Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dirección General de Calidad y Educación en Salud Universidades para el Bienestar Benito Juarez
Dirección General Adjunta de Calidad Garcia
Dirección de Enfermería Sede Ocosingo, Chiapas
Comisión Permanente de Enfermería
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: A PACIENTE CON ENFERMEDAD CRÓNICA
Dominio: 3 Eliminación e Clase: 1. Función
intercambio urinaria
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA
0208 MOVILIDAD 020806 Ambulación Gravemente
Etiqueta (problema) (P) Domio2 Salud 020814 Se mueve comprometido Mantener
00214 Comodidad deteriorada pág. 551 fisiológica con facilidad Sustancialmente a:_1__
Definición: Clase C Movilidad comprometido Aumentar
Pág. a:_1__
Falta percibida de tranquilidad, alivio y trascendencia
en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental,
cultural y / o social.
Mantener a:_1
Moderadamente Aumentar
Factores relacionados (causas) (E) comprometido a:_1__
Levemente
Control inadecuado sobre el medio ambiente 160526 Utiliza comprometido
1605 CONTROL estrategias de
Control situacional inadecuado
DEL DOLOR afrontamiento
Dominio 4 efectivas
Características definitorias (signos y Conocimiento y 160511 Refiere Mantener a:_1
síntomas) conducta de salud dolor controlado Aumentar a:1__
Clase Q Conducta
Expresa malestar de salud No comprometido
Pág. 273 Mantener a:_1_
Inquietud en situación Aumentar
a:_2__
INTERVENCIONES (NIC): Dominio: 2 Fisiológico: INTERVENCIONES (NIC): Dominio: 2 Fisiológico:
complejo complejo
Clase: L Control de la piel heridas Clase: L Control de la piel/heridas
Código: 3590 vigilancia de la piel Código: 3540 Prevención de úlceras por presión
Pág. 438 Pág. 382
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas, según
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. corresponda.
Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel. Darse la vuelta con cuidado (p. ej., evitar el cizallamiento) para
Observar si hay zonas de presión y fricción. evitar lesiones en una piel frágil.
Poner el programa de cambios posturales al lado de la cama,
según corresponda.
Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos
de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
INTERVENCIONES (NIC): Dominio: 2 Fisiológico: INTERVENCIONES (NIC): Dominio: 2 Fisiológico:
complejo complejo
Clase: L Control de la piel/heridas Clase: L Control de la piel/heridas
Código: 3540 Prevención de úlceras por presión Código: 3584 Cuidados de la piel: tratamiento tópico
Pág. 382 Pág. 140
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Humedecer la piel seca intacta Proporcionar soporte a las zonas edematosas (almohada
Controlar la movilidad y la actividad del paciente. debajo de los brazos y soporte para escroto), según
Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas corresponda.
para elevar los puntos de presión encima del colchón.
Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.
Utilizar dispositivos en la cama (badana) que protejan la piel
del paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:
1. DIAGNOSTICOS ENFERMEROS, DEFINICIONES Y CLASIFICACION 2007-2008, NANDA
2. Mc CLOSKEY, JOANNNE (1999), “CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA”, NIC, 4ª EDICION,
ELSEVIER, ESPAÑA.
3. MORREAD, SUE, MRION JHONSON (2005). “CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA”, NOC, 3ª EDICION,
ELSEVIER, ESPAÑA.
4. NORMA OFICIAL MEXIVANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO
PARTICIPANTES:
Elaboró: CEANNI JANNIN GÓMEZ GÓMEZ
Revisión y validación: L.E LÁZARO LÓPEZ GÓMEZ
Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dirección General de Calidad y Educación en Salud Universidades para el Bienestar Benito Juarez
Dirección General Adjunta de Calidad Garcia
Dirección de Enfermería Sede Ocosingo, Chiapas
Comisión Permanente de Enfermería
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: A PACIENTE CON RESPUESTA INFLAMATORIA SUPRIMIDA
Dominio: 11 seguridad/ Clase: 1 Infección
protección
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA
0703 SEVERIDAD 070337 Dolor
Etiqueta (problema) (P) DE LA INFECCIÓN 070339 Cefalea Gravemente Mantener a:_1_
Dominio 2 Salud comprometido Aumentar a:_2_
00004 Riesgo de infección pág. 466 fisiológica Sustancialmente
Clase H comprometido
Definición:
Respuesta inmune
Pág. 561
Susceptible a la invasión y multiplicación de Mantener
organismos patógenos, que puede comprometer la a:__2_
Aumentar
salud.
