trauma. Los sistemas de trauma
de traumatología ha resultado en mejoras significativas en la atención traumatológica y una regionalizados deben contar con un proceso de triaje de pacientes, garantizando que cada
reducción de la mortalidad a nivel mundial. Un estudio publicado en la Revista de Trauma y paciente reciba el nivel de atención traumatológica adecuado a la gravedad de su lesión, lo
Cirugía de Cuidados Agudos demostró que los pacientes tratados en centros de que resulta en mejores resultados.
traumatología tenían un 25% menos de riesgo de muerte en comparación con los tratados
en centros no especializados en traumatología. La atención de pacientes lesionados requiere un enfoque sistémico para garantizar una
atención óptima. Un enfoque sistemático es necesario dentro de un centro; sin embargo,
El conocimiento de los sistemas de trauma es esencial para cualquier persona ningún centro de traumatología puede abarcarlo todo por sí solo.
involucrada en el cuidado de pacientes con trauma, desde los proveedores de atención Un enfoque de sistemas es necesario dentro de toda una comunidad, independientemente
médica hasta los formuladores de políticas, ya que puede ayudar a mejorar la calidad de la de su tamaño.
atención y los resultados para los pacientes lesionados. El término “sistema de trauma inclusivo” se utiliza para este enfoque global, a
diferencia de un sistema “exclusivo”, que se refiere únicamente al centro de trauma principal.
CONSIDERACIONES DEL ENTORNO DE PRÁCTICA

COMPONENTES DEL SISTEMA DE TRAUMA

DEFINICIÓN Y OBJETIVOS DEL TRAUMA
SISTEMAS Un sistema de atención de traumatismos incluye elementos clave: vigilancia y prevención
de lesiones, servicios médicos de emergencia, atención prehospitalaria y transporte,
Un sistema de traumatología es un esfuerzo organizado y coordinado en un área
atención hospitalaria aguda, rehabilitación, preparación para desastres, educación e
geográfica definida que brinda atención integral a todos los pacientes lesionados,
investigación.
independientemente de su raza, etnia, género, religión, edad o capacidad de pago, y está
integrado con el sistema de salud pública local. El objetivo principal de un sistema de
VIGILANCIA Y PREVENCIÓN DE LESIONES
traumatología es que el paciente adecuado reciba la atención adecuada en el momento
oportuno. Dentro de un área geográfica, un sistema de traumatología abarca la notificación Tradicionalmente, las iniciativas de prevención se han centrado en la
y el tratamiento prehospitalario, la atención hospitalaria aguda y el acceso a servicios de
educación, la promulgación de leyes, la aplicación de la ley y la modificación del

rehabilitación cuando sea necesario. Los sistemas de traumatología requieren la colaboración entorno. Parte de toda iniciativa eficaz de prevención de lesiones consiste en
entre el personal de los servicios médicos de emergencia (SME) y otras partes interesadas centrarse en las causas inmediatas. Muchas lesiones tienen como factor
para brindar atención coordinada a los pacientes con traumatismos. contribuyente importante el consumo de alcohol y drogas. La detección y la
intervención breve para el consumo de alcohol son obligatorias en todos los
centros de trauma verificados de EE. UU. El acceso a armas de fuego es otra
causa raíz importante de lesiones. También deben considerarse factores
socioeconómicos, culturales, ambientales y de ingeniería.

244 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 16 | Sistemas de Trauma

Los sistemas de traumatología deben contar con un enfoque organizado y Debido a los importantes recursos que se requieren para la atención al paciente,
eficaz para la prevención de lesiones, priorizar dichas iniciativas basándose en el la educación y la investigación, la mayoría de los centros de trauma de Nivel I son
registro local de traumatología y los datos epidemiológicos, y, quizás lo más hospitales docentes universitarios. Sin embargo, otros hospitales dispuestos a
importante, colaborar con expertos y recursos comunitarios en prevención de destinar estos recursos podrían cumplir los criterios para el reconocimiento de Nivel I.
lesiones. Esta colaboración propicia un intercambio de datos e ideas que permite Los programas de educación médica incluyen el apoyo a programas de residencia
un mejor análisis del problema y sus soluciones. Los sistemas de información y la formación de posgrado en trauma para médicos, enfermeras y profesionales de
geográfica también han demostrado su eficacia en el estudio de las lesiones la salud prehospitalaria. Los programas de investigación y prevención, tal como se
intencionales en diversas comunidades. Permiten identificar con éxito las zonas de definen en este documento, son esenciales para un centro de trauma de Nivel I.
alto riesgo y los factores asociados a las lesiones intencionales como objetivos de Para garantizar la experiencia y los conocimientos adecuados, la designación como
prevención. centro de traumatología de Nivel I exige el ingreso de un cierto volumen de pacientes
lesionados cada año, incluyendo a los pacientes con lesiones más graves del sistema.
Los registros vitales y los informes médicos forenses que describen las causas Además, ciertas lesiones poco frecuentes deben concentrarse en este centro especial
de muerte, junto con los datos disponibles de la policía local y estatal, ayudan a para garantizar que estos pacientes reciban el tratamiento y el estudio adecuados. Un
identificar la incidencia de lesiones y conductas de alto riesgo. Estos informes centro de traumatología de Nivel I debe ingresar al menos a 1200 pacientes traumatizados
identifican las lesiones de una manera que a menudo no está disponible en el al año o tener 240 ingresos con un Índice de Gravedad de Lesiones superior a 15.
registro de traumatismos (véase el capítulo 18, Prevención de lesiones).

SERVICIOS MÉDICOS DE EMERGENCIA NIVEL II

Un centro de trauma de Nivel II puede ser una institución académica o un centro

Los objetivos del SEM son prevenir más lesiones, iniciar la reanimación y
proporcionar un transporte seguro y oportuno a los pacientes lesionados. Una comunitario público o privado ubicado en una zona urbana, suburbana o rural. Se

atención de emergencia de alta calidad y consistente requiere que todo el personal espera que un centro de trauma de Nivel II brinde atención traumatológica inicial

prehospitalario de una región traumatológica comprenda los criterios de triaje, los definitiva, independientemente de la gravedad de la lesión. En zonas densamente

protocolos de destino, los protocolos de tratamiento, las alternativas de transporte y pobladas, un centro de trauma de Nivel II puede complementar la actividad clínica

las capacidades de los centros de traumatología de su región geográfica. y la experiencia de una institución de Nivel I. En sistemas con menor densidad de
población, un centro de trauma de Nivel II suele actuar como hospital principal.

CENTROS DE ATENCIÓN DE TRAUMAS Se espera que los centros de trauma de Nivel I y Nivel II sean clínicamente
equivalentes, salvo en el caso de lesiones muy complejas y especializadas, como
Para el desarrollo de un sistema de traumatología es esencial la designación
la reimplantación. Sin embargo, dependiendo de la ubicación geográfica, el volumen
de centros de atención traumatológica definitiva. El sistema de traumatología es
de pacientes, el personal y la disponibilidad inmediata de recursos, un centro de
una red de centros de atención traumatológica definitiva que atiende a todos los
trauma de Nivel II podría no siempre brindar el mismo nivel de atención integral que
pacientes lesionados. Para lograr el objetivo de reducir la carga de lesiones, un
un centro de trauma de Nivel I.
sistema de traumatología necesita desarrollar una red de centros de atención
aguda, personal y entidades organizativas que funcionen de forma organizada y NIVEL III
coordinada en un área geográfica determinada. Estos centros de atención aguda y
Un centro de trauma de nivel III atiende a comunidades que no tienen acceso
sus profesionales sanitarios son recursos esenciales del sistema que deben
inmediato a una institución de nivel I o II. Un centro de trauma de nivel III debe tener
participar activamente y participar activamente.
la capacidad de atender inicialmente a la mayoría de los pacientes lesionados y
CENTROS DE TRAUMA tener acuerdos de traslado con un centro de trauma de nivel I o II para pacientes
con lesiones graves cuyas necesidades superen los recursos del centro. Un centro
En los EE. UU., los centros de trauma se clasifican de acuerdo con la
de trauma de nivel III debe tener cobertura continua de cirugía general.
profundidad de sus recursos, donde los centros de trauma de Nivel I tienen la mayor
cantidad de recursos y los de Nivel IV la menor cantidad.
Los centros de trauma de nivel III pueden brindar evaluación, reanimación,
NIVEL I operaciones de emergencia y estabilización rápidas, y pueden organizar el traslado
a un centro que brinde atención traumatológica definitiva cuando sea necesario. Se
Un centro de Nivel I es un centro regional de recursos para traumatología, un
requieren médicos de urgencias y cirujanos generales bien capacitados en un
centro de atención terciaria fundamental para el sistema de atención traumatológica,
centro de nivel III. En zonas remotas, un centro de trauma de nivel III puede asumir
que generalmente atiende a grandes ciudades o zonas densamente pobladas. En
la responsabilidad de la formación y el liderazgo del sistema. Los centros de trauma
definitiva, todos los pacientes que requieren los recursos de un centro de Nivel I
de nivel III generalmente no son apropiados en zonas urbanas o suburbanas con
deben tener acceso a él, ya sea directamente o mediante procesos de traslado eficientes.
recursos adecuados de nivel I o II.
Este centro debe tener la capacidad de brindar liderazgo y atención integral en cada
aspecto de la lesión, desde la prevención hasta la rehabilitación. En su función
principal, un centro de Nivel I debe contar con recursos y personal adecuados. Esta NIVEL IV
responsabilidad incluye a todos los hospitales que atienden a pacientes lesionados
La mayoría de los hospitales de Nivel IV se encuentran en zonas rurales y suelen
en sus regiones.
complementar la atención dentro de un sistema de traumatología más amplio. Los centros
de traumatología de Nivel IV brindan soporte vital avanzado para traumatología antes del
traslado de pacientes en zonas remotas donde no se dispone de un nivel de atención superior.
Las instalaciones de Nivel IV proporcionan evaluación inicial y valoración de

245
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Pacientes lesionados, pero la mayoría requerirá traslado a centros de traumatología Los programas de trauma se conocen comúnmente en los EE. UU. como programas
de nivel superior. Un centro de nivel IV debe contar con atención de emergencias las de mejora del desempeño en trauma y seguridad del paciente (PIPS).
24 horas a cargo de un médico o profesional clínico de nivel medio. Los programas de trauma deben poder demostrar actividades efectivas de seguridad
Un centro de trauma de Nivel IV debe ser parte integral del sistema inclusivo de del paciente que minimicen la incidencia y el impacto de los errores médicos y
atención traumatológica, y su participación en el sistema traumatológico general es maximicen la recuperación cuando ocurren errores.
esencial. Al igual que en los centros de trauma de Nivel III, son esenciales los
protocolos de tratamiento para la reanimación, los protocolos de traslado, la elaboración EDUCACIÓN Y DIFUSIÓN
de informes de datos y la participación en la mejora del rendimiento del sistema.
Asimismo, es fundamental que un centro de Nivel IV cuente con la participación de un INVESTIGACIÓN Y ACTIVIDAD ACADÉMICA

médico comprometido que pueda ejercer liderazgo y mantener la afiliación con otros
La investigación y la actividad académica son algunas de las capacidades que
centros.
distinguen a los centros de traumatología de más alto nivel de otros centros. La
investigación, el proceso de avance del conocimiento, es esencial para optimizar la
COORDINACIÓN DE ATENCIÓN DE TRAUMAS
atención a los pacientes lesionados.
Los sistemas de traumatología eficaces deben contar con un hospital líder. Estos
EDUCACIÓN PÚBLICA
hospitales líderes deben ser del nivel más alto disponible dentro del sistema de
traumatología. En la mayoría de los sistemas de traumatología, coexistirá una Los centros de trauma deben convertirse en recursos comunitarios y regionales
combinación de centros de traumatología designados de diferentes niveles con otros importantes. Estos centros deben convertirse en fuentes de información, experiencia y
centros de atención aguda que también deben ser miembros formales del sistema de liderazgo en seguridad pública para el tratamiento de lesiones graves. Los centros de
traumatología y atender a pacientes con lesiones de menor gravedad. Estas trauma y los sistemas regionales también pueden mejorar sus servicios al incorporar
instituciones deben proporcionar datos y participar en la mejora del rendimiento. la voz de la comunidad para comprender las necesidades y los factores sociales que
inciden en el riesgo, el acceso a la atención y la calidad de vida tras el alta. Es
REHABILITACIÓN
fundamental que los profesionales de los centros de trauma participen en la educación
La rehabilitación de los pacientes lesionados debe comenzar desde el primer día pública para mejorar las iniciativas de prevención, difundir el conocimiento sobre los
de hospitalización. La atención aguda debe permitir una recuperación funcional óptima. sistemas de trauma y cómo acceder a ellos, y generar apoyo para el cambio de
El objetivo final de la atención traumatológica es restaurar al paciente a su estado políticas públicas.
previo a la lesión. Este esfuerzo no solo es beneficioso para el paciente, sino que
también es menos costoso. Los cursos de primeros auxilios y RCP (habilidades respiratorias) enseñan
principios básicos de manejo a personas sin conocimientos previos. Se necesitan
PREPARACIÓN PARA DESASTRES
buenos programas educativos que enseñen técnicas sencillas para salvar vidas y
Los sistemas de trauma están a la vanguardia de la preparación ante desastres. extremidades, y cómo evitar dañar a pacientes lesionados, para mejorar cualquier
Las respuestas a eventos previos con víctimas masivas han ayudado a algunos sistema de traumatología. El programa Stop the Bleed® de la ACS ha capacitado a
sistemas de traumatología a prepararse para desastres futuros sin saturar ningún casi 4 millones de personas en todo el mundo sobre cómo detener el sangrado en
centro de traumatología. La planificación de la respuesta ante desastres es una tarea pacientes con lesiones graves.
compleja. Un plan de desastre hospitalario comienza con un análisis de vulnerabilidad
EDUCACIÓN Y FORMACIÓN PROFESIONAL
a riesgos. Este análisis implica una proyección de las amenazas más probables —
naturales y antropogénicas, intencionales o accidentales— para el hospital y la Los principios de la atención traumatológica se introducen en las facultades de
comunidad circundante. medicina, enfermería, programas de atención prehospitalaria y otros programas de
formación en salud afines. El Soporte Vital Avanzado para Trauma®
RECOPILACIÓN DE DATOS
El curso (ATLS®) y programas educativos similares se han convertido en esfuerzos
Un registro de traumatismos es una base de datos específica para cada básicos de educación sobre trauma para los profesionales de la salud.
enfermedad, compuesta por elementos de datos uniformes que describen la lesión, El curso de Evaluación y Manejo de Traumas (TEAM)® se desarrolló inicialmente para
los datos demográficos, la información prehospitalaria, el diagnóstico, la atención, los presentar los conceptos enseñados en ATLS a los estudiantes de medicina, pero
resultados y los costos del tratamiento de los pacientes lesionados. La base para la ahora se ha rediseñado para satisfacer las necesidades de un público objetivo mucho
evaluación de un sistema de traumatismos es el establecimiento y mantenimiento de más amplio.
un registro de traumatismos. También es recomendable que los cirujanos que atienden a pacientes lesionados
participen en capacitación avanzada en habilidades de trauma. Si bien esta capacitación
MEJORA DEL RENDIMIENTO
avanzada puede lograrse mediante diversos métodos, el Comité de Trauma de la ACS
Los programas de mejora de la calidad son parte integral de un sistema de (COT) ha desarrollado dos cursos formales que pueden utilizarse para satisfacer esta

trauma consolidado. Se ha demostrado sistemáticamente que estos programas necesidad: Manejo Operativo Avanzado de Trauma (ATOM®) y Habilidades Quirúrgicas
mejoran el proceso de atención, reducen la mortalidad y los costos de implementar Avanzadas para la Exposición en Trauma (ASSET®), cursos complementarios que
un sistema regional de trauma o un servicio hospitalario especializado en trauma. enseñan los principios avanzados del manejo y la exposición al trauma operatorio.

Un centro de traumatología debe brindar atención segura, eficiente y eficaz al

paciente lesionado. Requiere la autoridad y la responsabilidad para medir, evaluar y
mejorar continuamente la atención (mejora del rendimiento). Estos elementos
esenciales de un

246 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 16 | Sistemas de Trauma

EVALUACIÓN DE SISTEMAS DE TRAUMA Y En la mayoría de los casos, el sistema regional de traumatología presenta

VERIFICACIÓN fortalezas y debilidades, por lo que se deben mantener los esfuerzos para
impulsar su desarrollo y mejora. En entornos con altos recursos, el sistema suele
La verificación del centro de trauma valida la existencia de recursos,
surgir de una red de hospitales de traumatología. Es posible establecer
estructura y procesos. Si bien una visita de verificación se centra en criterios
estándares rigurosos para los recursos y el funcionamiento de los centros de
hospitalarios , una consulta del sistema de trauma tiene un alcance más amplio traumatología. Los sistemas de SEM suelen ser sofisticados, pero pueden
y examina la integración de los componentes del sistema de trauma para un carecer de directrices específicas para la identificación y distribución de pacientes
sistema de atención a nivel estatal, regional o de condado. con traumatología según las necesidades de recursos. El intercambio de datos
y la mejora de la calidad a nivel de sistema a menudo enfrentan limitaciones
significativas debido a la competencia y la desconfianza entre sistemas
SISTEMAS DE TRAUMA EN TODO EL MUNDO
hospitalarios. Finalmente, aunque los aspectos de atención al paciente del
El grado de implementación de los principios del sistema de atención de sistema de salud pueden contar con financiación adecuada, la financiación
trauma varía considerablemente a nivel mundial. En muchos lugares, la falta sostenible para las operaciones a nivel de sistema, incluyendo la recopilación y
de recursos e infraestructura para la atención médica son factores limitantes el análisis de datos, suele ser insuficiente.
clave, pero un sistema de atención de trauma sólido también requiere el El camino a seguir generalmente implica identificar áreas de debilidad y tratar
apoyo de la estructura de gobernanza de la atención médica, junto con las de aplicar estándares rigurosos que han demostrado ser beneficiosos en
leyes, normas, regulaciones y la supervisión necesarias para su funcionamiento. sistemas exitosos.
Como señalan Mock et al., al comparar los sistemas de atención de trauma
en Ghana (país de bajos ingresos), México (país de ingresos medios) y ENTORNOS CON RECURSOS LIMITADOS
Estados Unidos (país de altos ingresos), la mortalidad por trauma disminuyó En gran parte del mundo, el sistema de salud se ve gravemente limitado por
a medida que aumentaba el nivel de ingresos de un país. la disponibilidad de recursos y puede tener dificultades para satisfacer incluso
las necesidades básicas de atención de la población. En tales circunstancias,
En el desarrollo de sistemas de trauma, es necesario decidir hasta qué los esfuerzos para mejorar la atención a los pacientes lesionados deben tener
punto los recursos limitados deben asignarse a programas específicos. En el en cuenta estas realidades, pero los principios fundamentales siguen vigentes.
estudio de Mock, la mayoría de las muertes ocurrieron en el ámbito El apoyo a nivel de políticas y una estructura de gobernanza para la atención de
prehospitalario, independientemente del nivel económico del país, lo que indica lesiones son igualmente fundamentales y pueden ser relativamente más fáciles
la importancia de la prevención de lesiones a todos los niveles. Incluso en zonas de lograr que en entornos económicamente más rentables, en los que los
con recursos elevados y centros de salud sofisticados, a menudo se carece del impulsores del sistema de salud en general son más complejos.
apoyo político necesario para implementar y mantener un sistema sólido. La El establecimiento de estándares para los recursos y procesos de los centros
competencia entre centros de salud y la división de la atención entre los sistemas de traumatología es un paso esencial, aún más crucial en regiones donde no
público y privado también pueden representar desafíos para el desarrollo del existe una red preexistente de centros de salud sofisticados. Estos estándares
sistema. deben ser racionales, relevantes a nivel local y tener como objetivo establecer
Para tener éxito, los esfuerzos para desarrollar un enfoque sistémico para un nivel de funcionamiento alcanzable, en lugar de simplemente adoptar
la atención de lesiones deben considerar los recursos disponibles, la estructura
estándares de entornos con mayores recursos que podrían no ser alcanzables.
de gobernanza y el apoyo político a la atención de lesiones en una región
El progreso se logra elevando gradualmente el estándar. Este mismo enfoque
específica. Si bien el enfoque específico para el desarrollo del sistema será debe aplicarse a los sistemas de SEM, definiendo estándares, estrategias
único, existen principios globales que pueden servir de guía. Algunos ejemplos operativas y mejoras que se adapten a las circunstancias locales, pero que sigan
incluyen las herramientas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para los principios subyacentes que rigen la atención, independientemente de la
fortalecer los sistemas de atención de emergencia, así como los elementos disponibilidad de recursos.
esenciales para los sistemas de trauma desarrollados por el COT de la ACS. Es necesario desarrollar y priorizar métodos de recopilación y análisis de datos
Estos principios pueden priorizarse en función de la disponibilidad de recursos, básicos, incluso en los entornos más limitados, ya que los datos son esenciales
los modelos de atención existentes y el grado de participación gubernamental. para orientar el cambio futuro.

RESUMEN DEL CAPÍTULO

ENTORNOS CON MAYORES RECURSOS
Un sistema de traumatología es un esfuerzo coordinado en un área
Hay muchos ejemplos de sistemas de trauma de alto funcionamiento que
geográfica definida, integrado con el sistema de salud pública local, que brinda
operan en entornos de altos recursos en todo el mundo.
atención a todos los pacientes lesionados. El objetivo principal de un sistema de
Los elementos clave comunes a estos sistemas incluyen un sólido apoyo político,
traumatología es que el paciente adecuado reciba la atención adecuada en el
gobernanza y financiación proveniente de agencias y ministerios locales,
momento oportuno. La implementación de sistemas regionales de traumatología
regionales o nacionales. Estos sistemas suelen contar con estándares bien
establecidos que definen los distintos niveles de centro de traumatología, junto ha resultado en mejoras significativas en la atención traumatológica y una
reducción de la mortalidad a nivel mundial. Es importante considerar el contexto
con un programa de verificación para garantizar que las instalaciones cumplan
único de cada región, incluyendo su infraestructura y disponibilidad de recursos,
con estos estándares. Los SEM se rigen por estándares bien establecidos que
para adaptar las estrategias en consecuencia. Una evaluación integral de las
determinan la identificación in situ de pacientes con traumatismos, las directrices
necesidades regionales, los recursos existentes y las posibles barreras es crucial
para el destino hospitalario, los niveles de equipamiento de las ambulancias y la
para diseñar intervenciones efectivas que mejoren la atención a todos los
capacitación de los profesionales de los SEM. Estos sistemas también cuentan
pacientes de la región.
con procesos sólidos para la recopilación e intercambio de datos y la mejora de
la calidad a nivel de sistema.

247
Machine Translated by Google

PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE 7. Galvagno SM Jr, Haut ER, Zafar SN, et al. Asociación entre servicios
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lesión y dé como resultado mejores resultados. (2001­2011): Implicaciones para el futuro de la atención a heridos en
combate. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(6 Supl. 5):S431–S437.
• Un sistema de trauma incluye elementos clave: lesión
DOI: 10.1097/TA.0b013e3182755dcc.
vigilancia y prevención, servicios médicos de emergencia,
11. Haider AH, Piper LC, Zogg CK, et al. Traducción de innovaciones en el
atención prehospitalaria y transporte, atención hospitalaria
campo de batalla en la atención quirúrgica del trauma, de militares a
aguda, rehabilitación, mejora del rendimiento, educación y
actividades de investigación. civiles. Surgery. 2015;158(6):1686–1695. DOI: 10.1016/j.
cirugía.2015.06.026.
Los programas de mejora de la calidad son parte integral de un sistema 12. Mock C, Jurkovich GJ, nii­Amon­Kotei D, Arreola­Risa C, Maier RV.
de trauma maduro. Se ha demostrado sistemáticamente que estos Patrones de mortalidad por trauma en tres países con diferentes
programas mejoran el proceso de atención, reducen la mortalidad y niveles económicos: Implicaciones para el desarrollo del sistema
los costos. global de trauma. J Trauma. 1998;44(5):804–812; discusión 812–
814.
13. Haider A, Scott JW, Gause CD, et al. Desarrollo de un objetivo unificador
El grado de implementación de los principios del sistema de trauma
e indicadores de consenso para el fortalecimiento de los sistemas
varía considerablemente a nivel mundial. En muchos lugares, la
quirúrgicos globales: Propuesto por la Alianza Global para la Atención de
falta de recursos e infraestructura para la atención médica es un
factor limitante clave, pero un sistema de trauma sólido también Cirugía, Obstetricia, Trauma y Anestesia (Alianza G4). World J Surg.
requiere el apoyo de la estructura de gobernanza de la atención 2017;41(10):2426–2434. doi:10.1007/s00268­017­4028­1.
médica, junto con las leyes, normas, regulaciones y la
supervisión necesarias para su correcto funcionamiento. 14. Asociación Mundial de la Salud. Resolución 68.15 de la Asamblea Mundial
de la Salud: Fortalecimiento de la atención quirúrgica esencial y de
emergencia y la anestesia como componente de la cobertura sanitaria
universal. 68.ª Asamblea Mundial de la Salud. 2015. [Link]
gb/ebwha/pdf_files/WHA68/
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17. Colegio Americano de Cirujanos. Recursos para la Atención Óptima del
del rendimiento impulsada por médicos. J Trauma Acute Care Surg.
Paciente Lesionado: 2014. Chicago, IL; 2014.
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0192­z.
248 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición
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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 17 | Triaje y gestión de desastres

17

Triaje y desastres
Gestión
Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del
OBJETIVOS ATLS® Manual del Curso, el alumno tendrá la capacidad de realizar lo siguiente:

1. Diferenciar los términos: evento con víctimas en masa (ECM), 5. Describir y demostrar los principios de asignación de recursos en
incidente con víctimas en masa (IMM) e incidente de evento urgencias y quirófanos durante los deterioros cognitivos leves.
masivo (IEM).
6. Describir los enfoques para la seguridad del personal clínico en la
2. Analice cómo un DCL crea un contexto de atención basado en la gestión de desastres.
población.
7. Describa la estructura y los principios del Comando de Incidentes.
3. Aplicar los principios ATLS en la gestión de desastres

4. Describir los principios de triaje en el contexto de un accidente cerebrovascular 8. Identificar los desafíos para la atención de víctimas en masa en
leve (MCI) y aplicar las prioridades de atención a las víctimas. entornos austeros o con recursos limitados

249
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Un incidente de gran magnitud (IMM) es una situación que altera la capacidad

17
del sistema de salud normal y genera un gran número de víctimas. Si un centro de
salud queda parcial o totalmente destruido, tanto los pacientes existentes como las
nuevas víctimas deben ser reubicados. Estos pacientes se convierten en un grupo
adicional en la población total de víctimas. Un IMM puede resultar en la
indisponibilidad de recursos sanitarios para la respuesta inicial o prolongada. Por
lo tanto, un IMM es un ICM catastrófico. Los puntos de transición en este proceso
varían según la situación, el número y el tipo de víctimas, y los recursos disponibles.

Triaje y desastres El desafío fundamental en un MCI es que las necesidades de las víctimas
Gestión exceden los recursos que normalmente utilizamos para la atención individualizada.
Cuando los recursos son escasos, una decisión tomada por uno de los heridos
impacta lo que se puede hacer por cada uno de los demás heridos. Por lo tanto, el
enfoque debe cambiar de "el mayor bien para el paciente lesionado individual" a "el
DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO
mayor bien para la población de heridos". Pasar de una mentalidad de paciente

La atención individual del paciente lesionado debe ampliarse en caso de individual a una mentalidad de víctimas en masa puede parecer fácil de aplicar en
teoría, pero es bastante difícil en la práctica.
incidente con múltiples víctimas o desastre. La aplicación eficaz de ATLS® y los
principios de triaje es esencial. Además, los profesionales sanitarios especializados
Entonces, ¿cómo se aplica el concepto de "el mayor bien para la población
en traumatología deben estar familiarizados con los principios de gestión de
afectada" en situaciones de gran número de víctimas? La respuesta a un gran
desastres, el Sistema de Comando de Incidentes y las amenazas inusuales a la seguridad.
número de víctimas se ve determinada por tres variables dinámicas: la situación,
Por último, deberían estar preparados para funcionar en condiciones austeras.
las víctimas y los recursos. Los objetivos de la gestión de un gran número de

INTRODUCCIÓN víctimas son la rápida identificación e inicio de la atención de las víctimas con
lesiones graves y rescatables, y la protección del personal sanitario, el personal y
La gestión de víctimas en masa y desastres son temas muy amplios que los hospitales.
requieren años de formación y experiencia para dominarlos. Este capítulo le La mayoría de las víctimas no presentan lesiones graves y toleran atención
presentará los principios de triaje, priorización de la atención y asignación de diferida (por ejemplo, heridas de tejidos blandos, fracturas de extremidades distales).
recursos en relación con las situaciones de víctimas en masa. Los incidentes con Este tipo de víctima a menudo se transporta por sí sola al hospital más cercano
víctimas en masa requieren un cambio de concepto, pasando de la atención (efecto geográfico) y los médicos deben ser cautelosos cuando se encuentran con
individual al paciente a la atención poblacional, y mostraremos cómo se aplican los estos pacientes al comienzo del accidente cerebrovascular leve; podrían comenzar
principios ATLS® a la gestión de desastres en comparación con el tratamiento de a brindar atención a estas víctimas no críticas y utilizar recursos valiosos antes de
pacientes individuales. la llegada de las víctimas críticas.
Las fases de la gestión de desastres se resumirán aquí, pero se describen en La aceptación habitual de altas tasas de sobreclasificación durante la atención
detalle en el curso de Gestión de Desastres y Preparación para Emergencias rutinaria de traumas centrada en el individuo puede conducir a una mayor mortalidad
(DMEP®), disponible en línea. Analizaremos el Sistema de Comando de Incidentes de víctimas críticas durante un accidente cerebrovascular leve (MCI), porque
(SCI), un enfoque estandarizado muy común e importante para la gestión de provoca demoras en su identificación y atención.
desastres que a menudo no se enseña en la formación médica ni en la práctica El objetivo inicial del triaje en un MCI es identificar a las víctimas con lesiones
quirúrgica. También es necesario prestar especial atención a la seguridad del graves y priorizar su traslado entre los distintos centros de atención médica (p. ej.,
personal clínico, no solo frente a los peligros habituales, como pinchazos con evacuación del lugar de los hechos al hospital, traslado desde la llegada al hospital
agujas y patógenos transmitidos por la sangre, sino también frente a amenazas hasta el servicio de urgencias). En las evaluaciones prehospitalarias de las víctimas,
químicas, biológicas y radiológicas, e incluso frente a ataques físicos directos. tanto en el lugar de los hechos como fuera de él, el triaje determina quién está vivo
Finalmente, analizaremos los desafíos de la atención a un gran número de víctimas y quién ha fallecido, y quién necesita atención inmediata y quién no. En los
en entornos austeros, ya sea en un país de bajos ingresos o en una comunidad hospitales, hay oficiales de triaje en el punto de llegada de las víctimas y en cada
que acaba de sufrir daños catastróficos. centro de atención (salas de trauma, quirófano, UCI, planta).

Primero, definamos algunos términos. Un evento con múltiples víctimas (ECM) El oficial de triaje de traumatología es responsable de priorizar qué
es una situación que genera múltiples pacientes lesionados que exigen, pero no heridos críticos reciben los recursos escasos (personal quirúrgico, quirófano,
saturan, los recursos de atención al paciente. Los recursos pueden estar ya estudios radiológicos, camas de UCI, etc.) de inmediato y quiénes deben
disponibles o movilizarse rápidamente para que cada paciente lesionado reciba esperar. Los oficiales de triaje no necesariamente deben ser médicos, pero
atención individualizada que siga el paradigma ATLS completo. sí deben tener experiencia en la evaluación rápida del shock y la toma de
La cantidad de pacientes lesionados simultáneamente que constituye un MCE decisiones en situaciones de urgencia. Su función principal es la de
varía según el centro de atención médica y la comunidad; hay mayor tolerancia a proporcionar intervenciones vitales rápidas, y se centran en asignar equipos
pacientes con lesiones múltiples en entornos urbanos. para la atención de estos heridos críticos.
Un incidente con múltiples víctimas genera una gran cantidad de víctimas Los principios del ATLS pueden ofrecer una perspectiva diferente para la
con necesidades que exceden los recursos de atención médica disponibles gestión de víctimas en masa. La evaluación primaria proporciona el marco para la
y los sistemas de gestión para la atención individual de los pacientes. evaluación inicial de las víctimas y la intervención en el lugar de los hechos y fuera
El umbral de víctimas masivas varía según los centros y sistemas de atención de de él ( Figura 17­1). Las víctimas con lesiones graves y rescatables pueden
salud. presentar hallazgos en la evaluación primaria.

250 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 17 | Triaje y gestión de desastres

que requieren intervenciones rápidas para controlar una hemorragia exanguinante, De heridos no críticos a atención inmediata. En ciertos contextos con gran
establecer una vía aérea y descomprimir un neumotórax a tensión. cantidad de víctimas, ambos errores se han correlacionado directamente
con la tasa de mortalidad crítica, y ambos errores deben minimizarse para
La evaluación secundaria, las imágenes y la atención definitiva se posponen optimizar el resultado.
hasta que todas las víctimas gravemente heridas y salvables se hayan estabilizado. Un oficial de triaje debe comprender la naturaleza de las lesiones que se
Utilice intervenciones de control de daños en el servicio de urgencias pueden anticipar y estar capacitado en los principios específicos del manejo de
y el quirófano para maximizar la posibilidad de salvar más vidas. A víctimas en masa; además, debe tener autoridad absoluta para tomar estas
medida que la situación se vuelve más segura y se movilizan los decisiones cruciales. La conciencia situacional es otro atributo esencial de un
recursos, la atención de heridos críticos avanza a la evaluación oficial de triaje eficaz. Esta característica consiste en un conocimiento práctico de
secundaria, la atención definitiva y el posible traslado. También es la situación en constante evolución de la afluencia de víctimas desde el lugar de
posible la reevaluación y el manejo de heridos no críticos ( Figura los hechos, la naturaleza de las lesiones encontradas, el flujo de víctimas y los
17­2). recursos disponibles.
Además de las bajas críticas inmediatas, hay otras categorías espacio, personal, material… dentro del hospital, todos ellos esenciales para
que se identificarán durante el curso de un MCI ( Figura 17­3). tomar las decisiones adecuadas.
En el caos de estos incidentes, es previsible que se produzcan errores
de triaje, incluso en las mejores circunstancias y con oficiales de triaje altamente
EVALUACIÓN PREHOSPITALARIA capacitados. Este hecho subraya la necesidad de crear un sistema tolerante a
errores que mitigue sus efectos adversos. Ejemplos de este tipo de sistema
En las evaluaciones prehospitalarias e intrahospitalarias iniciales, las únicas
incluyen la monitorización y reevaluación continua de las víctimas asignadas a
decisiones de triaje que deben tomarse son determinar quién está vivo, quién está
categorías no urgentes para detectar deterioro (para minimizar el triaje insuficiente)
muerto, quién entre los vivos necesita atención inmediata y quién no. Una vez en
y el establecimiento de niveles de triaje secundario y terciario para descartar
el hospital, puede haber una mayor discriminación en las otras categorías y una
continuamente a las personas que no requieren atención urgente (para minimizar
reevaluación de las decisiones iniciales de triaje. La categoría "expectante" (vivo,
el triaje excesivo). El análisis y la crítica posteriores a un desastre, un elemento
pero se espera que muera incluso con tratamiento) es la más representativa de la
esencial de toda respuesta ante desastres, deben incluir la determinación de la
diferencia esencial entre la gestión de heridos en masa y la atención de emergencia
precisión del triaje y su impacto en el pronóstico de las víctimas.
rutinaria. La negación de atención a personas con lesiones tan graves que es
improbable que sobrevivan significa que el tiempo y los recursos limitados
disponibles pueden desviarse a muchas otras con lesiones menos graves, evitando En el contexto del Curso ATLS, el triaje es el concepto más importante que se
así muchas más muertes evitables. Este hecho es la esencia del principio de hacer debe comprender y resulta familiar para la mayoría de los profesionales de los
el mayor bien para el mayor número. servicios de trauma y urgencias. Sin embargo, la gestión de desastres requiere
familiaridad con muchos otros conceptos, como las fases de gestión de desastres,
comando de incidentes y seguridad, que no se encuentran en la atención diaria
La precisión del triaje es un factor determinante para la supervivencia de las
de traumas. Aquí solo ofrecemos un resumen de estos conceptos, pero se puede
víctimas y el éxito del tratamiento médico de los TCL. Los principales errores del obtener información adicional en el DMEP presencial o en línea.
triaje son el infratriaje, la asignación de heridos críticos a atención tardía, y el
sobretriaje, la asignación... curso.

Figura 17­1: ATLS en la atención individualizada de pacientes con trauma. En situaciones cotidianas típicas de trauma, la
evaluación inicial y el manejo del paciente siguen una progresión longitudinal estandarizada.

251
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Figura 17­2: ATLS en situaciones de víctimas en masa (SCM). En las SCM, la evaluación primaria con reanimación
inmediata ofrece la oportunidad de salvar más vidas, aplazando la evaluación secundaria, los estudios diagnósticos y la
atención definitiva hasta que las víctimas críticas con posibilidad de rescate se hayan estabilizado.

ATLS en situaciones iniciales de víctimas masivas

Víctimas no críticas Permanecer fuera del departamento de emergencias • Los pacientes

permanecen en áreas de atención temporal
específicas hasta que las bajas críticas remitan.

• Luego proceda a través del ATLS completo

Víctimas críticas que Mudarse a ED • Asignar equipo de atención

necesitan intervenciones
para salvar sus vidas

252 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 17 | Triaje y gestión de desastres

Figura 17­3: Las categorías de triaje de víctimas en masa reflejan la categorización rápida de las víctimas en un sitio de
recolección de víctimas o en un centro médico.

Categorías de triaje de víctimas en masa

Categoría de triaje Presentación clínica Acción

Inmediato (Rojo) Inconsciente, sin pulso, con dificultad respiratoria o Iniciar intervenciones que salven la vida. En el hospital, esto puede
hemorragia potencialmente mortal. incluir cirugía de control de daños.
Y es probable que sobreviva dado
recursos actuales.

Retrasado (Amarillo) Consciente, tiene pulso, no presenta dificultad respiratoria, Monitoreo y apoyo hasta que se pueda coordinar la atención
no presenta hemorragia que ponga en peligro su vida y definitiva o el traslado. El deterioro o la nueva información podrían
presenta lesiones importantes. requerir un cambio inmediato.

Mínimo (Verde) Consciente, tiene pulso, no presenta dificultad respiratoria, Monitorizar hasta completar la evaluación secundaria. Proporcionar
no presenta hemorragia que ponga en peligro su vida y tratamiento leve y dar el alta. El deterioro o la nueva información
presenta heridas leves. podrían requerir un cambio a tratamiento diferido o inmediato.

Expectante (Varios) Inconsciente, sin pulso, con dificultad respiratoria o Iniciar cuidados paliativos. Algunos pueden volverse
hemorragia potencialmente mortal. inmediatos si se dispone de más recursos.
PERO NO es probable que sobreviva dado
recursos actuales.

Muerto (Negro) No hay señales de vida. En el lugar de los hechos, dejar al herido en el lugar. En el hospital,
trasladar al herido a la morgue u otro lugar aislado.

FASES DE LA GESTIÓN DE DESASTRES FASE DE RESPUESTA

En cualquier desastre, la atención y los esfuerzos iniciales se centran en el
Las fases de la gestión de desastres incluyen una fase de preparación, una
lugar del siniestro, donde se debe evaluar la naturaleza y el alcance del
Fase de respuesta y fase de recuperación:
incidente, minimizar los daños adicionales y formular planes adecuados para

FASE DE PREPARACIÓN afrontarlos. Cuanto mayor sea la destrucción en el lugar, más importante es
que un equipo de respuesta de avanzada realice una evaluación de necesidades
Esta fase incluye la planificación y la mitigación. Las respuestas adecuadas para determinar los recursos necesarios para una respuesta exitosa. En este
a los desastres son tan rápidas y complejas que no pueden darse sin una punto, debe identificarse cualquier diseminación de materiales peligrosos para
reflexión y planificación previas por parte de todas las partes involucradas. Por definir la necesidad de descontaminar a las víctimas y proteger al personal de
lo tanto, cada hospital y comunidad debe contar con planes preestablecidos primera respuesta.
para desastres. La planificación debe anticipar la necesidad de autosuficiencia
a nivel local durante al menos cinco días antes de la llegada de la ayuda Es necesario establecer rápidamente medidas de seguridad para restringir el
externa. Estos planes deben ensayarse periódicamente mediante simulacros acceso al lugar de los hechos únicamente a personas capacitadas, ya que podrían
hospitalarios y ejercicios comunitarios para identificar cualquier deficiencia que perderse vidas innecesariamente entre personas bienintencionadas pero sin la
deba abordarse. capacitación adecuada que se encuentren con la caída de escombros, incendios en
Al mismo tiempo, los planes para desastres deben tener una flexibilidad curso, inhalación de humo y polvo, y exposición a sustancias químicas o radiológicas.
intrínseca que permita la adaptación a las variables impredecibles propias de Las medidas de seguridad también pueden prevenir incidentes de "segundo impacto" deliberados
cada desastre. Todo el personal que deba responder a un desastre debe
Diseñado para eliminar a los primeros intervinientes poco después del incidente
prepararse adquiriendo conocimientos básicos sobre todos los elementos de la inicial. La protección de los recursos médicos debe ser una prioridad en la
gestión de desastres, así como una buena comprensión de los aspectos respuesta prehospitalaria. La atención médica en un incidente con un gran
específicos de la atención médica de heridos, incluyendo aquellos necesarios número de víctimas comienza en el lugar del desastre con la búsqueda y el
para situaciones inusuales que involucran materiales químicos, radiactivos o rescate. La evaluación inicial debe incluir únicamente una decisión rápida de
explosivos. La mitigación es la implementación de medidas destinadas a reducir triaje para determinar quién necesita atención inmediata por problemas que
o eliminar la probabilidad de un desastre. amenazan la vida y quién no, siendo los primeros los primeros trasladados a hospitales.
Desde una perspectiva médica, esto puede incluir esfuerzos de prevención de
lesiones.

