ENTRADA Y SALIDA DEL AUTOMOTOR
TERRESTRE A MANTENIMIENTO
Uso In terno
P A R A S E R LLE NA DO P OR LA U NIDA D OR G A NIZA TIV A S OLI CITA NTE
1. ESTADO 2. CENTRO DE TRABAJO 3. FECHA 4. UNIDAD ORGANIZATIVA 5. CeCo
MERIDA GERENCIA DE DISTRIBUCION DPTO DE
AVERIAS Y RECLAMOS CS 40001464 E330016
METROPOLITANO
6. N° E 7. N° E 13. TIPO DE
8. MARCA 9. MODELO 10. TIPO 11. COLOR 12. AÑO
ACTIVO PLACA MANTENIMIENTO
373 MPPEE-3924 ISUZU CESTA CAMION CESTA BLANCO 2023 PREVENTIVO: X CORRECTIVO:
14.R E QU E R IM IE NTO : CAMBIO DE ACEITE Y FILTRO
ACEITE
P A R A S E R LLE NA DO P OR LA DIV IS IÓN DE A DM INIS TR A CI ÓN DE V E HÍCU LOS R E G IONA L o
LA DIV IS IÓ N DE B IE NE S Y S E R V I C I O S E S TA DA L COR R E S P O NDIE NTE / ( Á r e a de M an te nim ie n to / R e s pons ab le )
15. KILOMETRAJE 16. MANTENIMIENTO PROGRAMADO E 1/4 1/2 3/4 F
17. CANTIDAD
COMBUSTIBLE
18. PARTES o ACCESORIOS QUE POSEE EL VEHÍCULO TERRESTRE
ACCESORIOS SI NO CANTIDAD ACCESORIOS SI NO CANTIDAD ACCESORIOS SI NO CANTIDAD
ALFOMBRAS
X PERILLA DE RADIO
X TUERCAS DE X COMPLETAS
RINES
APOYA BRAZOS X CORNETA DE RADIO X 02 TAZAS DE RINES X
CENICEROS
X TRIANGULO-SEGURIDAD
X VENTANILLAS- X
PUERTAS
CERRADURA-GUANTERA X TAPICERÍA–ASIENTOS X VIDRIOS-PUERTA X
CINTURÓN-SEGURIDAD
X 02 BUENAS CONDICIONES
X VIDRIOS X
LATERALES
TACOS DE PEDALES
X DETERIORADOS
NO VIDRIOS X
PARABRISAS
CORNETA PITO
X PUERTAS Y LATERALES
X 02 VIDRIOS X
TRASEROS
DOCUMENTOS X BUENAS CONDICIONES X WINCHE X
ENCEND.-CIGARRILLOS
X DETERIORADOS
NO COMPRESOR- X
AIRE
ESTUCHE HERRAMIENTAS
X BRAZOS L/P/BRISAS
X DUCTO DEL X
PURIFIC.
EXTINTOR
X CEPILLOS L/P/BRISAS
X PURIF. / FILTRO- X
AIRE
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ENTRADA Y SALIDA DEL AUTOMOTOR
TERRESTRE A MANTENIMIENTO
Uso In terno
18. PARTES o ACCESORIOS QUE POSEE EL VEHÍCULO TERRESTRE
ACCESORIOS SI NO CANTIDAD ACCESORIOS SI NO CANTIDAD ACCESORIOS SI NO CANTIDAD
GATO X CAUCHO DE REPUESTO X TAPA DE X
ACEITE
LLAVE DE RUEDA X 1UNA DE ANTENA DE RADIO X TAPA DE X
GASOLINA
COPA
MANILLA DE PUERTAS X ESPEJO RET. DERECHO XZ TAPA DE X
RADIADOR
X X TAPA RECIPIENTE- X
PALANCA DE CAMBIOS ESPEJO RET. INTERNO AGUA
PERILLA CAMBIO DE LUZ X ESPEJO RET. IZQUIERDO X VARILLA- MEDIR X
ACEITE
PERILLA DE LUZ
X FARO DE LUZ
X TAPA DEL X
HIDRÁULICO
PERILLA L/ /BRISAS X MICAS DELANTERAS X SISTEMA GNV
RADIO X MICAS TRASERAS X OTROS
19. DESCRIPCIÓN GRÁFICA DE DETALLES O DEFECTOS DEL NOTA: La División de Administración de Vehículos
20. OBSERVACIONES
VEHÍCULO TERRESTRE A SU INGRESO Regional o la División de Bienes y Servicios Estadal
correspondiente:
No se hace responsable por objetos dejados en el
vehículo, y que no hayan sido notificados.
Informará la fecha estimada de egreso o la culminación
de la actividad del mantenimiento del automotor o
equipo, acorde a la disponibilidad de repuestos y
materiales en los almacenes de CORPOELEC.
Se agradece el retiro oportuno del vehículo o equipo de las
instalaciones del área de mantenimiento, una vez notificado
la culminación de la actividad del mantenimiento.
21. ENTRADA DEL VEHÍCULO 22. SALIDA DEL VEHÍCULO
23. 24. ENTREGADO 25. RECIBIDO 26. RECIBIDO 27. ENTREGADO
AUTORIZADO
NOMBRE(S) Y APELLIDO(S) YOIGLEN
ALBERTO
LEYENDA GARCIA
DOBLADO ROTO PERFORADO RAYADO GOLPEADO DESCONCHE FALTANTE 04125341650
TELÉFONO
1 2 3 4 5 6 7
FECHA 21/05/2025
UNIDAD ORGANIZATIVA 40001464
FIRMA
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