a:_3__
190206 Se Moderadamente
Factores relacionados (causas) (E) 1902 CONTROL compromete con comprometido
DEL RIESGO Levemente
Dominio estrategias de comprometido
Diffimanejo de dispositivos invasivos a largo plazo
Clase control del riesgo
Pág. 190208 Modifica
Mantener
Características definitorias (signos y el estilo de vida a:_3__
síntomas) para reducir el Aumentar a:_4_
riesgo
Rotura prolongada de la membrana No comprometido
Mantener a:_4_
amniótica Aumentar
Respuesta inflamatoria suprimida a:_4__
INTERVENCIONES (NIC): Dominio: 2 Fisiológico: INTERVENCIONES (NIC): Dominio: 2 Fisiológico:
complejo complejo
Clase N Control de la perfusión tisular Clase N Control de la perfusión tisular
Código 4054 Manejo de un dispositivo de acceso Código 4054 Manejo de un dispositivo de acceso
venoso central venoso central
Pág. 305 Pág. 305
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Determinar el tipo de dispositivo de acceso venoso central Utilizar apósitos transparentes semipermeables con los dis
(DAVC) que está colocado. positivos no tunelizados y cambiarlos cada 7 días o antes si se
Determinar las recomendaciones, directrices, protocolos, mojan o se ensucian, o según las normas del centro.
políticas y procedimientos del fabricante y del centro Utilizar clorhexidina al 2% en una solución de alcohol
relacionados con el dispositivo concreto. isopropílico al 70% para limpiar la herida de salida y el catéter
Determinar la comprensión del paciente y/o de la familia de la en todos los cambios del apósito, así como para
finalidad, cuidados y mantenimiento del DAVC. descontaminar la piel antes de la inserción del DAVC, a menos
que el paciente sea alérgico a la clorhexidina.
Utilizar un catéter impregnado en un antibiótico para los
pacientes considerados de riesgo de sepsis relacionada con el
catéter.
INTERVENCIONES (NIC): Dominio: 2 Fisiológico: INTERVENCIONES (NIC): Dominio: 2 Fisiológico:
complejo complejo
Clase: N Control de la perfusión tisular Clase: N Control de la perfusión tisular
Código: 4220 Cuidados del catéter central de inserción Código: 4220 Cuidados del catéter central de inserción
periférica (PICC) periférica (PICC)
Pág.148 Pág.148
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Explicar el propósito del catéter, sus beneficios y los Verificar la colocación de la punta del catéter mediante una
riesgos asociados a su uso al paciente/familia. radiografía, si está indicado y según el protocolo del centro.
Obtener el consentimiento para el procedimiento de Determinar la colocación de la punta del catéter deseado
inserción. (vena cava superior o venas braquiocefálica y axilar o
Seleccionar un tipo y tamaño adecuados de catéter que subclavia).
cumpla con las necesidades del paciente.
Explicar al paciente que el brazo dominante se utiliza cuando la
colocación es en la vena cava superior para aumentar el flujo
sanguíneo y evitar edemas.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:
1. DIAGNOSTICOS ENFERMEROS, DEFINICIONES Y CLASIFICACION 2007-2008, NANDA
2. Mc CLOSKEY, JOANNNE (1999), “CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA”, NIC, 4ª EDICION,
ELSEVIER, ESPAÑA.
3. MORREAD, SUE, MRION JHONSON (2005). “CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA”, NOC, 3ª
EDICION, ELSEVIER, ESPAÑA.
4. NORMA OFICIAL MEXIVANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO
PARTICIPANTES:
Elaboró: CEANNI JANNIN GÓMEZ GÓMEZ
Revisión y validación: L.E LÁZARO LÓPEZ GÓMEZ