253
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Todo hospital en caso de desastre debe prepararse para una gran Los amigos y familiares, y los primeros auxilios psicológicos brindados por
afluencia de heridos desocupando rápidamente las camas de urgencias, personas no profesionales a las víctimas son el inicio de la recuperación
quirófano y UCI en la mayor medida posible, y movilizando personal y psicológica tras un desastre. Es importante recordar que los profesionales
equipo al iniciar el plan de desastre del hospital. También se debe asignar de la salud pueden beneficiarse de la atención adaptada al trauma tanto
espacio, personal y equipo para atender a los pacientes habituales que como los pacientes y sus familias. El impacto emocional de los desastres
seguirán acudiendo al hospital incluso durante los desastres. Se debe en todos es innegable. Algunas personas afectadas nunca se recuperan.
implementar un mecanismo de seguridad (cierre del hospital) para evitar la Otras desarrollan enfermedades mentales a largo plazo o cambios de
saturación caótica del hospital por heridos, familiares preocupados, medios comportamiento, que a menudo requieren intervención profesional.
de comunicación y curiosos externos. De igual forma, se debe implementar
un procedimiento interno para evitar que los espacios de atención se SISTEMA DE COMANDO DE INCIDENTES
inunden por personal médico bienintencionado que pueda generar más
caos y daños debido al hacinamiento. Los responsables de triaje en cada El ICS es un marco estandarizado para la gestión de incidentes de todo

punto de atención deberán asignar los recursos disponibles, los equipos de riesgo. Permite a sus usuarios adoptar una estructura organizativa integrada

atención y gestionar el flujo de pacientes al siguiente punto de atención. que se adapta a las complejidades y exigencias de incidentes individuales
o múltiples, sin verse limitados por las fronteras jurisdiccionales. En caso
cuidado. de respuesta a desastres, no se deben utilizar las estructuras de gestión
tradicionales. Las cuatro C del ICS son Comunicación, Coordinación,
FASE DE RECUPERACIÓN Cooperación y Colaboración. Son cuatro palabras sencillas, pero pueden
tener implicaciones de gran alcance.
Dentro de las 24 horas posteriores a un deterioro cognitivo leve (DCL), y
una vez iniciado el tratamiento definitivo para todos los pacientes, se debe
El ICS se aplica para garantizar la coordinación entre todas las
facilitar una sesión informativa con todo el personal involucrado, que incluya la
organizaciones que potencialmente pueden responder al desastre. El ICS
evaluación de los procedimientos que funcionaron bien y los que no, los cuellos
es un sistema modular y adaptable para todos los incidentes e instalaciones,
de botella y los recursos que se agotaron. Se deben plantear y discutir los
y es el estándar aceptado para toda respuesta ante desastres. El Sistema
problemas de comunicación. Durante los próximos 2 a 3 meses, las partes
de Comando de Incidentes Hospitalarios (HICS) es una adaptación del ICS
interesadas clave deben recopilar estos datos, determinar la mortalidad crítica
para uso hospitalario. Permite la coordinación eficaz de las actividades de
y la precisión del triaje, y evaluar los resultados clínicos. Estos datos deben ser
respuesta hospitalaria con las organizaciones prehospitalarias, de salud
la base de las iniciativas de mejora en la planificación para el próximo desastre.
pública, de seguridad pública y otras. El sistema de traumatología es un
El hospital podría necesitar asistencia gubernamental o financiera para
componente importante del ICS. Diversas organizaciones y países han
reparar las instalaciones, reiniciar los servicios o incluso reponer personal y
modificado la estructura del ICS para satisfacer sus necesidades organizativas específ
equipo. Existen numerosos programas gubernamentales de subvenciones
Los requisitos funcionales, no los cargos, determinan la jerarquía del
y préstamos a los que pueden acceder empresas y particulares, incluyendo
SCI. El SCI se organiza en cinco actividades principales de gestión:
hospitales y personal sanitario.
Comando de Incidentes, Operaciones, Planificación, Logística y Finanzas/
Si bien los daños físicos a la infraestructura pueden repararse y las
Administración. Las actividades clave de estas categorías se enumeran en
lesiones pueden sanar, el daño psicológico puede ser más difícil de evaluar
la Figura 17­4.
y abordar. Reunificación familiar, apoyo brindado por

Figura 17­4: Sistema de Comando de Incidentes. Una estructura clave de gestión de incidentes que garantiza la coordinación óptima
de todas las organizaciones que responden a una situación con un gran número de víctimas.

Estructura y componentes del comando de incidentes

Comandante del incidente (CI) • Establece objetivos y prioridades, y asume la responsabilidad general del desastre. • El IC cuenta con la asistencia

del Oficial de Enlace, el Oficial de Información Pública y el Oficial de Seguridad.

Operaciones • Realizar operaciones para llevar a cabo el Plan de Acción de Incidentes (PAI).

• Dirigir todos los recursos en caso de desastre, incluido el personal médico.

Planificación • Desarrollar planes de acción ante incidentes.

• Recopilar y evaluar información.

• Mantener el estado de los recursos.

Logística • Proporcionar recursos y apoyo para satisfacer las necesidades del incidente, incluidas las necesidades de respuesta.

Finanzas/Administración • Monitorear costos, ejecutar contratos, brindar asesoría legal. • Mantener

registros del personal.

254 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 17 | Triaje y gestión de desastres

La estructura del ICS es la misma independientemente del desastre; la

RESUMEN DEL CAPÍTULO
diferencia radica en la experiencia específica del personal clave. Un aspecto
importante de la planificación hospitalaria ante desastres es identificar al Este capítulo introduce al estudiante de ATLS a los principios de triaje,
comandante del incidente y otros puestos clave antes de que ocurra un priorización de la atención y asignación de recursos en situaciones con gran
desastre. Estos puestos deben estar cubiertos las 24 horas del día, los 7 número de víctimas. También resume las fases de la gestión de desastres, el
días de la semana durante un desastre. Cada persona en la estructura de ICS y los conceptos de seguridad, tanto en el lugar de los hechos como en el
mando debe supervisar solo de 3 a 7 personas. Este enfoque difiere hospital. Finalmente, invita al estudiante a considerar qué debe hacerse en una
significativamente de la gestión hospitalaria convencional. Todo el personal situación catastrófica sin recursos disponibles. Dominar todos estos conceptos
clínico debe conocer y adherirse a la estructura del ICS para garantizar su
requiere años de capacitación y experiencia, pero este capítulo y los escenarios
integración exitosa en la respuesta ante desastres. de triaje que lo acompañan ofrecen al menos un punto de partida. Los siguientes
La seguridad del personal clínico es primordial durante un accidente pasos sugeridos incluyen el DMEP y otros cursos, que se pueden encontrar en
cerebrovascular leve (DCL). En el campo, la conciencia situacional es crucial los enlaces que se proporcionan a continuación.
para evitar convertirse en una víctima. Existen numerosos peligros a los que
hay que prestar atención, como accidentes de tráfico, tropiezos y caídas, Curso de Gestión de Desastres y Preparación para Emergencias (DMEP)
derrumbes o daños en estructuras, cortes y quemaduras, enfermedades del Colegio Americano de Cirujanos: [Link]/
infecciosas, humo, exposición a sustancias químicas, biológicas, radiológicas y programas de calidad/trauma/educación/dmep.
nucleares (QBRN), armas sin protección, explosivos, mal tiempo (rayos, agua
rápida, calor y frío), líneas eléctricas y de gas expuestas o dañadas, y actividades hostiles.
Se requiere equipo de protección personal (EPP) adecuado. Este puede
PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE
ser de tipo no médico, como guantes de trabajo, guantes de goma, cascos,
botas, gafas protectoras y linternas frontales, o de tipo médico, como guantes • Los incidentes con víctimas en masa requieren un cambio de concepto, desde
quirúrgicos, mascarillas (como la N95 o de mayor protección respiratoria con la atención individual al paciente a la atención basada en la población.
cuidado
filtro químico) y overoles impermeables. Si se conoce o se espera radiación, el
personal de respuesta debe contar con dosímetros personales para evaluar el
• Los principios ATLS son los mismos, pero se aplican
tiempo permitido en el lugar de los hechos y confirmar la exposición a una
de manera diferente durante los deterioros cognitivos leves
exposición insignificante.
En el hospital, todas las víctimas sospechosas de estar contaminadas con • Las fases de la gestión de desastres incluyen una
toxinas biológicas, sustancias químicas peligrosas o partículas radiactivas Fase de preparación, fase de respuesta y fase de recuperación
deben ser descontaminadas antes de ingresar al servicio de urgencias. De lo
contrario, las instalaciones se contaminan y se vuelven peligrosas para
• El ICS es un sistema estandarizado de gestión de riesgos contra incidentes.
pacientes, personal clínico, visitantes y otras víctimas.
Marco de gestión que permite a sus usuarios responder eficazmente a
La descontaminación de superficies requiere, como mínimo, quitarse la ropa y incidentes individuales o múltiples sin verse obstaculizados por límites
lavarse con agua y jabón. Las medidas de salvamento, como el control de jurisdiccionales.
hemorragias, la descompresión torácica, el control de la vía aérea y la
administración de antídotos, pueden implementarse en cualquier etapa de la • Mantener la seguridad del médico es importante

atención, incluso antes de la descontaminación. Sin embargo, el personal clínico

• Maximizar los recursos disponibles para ahorrar tantos como sea posible.
debe usar el EPP adecuado. Tras la descontaminación, se recomiendan las
posible
precauciones de contacto estándar.
Por último, siempre debe considerarse la posibilidad de una IEM. ¿Qué • Planificar condiciones austeras y la posibilidad de una
sucede si la infraestructura sanitaria sufre daños tan graves que no se puede Incidente de evento masivo (MEI)

brindar atención médica?

Los tornados han destruido hospitales en Estados Unidos, los terremotos han
destruido hospitales desde Haití hasta China, y la guerra —el desastre
antropogénico por excelencia— ha destruido los sistemas de salud de países
REFERENCIAS
enteros. Estas catástrofes pueden requerir la evacuación de heridos de la zona
de desastre o el transporte de hospitales de campaña completos a ella. Los 1. Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos.
procedimientos de evacuación deben formar parte del plan de desastre de todo Manual del estudiante del curso de Gestión de Desastres y Preparación
hospital. Puede encontrar más información sobre este tema en el curso DMEP. para Emergencias. 2.ª edición. Chicago, IL; 2018.
2. Universidad Nacional de Gestión de Desastres y Emergencias de FEMA.
IS­100.C: Introducción al Sistema de Comando de Incidentes, ICS 100.
[Link]
[Link]?code=IS­100.c&lang=es. Consultado el 28 de
septiembre de 2024.

255
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256 Soporte Vital Avanzado en Traumas® | 11.º Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 18 | Prevención de lesiones

18

Prevención de lesiones

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS ATLS® Manual del Curso, el alumno tendrá la capacidad de realizar lo siguiente:

1. Describa cómo se puede utilizar el marco conceptual de las Tres E 4. Describa cómo el uso de herramientas de detección personalizadas
para diseñar iniciativas de prevención de lesiones relevantes a puede ayudar a identificar el abuso infantil, la violencia de
nivel local. pareja, el abuso de adultos mayores y los problemas de salud mental, y
cómo luego puede utilizarse para organizar derivaciones adecuadas.
2. Enumere los factores de riesgo específicos y las estrategias
de prevención según el mecanismo de lesión.
3. Analice cómo los determinantes sociales/impulsores de la
salud y otros factores pueden conducir a una carga
desproporcionada de lesiones en ciertas poblaciones.

257
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Es fundamental considerar cuidadosamente los determinantes sociales de

18
la salud (DSS), también conocidos como impulsores sociales de la salud (DSS) ;
estos suelen ser la causa tanto de los factores de riesgo como de los de
protección ante lesiones. Por ejemplo, ¿ocurren las lesiones en zonas donde las
personas tienen mayor probabilidad de carecer de vivienda o de estar en
desventaja económica?
Identificar estas causas fundamentales ha sido la base de la prevención
moderna de lesiones. Al descubrir los factores de riesgo y de protección
asociados con las lesiones, se han creado intervenciones eficaces que han
reducido significativamente la carga de traumatismos en EE. UU. Estas
Prevención de lesiones intervenciones a menudo se dan por sentadas; la sociedad se beneficia de
mejoras como las bolsas de aire y los cruces peatonales sin tener que pensar
mucho en ellas; pero la reducción de la mortalidad por lesiones en EE. UU. (y
en muchos otros países) se debe a los esfuerzos sociales constantes de
múltiples partes interesadas.
DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO
Como personas que están en primera línea y gestionan las consecuencias
de las lesiones, los profesionales clínicos de atención traumatológica son clave
Las lesiones no son "accidentes", sino eventos predecibles y, por lo tanto,
prevenibles. Un sólido trabajo de prevención de lesiones ha resultado en una para el éxito de las medidas de prevención. Si bien es imposible prevenir una

reducción significativa de la mortalidad por traumatismos, pero aún queda mucho lesión ya ocurrida, los profesionales que atienden a pacientes con trauma tienen

por hacer en las áreas de accidentes de tránsito, caídas en personas mayores, una oportunidad única de identificar tendencias en sus áreas. Ciertos mecanismos

quemaduras en niños y violencia con armas de fuego (entre otras). de lesión se asocian con factores de riesgo específicos que deberían alertar a
los profesionales clínicos de atención traumatológica sobre la posible necesidad
Las prioridades en materia de prevención de lesiones difieren según la región y el contexto.

Los profesionales de la atención traumatológica son actores clave en la de aplicar principios y estrategias de prevención.

prevención de lesiones, ya que suelen contar con la información más actualizada Al estar expuestos a los impactos inmediatos del trauma en sus comunidades,

y relevante a nivel local sobre qué priorizar. Durante la reanimación inicial, los los profesionales clínicos pueden incorporar fácilmente marcos de prevención

profesionales de la atención traumatológica también tienen la oportunidad única de lesiones, como las Tres E (que se analizan más adelante), a mecanismos de

de recopilar información del personal prehospitalario que puede ser pertinente lesión específicos (como caídas a nivel del suelo en pacientes mayores, violencia

para diseñar o evaluar estrategias de prevención de lesiones, tanto para prevenir con armas de fuego y accidentes de tránsito peatonales) o contextos que

nuevas lesiones en el paciente inmediatamente bajo su cuidado como para observan habitualmente (incluso cuando intervienen factores de riesgo como
intoxicación o enfermedades mentales). Estas tendencias no solo representan
prevenir futuras lesiones en la comunidad local. Marcos sencillos, como las "Tres
E" (entorno/ingeniería, educación y cumplimiento), pueden aplicarse fácilmente una oportunidad, sino que también confieren la responsabilidad de prevenir

a lesiones comunes para ayudar a diseñar intervenciones de prevención de nuevas lesiones en el paciente inmediatamente bajo la atención del profesional

lesiones relevantes a nivel local. clínico, así como futuras lesiones en otros pacientes con factores de riesgo similares.
La identificación oportuna de los patrones de los mecanismos de lesión y la

Este capítulo proporcionará a los estudiantes conceptos sobre cómo abordar identificación sistemática de los factores de riesgo en los pacientes pueden

la prevención de lesiones y obtener ideas utilizando las tres E. alertar al profesional sanitario sobre áreas clave de posible intervención en la

Se entiende que pueden requerirse diferentes medidas, leyes, políticas, etc. en comunidad local. Además, existen múltiples herramientas de detección
disponibles en la literatura para clasificaciones especiales como salud mental,
varias regiones del mundo dependiendo de los recursos y la filosofía, pero este
violencia de pareja (VPI) y maltrato y negligencia infantil y de ancianos; se
capítulo fue escrito como una base para que los estudiantes creen intervenciones
apropiadas basadas en evidencia en sus respectivos dominios. incluirá una breve referencia a una herramienta basada en la evidencia para
cada tema mencionado.

INTRODUCCIÓN/ANTECEDENTES CONCEPTOS/ENFOQUES SOBRE LAS LESIONES

PREVENCIÓN:
Si bien los avances en la atención de traumatismos han mejorado la
supervivencia, estas mejoras por sí solas no pueden eliminar el impacto del Existen varios marcos y principios rectores que se utilizan como estructuras
trauma. La prevención de lesiones es fundamental para reducir la morbilidad y para desarrollar prácticas sólidas de prevención de lesiones. Ningún enfoque es
la mortalidad de los traumatismos no abordados mediante la atención de necesariamente superior a otro; simplemente representan diferentes maneras
traumatismos. Si bien las lesiones no intencionales a veces se denominan de abordar el mismo problema. Este capítulo se centrará principalmente en el
"accidentes", suelen ser eventos predecibles (y, por lo tanto, prevenibles). Un enfoque de las Tres E, aunque también se analizarán brevemente otros
ejemplo de ello es observar la distribución geográfica de los traumatismos enfoques. Para más información, consulte las referencias.
causados por el tránsito en un mapa urbano. Estos eventos no se distribuirán
Las tres E:
uniformemente por la ciudad; más bien, se concentrarán en ciertas zonas y a lo
largo de ciertas rutas, afectando a algunas más que a otras. Estos "puntos Medio ambiente/Ingeniería
Educación
críticos" nos brindan la oportunidad de buscar las causas fundamentales de
estas lesiones.
Aplicación

Algunos ejemplos incluyen una mala sincronización de los semáforos, una señalización
para cruces peatonales que no es fácilmente visible y la proximidad a bares u otros puntos
de venta de bebidas alcohólicas que influyen en la intoxicación de los usuarios de la vía.

258 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 18 | Prevención de lesiones

Originalmente se los consideró como enfoques separados y se podrían

INTERVENCIONES PASIVAS VERSUS ACTIVAS
organizar en un espectro de los más efectivos: ingeniería/
cambios ambientales—al menos efectivo—la educación— Las intervenciones pasivas no requieren que una persona tome la
mientras que también sigue un espectro que va desde intervenciones decisión de utilizarla: simplemente sucede.
pasivas, que requieren una mínima toma de decisiones individual, hasta Ejemplos de esto son los reguladores de calentadores de agua en EE. UU.
intervenciones activas, que requieren cambios de comportamiento (que previenen quemaduras infantiles) o los airbags (que previenen lesiones
individuales más complejos para ser efectivas (véase más adelante). Más por accidentes de tránsito). Las intervenciones activas requieren que el
recientemente, las Tres E se utilizan conjuntamente para crear intervenciones usuario decida usarlas cada vez. Un ejemplo de esto es el cinturón de
multifacéticas, no solo porque muchas intervenciones requieren seguridad, que requiere que el usuario elija abrocharse el cinturón cada vez
inherentemente más de un elemento, sino también porque un enfoque que viaja en coche. Las intervenciones pasivas tienden a ser más eficaces,
multifacético tiende a ser más efectivo. Un ejemplo de esto es el uso del pero a menudo requieren una inversión inicial significativa de voluntad
política o desarrollo de políticas (como la regulación de la temperatura del calentador de
cinturón de seguridad, que requiere elementos de ingeniería, educación y cumplimiento.
Aunque esta intervención requirió esfuerzo y tiempo para implementarse con Sin embargo, una vez implementadas, son muy eficaces porque no requieren
éxito en los EE. UU., en última instancia resultó extremadamente eficaz para que cada individuo elija la opción más segura cada vez que debe tomar una
reducir la morbilidad y la mortalidad de los accidentes de tránsito. decisión.
Las Tres E constituyen un marco práctico que los profesionales clínicos
pueden utilizar rápidamente para evaluar el contexto y los factores de riesgo MATRIZ DE HADDON
asociados a la lesión de un paciente, lo que permite la identificación temprana de La Matriz de Haddon fue desarrollada por William Haddon, considerado
posibles objetivos de prevención de lesiones. Es especialmente importante el “padre” de la prevención de lesiones moderna; fue un avance conceptual
recordar comunicar la información contextual sobre la lesión de un paciente clave en la historia de la prevención de lesiones.
durante el traspaso o la transferencia a atención definitiva; las Tres E son una La Matriz de Haddon deconstruye el evento lesional en factores "humanos",
herramienta eficaz para guiar esta comunicación. Figura 18­1 "agentes" (p. ej., el vehículo) y "ambientales" junto con las oportunidades
Demuestra cómo un médico podría conceptualizar las Tres E para diseñar e temporales de intervención ("preevento", "evento" y "postevento"); cada intersección
implementar iniciativas de prevención de accidentes automovilísticos. ofrece oportunidades potenciales de intervención (p. ej., el despliegue del airbag
Algunos han abogado por una cuarta “E” en este marco, “Equidad”, para sería una medida de prevención que ocurre durante el evento y es inherente al
tener en cuenta el hecho de que algunas personas sufren lesiones de "agente"; en este caso, el vehículo). La matriz todavía se utiliza como herramienta
manera desproporcionada y para garantizar que las intervenciones se de lluvia de ideas para desarrollar intervenciones efectivas. En la publicación
apliquen de manera justa. original de 1968, se mostró una "plantilla" que describía cómo se podría utilizar la
matriz en la lluvia de ideas para intervenciones en lesiones relacionadas con la
carretera ( Figura 18­2).

Figura 18­1: El concepto de las tres E. El concepto de las tres E ofrece un enfoque multifacético para considerar las causas
y las posibles estrategias para prevenir lesiones.

Educación
• Cursos de educación vial

• Educación sobre el mantenimiento del vehículo.

• Educación comunitaria: consecuencias de conducir bajo la

influencia del alcohol, exceso de velocidad, enviar
Ingeniería/Medio ambiente • Diseño mensajes de texto y no usar dispositivos de seguridad.
y manejo del vehículo; frenos antibloqueo; • Educación de poblaciones especiales (por ejemplo,
presencia y posición de bolsas de Educación conductores adolescentes y mayores)
aire; diseño de seguridad actualizado
• Asesoramiento y educación posteriores al accidente
• Diseño y mantenimiento de carreteras; señalización
adecuada; mitigación del deslumbramiento
Cumplimiento •
(nocturno o por el sol brillante)
Defensa de la legislación sobre consumo de
• Análisis de consecuencias imprevistas
sustancias, exceso de velocidad, uso de
(por ejemplo, incendio en el tanque
dispositivos de retención y envío de
de gasolina o en la batería de un
mensajes de texto mientras se conduce; apoyo de
vehículo eléctrico)
recursos para el mantenimiento de infraestructura y límites de velocidad
• Presencia de respuesta de emergencia Ingeniería/ Aplicación • Análisis de la aplicación efectiva de los límites de
organizada e instalaciones de atención Ambiente velocidad, funcionamiento del vehículo, uso de
apropiadas
dispositivos de retención: análisis del consumo de
sustancias y/o distracciones al conducir.

• Defensa comunitaria y social de la atención prehospitalaria,

de traumas agudos y de rehabilitación; cumplimiento de la
detección de SDOH

259
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Figura 18­2: Matriz de Haddon. La plantilla original se construyó para aplicar los principios de salud pública a la seguridad vial. Actualmente se
utiliza para ayudar a desarrollar ideas para la prevención de lesiones mediante una amplia gama de mecanismos.

Componente

Fase Conductor Pasajeros Peatones Ciclistas motociclistas Vehículos Policía de Carreteras

Precrisis

Chocar
TIEMPO

Poscrisis

Conductor Pasajero Daños a la propiedad

Lesión Lesión &
& Muerte
Muerte
RESULTADOS

CENTROS PARA EL CONTROL Y LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES RELEVANCIA PARA EL PACIENTE INICIAL

PRINCIPIOS DE PREVENCIÓN (CDC): PRIMARIO, GESTIÓN
PREVENCIÓN SECUNDARIA Y TERCIARIA Cada nivel de atención en todo el espectro (prehospitalario, centro inicial,
Los principios de prevención del enfoque de salud pública se basan en la centro de derivación) tiene un papel que desempeñar para garantizar que se

interrupción de enfermedades y lesiones, la prolongación de la vida y la promoción comprendan las causas de las lesiones para que se puedan prevenir.
de la salud. Estos principios se describen a continuación. Si bien se debe priorizar la evaluación clínica y la estabilización rápidas, a menudo

• Prevención primaria: se centra en la población general al impedir que se la presentación inicial del paciente lesionado proporciona contexto sobre la lesión,

produzcan enfermedades, conductas de riesgo o violencia (por ejemplo, lo cual es relevante para la prevención de lesiones. Detalles como la ubicación del

concientizando sobre los efectos perjudiciales de cometer violencia de pareja incidente y las características ambientales circundantes pueden proporcionar

o sexual, estableciendo puestos de control para conductores bajo la influencia información valiosa sobre el riesgo de lesión y los factores de protección. Ejemplos

del alcohol, reduciendo el acceso a armas, uso de material de construcción de esto incluyen lo siguiente:
no combustible)
• Lesiones por accidentes de tránsito: ¿Ocurrió el incidente en una esquina o
• Prevención secundaria: aborda la evaluación de individuos en riesgo para en medio de una calle? ¿Hubo una infracción de tránsito? ¿Llevaba casco?
identificar una enfermedad en su etapa temprana o intervenir después de ¿Se encontraba la víctima bajo los efectos del alcohol u otras sustancias?
que haya ocurrido un acto violento para disminuir su recurrencia (por
¿Tiene antecedentes de salud mental? ¿Está el paciente alojado?
ejemplo, educar a las víctimas de violencia de pareja y sexual sobre las
señales de alerta asociadas con los malhechores, intervención en casos de
• Violencia: ¿Hubo consumo de sustancias? ¿Se utilizó un arma de fuego en el
violencia comunitaria, uso del cinturón de seguridad, balas menos letales,
incidente? ¿Influyeron determinantes sociales de la salud, como la vivienda
detectores de humo)
precaria?
• Prevención terciaria: se centra en las consecuencias a largo plazo de la
Caídas en adultos mayores: ¿Dónde ocurrió el incidente: en casa o en un
enfermedad o la violencia al brindar apoyo a las personas afectadas (por
ejemplo, centros de justicia familiar o hogares de recuperación, centros de centro de atención? ¿Hubo factores de riesgo como alfombras o escaleras

rehabilitación, acceso a servicios médicos de emergencia o equivalente del con mal agarre? ¿Se sospecha maltrato a personas mayores?

sistema 911, acceso a atención médica de calidad) Es importante tratar a cada paciente con el mismo nivel de dignidad que sigue
los principios de atención basada en el trauma (ver Capítulo
19, Atención informada sobre el trauma y determinantes sociales de la salud),
incluido el reconocimiento de cómo el trauma previo puede influir en la salud actual.

260 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 18 | Prevención de lesiones

Comportamientos. Si un paciente es transferido a otro centro o a un nivel de atención

Recuadro 18­1: Visión Cero.
superior, es importante transmitir toda la información relevante, incluyendo el contexto
de la lesión. Si un paciente finalmente llega a un centro de traumatología de Nivel I para
recibir atención definitiva, deben implementarse programas de recopilación de datos de Visión Cero
prevención de lesiones que se beneficiarán enormemente de la información sobre el
contexto de la lesión del paciente, sus factores de riesgo y sus factores de protección.
Visión Cero es un ejemplo de un movimiento que comenzó localmente
Una vez perdida, esta información suele ser irrecuperable o requiere un esfuerzo
en Suecia hace más de 20 años y que ahora tiene impulso
considerable para recuperarla, por lo que el centro que brindó la atención inicial
internacional. La mayoría de las grandes ciudades cuentan con
desempeña un papel fundamental. programas Visión Cero, a los que los centros de trauma pueden
El marco de las Tres E es un concepto simple que facilita la comunicación. Por aportar datos significativos para fundamentar la priorización de las
intervenciones.
ejemplo, un profesional de traumatología que atiende a una persona mayor lesionada
tras una caída puede tener información sobre el contexto de la lesión que podría ser
• En San Francisco, los hospitales aportaron datos sobre lesiones no mortales,
crucial para prevenir una futura caída del mismo paciente. Estos factores se enmarcan que históricamente no son captados en su totalidad por las fuentes de datos
en la ingeniería (falta de pasamanos) o la formación. policiales, para brindar información precisa para la priorización, el seguimiento y
la evaluación de intervenciones (REF).

(La educación del paciente o la familia con respecto a la revisión de medicamentos o

• Un ejemplo de prioridades desalineadas ocurrió en una importante ciudad de un
controles de la vista) puede ser clave tanto para proteger al paciente individual contra
país de ingresos bajos y medios, donde la política local de prevención de
otra lesión como para ayudar a planificar programas efectivos de prevención de lesiones lesiones se centró en la legislación sobre bolsas de aire, pero los médicos
a nivel comunitario. locales habían observado que las lesiones más graves ocurrían en peatones
y personas que se caían de trenes a los que se habían "subido" (viajando en el

CONSIDERACIONES DEL ENTORNO DE PRÁCTICA techo o el costado del tren), y que no se verían afectados por la intervención
propuesta.
El nivel de intervención para la prevención de lesiones debe adaptarse a los A nivel mundial, los médicos especialistas en atención de traumas locales
recursos y la epidemiología de cada centro. Incluso los centros más pequeños pueden tienen perspectivas importantes que son esenciales para una prevención de
lesiones relevante y eficaz.
desempeñar un papel importante en la prevención de lesiones.
Por ejemplo, si se observa que varias lesiones de peatones se presentan en un centro más

pequeño, una comprensión detallada del contexto de las lesiones puede revelar que ocurren en el
FACTORES DE RIESGO DE LESIONES ESPECÍFICOS/
mismo lugar o intersección. Esta intersección puede ser susceptible a una medida de prevención
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN POR MECANISMO
de lesiones simple y controlada localmente. Las lesiones por accidentes de tránsito son

particularmente susceptibles a intervenciones de prevención de lesiones ambientales, como La Tabla 18­1 describe ciertos factores de riesgo que pueden propagar mecanismos de
cruces peatonales congestionados, mejor sincronización de semáforos para proteger a los lesión y posibles estrategias de prevención. Como parte de la evaluación inicial de un paciente
usuarios vulnerables de la vía o intervenciones para separar la mezcla de tráfico. Visión Cero es con traumatismo, los profesionales clínicos también deben considerar cuáles de estos factores de
un ejemplo de un movimiento impulsado localmente que ha alcanzado alcance internacional ( riesgo pudieron haber contribuido al evento traumático, así como algunas de las posibles
Recuadro 18­1). estrategias de prevención que lo acompañan.

Los principios de prevención de lesiones son aplicables en diversos entornos,

incluso en entornos austeros. Los países de bajos ingresos tienen aproximadamente el CONSIDERACIONES SOBRE POBLACIONES ESPECIALES
1% de los vehículos de carretera del mundo, pero sufren el 13% de las muertes por
lesiones de tránsito; las lesiones por accidentes de tránsito son la principal causa de El trauma tiene un impacto especial en ciertas poblaciones. Estas también pueden

muerte en personas de 1 a 29 años a nivel mundial. Muchos países de ingresos bajos verse afectadas de forma desproporcionada por determinantes sociales de la salud,

y medios han implementado con éxito estrategias de prevención de lesiones a pesar de como la pobreza, el racismo estructural, el acceso limitado a la educación y las malas

los recursos limitados. Por ejemplo, Bogotá, Colombia, redujo la mortalidad por condiciones de salud en otros ámbitos.

accidentes de tránsito entre 1996 y 2006 en un 50% mediante una estrategia multifacética Los determinantes sociales/impulsores de la salud no solo exponen a las personas al

que incluyó la mejora de la infraestructura (ingeniería/medio ambiente), la implementación riesgo de sufrir lesiones, sino que también aumentan la probabilidad de malos resultados

y aplicación de regulaciones como el uso del cinturón de seguridad y las sanciones por después de una lesión. Al planificar intervenciones de prevención de lesiones, los

conducir en estado de ebriedad, y un liderazgo sólido que proporcionó una comunicación profesionales sanitarios especializados en trauma deben considerar qué poblaciones de

efectiva a la población (educación). Principios ejemplificados por la experiencia de la comunidad tienen mayor riesgo de sufrir lesiones y malos resultados después de una lesión.
atender.
Bogotá: regulación efectiva, aplicación de la ley, modificaciones del estado de las
carreteras (medio ambiente/ En algunos entornos de EE. UU., las caídas en adultos mayores, las lesiones
pediátricas, los conflictos entre vehículos y peatones o las colisiones de motocicletas

Ingeniería) y educación a nivel poblacional , son aplicables e implementables en diversos están sobrerrepresentados. En otros entornos, los hombres jóvenes negros parecen

contextos. Ejemplos de países de ingresos bajos y medios subrayan el poder de la verse desproporcionadamente afectados por la violencia; las intervenciones que

prevención de lesiones en cualquier contexto para reducir significativamente la morbilidad consideran cuidadosamente qué podría ser más eficaz en una población determinada

y la mortalidad por lesiones. Los profesionales clínicos de traumatología en cualquier pueden prevenir la repetición de lesiones y mejorar la calidad de vida. Los programas

entorno pueden realizar contribuciones significativas a estos esfuerzos. Se recomienda de intervención hospitalaria exitosos priorizan la gestión de casos sólida, a largo plazo

a los profesionales clínicos que revisen, identifiquen y evalúen los factores de riesgo y y con mentoría entre pares, y las estrechas colaboraciones con organizaciones

protección para implementar estrategias óptimas de prevención de lesiones según la comunitarias, lo que subraya el papel fundamental que desempeñan los hospitales de

capacidad de su institución. atención traumatológica de primera línea en la prevención de lesiones.

261
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Tabla 18­1: Mecanismos de Lesión, Factores de Riesgo y Estrategias de Prevención. Comprender los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de lesión con ciertos mecanismos
facilita la aplicación de enfoques de prevención y conceptos como las 3E.

MECANISMO FACTORES DE RIESGO ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN

Caídas en personas mayores • Fragilidad • Evaluación del síncope

• Factores ambientales • Evaluación de caídas

• Comprobación de seguridad del hogar

• Conciliación de medicamentos

Violencia interpersonal • Pobreza • Intervención contra la violencia en el ámbito hospitalario

• Otros determinantes sociales de la salud programas

• Detección/Educación

• Vivienda/Reubicación

• Empleo

Autolesión • Historial de depresión • Evaluación del proveedor de atención primaria (PCP)

• Fácil acceso a armas de fuego • Concienciación pública

• Alcohol o intoxicantes • Defensa de un mayor acceso a la salud mental

Caídas desde las alturas • Medidas de seguridad laxas • Legislación de seguridad

• Alcohol o intoxicantes
(Construcción) • Lista de verificación de seguridad, por ejemplo, inspección de
equipos, barandillas dobles, arneses

• Falta de leyes sobre el uso del casco

Lesión en motocicleta • Legislación de seguridad
• Alcohol o intoxicantes • Equipo de protección

Automóvil­Peatón • Alcohol o intoxicantes • Concienciación pública

Conflicto • Mal diseño de calles • Ropa brillante para la noche

• Edad • Reflectores para después del anochecer

Arma de fuego no intencional • Acceso a armas de fuego • Educación sobre seguridad con armas de fuego

Lesión • Cerraduras para armas

• Educación

Pareja íntima • Exposición previa a la violencia de pareja • Educación

Violencia de pareja (VPI) • Detección en todos los niveles de atención

• Factores socioeconómicos
• Legislación de seguridad
• Mecanismos de afrontamiento e interacciones
relacionales poco saludables

Los programas de intervención hospitalaria contra la violencia son un

HERRAMIENTAS DE DETECCIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE LESIONES
ejemplo de cómo las intervenciones hospitalarias pueden tener un impacto
directo en la reducción de lesiones en la comunidad circundante y han Los profesionales clínicos en traumatología son miembros clave de la
demostrado una reducción significativa de las reincidencias, mejores comunidad de prevención de lesiones, con fácil acceso a las personas con
resultados sociales y sanitarios, y una buena relación calidad­precio. mayor riesgo. Cada profesional clínico puede considerar las poblaciones y
Comprender los aspectos sociales y estructurales importantes de la los mecanismos de lesión más comunes en su institución e implementar
prevención de lesiones también puede mejorar la prestación directa de la herramientas de detección pertinentes. A nivel institucional, la detección
atención clínica del trauma mediante las prácticas mencionadas, como la sistemática puede integrarse en la atención estándar de traumatología para
atención informada sobre el trauma (véase el capítulo 19, Atención informada las afecciones que afectan con frecuencia a la población de traumatólogos
sobre el trauma y determinantes sociales de la salud). atendida en ese centro.

262 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 18 | Prevención de lesiones

Al iniciar un proceso de cribado, es importante garantizar la disponibilidad

Figura 18­3: Preguntas HARK. Todos los pacientes deben
de recursos para realizar las derivaciones pertinentes si se identifican factores
someterse a pruebas de detección de VPI, independientemente
de riesgo o evidencia de daño. Si estos recursos no están disponibles en el
de su género, ubicación geográfica, ingresos, educación,
centro que realiza el cribado inicial, los resultados deben comunicarse al centro raza, etnia, edad o profesión. La VPI no se limita a las relaciones
de atención definitiva. Si el centro de tratamiento inicial envía regularmente a los con intimidad sexual. Puede presentarse en relaciones heterosexuales
pacientes al centro de atención definitiva, se debe establecer un proceso sólido y del mismo sexo.
y colaborativo de cribado y derivación entre ambas instituciones.

PREGUNTAS DE HARK
Existen herramientas de detección para abordar diversos procesos
patológicos y problemas de salud. Algunos de los relacionados con lesiones
incluyen, entre otros, los siguientes: H HUMILLACIÓN
Durante el último año, ¿ha sido usted humillado o
SALUD MENTAL abusado emocionalmente de alguna otra manera por su
pareja o expareja?
Uno de los principales factores que contribuyen a la calidad de vida tras una
lesión es el distrés psicológico postraumático. Si bien las secuelas postraumáticas
no se limitan a estos dos trastornos, se reporta que la depresión en sobrevivientes UN MIEDO
de traumas varía entre el 30 % y el 40 %, mientras que las tasas de trastorno Durante el último año, ¿ha sentido miedo de su
de estrés postraumático se sitúan entre el 20 % y el 30 %. De ahí el nuevo pareja o expareja?
requisito en los Recursos para la Atención Óptima del Paciente Lesionado
(Estándares de 2022) para la evaluación de pacientes con trauma en riesgo.
Consulte el Capítulo 19, «Atención Informada sobre el Trauma y Determinantes
R VIOLACIÓN
Sociales de la Salud», para más detalles. Durante el último año, ¿ha sido usted violada u
obligada a tener algún tipo de actividad sexual por
VIOLENCIA DE PAREJA ÍNTIMA su pareja o expareja?

La violencia de pareja (VPI) se define como violencia física o sexual, acoso,

coerción reproductiva o agresión psicológica por parte de la pareja actual o anterior K PATADA
de la víctima. Es fundamental comprender que cualquier persona puede ser Durante el último año, ¿su pareja o expareja le ha
víctima, independientemente de su ubicación geográfica, ingresos, educación, pateado, golpeado, abofeteado o le ha hecho daño
raza, etnia, edad o profesión. La VPI no se limita a las relaciones con intimidad físico de alguna otra forma?
sexual. Puede ocurrir tanto en hombres como en mujeres, tanto en relaciones
heterosexuales como entre personas del mismo sexo. Se estima que 1 de cada 4 Se otorga un punto por cada respuesta "sí".
Cualquier persona que obtenga una puntuación ≥1 es positiva en la herramienta de detección
mujeres y casi 1 de cada 10 hombres experimentarán VPI a lo largo de su vida, HARK.
una cifra muy superior a la de otras enfermedades comunes como el cáncer de
mama y las cardiopatías ( Figura 18­3).

ABUSO Y NEGLIGENCIA INFANTIL

Al igual que la violencia de pareja, el maltrato infantil es un fenómeno global.
En Estados Unidos, la negligencia es la principal causa de mortalidad por abuso o
maltrato infantil. Tiene consecuencias a largo plazo para los niños y supone una
carga económica considerable. Las estrategias para intervenir y prevenir el
maltrato continuo se basan en la identificación temprana de los niños en riesgo (
Figura 18­4).

ABUSO Y NEGLIGENCIA DE ADULTOS MAYORES

Los datos muestran que el maltrato afecta a 1 de cada 6 adultos mayores en
todo el mundo, lo que representa aproximadamente 141 millones de personas.
Las proyecciones demográficas indican que la proporción de personas mayores
seguirá creciendo, de modo que el 25 % de la población mundial tendrá 60 años o
más para 2050. Existen seis formas diferentes de maltrato a las personas mayores:
físico, psicológico, sexual, económico, negligencia y violación de los derechos
personales ( Figura 18­5).

263
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Figura 18­4: Herramienta de Detección de Abuso Infantil. Muchas localidades exigen la denuncia de sospechas de abuso y negligencia infantil. Una
herramienta estandarizada para evaluar el abuso y la negligencia permite una detección más precisa y reduce la probabilidad de que se pasen por alto lesiones.
Tenga en cuenta que es importante utilizar dicha herramienta como parte de un protocolo que incluya recursos adecuados para la derivación.

HERRAMIENTA DE DETECCIÓN DE ABUSO INFANTIL

Descargo de responsabilidad: “Una prueba de abuso infantil positiva iniciará una notificación médica electrónica y no
“No significa necesariamente que exista sospecha suficiente para justificar la denuncia obligatoria del abuso infantil”.

¿Existen posibles preocupaciones de seguridad para el niño relacionadas con alguno de los siguientes puntos?

1. ¿Hubo una posible demora en la búsqueda de atención médica dada la Sí No

gravedad de la enfermedad o lesión?

2. ¿Le preocupa que la historia clínica pueda no ser consistente con la lesión o enfermedad? Sí No

3. ¿Está presente alguno de los siguientes hallazgos en el examen físico? Sí No

a. Cualquier hematoma, hinchazón del cuero cabelludo o de una extremidad en un niño que no puede moverse.

(Si no puedes navegar, no puedes lastimarte)

b. Cualquier quemadura, lesión facial o bucal en un niño que no se mueve.

(incluye: hemorragia subconjuntival, lesiones del frenillo o del paladar)
c. Múltiples hematomas o cualquier hematoma en un lugar distinto a la frente, regiones
pretribales o sobre prominencias óseas.
(por ejemplo, mejillas, orejas, cuello, torso, genitales, parte superior de los brazos, manos)

d. Quemadura o hematoma en forma de objeto.

4. ¿Existen hallazgos que puedan reflejar una mala supervisión, atención, alimentación o higiene? Sí No

5. ¿Hay algún comentario o inquietud adicional? Sí No

*TODOS LOS NIÑOS < 4 años de edad deben estar completamente desvestidos.

264 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 18 | Prevención de lesiones

Figura 18­5: Herramienta de detección y respuesta ante el maltrato a personas mayores. El uso de una herramienta
probada ayuda al profesional clínico a identificar posibles casos de abuso o negligencia en pacientes mayores con trauma.
Si se realiza una evaluación, es importante que también se disponga de recursos de derivación.

Pregúntele al paciente:

¿Alguien cercano a ti te ha hecho daño? Sí No

¿Alguna persona cercana a usted no le ha brindado la atención que necesita? Sí No

¿Alguien ha intentado obligarle a firmar papeles o utilizar su dinero contra su voluntad? Sí No

Busque señales de alerta;

Si está disponible, el historial médico del paciente incluye:

Visitas repetidas al servicio de urgencias Sí No

Lesiones frecuentes o inexplicables Sí No

Historial o signos de deterioro cognitivo Sí No

Atención tardía o necesidades de salud no satisfechas Sí No

El paciente parece:

Presentan signos físicos de maltrato (por ejemplo, heridas Sí No

sospechosas, problemas de higiene personal, desnutrición o deshidratación).
Tiene necesidades de salud mental no satisfechas o problemas con el consumo de sustancias. Sí No
Falta de acceso a los recursos necesarios Sí No

Sentirse incómodo con su(s) cuidador(es) Sí No

Si está presente, el cuidador aparece:

Desinteresado, desatento o sin conocimiento de las necesidades médicas del paciente Sí No

Desdeñoso, frustrado u hostil hacia el paciente Sí No

Demasiado preocupado o ansioso por el paciente Sí No

Tener necesidades de salud mental no satisfechas o problemas con el consumo de sustancias. Sí No

Carecer de acceso a los recursos necesarios Sí No

Registre notas y recomendaciones adicionales:

Recomiendo el EM­Full Screen.

Recomiendo la atención de DE como de costumbre.

Notas:

265
Machine Translated by Google

7. Haddon W Jr. El enfoque cambiante de la epidemiología, la prevención y la

RESUMEN DEL CAPÍTULO
mejora del trauma: la transición a enfoques basados en lo etiológico en lugar

Las lesiones son, en su mayoría, eventos prevenibles. Marcos prácticos como las de lo descriptivo.

Tres E están fácilmente disponibles para ayudar a los profesionales de la atención Am J Salud Pública. 1968;58(8):1431–1438. DOI: 10.2105/

traumatológica a recopilar información sobre el contexto de la lesión, realizar un ajph.58.8.1431. PMID: 5691377; PMCID: PMC1228774.

traspaso cuidadoso durante el traslado del paciente e identificar las prioridades locales 8. Haddon W. Jr. Avances en la epidemiología de las lesiones como base para

de prevención de lesiones. Los profesionales clínicos desempeñan un papel las políticas públicas. Public Health Rep. 1980;95(5):411–
421.
privilegiado al proporcionar información única y valiosa que puede utilizarse para
prevenir futuras lesiones, tanto a nivel individual como poblacional. 9. Juillard C, Cooperman L, Allen I, et al. Una década de intervención en casos
de violencia en el ámbito hospitalario: beneficios y deficiencias.
J Trauma Acute Care Surg. 2016;81(6):1156–1161. DOI: 10.1097/
TA.0000000000001261. Número de identificación personal: 27653168.
10. Juillard C, Smith R, Anaya N, Garcia A, Kahn JG, Dicker RA.
PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE
Salvando vidas y ahorrando dinero: La intervención hospitalaria
• ¡ Recuerde que un trauma o lesión NO es un accidente! contra la violencia es rentable. J Trauma Acute Care Surg.
La mayoría de los traumas y lesiones se pueden prevenir. 2015;78(2):252–257; discusión 257–258. DOI: 10.1097/
TA.0000000000000527. PMID: 25757108.
• Los médicos especialistas en traumatología de primera línea se encuentran
11. Mueller KL, Moran V, Anwuri V, Foraker RE, Mancini MA.
en una posición única para contribuir a los esfuerzos de prevención de
Una exploración de los factores que impactan la implementación de un
lesiones a nivel local, regional y nacional.
programa de intervención contra la violencia en un hospital multisistémico.
• Conozca el contexto de la lesión de los pacientes una vez que Atención Social de la Salud Comunitaria. 2022;30(6):e6577–e6585.
Es seguro y factible hacerlo. DOI: 10.1111/hsc.14107. Publicación electrónica, 14 de noviembre de 2022.
PMID: 36373272.
• La recopilación de datos sobre lesiones puede ser útil para fundamentar los
12. Runyan CW. Uso de la matriz de Haddon: Introducción a la tercera dimensión.
esfuerzos de prevención locales y nacionales.
Inj Prev. 1998;4(4):302–307.
• Si sus instalaciones detectan un gran volumen de un 13. Stanford Medicine. Prevención de caídas para adultos mayores. https://
cierto tipo de mecanismo de lesión o trata a una población de pacientes que [Link]/clinicas­medicas/servicio­de­trauma/
está particularmente afectada por lesiones, considere intervenciones programas de prevención de lesiones y extensión comunitaria
específicas de prevención de lesiones. prevención­de­caidas­adultos­[Link].
14. Red Visión Cero. ¿Qué es Visión Cero? https://
• Al evaluar los factores de riesgo, los médicos deben:
[Link]/acerca­de/que­es­vision­cero/.
Asegúrese de que el paciente tenga opciones de derivación disponibles.
15. Visión Cero SF. Evaluación y seguimiento de nuestro progreso. https://
[Link]/vision­zero­in­action/
evaluando­monitoreando­nuestro­progreso/.
16. Soltani S, Schwarcz L, Morris D, et al. Lo que se cuenta, cuenta: Una
innovadora vinculación de datos policiales, hospitalarios y espaciales para la
REFERENCIAS prevención de lesiones en el transporte. J Safety Res. 2022;83:35–44. DOI:
10.1016/[Link].2022.08.002. Publicación electrónica: 20 de agosto de 2022.
1. Baker SP. Lesiones infantiles: El enfoque comunitario para la prevención. J
PMID: 36481027; PMCID: PMC9735245.
Public Health Policy. 1981;2(3):235–246.
17. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la situación mundial de la
2. Bonne S, Tufariello A, Coles Z, et al. Identificación de participantes para su
seguridad vial 2018. [Link]
inclusión en intervenciones hospitalarias contra la violencia: Un análisis de
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18 años de reincidencia por armas de fuego en zonas urbanas. J Trauma
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3. Christoffel T, Gallagher SS. Prevención de lesiones y salud pública:
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22. Hunt JC, Chesney SA, Brasel K, deRoon­Cassini, TA. Seguimiento semestral
6. Gorman E, Coles Z, Baker N, et al. Más allá de la reincidencia: Intervención
del cribado de sobrevivientes de traumatismos: Implicaciones clínicas y
hospitalaria contra la violencia y resultados tempranos en salud y sociales. J
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Am Coll Surg. 2022;235(6):927–939.
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TA.0000000000001944.

266 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

Machine Translated by Google
MANUAL DEL CURSO | Capítulo 18 | Prevención de lesiones

23. Oppenheimer­Velez M, Labiner H, McCoy J, Sas K, Sims CA. No más

silencio: Violencia de pareja y nuestros colegas cirujanos. Boletín de
Cirugía Colegial Am. 2020;105(6):14­
19.

24. Departamento de Salud de Minnesota. Kits de herramientas para visitas

domiciliarias familiares: Kit de herramientas para la detección de la
violencia de pareja (VPI). [Link]
html.
25. Rumball­Smith J, Fromkin J, Rosenthal B, et al.
Implementación de un sistema rutinario de detección de abuso infantil basado
en registros médicos electrónicos en departamentos de emergencia generales.
Abuso infantil y negligencia. 2018;85:58–67.
26. Colaboración Nacional para Abordar el Maltrato a las Personas Mayores.

Herramienta de detección y respuesta al maltrato a personas mayores (EM­

SART). [Link]
to­address­elder­mistreatment­expanding­the­impact­of­the­elder­
mistreatment­emergency­department­toolkit. doi:
10.1093%2Fgeroni%2Figad104.0424.

27. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Prevención de

la Violencia. ¿Qué es el maltrato a personas mayores? [Link]

elder­abuse/about/[Link]. Consultado el 23 de octubre de 2023.
28. Van Royen K, Van Royen P, De Donder L, Gobbens RJ.
Herramientas de evaluación e intervenciones para el maltrato a personas

mayores en el hogar: Una revisión exploratoria. Clin Interv Aging.

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29. Haven Horizons. [Link]
30. Verywell Health. [Link]

267
Machine Translated by Google

268 Soporte Vital Avanzado en Traumas® | 11.º Edición

Machine Translated by Google
MANUAL DEL CURSO | Capítulo 19 | Atención basada en el trauma y determinantes sociales de la salud

19

Atención informada sobre el trauma y

Determinantes sociales de la salud

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS ATLS® Manual del Curso, el alumno tendrá la capacidad de realizar lo siguiente:

1. Caracterizar los determinantes sociales de la salud (SDOH) 5. Identificar aspectos de una atención médica informada sobre el trauma
y la atención informada sobre el trauma (TIC) sistema
2. Analizar modelos de atención que puedan abordar los SDOH. 6. Demostrar una comunicación informada sobre el trauma

3. Analice el trauma previo y el estrés traumático en 7. Identificar poblaciones especiales de pacientes que
pacientes y colegas Tienen consideraciones y estrategias para las TIC específicas para
ellos.
4. Describa el beneficio potencial de las TIC para el médico.

269
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El paciente se relaja y dice: «Bueno, estuve aquí hace un año y nadie me

19
escuchó. Me dieron de alta demasiado pronto y no pude asistir a mi cita de
seguimiento. Ya he tenido suficientes traumas en mi vida. No necesito venir al
hospital para que me corten la ropa y me hagan cosas sin permiso».

El médico supervisor responde: «Lamento mucho lo sucedido. Ahora

mismo eres mi responsabilidad. Danos una oportunidad más para hacer lo
correcto por ti. Te contaré todo lo que está pasando y, si tienes alguna
pregunta o inquietud, avísame. Si necesitas ingresar al hospital, nos
aseguraremos de que todo esté listo antes de que te den el alta. Ahora
Atención informada sobre el trauma y
mismo, vamos a darte un analgésico y a revisar si tienes alguna lesión
Determinantes sociales de la salud grave por el disparo. ¿Te parece bien?».

El paciente accede. «De acuerdo, una oportunidad más, doctor». La

evaluación primaria y secundaria se reanuda con su total cooperación, sin
DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO
necesidad de restricciones físicas ni químicas.

La atención informada sobre el trauma (también llamada atención humanística)

INTRODUCCIÓN
reconoce que los pacientes pueden haber experimentado traumas en el pasado
(ya sean físicos, emocionales, psicológicos, espirituales o sociales). Los principios La breve intervención descrita en esta sección de Caso Práctico ilustra
de la atención informada sobre el trauma (TIC) se utilizan para orientar las
la atención informada sobre el trauma (AIT) y el impacto psicológico que
interacciones entre personas, con el conocimiento y la comprensión de que estas
puede tener en pacientes y profesionales sanitarios. Este escenario
han tenido experiencias traumáticas en vidas pasadas y generaciones anteriores.
demuestra un enfoque que fomenta una relación de confianza entre paciente
Además, promueve entornos de sanación y recuperación en lugar de prácticas y
y profesional sanitario. Además, los profesionales sanitarios deben abordar
servicios que podrían retraumatizar inadvertidamente. La TIC también reconoce
las barreras que los pacientes puedan tener para participar en su propio
que los profesionales clínicos pueden experimentar trauma secundario e indirecto
cuidado, así como los factores de riesgo de lesiones. Los determinantes
al presenciar el sufrimiento.
sociales de la salud (DSS; también conocidos como factores sociales de la
Las prácticas informadas sobre el trauma incluyen educación y protocolos que
salud) contribuyen a ello. Este capítulo destacará la importancia de tratar a
mejoran la cultura individual y organizacional para mejorar el bienestar de todos
los pacientes comprendiendo cómo su experiencia vivida puede influir en su
los involucrados en la interacción de atención médica.
presentación en la unidad de traumatología y cómo los profesionales
Los determinantes sociales (también llamados factores sociales) de la salud
sanitarios pueden abordar a los pacientes de forma humanizada, sin perder
tienen un impacto significativo en la salud, la calidad de vida y la capacidad de
el ritmo en la atención de las lesiones.
prosperar. La atención integral de los pacientes con lesiones y sus familias
incorpora un enfoque basado en el trauma y la comprensión de los determinantes LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
sociales/factores de la salud.
(SDOH)
ESCENARIO DE CASO
Los SDOH se agrupan principalmente en cinco dominios: •
Entorno construido
Informe prehospitalario de activación de trauma: •
Mecanismo: Hombre de 25 años recibió un disparo en la extremidad inferior izquierda • Estabilidad económica

• Lesiones: Dos heridas de bala en el muslo izquierdo. • Educación (acceso y calidad)

• Signos: Signos vitales dentro de límites normales • Atención sanitaria (acceso y calidad) •

• Tratamiento: Se aplica un vendaje compresivo. Contexto social y comunitario

Al llegar a urgencias y comenzar la evaluación primaria, el paciente se Individualmente, cada dominio afecta una amplia gama de resultados de
incorpora y pregunta: "¿Qué hace? ¿Qué ocurre?". salud. En conjunto, se observa un efecto sinérgico entre los dominios. En
otras palabras, múltiples SDOH adversos pueden resultar en una salud
Un médico responde en voz alta: «Cálmate y acuéstate, tenemos que exponencialmente peor. Desde una perspectiva de salud pública, abordar los
examinarte». El paciente parece más agitado y empieza a arrancarse los determinantes sociales que aumentan los riesgos y la morbilidad de las
cables de telemetría que le están colocando. Al ver que se resiste, la lesiones traumáticas ofrece las soluciones potenciales más eficaces para la
enfermera a cargo anuncia que le van a colocar las sujeciones blandas. reducción de daños.
Recientemente, ha aumentado la concienciación y se han promulgado
El médico supervisor entra, se presenta al paciente y le pregunta su nombre. iniciativas para identificar y tratar a las personas en riesgo de padecer problemas
Luego, le explica lo que sucede a su alrededor y la importancia de estas acciones de salud física y mental relacionados con los SDOH. La Academia Nacional de
para su cuidado. Medicina publicó " Integración de la atención social en la prestación de atención
médica: Avanzando hacia adelante para mejorar la salud de la nación en... "

270 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 19 | Atención basada en el trauma y determinantes sociales de la salud

2019, que recomendó las "5 A": Conciencia, Adaptación, Asistencia, Suponga que los demás reaccionarán ante una situación de la misma manera
Alineación y Defensa. Esto resultó en la adopción de la evaluación del riesgo que uno mismo. Para implementar un enfoque basado en el trauma en la
social en atención primaria y atención hospitalaria. La evaluación de atención al paciente, los profesionales clínicos en trauma deben reconocer
experiencias adversas en la infancia (p. ej., exposición a traumas, abuso o que los pacientes y sus seres queridos pueden presentar respuestas
disfunción familiar) y experiencias infantiles protectoras (p. ej., apoyo social y preexistentes intensificadas a eventos traumáticos.
promoción de la salud) ofrece información sobre traumas pasados y presentes, El sistema ideal de trauma contaría con los recursos adecuados para
así como sobre factores sociales que protegen un estilo de vida saludable. detectar y tratar los problemas de salud mental más comunes en nuestra
Otras evaluaciones sociales abordan la inseguridad alimentaria, la pobreza, población de pacientes. Esta sección abordará las herramientas comunes de
la estabilidad en la vivienda, el racismo, la discriminación y más. Entre los detección y diagnóstico que los profesionales clínicos de trauma pueden
obstáculos para la adopción generalizada de la evaluación del riesgo social utilizar para identificar a las personas en riesgo de experimentar respuestas
se encuentra la falta de recursos para abordar los problemas que revela la de estrés postraumático y algunos matices comunes que podrían presentarse.
evaluación. Nota: Entendiendo que muchos profesionales clínicos de trauma tienen
Ante la necesidad de brindar a organizaciones y cirujanos las herramientas limitaciones de tiempo, personal auxiliar y apoyo ambulatorio, las herramientas
para identificar y abordar las causas fundamentales del trauma, el Comité de aquí descritas se seleccionaron para facilitar su implementación. Cada
Trauma del Colegio Americano de Cirujanos creó el grupo de trabajo para la profesional clínico debe ejercer su criterio clínico sobre cuándo y cómo
Mejora de los Determinantes Sociales para Atenuar la Violencia (ISAVE). evaluar a los pacientes para detectar lesiones psicológicas, basándose en
ISAVE es un grupo multidisciplinario de expertos médicos, de salud pública, sus propios recursos. Puede que no sea lo mejor para los pacientes evaluar
policiales y comunitarios que promueve la TIC, la integración de la atención lesiones para las que no hay recursos de tratamiento disponibles. Si bien
social (incluida la evaluación de riesgos), la inversión en comunidades en estas herramientas han sido validadas, cabe destacar que estas evaluaciones
riesgo y la defensa de los derechos. Existen amplias oportunidades para que están limitadas por la precisión de las respuestas de los pacientes. Por lo
los centros de trauma y los profesionales médicos amplíen la atención más tanto, es fundamental establecer una buena relación con los pacientes y sus
allá de las lesiones físicas e incorporen el bienestar social, emocional y familias.
psicológico en la recuperación. La herramienta de detección del Trastorno de Estrés Postraumático en
Atención Primaria para el DSM­5 (PC­PTSD­5) ( Recuadro 19­1) es sencilla,
rápida y se utiliza comúnmente como prueba inicial para quienes puedan
LA NATURALEZA DEL ESTRÉS TRAUMÁTICO necesitar una evaluación adicional. Aborda los síntomas más comunes de
una respuesta grave al estrés. Se trata de una encuesta de cinco preguntas
Nuestros SDOH y nuestras experiencias vividas previas moldean nuestra en la que el encuestado puede responder sí o no. La probabilidad de padecer
respuesta natural al estrés. Mientras que una persona puede responder al TEPT significativo aumenta con el número de preguntas respondidas
estrés cerrándose, otra puede responder arremetiendo. Quienes atienden a afirmativamente.
pacientes con trauma e interactúan con sus familias no pueden...

Recuadro 19­1: Herramienta de Cribado del Trastorno de Estrés Postraumático en Atención Primaria para el DSM­5. El Cribado de Sobrevivientes
de Traumas Lesionados (ITSS) es una herramienta validada que puede utilizarse para identificar a personas en riesgo de sufrir estrés psicológico
postraumático, de modo que se les pueda ofrecer la derivación y el apoyo adecuados.

Herramienta de detección del trastorno de estrés postraumático 5 (PC­PTSD­5) en atención primaria

Durante el último mes, ¿ha...?

1. ¿Tuviste pesadillas sobre el/los evento(s) o

pensaste en el/los evento(s) cuando no querías hacerlo? No Sí

2. ¿Intentó con todas sus fuerzas no pensar en los eventos o se

esforzó por evitar situaciones que le recordaran los eventos? No Sí

3. ¿Ha estado constantemente en guardia, atento o se asusta con facilidad? No Sí

4. ¿Se sintió insensible o alejado de las personas, las actividades o su entorno? No Sí

5. Sentirse culpable o incapaz de dejar de culparse a sí mismo o a los demás por

¿El(los) evento(s) o cualquier problema que el(los) evento(s) pueda(n) haber causado?
No Sí

271
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Los psicólogos del trauma de la Universidad de Wisconsin han Estas herramientas y otras similares son útiles para identificar a quienes
desarrollado y validado una herramienta de detección similar pero más corren mayor riesgo de sufrir un trauma psicológico significativo; sin embargo,
intensiva para evaluar el riesgo tanto de trastorno de estrés postraumático el diagnóstico definitivo prescrito por el Manual diagnóstico y estadístico de
como de depresión en el paciente lesionado, llamada Injured Trauma Survivor Screen (ITSS). mentales, quinta edición (DSM­5), está más allá del alcance
los trastornos
Esto aborda un espectro más amplio de respuesta psicológica a una lesión de este texto y debe ser realizado por un psicólogo clínico acreditado, un
y puede utilizarse durante un encuentro hospitalario inicial después de un psiquiatra u otro profesional de la salud mental calificado.
trauma ( Cuadro 19­2).

Recuadro 19­2: Evaluación de Supervivientes de Traumas con Lesiones. El ITSS es una herramienta validada que puede utilizarse para identificar a
personas en riesgo de estrés psicológico postraumático, de modo que se les puedan ofrecer derivaciones y apoyo adecuados.

Sí = 1
EVALUACIÓN DE SUPERVIVIENTE DE TRAUMA LESIONADO (ITSS) No = 0

Antes de esta lesión trastorno de estrés postraumático (TEPT) DEP Total

1. ¿Alguna vez ha tomado algún medicamento o le han recetado alguno? Sí

N/A
¿Un diagnóstico de salud mental? No ________

2. ¿Ha habido alguna vez en su vida un momento en el que se ha sentido deprimido o

N/A
Sí
desesperanzado o ha perdido todo interés en cosas que normalmente disfrutaba durante más de
dos semanas? No ________

Cuando se lesionó o inmediatamente después

Sí Sí
3. ¿Creías que ibas a morir? No No ________

Sí
4. ¿Crees que esto te lo hicieron intencionalmente? N/A
No ________

Desde su lesión

Sí
5. ¿Te has sentido emocionalmente alejado de tus seres queridos? N/A
No ________

Sí
6. ¿Te encuentras llorando y no estás seguro de por qué? N/A
No ________

Sí N/A
7. ¿Se ha sentido más inquieto, tenso o nervioso de lo habitual? No ________

Sí N/A
8. ¿Te has encontrado incapaz de dejar de preocuparte? No ________

9. ¿Te encuentras pensando que el mundo es inseguro y que Sí

N/A
no se puede confiar en la gente? No ________

≥2 es positivo para el riesgo de TEPT

SUMA =
≥2 es positivo para el riesgo de depresión ________

272 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 19 | Atención basada en el trauma y determinantes sociales de la salud

EL ENFOQUE DE ATENCIÓN INFORMADA SOBRE EL TRAUMA COMUNICACIÓN INFORMADA SOBRE EL TRAUMA

La TIC es un marco teórico que reconoce que tanto pacientes como La comunicación basada en el trauma parte de la comprensión de que todas las
profesionales sanitarios aportan experiencias previas a cualquier encuentro y personas han experimentado traumas en sus vidas. Por lo tanto, nuestra comunicación
al sistema en su conjunto. En algunas partes del mundo, la TIC también se con los pacientes y el equipo refleja esta comprensión, ya que fomenta un entorno
conoce como «atención humanística». seguro y acogedor, fomenta la participación y mejora la colaboración.
Como modelo de prestación de servicios, la TIC se basa en la certeza de que la
atención de mejor calidad se brinda cuando los profesionales clínicos y los sistemas Los fundamentos de la comunicación basada en el trauma se describen en la
de salud comprenden de forma integral los SDOH de los pacientes y las lesiones Tabla 19­1.

psicológicas preexistentes. Los componentes de la TIC se engloban en las cuatro R: Establecer una buena relación con un paciente durante la fase inicial de
• Reconocer el impacto generalizado reanimación tras un traumatismo marca el tono para el resto de la hospitalización.
del trauma. La comunicación no verbal y el lenguaje corporal son tan importantes como
la verbal. Cada miembro del equipo tiene el potencial de influir en la
• Reconocer los signos y síntomas del trauma.
experiencia individual del paciente. Las personas que ingresan al hospital
• Crear un sistema que pueda responder al trauma tras una lesión a veces se enfrentan a un estigma negativo por parte del
• Evitar la retraumatización personal, en particular las víctimas de violencia. El personal debe evitar
juicios preconcebidos y comentarios sarcásticos. El equipo de trauma debe
La creación exitosa de un sistema con enfoque en el trauma implica la
esforzarse por crear un entorno de recuperación seguro, que beneficie tanto
integración de estos componentes tanto en la atención clínica como en el
al paciente como al equipo.
propio sistema de atención. Existen seis principios clave del enfoque con
El ambiente que rodea una evaluación de trauma puede ser caótico. Ser capaces
enfoque en el trauma, según lo descrito en los principios rectores de la
de reconocer sesgos y traumas previos, evitando la negatividad en nuestra
atención con enfoque en el trauma de la Administración de Servicios de
comunicación, puede ayudar a generar confianza. Cuando un paciente presenta
Abuso de Sustancias y Salud Mental:
inestabilidad hemodinámica, la comunicación con él puede ser mínima. Sin embargo,
• Seguridad
si el paciente está estable, proporciónele una breve introducción, explíquele por qué
• Confiabilidad y transparencia está en el hospital y explíquele lo que le espera. Procure brindar interacciones sin

• Apoyo entre pares prejuicios, empáticas y genuinas.

• Colaboración y mutualidad
Haga preguntas abiertas al paciente, como "¿Recuerda lo que le pasó?". Infórmele
• Empoderamiento, voz y elección sobre los próximos pasos en la atención que recibe. Si tiene tiempo, hágale preguntas;
esto no solo transmite respeto, sino que también puede mejorar su comodidad y su
• Cuestiones culturales, históricas y de género
sensación de control.
El uso de estos principios para proporcionar TIC beneficia a los pacientes, las
familias y los trabajadores de la salud.
En el caso de la persona que se percibe como poco cooperativa, intente
Experimentar un evento traumático, ser llevado a una unidad de trauma llena de redirigirla. Pregúntele cómo mejorar la situación. Si está agitada, intente
desconocidos y completamente expuesto, puede, comprensiblemente, llevar a la preguntarle: "¿En qué puedo ayudarle?" en lugar de agravar la situación
pérdida de control, previsibilidad y percepción de seguridad. La TIC incluye la con frases como "Para", "No puede hacer eso" o "Si continúa, le sujetaré".
tranquilidad mediante una comunicación abierta y directa, y la reducción de la A un paciente que se resiste, se le puede abordar diciendo: "Entiendo que
sobreestimulación. Esto se puede lograr contando con una persona de contacto para esto puede ser difícil para usted; sin embargo, tengo que realizarle un
la comunicación durante las evaluaciones primaria, secundaria y terciaria, permitiendo examen físico y eso significa que tengo que tocarle. Esto es para determinar
al paciente acceder a su teléfono o ayudándolo a incorporarse (si es seguro) para si tiene alguna lesión grave y cómo podemos ayudarle".
que pueda observar lo que sucede a su alrededor y lo que le sucede.

Además, la TIC no termina con el alta. Es necesario abordar las Para los pacientes que no responden verbalmente, pero están despiertos y
barreras para la atención de seguimiento mediante la creación de un plan alertas, intente decir: "Respeto su derecho a no responderme. Continuaré con mi
con el paciente para alcanzar objetivos alcanzables. La familia del paciente examen y le explicaré todo lo que estoy haciendo a medida que avanzamos". A los
también se beneficiará de la TIC mediante interacciones respetuosas, así pacientes que usan lenguaje amenazante o abusivo se les puede abordar diciendo
como una distribución adecuada de las salas de espera y del alojamiento ___. La comunicación
claramente: "Acaba de decir que ese lenguaje no se acepta aquí".
para pasar la noche con su ser querido. La TIC es tan simple como un lugar adaptada al trauma incluye proteger al personal sanitario de comportamientos que
limpio y seguro donde la familia pueda sentarse, con acceso a pañuelos infrinjan las normas del hospital.
desechables, agua y baños.
Un sistema verdaderamente orientado al trauma implementa entrenamiento
intencional y cuenta con planes de asignación de espacios integrados en la política
hospitalaria. Se ejemplifica en una sociedad basada en la justicia, la igualdad de
oportunidades y el amor mutuo; con las TIC, los profesionales clínicos tratan a los
pacientes y a sus seres queridos con empatía y respeto.

273
Machine Translated by Google

Tabla 19­1: Fundamentos de la comunicación adaptada al trauma. El lenguaje y la comunicación adaptados al trauma pueden contribuir
a generar confianza y una buena relación con los pacientes, además de contribuir a la reducción de la tensión en situaciones tensas .

Comunicación informada sobre el trauma

EJEMPLOS:
HACER
• Comunicarse respetuosamente con un tono de voz normal y relajado. •

Intentar invocar una sensación de calma.

• “Soy el Dr. X, el cirujano traumatólogo que lo
• Interactuar con el contacto visual atiende, y usted se encuentra en el
Departamento de Emergencias porque
• Lenguaje corporal positivo • estuvo involucrado en un accidente automovilístico.
Escuchar activamente Están pasando muchas cosas, pero todos

• Hacer preguntas abiertas estamos aquí para ayudarte. Concéntrate en

mi voz y te explicaré lo que estamos haciendo
• Expresar amabilidad, paciencia y aceptación. y por qué.

• “¿Cómo prefieres que te llamen?”

• “¿Hay alguien a quien quieras llamar para

avisarle que estás aquí?”

EJEMPLOS:
NO • Gritar • Interrumpir •

Mostrar o
• “Dejen de pelear. Cálmense. Tenemos que
insinuar juicio hacerlo”.

• Hacer suposiciones
• “Te restringiremos.”
• Utilizar el sarcasmo
• “Apuesto a que sólo estaban en sus asuntos”.

• “Estoy seguro de que se lo merecían”.

En última instancia, puede afectar los sentimientos, las emociones, la visión del mundo, la autoestima y
LOS MÉDICOS DE LA SALUD Y LA
la sensación de seguridad de una persona.
RESPUESTA AL TRAUMA La TIC y el acceso a recursos para las personas afectadas por trauma
secundario e indirecto son cruciales. Existen diversas maneras de mitigar el
El trauma secundario y el trauma vicario, si bien no son términos nuevos, han
impacto del trauma experimentado por los profesionales médicos. Identificar
dado forma recientemente a la manera en que cuidamos a los trabajadores de la
cómo la carga de trabajo (largas jornadas, alto volumen, etc.) y el apoyo
salud y, específicamente, a aquel personal que está expuesto a experiencias traumáticas.
social del entorno laboral contribuyen al bienestar es clave. La TIC incluye
Ambos tipos de trauma se derivan de cuidar y presenciar el sufrimiento ajeno. El
evaluar cómo los propios compañeros de trabajo y el entorno pueden
trauma secundario suele caracterizarse por los síntomas inmediatos de esta
convertirse en factores de protección.
exposición, incluyendo reacciones adversas físicas y mentales. Los síntomas
distintivos que surgen (como pensamientos intrusivos, evitación de circunstancias
El paciente no es el único que se beneficia de un enfoque basado en el trauma.
similares o estado de ánimo negativo) pueden causar tanta angustia que el DSM­5
El personal sanitario de sistemas de salud con enfoque en el trauma reporta mayor
los ha incluido en un posible diagnóstico de estrés postraumático.
satisfacción laboral y menor agotamiento. El trauma secundario, el daño moral y el
agotamiento han impactado fuertemente al personal sanitario.
Por lo tanto, el estrés traumático secundario se considera un factor de riesgo
profesional para el personal sanitario. El trauma indirecto suele describirse como
La conexión con nuestros colegas especialistas en traumatología y nuestros
un cambio general en la perspectiva del mundo, generalmente resultado de la
pacientes ha demostrado una reducción de estos graves problemas. Adoptar las
exposición crónica y repetida al sufrimiento de los pacientes y de otras personas.
TIC no se trata solo de ser un buen profesional clínico; se trata de comprender el
Los profesionales médicos que brindan atención regularmente a las víctimas de
trauma en su sentido más amplio y responder de forma que proporcione las
traumas suelen ser, por diseño, el primer contacto con estas personas.
herramientas para tratar a los pacientes de forma más integral. Los beneficios son
El simple hecho de presenciar el sufrimiento o la muerte de pacientes, o de tener las
generalizados y el cambio positivo en la cultura de los sistemas de atención puede
difíciles conversaciones necesarias con ellos y sus familias, puede causar estrés.
ser profundo.
Para quienes se especializan en la atención de traumas, este estrés constante
puede provocar un daño psicológico significativo. En resumen, quienes ayudan a las
víctimas de traumas son propensos a convertirse en víctimas de traumas.

274 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 19 | Atención basada en el trauma y determinantes sociales de la salud

Tabla 19­2: Atención orientada al trauma en poblaciones especiales. Algunas poblaciones pueden experimentar desafíos específicos durante
las interacciones con la atención médica. Comprender estos desafíos facilita la prestación de una atención humanística e orientada al trauma.

Atención directa y
Consideraciones especiales Estrategias de comunicación Estrategias del sistema

• La presentación de los miembros del equipo,

Pacientes • Puede experimentar mayor miedo y pérdida de • Desarrollar y difundir protocolos que describan el
la percepción de seguridad y control. los roles y lo que se le está haciendo al papel de las fuerzas del orden en el ámbito de la
que han
paciente durante su evaluación puede atención sanitaria que promuevan la
• Pueden experimentar culpabilización y un trato
sufrido violencia sesgado, lo que genera desconfianza en el
ayudar a mejorar la sensación de seguridad de la comunidad y del paciente, la
seguridad, confianza y protección de las reunificación familiar, los derechos del paciente, la
sistema de atención sanitaria.
víctimas de violencia. privacidad y la confianza.
• La presencia de fuerzas del orden puede
• Declaraciones empáticas y sin prejuicios: • Implementar programas de intervención en casos de
contribuir a la incomodidad, la desconfianza y la
"Lamento que esto te haya pasado. violencia hospitalaria basados en evidencia
falta de privacidad cuando el paciente no
Estamos aquí para cuidarte". (HVIP, por sus siglas en inglés) o programas
la aprueba.
vinculados al hospital para brindar servicios de apoyo
• Aumento de la incidencia de determinantes integrales para abordar las necesidades no
sociales de la salud (SDOH) adversos, • Mantenga las áreas sensibles del cuerpo
satisfechas, los riesgos y la recuperación.
cubiertas en la medida de lo posible, especialmente
abuso de sustancias y enfermedades
mentales antes y después de la lesión. en el caso de las víctimas de violencia de pareja • Estandarizar la detección de violencia de pareja,
y agresión sexual. desarrollar servicios especializados de trabajo social
y enfermería forense para violencia de pareja, abuso
• Indague sobre las circunstancias de
• Las barreras a la atención de seguimiento de ancianos, abuso infantil y agresión sexual.
la agresión y evalúe el abuso en privado;
y a los servicios de apoyo son más
comunes que otros mecanismos traumáticos. use un lenguaje que normalice la situación: • Identificar y vincular a los pacientes con
"Queremos protegerte y brindarte apoyo. recursos comunitarios o estatales dedicados a las
¿Puedes contarme más sobre lo sucedido? víctimas de violencia (por ejemplo, refugios, programas
• El riesgo de sufrir lesiones repetidas ¿Tienes un lugar seguro al que puedas ir de compensación a víctimas de delitos).
debido a la violencia es mayor en pacientes que cuando salgas de aquí?"
han sufrido violencia.

Pacientes con • Es posible que los pacientes no hablen el idioma • Preguntar directamente a los pacientes sobre Los intérpretes de idiomas disponibles en el
principal utilizado en el hospital. su preferencia de idioma. hospital, incluida la sala de traumatología,
No inglés mejoran la comunicación, la utilización, los
• Puede comprender y hablar algo de inglés, pero • Utilice un médico certificado
Privilegiado resultados clínicos y la satisfacción del paciente.
podría tener dificultades para hablar de Intérprete para la comunicación durante la
La mejor opción es la presencial, seguida de la
Idioma información médica en un entorno ruidoso y evaluación y atención del trauma.
estresante. • No se le pregunta videollamada y el teléfono.

habitualmente cuál es su idioma preferido. • Programas para certificar al personal

• Evite utilizar familiares y conocidos para la
en servicios de interpretación.
traducción.
• Tienen menos probabilidades • Brindar capacitación sobre el uso efectivo de los
• Estandarizar los protocolos de atención tanto
de recibir exámenes motores y sensoriales servicios de interpretación.
en el hospital como al momento del alta,
completos, explicación de los próximos pasos o
de modo que se sigan las pautas de • Estandarizar las instrucciones y protocolos de alta
tranquilidad.
atención a pacientes con traumatismos, para evitar sesgos. Traducir las instrucciones a los
• El dolor suele recibir un tratamiento insuficiente
incluidos aquellos que no hablan inglés. idiomas más comunes en la institución.
durante la atención hospitalaria y al
alta. • La
comunicación ineficaz puede provocar una falta de
comprensión de las lesiones, los cuidados y
las instrucciones para el alta.

POBLACIONES ESPECIALES: CONSIDERACIONES CONVIRTIÉNDOSE EN UNA PERSONA INFORMADA SOBRE EL TRAUMA

PARA UNA ATENCIÓN INFORMADA SOBRE EL TRAUMA ORGANIZACIÓN

Si bien el enfoque fundamental de las TIC es omnipresente, hay Cuando toda una organización de atención médica o un centro de
algunas poblaciones que se encuentran a menudo durante la atención trauma está informado sobre el trauma, las políticas, prácticas y cultura de
de traumas y que deben destacarse. La Tabla 19­2 describe todos los individuos implementan los principios de las TIC en la práctica de rutina.
consideraciones y estrategias especiales para el cuidado del paciente, Normalmente, existen varios pasos para lograrlo, comenzando con la
la comunicación y el diseño sistemático para pacientes que han integración en planes de estudio como ATLS y la búsqueda de personas
experimentado violencia y aquellos para quienes el inglés no es su idioma preferido.
dentro del sistema que impulsen el cambio. La aceptación de las partes
interesadas es esencial, incluyendo a los líderes, los médicos, el personal
de seguridad, el personal de apoyo y la comunidad a la que sirve el
sistema de salud. Los programas de mejora de la calidad dentro del
hospital deben incluir las TIC. Esto puede parecer una tarea difícil, pero los principios

275
Machine Translated by Google

Inmersos en la equidad en la atención, integrar esta cultura en la práctica cotidiana

REFERENCIAS
parecerá algo natural a medida que se convierta en la norma institucional. Los
resultados de calidad para el paciente, el profesional clínico y, en última instancia, el 1. Carter K, Rutherford M, Stevens C. Comunicación basada en el trauma.

sistema hablarán por sí solos. Comunicación terapéutica para

administradores de atención mé[Link]://ecampusontario.
ESCENARIO DE CASO: CONCLUSIÓN [Link]/comunicaciónterapéuticaparaoficinasdesalud
administradores/capítulo/informados sobre el trauma/.
El equipo de atención traumatológica utilizó un enfoque basado en el trauma 2. [Link]
durante el resto de la evaluación y el tratamiento del paciente. Gracias a la 3. Lapum EJ, St­Amant O, Hughes M, Garmaise­Yee J. Enfoque de la
planificación colaborativa del alta, el paciente ya no enfrenta las mismas barreras que comunicación basado en el trauma. Introducción a la comunicación en
en su experiencia anterior. Al ser dado de alta, afirma: «Doctor, me alegro de haberles enfermería. 2020. [Link]
dado otra oportunidad. Me siento bien al salir del hospital esta vez. Ya tengo mis [Link]/communicationnursing/capítulo/
vendajes y analgésicos. Tengo un cupón de taxi para mi cita de seguimiento y me Un enfoque de la comunicación basado en el trauma.
siento respetado. Gracias por comprender mi malestar la última vez y por guiarme en 4. Brown T, Mehta PK, Berman S, et al. Un enfoque basado en el trauma para
el proceso». la historia clínica: Enseñanza de habilidades de comunicación basadas
en el trauma para estudiantes de primer año de medicina y odontología.
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humanística, reconoce que muchos pacientes presentan antecedentes de trauma
traumatizadas: Introducción conceptual a la atención basada en el trauma
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para cirujanos y residentes de cirugía. J Am Coll Surg. 2022;234(6):1238–
interacciones con el paciente y el equipo de atención médica pueden tener un impacto
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Humanos de EE. UU. [Link]
y un enfoque de TIC puede mejorarlo. La atención integral es una atención informada
Objetivos y datos/Determinantes sociales de la salud. Consultado el 2 de
sobre el trauma; la colaboración con personas con diferentes especialidades puede
julio de 2023.
conducir a abordar las causas profundas de las lesiones, incluyendo los factores
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Evaluación de las barreras y facilitadores de la adopción e implementación
Los SDOH son las condiciones en las que las personas nacen,
crecen, trabajan, viven y envejecen y pueden agruparse en temprana del modelo Entorno Seguro para Cada Niño (SEEK). Acad Pediatr.
cinco ámbitos: el entorno construido, la estabilidad económica, la
educación (acceso y calidad), la atención médica (acceso y calidad) 2023;23(7):1434–1445. DOI: 10.1016/[Link].2023.06.024.
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pacientes y el personal sanitario corren el riesgo de sufrir daños
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crear un sistema que pueda responder al trauma y evitar la
11. Dicker RA, Thomas A, Bulger EM, et al. Estrategias para que los centros de
retraumatización.
trauma aborden las causas profundas de la violencia: Recomendaciones del
• La comunicación basada en el trauma demuestra grupo de trabajo "Mejora de los Determinantes Sociales para Atenuar la
compasión y empatía hacia los pacientes, las familias y los colegas, Violencia" (ISAVE) del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos.
evitando juicios preconcebidos y comentarios sarcásticos.

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276 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 19 | Atención basada en el trauma y determinantes sociales de la salud

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277
Machine Translated by Google

278 Soporte Vital Avanzado en Traumas® | 11.º Edición

Machine Translated by Google
MANUAL DEL CURSO | Capítulo 20 | Comunicación de noticias importantes en el contexto de un trauma agudo

20

Comunicación de noticias importantes

en el contexto de un trauma agudo

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS ATLS® Manual del Curso, el alumno tendrá la capacidad de realizar lo siguiente:

1. Explique cómo se puede iniciar y llevar a cabo una conversación enfocada en la actualización del paciente y el establecimiento de objetivos.
contexto de trauma agudo
2. Describir la importancia de la toma de decisiones colaborativa y la autonomía del paciente en el contexto de un trauma agudo.
3. Analice la necesidad de una comunicación culturalmente apropiada, así como los factores que afectan la comunicación de noticias importantes en
ciertas poblaciones y situaciones especiales.

279
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TOMA DE DECISIONES: RELEVANCIA PARA LA INICIAL

20 MANEJO DEL PACIENTE

Antes de comunicar noticias importantes, es útil comprender los deseos

del paciente. Un rasgo distintivo de la atención centrada en el paciente y la
familia es que la toma de decisiones debe ser compartida y colaborativa,
priorizando los deseos del paciente siempre que sea posible. La presencia
de directivas anticipadas, órdenes portátiles de tratamiento de soporte vital u
órdenes médicas de tratamiento de soporte vital, cuando sea relevante para
Comunicación de noticias importantes la práctica médica, puede ayudar a los profesionales clínicos a comprender
los deseos del paciente sobre la terapia de soporte vital y otras opciones de
en el contexto de un trauma agudo atención médica. Revisar rápidamente estos documentos, si existen, ayudará
a los profesionales clínicos a brindar una atención centrada en el paciente
y acorde con los objetivos, incluso en el contexto agudo posterior a una
DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO lesión. Es importante tener en cuenta que estos documentos pueden no
estar disponibles de forma rutinaria en todos los entornos.
Los profesionales sanitarios que atienden traumas agudos deben estar También es importante que los médicos identifiquen a los tomadores de decisiones/
preparados para comunicar noticias graves que alteran la vida de los Representantes que puedan actuar en nombre del paciente si no pueden
pacientes y sus familias. Así como es crucial contar con un enfoque comunicar que comprenden su enfermedad o lesiones, reconocer con sus
organizado y sistemático para el tratamiento médico de un paciente con propias palabras los riesgos y beneficios de aceptar o rechazar los
lesiones graves, la comunicación de noticias graves a un paciente o familia tratamientos propuestos y utilizar esta información de forma lógica. Los
debe consistir en una preparación y un proceso bien formulado. Se deben representantes que toman decisiones pueden estar identificados en un
considerar los deseos preexistentes del paciente. La comunicación también testamento vital o en una directiva anticipada. Estos documentos podrían no
debe ser sensible a las diferencias culturales y tener en cuenta las tradiciones y prácticas.
estar disponibles en caso de una lesión traumática aguda; sin embargo, los
profesionales sanitarios deben consultar sobre su existencia.
INTRODUCCIÓN Si se determina que el paciente no tiene la capacidad de tomar decisiones
por sí mismo y no ha designado previamente un apoderado para la atención
Los profesionales que brindan atención aguda a personas con lesiones
médica, se solicita al familiar más cercano que asista en las decisiones
traumáticas generalmente se centran en revertir el deterioro fisiológico y
médicas. Además, habrá ocasiones en que un paciente tenga la capacidad
restaurar el estado funcional previo a la lesión. Algunas lesiones son
de participar en conversaciones médicas, pero no desee hacerlo. En este
incompatibles con el logro de estos objetivos. Además, la atención centrada
caso, tiene derecho a designar a otra persona para que lo haga.
en el paciente es la base de la práctica clínica moderna, y el dogma médico
ha pasado de ser paternalista a ser colaborativo, lo que exige que los
profesionales clínicos desarrollen nuevas habilidades y herramientas de
comunicación.
COMUNICAR NOTICIAS SERIAS
La capacitación sobre cómo hablar sobre lesiones debilitantes o
incapacitantes y la muerte es esencial para la atención traumatológica. En De acuerdo con los principios ATLS®, todos los pacientes deben ser
este capítulo, describimos la importancia y el enfoque para mantener estas reevaluados tras la estabilización y el manejo inicial, y antes del traslado. Si
conversaciones serias en un contexto agudo post­lesión. Este capítulo se el paciente no será trasladado, deberá ser reevaluado dentro de las 24 horas
enmarca desde la perspectiva de una conversación con la familia, seres posteriores al ingreso hospitalario. Estos momentos de reevaluación clínica
queridos o personas que toman las decisiones, para lo cual se utilizará el brindan oportunidades convenientes para la actualización familiar; las familias
término "familia". Este enfoque se realiza por coherencia, aunque claramente también deben recibir información actualizada siempre que se produzca un
los mismos principios se aplican a la conversación directa con los pacientes. cambio significativo en su estado clínico.
Al utilizar la información de este capítulo, se debe incorporar humildad y Existen múltiples maneras de abordar las conversaciones sobre noticias
conciencia cultural. Los pacientes y sus familias deben tener voz y voto en importantes. En la literatura sobre cuidados paliativos existen varios modelos
cómo reciben la información, quién la recibirá y cómo se implementan los publicados para compartir malas noticias, incluyendo el Protocolo SPIKES
procedimientos (como la autopsia) y otros procesos. (Entorno, Percepción, Invitación, Conocimiento, Empatía y Resumen); el
modelo REMAP (Reformular, Esperar emociones, Definir los objetivos del
La franqueza, la empatía, la escucha activa y la transparencia son los pilares paciente, Alinear con los objetivos y Proponer un plan); y el modelo ABCDE
de este tipo de comunicación, pero los médicos deben estar preparados para (Evento o situación activadora, Creencias, Consecuencias, Cuestionamiento
adaptar su enfoque en función de las características específicas del paciente, de las creencias y Nuevo enfoque eficaz). Independientemente del modelo
la familia y la cultura. específico elegido, hay cuatro conceptos clave que se aplican en este
proceso ( Figura 20­1).

280 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 20 | Comunicación de noticias importantes en el contexto de un trauma agudo

Figura 20­1: Cuatro conceptos clave: Al comunicar noticias importantes. Al hablar con pacientes o familiares
sobre noticias importantes, es importante estar preparado: tener un mensaje claro, asegurarse de que el entorno
sea adecuado y de que todos los miembros del equipo estén presentes. Durante la reunión, escuche tanto
como hable. Después, informe al equipo.

Piense en una “advertencia”. Determinar qué miembros del Asegúrese de que todos los miembros
Pregunte qué le han dicho a la
(Tengo noticias importantes que equipo estarán presentes. familia. del equipo conozcan los detalles

compartir con vosotros.) de la reunión y los planes

¿Se necesitará un
Empecemos con la advertencia. para los próximos pasos.
Continúe con un titular: ¿Cuáles intérprete?

son las lesiones más graves y Resumen conciso.

Tenga cuidado con Intente crear
cuál es su impacto previsto? tu apariencia. Permita el silencio. oportunidades para que los
No hables demasiado miembros del equipo exploren y
Seleccione un entorno
¡Escuchar! manejen sus propias emociones.
cómodo y privado.

Asegúrese de que haya suficiente Fomentar y validar las

espacio para que todos puedan sentarse emociones. Plantear preguntas.
Finalizar el encuentro con un
y estar al “nivel de los ojos”.
plan para los próximos pasos.

CONCEPTO CLAVE N.° 1: ORGANIZAR SU La lesión suele realizarse cuando el profesional sanitario ha tenido
poco o ningún tiempo para establecer una relación con el paciente o la
PENSAMIENTOS
familia, y suele ocurrir en un entorno clínico caótico y con limitaciones
Los casos de trauma suelen ser complejos, con múltiples lesiones que de tiempo. Dedicar incluso unos minutos a organizar las ideas de
afectan el estado y el pronóstico del paciente. Así como la evaluación inicial antemano y a asegurar que el lenguaje utilizado evite la jerga y sea
requiere identificar y priorizar las lesiones más potencialmente mortales, los fácil de entender para la familia ahorrará tiempo y estrés a la larga. La
profesionales clínicos pueden utilizar un enfoque similar para organizar la improvisación en estos casos rara vez es efectiva.
comunicación con la familia. Al determinar cuáles son las lesiones más
CONCEPTO CLAVE #2: PREPARACIÓN PARA LA REUNIÓN
graves que ha sufrido un paciente y cómo afectan su estado y su evolución
clínica prevista, se puede formular una declaración principal. CON LA FAMILIA

Además de organizar las ideas, se debe considerar el entorno, la apariencia,

“TITULAR = HECHO + SIGNIFICADO”
qué miembros del equipo deben participar y asegurarse de que todos tengan claro el
Consideremos como ejemplo a un paciente con múltiples lesiones, objetivo de la discusión. Se podría utilizar un modelo de "Qué­Dónde­Quién­Cómo­
incluyendo una lesión medular cervical de alto nivel: un médico puede Por qué" ( Figura 20­2).
determinar que la lesión más grave es la de la columna cervical. El
"Hecho" se refiere a los detalles clínicos de la lesión (p. ej., el nivel). El
En la medida de lo posible, se deben minimizar las interrupciones
"Significado" se refiere al impacto de esta lesión , como la necesidad
y el lenguaje corporal no debe dar la impresión involuntaria de
de intubación, la incapacidad del paciente para caminar y mover brazos
impaciencia; la familia debe sentir que la conversación es tan
y piernas, y la probable necesidad de hospitalizaciones prolongadas (y
importante para el equipo de atención médica como para ellos. Los
posiblemente repetidas), entre otras. Si bien no todos estos aspectos
especialistas que puedan aportar perspectivas adicionales también
formarán parte necesariamente de la declaración principal, esta podría
pueden ser útiles para aclarar las expectativas, pero los detalles de lo
comenzar con:
que se transmitirá a la familia deben acordarse antes de la reunión
Me temo que tengo noticias serias que darle. Su hija ha sufrido una
para minimizar la confusión y las sorpresas. Idealmente, la conversación
lesión en la médula espinal, a la altura del cuello, que le impide respirar.
debe tener lugar en un área lo suficientemente amplia como para que
Vamos a tener que ponerle un tubo en la garganta para ayudarla a
todos los participantes puedan sentarse a la altura de los ojos. Si se
respirar.
necesitan intérpretes, estos deben tener capacitación profesional, en
También se pueden comunicar otros detalles sobre el impacto y la
lugar de ser otros familiares; esto garantiza la traducción correcta de
importancia de la lesión, según el progreso de la conversación. El
cualquier terminología médica y elimina el estrés del familiar que podría
concepto más importante es que se requiere una preparación
actuar como intérprete en entornos menos formales.
intencional por parte del traumatólogo. La divulgación de noticias
relacionadas con una discapacidad significativa o la muerte por traumatismos...

281
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Figura 20­2: Preparación para una reunión con un familiar o paciente. Usar una lista de verificación, como la que se ilustra en esta figura, puede ayudar al
profesional clínico a prepararse para la reunión.

Algunos profesionales clínicos pueden estar preocupados por la seguridad de su C = Resumen conciso
equipo y de la familia. La rapidez del evento traumático y la recepción de noticias Al dar noticias importantes, los profesionales clínicos pueden sentirse ansiosos y
graves pueden tomar a la familia desprevenida o desprevenida. La información suele recurrir a una comunicación con una gran cantidad de detalles y jerga médica. Este
generar reacciones emocionales intensas que pueden ir desde la conmoción hasta la estilo de comunicación puede resultar abrumador e incomprensible para el paciente y
ira. Es útil contar con una estrategia de salida en caso de que el espacio físico se su familia, de modo que el mensaje principal se pierde en la traducción. Por eso es tan
vuelva inseguro. Por ejemplo, mantener la puerta de la habitación abierta y sin útil preparar con antelación el titular. Sobre todo cuando la noticia pueda estar asociada
obstrucciones al dar noticias a un grupo grande y sentarse cerca de la puerta puede a un mal pronóstico, se debe destacar la lesión más grave. Evite la tendencia a
ser útil. Los profesionales clínicos deben colaborar con sus instituciones para desarrollar catalogar todas las lesiones en la primera reunión; la familia necesitará tiempo para
protocolos que permitan gestionar estas situaciones. digerir la información. Concéntrese en la realidad y, sobre todo, en el significado del
diagnóstico más grave y en cómo esta lesión afectará el estado general del paciente.
¿Tiene daño cerebral o parálisis? ¿Sobrevivirá?
CONCEPTO CLAVE #3: REUNIÓN/
COMUNICACIÓN CON LA FAMILIA
Tyrie et al. describen un algoritmo de comunicación “ABCDE” que puede
Los profesionales sanitarios deben evitar ser excesivamente optimistas o presentar
utilizarse durante una reunión familiar en la que se discuten noticias
la información de forma más favorable de lo realista al comunicar noticias graves y
importantes:
resultados desfavorables. Tengan en cuenta que intentar suavizar el mensaje puede
resultar en una comunicación errónea involuntaria, lo que a su vez puede generar
A= Familiarízate con la familia/Pregunta
desconfianza entre los pacientes, sus familias y los profesionales sanitarios. El objetivo
Una buena manera de iniciar la conversación después de las presentaciones es
es proporcionar la verdad, hasta donde se conozca en ese momento, sobre la
hacer una pregunta abierta, como "¿Qué le han dicho sobre lo que ha estado
naturaleza de las lesiones del paciente y la evolución prevista, por muy difícil que sea
sucediendo?". Permitir que la familia describa con sus propias palabras su comprensión
escucharla.
sentará las bases para una conversación continua. Esta es una oportunidad para que
Al comunicar la noticia del fallecimiento, tenga en cuenta que no hay forma de
el profesional clínico escuche principalmente. También puede ser apropiado en esta
suavizarla; es fundamental mantener la claridad con el uso de la palabra con "D"
etapa de "Preguntas" verificar si el paciente tiene una voluntad anticipada o si ha
(fallecido, muerto). Comunique la noticia del fallecimiento primero después de una
comunicado alguna voluntad con respecto a la terapia de soporte vital.
breve narración (una oración) que proporcione un contexto que la familia pueda
comprender, y luego agregue otros detalles.
Como cualquier noticia importante, la divulgación de una muerte debe ir
precedida de una advertencia. Un ejemplo de guion podría ser algo como:
B = Comenzar con una advertencia "Tuve un accidente de coche".
Noticias muy graves para compartir con ustedes. Tiene ____
Como se mencionó anteriormente, comenzar la declaración “Titular” con “Tengo
lesiones graves en el corazón y el cerebro. Hicimos todo lo posible; falleció hace unos
noticias importantes para compartir con ustedes” alerta a la familia y prepara el
minutos...
escenario para la conversación.

282 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 20 | Comunicación de noticias importantes en el contexto de un trauma agudo

D = Usar silencio/No hablar Por ejemplo, “Mientras escucho, parece que estás preocupado/asustado/
Una vez comunicada la noticia, haga una pausa de 10 a 15 segundos; esto Ansioso por x/y/z. ¿Te importaría contarme más sobre eso?
permite que el paciente o su familia procesen lo que se acaba de decir y Al reconocer las emociones de la familia, el profesional clínico crea un ambiente
reaccionen. Un error común en este contexto es empezar a hablar demasiado abierto y de apoyo que transmite una alianza. Es importante destacar que las
pronto para llenar el silencio; los pacientes o sus familias necesitan tiempo para procesarlo.
preguntas suelen basarse en emociones no abordadas, y al responderlas, es
Dejémosles que empiecen a hablar para romper el silencio. fundamental abordar no solo los fundamentos cognitivos, sino también los
emocionales.
E = Fomentar y validar emociones/Obtener y responder
Preguntas/Fin del encuentro Al finalizar la consulta con la familia, el profesional clínico debe asegurarse
Inevitablemente, compartir noticias difíciles provocará una amplia gama de de que la familia tenga claros los planes a futuro. Es útil resumir la conversación
emociones. Los pacientes y sus familias pueden o no estar preparados para y dar tiempo para preguntas. Es importante destacar que el objetivo no es
expresar sus sentimientos. Recuerde que dar espacio a las emociones mediante necesariamente comprender completamente todos los posibles futuros. En las
el silencio transmite empatía. fases iniciales de la atención del trauma, existen muchas incógnitas. Quizás el
Si el paciente o la persona que lo atiende se siente demasiado sensible para mejor ejemplo de esto sea la trayectoria de recuperación tras una lesión cerebral
continuar, lo mejor sería tomar un breve descanso, dar tiempo a los familiares traumática, una entidad clínica con un curso variado e impredecible. Si la muerte
para que conversen brevemente sobre la noticia que acaban de recibir y retomar es un desenlace probable con la progresión de una lesión en particular, esto
la conversación poco después. Asegúrese de que la familia sepa cómo debe informarse.
comunicarse con el médico de cabecera u otro miembro del equipo de atención
médica para que no se sientan abandonados. Como alternativa, programe una Se debe confirmar el nombre y la información de contacto de la madre
cita de seguimiento para conversar. sustituta o familiar responsable. Como se mencionó anteriormente, la familia
Al repasar una conversación delicada, diversas herramientas de comunicación también debe saber cómo contactar al equipo de atención médica si tiene alguna
pueden resultar útiles. La regla mnemotécnica NURSE (Nombrar, Comprender, pregunta adicional.
Respetar, Apoyar, Explorar) es un marco común para abordar las emociones (
Figura 20­ CONCEPTO CLAVE N.° 4: REUNIÓN INFORMATIVA CON EL
3). EQUIPO

Dada la naturaleza del contexto de trauma agudo, se debe considerar la

Figura 20­3: Mnemotécnica de NURSE para la
mejor manera de lograr una sesión informativa en equipo, especialmente si
comunicación empática. La herramienta de comunicación NURSE
proporciona un marco de comunicación que puede ayudar al participan múltiples disciplinas. Si bien una sesión informativa presencial en
profesional clínico a abordar y explorar las emociones del tiempo real es ideal, podrían ser necesarias estructuras alternativas.
paciente y la familia de forma empática. Independientemente de cómo se realice la sesión informativa, esta debe incluir
lo siguiente:
ENFERMERO • Contenido de la divulgación: De la misma manera que se incluye información
clínica crítica en la transferencia del paciente a la siguiente fase de
atención, la información sobre lo tratado en la reunión familiar es una parte
“Parece que te preocupa experimentar
Nombre crucial del informe. Independientemente de si es posible o no un informe
dolor”.
presencial del equipo, es esencial incluir un resumen en la historia clínica
que detalle quiénes estuvieron presentes en la reunión familiar, qué se dijo
“Entiendo que lo que dices es que tienes
Entender miedo de lo que esto significa para tu y los pasos a seguir acordados. Si el paciente es trasladado a otro centro,
familia”. una copia de este documento debe acompañarlo en el traslado.

“Respetaré tu valentía para ser • El nombre y los datos de contacto del representante del paciente y cualquier
Respetar/Tranquilizar vulnerable en este momento”.
documento de planificación anticipada de la atención deben ser accesibles
para el equipo de atención médica (y acompañar al paciente si es
“Estaré contigo durante este transferido).
Apoyo proceso”.
• Objetivos del tratamiento: ¿Qué entiende la familia sobre la evolución clínica
prevista? ¿Cuáles son los siguientes pasos, incluida la próxima reunión
“Parece que estás molesto, ¿puedes planificada con la familia? ¿Qué sistemas de apoyo existen (o deben
Explorar contarme qué sientes?” establecerse) para la familia?

Una de las ventajas importantes de una sesión informativa estructurada y

presencial es la oportunidad de que los profesionales clínicos dialoguen y
exploren sus propias emociones. Esto es especialmente importante después de
una reanimación intensa o fallida. Como líder del equipo de trauma, es
fundamental reconocer el impacto emocional que supone para todos los
involucrados el cuidado de un paciente con trauma grave.
Planificación de sesiones informativas estructuradas que se realizarán inmediatamente después de la

283
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El hecho de que el paciente se haya estabilizado, fallecido o transferido permitirá

EL ADULTO MAYOR
que todos los involucrados comiencen a procesar las emociones potencialmente
Los pacientes que se encuentran en las últimas etapas de la vida tienen más
abrumadoras que puede generar el cuidado de estos pacientes.
probabilidades que otros de tener creencias arraigadas sobre las limitaciones de la
Para contar con un equipo preparado, dispuesto y capacitado para atender
atención al final de su vida, y estas deben ser recabadas. La independencia, el
al próximo paciente con lesiones graves, el líder del equipo de trauma debe
tiempo de recuperación y la recuperación funcional también son cruciales para
dedicar tiempo a facilitar estas sesiones informativas siempre que sea posible.
evaluar y comunicar si se conocen en el momento del tratamiento agudo. Sin
La naturaleza de la atención traumatológica puede no permitir sesiones
embargo, los profesionales clínicos deben tener en cuenta que el pronóstico de
informativas inmediatas ni la asistencia constante de todas las disciplinas; el
recuperación rara vez se determina únicamente por la edad y evitar que la
líder del equipo debe involucrar al sistema para organizar un seguimiento
discriminación por edad influya en sus decisiones clínicas y en la comunicación con
centrado en el equipo y el profesional clínico. Algunos especialistas, como
el equipo de atención, los pacientes y sus familias.
trabajadores sociales, profesionales de la atención espiritual y consejeros de
salud mental, pueden resultar especialmente útiles. Algunos centros realizan
ESCENARIOS DE BAJAS MASIVAS
sesiones informativas rutinarias centradas en la mejora de procesos o calidad.
Si bien esto es fundamental para optimizar la atención al paciente, es igualmente En circunstancias en las que varios pacientes se presentan tras el mismo

importante que los profesionales clínicos tengan la oportunidad de centrarse en incidente, es importante confirmar la identidad del paciente antes de revelar noticias
cómo la reanimación los ha afectado emocionalmente. graves. Además, el profesional sanitario podría tener que atender simultáneamente
a varias familias afectadas y debe proteger la privacidad de cada paciente. Para más
CUIDADO CULTURALMENTE APROPIADO Y información, consulte el Capítulo 17, Triaje y Gestión de Desastres.

PROCESOS

La atención culturalmente apropiada puede requerir que el profesional clínico

considere diversos aspectos, como la herencia étnica y las tradiciones religiosas, la RESUMEN DEL CAPÍTULO
identidad de género y las prácticas locales o incluso familiares. Como se mencionó
Proporcionar actualizaciones y conversar sobre el establecimiento de objetivos
en la introducción, los profesionales clínicos podrían necesitar adaptar su enfoque
con los pacientes y sus familias al inicio de la hospitalización es esencial para la
comunicativo teniendo esto en cuenta. Deben animar a la familia a comunicar sus
atención traumatológica moderna y de alta calidad. Reconociendo que existen
tradiciones culturales importantes al equipo de atención médica. Un ejemplo
muchas incógnitas en las primeras horas tras la lesión, los profesionales sanitarios
importante de esto sería comprender e incorporar prácticas de atención post mortem
deben recordar que no es necesario ofrecer una visión general completa de todos
culturalmente apropiadas cuando un paciente fallece en un contexto de trauma
los posibles futuros. El objetivo de la primera actualización es proporcionar una
agudo.
evaluación razonable del estado del paciente, apoyar e involucrar a los pacientes y
sus familias en su respuesta a la lesión, y comenzar a definir los objetivos del

CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE LA POBLACIÓN tratamiento y las limitaciones que pueda tener el paciente. Los Cuatro Conceptos
Clave y el ABCDE de la comunicación en situaciones de trauma, descritos en este
capítulo, pueden proporcionar un marco útil para la preparación, implementación y
EL PACIENTE PEDIÁTRICO procesamiento de estas conversaciones. Si el paciente será trasladado a otra unidad
o centro, los detalles de estas conversaciones, los resúmenes de los objetivos
Informar a los padres sobre la lesión grave o la muerte de un hijo es quizás la
declarados por el paciente y su familia, la información sobre los responsables de la
conversación más difícil imaginable. Seguir los Cuatro Conceptos Clave y el marco
toma de decisiones y los planes de atención anticipada son tan importantes como la
de comunicación ABCDE presentados en este capítulo puede ayudar a mitigar parte
información sobre la lesión física y deben acompañar al paciente durante el traslado.
del intenso estrés psiquiátrico, tanto inmediato como a largo plazo, asociado con
La atención traumatológica centrada en el paciente y la familia abarca a la persona
recibir dicha noticia. Si la noticia grave se comunica con respeto, sensibilidad y una
y a su familia en su totalidad. Al entablar una comunicación reflexiva, compasiva y
comprensión expresa de su importancia, los padres suelen agradecer la atención
oportuna con los pacientes y sus familias, los ayudamos a afrontar lo que les sucede
brindada por el personal involucrado.
en el presente y a prepararse para el futuro.

LA PACIENTE EMBARAZADA CON TRAUMA

Abordar la revelación de la pérdida fetal es difícil para muchos profesionales

clínicos en el contexto agudo post­lesión, pero sigue siendo una preocupación
principal para la paciente embarazada con trauma. Los principios básicos de la
revelación de la muerte se aplican a este escenario. Los padres valoran la empatía y la amabilidad.
Es importante destacar que términos como "producto de la concepción", "embrión" y
"feto" no suelen ser bien recibidos, ya que los padres suelen hablar de su "bebé"
desde el inicio del embarazo. Por ello, se prefiere el término "bebé". Si se ha
determinado el sexo del bebé, también se recomienda el uso de pronombres
apropiados.

284 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

Machine Translated by Google
MANUAL DEL CURSO | Capítulo 20 | Comunicación de noticias importantes en el contexto de un trauma agudo

PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE

• Una actualización enfocada en el paciente y establecimiento de objetivos.

La conversación es una parte esencial de la atención
traumatológica de alta calidad y debe realizarse lo antes posible
después de la evaluación inicial y la estabilización y siempre
que haya un cambio significativo en el estado del paciente.

• Preparación para reuniones que involucrarán

La comunicación de noticias serias es fundamental y ayudará a
evitar malentendidos y desconfianza.

• Utilizar una declaración de “Título” precedida de un

La advertencia (“Tengo noticias importantes que compartir con
usted”) puede ayudar al médico a establecer el tono de la
discusión siguiente.

• El uso del ABCDE de la comunicación durante una reunión

familiar proporciona una guía útil para el médico y puede
ayudarlo a llevar a cabo una discusión significativa y
empática.

• Los detalles sobre las comunicaciones familiares deben ser

Documentar y compartir con el equipo la información,
incluyendo: lo conversado, lo que sabe la familia, quiénes
participaron, quién es el tutor principal (y su información
de contacto), los objetivos establecidos y si se han
establecido limitaciones en la atención. Esta información debe
acompañar al paciente si pasa a otra fase de atención.

REFERENCIAS

1. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP.

SPIKES: Protocolo de seis pasos para dar malas noticias: Aplicación
al paciente con cáncer. Oncólogo.
2000;5(4):302–311. DOI: 10.1634/eloncólogo.5­4­302.
Número de identificación personal: 10964998.

2. Childers JW, Back AL, Tulsky JA, Arnold RM. REMAP: Un marco para
las conversaciones sobre los objetivos de la atención. J Oncol Pract.
2017;13(10):e844–e850. DOI: 10.1200/JOP.2016.018796.
3. Tyrie L, Mosenthal A, Bryczkowski S, Laboy C, Lamba S.
Conversaciones difíciles tras la reanimación en trauma: Módulo
electrónico de educación en video. MedEdPORTAL. 2015;11:10092.
doi:10.15766/mep_2374­8265.10092
4. Henley A, Schott J. La muerte de un bebé antes, durante o poco
después del nacimiento: Buenas prácticas desde la perspectiva de
los padres. Semin Fetal Neonatal Med. 2008;13(5):325–
328.

285
Machine Translated by Google

286 Soporte Vital Avanzado en Traumas® | 11.º Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 20 | Comunicación de noticias importantes en el contexto de un trauma agudo

SECCIÓN III

Lesiones específicas y
Patrones de lesiones: especiales
Consideraciones

287
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Capítulo 21: Trauma torácico, abdominopélvico y genitourinario ................................................. 289

Capítulo 22: Trauma penetrante ..................................................................................... 305
Capítulo 23: Traumatismo ocular ............................................................................................. 317
Capítulo 24: Lesiones en zonas de combate y entornos austeros ..................................................... 327

288 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 21 | Trauma torácico, abdominopélvico y genitourinario

21

Trauma torácico,
abdominopélvico y genitourinario

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS Manual del curso ATLS® , el alumno tendrá la capacidad de hacer lo siguiente:

1. Identificar las regiones anatómicas del tórax, 4. Utilizar los procedimientos de diagnóstico adecuados
abdomen y pelvis que son fundamentales para evaluar y para determinar si un paciente tiene hemorragia
tratar a pacientes con traumatismos. torácica, abdominal y/o pélvica en curso, y/u otras
lesiones.
2. Reconocer a un paciente que tiene riesgo de sufrir una lesión torácica,
Lesiones abdominopélvicas y/o genitourinarias según 5. Describir el manejo agudo de las lesiones torácicas,
el mecanismo de lesión abdominopélvicas y genitourinarias.
3. Identificar a los pacientes que requieren cirugía.
Consulta y posible intervención quirúrgica y/o con catéter

289
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La espalda es la zona situada posterior a las líneas axilares posteriores,

21
desde la punta de la escápula hasta las crestas ilíacas. Esto incluye la
región toracoabdominal posterior. El flanco es la zona comprendida entre
las líneas axilares anterior y posterior, desde el sexto espacio intercostal
hasta la cresta ilíaca. La musculatura del flanco, la espalda y la región
paraespinal actúa como protección parcial contra las lesiones viscerales.
El flanco y la espalda contienen el espacio retroperitoneal. Este espacio
potencial es la zona posterior al revestimiento peritoneal del abdomen.
Contiene la aorta abdominal; la vena cava inferior; la mayor parte del
duodeno; el páncreas; los riñones y los uréteres; las caras posteriores del
Trauma torácico, colon ascendente y descendente; y los componentes retroperitoneales de
abdominopélvico y genitourinario la cavidad pélvica. Las lesiones de las estructuras viscerales retroperitoneales
son difíciles de reconocer porque se producen en la profundidad del
abdomen y pueden no presentar inicialmente signos o síntomas de
peritonitis. Además, el espacio retroperitoneal no se muestrea mediante
DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO
lavado peritoneal diagnóstico (LPD) y se visualiza mal con la ecografía
Las lesiones torácicas, abdominales y pélvicas no diagnosticadas FAST (evaluación enfocada con ecografía en trauma).
siguen causando muertes prevenibles. Puede presentarse una pérdida
significativa de sangre en la cavidad torácica, abdominal o retroperitoneo La cavidad pélvica es la zona rodeada por los huesos pélvicos, que

sin un cambio drástico en la apariencia externa o las dimensiones del contiene la parte inferior de los espacios retroperitoneal e intraperitoneal.
abdomen, ni signos de irritación peritoneal. Cualquier paciente que haya Contiene el recto, la vejiga, los uréteres, los vasos ilíacos y los órganos

sufrido una lesión en el torso por un golpe directo contundente, una reproductores internos. Se puede producir una pérdida de sangre
desaceleración, una explosión o una lesión penetrante se considera que significativa por lesiones en los órganos pélvicos o directamente en la pelvis
tiene una lesión visceral torácica, abdominal, vascular o retroperitoneal. ósea. La Figura 21­1 ilustra la anatomía toracoabdominal.
Lesión pélvica hasta que se demuestre lo contrario. La rotura de una
víscera hueca y la hemorragia de un órgano sólido o de la pelvis ósea MECANISMO DE LA LESIÓN
pueden ser difíciles de reconocer.
La consideración del mecanismo de la lesión facilita la identificación
temprana de lesiones potenciales, orienta qué estudios de diagnóstico
INTRODUCCIÓN
pueden ser necesarios para la evaluación e identifica la posible necesidad
La evaluación de la circulación durante la evaluación primaria incluye la de traslado del paciente.
evaluación temprana de una posible hemorragia en el torso.
Tras un traumatismo. El mecanismo de la lesión, las fuerzas que la MECANISMOS BORRES
provocan, su localización y el estado hemodinámico del paciente determinan Un golpe directo, como el contacto con el borde inferior de un volante,
las prioridades y el mejor método de evaluación torácica, abdominopélvica el manillar de una bicicleta o motocicleta, o una puerta forzada en un
y genitourinaria. accidente automovilístico, puede causar lesiones por compresión y
aplastamiento en las vísceras abdominopélvicas y los huesos pélvicos.
ANATOMÍA Estas fuerzas deforman los órganos sólidos y huecos, y pueden causar
rotura con hemorragia secundaria y contaminación por el contenido visceral,
La anatomía del tórax se revisa en el Capítulo 5, "Evaluación y Manejo
lo que deriva en peritonitis.
de la Respiración y la Ventilación". Superiormente, el toracoabdomen está
Las lesiones por cizallamiento son un tipo de lesión por aplastamiento
delimitado por la línea del pezón en la parte anterior y la línea infraescapular
que se asocia con contusiones por contención mecánica. Los pacientes
en la parte posterior. Inferiormente, está delimitado por los rebordes
lesionados en accidentes automovilísticos o caídas desde alturas
costales. Las estructuras toracoabdominales incluyen el diafragma, el
considerables pueden sufrir lesiones por desaceleración, en las que se
hígado, el bazo y el estómago. Estos están protegidos en cierta medida por
produce un movimiento diferencial entre las partes fijas y móviles del
el tórax óseo. Debido a que el diafragma asciende hasta el cuarto espacio
cuerpo. Algunos ejemplos incluyen laceraciones del hígado y el bazo, dos
intercostal durante la espiración completa, las fracturas de las costillas
órganos móviles que se fijan a sus ligamentos de soporte. La lesión en asa
inferiores y las heridas penetrantes por debajo de la línea del pezón suelen
de cubo del intestino delgado es otro ejemplo de lesión por desaceleración.
lesionar las vísceras abdominales.
La Figura 21­2 ilustra las lesiones asociadas con una contención mecánica.
Las estructuras abdominales están parcialmente rodeadas por la parte
inferior del tórax. El abdomen anterior se define como el área comprendida
entre los márgenes costales superiormente, los ligamentos inguinales y la
sínfisis del pubis inferiormente, y las líneas axilares anteriores lateralmente.
La mayoría de las vísceras huecas están en riesgo cuando se produce una
lesión en el abdomen anterior.

290 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 21 | Trauma torácico, abdominopélvico y genitourinario

Figura 21­1: Anatomía del abdomen. A. Abdomen anterior y Figura 21­2: Lesiones por cinturón de regazo y por el “asa del balde”.
toracoabdomen. B. Flanco. C. Espalda. D. A. Las contusiones compatibles con restricciones mecánicas se asocian
Cavidad pélvica. con lesiones internas. B. Lesión en asa de cubo del intestino delgado
durante la operación.
A.
A.

ANTES DE CRISTO.

B.

D.

En pacientes con traumatismo cerrado, los órganos lesionados con mayor

frecuencia son el bazo (40% a 55%), el hígado (35% a 45%) y el intestino
delgado (5% a 10%). Además, existe una incidencia del 15% de hematomas
retroperitoneales diagnosticados durante laparotomías por traumatismo
cerrado. Si bien los dispositivos de contención reducen la incidencia de muchas
lesiones mortales, estos dispositivos se asocian con patrones de lesión
específicos. La Tabla 21­1 enumera las lesiones asociadas con los
dispositivos de contención. El despliegue del airbag no excluye la lesión abdominal.

MECANISMOS DE PENETRACIÓN
Las heridas por arma blanca y las heridas por arma de fuego de baja
energía causan daño tisular mediante laceración y desgarro. Las heridas por
arma de fuego de alta energía transfieren más energía cinética, lo que aumenta
el daño alrededor de la trayectoria del misil debido a la cavitación temporal.
Las heridas por arma blanca atraviesan las estructuras abdominales adyacentes
y, con mayor frecuencia, afectan el hígado (40%), el intestino delgado (30%),
el diafragma (20%) y el colon (15%). Las heridas por arma de fuego pueden
causar lesiones intraabdominales adicionales según la trayectoria, el efecto de
cavitación y la fragmentación. Las heridas por arma de fuego lesionan con
mayor frecuencia el intestino delgado (50%), el colon (40%), el hígado (30%) y el abdomen

291
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Tabla 21­1: Lesiones asociadas con dispositivos de restricción. Figura 21­3: Herida por arma blanca en el abdomen. Las
heridas por arma blanca suelen lesionar el hígado, el intestino
Lesiones asociadas con dispositivos de restricción delgado, el diafragma y el colon.

Restricción Mecanismo lesiones

Dispositivo

Cinturón de seguridad de regazo • • Desgarro o avulsión del mesenterio

intestinal (asa
Compresión • Hiperflexión
de cubo)

• Rotura del intestino delgado o

del colon

• Trombosis de la arteria ilíaca o de

la aorta abdominal

• Fractura casual de
vértebras lumbares

• Lesión pancreática o duodenal

Hombro • Deslizarse debajo • Rotura de vísceras

Aprovechar del cinturón de abdominales superiores
seguridad (“submarinismo”) • Desgarro o

• Compresión trombosis de la
íntima en las EVALUACIÓN Y GESTIÓN
arterias innominadas,
carótidas, subclavias o vertebrales En pacientes hipotensos, el objetivo es identificar rápidamente todas las
• Fractura o dislocación de lesiones torácicas, abdominopélvicas y genitourinarias y determinar si una o
columna cervical más de ellas son la causa de la hipotensión. La anamnesis, la exploración física
• Fracturas de costillas y las pruebas diagnósticas complementarias permiten establecer la presencia

• Contusión pulmonar de lesiones y dirigir el control urgente de la hemorragia.

En pacientes hemodinámicamente normales, se realiza una evaluación más
• Contacto • Abrasiones en la cara y los ojos detallada para determinar la presencia de lesiones que puedan causar morbilidad
Bolsa de aire
• Contacto/ • Lesiones cardíacas y mortalidad tardías. Esta evaluación incluye exámenes físicos repetidos para
desaceleración identificar signos de sangrado o peritonitis que puedan desarrollarse con el
• Fracturas de columna
• Flexión tiempo.
(sin restricciones)

• Hiperextensión (sin HISTORIA

restricciones)
Al evaluar a un paciente lesionado en un accidente automovilístico, la
información histórica pertinente incluye la velocidad del vehículo, el tipo de
colisión (por ejemplo, impacto frontal, impacto lateral, roce, impacto trasero o
Estructuras vasculares (25%). El arma específica, la velocidad inicial del cañón, vuelco), cualquier intrusión en el compartimiento de pasajeros, los tipos de
el tipo de munición y otros factores balísticos (p. ej., la distancia entre una restricciones, el despliegue de bolsas de aire, la posición del paciente en el
escopeta y el paciente) son determinantes de la lesión tisular. La Figura 21­3 vehículo y el estado de los otros ocupantes.
ilustra una herida de arma blanca en el abdomen.
Para los pacientes lesionados por caídas, la altura de la caída es un dato
MECANISMOS DE EXPLOSIÓN importante debido al mayor riesgo de lesiones por desaceleración a mayor
altura. Tras los mecanismos de explosión, la proximidad a la explosión y si esta
Las lesiones por explosión de dispositivos explosivos se producen a través
ocurrió en un espacio cerrado son detalles importantes para comprender el
de varios mecanismos, incluidas heridas por fragmentos penetrantes y lesiones
grado y la probabilidad de lesiones. El paciente, otros ocupantes del vehículo,
contundentes cuando el paciente es arrojado o golpeado por proyectiles.
testigos, las fuerzas del orden y el personal médico de emergencia pueden
El médico tratante considera la posibilidad de mecanismos combinados de
proporcionar información histórica. Los profesionales de la atención
penetración y contundencia en escenarios de lesiones por explosión.
prehospitalaria pueden proporcionar datos sobre los signos vitales, las lesiones
Los pacientes cercanos al origen de la explosión pueden sufrir lesiones
visibles y la respuesta del paciente al tratamiento prehospitalario. Otra información
adicionales en las membranas timpánicas, los pulmones y el intestino debido a
importante que se debe obtener del paciente incluye la ubicación y la intensidad
la sobrepresión de la explosión. Estas lesiones pueden presentar una presentación tardía.
del dolor.
La posibilidad de que se produzcan lesiones por sobrepresión después de una
explosión no debe distraer al médico de un enfoque sistemático para identificar
y tratar lesiones contundentes y penetrantes.

292 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 21 | Trauma torácico, abdominopélvico y genitourinario

Evite manipular manualmente la pelvis, ya que hacerlo puede desalojar un

EXAMEN FÍSICO
coágulo de sangre existente o causar más hemorragia.
La exploración física del torso se realiza siguiendo una secuencia La palpación suave de la pelvis ósea para detectar dolor puede proporcionar
sistemática: inspección, auscultación, percusión y palpación. A continuación, se información útil sobre la presencia de una fractura pélvica. Evite la manipulación
examinan la pelvis y los glúteos, así como los tactos uretral, perineal, rectal y innecesaria.
vaginal (si está indicado). La hemipelvis mecánicamente inestable migra en dirección cefálica debido
a las fuerzas musculares y rota hacia afuera por efecto de la gravedad. La
rotación externa de la pelvis inestable produce un aumento del volumen pélvico
INSPECCIÓN, AUSCULTACIÓN, PERCUSIÓN Y
que permite la circulación de un mayor volumen sanguíneo. La pelvis puede
PALPACIÓN
comprimirse con una faja o una sábana para reducir este espacio potencial. El
Se informa al paciente antes de cada paso del examen. Se le quita la ropa, dispositivo se centra sobre los trocánteres mayores (no sobre las crestas ilíacas).
protegiendo su dignidad, para permitir una inspección exhaustiva. Durante la La presencia de anomalías neurológicas en las extremidades inferiores o heridas
inspección, se examina el abdomen anterior y posterior, así como la parte abiertas en el flanco, el perineo, la vagina o el recto puede indicar inestabilidad
inferior del tórax y el perineo, en busca de abrasiones y contusiones causadas del anillo pélvico.
por dispositivos de contención, laceraciones, heridas penetrantes, cuerpos
extraños insertados, evisceración del epiplón o intestino, o abdomen grávido.
URETRAL, PERINEAL, RECTAL, VAGINAL Y
EXAMEN DE GLÚTEOS
Inspeccione el flanco, el escroto, el meato uretral y la zona perianal en
busca de sangre, inflamación y hematomas. La laceración del perineo, la vagina, Se informa al paciente antes de realizar un examen pélvico/perineal. La
el recto o los glúteos puede estar asociada a una fractura pélvica expuesta en presencia de sangre en el meato uretral es un fuerte indicio de lesión uretral. La
pacientes con traumatismo cerrado. Los pliegues cutáneos en pacientes equimosis o el hematoma del escroto y el perineo también son indicativos de
corpulentos pueden enmascarar lesiones penetrantes y dificultar la evaluación lesión uretral, aunque estos signos pueden estar ausentes inmediatamente
del abdomen y la pelvis. Para una exploración completa de la espalda, realice después de la lesión. En pacientes con traumatismo cerrado, el objetivo principal
un giro de tronco. Al finalizar la exploración física, cubra al paciente con mantas del examen rectal es evaluar el tono del esfínter y la integridad de la mucosa
térmicas para prevenir la hipotermia. rectal. La palpación de la próstata no es un signo fiable de lesión uretral. No
Aunque la auscultación es necesaria (especialmente para determinar la coloque una sonda urinaria en un paciente con hematoma perineal o sangre en
presencia de ruidos respiratorios), la presencia o ausencia de ruidos intestinales el meato uretral antes de una evaluación definitiva de la lesión uretral.
no se correlaciona necesariamente con una lesión, y la capacidad de escuchar
los ruidos intestinales puede verse comprometida en un departamento de
emergencias ruidoso o en la sala de trauma. La percusión causa un ligero Los fragmentos óseos de una fractura pélvica pueden lacerar la vagina. Se
movimiento del peritoneo y puede provocar signos de irritación peritoneal. indica un examen vaginal cuando se sospecha una lesión, como en caso de una
Cuando hay dolor de rebote, no busque evidencia adicional de irritación, ya que laceración perineal compleja o una fractura pélvica. En mujeres que no
le causará al paciente un dolor innecesario. La defensa voluntaria por parte del responden a la menstruación, es importante examinar si llevan tampones, ya
paciente puede hacer que el examen abdominal no sea confiable. Por el que si se dejan puestos, puede producirse una sepsis tardía.
contrario, la defensa muscular involuntaria es un signo confiable de irritación
peritoneal. La palpación puede provocar y distinguir dolor superficial (p. ej.,
pared abdominal) y profundo. Determine si hay un útero grávido y, de ser así, COMPLEMENTOS AL EXAMEN FÍSICO
estime la altura del fondo uterino para calcular aproximadamente la edad
Después de la evaluación y el tratamiento de la hemorragia externa, las vías
gestacional.
respiratorias, la respiración y la circulación, los médicos determinan las
EVALUACIÓN PÉLVICA indicaciones para los tubos gástricos y los catéteres urinarios como
complementos de la evaluación primaria.
Una hemorragia pélvica grave puede ocurrir rápidamente, y los médicos
deben realizar el diagnóstico rápidamente para iniciar el tratamiento de SONDAS GÁSTRICAS
reanimación adecuado. La hipotensión inexplicable puede ser el único indicio
El objetivo terapéutico de una sonda gástrica colocada al inicio de la
inicial de una disrupción pélvica grave. La hipotensión con una prueba FAST
evaluación primaria es el alivio de la dilatación gástrica aguda. Las sondas
negativa y una fractura pélvica en la radiografía anteroposterior (AP) es indicativa
gástricas pueden reducir la incidencia de aspiración en estos casos. Sin
de una hemorragia pélvica grave. El uso de pruebas complementarias como la
embargo, pueden provocar vómitos en pacientes con reflejo nauseoso activo.
prueba FAST y la radiografía AP puede ser muy útil para diagnosticar un
La presencia de sangre en el contenido gástrico puede sugerir una lesión en el
traumatismo pélvico. Se debe asumir la inestabilidad mecánica del anillo pélvico
esófago o el tracto gastrointestinal superior si se descartan las fuentes
en pacientes con fracturas pélvicas con hipotensión y sin otra causa de pérdida
nasofaríngeas y orofaríngeas. Si un paciente presenta fracturas faciales o una
de sangre. La colocación de una faja pélvica es prioritaria y puede salvar la vida
posible fractura de la base del cráneo, inserte la sonda gástrica por la boca para
en estas circunstancias.
evitar el paso de la sonda nasal a través de la lámina cribiforme hacia el cerebro.
Los hallazgos del examen físico sugestivos de fractura pélvica incluyen
Las sondas gástricas no están indicadas en todos los casos de traumatismo. Se
evidencia de rotura de la uretra (hematoma escrotal o sangre en el meato
insertan para mejorar clínicamente al paciente o con fines diagnósticos.
uretral), discrepancia en la longitud de las extremidades y/o deformidad
rotacional de una pierna sin fractura visible. En estos pacientes,

293
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SONDAS URINARIAS 5, Evaluación y manejo de la respiración y la ventilación, y Capítulo 6,

Evaluación de la circulación y reanimación con volumen. En pacientes con
Un catéter urinario colocado durante la reanimación aliviará la retención, anomalías hemodinámicas, es necesario descartar rápidamente una hemorragia
identificará el sangrado y permitirá monitorear la producción de orina a lo largo intraabdominal, lo cual puede lograrse mediante un examen FAST o un lavado
del tiempo como un índice de la perfusión tisular. Una vejiga distendida mejora
peritoneal diagnóstico (LPD) si no se dispone de ecografía.
las imágenes pélvicas durante la FAST. Por lo tanto, si se está considerando
la FAST, retrase la colocación de un catéter urinario hasta después de que se
Una contraindicación para estudios diagnósticos abdominopélvicos
complete la prueba. La hematuria macroscópica es una indicación de
adicionales es la indicación de cirugía abdominal de urgencia. Los estudios
traumatismo en el tracto genitourinario, incluidos los riñones, los uréteres y la
diagnósticos torácicos y abdominopélvicos están indicados en casos de
vejiga. La ausencia de hematuria no excluye una lesión en el tracto alteración del sensorio, alteración de la sensibilidad, lesión de estructuras
genitourinario. Una uretrografía retrógrada (RUG) es obligatoria cuando se
adyacentes (p. ej., costillas inferiores, pelvis y columna lumbar), exploración
observa sangre en el meato uretral. Otros signos de lesión uretral e indicaciones
física poco fiable, incapacidad prolongada prevista para la reevaluación clínica
de una RUG son incapacidad para orinar, hematoma escrotal y equimosis
(p. ej., anestesia general, estudios radiográficos prolongados), contusiones
perineal. Para reducir el riesgo de aumentar la complejidad de una lesión
abdominales o torácicas compatibles con sujeciones mecánicas y mecanismo
uretral, confirme que la uretra esté intacta antes de insertar un catéter urinario.
penetrante sin indicación quirúrgica inmediata, pero con proximidad a
Una uretra rota detectada durante la evaluación primaria o secundaria puede
estructuras.
tratarse mediante la inserción de un tubo suprapúbico por parte de un médico
Cuando se considera una lesión intraabdominal, varios estudios pueden
experimentado. proporcionar información útil. Sin embargo, cuando existen indicaciones para
el traslado, este no se retrasa con pruebas que requieren mucho tiempo,
ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO como la tomografía computarizada abdominal. Tabla 21­2
resume las indicaciones, ventajas y desventajas del uso de DPL, FAST y
Con preparación y un enfoque de equipo organizado, la exploración física topografía computarizada (TC) para evaluar el traumatismo abdominal cerrado.
puede realizarse con gran rapidez. La evaluación y el tratamiento de la
hemorragia torácica se abordan en el capítulo

Tabla 21­2: Comparación de DPL, FAST y CT.

Comparación de DPL, FAST y CT en la evaluación del trauma abdominal

DPL RÁPIDO Tomografía computarizada

Ventajas • Determinación quirúrgica temprana • Se • Determinación operativa temprana • Diagnóstico anatómico

realiza rápidamente • • No invasivo • No invasivo

Puede detectar lesiones intestinales • Se realizó rápidamente • Repetible

• No es necesario transportarlo desde • Repetible • No • Visualiza el retroperitoneo

el área de reanimación. estructuras
necesita transporte desde el área de
reanimación • Visualiza huesos y
estructuras de tejidos blandos

• Visualiza el aire extraluminal

Desventajas • Invasivo • Riesgo de • Depende del operador • El • Mayor costo y mayor tiempo.

lesiones relacionadas con el gas intestinal y el aire subcutáneo • Radiación y contraste intravenoso
distorsionan las exposición

procedimiento • Requiere imágenes • Pueden pasar por alto • Puede pasar por alto lesiones del diafragma.
descompresión gástrica y urinaria lesiones en el diafragma, el intestino y el páncreas
• Puede pasar por alto algunas
para prevenir complicaciones
• No evalúa completamente las lesiones intestinales y
• No repetible • estructuras retroperitoneales
pancreáticas • Requiere transporte
Interfiere con la interpretación de TC o • No visualiza aire desde el área de reanimación
FAST posteriores • Baja extraluminal

especificidad • Puede • El hábito corporal puede limitar la

claridad de la imagen.
pasar por alto lesiones en el diafragma

Indicaciones • Hemodinámica anormal en traumatismo • Hemodinámica anormal en traumatismo • Hemodinámica normal en

abdominal cerrado abdominal cerrado traumatismo abdominal
cerrado o penetrante.
• Traumatismo abdominal penetrante sin • Traumatismo abdominal penetrante sin
otras indicaciones de laparotomía otras indicaciones de laparotomía • Traumatismo penetrante en la espalda o
inmediata inmediata el flanco sin otras indicaciones para
laparotomía inmediata

DPL, lavado peritoneal diagnóstico; FAST, evaluación enfocada con ecografía en trauma; TC, topografía computarizada.

294 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 21 | Trauma torácico, abdominopélvico y genitourinario

RADIOGRAFÍAS PARA TRAUMA ABDOMINAL

Figura 21­4: Evaluación enfocada con ecografía para
traumatismos. A. Ubicación de las sondas. B. Imagen FAST
Se recomienda una radiografía de tórax AP para evaluar a pacientes con
del cuadrante superior derecho que muestra el hígado, el riñón y
traumatismo cerrado multisistémico. Una radiografía de tórax en posición de pie es
el líquido libre. La flecha señala el líquido libre, hipoecoico y de
útil para descartar hemotórax o neumotórax, o para determinar la presencia de aire
aspecto oscuro, en la imagen FAST.
intraperitoneal. Una radiografía pélvica AP puede ayudar a establecer el origen de
la pérdida de sangre en pacientes hemodinámicamente anormales y en pacientes
A.
con dolor o sensibilidad pélvica. No es obligatoria una radiografía pélvica en
pacientes con traumatismo cerrado, alertas y despiertos, sin dolor ni sensibilidad
pélvica.

EVALUACIÓN ENFOCADA CON SONOGRÁFICA PARA

TRAUMA

Cuando lo realizan profesionales debidamente capacitados, la prueba FAST

es un estudio rápido y fiable para identificar líquido intraperitoneal. Tiene la ventaja
de ser repetible y permite detectar taponamiento pericárdico. La prueba FAST
abarca cuatro regiones: el saco pericárdico, la fosa hepatorrenal, la fosa
esplenorrenal y la pelvis o fondo de saco de Douglas. Los médicos pueden realizar
una o varias exploraciones repetidas para detectar hemoperitoneo progresivo.

La técnica FAST se puede realizar junto a la cama del paciente en la sala de

reanimación simultáneamente con otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos.
La Figura 21­4 ilustra la técnica FAST.

LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO

B.
La DPL es otro estudio que se realiza rápidamente para identificar hemorragia.
La DPL puede realizarse en pacientes hipotensos si no se dispone de ecografía
para realizar un examen FAST. Dado que el dolor posoperatorio puede alterar
significativamente los exámenes posteriores, generalmente el equipo quirúrgico
realiza la DPL. Se realiza una descompresión gástrica y urinaria antes de la DPL
para prevenir complicaciones.
La técnica es más útil en pacientes hemodinámicamente anormales con
traumatismo abdominal cerrado o en traumatismos penetrantes con múltiples
trayectorias cavitarias o tangenciales aparentes. Cuando se dispone de TC o
FAST, la DPL se utiliza con poca frecuencia debido a su naturaleza invasiva,
mayor tiempo de trabajo y experiencia técnica. La Figura 21­5 ilustra la DPL.

Las contraindicaciones relativas para la DPL incluyen cirugías abdominales

previas, obesidad mórbida, cirrosis avanzada y coagulopatía preexistente. Una
técnica infraumbilical abierta, semiabierta o cerrada (Seldinger) es aceptable si la
realizan profesionales clínicos capacitados. En pacientes con fracturas pélvicas,
se prefiere un abordaje supraumbilical abierto para evitar la entrada en un
hematoma pélvico preperitoneal anterior. En pacientes con embarazo avanzado,
se utiliza un abordaje supraumbilical abierto para evitar dañar el útero agrandado.
Las indicaciones de DPL para laparotomía incluyen la aspiración de contenido
Retraso hasta la disponibilidad del dispositivo, paciente poco colaborador que no
gastrointestinal o bilis, o la aspiración de 10 cc o más de sangre en pacientes con
puede ser sedado de forma segura, y alergia al medio de contraste. La TC puede
hemodinámicamente anormales.
pasar por alto algunas lesiones gastrointestinales, diafragmáticas y pancreáticas.
En ausencia de lesiones hepáticas o esplénicas (lesión de órganos sólidos), la
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA presencia de líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión del tracto
gastrointestinal o su mesenterio. Muchos cirujanos consideran que este hallazgo
La TC es un procedimiento diagnóstico que requiere el traslado del paciente
indica una intervención quirúrgica temprana.
al dispositivo (es decir, retirarlo del área de reanimación), la administración de
contraste intravenoso y la exposición a radiación. La TC es un procedimiento largo
que se utiliza en pacientes hemodinámicamente normales sin indicación para una LAPAROSCOPIA O TORACOSCOPIA DIAGNÓSTICA
laparotomía de emergencia. La TC no se realiza si retrasa el traslado del paciente.
La laparoscopia diagnóstica es un método aceptado para evaluar a un paciente
con traumatismo cerrado hemodinámicamente normal, sin indicación de
laparotomía. Es útil para diagnosticar lesiones diafragmáticas y penetración
Las tomografías computarizadas (TC) pueden proporcionar información que identifica
peritoneal.
una lesión orgánica específica, así como su extensión. La TC puede diagnosticar lesiones
retroperitoneales y pélvicas. Las contraindicaciones relativas para el uso de la TC incluyen...

295
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Las lesiones aisladas en las estructuras gastrointestinales retroperitoneales

Figura 21­5: Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD). El LPD
(p. ej., duodeno, colon ascendente o descendente, recto, vías biliares y páncreas)
es un procedimiento invasivo de rápida realización y
sensible para la detección de hemorragia intraperitoneal. pueden no causar peritonitis de inmediato y no detectarse mediante DPL o FAST.
Cuando se sospecha una lesión en alguna de estas estructuras, la TC con
contraste, estudios con contraste intravenoso específicos del tracto gastrointestinal
superior e inferior, y/o estudios de imagen pancreatobiliares pueden ser útiles. El
cirujano que finalmente intervenga debe guiar estos estudios.

EVALUACIÓN DE PENETRACIÓN ESPECÍFICA

LESIONES

La etiología de la lesión (p. ej., herida por arma blanca o por arma de fuego),
la localización anatómica (p. ej., toracoabdominal, anterior, posterior o flanco) y
los recursos disponibles influyen en la evaluación del traumatismo abdominal
penetrante. En las heridas por arma blanca abdominales anteriores, las opciones
incluyen la exploración física seriada, la FAST, la DPL y la TC. La laparoscopia
diagnóstica es un estudio fiable para determinar la penetración peritoneal y
diafragmática en lesiones toracoabdominales, al igual que la TC con contraste. En
todos los casos de traumatismo penetrante, puede requerirse cirugía inmediata
para el diagnóstico y...
tratamiento.

La mayoría de las heridas abdominales por arma de fuego se tratan mediante

ESTUDIOS DE CONTRASTE laparotomía exploratoria. La incidencia de lesión intraperitoneal significativa se

acerca al 98 % cuando hay penetración peritoneal. Las heridas por arma blanca
Los estudios de contraste pueden ayudar en el diagnóstico de lesiones en el abdomen pueden tratarse de forma más selectiva, pero aproximadamente el
sospechosas, pero no deben retrasar la atención de pacientes con hemodinámica 30 % causan lesión intraperitoneal. Por lo tanto, las indicaciones para la
anormal. Estos estudios incluyen uretrografía, cistografía, pielografía intravenosa laparotomía en pacientes con heridas abdominales penetrantes incluyen anomalías
y estudios de contraste gastrointestinal. hemodinámicas, herida por arma de fuego con trayecto transperitoneal, signos de
Se realiza una uretrografía antes de insertar una sonda vesical cuando se irritación peritoneal y signos de penetración peritoneal (p. ej., evisceración).
sospecha una lesión uretral. Se realiza una uretrografía con una sonda vesical de
calibre 8 French, fijada en el meato mediante un balón inflado a 1,5­2 ml. Se
instilan aproximadamente 30­35 ml de material de contraste sin diluir con una HERIDAS TORACOABDOMINALES
ligera presión. Se toma una radiografía en proyección AP con un ligero estiramiento
Las opciones de evaluación para pacientes sin indicaciones de laparotomía o
del pene hacia uno de los hombros del paciente. Un estudio adecuado muestra
toracotomía inmediata, pero con posibles lesiones en el diafragma y las estructuras
reflujo de contraste hacia la vejiga.
abdominales superiores, incluyen toracoscopia, laparoscopia, DPL y TC.

Una cistografía o cistografía por TC es el método más eficaz para diagnosticar

una rotura vesical intraperitoneal o extraperitoneal. Se conecta una jeringa a la HERIDAS ABDOMINALES ANTERIORES:
sonda vesical permanente y se mantiene 40 cm por encima del paciente. A
GESTIÓN NO OPERATIVA
continuación, se introducen 350 ml de contraste hidrosoluble en la vejiga hasta
que se detenga el flujo, el paciente micifique espontáneamente o refiera molestias. Aproximadamente entre el 55% y el 60% de los pacientes con heridas por
Se instilan 50 ml adicionales de contraste para asegurar la distensión vesical. Se arma blanca que penetran el peritoneo anterior presentan hipotensión, peritonitis
obtienen radiografías AP predrenaje, de llenado y posdrenaje para descartar o evisceración del epiplón o del intestino delgado. En estos casos, está indicada
definitivamente una lesión vesical. La evaluación por TC de la vejiga y la pelvis una laparotomía de urgencia. Sin embargo, se puede considerar el tratamiento no
(cistografía por TC) es un estudio alternativo que proporciona información adicional quirúrgico en pacientes hemodinámicamente normales sin signos peritoneales ni
sobre los riñones y los huesos pélvicos. evisceración. Las opciones diagnósticas menos invasivas para estos pacientes
(que pueden presentar dolor en el lugar de la herida por arma blanca) incluyen
exploraciones físicas seriadas durante un período de 24 horas (con o sin exámenes
La mejor evaluación de las lesiones genitourinarias sospechosas se realiza FAST seriados), DPL, tomografía computarizada o laparoscopia diagnóstica.
mediante una tomografía computarizada con contraste. Si no se dispone de una
tomografía computarizada, la pielografía intravenosa (PIV) constituye una Aunque una prueba FAST positiva puede ser útil, una FAST negativa no
alternativa. Se realiza una inyección rápida de contraste renal a alta dosis (PIV de descarta la posibilidad de una lesión visceral sin un gran volumen de líquido
cribado) con 200 mg de yodo por kg de peso corporal. La visualización de los intraabdominal. Las exploraciones físicas seriadas requieren mucho trabajo, pero
cálices renales en una radiografía abdominal debería aparecer 2 minutos después tienen una precisión general del 94 %.
de completar la inyección. La ausencia de visualización renal unilateral se produce La tomografía computarizada y la laparoscopia peritoneal (LPD) pueden permitir
en casos de ausencia de riñón, trombosis o avulsión de la arteria renal y disrupción un diagnóstico precoz de lesiones en pacientes relativamente asintomáticos. La
parenquimatosa masiva. La ausencia de visualización puede indicar una evaluación laparoscopia diagnóstica puede confirmar o descartar la penetración peritoneal,
radiológica adicional. pero es menos útil para identificar lesiones específicas. El cirujano determina
cuándo se deben utilizar la LPD y la laparoscopia.

296 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 21 | Trauma torácico, abdominopélvico y genitourinario

LESIONES DE FLANCO Y ESPALDA: NO OPERATORIAS Figura 21­6: Traumatismo aórtico cerrado. El traumatismo aórtico cerrado
es una causa frecuente de muerte súbita tras una colisión vehicular o una
GESTIÓN
caída de altura. Un antecedente de fuerza de desaceleración motiva la
El grosor de los músculos del flanco y la espalda protege las vísceras investigación, que se realiza tras la evaluación inicial (evaluaciones
subyacentes contra lesiones causadas por numerosas heridas por arma blanca y primaria y secundaria) y el restablecimiento de la función hemodinámica
algunas heridas por arma de fuego. Para quienes no tienen indicaciones para una y respiratoria normales.
laparotomía inmediata, las opciones de diagnóstico menos invasivas incluyen
exámenes físicos seriados (con o sin exámenes FAST seriados), tomografías
computarizadas con contraste y DPL. En raras ocasiones, las lesiones
retroperitoneales pueden pasar desapercibidas mediante exámenes seriados y
tomografías computarizadas con contraste. El seguimiento ambulatorio temprano
es obligatorio después del período de observación hospitalaria de 24 horas debido
a la presentación sutil de ciertas lesiones colónicas. La DPL puede utilizarse como
prueba de detección temprana. Un DPL positivo es indicación para una laparotomía
urgente. Sin embargo, la DPL puede no detectar lesiones retroperitoneales del colon.

INDICACIONES DE LA LAPAROTOMÍA
TRAS UN TRAUMA CONTUNDENTE

Se requiere criterio quirúrgico para determinar el momento y la necesidad

de la laparotomía. Las siguientes indicaciones son comunes:

• Hipotensión con un FAST positivo, evidencia clínica de sangrado intraperitoneal

o sin otra fuente de sangrado

• Evisceración

• Peritonitis

• Aire libre, aire retroperitoneal o rotura del hemidiafragma

Pueden estar presentes varios signos de BAI en la radiografía de tórax. En la
• TC con contraste que muestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesión
Tabla 21­3 se enumeran los signos de radiografía de tórax (CXR) asociados con BAI.
genitourinaria o lesión grave del parénquima visceral.
Sin embargo, una radiografía de tórax normal no excluye el BAI.
Actualmente, la angiografía por TC (ATC) es el mejor estudio para diagnosticar y descartar la IRA.
• Aspiración DPL de contenido gastrointestinal o bilis La sensibilidad de la angiografía por TC oscila entre el 95 % y el 100 %, con valores predictivos

• Aspiración DPL de 10 cc o más de sangre en pacientes hemodinámicamente negativos que oscilan entre el 99 % y el 100 %. Si la angiografía por TC es dudosa, se pueden

anormales utilizar la ecocardiografía transesofágica, la ecografía intravascular y la angiografía, aunque estas

se emplean con poca frecuencia. Figura 21­7

EVALUACIÓN DE OTRAS LESIONES ESPECÍFICAS Ilustra la obtención de imágenes de BAI.

El hígado, el bazo y el riñón son los órganos predominantemente afectados

Tabla 21­3: Signos de BAI en la radiografía de tórax.
tras un traumatismo cerrado, aunque la incidencia relativa de perforación de
vísceras huecas y lesiones de la columna lumbar aumenta con el uso inadecuado
Signos en la radiografía de tórax asociados con la aorta
de la contención mecánica. El diagnóstico de lesiones en la aorta, el esófago, el
Lesión
diafragma, el duodeno, el páncreas, el sistema genitourinario y el intestino delgado
puede ser difícil.
• Mediastino ancho (radiografía de tórax en decúbito supino >8
cm; en posición vertical >6 cm)
LESIÓN AÓRTICA CONTUNDENTE
• Perilla aórtica oscurecida, indistinta o agrandada; contorno anormal del
La lesión aórtica cerrada (LAC) se asocia comúnmente con accidentes arco aórtico
automovilísticos, incluidos aquellos que involucran motocicletas.
Otros mecanismos incluyen peatones atropellados por vehículos, caídas y • “Capuchón apical” izquierdo (opacidad en el vértice del pulmón izquierdo que
representa sangre extrapleural)
aplastamientos. Estudios de autopsias muestran que más del 60% de los casos de
IRA se producen en el ligamento arterioso, donde la aorta descendente, • Hemotórax izquierdo grande
relativamente fija, se une al arco aórtico, más móvil. El antecedente de un
• Desplazamiento del bronquio principal izquierdo
mecanismo de desaceleración rápida alerta al médico sobre la posibilidad de un
IRA. Este tipo de IRA puede ser rápidamente mortal. Sin tratamiento, el 20% de • Desviación de la sonda nasogástrica hacia la derecha
los pacientes que llegan al hospital fallecerán en un plazo de 30 horas. La
Figura 21­6 ilustra el IRA. • Desviación de la tráquea hacia el bronquio principal derecho y/o derecho
inferiormente

• Franja paravertebral izquierda ancha

297
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El manejo de la lesión por infarto agudo de miocardio (ILB) puede dividirse en

Figura 21­7: Lesión Aórtica Cerrada . A. Radiografía de tórax que
ilustra un mediastino ensanchado. La flecha indica la anchura del terapia médica y quirúrgica según el grado de la lesión. El tratamiento inicial, y a
mediastino. B. Tomografía computarizada que ilustra una lesión menudo definitivo, de las lesiones de Grado I y muchas de Grado II es el control de
aórtica cerrada. La flecha indica la localización de la lesión. C. la presión arterial. Los datos sugieren que mantener la presión arterial sistólica por
Angiografía que ilustra una lesión aórtica cerrada. La flecha indica la debajo de 100 mmHg y la frecuencia del pulso por debajo de 100 latidos por minuto
localización de la lesión. disminuye el riesgo de rotura. El medicamento de elección inicial es un
betabloqueante de acción corta titulable, como el esmolol. Figura 21­8
A. Ilustra los grados de BAI.

Figura 21­8: Calificaciones de BAI.

B.

El manejo quirúrgico depende del estado hemodinámico y de la carga total de

la lesión. Actualmente, se recomienda la reparación para todas las lesiones de
grado III y IV. La hipotensión grave suele tener un origen distinto a la lesión aórtica
congénita (LBA), ya que la rotura aórtica libre casi siempre es mortal antes de que
se pueda controlar. Si se identifica LBA y el centro no dispone de recursos para

atender al paciente, se inicia el traslado lo antes posible.

LESIONES DEL DIAFRAGMA

DO.
Los desgarros cerrados pueden ocurrir en cualquier porción de cualquiera de
los hemidiafragmas, aunque el izquierdo es el que se lesiona con mayor frecuencia.
El hemidiafragma derecho está protegido por el hígado. Muchas lesiones en el lado
derecho no se reparan quirúrgicamente. Una lesión por objeto contundente común
tiene una longitud de 5 a 10 cm y afecta el hemidiafragma posterolateral izquierdo.
Las anomalías en la radiografía de tórax inicial incluyen elevación o visión borrosa
del hemidiafragma, hemotórax, una sombra de gas anormal que oscurece el
hemidiafragma o una sonda gástrica colocada en el tórax (véase el capítulo 5,
Evaluación y manejo de la respiración y la ventilación). Sin embargo, la radiografía
de tórax inicial puede ser normal. Para más información sobre las lesiones del
diafragma, consulte el capítulo 5, Evaluación y manejo de la respiración y la
ventilación.

NEUMOMEDIASTINO
El neumomediastino (aire dentro de las estructuras mediastínicas) puede
ocurrir después de un traumatismo torácico, cervical o abdominal. El aire en el
tejido puede provenir del árbol traqueobronquial, un neumotórax o el esófago. Las
lesiones traqueobronquiales o esofágicas graves después de un traumatismo
cerrado son poco frecuentes. Lo más común es...

298 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 21 | Trauma torácico, abdominopélvico y genitourinario

El aire mediastínico se origina en el parénquima pulmonar. La rotura traumática de los

LESIONES ESOFÁGICAS
alvéolos debido a un aumento transitorio de la presión intratorácica provoca la disección
del aire hacia las vainas peribronquiales y su desplazamiento medial. Una laceración de La mayoría de las lesiones esofágicas se deben a traumatismos penetrantes. En

la pleura mediastínica puede permitir la comunicación directa entre un neumotórax y el ocasiones, los fragmentos óseos de una fractura de columna pueden lacerar directamente

mediastino. el esófago. Un aumento rápido de la presión dentro de la luz esofágica puede provocar

La mayoría de los casos de neumomediastino traumático presentan lesiones una perforación. Este aumento de presión puede ser resultado de una fuerza directa

asociadas, como contusiones pulmonares, laceraciones pulmonares o fracturas costales. sobre el estómago, de lesiones por explosión o de una ventilación intensiva con bolsa­

El neumomediastino se puede sospechar por la presencia de enfisema subcutáneo en la mascarilla, especialmente en niños pequeños y lactantes.

base del cuello o la auscultación de un ruido de mordida sincronizado con el ciclo

cardíaco (signo de Hamman). Puede presentarse disnea, cambios en la voz y dolor La presentación de las lesiones esofágicas puede ser sutil o evidente. El dolor

torácico, pero estos hallazgos carecen de especificidad. retroesternal es frecuente en pacientes despiertos, pero también es común en otras
lesiones torácicas. Se sospecha una lesión esofágica tras heridas de bala

El neumomediastino se puede observar en la radiografía de tórax obtenida durante transmediastínicas o heridas de bala asociadas a fracturas de cuerpos vertebrales. En

la evaluación primaria. La tomografía computarizada es más sensible para el diagnóstico. ocasiones, la necrosis tisular causada por la cavitación de proyectiles a alta velocidad

Tras lesiones penetrantes, en particular heridas de bala transmediastínicas, se realiza puede provocar una perforación tardía. Las lesiones esofágicas pueden permanecer

una exploración más exhaustiva mediante tomografía computarizada tras restablecer la clínicamente ocultas hasta que se desarrolle mediastinitis y shock séptico.

hemodinámica. Si no se puede identificar adecuadamente el origen, o si se sospechan

lesiones específicas, la evaluación adicional puede incluir un estudio de deglución con Los pacientes con hemorragia potencialmente mortal se tratan con
contraste hidrosoluble, una esofagoscopia o una broncoscopia. El neumomediastino cirugía de emergencia. La exploración diagnóstica diagnosticará la lesión
relacionado con un traumatismo se trata según la etiología desencadenante. La Figura esofágica, si está presente. En pacientes con un estado hemodinámico
21­9 ilustra el neumomediastino. adecuado, la tomografía computarizada (TC) y la esofagoscopia son los
estudios más sensibles. La TC puede revelar gas y líquido periesofágicos,
acumulaciones de aire/líquido en el mediastino o comunicación de aire entre
el esófago y el mediastino. Hasta un 20% de las lesiones esofágicas pueden
Figura 21­9: Neumomediastino. A. Radiografía de tórax y B. Tomografía pasar desapercibidas inicialmente mediante un estudio fluoroscópico con
computarizada que ilustra neumomediastino con enfisema subcutáneo. contraste, sin TC. La endoscopia digestiva alta se realiza con baja insuflación
Las flechas señalan la presencia de aire en los tejidos.
de aire y de forma delicada para reducir el riesgo de agrandar una
perforación o de convertir la lesión de contenida a no contenida.

A.
Si se opta por la reparación quirúrgica, el manejo temprano ofrece mejores
resultados. En centros con el equipo y la experiencia necesarios, se puede optar por un
stent esofágico. Si el paciente no tolera la intervención quirúrgica, se puede realizar un
drenaje a la cabecera del paciente. Dado que el manejo de la lesión esofágica es
complejo, es adecuado el traslado temprano a un centro de atención de mayor nivel.

LESIONES DUODENALES
La rotura duodenal se observa clásicamente en conductores sin cinturón de
seguridad involucrados en colisiones frontales de vehículos a motor y en pacientes que
sufren golpes directos en el abdomen, como los causados por el manillar de una bicicleta.
Un aspirado gástrico sanguinolento o aire retroperitoneal en una radiografía o tomografía
computarizada abdominal plantea la sospecha de esta lesión. En pacientes de alto
riesgo, se indica una serie radiográfica del tracto gastrointestinal superior, una tomografía
computarizada de doble contraste o una laparotomía de urgencia.

B. LESIONES PANCREÁTICAS
Las lesiones pancreáticas a menudo son resultado de un golpe epigástrico directo
que comprime el páncreas contra la columna vertebral.
Un nivel normal de amilasa sérica inicial no descarta un traumatismo pancreático grave.
Por el contrario, el nivel de amilasa puede estar elevado por causas no pancreáticas. La
TC con contraste puede no identificar un traumatismo pancreático significativo en el
período inmediatamente posterior a la lesión (hasta 8 horas). Si se sospecha una lesión,
se puede repetir la TC o realizar otras pruebas de imagen pancreáticas. La exploración
quirúrgica del páncreas puede estar justificada tras estudios diagnósticos dudosos.

299
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MECANISMO DE LESIÓN Y CLASIFICACIÓN

LESIONES GENITOURINARIAS
Las contusiones, hematomas y equimosis en la espalda o el flanco son La lesión cerrada del anillo pélvico puede ocurrir tras un accidente
indicadores de una posible lesión renal subyacente, por lo que está indicada la automovilístico, un accidente de motocicleta, una colisión entre peatones y
evaluación (TC o PIV) del tracto urinario. La hematuria macroscópica es una vehículos, una lesión por aplastamiento directo o una caída. Las fracturas
indicación para la obtención de imágenes del tracto urinario. Una TC abdominal pélvicas pueden clasificarse simplemente en cuatro tipos según los patrones de
con contraste intravenoso puede documentar la presencia y la extensión de una fuerza de la lesión: compresión AP, compresión lateral, cizallamiento vertical y mecanismo c
Se describe más información y subclasificaciones en el Capítulo 10,
lesión renal cerrada, que con frecuencia puede tratarse de forma conservadora.
La trombosis de la arteria renal y la rotura del pedículo renal secundaria a la Traumatismo musculoesquelético. La Figura 21­10 ilustra los tipos de
desaceleración son lesiones en las que puede no presentarse hematuria. En fracturas pélvicas.
cualquiera de estas lesiones, un PIV, una TC o una arteriografía renal pueden
ser útiles para el diagnóstico. Estos estudios de imagen también son útiles para Figura 21­10: Fracturas pélvicas. A. Anteroposterior (AP)
diagnosticar lesiones ureterales. Las lesiones ureterales se consideran en todos Fractura por compresión. B. Fractura por compresión lateral.
C. Fractura por cizallamiento vertical.
los pacientes con traumatismo penetrante con hematuria microscópica o
macroscópica y pueden diagnosticarse con una TC con contraste programada
específicamente para identificar la lesión ureteral. La consulta con urólogo es
A.
apropiada para las lesiones del tracto urinario. Las lesiones uretrales se han
abordado previamente (véase "Sondas urinarias" en "Anexos a la exploración
física").

LESIONES MISCUS HUECOS

Las lesiones contundentes en los intestinos generalmente son resultado de
una desaceleración repentina con un corte posterior cerca de un punto fijo de
sujeción, en particular si el cinturón de seguridad estaba colocado incorrectamente.
Una equimosis transversal y lineal en la pared abdominal (signo del cinturón de
seguridad) o una fractura por distracción lumbar (p. ej., fractura de Chance) en
la radiografía se asocian con una lesión intestinal. Aunque algunos pacientes
presentan dolor y sensibilidad abdominal temprana, el diagnóstico de lesiones
B.
de vísceras huecas puede ser difícil, ya que no siempre se asocian con
hemorragia. Además, la lesión superficial de tejidos blandos puede ser
extremadamente sensible a la palpación, lo que dificulta la evaluación de la
peritonitis.

LESIONES DE ÓRGANOS SÓLIDOS

Las lesiones de hígado, bazo y riñón que provoquen shock, anomalía
hemodinámica o evidencia de hemorragia continua son indicaciones de
laparotomía urgente. Las lesiones de órganos sólidos en pacientes
hemodinámicamente normales a menudo pueden tratarse de forma conservadora.
El ingreso hospitalario se realiza para observación frecuente. La evaluación por
parte de un cirujano es importante. La lesión concomitante de víscera hueca se
presenta en menos del 5% de los pacientes diagnosticados inicialmente con
lesiones aisladas de órganos sólidos. DO.

FRACTURAS PÉLVICAS Y LESIONES ASOCIADAS

Los pacientes con hipotensión y fracturas pélvicas presentan una alta

mortalidad. Una toma de decisiones rigurosa es crucial para obtener resultados
óptimos. Las fracturas pélvicas asociadas con hemorragia suelen implicar la
rotura del complejo óseo­ligamentoso posterior (es decir, sacroilíaco,
sacroespinoso, sacrotuberoso y fibromuscular del suelo pélvico), evidenciada
por una fractura sacra, una fractura sacroilíaca o una luxación de la articulación
sacroilíaca.

300 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 21 | Trauma torácico, abdominopélvico y genitourinario

La lesión por compresión AP suele asociarse a un choque frontal de Se emplea con frecuencia para detener la hemorragia arterial relacionada con
motocicleta o vehículo motorizado. Este mecanismo produce rotación externa fracturas pélvicas. El taponamiento preperitoneal es otro método para controlar
de la hemipelvis con separación de la sínfisis del pubis y desgarro del complejo la hemorragia pélvica, ya sea como procedimiento inicial o cuando la
ligamentoso posterior. El anillo pélvico roto se ensancha, desgarrando el plexo angioembolización se retrasa o no está disponible.
venoso posterior y las ramas del sistema arterial ilíaco interno. La hemorragia Las técnicas de control de hemorragias no son excluyentes, y se puede aplicar
puede ser grave y potencialmente mortal. más de una para lograrlo. Un traumatólogo experimentado debe dirigir el plan
terapéutico según los recursos disponibles.
La lesión por compresión lateral, que implica una fuerza dirigida
lateralmente hacia la pelvis, es el mecanismo más común de fractura pélvica Algunos centros emplean la oclusión endovascular de la aorta con balón
en una colisión automovilística. A diferencia de la compresión AP, la hemipelvis de reanimación (REBOA) para el manejo de fracturas pélvicas que causan
rota internamente durante la compresión lateral, lo que reduce el volumen shock hemorrágico. El REBOA detiene o ralentiza el flujo sanguíneo dentro de
pélvico y la tensión sobre las estructuras vasculares pélvicas. Esta rotación la aorta y, por lo tanto, hacia las zonas lesionadas objetivo. Mientras se
interna puede desplazar el pubis hacia el sistema genitourinario inferior, lo que despliega el balón REBOA, se continúa la reanimación y se busca la
podría causar lesiones en la vejiga o la uretra. La hemorragia y otras secuelas intervención definitiva inmediata. Actualmente, el REBOA no se utiliza para la
de la lesión por compresión lateral pueden producir morbilidad grave y, en estabilización antes del traslado a otro centro y no se coloca a menos que se
ocasiones, permanente. Los pacientes de edad avanzada pueden presentar disponga de atención quirúrgica definitiva y hemostasia en la misma institución.
hemorragias significativas por fracturas pélvicas causadas por este mecanismo. La Figura 21­11 ilustra un diagrama de flujo para el manejo del shock
hemorrágico en pacientes con fracturas pélvicas.
Pueden estar indicadas técnicas de control temprano de la hemorragia, como la
angioembolización. Los pacientes frágiles y ancianos pueden presentar hemorragias Se requieren recursos considerables para atender a pacientes con fracturas
significativas tras un traumatismo de baja intensidad debido a las fracturas por pélvicas graves. Para obtener resultados óptimos, es fundamental considerar con
compresión lateral resultantes. prontitud el traslado a una institución de cuidados avanzados (p. ej., un centro de traumatología).
El desplazamiento vertical (cizallamiento vertical) de la articulación En el caso de pacientes hemodinámicamente anormales con fracturas pélvicas
sacroilíaca altera la vasculatura ilíaca y causa una hemorragia grave. En este o pacientes hemodinámicamente normales con lesión significativa de órganos
mecanismo, se produce una fuerza de cizallamiento de alta energía a lo largo sólidos en entornos con recursos limitados, la ausencia de recursos quirúrgicos
de un plano vertical que atraviesa las caras anterior y posterior del anillo y/o angiográficos son indicaciones para una transferencia temprana a un
pélvico, generalmente como resultado de una caída desde cierta altura. Este centro con estas capacidades.
cizallamiento vertical altera los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso, lo
que provoca una inestabilidad pélvica significativa.
Figura 21­11: Diagrama de flujo para el manejo de
GESTIÓN fracturas pélvicas y shock hemorrágico.

La hemorragia es el principal factor potencialmente reversible que

contribuye a la mortalidad tras una fractura pélvica. El manejo inicial del
shock hipovolémico asociado a una fractura pélvica grave requiere un control
rápido de la hemorragia y la reanimación con líquidos, preferiblemente
sangre. El control de la hemorragia se logra mediante la estabilización
mecánica del anillo pélvico y la contrapresión externa. Los pacientes con
estas lesiones pueden ser evaluados y tratados inicialmente en centros que
no cuentan con los recursos necesarios para el manejo definitivo de la
hemorragia asociada. Al aplicar un soporte directamente sobre la pelvis, los
médicos pueden inmovilizar la pelvis afectada y reducir aún más el espacio
potencial para la hemorragia.
Debido a que las lesiones pélvicas asociadas con hemorragias importantes
rotan externamente la hemipelvis, la rotación interna de las extremidades
inferiores puede ayudar a controlar la hemorragia al reducir el volumen pélvico.
Una sábana, una faja pélvica comercial u otro dispositivo pueden producir
una fijación temporal suficiente para la pelvis lesionada cuando se aplica al
nivel de los trocánteres mayores del fémur.
(ver Capítulo 6, Evaluación de la circulación y reanimación con volumen).
Los dispositivos de compresión/soporte pélvico son un procedimiento de
emergencia temporal. Su correcta aplicación y la vigilancia constante son cruciales.
Los dispositivos apretados o que se dejan en su lugar durante períodos de tiempo
prolongados pueden provocar daño en la piel y ulceración sobre las prominencias óseas.
La atención óptima de los pacientes con anomalías hemodinámicas
relacionadas con una fractura pélvica implica un trabajo en equipo entre
traumatólogos, especialistas en ortopedia y radiólogos intervencionistas o
cirujanos vasculares. Embolización angiográfica.

301
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3. Ball CG, Jafri SM, Kirkpatrick AW, et al. Lesiones uretrales traumáticas:
RESUMEN DEL CAPÍTULO
¿Realmente nos ayuda el tacto rectal?
Durante la evaluación inicial xABCDE, los pacientes hemodinámicamente Lesión. 2009;40(9):984–986.
anormales con múltiples lesiones contundentes deben ser evaluados 4. Ballard RB, Rozycki GS, Newman PG, et al. Un algoritmo para reducir
rápidamente para detectar sangrado troncal o contaminación del tracto la incidencia de falsos negativos en los exámenes FAST en pacientes
gastrointestinal realizando FAST o DPL. con alto riesgo de lesión oculta. Evaluación enfocada para la
La decisión de transferir a un nivel de atención superior se toma exploración ecográfica del paciente con traumatismo. J Am Coll Surg.
tempranamente. Los pacientes son reanimados sin realizar pruebas 1999;189(2):145­150; discusión 150­151.
diagnósticas no esenciales. 5. Boulanger BR, Milzman D, Mitchell K, Rodriguez A. El hábito corporal
Las indicaciones para la tomografía computarizada en pacientes como predictor del patrón de lesión después de un traumatismo
hemodinámicamente normales incluyen la incapacidad de evaluar de manera cerrado. J Trauma. 1992;33(2):228–232.

confiable el abdomen con el examen físico y la posible lesión torácica y/o 6. Boyle EM Jr, Maier RV, Salazar JD, et al. Diagnóstico de lesiones tras
abdominopélvica reflejada por el mecanismo, el examen y/o los resultados [Link] por arma blanca en la espalda y el flanco. J Trauma.
Se recomienda la consulta quirúrgica temprana para la evaluación y el 1997;42(2):260–265.

tratamiento de posibles lesiones torácicas, abdominopélvicas y genitourinarias. 7. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, et al. Guías de práctica clínica para el
manejo no quirúrgico selectivo del traumatismo abdominal penetrante.
J Trauma. 2010;68(3):721–
733.
8. Cothren CC, Osborn PM, Moore EE, Morgan SJ, Johnson JL, Smith
PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE
WR. Taponamiento pélvico preperitoneal para fractura pélvica
• La evaluación temprana de una hemorragia en el torso se realiza hemodinámicamente inestable: Un cambio de paradigma. J Trauma.
durante la parte de Circulación de la evaluación primaria. 2007;62(4):834–839; discusión 839–842.
9. Cryer HM, Miller FB, Evers BM, Rouben LR, Seligson DL.
Clasificación de fracturas pélvicas: Correlación con hemorragia.
• Pueden producirse lesiones por corte y aplastamiento
J Trauma. 1988;28(7):973–980.
en asociación con restricciones mecánicas.
10. Dalal SA, Burgess AR, Siegel JH, et al. Fractura pélvica en traumatismos
• La hemorragia es el principal factor potencialmente reversible múltiples: La clasificación por mecanismo es clave para determinar el patrón
que contribuye a la mortalidad después de una fractura pélvica. de lesión orgánica, las necesidades de reanimación y el pronóstico. J Trauma.
1989;29(7):981–1000; discusión 1000–1002.

• Evitar el desplazamiento manual de las fracturas pélvicas debido al

11. Demetriades D, Rabinowitz B, Sofianos C, et al. Manejo de lesiones
riesgo de agravar la hemorragia.
penetrantes de espalda. Estudio prospectivo de 230 pacientes. Ann
• No coloque un catéter urinario si existe la posibilidad de una lesión Surg. 1988;207(1):72–
uretral. 74.
12. Dischinger PC, Cushing BM, Kerns TJ. Patrones de lesiones asociados con
• En pacientes con anomalías hemodinámicas, la exclusión rápida de
la dirección del impacto: Conductores ingresados en centros de traumatología.
la hemorragia intraabdominal se puede lograr con un examen
J Trauma. 1993;35(3):454–458; discusión 458–459.
FAST o un DPL.

• La TC se utiliza en pacientes hemodinámicamente normales 13. Ditillo M, Pandit V, Rhee P, et al. La obesidad mórbida predispone a
sin indicación para una laparotomía de emergencia. No se los pacientes con trauma a peores resultados: Un análisis del Banco
realiza si retrasa el traslado del paciente. Nacional de Datos de Trauma. J Trauma Acute Care Surg.
2014;76(1):176–179.
14. Esposito TJ, Ingraham A, Luchette FA, et al. Razones para omitir el
• El ictus isquémico transitorio (IBA) puede ocurrir tras accidentes de tráfico,
tacto rectal en pacientes con traumatismo: Sin dedos, sin recto, sin
caídas y otros mecanismos de desaceleración rápida. Una radiografía de
información adicional útil. J Trauma. 2005;59(6):1314–1319.
tórax normal no descarta el ictus isquémico transitorio (IBA).

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302 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 21 | Trauma torácico, abdominopélvico y genitourinario

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303
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304 Soporte Vital Avanzado en Traumas® | 11.º Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 22 | Trauma penetrante

22

Trauma penetrante
Cortesía de John H. Armstrong, MD, FACS

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS ATLS® Manual del Curso, el alumno tendrá la capacidad de realizar lo siguiente:

1. Describir técnicas para controlar la hemorragia externa. 4. Explique la importancia del número par o impar de heridas de bala en
el examen.

2. Determinar qué pacientes requieren consulta quirúrgica 5. Describir las indicaciones para solicitar un protocolo de
transfusión masiva.

3. Identificar las opciones de diagnóstico por imágenes para pacientes 6. Explique la importancia de una limpieza minuciosa de la piel.
con traumatismo penetrante del torso. Examen en pacientes con traumatismo penetrante

305
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La respuesta fisiológica a una lesión penetrante está directamente relacionada

22
con la zona lesionada. La parte central del torso y el sistema nervioso central
son zonas especialmente vulnerables. La pérdida de sangre puede ser
catastrófica si se considera que una persona promedio de 80 kilogramos tiene
un volumen sanguíneo total de 4800 mililitros.
El gasto cardíaco es, en promedio, de 5,5 litros de sangre por minuto y puede
alcanzar los 11 litros en momentos de estrés. Una lesión de la aorta ascendente
podría provocar una pérdida del 20 % del volumen sanguíneo en tan solo 4,6
segundos.
A medida que el cuerpo compensa la pérdida de volumen sanguíneo
Trauma penetrante circulante, se produce vasoconstricción. Se liberan catecolaminas y se activa el
sistema renina­angiotensina­aldosterona.
La vasoconstricción puede limitar el sangrado en la zona lesionada, pero también
disminuye la perfusión a los órganos. Para mantener el gasto cardíaco cuando el
volumen sistólico disminuye, la frecuencia cardíaca aumenta. La liberación de
DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO
endorfinas puede atenuar la percepción del dolor. Cuando estos pacientes llegan
a la unidad de traumatología, estas respuestas protectoras pueden mantener su
Un enfoque organizado para la evaluación y el tratamiento de pacientes con
hemodinámica precaria. La administración de sedantes y analgésicos para facilitar
lesiones penetrantes se basa en la anatomía regional y la fisiología del paciente.
la intubación de secuencia rápida puede provocar una descompensación
Minimizar los retrasos en el reconocimiento de las lesiones puede reducir la
morbilidad y la mortalidad. catastrófica sin control de la hemorragia ni reanimación.

INTRODUCCIÓN
MECANISMO DE LESIÓN
Las lesiones penetrantes pueden ser accidentales o resultado de violencia
Los cuchillos y las balas son objetos que comúnmente se consideran
interpersonal, conflictos armados o autolesiones. Los objetos que perforan la piel
causantes de traumatismos penetrantes. Sin embargo, no deben olvidarse los
pueden extenderse a zonas corporales más profundas y dañar tejidos blandos,
fragmentos de hueso, los fragmentos de metal, la metralla de explosiones (lesión
vasos sanguíneos, nervios, huesos y órganos. Las lesiones se producen por la
secundaria por onda expansiva), los clavos, los perdigones, las flechas y los
aplicación brusca de una fuerza sobre una zona específica. La capacidad de un
trozos de vidrio como posibles instrumentos de lesión penetrante. El Recuadro
objeto para causar lesiones se relaciona con su energía cinética. Los tejidos
22­1 enumera los instrumentos comunes que causan heridas penetrantes.
tienen una capacidad variable para absorber energía y, por lo tanto, pueden ser
más o menos resistentes a las lesiones.
Cuadro 22­1: Armas asociadas con traumatismos penetrantes.
Se estima que se producen 4,4 millones de muertes anuales por lesiones en
todo el mundo. Las lesiones no intencionales causan 3,15 millones de estas
muertes, y las lesiones relacionadas con la violencia se cobran 1,25 millones de
vidas cada año. 1 de cada 10 muertes por lesiones se debe a homicidios, 1 de Pistolas Pistolas
cada 6 a suicidios y 1 de cada 61 a guerras y conflictos. Revólveres

En algunas zonas del mundo, estas lesiones son bastante comunes, mientras
que en otras pueden ser extremadamente raras. Algunas poblaciones son más Rifles
Armas largas
vulnerables a las lesiones penetrantes que otras debido al lugar donde nacen, Escopetas
crecen, trabajan y viven. Los hombres jóvenes que viven en la pobreza tienen un Ametralladoras
riesgo particularmente alto de sufrir lesiones por traumatismo penetrante.

Neumático con cartuchos de dióxido de

FISIOPATOLOGÍA Pistolas de aire comprimido

carbono
Un traumatismo penetrante se produce cuando un objeto perfora la piel y
puede dañar tejidos blandos, vasos sanguíneos, nervios, huesos u órganos. Los Ballestas y arcos
tejidos tienen una capacidad variable para absorber energía y, por lo tanto,
pueden ser más o menos resistentes a las lesiones. La piel, los músculos, los
intestinos y los vasos sanguíneos son más resistentes debido a su capacidad de Herramientas cuchillos
accionadas manualmente Espadas
estiramiento, mientras que órganos como el hígado, el bazo, el riñón y el cerebro
Agujas
tienen menor resistencia a la tracción y se parten, fragmentan o desgarran con
Picahielos
mayor facilidad. Las lesiones resultan de la aplicación brusca de una fuerza
sobre un área focal. Cualquier objeto con suficiente energía cinética puede
penetrar la piel. Cuanto mayor sea la energía cinética de un objeto, mayor será Fragmentos explosivos
el daño infligido a los tejidos y, generalmente, mayor será la profundidad a la que penetrará.

306 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 22 | Trauma penetrante

Las balas pueden fragmentarse en proyectiles más pequeños o fracturar

Figura 22­1: Diagrama que muestra la ubicación de las heridas
un hueso, que luego puede convertirse en un proyectil secundario y causar de bala.
más daño tisular. Los objetos pueden atravesar o perforar, lo que resulta en
dos heridas sin dejar un cuerpo extraño residual. Los objetos también pueden
penetrar y permanecer en el cuerpo, a menudo a cierta distancia del punto de
entrada. Los objetos perforantes pueden permanecer in situ, como en el caso
del empalamiento, o entrar y salir por la misma vía.

EVALUACIÓN

Los principios de evaluación y tratamiento siguen las mismas pautas

generales que para las lesiones no penetrantes. Existen algunos matices que
conviene tener en cuenta.
Las heridas penetrantes pueden estar asociadas con una hemorragia
externa activa o haber provocado una pérdida de sangre significativa que
ahora se controla con tratamiento prehospitalario. Si se detecta una hemorragia
activa, la zona debe tratarse de inmediato con compresión, taponamiento o
colocación de un torniquete. Evalúe la posición y la eficacia de los torniquetes
ya colocados. Por lo general, los torniquetes se dejan colocados hasta que se
realiza la evaluación inicial y la fisiología del paciente se considera normal o
está mejorando.

La exposición (E) es crucial al evaluar a un paciente con una lesión

penetrante, especialmente por heridas de bala. La "x" en el algoritmo xABCDE
es un punto particularmente importante al evaluar a pacientes con traumatismo
penetrante. La hemorragia es la principal causa de muerte prevenible. La
exposición completa es vital para asegurar la identificación de todas las
heridas. De hecho, la espalda del paciente puede evaluarse rápidamente al
ser trasladado de la camilla del personal de urgencias a la camilla del servicio
de urgencias.
Aunque la información obtenida de la evaluación prehospitalaria es de vital
importancia, puede ser inexacta y debe verificarse con una inspección visual
de todo el paciente.
Las heridas de bala pueden ser muy pequeñas y pasar desapercibidas Las heridas que se extienden cerca de los vasos sanguíneos pueden
en los pliegues cutáneos, especialmente en la axila, la ingle, los pliegues de causar lesiones en arterias o venas. Realice una evaluación vascular minuciosa.
los glúteos, el perineo y el escroto. Documente cuidadosamente la ubicación Observe si el pulso es palpable, así como su intensidad y características.
y el número total de heridas de bala o laceraciones identificadas. Utilice un Doppler para evaluar el flujo sanguíneo cuando el pulso sea anormal
Generalmente, el número de heridas de bala más las balas identificadas en o ausente. Mida el índice de la extremidad lesionada o el índice tobillo­brazo.
las imágenes debe ser par. (Esta regla puede no aplicarse a pacientes con Si es <0,9, es necesario realizar una evaluación adicional para descartar una
antecedentes de lesiones por bala). Si la suma de heridas y balas retenidas lesión vascular. Las lesiones venosas son más difíciles de diagnosticar.
es impar, se debe repetir el examen físico y considerar la posibilidad de Pueden remitir con compresión e inmovilización, pero pueden volver a sangrar
ampliar el campo de imagen. También se debe considerar que las balas al reanudarse la actividad, producir hematomas tardíos o provocar una
identificadas en las imágenes en lugares alejados del lugar de entrada al trombosis venosa profunda.
cuerpo podrían haber embolizado a través de canales vasculares o estar en También es posible que se produzcan lesiones neurológicas debido a una conmoción
el tracto gastrointestinal. cerebral o una transección.

Los objetos incrustados no suelen extraerse en urgencias. Se requiere

Muchos historiales médicos electrónicos tienen avatares que permiten consulta quirúrgica.
marcar para registrar visualmente las lesiones. La Figura 22­1 es un Los objetos incrustados pueden taponar la hemorragia o quedar firmemente
ejemplo de un diagrama que puede usarse para marcar la ubicación de las alojados. El quirófano es el lugar ideal para su extracción. Los objetos grandes
heridas de bala identificadas. Alternativamente, las descripciones narrativas pueden requerir manipulación o personal especial para su extracción segura o
son suficientes. Anote el tamaño y la ubicación de los hematomas la obtención de imágenes complementarias. Las imágenes permiten evaluar la
perilesionales para que puedan reevaluarse en busca de expansión que profundidad de penetración y las relaciones espaciales con estructuras críticas
indique sangrado continuo. Evalúe el área alrededor de la herida para detectar ( Figuras 22­2A y Figuras 22­2B).
crepitación, soplo y frémito. Estos hallazgos podrían indicar una lesión del
tracto aerodigestivo o sugerir una lesión vascular. Observe también la
naturaleza del drenaje de las heridas. Además de sangre, es posible que
drene sucus o líquido cefalorraquídeo. Las heridas de bala no deben sondarse
a ciegas, ya que el sondaje proporciona poca información útil y puede
exacerbar el sangrado o contaminar aún más la herida.

307
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Figura 22­2: Herida de arma blanca en el área torácica inferior de la CABEZA Y CUELLO
espalda.
A. El paciente presenta una herida de arma blanca en la zona torácica inferior
de la espalda. Obsérvese que la hoja está completamente enterrada TRAUMATISMO CRANEOENCÉFONO PENETRANTE
y el mango doblado. Se le ha arrancado la ropa. Obsérvese un fragmento
El traumatismo craneoencefálico penetrante puede causar una morbilidad
de camisa presente alrededor del cuchillo. B. Radiografía simple lateral de la
columna vertebral que muestra la longitud de la hoja y la curvatura del mango. o mortalidad graves. En Estados Unidos, las armas de fuego causan el mayor
porcentaje de muertes por traumatismo craneoencefálico (TCE). Generalmente,
solo el 10 % de los pacientes con estas lesiones sobreviven y llegan a recibir
A. atención hospitalaria. De quienes reciben atención, la mitad fallece en urgencias.
Los sobrevivientes a menudo enfrentan secuelas neurológicas a largo plazo.
Los mejores resultados requieren una evaluación rápida y una consulta
neuroquirúrgica temprana. La evaluación del paciente comienza con el
xABCDE, como es habitual. Los pacientes deben ser reanimados y tratados
de forma intensiva, ya que el pronóstico no puede predecirse basándose
únicamente en la exploración externa. Las balas pueden penetrar, perforar,
impactar tangencialmente, rebotar o desviarse.
Las balas también pueden producir lesiones cerebrales sin penetrar el
cráneo. La transferencia de energía del proyectil puede provocar un TCE por
efecto de la explosión o conmoción cerebral. A diferencia del TCE no
penetrante, las lesiones penetrantes en el cráneo pueden producir una
hemorragia externa masiva, lo que resulta en un shock hemorrágico. Estas
lesiones pueden afectar el cuero cabelludo, que cuenta con un abundante
aporte vascular. Las lesiones penetrantes en los senos venosos o en los vasos
meníngeos o parenquimatosos pueden manifestarse como hemorragia externa.
Además, la coagulopatía por liberación de tromboplastina tisular puede
exacerbar el sangrado. Evalúe la presencia de sangrado en las heridas y
trátelas con compresión, sutura o grapado para contener la hemorragia.
B. Generalmente no se recomienda el taponamiento de heridas. Observe si hay
masa encefálica.
Evalúe rápidamente la vía aérea. Los pacientes con disminución del nivel
de consciencia, pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea, obstrucción,
sangrado o vómitos necesitarán un control definitivo de la vía aérea. Obtenga
acceso intravenoso o intraóseo para administrar sangre, hemoderivados,
líquidos de reanimación y medicamentos. Realice una evaluación neurológica
breve y rápida antes de administrar medicamentos que alteren la exploración
neurológica. Inspeccione cuidadosamente el cuero cabelludo para identificar
las zonas lesionadas. Las heridas pueden ocultarse bajo el cabello, y puede
ser necesario rasurar la zona para apreciar completamente la extensión de la
lesión. Si bien las lesiones penetrantes en la cabeza pueden producir una
lesión cerebral asociada con una alta mortalidad y morbilidad, el pronóstico del
paciente no es predecible en los primeros minutos posteriores a su presentación.

Trate a los pacientes con evidencia clínica de aumento de la presión

intracraneal con maniobras para disminuirla, manteniendo al mismo tiempo la
presión de perfusión cerebral (véanse los detalles en el Capítulo 7,
Discapacidad: Evaluación y manejo neurológico). Recuerde administrar
profilaxis antitetánica si es necesario y antibióticos, especialmente en casos en
que el instrumento lesionador haya atravesado los senos paranasales. El
tratamiento intensivo y la reanimación ofrecen al paciente la mejor probabilidad
de supervivencia y un buen estado neurológico.
resultado.

308 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 22 | Trauma penetrante

Cuadro 22­2: Definiciones de posibles vías de impacto de balas hacia TRAUMA PENETRANTE DEL CUELLO
la cabeza.
Las lesiones que penetran el platisma se consideran significativas.
Las lesiones penetrantes de cuello representan aproximadamente entre el 5 % y el 10
% de todos los casos de traumatismo, y la mortalidad puede alcanzar el 10 %. Las
Herida de entrada penetrante sin herida de salida
lesiones vasculares se presentan en hasta el 40 % de los casos de lesiones penetrantes
de cuello, y las lesiones aerodigestivas también son frecuentes.
Perforante Herida de entrada y salida con trayecto a través del Históricamente, las lesiones de cuello se han dividido en tres zonas. Esto se
parénquima cerebral debía a que la evaluación y el tratamiento se basaban en la zona lesionada. Con

la llegada y disponibilidad de la tomografía computarizada, esta clasificación ha

Tangencial Golpea la cabeza oblicuamente sin perdido utilidad.

penetrar el tejido cerebral, pero puede El tratamiento contemporáneo se basa en la presentación fisiológica más que en
provocar laceraciones del cuero cabelludo, la anatomía.
fracturas de cráneo o contusiones cerebrales. Los pacientes que muestran "signos duros" de lesión se tratan con
exploración quirúrgica urgente o angiografía, mientras que aquellos que
muestran "signos leves" requieren una evaluación adicional con imágenes.
La consulta quirúrgica temprana es necesaria independientemente de la
Rebotar Bala penetrante que puede rebotar en
la tabla interna del cráneo una o más veces. presentación. La clasificación de la zona, aunque se usa con menos
frecuencia ahora, proporciona una base para la discusión del área de la
lesión y las posibles estructuras lesionadas. La Figura 22­3 describe las
zonas del cuello. La Tabla 22­1 describe las zonas del cuello con
Penetra en los cráneos y viaja a lo largo de la
Carenado estructuras en riesgo de lesión. Es importante recordar que, aunque una
periferia de la corteza sin entrar en el parénquima, herida puede estar presente en una zona, la penetración puede extenderse
pero tiene el potencial de dañar los senos venosos a otra zona o incluso a otra cavidad corporal. El cuello contiene grandes
durales. vasos sanguíneos y nervios importantes que rodean las vías respiratorias, y
el compromiso de las vías respiratorias puede resultar de una lesión directa,
hematoma, hinchazón o compresión. El sangrado de las heridas "cerradas"
(aquellas con pequeñas aberturas que no permiten el taponamiento) a
veces se puede controlar mediante taponamiento con balón. La Figura
TRAUMA MAXILOFACIAL PENETRANTE
22­4 muestra una herida penetrante que creó una lesión de la carótida
El traumatismo maxilofacial penetrante puede incluir un espectro de lesiones interna. Cuando la compresión externa no logra controlar adecuadamente el
que van desde lesiones leves hasta graves. Anatómicamente, la zona cuenta con sangrado, se puede insertar un catéter urinario a través de la abertura de la
un abundante riego sanguíneo y es compacta. Es posible que se produzcan piel e inflarlo para proporcionar taponamiento mientras se resucita al
lesiones en las estructuras neurológicas, oftálmicas, vasculares y del esqueleto paciente y se realizan planes de atención definitivos.
axial. La lesión del sistema nervioso central adyacente es de gran importancia. La
vía aérea también suele verse comprometida o en riesgo de verse comprometida Figura 22­3: Zonas anatómicas del cuello anterior.
por una lesión penetrante. La zona I se extiende desde las clavículas o la escotadura esternal hasta
La evaluación comienza con xABCDE. La hemorragia orofaríngea en un el cartílago cricoides. La zona II se extiende desde el ángulo mandibular
paciente consciente y cooperativo puede controlarse, al menos temporalmente, hasta el cartílago cricoides, y la zona 3 se extiende por encima del ángulo
con una posición vertical (cuando no se requiere restricción del movimiento mandibular. Observe la abundante irrigación sanguínea de la zona.
espinal) o en posición de Trendelenburg invertida (cuando sí se requiere
restricción del movimiento espinal) y aspiración mientras se reúnen los recursos
para el control definitivo de la vía aérea. El control de la vía aérea puede ser
bastante difícil en estos pacientes.
Por lo tanto, es importante estar preparado para colocar una vía aérea quirúrgica.

Las heridas abiertas pueden taponarse con gasa enrollada o gasa hemostática
(si está disponible), seguida de una envoltura circunferencial con una venda
elástica o enrollada. La reducción de las fracturas ayuda a controlar la hemorragia.
A los pacientes con lesiones oculares penetrantes no se les deben aplicar
vendajes compresivos. Con la guía de cirujanos especialistas, se pueden
aproximar los tejidos para permitir un taponamiento más eficaz.

309
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A diferencia de los pacientes con traumatismo cerrado, los pacientes con

Tabla 22­1: Zonas del cuello y abordajes básicos de las lesiones. traumatismo cervical penetrante o incluso con lesión ósea penetrante en la
Estructuras potencialmente lesionadas dentro de cada zona y
columna vertebral no suelen requerir restricción del movimiento espinal con
abordajes básicos de las lesiones.
un collarín cervical. De hecho, el collarín cervical puede dificultar o retrasar la
evaluación de las heridas presentes. Estas lesiones espinales suelen ser
Zona I Se extiende entre la clavícula/escotadura supraesternal y el
cartílago cricoides (incluida la entrada torácica). El acceso
mecánicamente estables, y la manipulación de la cabeza durante la intubación
quirúrgico a esta zona puede requerir una toracotomía o una no produce disfunción neurológica.
esternotomía. En esta zona se encuentran las principales La evaluación de la vía aérea es dinámica. Una vía aérea normal con
arterias y venas, la tráquea y los nervios, el esófago, las
respiración y ventilación adecuadas puede deteriorarse hasta llegar a una
glándulas tiroides y paratiroides inferiores, y el timo.
obstrucción con sangrado continuo o desarrollo de edema.
La intubación orotraqueal es el abordaje principal para una vía aérea
Zona II Se encuentra entre líneas horizontales dibujadas a nivel del
comprometida pero donde se conserva la anatomía normal.
cartílago cricoides y el ángulo de la mandíbula.
Contiene las arterias carótidas interna y externa, las La intubación videoscópica (cuando esté disponible) es útil cuando la anatomía
venas yugulares, la faringe, la laringe, el esófago, los nervios está distorsionada y se prevé una intubación difícil. También se debe contar
laríngeos recurrentes, la médula espinal, la tráquea y las con la experiencia necesaria para realizar una vía aérea quirúrgica.
glándulas tiroides y paratiroides superiores. Se accede mediante Se requiere vía aérea quirúrgica inmediata en pacientes con distorsión grave
cirugía abierta.
de la vía aérea superior, traumatismo masivo del tercio medio facial con
Zona III Se extiende entre el ángulo mandibular y la base del cráneo. imposibilidad de visualizar la glotis debido a edema, sangrado o alteración
Contiene las arterias carótidas y vertebrales extracraneales, anatómica. Se requiere intubación traqueal directa en pacientes con
las venas yugulares, los nervios craneales IX­XII y el tronco
laceraciones extensas del cuello con transección traqueal.
simpático. Es de difícil acceso con cirugía abierta.
Una vez finalizada la evaluación primaria y si la fisiología del paciente se
ha normalizado o mejorado, es necesario realizar una exploración exhaustiva
del cuello. Reevaluar los hematomas para determinar si se están expandiendo.
Anotar la ubicación y el número de heridas presentes.
Figura 22­4: Herida punzante en la arteria carótida interna. Evalúe la presencia de saliva o líquido cefalorraquídeo en las heridas.
Se muestra a un paciente con una herida por arma blanca en la Estabilice los objetos incrustados si aún no lo ha hecho. Reevalúe las áreas
arteria carótida interna. Si la compresión externa no logra taponadas para controlar el sangrado.
controlar el sangrado y existe una pequeña abertura externa que
Preste atención a los soplos. Evalúe la posición de la vía aérea. Palpe para
limita la utilidad del taponamiento, la colocación de un catéter con
detectar crepitaciones. Observe si hay evidencia de aire saliendo de la herida
balón en la punta a través de la abertura estrecha y su inflado
pueden producir un taponamiento suficiente para permitir una (puede desarrollarse con el tiempo). En pacientes despiertos y no intubados,
evaluación, reanimación y traslado rápidos a quirófano. evalúe la calidad y la fuerza de la voz. Evalúe si hay disfagia u odinofagia.
Realice una evaluación neurológica, que incluya la evaluación de los pares
craneales, la exploración motora y sensitiva, y la evaluación del síndrome de
Horner (miosis, ptosis y anhidrosis). Una alteración del estado mental puede
indicar una lesión vascular con hipoperfusión cerebral.

TRAUMA TORÁCICO PENETRANTE

La presentación hemodinámica de los pacientes con traumatismo torácico

penetrante puede variar desde la estabilidad hasta el paro cardíaco. Al igual
que con el traumatismo cerrado, la mayoría de los pacientes que presentan
un traumatismo torácico penetrante solo requieren una toracostomía con tubo.
Una mayor proporción de pacientes con traumatismo penetrante requerirá
intervención quirúrgica (15%–30%, en comparación con <10% con traumatismo
torácico cerrado). El traumatismo penetrante suele ser más letal que el
traumatismo cerrado, y representa el 3% de las muertes relacionadas con
traumatismos en EE. UU. Las lesiones penetrantes pueden producir lesiones
en la pared torácica, los pulmones, el corazón, los grandes vasos, el árbol
traqueobronquial, el esófago y el diafragma. Las lesiones que resultan en una
pérdida significativa de sangre, causan pérdida de la vía aérea o interfieren
con la ventilación, producen taponamiento o resultan en un neumotórax a
tensión son las más rápidamente mortales y requieren una evaluación y un tratamiento rá
La evaluación comienza con el enfoque habitual xABCDE.
Un traumatismo torácico penetrante puede ser la causa de una hemorragia
masiva, pero no suele ser visible externamente. Con mayor frecuencia, los
pacientes presentan uno de los siguientes síntomas: evidencia clínica de
shock por pérdida de sangre; fisiología tensional combinada con pérdida de
sangre; taponamiento cardíaco; o oxigenación y ventilación inadecuadas.
Estos pacientes requieren reanimación rápida y

310 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 22 | Trauma penetrante

Tratamiento para evitar la progresión a un paro cardíaco. Consulte a cirugía

Figura 22­5: Caja cardíaca. A. Muestra la
de forma temprana. Si bien la intubación y la ventilación mecánica pueden representación tradicional de la caja cardíaca,
estar indicadas, es importante administrar reanimación con volumen para extendiéndose desde las clavículas superiormente, los
evitar el colapso circulatorio, que puede acompañar la administración de bordes costales inferiormente y los pezones lateralmente.
fármacos para facilitar la intubación o la provisión de ventilación con presión B. Muestra la representación tradicional de la caja cardíaca desde la vista
positiva. La fisiología tensional debe tratarse con una descompresión rápida C y D. Demuestran vistas anterior y posterior de la caja
del tórax mediante una toracostomía digital seguida de una toracostomía con cardíaca expandida que incluye la espalda y se extiende
tubo. El shock persistente a pesar de la descompresión adecuada de un
lateralmente hasta las líneas axilares anterior y posterior.
hemotórax es una indicación para la exploración quirúrgica. Puede requerirse
un segundo tubo en pacientes con neumotórax persistente y fugas aéreas
A.
importantes.
Observe la ubicación de las heridas y márquelas con un marcador
radiopaco (clip o derivación de ECG). Recuerde que las heridas por debajo
de los pezones en la parte anterior o del ángulo de la escápula en la parte
posterior también presentan riesgo de lesión infradiafragmática. Las lesiones
penetrantes que ocurren dentro de la "caja cardíaca" deben ser motivo de
preocupación por una lesión cardíaca ( Figura 22­5). La caja se define como
la comprendida entre los pezones lateralmente, las clavículas superiormente
y los márgenes costales inferiormente. Recientemente, se ha observado que
los pacientes con heridas de bala en el tórax pueden presentar una caja
cardíaca expandida que abarca la parte anterior y posterior del tórax. Figura 22­ B.
Las figuras 5A y 22­5B representan el cuadro cardíaco estándar, y las figuras
22­5C y 22­5D , el cuadro cardíaco ampliado. Mantenga un alto índice de
sospecha de lesión cardíaca en pacientes con heridas de bala que no se
encuentren dentro del cuadro cardíaco típico.
Los pacientes con lesión cardíaca pueden presentar signos evidentes de
taponamiento cardíaco, como la típica tríada de Beck (distensión de las venas
del cuello, ruidos cardíacos apagados y bajo gasto cardíaco). Pueden ser
asintomáticos, presentar inestabilidad hemodinámica sin evidencia de la tríada
de Beck o presentar un paro cardíaco. En ocasiones, los pacientes presentan
incapacidad o renuencia a permanecer en decúbito supino. No se base
únicamente en la ausencia de signos clínicos para descartar el diagnóstico de
taponamiento. Los pacientes que presentan paro cardíaco o hipotensión
profunda requieren una toracotomía en urgencias, siempre que el paro DO.
cardíaco no haya durado más de 15 minutos.

Los pacientes con lesión balística transmediastínica requieren

consideración especial. Los pacientes con estas lesiones que presentan
inestabilidad hemodinámica requieren una rápida identificación e intervención
quirúrgica. Estas lesiones se asocian con una alta mortalidad (superior al
50%) debido a la lesión de las estructuras vasculares torácicas. Por otro lado,
los pacientes con estas lesiones que se presentan hemodinámicamente
estables requieren intervención quirúrgica en un 7%–33% de los casos. Las
imágenes con eFAST y radiografía de tórax identificarán hemotórax o
neumotórax y establecerán trayectorias. El eFAST también puede demostrar
derrame pericárdico. La Figura 22­6 es una radiografía de tórax de un
paciente con una trayectoria transmediastínica hemodinámicamente estable.
D.
Observe el clip que marca la herida en el hemitórax derecho y la bala
visualizada en el tórax izquierdo. Solicite una consulta quirúrgica lo antes
posible.
Una evaluación adicional con TC de tórax en pacientes estables puede
proporcionar relaciones espaciales con la trayectoria del proyectil e identificar
lesiones estructurales. Podrían ser necesarias pruebas adicionales con
angiografía especializada, endoscopia para evaluar el esófago y la vía aérea,
o un esofagograma para identificar lesiones que no se hayan evaluado
completamente con la TC. La ventana pericárdica en quirófano permite evaluar
lesiones cardíacas en pacientes estables o en aquellos que requieren
exploración de otras regiones corporales.

311
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y tono del esfínter. Evalúe si hay hematomas, evisceración, sangrado activo,

Figura 22­6: Radiografía de tórax con herida de bala en el tórax
burbujeo de aire o drenaje de sucus de la herida. Los objetos incrustados
derecho. Esta radiografía de tórax se obtuvo después de que este
generalmente se dejan in situ.
paciente presentara una herida de bala en el tórax derecho.
Obsérvese que se colocó un clip para localizar la herida de bala en el lado Las imágenes transversales o planares pueden mostrar la profundidad de
derecho del tórax. Se observa una bala en el lado izquierdo del tórax. penetración y su relación con estructuras críticas. Coloque marcadores a la
Obsérvese la opacidad del pulmón derecho, que muestra una altura de las heridas. Al realizar una evaluación radiográfica, los marcadores
contusión. También se observa un tubo torácico izquierdo dirigido ayudan a identificar la altura de las heridas.
inferiormente. El abdomen incluye el abdomen anterior, los flancos, la espalda y la
pelvis. Los flancos y la espalda están más protegidos contra lesiones,
gracias a una musculatura y huesos gruesos que protegen el contenido
interno, mientras que el abdomen anterior está protegido por la musculatura
abdominal anterior, mucho menos robusta. Observe si hay distensión
abdominal. La distensión abdominal puede indicar un hemoperitoneo grande.
Grandes volúmenes de sangre pueden acumularse antes de que la distensión
abdominal sea evidente. Busque signos clínicos de shock. Los pacientes con
shock y traumatismo penetrante transabdominal requieren consulta e intervención
quirúrgica inmediata. El examen FAST se realiza como parte de la evaluación
primaria y puede repetirse para evaluar el sangrado tardío. Evalúe la peritonitis.
Otros "signos duros" que deben motivar la exploración abdominal inmediata
incluyen peritonitis, evisceración, hematemesis y sangre por el recto. El aire libre
intraabdominal puede identificar una lesión en vísceras huecas e indicar la
necesidad de exploración abdominal. Se espera dolor a la palpación alrededor
de las heridas y puede ser difícil diferenciarlo de la peritonitis, especialmente en
pacientes con múltiples heridas. La hematuria es otro indicio de que ha habido
una lesión en el tracto genitourinario. Las indicaciones para la laparotomía
exploratoria se enumeran en el Cuadro 22­3.

Los pacientes estables con traumatismo torácico penetrante requieren una

Recuadro 22­3: Indicaciones para laparotomía exploratoria tras un
reevaluación para determinar la evolución de las lesiones. La evaluación con
traumatismo penetrante. FAST, Evaluación enfocada con ecografía
ecografía, radiografía simple y tomografía computarizada puede identificar
para traumatismos; DPA, Aspiración peritoneal
lesiones que requieran intervención o ingreso hospitalario. La broncoscopia o los
diagnóstica.
estudios de contraste pueden ser útiles para identificar lesiones en estructuras específicas.
Durante la evaluación inicial de pacientes con lesión torácica penetrante, se
suelen realizar radiografías de tórax, pruebas eFAST y una evaluación cardíaca. Indicaciones para la laparotomía exploratoria
Se administran profilaxis antitetánica (si es necesario) y antibióticos,
especialmente a pacientes que requieren toracostomía con sonda. • Inestabilidad hemodinámica
• Peritonitis
PENETRACIÓN ABDOMINAL/PÉLVICA
• Sangrado del recto
TRAUMA
• Aspiración de sangre por sonda nasogástrica o hematemesis

La evaluación del paciente con traumatismo penetrante abdominal comienza • Evisceración del intestino

con el xABCDE. Es importante identificar todas las heridas penetrantes y marcar • Empalamiento
y documentar cuidadosamente su ubicación. No es necesario saber qué heridas • Hallazgos FAST positivos
son entradas y salidas. Simplemente anotar el número de heridas y su ubicación
• Aspirado DPA (aspiración peritoneal diagnóstica) de sucus o > 10 cc de sangre
evita confusiones. Explíquele al paciente la necesidad de examinarse
cuidadosamente todo el cuerpo para descartar otras heridas y la necesidad de
• Aire libre en el estudio de imágenes
realizar un tacto rectal. Proporcione tanta privacidad como lo permita la urgencia
de la situación.

Gire a los pacientes al inicio de la evaluación para evaluar la parte posterior

del torso en busca de heridas. Observe cuidadosamente la axila, el perineo, los
genitales y los pliegues cutáneos. Realice un tacto rectal con un dedo
enguantado, limpio y lubricado. Observe la presencia de sangre y la sensibilidad perianal.

312 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 22 | Trauma penetrante

La reanimación equilibrada se realiza simultáneamente. Antes de lograr Se puede explorar localmente el abdomen anterior para determinar si se ha producido
el control definitivo de la hemorragia, puede ser ventajoso mantener una penetración en la cavidad abdominal. En caso de haberla, se indica una evaluación
presión arterial media baja. Las presiones elevadas pueden, de hecho, adicional, cirugía u observación. La disponibilidad de personal para realizar exámenes
aumentar la hemorragia. La sangre completa y los hemoderivados son los seriados y de quirófano son factores clave.
líquidos de reanimación de elección. Se inician protocolos de transfusión
masiva o de hemorragia. Los desencadenantes para iniciar protocolos de
transfusión masiva incluyen una puntuación en la Evaluación del Consumo TRAUMA PENETRANTE DE EXTREMIDAD
de Sangre (ABC) > 2 ( Recuadro 22­4). Se deben administrar antibióticos
y vacuna antitetánica (si es necesario). Al evaluar a un paciente con una lesión penetrante en la extremidad, se debe
evaluar rápidamente el control de una hemorragia potencialmente mortal. Inicialmente,

Recuadro 22­4: Evaluación del consumo de sangre (ABC) utilice presión directa o taponamiento.
Puntuación. La puntuación ABC se obtiene a partir de mediciones fáciles de obtener, como la Si estas técnicas fallan, si existen múltiples puntos de sangrado significativo en la
PAS, la FC, +FAST y la presencia de traumatismo penetrante en el torso. Una puntuación de 2 o extremidad o si es necesario liberar las manos para realizar otras tareas, se puede
más aumenta la probabilidad de necesitar una transfusión masiva. ABC, Evaluación del Consumo
colocar un torniquete sobre la zona lesionada. Una vez controlada la hemorragia y
de Sangre; PAS, Presión Arterial Sistólica; FC, Frecuencia Cardíaca; FAST, Evaluación
completada la evaluación primaria, identifique todas las heridas y documente su
Enfocada con Sonografía para Traumatismos.
ubicación. Observe la proximidad a estructuras neurovasculares.

Busque hematomas, destrucción de tejido y deformidades óseas.

Evalúe los pulsos en toda la extremidad. Cuando los pulsos no sean
Puntuación ABC palpables o estén disminuidos, utilice el Doppler para determinar si hay flujo.
Una puntuación < 2 sugiere que es poco También se debe realizar y documentar una evaluación motora y sensitiva.
probable que se necesite una transfusión masiva. Recuerde que los pacientes con torniquetes colocados presentarán deficiencias
sensitivas y motoras, y los pulsos no deben ser palpables debajo del torniquete.
Cuando un paciente presente un torniquete de campo, evalúe cuándo se colocó,
PAS ≤ 90 +1 si está colocado correctamente y si se ha colocado correctamente. Si puede
colocar un dedo entre el torniquete y la piel, no es efectivo y podría estar

FC ≥ 120 +1 funcionando como un torniquete venoso, exacerbando la hemorragia. Si

determina que el torniquete es ineficaz y el sangrado continúa, coloque otro
torniquete encima del primero. Una vez completada la evaluación primaria y el

+ RÁPIDO +1 paciente esté hemodinámicamente normal, se puede evaluar la conversión del

torniquete a un vendaje hemostático o compresivo. Consulte el Capítulo 14,
Evaluación Inicial: Evaluación Secundaria, para obtener más detalles. Idealmente,
Penetrante +1 los consultores quirúrgicos están presentes durante este proceso.

Lesión del torso

Obtenga radiografías simples para evaluar la posición de cuerpos extraños y

documentar la presencia de fracturas. Observe la posición de los proyectiles y
En pacientes más estables, se evalúa minuciosamente el abdomen durante la
fragmentos en relación con el curso de los vasos sanguíneos.
evaluación secundaria. Se debe confirmar la ubicación y el número de penetraciones.
El índice de extremidad lesionada se realiza de la misma manera que el índice tobillo­
Se deben limpiar y vendar las heridas pequeñas. Se debe asegurar que el tejido
brazo. Cuando las lesiones afectan la extremidad superior, se compara la extremidad
eviscerado se mantenga húmedo y cubierto, y que los objetos incrustados estén bien
lesionada con la sana.
sujetos. Las heridas por corte pueden cerrarse si no se requiere exploración
Se indica una evaluación adicional de las estructuras vasculares cuando el
quirúrgica. Las heridas de bala generalmente se limpian y se dejan abiertas.
índice es < 0,9. Se debe involucrar a especialistas quirúrgicos de forma
Reevalúe la expansión del hematoma, el sangrado o el drenaje de la herida. No todas
temprana, ya que los pacientes con compromiso vascular corren el riesgo de
las heridas penetrantes abdominales o pélvicas alcanzan el espacio intraperitoneal y
requieren intervención quirúrgica.
pérdida de tejido y amputación si no se realiza una intervención oportuna. Se

La frecuencia de lesiones en órganos por mecanismos penetrantes incluye el intestino

realizan evaluaciones seriadas de las extremidades lesionadas para evaluar

delgado (50%), el intestino grueso (40%), el hígado (30%) y las estructuras vasculares
la expansión de hematomas, el sangrado activo y el desarrollo de síndrome
intraabdominales (25%). Las decisiones sobre el manejo quirúrgico y no quirúrgico compartimental.

recaen en el equipo quirúrgico, lo que subraya la necesidad de involucrar a los Tenga en cuenta que incluso cuando las arterias no están lesionadas, las

cirujanos en las primeras etapas de la evaluación y la toma de decisiones en lesiones venosas pueden provocar sangrados y hematomas molestos.

pacientes con lesiones penetrantes abdominales y pélvicas. Proporcionar compresión mediante vendajes elásticos puede ayudar a la hemostasia.
Las lesiones vasculares pueden presentarse con signos claros y evidentes o signos

Cuando se considera el tratamiento no quirúrgico, la tomografía computarizada más sutiles. Quienes presentan signos evidentes de lesión requieren una evaluación

(TC) puede proporcionar información sobre la trayectoria de penetración e identificar quirúrgica urgente y una intervención quirúrgica inmediata.
Las personas con signos más sutiles también requieren una evaluación quirúrgica
lesiones específicas en órganos, vísceras, vasos sanguíneos o huesos. Cuando la
oportuna, pero suelen estar lo suficientemente estables como para permitir una
TC no es una opción, la reevaluación frecuente puede detectar cambios que podrían
evaluación adicional con imágenes. Los signos duros y blandos de lesión vascular
justificar una exploración quirúrgica. Heridas por arma blanca en...
se enumeran en la Tabla 22­2.

313
Machine Translated by Google

La aspiración peritoneal diagnóstica puede utilizarse en circunstancias o

Tabla 22­2: Signos duros y blandos de las lesiones vasculares.
entornos muy especializados sin disponibilidad de tomografía computarizada.
ABI, índice tobillo­brazo; IEI, índice de extremidad lesionada.
Los pacientes hemodinámicamente estables con una trayectoria transabdominal
incierta o con lesiones en otras zonas corporales que requieran tratamiento
Señales duras Signos suaves quirúrgico pueden beneficiarse de la aspiración peritoneal diagnóstica. Se
insertan una sonda Foley y una sonda nasogástrica. Se accede percutáneamente
a la cavidad peritoneal y se aspira para evaluar la presencia de sangre o sucus.
• Sangrado pulsátil • Déficit de pulso
activo
• Hematoma no Las fracturas identificadas requieren ferulización, como se describe en el Capítulo
• Hematoma de rápida expansivo 10, Traumatismos Musculoesqueléticos. Los cuerpos extraños que puedan estar
expansión ubicados en una articulación requieren consulta con un especialista para determinar la
• Palidez de las extremidades
• Falta de pulso necesidad de estudios de imagen adicionales o extirpación quirúrgica. Se requiere
• Déficit neurológico
profilaxis antibiótica, ya que se trata de fracturas expuestas.
• Isquemia aguda
• Antecedentes de sangrado Generalmente, se colocan sondas gástricas y catéteres urinarios según sea
• Frémito vascular extenso en la escena. necesario para descomprimir el estómago y la vejiga. La aspiración de sangre

• Ruido • ABI o IEI anormal puede indicar una lesión que requiere una caracterización más detallada o
tratamiento.
• Hipotensión
Se deben revisar las pruebas de laboratorio. Las transaminasas elevadas
persistente pueden indicar daño hepático, la amilasa o la lipasa pueden indicar daño
pancreático o gastrointestinal, y la hematuria puede indicar daño del tracto
genitourinario. La acidosis metabólica o la hiperlactatemia en pacientes
COMPLEMENTOS A LA EVALUACIÓN hemodinámicamente normales pueden indicar pérdida de sangre y requieren
intervención y seguimiento.
En pacientes hemodinámicamente normales, la decisión de utilizar imágenes
para caracterizar mejor las lesiones puede ser útil.
Los estudios Doppler y dúplex arterial a pie de cama permiten identificar lesiones CONSIDERACIONES DE TRANSFERENCIA
que requieren estudios de imagen adicionales en pacientes con lesiones en
extremidades o cuello. El FAST extendido puede realizarse durante la evaluación Si las necesidades del paciente superan la capacidad del centro de
primaria y repetirse en cualquier momento para evaluar la evolución de las lesiones. tratamiento, se debe considerar el traslado. Lo ideal es la estabilización inicial
Los neumotórax pueden desarrollarse o expandirse con el tiempo, al igual que el mediante el control de la hemorragia, la reanimación y el tratamiento de las
derrame pericárdico y la hemorragia intraabdominal. amenazas vitales inmediatas. Es importante estar preparado para la posibilidad
Localice cuerpos extraños mediante radiografías simples. Coloque de deterioro hemodinámico durante el traslado y contar con los recursos
marcadores radiopacos sobre las heridas de bala antes de obtener las imágenes. necesarios para continuar la reanimación y la monitorización. En caso de un
Esto aclarará la relación entre las estructuras lesionadas y las trayectorias de las paciente con una lesión penetrante abdominal que se presente en shock, se
balas. La suma de las heridas de bala y las balas generalmente debe ser par, puede considerar el tratamiento quirúrgico inmediato para lograr la hemostasia
excepto en el caso de balas retenidas de lesiones previas. Las series de cuerpos antes del traslado, si la capacidad quirúrgica lo permite.
extraños se obtienen para localizar cualquier bala que no haya atravesado el
cuerpo; en caso de lesión abdominal, esto incluye radiografías de tórax, abdomen
CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE LA POBLACIÓN
y pelvis. La placa radiográfica está orientada en una proyección horizontal y
debe incluir la piel de un lado del cuerpo a la piel del otro lado. En pacientes con Los pacientes de edad avanzada pueden presentar presión arterial basal
un índice de masa corporal (IMC) más alto, esto puede requerir múltiples placas más alta y una respuesta de frecuencia cardíaca atenuada a la hemorragia.
planas para asegurar que no se pase por alto ningún proyectil. Las lesiones que afectan a los tejidos blandos pueden producir sangrado
inesperado debido a la pérdida de integridad del tejido conectivo. Los vasos
Cuando el número de balas y heridas no suma un número par y no hay bala calcificados se dañan fácilmente y son más difíciles de ocluir. La reanimación
retenida de una lesión previa, se debe ampliar el área estudiada. Las balas excesiva puede provocar complicaciones respiratorias. La hemoglobina baja
puede ser mal tolerada.
ubicadas en lugares inesperados pueden haber llegado a su ubicación
mediante embolización de una lesión vascular o estar en el tracto El traumatismo es la principal causa no obstétrica de muerte durante el

gastrointestinal. La angiografía por TC (cuando esté disponible) puede embarazo, representando entre el 6% y el 7% de todas las muertes maternas.

identificar lesiones que requieren una caracterización más detallada La mortalidad fetal refleja la gravedad de la lesión materna. La muerte fetal

mediante angiografía o tratamiento abierto o endovascular. La consulta con ocurre en el 40% al 65% de las pacientes embarazadas con traumatismo

un especialista debe participar en la toma de decisiones sobre la penetrante. La posición más elevada del diafragma al final del embarazo aumenta

imagenología y la necesidad de cirugía. el riesgo de lesiones abdominales con heridas penetrantes en la zona torácica
intervención. baja. En general, las lesiones viscerales maternas por traumatismo penetrante

Se debe tener precaución al evaluar a pacientes con lesiones penetrantes disminuyen en etapas posteriores del embarazo debido a que el útero desplaza

toracoabdominales. Las lesiones del diafragma pueden pasar desapercibidas las vísceras maternas hacia la parte superior del abdomen a medida que crece;

fácilmente y presentan el potencial de problemas futuros para el paciente. El los médicos deben ser cautelosos, especialmente con las lesiones penetrantes

equipo quirúrgico determinará los pasos a seguir para el diagnóstico de estas en la parte superior del abdomen y la parte inferior del tórax. Sin embargo, el

lesiones. La laparoscopia diagnóstica se utiliza comúnmente para evaluar útero tiene un riesgo significativamente mayor de lesiones por traumatismo

lesiones que afectan el lado izquierdo. penetrante al final del embarazo, con una mortalidad fetal de hasta el 70%. La

El hígado ofrece cierta protección en el lado derecho. probabilidad de sufrir lesiones por arma de fuego es 7,8 veces mayor.

314 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 22 | Trauma penetrante

que un accidente automovilístico pueda causar la muerte de pacientes pediátricos. PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE
Los pacientes pediátricos con heridas de bala tienen más probabilidades de
requerir cirugía inmediata. • Escuche atentamente la historia clínica, pero examine a fondo para
asegurarse de que no se pasen por alto lesiones. Evalúe
CONSIDERACIONES DEL ENTORNO DE PRÁCTICA cuidadosamente las zonas que puedan ocultar pequeñas lesiones,
como el cuero cabelludo, el perineo, los pliegues axilares, glúteos y muslos.
En entornos con recursos limitados, es importante comprender qué Documentar el número y la posición de las lesiones identificadas.
herramientas están disponibles para la evaluación, la reanimación y la atención
definitiva. La disponibilidad de sangre para la reanimación es muy limitada en
• Reevaluar repetidamente el estado para detectar deterioro. Buscar
algunas zonas. Por ello, limitar la pérdida de sangre es de vital importancia.
hematomas que se expandan con el tiempo. Evaluar la vía aérea
Mantener la presión arterial baja (presión arterial media de 60 mmHg) puede y la respiración para detectar signos de compromiso.
prevenir ciclos de reanimación con líquidos que inicialmente aumentan la presión
arterial y provocan sangrado con una disminución de la presión arterial. Los • Tenga en cuenta la sensibilidad temporal de las lesiones,
cristaloides se pueden utilizar con capacidad limitada en entornos sin recursos particularmente aquellos asociados con sangrado o isquemia.

para transfusiones sanguíneas.

Se puede considerar el uso de vasopresores, pero no sustituye el control de la
• Marcar las lesiones antes de tomar las imágenes.
hemorragia ni la transfusión de sangre.
La hemorragia externa que no responde a la presión ni al taponamiento • Iniciar protocolos de transfusión masiva para pacientes
En estado de shock. Si no hay recursos disponibles para atender la
debe tratarse con un torniquete. Los tiempos de torniquete < 2 horas no se
han asociado con complicaciones relacionadas con el torniquete. Se debe lesión del paciente, inicie los procesos de traslado con prontitud.

administrar ácido tranexámico para las lesiones que se hayan producido en

las últimas 3 horas. Cuando no se dispone de eFAST, se pueden utilizar
técnicas como el lavado peritoneal diagnóstico o la aspiración peritoneal
diagnóstica para evaluar la hemorragia intraperitoneal. La exploración
REFERENCIAS
selectiva del traumatismo abdominal penetrante no es segura en todos los
entornos. En entornos austeros donde la evaluación adicional y el posible 1. Rhee PM, Moore EE, Joseph B, Tang A, Pandit V, Vercruysse G. Heridas
tratamiento no quirúrgico son inseguros o poco prácticos, la exploración por arma de fuego: Una revisión de balística, balas, armas y mitos. J
inmediata sigue siendo esencial. Este entorno incluye entornos de campo Trauma Acute Care Surg. 2016;80(6):853–867. doi: 10.1097/
de batalla u otros escenarios con recursos limitados donde no se dispone TA.0000000000001037.
de modalidades de imagen avanzadas, la observación minuciosa es inviable 2. Organización Mundial de la Salud. Lesiones y violencia. Organización
o los recursos y la experiencia necesarios para un tratamiento no quirúrgico Mundial de la Salud. [Link]
seguro son insuficientes. hojas informativas/detalles/lesiones­y­violencia.
3. Van Breugel JM, Niemeyer MJ, Houwert RM, Hroenwold RH, Leenen LP,
RESUMEN DEL CAPÍTULO Wessem KJ. Cambios globales en las tasas de mortalidad en pacientes
politraumatizados ingresados en la UCI: una revisión sistemática. Revista
Las lesiones penetrantes, resultantes de accidentes no intencionales, violencia
Mundial de Cirugía Emergente. 2020;15:55. doi:10.1186/
o autolesiones, contribuyen a una parte significativa de los aproximadamente 4,4 s13017­020­00330­3.
millones de muertes por lesiones que se producen cada año en todo el mundo. Su 4. Maiden N. Revisiones balísticas: Mecanismos del traumatismo por herida
prevalencia e impacto varían considerablemente según la ubicación, y ciertas de bala. Forensic Sci Med Pathol. 2009;5:204–209. doi:10.1007/
poblaciones, especialmente los hombres jóvenes en situación de pobreza, son s12024­009­9096­6.
particularmente vulnerables. La pérdida de sangre grave asociada a una lesión
5. Vakil MT, Singh AK. Una revisión del traumatismo craneoencefálico
penetrante produce una serie de respuestas hormonales destinadas a mantener
penetrante: Epidemiología, fisiopatología, evaluación por imagen,
la homeostasis, que resultan en vasoconstricción y disminución de la perfusión
complicaciones y tratamiento. Emerg Radiol. 2017;24:301–
orgánica. [Link].1007/s10140­016­1477­z.
Los cuchillos y las balas son causas comúnmente reconocidas de traumatismos
6. Ramasamy A, Midwinter M, Mahoney P, Clasper J. Aprendiendo lecciones
penetrantes, pero otros objetos como fragmentos de hueso, metralla, clavos y
del conflicto: Estabilización prehospitalaria de la columna cervical tras un
vidrio también pueden causar lesiones graves. Estas lesiones pueden provocar
traumatismo cervical por arma de fuego. Injury. 2009;40(12):1342–1345.
una hemorragia externa que puede tratarse con compresión, taponamiento o
DOI: 10.1016/j.
aplicación de torniquete. Las lesiones internas son más difíciles de identificar y
lesión.2009.06.168.
pueden requerir evaluación con eFAST, radiografías, tomografía computarizada
7. Nowicki JL, Stew B, Ooi E. Lesiones penetrantes de cuello: Guía para su
o, en algunos casos, exploración quirúrgica inmediata. Si no se dispone de la
evaluación y tratamiento. Ann R Coll Surg Engl.
capacidad para tratar las lesiones de un paciente, trasládelo a un centro capaz de 2018;100(1):6–11. DOI: 10.1308/rcsbull.2018.6. Publicación electrónica,
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bala torácicas y las lesiones cardíacas. J Trauma Acute Care Surg.
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316 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 23 | Traumatismo ocular

23

Traumatismo ocular

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS Manual del curso ATLS® , el alumno tendrá la capacidad de hacer lo siguiente:

1. Explicar la anatomía orbitaria y ocular básica (aprender 6. Comprender cómo gestionar un mundo abierto
terminología).
7. Describa la prueba del colorante fluoresceína y su utilidad.
2. Describe un examen sistemático de la órbita y su contenido.
8. Categorizar las poblaciones en riesgo de atrapamiento
muscular y cómo detectarlo.
3. Identificar los principales signos vitales oculares 9. Resuma las características de las laceraciones del párpado que
4. Aprenda a irrigar el ojo en caso de exposición química. requieren derivación a un especialista.

5. Analice los conceptos básicos de los procedimientos

de cantotomía y cantólisis.

317
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23
Figura 23­1: Anatomía ocular. A. Músculos extraoculares y huesos
orbitarios. Comprender la anatomía ocular puede ayudar al clínico a
diagnosticar entidades como el atrapamiento de músculos
extraoculares, que ocurre cuando los músculos extraoculares y
otros tejidos blandos quedan atrapados en una fractura orbitaria y
puede provocar limitaciones del movimiento ocular, dolor,
diplopía y otras alteraciones visuales. B. Anatomía ocular. Comprender
las relaciones entre las estructuras del ojo y sus ubicaciones ayuda al
clínico a realizar un examen ocular eficaz y a reconocer amenazas a la
visión, como lesiones químicas, globo ocular abierto o síndrome
Traumatismo ocular compartimental orbitario.

A.

DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO

Los pacientes con lesiones oculares se tratan en el contexto de la evaluación

inicial de ATLS. Tras abordar las amenazas vitales inmediatas, la atención debe
centrarse rápidamente en determinar si una lesión ocular requiere tratamiento
urgente y consulta oftalmológica.
A menudo, el tratamiento inicial (p. ej., irrigación ocular tras una quemadura
química) puede iniciarse mientras se espera la consulta formal. Los retrasos en el
tratamiento de las lesiones oculares pueden provocar discapacidad visual
significativa o ceguera.

INTRODUCCIÓN
B.
En medicina de urgencias, el mantra "vida, extremidad o vista" describe lo
que constituye una verdadera emergencia médica. Si bien la atención médica de
emergencia ha evolucionado con el tiempo, este concepto sigue vigente. Una vez
abordadas las amenazas inmediatas para la vida, los profesionales clínicos deben
centrar su atención rápidamente en las amenazas para las extremidades, así
como en las lesiones del globo ocular que podrían causar ceguera o discapacidad
visual significativa si no se tratan en las primeras horas tras su aparición. Este
capítulo se centra en estos tipos de lesiones. Es fundamental comprender los
fundamentos del examen ocular tras una lesión, que comienza con una revisión
de la anatomía ocular básica ( Figuras 23­1A y B).

ANATOMÍA
Se unen para formar un "cono". Una vaina similar a una fascia, llamada cápsula
La córnea es la capa transparente que forma el límite anterior del espacio de Tenon, rodea el cono, lo que limita la capacidad de expansión de los músculos
conocido como cámara anterior (CA) y es contigua a la esclerótica. Dentro del (el sangrado en esta zona puede producir un síndrome compartimental intraconal).
globo ocular, el cristalino divide el ojo en segmentos anterior y posterior. El El complejo globo ocular­cono muscular se encuentra en la órbita, una cavidad en
segmento anterior incluye la córnea, la esclerótica, la conjuntiva, el iris y el forma de pera formada por huesos que separan el compartimento orbitario de los
cristalino. El espacio entre la córnea y el iris es la CA; el humor acuoso (una senos paranasales y el tejido cerebral. Los párpados tienen inserciones tendinosas
solución de sodio, cloruro y otros iones) llena la CA. El segmento posterior del (tendones cantales) medial y temporalmente en la órbita ósea, que impiden que el
globo ocular se encuentra entre el cristalino y la retina; el humor vítreo (una globo ocular se mueva hacia adelante. Esta disposición crea otro espacio con
sustancia transparente y gelatinosa) llena el segmento posterior. expansión limitada donde puede presentarse el síndrome compartimental
extraconal.
El nervio óptico se encuentra en la parte posterior del ojo; viaja a través del cono ocurrir.
muscular y la órbita hasta llegar al cerebro.
Al igual que todas las demás evaluaciones, la evaluación del traumatismo
El globo ocular incluye las inserciones de los músculos extraoculares en la ocular incluye una anamnesis y una exploración física exhaustivas. Las
esclerótica. El tejido epitelial, conocido como conjuntiva , recubre la superficie ocular. comorbilidades previas a la lesión y el historial visual del paciente pueden ser
Cubre los músculos y la esclerótica; se extiende desde la unión córnea­esclerótica
pertinentes. La evaluación precisa del traumatismo ocular puede cambiar el
sobre la fascia de Tenon y la esclerótica, y luego gira para cubrir el interior de los pronóstico del paciente, especialmente cuando no se dispone de atención
párpados. Los músculos extraoculares oftalmológica de urgencia.

318 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 23 | Traumatismo ocular

EXAMEN FÍSICO PRESIÓN INTRAOCULAR

Cuando sea posible, cada examen ocular debe obtener y documentar Los dispositivos de tonometría portátiles ahora están disponibles en
los tres “signos vitales” del ojo: visión, presión intraocular y pupilas. muchas salas de emergencia. Estos medidores han mejorado la capacidad
Estas funciones proporcionarán al clínico información crucial sobre la del médico para verificar la presión ocular en diversas situaciones del
salud ocular. Además, el examen físico incluye los segmentos anterior y paciente. Al usar dispositivos de tonometría portátiles, abra el párpado
posterior del ojo. Como en cualquier examen médico, se debe tener con cuidado de no presionar el globo ocular, ya que hacerlo puede elevar
cuidado de no agravar las lesiones presentes. falsamente la presión ocular. Asegúrese de que los dedos que retraen los
párpados descansen sobre la órbita ósea. Siempre obtenga 2­3
mediciones de cada ojo con el porcentaje de confiabilidad más alto en el
VISIÓN tonómetro (la presión ocular normal es de 8­21 mmHg). La lectura de
"datos" o "%" en el bolígrafo indica la probabilidad de que esta lectura
Un examen de la vista puede ser tan sencillo como sostener una sea precisa. Es importante tener en cuenta que las lecturas pueden variar
tarjeta de prueba de visión cercana o un material de lectura a la distancia con la ventilación mecánica, las maniobras de Valsalva y la presión
adecuada y registrar la visión de cada ojo. Siempre anote si el paciente accidental en el globo ocular durante la apertura del ojo. Para pacientes
suele usar gafas o lentes de contacto y, de ser así, si las usa para ver de no sedados, anestesie el ojo con gotas oftálmicas anestésicas tópicas (p. ej., propar
lejos o de cerca (lectura). Si se conoce un error refractivo, pero el paciente Si no dispone de un tonómetro, puede estimar si la presión ocular
no usa gafas, pídale que mire a través de un orificio, lo cual minimiza el está elevada presionando suavemente con dos dedos índices a cada lado
error refractivo, y vuelva a revisar la visión.
del ojo con los párpados cerrados. Para comparar con la línea base,
Para hacer un orificio, tome un trozo de papel o cartón y, con un bolígrafo o presione su ojo o el ojo sano del paciente de la misma manera y observe
clip, haga un orificio de aproximadamente 0,2 mm en el centro. Si dispone si hay diferencia. Es fundamental evaluar si el paciente tiene una presión
de un oclusor profesional para orificios estenopeicos, úselo para obtener ocular más firme en el lado lesionado.
resultados un poco más precisos. Si no puede leer letras o símbolos, pídale Puede que no sea posible obtener una medición precisa, pero saber que
al paciente que cuente los dedos y anote la distancia desde su cara. Si no existe una diferencia o anomalía puede ser útil. Si se sospecha que el
puede contar los dedos, pídale al paciente que reconozca el movimiento de globo ocular está abierto, no se debe medir la presión ocular, ya que
una mano y su dirección (horizontal o vertical). Si no puede, evalúe si puede podría expulsar más contenido intraocular. En tales casos, se debe
ver una luz brillante que entra y sale del ojo. Recuerde: revise cada ojo por
verificar la agudeza visual y realizar únicamente una inspección visual.
separado. Después de revisar la visión, se debe retirar a los pacientes que
usan lentes de contacto. ALUMNOS

Las pupilas deben ser iguales, redondas, reactivas y sin defecto

Figura 23­2: Evaluación de la visión. La calidad de la visión es un signo vital pupilar aferente. Una pupila puede dilatarse debido a un traumatismo
del ojo. Dependiendo de los recursos disponibles, se puede evaluar con cerrado (p. ej., desgarro del esfínter pupilar), cirugías previas y otras
herramientas probadas o pidiendo al paciente que lea los materiales enfermedades oculares. Cuando un examen pupilar anormal se debe
impresos disponibles, cuente los dedos que se muestran o indique las zonas únicamente a una causa ocular, la pupila suele conservar cierta reactividad
de luz y oscuridad. a la luz, aunque tenga un tamaño diferente. El historial médico de este
Cada ojo debe examinarse por separado. paciente debe reflejar antecedentes oculares positivos; de no ser así, se
requieren estudios y exámenes adicionales para evaluar la presencia de
patología intracraneal. Una pupila lenta o poco reactiva indica un problema
ocular, orbitario o cerebral que requiere mayor evaluación.
arriba.

EVALUACIÓN OCULAR Y PERIOCULAR

TRAUMA

Una vez estabilizado sistémicamente, un paciente con traumatismo

merece una evaluación temprana del traumatismo ocular y periocular. La
evaluación comienza al establecer contacto visual con el paciente. Una
inspección visual macroscópica del área facial puede determinar la
probabilidad de lesión ocular o periocular.
Evalúe visualmente si existen hematomas, hinchazón, sangrado,
laceraciones, cuerpos extraños o evidencia de exposición a sustancias
químicas (líquidas o sólidas) alrededor de los párpados, la frente o la
cara. Estos son signos de que podría tratarse de una lesión química
potencialmente cegadora, síndrome compartimental orbitario, globo ocular
roto o abierto, hemorragia intraocular traumática con presión ocular
elevada, fractura orbitaria con atrapamiento muscular o laceraciones
palpebrales, que también pueden afectar el sistema lagrimal.

319
Machine Translated by Google

LESIONES QUÍMICAS Figura 23­3: Irrigación ocular con una cánula nasal.
Aunque la irrigación ocular se realiza idealmente con una lente
Si hay una exposición química, se necesitan acciones urgentes. Morgan, también se pueden emplear otras técnicas, como las
Las quemaduras químicas son verdaderas emergencias oculares y requieren puntas de una cánula nasal o una sonda intravenosa
tratamiento inmediato al llegar el paciente. La irrigación ocular no debe retrasarse colocada sobre el globo ocular. En caso de sospecha de
mientras se espera la consulta con el oftalmólogo.
lesiones químicas, la irrigación suele durar al menos 30
minutos; no debe retrasarse hasta una consulta oftalmológica.
El tratamiento inicial consiste en irrigar abundantemente el ojo afectado, lo cual
requiere poco equipo. Idealmente, un litro de solución salina normal o Ringer
lactato (use solo agua del grifo si no dispone de soluciones estériles) conectado
a una lente Morgan permite una irrigación ocular adecuada. Coloque la lente en
el ojo e incline la cabeza del paciente para que el líquido fluya hacia la sien (no
hacia el otro ojo).
Si no dispone de una lente Morgan, corte el tubo intravenoso de forma
roma para colocarlo sobre el globo ocular y maximizar el flujo. Si es posible, el
paciente puede colocar la punta del tubo sobre la nariz para que el líquido
salga. Si ambos ojos requieren irrigación, puede conectar una cánula nasal al
líquido y colocarla sobre el puente de la nariz para que drene en ambos ojos.
Si no dispone de este equipo, utilice cualquier técnica razonable para enjuagar
el ojo ( Figura 23­3).

Al enjuagar el ojo del paciente, obtenga información sobre la sustancia

química. Por ejemplo, ¿es un ácido o una base, un líquido, un polvo o algún otro
material sólido? Las soluciones alcalinas suelen ser más dañinas para el ojo y
suelen requerir más enjuague para normalizar el pH (7.0). Los polvos contienen Compartido con permiso de Scott Weir, MD, FACEP, FAEMS.
pequeños gránulos que pueden atascarse fácilmente en los fórnices superior e
inferior del ojo (espacios profundos detrás de los párpados). Esta situación a
veces requiere invertir los párpados y enjuagar directamente con solución salina La pérdida permanente de la visión puede ocurrir después de 90 minutos de
mediante una jeringa de 10 cc para desalojar los gránulos.
alteración del suministro de sangre, por lo que el tratamiento inmediato es imperativo.
Si le preocupa que una hemorragia retrobulbar cause un síndrome
Después de cada litro de solución o aproximadamente cada 30 minutos,
compartimental, realice inmediatamente una cantotomía y cantólisis (o contacte
suspenda la irrigación, espere de 5 a 10 minutos y revise el pH de las lágrimas.
a alguien que pueda guiarlo). La cantotomía por sí sola (es decir, cortar solo la
Mientras espera, es ideal comenzar el examen ocular. Puede suspender la
dermis) no mejora el síndrome compartimental retrobulbar. Los tendones
irrigación ocular cuando el pH sea neutro (cerca de 7.0). Si el pH no es neutro,
cantales crean el borde anterior del compartimento orbitario; por lo tanto, la
continúe con este ciclo de irrigación, enjuague los fondos de saco y vuelva a
cantólisis aumenta el tamaño de este, equivalente a realizar una fasciotomía en
revisar el pH hasta que las lágrimas sean neutras. El proceso puede requerir
otra parte del cuerpo.
horas y litros de solución salina, por lo que la paciencia y la perseverancia son cruciales.
Si duda que queden sustancias químicas, enjuague hasta que llegue el
No retrase el tratamiento con cantotomía y cantólisis por una tomografía
oftalmólogo para examinar al paciente. Según el resultado del examen
computarizada para confirmar la hemorragia. La pérdida de visión causada por
oftalmológico, el tratamiento probablemente incluirá ungüentos antibióticos,
el síndrome compartimental suele ser grave e irreversible, mientras que los
analgésicos orales y, si es necesario, gotas para la inflamación y la presión
tejidos perioculares son reparables y cicatrizarán fácilmente si estos
ocular elevada.
procedimientos se realizan prematuramente.

SÍNDROME COMPARTIMENTAL
CANTOTOMÍA LATERAL Y CANTÓLISIS:
Si un traumatismo facial provoca una hemorragia orbitaria con síndrome EL PROCEDIMIENTO
compartimental, la exploración puede mostrar hematomas con párpados tensos
1. Si es posible, administre una inyección subdérmica de lidocaína al 2%
y firmes, protrusión ocular (proptosis) y firmeza a la palpación palpebral. El
con epinefrina en el canto lateral. Puede ser difícil inyectar tejido ya
paciente probablemente note disminución de la visión, la pupila puede ser poco
inflamado.
reactiva, probablemente haya sangre bajo la conjuntiva y el ojo tendrá movilidad
limitada. Si se puede medir la presión intraocular, es probable que esté elevada. 2. Opcional (sólo con buena anestesia local): Aplicar una pinza hemostática
o un destornillador de aguja horizontalmente en el canto lateral durante
Si se presenta una hemorragia orbitaria con síndrome compartimental, se
1 minuto para reducir el sangrado.
requiere tratamiento urgente con cantotomía y cantólisis.
3. Realizar una cantotomía lateral: utilizar tijeras romas para realizar una
incisión en el canto lateral, en todo su espesor, de 1 a 2 cm hasta el
borde orbitario óseo lateral.

320 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 23 | Traumatismo ocular

4. Realizar cantólisis inferior: Cubra el ojo afectado con un protector rígido. Si un cuerpo extraño sobresale
a. Con unas pinzas dentadas, sujete firmemente el párpado inferior en del ojo, corte un vaso de espuma o papel para acomodarlo. Nunca coloque
el borde del canto inciso (en el borde orbital) y aplique tracción un vendaje compresivo, una gasa ni ningún otro material blando debajo del
alejándolo del ojo. protector rígido, ya que la presión puede forzar la salida del contenido del ojo,
y la gasa o las almohadillas oculares blandas pueden adherirse al iris que
b. Manteniendo una hoja de tijera detrás del párpado (en el fórnix
sobresale o a cualquier otro contenido ocular, que podría salir del ojo al retirar
conjuntival) y la otra sobre la piel, incline las tijeras hacia la
comisura de la boca o el ala nasal. Haga un corte de 1 a 2 cm la almohadilla ( Figura 23­5).
de grosor a lo largo del párpado inferior. Esto debería
desinsertarse completamente.
Es posible que pueda palpar o “rasguear” la parte inferior (cruz Figura 23­5: Aplicación de una pantalla ocular rígida para proteger un
inferior) del tendón cantal lateral como si fuera una “cuerda de globo ocular abierto. Los profesionales clínicos deben evitar el uso de
guitarra” antes de cortar. parches que puedan ejercer presión sobre un globo ocular abierto, así
como cualquier apósito adherente que pueda exacerbar la extrusión del
c. Si se logra el éxito, el párpado debe oscilar libremente y separarse contenido del globo ocular al retirarlo. Una pantalla rígida para proteger
completamente del globo ocular. Si el párpado permanece en su el globo ocular abierto es la mejor opción.
posición normal, utilice las puntas de las tijeras para palpar si quedan
bandas de sujeción y continúe cortando hasta que el párpado oscile
libremente.

[Link] que no haya un “chorro de sangre” incluso con

lanzamiento exitoso

5. Revise la visión y la presión intraocular. Si la presión intraocular permanece

elevada con mala visión y una órbita tensa, realice una cantólisis superior,
separando el párpado superior del reborde orbitario. Considere también
administrar 500 mg de acetazolamida IV. La acetazolamida actúa
interfiriendo con la bomba de sodio en el cuerpo ciliar, reduciendo la
osmolalidad del humor acuoso. Esto modifica el gradiente osmótico y
reduce el volumen acuoso, lo que disminuye la presión intraocular, mejora
la perfusión óptica y reduce el riesgo de isquemia del nervio óptico. • Administre un antibiótico intravenoso. Las fluoroquinolonas son la única clase
de antibióticos que penetran el vítreo en concentraciones terapéuticas cuando
se administran por vía intravenosa u oral. Debido a su mayor penetración en
el vítreo, los oftalmólogos prefieren las fluoroquinolonas más recientes, como
La figura 23­4 ilustra el método para realizar un movimiento lateral. la moxifloxacina, la gatifloxacina o la levofloxacina; algunos recomiendan
cantotomía y cantólisis. añadir vancomicina al régimen para una cobertura más amplia. En pacientes
con restricciones orales en espera de cirugía, utilice preferentemente
GLOBO ABIERTO formulaciones intravenosas. Si no se dispone de fluoroquinolonas, administre
antibióticos intravenosos de amplio espectro para cubrir bacterias
Se debe sospechar un globo ocular abierto o roto si el examen ocular muestra gramnegativas y grampositivas.
una forma anormal, pupila aguileña, CA superficial, laceración corneal o escleral,
tejido pigmentado que atraviesa la esclerótica o la córnea, o un cuerpo extraño
• Asegúrese de que el paciente esté al día con su vacunación contra el tétano.
dentro o que protruye del ojo. Una prueba de Seidel puede localizar pequeñas
fugas de humor acuoso de la CA. Para realizar una prueba de Seidel, anestesie el • Explíquele al paciente la importancia de minimizar el movimiento ocular
ojo, humedezca una tira de fluoresceína y pásela sobre la zona afectada, evitando si es posible. El movimiento de los músculos extraoculares puede
que el paciente parpadee. La fluoresceína sin diluir se ve de color naranja oscuro provocar una mayor extrusión del contenido intraocular. El cerebro
con luz normal, pero si hay una fuga, se vuelve naranja claro o verde al observarse vincula los movimientos oculares, y mover el ojo sano también provoca
con luz azul. el movimiento del ojo lesionado.

Si la columna vertebral ha sido clínicamente despejada, eleve la cabecera de la

Si bien las puntuaciones de trauma ocular ayudan a determinar el grado y el
cama a 30 grados. Si no se puede despejar la columna vertebral, considere
pronóstico de la lesión del globo ocular (consulte en línea el sistema de clasificación
colocar al paciente en Trendelenburg invertido a una elevación aproximada
de lesiones del globo ocular), el tratamiento inicial para todos los globos oculares
de 30 grados.
abiertos es el mismo. Una vez identificado, consulte de inmediato a un oftalmólogo
Trate el dolor, las náuseas y la tos de forma agresiva. Las maniobras de Valsalva
y describa la situación. Prepare al paciente para la cirugía o el traslado, ya que los
pueden aumentar la presión en la parte posterior del ojo (a través del sistema
globos oculares abiertos son emergencias quirúrgicas que requieren intervención
venoso), por lo que debe reducir estas actividades para ayudar a mantener
inmediata. Mientras espera el traslado del paciente o la consulta con un especialista,
el contenido intraocular dentro del ojo. Si el paciente está intubado o tiene
siga estos pasos para proteger el ojo:
una vía aérea implantada, solicite el uso limitado de presión positiva excesiva
o la tos.

Minimice la manipulación del ojo. No realice ningún examen más allá de la

agudeza visual y la observación.

321
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Figura 23­4: Cantotomía lateral y cantólisis. El síndrome compartimental orbitario causado por hemorragia
orbitaria es una emergencia ocular; la visión puede verse afectada en tan solo 90 minutos. La cantotomía
lateral y la cantólisis pueden aliviar la presión y posiblemente prevenir la pérdida de visión.

1. Identificar el canto lateral y si es posible

anestesiarlo con una inyección subdérmica
de lidocaína al 2% con epinefrina.

2. Si se anestesió el canto, aplicar una pinza hemostática o

un destornillador de aguja horizontalmente en el canto
lateral durante 1 minuto para reducir el sangrado.

Revise la visión y la presión intraocular.

Si la presión intraocular permanece elevada
con mala visión y una órbita tensa, realice
una cantólisis superior, separando el
párpado superior del reborde orbitario.

3. Realizar una cantotomía lateral: utilizar tijeras romas

Considere también administrar 500 mg
para realizar una incisión en el canto lateral, en todo de acetazolamida IV. La acetazolamida
su espesor, de 1 a 2 cm hasta el borde orbitario óseo actúa interfiriendo con la bomba de
lateral. sodio del cuerpo ciliar, reduciendo la
osmolalidad del humor acuoso. Esto
modifica el gradiente osmótico y reduce
el volumen acuoso, lo que disminuye la
presión intraocular, mejora la perfusión óptica
y reduce el riesgo de isquemia del nervio
óptico.

4. Realice la cantólisis inferior: Con unas pinzas dentadas,

sujete firmemente el párpado inferior por el borde del
canto inciso (en el reborde orbitario) y aplique
tracción en dirección contraria al ojo. Manteniendo una
hoja de tijera detrás del párpado (en el fórnix conjuntival)
y la otra sobre la piel, incline las tijeras hacia la comisura
de la boca o el ala nasal. Realice un corte de 1 a
2 cm de espesor a lo largo del párpado inferior. Esto
debería desinsertar completamente el párpado. Es
posible que pueda palpar o tocar la parte inferior
(crus inferior) del tendón cantal lateral como si fuera
una cuerda de guitarra antes de cortar.

5. Si tiene éxito, el párpado debería oscilar.

Separe el párpado libremente y sepárelo
completamente del globo ocular. Si el párpado
permanece en su posición normal, utilice las puntas de
las tijeras para palpar si quedan bandas de sujeción
y continúe cortando hasta que el párpado se mueva
libremente. Es posible que no salga un chorro de
sangre incluso si la liberación es exitosa.

322 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 23 | Traumatismo ocular

• Solicite una tomografía computarizada (solo si el tratamiento está planificado en su

CONSIDERACIONES ESPECIALES: OCULAR
centro) con cortes finos en las órbitas para buscar cuerpos extraños u otras lesiones
oculares. Cada hospital tiene un protocolo orbitario ligeramente diferente, pero LESIONES EN NIÑOS
generalmente, los cortes son de 1 mm o menos. No se requiere contraste
Tenga especial cuidado con los globos oculares abiertos en niños. El examen suele
intravenoso. No demore el traslado para una tomografía computarizada.
requerir sedación, ya que el llanto durante las maniobras de Valsalva expulsa el contenido
escanear.
ocular. La elección de antibióticos intravenosos en niños es algo controvertida; muchos
Cuando sospeche que tiene el globo ocular abierto, llame a un oftalmólogo para que optan por ofrecer fluoroquinolonas, ya que el riesgo de endoftalmitis es mayor que el de
lo examine de inmediato y pueda hacer un diagnóstico definitivo. los efectos secundarios de un tratamiento a corto plazo, y las fluoroquinolonas permiten
Estas lesiones requieren tratamiento rápido. el alta con regímenes orales después de la cirugía. Discuta las situaciones y los factores
de riesgo con la familia y documente la conversación. Una opción intravenosa aceptable
TRAUMA CONTUNDENTE: HIFEMA de vancomicina más una cefalosporina de espectro extendido ofrece cobertura sin efectos
secundarios, pero limita las opciones de alta después de la cirugía.
Cuando el examen de un ojo por lo demás intacto (globo no abierto) muestra una
visión deficiente detrás de la córnea (dificultad para ver el iris o la pupila con claridad), se
presenta un hifema (sangre visible en la CA, entre la córnea y el iris). El ojo sufrió un
traumatismo significativo y también tiene un alto riesgo de presión ocular elevada. Cuando TRANSFERIR
las fuerzas contundentes no resultan en un globo ocular abierto, aún pueden lesionar el
contenido dentro del globo. La sangre en la CA a menudo proviene de daño al iris o sus Tras el manejo y la estabilización de las lesiones oculares contempladas en ATLS,
uniones a la pared escleral. El hifema tiene dos formas: (1) disperso, con glóbulos rojos los especialistas en oftalmología deben proporcionar evaluaciones y terapia definitivas. Si
flotando en el humor acuoso, lo que hace que la visión del paciente y su visión dentro del su centro no cuenta con oftalmólogos, transfiera a los pacientes a centros terciarios que
ojo sean borrosas; o (2) en capas, con sangre sobre el iris (o con sangre inferiormente, si sí los tengan. El tiempo es crucial para preservar la visión. Recuerde hacer lo siguiente:
la gravedad ha desplazado los glóbulos sanguíneos hacia abajo). Los pacientes deberán
guardar reposo en cama durante varios días. Coloque un protector ocular y llame a un • Irrigar las lesiones químicas incluso antes de entrar en contacto con un
oftalmólogo para tratar el hifema. oftalmólogo (actuar inmediatamente).

• Realizar una cantotomía lateral y una cantólisis inferior antes de trasladar al paciente
a un oftalmólogo (la isquemia irreversible ocurre dentro de los 90 minutos de la
lesión).
FRACTURA DE ÓRBITA: DETECCIÓN DE
TRAMPA • Proteger el ojo y comenzar a administrar antibióticos antes de transferir las lesiones
de globo abierto (se prefiere el cierre quirúrgico lo antes posible, idealmente dentro

Si la evaluación descarta un síndrome compartimental pero hay una restricción del de las 12 horas, pero aceptable dentro de las 24 horas).

movimiento ocular, principalmente si se asocia con dolor significativo, náuseas, mareos y

Los pacientes con lesiones oculares sufren náuseas, dolor y pérdida de visión. A
diaforesis,
menudo, requieren apoyo y orientación médica durante el proceso de traslado y transporte.
Se debe sospechar una fractura orbitaria con atrapamiento muscular, especialmente si
se presenta en un adulto joven o un niño. La reparación debe realizarse dentro de las 48
horas posteriores a su aparición para evitar isquemia muscular y daño permanente. CONSIDERACIONES DEL ENTORNO DE PRÁCTICA
Cuando existe atrapamiento, lo más común es que una fractura del suelo haya
enganchado el músculo recto inferior. Para detectar esto, pida al paciente que mire hacia Se están realizando esfuerzos conjuntos para aumentar la disponibilidad de atención
arriba y observe si su ojo se mueve correctamente (puede compararlo con el ojo sano). oftalmológica fuera del horario laboral y en entornos rurales. Desafortunadamente, los
Si el paciente tiene dificultad para este movimiento ocular ascendente, o si este le causa centros quirúrgicos independientes, las clínicas ambulatorias especializadas y la
náuseas o vómitos, es muy importante que considere un posible atrapamiento. Consulte subespecialización contribuyen a la disminución de la cobertura oftalmológica en muchos
a un oftalmólogo para que evalúe esta afección de inmediato. servicios de urgencias. Aprender las habilidades básicas de evaluación y manejo ocular
de este capítulo permite extender la atención y proteger la visión de los pacientes si se
encuentran lejos de una intervención oftalmológica inmediata.

LACERACIÓN DEL PÁRPADO

Las laceraciones palpebrales suelen ocurrir por mordeduras de perro, arañazos de RESUMEN DEL CAPÍTULO
gato u otros objetos punzantes cerca del ojo. Estas laceraciones a veces se presentan
junto con globos oculares abiertos; la principal prioridad es descartar un globo ocular La evaluación e intervención oportunas en casos de trauma ocular son esenciales.
abierto. Una vez descartado el globo ocular abierto, se debe examinar la cara medial de Los equipos de tratamiento deben reconocer los signos y síntomas de diversas afecciones
los párpados para ver si hay un desgarro cerca del punto lagrimal o a través del conducto oculares, como lesiones químicas, síndrome compartimental orbitario y lesiones de globo
canalicular. Es importante observar si hay una lesión en el sistema nasolagrimal, ya que ocular abierto. Una vez descartados o tratados estos tres diagnósticos, considere la
a menudo requiere reparación por parte de subespecialistas en oculoplastia y se evaluación y el tratamiento de otras lesiones, como laceraciones palpebrales o fracturas
recomienda repararla en las primeras 24 a 72 horas, antes de que se desarrolle una orbitarias. Siéntase seguro al evaluar y tratar las lesiones oculares; en caso de duda,
inflamación tisular significativa. priorice las medidas iniciales de estabilización y derive al paciente a oftalmología.
El reconocimiento temprano permite la reparación más efectiva (dentro de las 72 horas
siguientes a la lesión) para prevenir desgarros crónicos.

323
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Figura 23­6: Diagrama de flujo de trauma ocular. El reconocimiento y la pronta iniciación del tratamiento de lesiones oculares
emergentes, como lesiones químicas, síndrome compartimental ocular, lesiones de globo ocular abierto e hifema, pueden
ayudar a prevenir la pérdida de visión. Las fases iniciales del tratamiento de estas lesiones pueden ser realizadas por el
médico de urgencias mientras se espera una consulta oftalmológica formal.

324 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 23 | Traumatismo ocular

PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE

• Las lesiones oculares tienen el potencial de cegar a un paciente.

• Las lesiones que amenazan la visión requieren tratamiento

inmediato después de su aparición.

• Realizar el examen ocular durante la secundaria

Encuesta, tras estabilizar lesiones que ponen en peligro la vida y las
extremidades. Recuerde: Vida, extremidades, vista.

• Las alteraciones en los tres “signos vitales” del ojo (visión, presión y
pupilas) pueden identificar lesiones oculares sutiles que pueden
amenazar con la pérdida de la visión si no se tratan de
inmediato.

• Regar, regar, regar una lesión química.

• La cantotomía y cantólisis oportunas pueden salvar la visión en casos de

síndrome compartimental ocular.

• Proteger el globo ocular en caso de posible rotura con un protector

y evitar el aumento de la presión ocular.

• En caso de duda, consulte inmediatamente con un oftalmólogo.

REFERENCIAS

1. Lesión química (alcalina y ácida) de la conjuntiva y la córnea.

EyeWiki. 24 de enero de 2025. [Link]
org/Lesión química (alcalina y ácida) del
Conjuntiva_y_Córnea.
2. Hemorragia retrobulbar. EyeWiki. 4 de junio de 2024. https://
[Link]/Hemorragia_retrobulbar.
3. Globo terráqueo roto. EyeWiki. 19 de septiembre de 2024. https://
[Link]/Globo_Roto.
4. Traumatismo ocular: Atención inicial (CPG ID:03). [Link]
mil/activos/docs/cpgs/Atención_inicial_del_trauma_ocular_01_
Junio_2021_ID03.pdf.
5. Manual del ojo de Wills. Academia Americana de Oftalmología.
11 de diciembre de 2023. [Link]
eye­manual.

325
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326 Soporte Vital Avanzado en Traumas® | 11.º Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 24 | Lesiones en zonas de combate y entornos austeros

24

Lesiones en zonas de combate y

Entornos austeros

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS ATLS® Manual del Curso, el alumno tendrá la capacidad de realizar lo siguiente:

1. Describa los desafíos para brindar atención médica a las lesiones en zonas de combate y entornos austeros.
2. Describa las diferencias en los tipos de lesiones encontradas en zonas de combate en comparación con el entorno civil.
3. Enumere las modificaciones al algoritmo ATLS necesarias en zonas de combate.

327
Machine Translated by Google

Además, muchos de estos desafíos también pueden aplicarse a la

24
atención de traumas civiles en entornos rurales remotos, aunque normalmente
en menor grado ( Tabla 24­1).

SEGURIDAD, COMUNICACIÓN Y
INFRAESTRUCTURA
La situación táctica en cualquier entorno restringido es muy dinámica, lo
que genera diversos grados de amenaza. Es necesario considerar la seguridad
interna y externa para proteger tanto al personal como a los pacientes. Las
Lesiones en zonas de combate y medidas podrían incluir una mayor seguridad en las instalaciones con personal
Entornos austeros armado o presencia policial.
Dependiendo del entorno y la situación; restricciones adicionales en el acceso
a las instalaciones; revisión y verificación de identidad del personal, pacientes
y visitantes; y el registro de vehículos y personal en busca de armas.
DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO Dependiendo del entorno, consideraciones clave de infraestructura, como el
suministro eléctrico, la iluminación y las comunicaciones, también pueden
La atención del paciente con trauma durante un conflicto requiere influir drásticamente en la seguridad de una instalación. Si bien estas
consideraciones adicionales sobre el entorno, los mecanismos de las lesiones, necesidades de seguridad serán más evidentes en tiempos de conflicto
los sistemas de atención y las particularidades de la práctica. ATLS® para el armado, se debe tener cuidado para garantizar que los planes operativos de
Entorno Operacional (ATLS®­OE) proporciona un modelo para comprender cada centro de tratamiento contemplen plenamente otros escenarios, como
estas consideraciones clave. cuando una instalación local se ve desbordada o incapacitada por un desastre
natural, un disturbio o un evento intencional con gran número de víctimas.
INTRODUCCIÓN Asimismo, la comunicación interna y externa fiable sigue siendo un
problema preocupante. La falta de interoperabilidad de los sistemas y la
La capacidad y las mejores prácticas para la atención de traumas en
dependencia de infraestructuras nativas, como líneas telefónicas fijas
zonas de conflicto, desastres naturales u otros entornos austeros pueden ser
vulnerables, redes informáticas o sistemas de telefonía móvil, son limitaciones
muy variables o, potencialmente, estar disponibles únicamente mediante
frecuentes en la comunicación. Desafortunadamente, las comunicaciones
recursos externos entregados al campo de batalla o al lugar del desastre. Los
fallidas o interrumpidas siguen siendo un problema frecuente en entornos
numerosos desafíos que implica operar en este tipo de entorno impactarán
militares, de desastre y rurales, por lo que es necesario establecer planes de
todos los niveles de la atención, desde el momento de la lesión hasta la
contingencia con antelación.
evacuación y los centros de atención definitiva. Es fundamental que todo el
En tiempos de guerra, el traslado de las víctimas desde el punto de lesión
personal sanitario en estos entornos comprenda estas limitaciones y cómo
hasta la atención inicial y entre centros médicos puede verse obstaculizado
afectarán la atención de traumas, así como las estrategias óptimas para
por las condiciones de seguridad u otras limitaciones, como la distancia, las
mitigar o incluso contrarrestar estas desventajas. Si bien el Soporte Vital
condiciones climáticas o la falta de recursos disponibles. Esto puede provocar
Avanzado en Trauma® (ATLS®) ha sido la base fundamental de la atención
períodos prolongados de atención en diversos lugares del proceso de atención
al paciente herido tanto en entornos civiles como militares modernos, las
y, en ocasiones, resultar abrumador para centros más pequeños. Además, a
experiencias durante los prolongados conflictos en Irak y Afganistán, así como
menudo se produce desgaste de las fuerzas médicas, pérdida de infraestructura
las lecciones aprendidas de la reciente guerra ruso­ucraniana, han dictado
médica y destrucción de recursos médicos debido a ataques intencionales o
consideraciones específicas para cada ejército y han añadido elementos a los
a la proximidad a otros objetivos en el campo de batalla.
principios y prácticas estándar del ATLS.

CONSIDERACIONES DEL ENTORNO DE PRÁCTICA

POBLACIONES ESPECIALES
El entorno operativo o austero presenta una amplia variedad de amenazas, Las poblaciones especiales en tiempos de conflicto incluyen a los civiles
lesiones, recursos humanos y disponibilidad de material médico, aspectos dentro del área de conflicto que pueden resultar heridos o desplazados.
que deben tenerse en cuenta al planificar y ejecutar operaciones de atención Los niños corren un riesgo especial de sufrir lesiones y enfermedades. Las
médica en tiempos de guerra. Si bien ATLS proporciona la base fundamental lesiones en estas poblaciones pueden ser tanto físicas como psicológicas.
para la atención del paciente herido tanto en entornos civiles como militares, Además, la violencia sexual y de género suele ser más frecuente en tiempos
es necesario considerar aspectos adicionales debido a los múltiples aspectos de conflicto. La perturbación de la infraestructura social y la posible pérdida
únicos y desafiantes que implica brindar atención traumatológica en un de servicios de salud complican aún más esta situación.
entorno con recursos extremadamente limitados.

Otros factores incluyen operar en un entorno con amenaza continua de

acción hostil, equipos básicos limitados y capacidades de personal, limitaciones
en las cadenas de suministro y reabastecimiento, falta de toda la gama de
tecnología diagnóstica y terapéutica moderna (como tomógrafos
computarizados, resonancias magnéticas, angiografías, etc.) y una
infraestructura de atención médica local significativamente degradada o
incluso inexistente.

328 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 24 | Lesiones en zonas de combate y entornos austeros

Tabla 24­1: Comparación de factores que impactan la atención del trauma.

Comparación de los factores que impactan la atención de traumas en la población urbana civil,
Entornos civiles rurales y operativos/de desastre

Civil Urbano Civil Rural Operacional/Desastre

Nivel de amenaza Ninguno Ninguno Alto

Recursos Fácilmente disponible Puede ser limitado Muy limitado

Personal Exceso Limitado pero ampliable Fijo y limitado

Suministros/ Totalmente equipado, reabastecimiento Adecuadamente equipado, Suministros limitados, reabastecimiento

Equipo fácilmente disponible. demora en reabastecerse significativamente retrasado

Experiencia disponible Servicios completos de subespecialidades Especialidades limitadas a nivel local No hay servicios de subespecialidad
disponible disponibles de inmediato

Transferir Disponible de inmediato Disponible pero tiempos de Altamente variable, puede que no haya

Disponibilidad transporte más largos opción de transferencia

Múltiple o Masa Poco común Extraño Común

Eventos casuales

Las armas causan lesiones multidimensionales por explosión a través de

MECANISMOS DE LESIÓN ESPECÍFICOS
cuatro mecanismos: explosión primaria de la onda de presión supersónica;
explosión secundaria de fragmentos; explosión terciaria de impacto contundente
HERIDAS DE GUERRA o penetrante en el entorno; y explosión cuaternaria de quemaduras, lesiones
por aplastamiento o infecciones. Si bien los IED se encuentran con mayor
Es importante considerar los patrones únicos de heridas asociados con
frecuencia en teatros de operaciones de guerra, también se utilizan cada vez
las armas de guerra, como las lesiones causadas por armas de fuego de alta
más como arma predilecta para eventos intencionales con gran cantidad de
velocidad y explosivos de alta energía. Las heridas por disparos de alta
víctimas, tanto en el país como en el extranjero. La mortalidad y la morbilidad
energía, como las de los fusiles de asalto, se crean por la energía lineal y de
dependen de la distancia del dispositivo, el grado de protección disponible y la
cavitación (radial) del misil y causan desvitalización y destrucción de tejidos
proximidad a la asistencia médica inmediata. Un patrón prominente de lesiones
fuera de la trayectoria real del misil. Los explosivos de alta energía se
durante los conflictos de Irak y Afganistán, conocido como lesión compleja por
encuentran comúnmente en municiones militares o en los explosivos de grado
explosión desmontada, incluye amputaciones traumáticas múltiples, lesión
comercial que a menudo se ven en los artefactos explosivos improvisados
pélvica y lesión cerebral traumática ( Tabla 24­2).
(AEI). Las explosiones de estos...

Tabla 24­2: Patrones comunes de lesiones por explosiones observados en el campo de batalla.

Patrones comunes de lesiones por explosión observados en el campo de batalla

Mecanismo de explosión lesiones comunes Causa primaria de mortalidad

Montado Fracturas cerradas de extremidades, fracturas de columna, lesión cerebral traumática

traumatismo craneoencefálico

Desmontado, baja energía Fracturas abiertas y cerradas de extremidades, Hemorragia

amputaciones, heridas abiertas múltiples, lesiones
vasculares

Desmontado, alta energía Amputaciones traumáticas múltiples, fracturas pélvicas abiertas Traumatismo craneoencefálico, hemorragia,
y cerradas, fracturas de columna, traumatismo complicaciones tardías de heridas o insuficiencia
craneoencefálico, aplastamiento. multiorgánica.

329
Machine Translated by Google

Los explosivos de baja energía, como la pólvora en bombas caseras o en ollas a Un precedente para la modificación de los cursos de capacitación en trauma civil
presión, tienden a producir principalmente lesiones por explosiones secundarias a para incorporar las necesidades específicas de las fuerzas armadas se encuentra en
partir de fragmentos en un radio más pequeño; sin embargo, las personas cercanas a el ejemplo del Soporte Vital Prehospitalario en Trauma (PHTLS) y el TCCC.
dichas explosiones pueden sufrir lesiones por explosiones primarias, penetraciones Inicialmente desarrollado como un currículo para el Comando de Operaciones
extensas y amputaciones. Especiales de los EE. UU., el TCCC se ha implementado en todo el campo de batalla
El tratamiento inicial incluye el control inmediato de la hemorragia y la reanimación, y es el estándar para la atención prehospitalaria en combate. Se desarrolló una Edición
seguido de la irrigación temprana de la herida para eliminar la contaminación y el Militar del libro de texto PHTLS para complementar este currículo. La implementación
desbridamiento del tejido desvitalizado. Es fundamental mantener una alta sospecha y el entrenamiento generalizados de todo el personal de combate en el TCCC como
de daño interno, incluyendo lesiones vasculares, ya que las explosiones de alta personal competente de respuesta inicial han resultado en reducciones demostrables
energía suelen provocar una compleja combinación de heridas, que van desde una de muertes evitables en el campo de batalla.
amputación traumática devastadora hasta múltiples heridas penetrantes pequeñas
con trayectorias de penetración y heridas muy variables, extremadamente difíciles de TCCC divide la atención del punto de lesión en tres fases distintas:
evaluar sin imágenes complementarias. 1. Cuidado bajo fuego 2.
Cuidado táctico en campo 3.
Evacuación táctica
RADIACIÓN Y AGENTES QUÍMICOS
CUIDADO BAJO FUEGO
Los agentes radiológicos y químicos también pueden estar involucrados en
conflictos, accidentes industriales, ataques terroristas o como consecuencia de La atención bajo fuego es la atención prestada por compañeros soldados ("ayuda

desastres naturales, como el de Fukushima. Las unidades médicas desplegadas de compañero"), el médico o el enfermero de la unidad en el lugar de la lesión,

deben proporcionar medios para detectar estos agentes y descontaminar a los mientras tanto el interviniente inmediato como el herido se encuentran bajo fuego

pacientes según sea necesario antes de evaluar y administrar el tratamiento inicial de hostil directo o indirecto efectivo. El objetivo principal de esta fase de la atención

las lesiones asociadas. Los sitios web y aplicaciones de Gestión Médica de médica de campaña es la superioridad del fuego y la supresión del origen de los

Emergencias Radiológicas (REMM) y Gestión Médica de Emergencias por Riesgos ataques en curso. La única intervención médica realizada en esta fase es el control

Químicos (CHEMM) de la Administración para la Preparación y Respuesta Estratégica rápido de la hemorragia en curso, generalmente mediante la aplicación de un

del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos son buenos torniquete o un vendaje hemostático, que puede ser autoadministrado o aplicado por

recursos de planificación para la gestión de la exposición a la radiación y a sustancias un compañero combatiente o un médico de combate.

químicas.
Para complicar aún más la situación, cuando estos agentes se utilizan en situaciones
CUIDADO TÁCTICO DEL CAMPO
de guerra, el patrón de lesiones a menudo incluye no solo la agresión causada por la
radiación o la toxina, sino también otros aspectos de politraumatismos y quemaduras. La Atención Táctica de Campaña es proporcionada por el médico o el sanitario
Dependiendo de la toxina y el grado de exposición, esto puede afectar el pronóstico una vez que el paciente ya no se encuentra bajo fuego hostil efectivo. Esta fase de la
previsto y las opciones de tratamiento. atención puede variar considerablemente según el contexto, pero se deben realizar
todos los esfuerzos posibles para minimizar el tiempo transcurrido desde la lesión
hasta la llegada a un centro de tratamiento médico avanzado con capacidad quirúrgica.
CONSIDERACIONES DEL SISTEMA Además, la reanudación del combate con el enemigo sigue siendo una posibilidad y
siempre debe preverse. En esta fase de la atención, se realizan las evaluaciones e
intervenciones prehospitalarias estándar para traumatismos críticos.
SISTEMA DE TRAUMA ARTICULAR Y TÁCTICO El nuevo enfoque xABCDE, destacado en la 11.ª edición de ATLS, está en consonancia
ATENCIÓN A BAJAS DE COMBATE con el TCCC, que prioriza el control de la hemorragia (o "x"), seguido de la vía aérea
y la respiración. La causa más común de muertes potencialmente prevenibles en el
La mortalidad por heridas de combate mejoró de forma constante durante las
campo de batalla moderno (hasta el 90 %) es la hemorragia no controlada. En esta
guerras de Irak y Afganistán, a pesar del aumento en los Índices de Gravedad de las
fase de la atención, cualquier hemorragia adicional se controla con torniquetes o
Lesiones. Esta tendencia se debe a mejoras en los equipos de protección, el
vendajes compresivos, y se inicia la reanimación con hemoderivados disponibles y
establecimiento de un sistema de atención de traumatismos en el teatro de operaciones,
ácido tranexámico. Otras intervenciones destacadas en esta fase incluyen el
el uso de torniquetes, la aplicación de cirugía de control de daños y reanimación, y el
establecimiento o mantenimiento de la vía aérea, la descompresión del neumotórax a
uso de transporte de cuidados críticos de larga distancia para los heridos más graves.
tensión, el control del dolor, la administración de antibióticos y la preparación para el
Esto solo fue posible gracias a la amplia implementación de la Atención Táctica de
traslado al siguiente nivel de atención.
Bajas en Combate (TCCC) y al establecimiento del Sistema Conjunto de Traumatismos
(JTS) del Departamento de Defensa de los EE. UU., que apoya la preparación y los
resultados en casos de trauma mediante la mejora del rendimiento basada en la
evidencia. Hoy en día, mediante el mantenimiento del Registro de Traumatismos del CUIDADO DE EVACUACIÓN TÁCTICA
Departamento de Defensa, las Guías de Práctica Clínica del JTS y las directrices del
TCCC, el JTS garantiza una atención de traumatismos de alta calidad en todo el La Atención de Evacuación Táctica se brinda una vez que la víctima ha sido

sistema de traumatismos desplegado globalmente por las fuerzas armadas de los EE. ubicada en la plataforma de evacuación médica (MEDEVAC) e incluye la atención

UU. desde el lugar de la lesión y durante el traslado al centro médico de mayor nivel más

Se pueden encontrar recursos adicionales, incluidas pautas para la atención de adecuado. La atención en esta fase se centra en la continuación de las intervenciones

traumas en situaciones de emergencia, en el sitio web de JTS ([Link] iniciales realizadas en la fase de Atención Táctica de Campo, la evaluación y

330 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 24 | Lesiones en zonas de combate y entornos austeros

Intervención ante cualquier lesión adicional que ponga en peligro la vida o la extremidad, Sin embargo, la experiencia en el conflicto de Ucrania ha puesto de relieve la
e inicio de la reanimación con líquidos, control del dolor y terapia antibiótica (si aún no importancia del reemplazo o la conversión del torniquete en las dos horas siguientes a
se ha iniciado). En esta fase de atención, se recomienda una evaluación más detallada la lesión para prevenir la pérdida innecesaria de extremidades. En casos de uso
y más opciones de intervención, con la salvedad de que la filosofía principal consiste prolongado del torniquete, su conversión o reemplazo puede ir acompañado de un
en minimizar las intervenciones innecesarias o no urgentes y priorizar el traslado rápido síndrome sistémico post­torniquete que incluye hipotensión, acidosis e insuficiencia
a un nivel de atención superior. renal aguda.
Si bien puede ser necesario reemplazar el torniquete, no se debe intentar su conversión
en pacientes con shock profundo hasta que se haya iniciado la reanimación. Además,
COMPLEMENTOS Y TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS nunca se deben convertir los torniquetes en un vendaje compresivo en casos de
amputación traumática hasta que un cirujano los evalúe.

TORNIQUETES
La detención inmediata de una hemorragia exanguinante en una extremidad con
SANGRE MUY ADELANTE
un torniquete es la principal intervención vital que se realiza en la etapa de Atención
Además del control de la hemorragia externa, la supervivencia óptima en el entorno
Bajo Fuego y se considera el estándar de atención prehospitalaria. Debido a que suele
prehospitalario depende de la disponibilidad de recursos adecuados de reanimación.
ser difícil determinar la ubicación exacta del sangrado en una extremidad durante la
Varios estudios militares y civiles han sugerido un posible beneficio en la mortalidad
Atención Bajo Fuego, TCCC recomienda la colocación inmediata de un torniquete alto
con la administración prehospitalaria temprana de sangre en pacientes con hemorragia.
y ajustado en el hombro o la ingle. Durante las fases posteriores de la Atención Táctica
Para proporcionar sangre lo más cerca posible del punto de la lesión, el ejército
en Campo o al llegar al siguiente nivel de atención, estos torniquetes colocados
estadounidense mantiene sangre completa de tipo O, de bajo título (anti­A/anti­B <256),
apresuradamente deben evaluarse para su reemplazo en una ubicación de 5 a 7,5 cm
almacenada en frío, que cumple con las normas de la FDA, así como otros
por encima de la herida, su conversión a un vendaje compresivo o su retiro si no es
componentes (como plasma seco) para su uso en el campo.
necesario.

Además, cuando no se dispone de productos sanguíneos almacenados, el ejército

estadounidense utiliza la recolección de sangre de emergencia (también conocida
Recuadro 24­1: Riesgo de torniquete y mitigación. como "banco de sangre ambulante") para proporcionar sangre completa fresca a las
víctimas heridas en situaciones extremas. Antes del despliegue, se examina a los
Trampas de torniquete y mitigación posibles donantes para determinar su tipo sanguíneo, infecciones transmitidas por
transfusión y titulación, de modo que los donantes de tipo O con titulación baja se
Trampa Mitigación identifiquen previamente y estén disponibles de inmediato en el terreno cuando sea necesario.
Estos procedimientos de emergencia permiten a las fuerzas en el campo
Dejar un torniquete “alto Reemplazo del torniquete (5­7,5 cm por encima
proporcionar transfusiones de sangre que salvan vidas cuando los productos sanguíneos
y apretado” en su lugar de la herida) o conversión lo antes posible.
estándar no están disponibles o se han agotado, facilitando así el traslado de la víctima
para la Considere la posibilidad durante la evaluación
herida sangrante secundaria del ATLS si el torniquete aún está a una capacidad de cirugía de control de daños.
colocado. Se puede encontrar información adicional sobre los procedimientos y la capacitación
utilizados para la recolección de sangre entera fresca de emergencia en la Guía de
Conversión de Administre sangre y reevalúe. Considere reemplazar
práctica clínica de sangre entera del sistema de trauma articular o en los recursos que
un torniquete durante o convertir el torniquete lo antes posible una vez
se enumeran al final del capítulo.
un shock profundo que haya mejoría clínica.

ATLS EN EL ENTORNO OPERATIVO

Torniquete “alto y Realizar el reemplazo del torniquete una vez que (ATLS­OE)
apretado” colocado el shock haya mejorado.
para amputación
Así como el TCCC ofrece un complemento operativo al curso PHTLS civil estándar,
traumática
se identificó la necesidad de crear un producto equivalente para el curso ATLS
estándar. ATLS­OE es un curso de instrucción que enfatiza la importancia de mantener
la conciencia situacional al brindar atención en un entorno potencialmente hostil, con
Si bien la adopción generalizada de torniquetes, tanto en entornos militares como recursos y personal limitados. Los factores situacionales y ambientales únicos en el
civiles, durante las últimas dos décadas ha sido fundamental para mejorar la mortalidad entorno operativo suelen incluir recursos o cadenas de suministro severamente
prehospitalaria, estudios en ambos entornos también han revelado que, en retrospectiva, limitados, capacidades de comunicación variables, opciones limitadas de evacuación y
hasta la mitad de los torniquetes colocados de forma urgente no son necesarios para transporte, condiciones climáticas extremas y un entorno de seguridad o táctico en
el control de hemorragias. Esto refuerza la importancia del reemplazo o la conversión constante cambio. Además, el número de bajas, la gravedad y los tipos de lesiones, y
del torniquete lo antes posible. En conflictos militares recientes en EE. UU., así como los mecanismos de las heridas que se observan en el combate moderno o incluso en
en la mayoría de los entornos prehospitalarios civiles, la evacuación rápida a un centro desastres a gran escala pueden ser considerablemente diferentes de los patrones de
inicial para cirugía de control de daños permitió que el reemplazo o la conversión del traumatismo civil estándar.
torniquete se realizara en el centro de tratamiento.

331
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Los diversos desafíos únicos del entorno operativo o de combate

ENCUESTA CERO
exigen que los profesionales clínicos sean siempre conscientes de estos
desafíos, que rara vez representan un problema en el entorno civil El curso estándar ATLS aborda brevemente la preparación para
estable, aunque algunos de estos mismos conceptos también son recibir a pacientes con traumatismos durante su traslado del entorno
aplicables al entorno rural remoto. Los profesionales clínicos que se prehospitalario al hospital. La Encuesta de Cero está implícita, pero no
enfrentan a la atención de traumas en un entorno austero no solo deberán se caracteriza ni formaliza específicamente como una encuesta
brindar atención traumatológica moderna de alta calidad, sino que independiente. ATLS­OE formaliza esta preparación previa a la llegada
también deberán hacerlo sin el beneficio de muchos de los recursos como un concepto crucial para el alumno. Si bien esta preparación es
disponibles rutinariamente en entornos civiles. ATLS­OE enfatiza los importante para la atención de cualquier paciente con heridas graves, es
desafíos únicos descritos anteriormente y busca proporcionar al estudiante absolutamente crucial como primer paso para tomar decisiones adecuadas
la información adicional que será fundamental para el éxito en estos de triaje en el contexto de múltiples heridos.
entornos difíciles. ATLS­OE proporciona esta materia adicional El proceso enfatiza la importancia de un inventario preciso de los
complementando el currículo estándar de ATLS con información adicional recursos locales, el personal, la experiencia, las condiciones ambientales y
de relevancia militar. operativas, y cualquier otro desafío previsto o potencial en preparación para
Además, mientras que el curso estándar enseña las evaluaciones la llegada de uno o más pacientes lesionados. La Encuesta Cero identificará
primarias, secundarias y terciarias, una base clave de ATLS­OE implica problemas clínicos o de sistemas que aún no se hayan identificado o
la incorporación de dos evaluaciones adicionales que deben incorporarse mitigado y que podrían tener un impacto significativo en las decisiones
a la evaluación de trauma: la evaluación cero y la evaluación cuaternaria. tomadas durante la evaluación inicial. Estos son factores y problemas que
el participante quizás nunca haya considerado, pero que pueden ser de
Encuestas. Estas encuestas son necesarias, ya que la atención inicial de
traumas en un entorno austero requiere una cuidadosa consideración de igual o incluso mayor importancia que las lesiones reales del paciente o las
las capacidades internas y los factores externos (Encuesta Cero). intervenciones requeridas. La Encuesta Cero determinará cómo se clasifican
Además, los pacientes suelen ser trasladados rápidamente entre múltiples y priorizan los pacientes, qué tipos o patrones de lesiones exceden las
instalaciones y requieren una cuidadosa preparación para una evacuación capacidades locales o la experiencia disponible, y qué recursos son escasos
segura al nivel superior de atención (Encuesta Cuaternaria) ( Figura 24­1). o no están disponibles.

Figura 24­1: Encuesta de Trauma ATLS­OE Ampliada. Esta encuesta incorpora el uso de torniquetes en la encuesta primaria e incluye las encuestas Cero y
Cuaternaria. OE, Entorno operativo.

ATLS­OE Encuesta cero

• Situación táctica
• Personal
Preparación previa a la llegada

• Capacidades de evacuación médica (MEDEVAC)

• Número de bajas entrantes

Encuesta primaria
• Logística/Suministros disponibles • Capacidad de cuidados críticos
Identificar y tratar la vida inmediata • Capacidad de retención • Capacidad quirúrgica de reanimación
lesiones amenazantes • Seguridad

X eXternal eXsanguinating
hemorragia (uso de torniquetes)
Una vía aérea
B Respiración
do Circulación LEVANTAMIENTO CUATERNARIO
Encuesta secundaria
D Discapacidad Preparación para la transferencia
Y Identificar todas las lesiones
Exposición
• Examen completo de pies a cabeza • Estabilidad para la transferencia vs.
Necesidad de atención de siguiente nivel
• Adjuntos
• Reemplazo de torniquete/ • Necesidades de transporte
Conversión de torniquete • Capacidades de recepción de instalaciones
• Necesidades de cuidados críticos

Encuesta terciaria • Tiempo/método de evacuación médica

• Retrasos en la evacuación
Reevaluar para identificar cualquier lesión no detectada
(meteorológico/táctico/etc.)
• ¿Reanimación continua?
•• Revisar todas las imágenes
•• Enfoque en las lesiones musculoesqueléticas
•• Evaluar la idoneidad de la reanimación

332 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 24 | Lesiones en zonas de combate y entornos austeros

Estos factores incluirán lo siguiente: Práctico o posible en el entorno operativo. El suministro limitado de recursos críticos,
• ¿Cuántos y qué tipo de personal médico hay disponible? como hemoderivados, así como la limitada capacidad de almacenamiento de las
instalaciones de tratamiento médico más avanzadas (como el Equipo Quirúrgico de
• ¿Qué conocimientos o especialidades médicas y quirúrgicas son?
¿disponible? Avanzada), imposibilitan logísticamente la atención prolongada y las transfusiones
masivas sostenidas.
• ¿Qué cantidad y tipo de productos sanguíneos están disponibles? Por lo tanto, a menudo debe elegirse la mejor de dos opciones subóptimas y el paciente

• ¿Cuáles son las escaseces críticas de suministro, si las hay? es colocado en el sistema de transporte en una fase mucho más temprana o en un punto
más tenue de su reanimación de lo que suele hacerse en el ámbito civil.
• ¿Hay reabastecimiento disponible a corto plazo, incluida la sangre?
productos?
Las consideraciones adicionales a medida que los pacientes se trasladan en el
• ¿Es necesario iniciar una nueva campaña de donación de sangre completa?
entorno operativo incluyen lo siguiente:
• ¿Las condiciones climáticas o las acciones hostiles impedirán el movimiento de las víctimas?
• ¿Cuál es la fuente de oxígeno disponible y cuánto suministro hay?
¿está disponible actualmente? • ¿Qué tratamientos de apoyo deben acompañar al paciente (ventilador, succión) y
• Es una comunicación directa con el siguiente nivel de atención. cuáles son los posibles problemas o disfunciones que podrían ocurrir durante la

¿Disponible si se requiere una transferencia? vía?

• ¿Cuál es la situación táctica y es adecuada la seguridad? • ¿El equipo de evacuación tendrá las habilidades necesarias para manejar a un
paciente gravemente enfermo y el equipo de apoyo que acompaña al paciente?
La fluidez y el caos potencial inherentes al entorno austero determinan la importancia
de la Encuesta Cero en la práctica. Las decisiones de triaje y las prioridades de atención
inicial pueden cambiar rápidamente a medida que los factores situacionales y la capacidad • ¿Qué medicamentos, líquidos, productos sanguíneos y otros tratamientos de

de atención del centro evolucionan con el tiempo y entre eventos. En este entorno, a reanimación o de apoyo se pueden administrar de manera realista y confiable

medida que los recursos de personal y suministros se vuelven más limitados, las durante el transporte?

decisiones de triaje se vuelven cada vez más difíciles. • ¿Qué equipo de protección se necesita para prevenir la hipotermia, lesiones oculares
y lesiones auditivas durante el transporte?

LEVANTAMIENTO CUATERNARIO IMPLEMENTACIÓN DE ATLS­OE

Aunque el Curso ATLS estándar enfatiza la preparación del paciente lesionado para
El programa ATLS­OE está disponible actualmente en las instalaciones militares de
su traslado desde el centro de atención inicial hasta un centro de traumatología, este
ATLS y puede combinarse con un programa de habilidades adicionales para mantener
suele ser un único traslado a una distancia relativamente corta realizado por un equipo
los requisitos de habilidades de trauma militar. Para obtener más información sobre el
médico completamente equipado. En contraste, un paciente en el entorno operativo puede
programa complementario ATLS­OE, comuníquese con el Jefe de ATLS de la Región 13
ser sometido a múltiples traslados secuenciales a lo largo de distancias prolongadas,
(militar).
mientras se realiza la reanimación inicial. No es raro que un paciente se someta a una
cirugía mayor de control de daños y luego sea incluido en el proceso de evacuación
MEJORANDO LA SUPERVIVENCIA DESDE LA ACTIVIDAD
médica en cuestión de minutos u horas después de la cirugía o la lesión. Estos traslados
pueden realizarse en helicóptero, ambulancia terrestre o incluso embarcación, lo que
TIRADOR Y MASA INTENCIONAL
dificulta enormemente la atención continua durante el traslado. Por lo tanto, se debe EVENTOS SINIESTROS: EL HARTFORD
prestar especial atención a la preparación completa del paciente para un transporte CONSENSO Y DETENER EL SANGRADO®
seguro a fin de minimizar la probabilidad de problemas o complicaciones durante el mismo. CAMPAÑA

Entre 2000 y 2013, se produjeron 160 incidentes con tiradores activos, con 1043

víctimas y 486 muertos. De igual manera, entre 1983 y 2002, se produjeron más de
La Encuesta Cuaternaria formaliza esta preparación para el traslado. Debe repetirse 36 000 incidentes con explosivos, con 6000 heridos y casi 700 muertos. El número de
para cada traslado sucesivo en la cadena de evacuación médica. En el contexto operativo, incidentes con tiradores activos aumentó un 60 % desde 2019. La extrema letalidad de
el tiempo de tránsito puede ser de minutos o de muchas horas, y esto también debe estos incidentes es innegable.
tenerse en cuenta no solo en la preparación del transporte, sino también en la decisión
sobre su disponibilidad. También deben considerarse las capacidades de atención en Con esto en mente, a raíz de los trágicos tiroteos en la Escuela Primaria Sandy Hook
ruta, ya que pueden variar considerablemente en cuanto a la plataforma de transporte, en 2012 y el atentado con bombas en la Maratón de Boston en 2013, el Colegio Americano
los proveedores de atención en ruta disponibles, el equipo, los suministros y los de Cirujanos creó el Comité Conjunto para Desarrollar una Política Nacional para
medicamentos, el entorno y la posibilidad de amenazas externas. Aumentar la Supervivencia en Casos de Tiradores Activos y Eventos Intencionales con
Víctimas Masivas, en colaboración con líderes de varias instituciones federales, incluido
el Consejo de Seguridad Nacional; agencias policiales federales y militares de los EE.
Evaluar la respuesta del paciente a la reanimación es crucial. La posibilidad de UU.; organizaciones de policía, bomberos y servicios médicos de emergencia; y varias
alcanzar los criterios de valoración deseables de la reanimación, en comparación con los organizaciones clave de atención médica.
recursos locales para alcanzarlos, es una consideración real e importante. Si bien es
deseable asegurar que un paciente con lesiones graves se encuentre clínicamente Los esfuerzos del comité han sido un llamado nacional a la acción para
estable, se haya sometido a una evaluación completa y exhaustiva con identificación de abordar la supervivencia de estos eventos y capacitar a los socorristas y al
todas las lesiones y haya sido completamente reanimado hasta alcanzar los criterios de público en general en el control de las hemorragias.
valoración estándar, esto a menudo no es posible.

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Dada la alta volatilidad de un tiroteo activo, el primer paso más importante Figura 24­2: Campaña Detener el Sangrado. La campaña
es la supresión de la amenaza por parte de las fuerzas del orden. Sin embargo, Detener el Sangrado® empodera al personal sanitario a actuar.
deben mitigarse las prioridades inmediatas de control rápido de hemorragias en
extremidades por parte de personal de primera respuesta capacitado y el
transporte rápido de quienes presenten hemorragias internas potencialmente
no comprimibles.

Recuadro 24­2: El acrónimo THREAT.

El sangrado puede matar, pero tú puedes
Eventos críticos en un sistema integrado Detener el sangrado
Respuesta a un evento de tirador activo son
Representado por el acrónimo: AMENAZA

T Supresión de amenazas

H Control de hemorragias
©ACS

R Rápido

Y Liberación

Una evaluación por parte de médicos clínicos

T Transporte a cuidados definitivos

Basándose en las lecciones aprendidas de la experiencia militar con TCCC, el

control temprano de la hemorragia externa debe ser responsabilidad de la primera
persona que llegue al lugar, y las fuerzas del orden deben estar capacitadas y
equipadas para controlar el sangrado con torniquetes y agentes hemostáticos. De
igual manera, los servicios médicos de emergencia (SME) y el personal de
bomberos deben adaptar sus tácticas operativas y desarrollar nuevos paradigmas
de coordinación en la gestión de emergencias para impulsar la evacuación rápida
de heridos.

El público general debe recibir capacitación en el control inmediato de

hemorragias, de forma similar a la reanimación cardiopulmonar (RCP) o la
maniobra de Heimlich. El equipo adecuado para el control de hemorragias
(guantes, torniquetes, apósitos hemostáticos) debe estar fácilmente disponible
para todo el personal de emergencias y en "botiquines de control de
hemorragias" de acceso público, ubicados en lugares públicos apropiados y tan
fácilmente accesibles e identificables como los desfibriladores externos
automáticos.
Por último, la capacitación por sí sola no es suficiente; el testigo lego debe estar
capacitado para actuar en tiempos de emergencia ( Figura 24­2).

334 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 24 | Lesiones en zonas de combate y entornos austeros

7. Cannon JW, Hofmann LJ, Glasgow SC, et al. Lesiones complejas por
RESUMEN DEL CAPÍTULO
explosión en soldados desmontados: Una revisión exhaustiva de la

ATLS proporciona un marco de atención que puede implementarse en experiencia de combate moderna. J Am Coll Surg. 2016;223(4):652–
combate y entornos austeros. Los recursos y el entorno desempeñan un papel 664.e8.

fundamental en la atención que se puede brindar y en el momento oportuno para 8. Polk TM, Martin MJ, Barbosa RR. Cirugía de control de daños en el

el traslado del paciente. Los pacientes pueden requerir evacuación sin haber paciente con lesiones por explosión. En: Galante JM, Martin MJ,

alcanzado el punto final ideal de la reanimación. Los torniquetes deben reevaluarse Rodriguez CJ, Gordon WT (eds.). Manejo de lesiones complejas por

idealmente dentro de las 2 horas posteriores a su colocación. explosión en pacientes desmontados en entornos militares y civiles:
Directrices y principios. 2018:57–76.

PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE

9. Kragh JF Jr, Walters TJ, Baer DG, et al. Uso práctico de torniquetes de
• Los principios de ATLS proporcionan un marco para emergencia para detener el sangrado en traumatismos graves de
evaluar y tratar lesiones que amenazan la vida en todas las extremidades. J Trauma. 2008;64(2 Suppl):S38–S50.
situaciones y entornos; sin embargo, estos principios deben 10. Kragh JF Jr, Walters TJ, Baer DG, et al. Supervivencia con el uso de
adaptarse a la situación en función de los recursos disponibles. torniquete de emergencia para detener el sangrado en traumatismos
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11. Holcomb JB, Dorlac WC, Drew BG, et al. Replanteamiento de la
• El control temprano de la hemorragia con torniquetes es
crítico; sin embargo, los torniquetes deben reevaluarse para conversión de torniquetes en extremidades en el entorno prehospitalario.
reemplazo o conversión lo antes posible. J Trauma Acute Care Surg. 2023;95(6):e54–e60.
12. Butler F, Holcomb JB, Dorlac W, et al. ¿Quién necesita un torniquete? ¿Y
quién no? Lecciones aprendidas de una revisión del uso de torniquetes
• ATLS­OE proporciona una construcción ampliada para
en la guerra ruso­ucraniana. J Trauma Acute Care Surg. 2024;97(2S
Evaluación y reanimación del paciente traumatizado en el ámbito
Suppl 1):S45–S54.
militar.
13. Scerbo MH, Mumm JP, Gates K, et al. Seguridad e idoneidad de
• Los entornos austeros y operativos requieren un mayor torniquetes en 105 civiles. Atención de Emergencias Prehospitalarias.
conocimiento de la situación y evaluaciones detalladas 2016;20(6):712–722.
previas a la llegada y al traslado debido a las limitaciones de 14. Shackelford SA, Del Junco DJ, Powell­Dunford N, et al.
recursos.
Asociación entre la transfusión prehospitalaria de hemoderivados durante
la evacuación médica de heridos de combate en Afganistán y la
• La campaña Detener el sangrado brinda capacitación sobre control
supervivencia aguda y a los 30 días. JAMA. 2017;318(16):1581–
de hemorragias para el público y capacita a los espectadores
1591.
inmediatos para actuar.
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el transporte aéreo médico en pacientes con traumatismos en riesgo de
shock hemorrágico. N Engl J Med. 2018;379(4):315–326.
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REFERENCIAS refrigerada se asocia con una mejor mortalidad en la reanimación
hemostática de hemorragias mayores: Un estudio multicéntrico. Ann
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campo de batalla (2001­2011): Implicaciones para el futuro de la atención
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a heridos en combate. J Trauma Acute Care Surg.
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Nacional para Mejorar la Supervivencia en Casos Intencionales de
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336 Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición