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ASISA DENTAL
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BARCELONA , a 21/08/2023

Estimado/a Sr./Sra. CASTRO

Quiero manifestarle mi agradecimiento por haber depositado su confanza en nuestra compañía para
algo tan importante como es el cuidado de su salud y la de los suyos.

A partir de ahora tiene a su disposición un completo equipo médico altamente cualifcado, apoyado
por las últimas tecnologías en materia sanitaria y la seguridad de estar en todo momento en las
mejores manos.

Adjunta encontrará la documentación relativa a su [Link] rogamos que nos remita los siguientes
documentos frmados, a través del sobre respuesta que encontrará cuando reciba su tarjeta sanitaria:

• La aceptación de las Condiciones Generales, que encontrará en el apartado “Documentos para

devolver frmados” del presente documento.

• Las Condiciones Particulares, el ejemplar para ASISA, que encontrará en el mismo sobre donde
se le envía su tarjeta sanitaria.

Por último, le recordamos que estamos a su disposición para atender sus consultas y gestionar sus
I
peticiones las 24 h. 365 días en el 91 991 19 99 Asisa Clientes o en [Link].

Agradeciéndole de nuevo la confanza depositada en ASISA, reciba un cordial saludo.

Jaime Ortiz Olmeda

Director Comercial y Marketing

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Condiciones Generales
Asisa Dental

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CONDICIONES GENERALES ASISA DENTAL

CLÁUSULA PRELIMINAR
El presente contrato de seguro se rige por lo dispuesto en la siguiente normativa: Ley 50/1980, de 8
de octubre, de Contrato de Seguro; Ley 20/2015, de 14 de julio de Ordenación, Supervisión y Solven-
cia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras; Real Decreto 1060/2015, de 20 de noviembre,
de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras, y Ley
22/2007, de 11 de julio, sobre comercialización a distancia de los servicios fnancieros destinados a
los consumidores, y demás legislación española que pueda resultar de aplicación.
Forma parte integrante del presente contrato la siguiente documentación: Solicitud de Seguro, Condi-
ciones Generales, Condiciones Particulares, Condiciones Especiales (en su caso), Cuadro de Cobertu-
ras y Franquicias, así como sus Anexos, Apéndices y Suplementos. Serán de aplicación las cláusulas
limitativas de los derechos de los asegurados que hayan sido expresamente aceptadas por el Toma-
dor. No requerirán la mencionada aceptación las simples transcripciones o referencias a preceptos
legales imperativos.
Corresponde al Estado Español, a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones,
el control y la supervisión de la actividad de ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE
SEGUROS, S.A.U.

DEFINICIONES
A los efectos de este contrato se entiende por:
1.- Accidente Buco-Dental: La lesión que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la in-
tencionalidad del Asegurado, que produzca un daño en la cavidad bucodental del Asegurado.
2.- Asegurado: Cada una de las personas designadas en las Condiciones Particulares sobre las
cuales se establece el seguro.
3.- Asegurador: ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.U., que asume
el riesgo contractualmente pactado. Asimismo, en este documento se podrá hacer referencia al Ase-
gurador como la Entidad.
4.- Cavidad Bucodental: Es el espacio anatómico constituido por los dientes, sus estructuras de so-
porte, incluido el reborde alveolar palatino y mandibular, y la encía de recubrimiento. Queda excluida
la piel de la cara, los labios, los trastornos de los músculos y la articulación temporomandibular,
el suelo de boca y el paladar duro y blando (excepto la parte alveolar de paladar duro y mandíbula).
5.- Contrato de Seguro (Póliza). Es el documento que contiene las condiciones reguladoras del Se-
guro. Forman parte integrante del mismo: Solicitud de Seguro; Condiciones Generales; Condiciones
Particulares, que individualizan y concretan el riesgo que se asegura; Condiciones Especiales (en su
caso); Cuadro de Coberturas y Franquicias, así como sus Anexos, Apéndices o Suplementos que se
emitan para complementarlo o modifcarlo.
6.- Cuadro Médico-Dental: Relación de profesionales y establecimientos sanitarios concertados para
el producto de seguro dental contratado, organizado por provincias, que la Entidad pone a disposición
del asegurado a través de las ofcinas de sus Delegaciones, en [Link] y en la App de Asisa.

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El contenido de la información relativa a los proveedores sanitarios que fgura en el Cuadro Médico-
Dental puede sufrir variación, por lo que se recomienda que, antes de la solicitud y prestación de los
servicios, se confrme que el profesional o centro sanitario está concertado para ello por ASISA y ante
cualquier contingencia se consulte con la Entidad a través de los diferentes canales de información
disponibles.
Tomador y asegurado quedan informados, y asumen, que los profesionales y los centros sanitarios que
integran el Cuadro Médico actúan con plena independencia de criterio, autonomía y exclusiva respon-
sabilidad en el ámbito de la prestación sanitaria que le es propia.
7.- Domicilio del Tomador del seguro y del Asegurado: El que fgure identifcado en las Condiciones
Particulares de la póliza.
8.- Enfermedad: Toda alteración de la salud del asegurado no causada por un accidente, diagnosticada
por un médico, que haga precisa la prestación de asistencia sanitaria.
9.- Fin terapéutico inicialmente planifcado: A los efectos del presente contrato, se entiende por tal el
objetivo médico-dental pretendido con el diagnóstico inicial efectuado al Asegurado que motivó el inicio
del “Tratamiento Dental Inicial”.
10.- Franquicia: Importe que el Asegurado debe abonar al profesional sanitario o centro médico con-
certados por ASISA por los servicios odontológicos que, cubiertos por este seguro, utilice. Dicho im-
porte, que podrá ser diferente en función de los distintos servicios odontológicos, vendrá fjado en el
Cuadro de coberturas y franquicias, que forma parte integrante del contrato.
11.- Informe de Alta: Documento emitido por el facultativo que coordine el “Tratamiento Dental Inicial”
y el “Tratamiento Dental de Recuperación”, una vez considere que los tratamientos hayan fnalizado por
haber alcanzado el “Fin terapéutico inicialmente planifcado”.
12.- Implantología: Rehabilitación prostodóncica del paciente total o parcialmente desdentado utili-
zando implantes dentarios intraóseos colocados mediante un acto quirúrgico.
13.- Ortodoncia: Especialidad odontológica que estudia, previene y corrige las alteraciones del desa-
rrollo, las formas de las arcadas dentarias y la posición de los maxilares, con el fn de restablecer el
equilibrio morfológico y funcional de la boca y de la cara, mejorando o pudiendo mejorar también la
estética facial.
14.- Patologías o situaciones médicas ajenas al tratamiento: A efectos del presente contrato, se en-
tienden como tales, las contingencias patológicas sobrevenidas ajenas al tratamiento que, una vez
concluido el mismo y alcanzado el “Fin terapéutico inicialmente planifcado”, pudieran aparecer y que
infuyan de manera directa y negativa en la evolución planifcada posterior al “Informe de Alta”, siempre
que requieran realizar los actos médico-dentales cubiertos por la póliza destinados a la recuperación
del “Fin terapéutico inicialmente planifcado”.
15.- Periodo de Seguro: Es el espacio de tiempo comprendido entre la fecha de inicio del contrato de segu-
ro/alta de un nuevo asegurado y la de su fnalización (vencimiento), o el que transcurra entre cada prórroga.
16.- Prima: El precio del seguro. El recibo contendrá, además, los recargos e impuestos que, en cada
momento, sean de aplicación legal.
17.- Rehabilitación estomatognática mediante prótesis fja dentosoportada: Procedimiento clínico
dirigido a restituir dientes ausentes mediante una aparatología fja, unida permanentemente a algún o
algunos dientes naturales que quedan en la boca.
18.- Siniestro: Hecho previsto en el contrato que, una vez ocurrido, da lugar a la obligación de propor-
cionar al Asegurado la asistencia sanitaria o reembolso de gastos con el alcance previsto en el mismo.

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19.- Suma Asegurada: En cada una de las garantías indemnizatorias de la póliza, es el importe máximo
de indemnización a pagar por el Asegurador al asegurado en caso de siniestro.
20.- Tomador del Seguro (Contratante): La persona física o jurídica que, juntamente con el Asegura-
dor, suscribe este contrato, y a la que corresponden los derechos y obligaciones que de la misma se
deriven, salvo aquellos que por su naturaleza correspondan expresamente al asegurado.
21.- Tratamiento Dental Inicial: Tratamiento dental al que se haya sometido inicialmente el Asegurado
y cuyas contingencias posteriores dan origen a la cobertura del seguro.
22.- Tratamiento Dental de Recuperación: Tratamiento dental al que se haya sometido el Asegurado
para recuperar el fn terapéutico inicialmente planifcado.
23.- Urgencia: Aplicado a la asistencia sanitaria, es toda aquella atención cuya inmediatez sea impres-
cindible para evitar consecuencias graves o muy graves para el asegurado.

CONDICIONES
PRIMERA: OBJETO DEL SEGURO
Dentro de los límites y condiciones estipuladas en el presente contrato, y mediante el pago de la co-
rrespondiente prima, la Entidad Aseguradora garantiza las siguientes coberturas:
1.- Asistencia dental, a través del Cuadro Médico-Dental de la Entidad.
La Entidad pondrá a disposición del asegurado, dentro del territorio nacional, una relación de profesio-
nales y centros debidamente autorizados, de los que podrá solicitar los servicios sanitarios odontoló-
gicos que este requiera, de acuerdo con las coberturas establecidas en el correspondiente CUADRO
DE COBERTURAS Y FRANQUICIAS.
En ningún caso podrán concederse indemnizaciones optativas, en sustitución de las prestaciones
cubiertas por la póliza en esta cobertura.
2.- Asimismo se incluyen las siguientes garantías de reembolso de gastos médicos odontológicos:
a) Reembolso de gastos odontológicos por Accidente en la cavidad bucodental.
b) Reembolso de gastos odontológicos por contingencias posteriores a la fnalización de determina dos
tratamientos bucodentales.
En todo caso, según dispone el artículo 103 de la Ley de Contrato de Seguro, la Entidad Aseguradora
asume la necesaria asistencia de carácter urgente mientras dure la misma, de acuerdo con lo previsto
en las condiciones del contrato, que en todo caso será prestada a través de los medios concertados por
la Entidad, según el Cuadro Médico aplicable al presente producto de seguro.

SEGUNDA: DESCRIPCIÓN DE LAS PRESTACIONES ASEGURADAS

1.- Asistencia sanitaria dental, a través del Cuadro Médico-Dental de la Entidad:
Los servicios odontológicos cubiertos por la póliza se relacionan en el CUADRO DE COBERTURAS Y
FRANQUICIAS, que se entrega con el resto de documentos de la póliza.
En dicho Cuadro se especifca el importe de las franquicias correspondientes a cada servicio. Los ser-
vicios odontológicos, así como sus importes podrán ser modifcados y/o actualizados anualmente,
previa comunicación al tomador por parte de la Entidad.
Junto con el Cuadro de coberturas y franquicias, la Entidad aseguradora pondrá a disposición del ase-

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gurado el Cuadro Médico-Dental correspondiente al tipo de seguro contratado, donde fguran los cen-
tros permanentes de urgencias, la lista de facultativos y/o los centros asistenciales, correspondiente
al tipo de seguro contratado, donde le prestarán los servicios cubiertos por la póliza.
La información relativa a los proveedores sanitarios que fguran en el Cuadro Médico Dental puede
sufrir variación, por lo que se recomienda que, antes de la solicitud y prestación del servicio, se con-
frme que el profesional o clínica dental están concertados por ASISA, y ante cualquier contingencia se
consulte con la Entidad.
2. Reembolso de gastos odontológicos:
2.1) Reembolso de gastos por Accidente en la cavidad bucodental:
El alcance de la cobertura y la información necesaria para la tramitación de siniestros se recoge
en el Anexo I de estas condiciones generales.
2.2) Reembolso de gastos por contingencias posteriores a la fnalización de determinados tratamien-
tos bucodentales:
El alcance de la cobertura y la información necesaria para la tramitación de siniestros se recoge
en el Anexo II de estas condiciones generales.

TERCERA: EXCLUSIONES GENERALES DEL SEGURO

Además de las que puedan establecerse con carácter específco en cada caso, quedan excluidas de
la cobertura de este seguro las prestaciones odontológicas en los siguientes casos:
A) Las producidas por hechos derivados de confictos armados, hayan ido precedidos o no declaración
ofcial de guerra, así como las epidemias ofcialmente declaradas.
B) Las que guarden relación directa o indirecta con explosiones o contaminaciones nucleares o radio-
activas, que deben ser cubiertas por los seguros de responsabilidad civil por daños nucleares.
C) Las producidas por hechos de carácter extraordinario o catastrófco, tales como inundaciones, tor-
nados, terremotos, derrumbamientos, etc.
D) Las derivadas de la atención de patologías producidas por la participación del asegurado en acti-
vidades profesionales o deportivas que impliquen elevada peligrosidad, ya sea como profesional o
afcionado, tales como: actividades subterráneas, subacuáticas, aéreas, vehículos a motor, embar-
caciones, boxeo, toreo, etc. y cualesquiera otra de naturaleza análoga.
E) Las debidas a lesiones originadas o producidas por embriaguez, por toxicomanía, por intento de
suicidio, por locura, por riña o desafío.
F) Cualquier prestación o servicio odontológico no incluido expresamente en el Cuadro de coberturas
y franquicias o realizado por un proveedor asistencial (facultativo o centro) no perteneciente al
Cuadro Médico-Dental concertado de la Entidad.
G) Cualquier gasto relativo a los servicios dentales que requiera anestesia general y/o sean presta-
dos en régimen asistencial distinto al ambulatorio en clínica dental.

CUARTA: PRESTACIÓN Y UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS

Las prestaciones cubiertas por el seguro, que son las que se indican en el Cuadro de Coberturas
y Franquicias, serán prestadas exclusivamente por los facultativos y clínicas dentales incluidos en
el Cuadro Médico-Dental correspondiente al tipo de seguro contratado, que la Aseguradora pone a

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disposición del Asegurado, con especifcación del centro o centros permanentes de urgencia y de las
direcciones y horarios de consulta de los facultativos o clínicas dentales. No existen períodos de ca-
rencia, por lo que las coberturas pactadas serán facilitadas por la Entidad, desde la fecha de efecto del
contrato o de incorporación de un nuevo asegurado.
La Entidad no se responsabiliza ni se hará cargo del coste de ninguna prestación realizada fuera del
Cuadro Médico-Dental. Se exceptúan las prestaciones por motivo de urgencia siempre que queden
dentro de la cobertura del seguro, de acuerdo con la defnición prevista en las presentes Condiciones
Generales, que requerirán siempre autorización de la Entidad, dentro del plazo de 7 días contados a
partir de la fecha en que tuvieron lugar.
A) A los efectos de este Seguro, se entiende comunicado el siniestro al solicitar el Asegurado las presta-
ciones cubiertas por la póliza.
B) El Asegurado, a quien corresponde el ejercicio de los derechos comprendidos en el presente contrato,
deberá identifcarse al requerir los servicios sanitarios asegurados, exhibiendo la tarjeta sanitaria de
ASISA correspondiente a dicho seguro, junto con el D.N.I., en su caso, o cualquier otro documento que
permita su identifcación (pasaporte o permiso de conducción). La citada tarjeta es personal e intrans-
ferible, por lo que el uso indebido o fraudulento de la tarjeta sanitaria dará lugar al ejercicio por parte
de ASISA de las acciones legales que correspondan.
C) Únicamente son de cobertura las prestaciones de este seguro realizadas de forma ambulatoria en la
consulta del profesional o clínica dental, por lo que queda excluida cualquier asistencia que requiera
anestesia general y/o hospitalización (incluido, hospital de día).
D) En caso de urgencia, el asegurado deberá acudir al centro/s de urgencia que la Entidad tenga estable-
cido al efecto. Dicha información estará a su disposición en el Cuadro Médico, web ([Link]) o
app y canales de infor mación de la Entidad aseguradora.
E) De existir tratamientos alternativos para un mismo proceso, la decisión la tomará el asegurado, de
acuerdo con las coberturas de la póliza.
F) En caso de tratamientos, será necesaria la aceptación por el Asegurado del presupuesto que realice
el facultativo o clínica del Cuadro Médico-Dental concertado, en base a las coberturas y franquicias
vigentes incluida en el correspondiente Cuadro.
G) El Asegurado abonará directamente al facultativo o al centro dental el importe correspondiente a las
prestaciones realizadas de acuerdo con lo previsto en el Cuadro de Coberturas y Franquicias.

QUINTA: DURACIÓN DEL CONTRATO DE SEGURO

El seguro se estipula por el período de tiempo previsto en las Condiciones Particulares de este contrato
de seguro y, a su vencimiento o fnalización, de conformidad con el artículo 22 de la Ley de Contrato de
Seguro, se prorrogará por periodos no superiores a un año. No obstante, cualquiera de las partes podrá
oponerse a la prórroga mediante notifcación escrita a la otra, efectuada con un plazo de, al menos,
un mes de anticipación a la conclusión del período del seguro en curso cuando quien se oponga a la
prórroga sea el tomador, y de dos meses cuando sea el asegurador.
El asegurador deberá comunicar al Tomador, al menos dos meses antes de que concluya el período con-
tractual en curso, cualquier modifcación del contrato de seguro.

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SEXTA: PRIMAS (PRECIO DEL SEGURO)

El tomador o contratante, de acuerdo con el artículo 14 de la Ley de Contrato de Seguro, está obligado
al pago de la prima o precio del seguro, según lo previsto en las Condiciones Particulares. Las primas
a cuyo pago queda obligado el Tomador son anuales, pudiendo pactarse el pago fraccionado de las mis-
mas. Salvo que en las Condiciones Particulares se especifque otra cosa, el lugar de pago de la prima
se corresponderá con la domiciliación bancaria facilitada por el tomador.
Todos los impuestos, recargos y tributos existentes, y los que en lo sucesivo puedan establecerse so-
bre los contratos de seguro y las primas, son a cargo del Tomador del seguro cuando legamente sean
repercutibles
La primera Prima o fracción de la misma será exigible, conforme a lo previsto en el artículo 14 de la Ley
de Contrato de Seguro a la frma del contrato. Si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, el Ase-
gurador tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago en vía ejecutiva con base en el contrato, y
si no hubiera sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el Asegurador quedará liberado de su
obligación. (Artículo 15 de la Ley de Contrato de Seguro).
En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas Primas o fracciones de la misma, la cobertura del
Asegurador queda suspendida un mes después del día de su vencimiento, reservándose ASISA el de-
recho a resolver el contrato. En caso de que la aseguradora no haya resuelto el contrato o reclamado
la prima o fracción en el plazo de los seis meses siguientes al impago, se entenderá que el contrato
queda extinguido. Si el contrato no hubiera sido resuelto o extinguido conforme a las condiciones an-
teriores, la cobertura vuelve a tener efecto no retroactivo a las veinticuatro horas del día en que el
Tomador pague la prima. En cualquier caso, el Asegurador cuando el contrato esté en suspenso sólo
podrá exigir el pago de la Prima del Período de Seguro en curso.
El fraccionamiento del pago de la prima no libera al Tomador de la obligación de abonar la totalidad
de la prima anual, quien perderá el derecho al fraccionamiento de la Prima que se hubiere convenido
en caso de impago del recibo de cualquier fracción siendo exigible desde ese momento la Prima total
acordada para el periodo de Seguro que reste.
El Asegurador y el Tomador sólo quedan obligados por los recibos librados por la dirección o por sus
representantes legalmente autorizados.
En caso de extinción anticipada del Contrato imputable al Tomador, la parte de prima anual no consu-
mida corresponderá a la Aseguradora, ya que la prima es única para el período contractual con inde-
pendencia de que se admita su fraccionamiento.
La actualización de la prima se efectuará anualmente, de conformidad con lo establecido en el artículo
94.1 de la Ley de Ordenación y Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reasegurado-
ras, que dispone que las tarifas de primas deberán fundamentarse en bases técnicas y en información
estadística elaborada de acuerdo con lo dispuesto en esta Ley y en sus normas de desarrollo. Deberán
ser sufcientes, según hipótesis actuariales razonables, para permitir a la entidad aseguradora satis-
facer el conjunto de las obligaciones derivadas de los contratos de seguro y, en particular, constituir
las provisiones técnicas adecuadas. Asimismo, la Entidad Aseguradora podrá tomar en consideración
en la actualización de la prima la variación de los costes asistenciales, la morbilidad, la incorporación
de nuevas prestaciones o innovaciones tecnológicas.
ASISA comunicará por escrito la actualización del importe de la prima y de las franquicias para la si-
guiente anualidad dos meses antes de la renovación del contrato de seguro.
Recibida la citada comunicación, el tomador podrá hacer uso del derecho establecido en la Cláusula
QUINTA.

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La aceptación por el Tomador de las nuevas condiciones del contrato se entenderá realizada con el
pago del primer recibo de Prima, correspondiente al nuevo período de la prórroga.

SÉPTIMA: OBLIGACIONES Y DEBERES DEL TOMADOR/ASEGURADO

El tomador del seguro y, en su caso el asegurado, tienen las obligaciones y deberes siguientes:
a) Notifcar al Asegurador, el cambio de dirección postal y electrónica identifcadas en el contrato, tanto
del tomador como del asegurado, así como el resto de datos facilitados a la Entidad a efectos de co-
municaciones en los ocho días siguientes a producirse. Para mantener el derecho a la asistencia, el
nuevo domicilio debe encontrarse dentro del ámbito asistencial de la entidad aseguradora.
b) En caso de siniestro, comunicar a la Entidad aseguradora su acaecimiento dentro del plazo máximo de
7 días de haberlo conocido, con los efectos previstos en el artículo 16 de la Ley de Contrato de Seguro,
y darle toda clase de información sobre las circunstancias del siniestro.
c) Aminorar las consecuencias del siniestro, utilizando los medios a su alcance para el pronto restableci-
miento del asegurado. El incumplimiento de esta obligación con la intención manifesta de perjudicar
o engañar a la Entidad aseguradora, liberará a ésta de toda prestación derivada del siniestro, conforme
al artículo 17 de la Ley de Contrato de Seguro.
d) Facilitar al Asegurador toda la información que éste precise para ejercer el derecho de subrogación,
previsto en los artículos 43 y 82 de la Ley de Contrato de Seguro, en los derechos y acciones que por
razón de la asistencia prestada, y hasta el límite del importe de la misma, pueda corresponder al
Asegurado frente a las personas responsables de la enfermedad o lesión, o frente a las personas o
entidades que legal o reglamentariamente deban satisfacer dichos gastos asistenciales.
e) El Asegurado tiene la obligación de facilitar a Asisa, en aquellos casos que lo requiera expresamente,
los informes médicos y/o presupuestos que permitan a aquélla determinar si la prestación asistencial
requerida es objeto de cobertura por el presente contrato. Asisa no tendrá que garantizar la prestación
solicitada, mientas no le sean facilitados los citados informes y presupuestos en los casos en que así
haya sido expresamente requerido al Asegurado. El asegurador podrá reclamar al Asegurado el coste
de la cobertura de cualquier prestación, que no procediera asumir, una vez conocida la información
facilitada por el Asegurado.
f) Comunicar al Asegurador la pérdida, sustracción o deterioro de la tarjeta a la mayor brevedad posible,
para que pueda emitir y enviar una nueva tarjeta al domicilio del asegurado identifcado en el contrato,
anulando la anterior. Igualmente, el Tomador o Asegurado deberán devolver a ASISA la tarjeta corres-
pondiente al asegurado cuando su contrato quede extinguido.

OCTAVA: FACULTADES DEL TOMADOR/ASEGURADO

a) El tomador del seguro podrá reclamar a la Entidad aseguradora, en el plazo de un mes a contar desde
la entrega de la póliza, que se subsanen las divergencias existentes entre ésta y la proposición de se-
guro o de las cláusulas acordadas, según dispone el artículo 8 de la Ley de Contrato de Seguro.
b) Cuando el contrato de seguro se celebre utilizando una técnica de contratación a distancia, el Tomador
podrá resolverlo unilateralmente, sin indicación de los motivos y sin penalización, si no ha acaecido el
siniestro objeto de cobertura, en los 14 días siguientes a la frma del contrato o a la recepción por el To-
mador de las condiciones contractuales y la información previa obligatoria, si esta recepción es posterior
a la frma del contrato, mediante comunicación escrita a la Entidad en este sentido.

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NOVENA: FACULTADES DE LA ENTIDAD ASEGURADORA

a) En caso de uso fraudulento de la tarjeta sanitaria con conocimiento o consentimiento por parte del To-
mador o Asegurado, ASISA queda facultada para rescindir el contrato, cualquiera que sea el momento
de vigencia del mismo, y a reclamar el coste de las prestaciones indebidamente asumidas a su cargo.
b) El asegurador podrá reclamar al Asegurado el coste de la cobertura de cualquier prestación, que no
procediera asumir, una vez conocida la información facilitada por el Asegurado.

DÉCIMA: NULIDAD DEL CONTRATO

El contrato de seguro será nulo, salvo en los casos previstos por la Ley de Contrato de Seguro, si en
el momento de su conclusión no existía el riesgo o había ocurrido el siniestro (artículo 4 de la Ley de
Contrato de Seguro).

DECIMOPRIMERA: PÉRDIDA DE LOS DERECHOS

Se pierde el derecho a la prestación:
a) Si el siniestro sobreviene antes de que se haya pagado la primera prima, salvo pacto en contrario (ar-
tículo 15 de la Ley de Contrato de Seguro).
b) Si el tomador del seguro o el asegurado no facilitan a la Entidad aseguradora la información sobre las
circunstancias y consecuencias del siniestro, y hubiera concurrido dolo o culpa grave (artículo 16 de la
Ley de Contrato de Seguro).
c) Si el asegurado o el tomador del seguro incumplen su deber de aminorar las consecuencias del si-
niestro y lo hacen con manifesta intención de engañar o perjudicar a la Entidad aseguradora (artículo
17 de la Ley de Contrato de Seguro).
d) Cuando el siniestro haya sido causado por mala fe del asegurado (artículo 19 de la Ley de Contrato de Seguro).

DECIMOSEGUNDA: COMUNICACIONES
Las comunicaciones a la Entidad Aseguradora, por parte del Tomador del seguro o del Asegurado se
realizarán en el domicilio social de aquélla señalada en la Póliza. Si se realizan al agente de seguros
que hubiera intervenido en el contrato, surtirán los mismos efectos que si se hubieran realizado direc-
tamente a ésta.
Las comunicaciones de la Entidad Aseguradora al Tomador del seguro o al Asegurado podrán reali-
zarse por correo postal o electrónico, o por cualquier otro medio de mensajería instantánea facilitado
por el tomador en el momento de realizar la solicitud del seguro mientras no comunique un cambio de
la misma. El Tomador podrá oponerse al envío de comunicaciones electrónicas a través del siguiente
buzón: DPO@[Link]
A los efectos de este seguro, se entiende comunicado el siniestro al solicitar el Asegurado la prestación
del servicio

DECIMOTERCERA: RECLAMACIONES Y PRESCRIPCIÓN

Los tomadores del seguro, asegurados, benefciarios, terceros perjudicados o derechohabientes de
cualesquiera de ellos, podrán formular reclamaciones en vía interna ante la Delegación Provincial de

C. GENERALES

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Asisa, para lo cual tienen a su disposición, en las ofcinas de la Entidad Aseguradora, un modelo de
reclamación.
Sin perjuicio de cualquier otra instancia que pudiera resultar competente, las personas indicadas en
el párrafo anterior podrán formular reclamación ante el SERVICIO DE ATENCION AL CLIENTE DEL
GRUPO ASISA, Calle Juan Ignacio Luca de Tena nº. 12, 28027 MADRID, sac@[Link], de acuerdo con
lo dispuesto en la normativa aplicable, Orden ECO/734/2004, de 11 de marzo, para lo cual tienen a su
disposición, un modelo de reclamación, en las ofcinas de la Entidad Aseguradora y en la página web
de la Entidad ([Link]). Lo anterior es requisito previo para la formulación de queja y reclama-
ción, si ello diera lugar, ante el Servicio de Reclamaciones/ Dirección General de Seguros y Fondos
de Pensiones (art. 97 de la Ley de Ordenación, Supervisión y Solvencia de Entidades Aseguradoras y
Reaseguradoras).
ASISA no se encuentra adherida a ninguna Junta Arbitral de Consumo. Los confictos que puedan
surgir entre tomadores de seguro, asegurados, benefciarios, terceros perjudicados o derechohabien-
tes de cualesquiera de ellos con la Entidad aseguradora, se resolverán por los jueces y tribunales
competentes. (Art. 97 de la Ley de Ordenación, Supervisión y Solvencia de Entidades Aseguradoras y
Reaseguradoras).
A efectos del presente contrato de seguro, será juez competente para el conocimiento de las acciones
derivadas del mismo, el del domicilio del asegurado, a cuyo efecto este designará un domicilio en Es-
paña, en caso de que el suyo fuese en el extranjero.
Las acciones que se deriven de este contrato de seguro prescribirán en el término de cinco años (artí-
culo 23 de la Ley de Contrato de Seguro).

DECIMOCUARTA: ÁMBITO DEL SEGURO

La garantía del presente seguro se extiende a todo el territorio nacional.

DECIMOQUINTA: PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL

1. Responsable del tratamiento de sus datos personales.
El responsable del tratamiento es ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS,
S.A.U. (en adelante, ASISA), con C.I.F. A08169294, y con domicilio social en Calle Juan Ignacio Luca de
Tena, 12, 28027 Madrid.
ASISA tiene nombrado formalmente un Delegado de Protección de Datos, que tiene habilitado el siguiente
canal de comunicación: DPO@[Link]
2. Tratamiento de los datos personales.
Se procederá a tratar datos personales identifcativos, de empleo, características personales, circuns-
tancias sociales, datos socioeconómicos y datos de salud, proporcionados a través de la solicitud de
seguro, así como durante la vigencia del contrato y mediante el acceso a fcheros existentes en fuentes
públicas o privadas siempre que exista un interés legítimo y/o cumplimiento de una obligación legal.
El Tomador se compromete a garantizar que toda la información facilitada, incluida la relativa a los ase-
gurados es cierta y no ha omitido dato alguno sobre el estado de salud de cada uno de los Asegurados.
Asimismo, en caso de proporcionar datos relativos a otra persona física deberá, con carácter previo a
su inclusión, obtener los correspondientes consentimientos e informarle de los extremos contenidos
en la presente cláusula.

C. GENERALES

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3. Finalidad del tratamiento de los datos personales.

El tratamiento de los datos tendrá como fnalidad atender, gestionar y ejecutar el contrato de seguro,
así como prestar los servicios relacionados directa o indirectamente con el mantenimiento del mismo.
Adicionalmente, ASISA está amparada por el interés legítimo para:
• Valorar, seleccionar y tarifcar los riesgos asociados al seguro solicitado, como, por ejemplo, evaluar la
solvencia económica, realizar estudios estadísticos, de calidad o análisis técnicos, así como prevenir el
fraude en la contratación del seguro.
• Enviar información comercial adaptada a los intereses del asegurado, incluido a través de medios
electrónicos, así como realizar encuestas de opinión. En este caso, sólo será enviada información
que esté relacionada con productos y/o servicios propios de la entidad que sean similares a los que
el asegurado tenga contratados y en aras de mejorar su grado de satisfacción como cliente. Si no
desea recibir publicidad por medios electrónicos, el asegurado podrá dirigirse a la dirección postal
DPO@[Link].
• Transmitir los datos personales del asegurado dentro del grupo empresarial para fnes administrati-
vos internos.
• Conservar los datos personales del asegurado una vez rescindido el contrato de seguro como conse-
cuencia de la reserva o inexactitud de la información proporcionada o por impago de primas y de cara
a detectar, prevenir, remediar e impedir conductas fraudulentas o que supongan un riesgo para ASISA.
• En el caso de no producirse el pago en el término previsto para ello y de cumplirse los requisitos
previstos en la normativa vigente, comunicar los datos relativos al impago a sistemas de información
crediticia relativos al incumplimiento de obligaciones dinerarias, fnancieras o de crédito.
Asimismo, en base al cumplimiento de obligaciones legales, el tratamiento de los datos tendrá como
fnalidad:
• Realizar el análisis estadístico-actuarial tanto para la determinación del riesgo asociado como para la
tarifcación de las pólizas de los clientes y potenciales clientes ya sea en el proceso de la solicitud del
seguro o durante la vigencia del contrato en atención a las nuevas circunstancias del Asegurado o al
cambio de la base actuarial.
• Cumplir con las obligaciones establecidas en la normativa relativa a seguros, leyes tributarias y la
normativa en materia de protección de datos de carácter personal vigente.
Además, el consentimiento del asegurado permitirá a ASISA el tratamiento de sus datos para:
• Enviarle ofertas personalizadas de productos y servicios de las empresas del Grupo ASISA y Colabora-
doras. Puede consultar la identidad de las empresas en el sitio web [Link]
• Compartir sus datos personales con las empresas del Grupo ASISA y entidades colaboradoras para
que éstas le puedan ofrecer información comercial en relación a sus propios productos y servicios.
Puede consultar la identidad de las empresas en el sitio web [Link]
La no autorización del tratamiento de los datos para las anteriores fnalidades no afectará al manteni-
miento o cumplimiento de la relación contractual.
4. Legitimación para el tratamiento de los datos personales.
La base para el tratamiento de los datos personales del asegurado se encuentra:
• En la ejecución del contrato para la prestación de asistencia sanitaria al asegurado por parte de ASISA,
en base a lo dispuesto en el contrato de seguro que le vincula con dicho asegurado.

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• En el cumplimiento de obligaciones legales para cumplir con lo dispuesto en la normativa relativa a se-
guros, leyes tributarias y la normativa en materia de protección de datos de carácter personal vigente.
• En el interés legítimo para enviarte ofertas y promociones personalizadas, así como para prevenir con-
ductas fraudulentas y de riesgo para ASISA respecto a clientes y exclientes y con fnes administrativos
internos.
• En su consentimiento para comunicar datos a otras empresas de las que recibirás ofertas y promocio-
nes personalizadas y para poder ofrecerle publicidad de productos y servicios de terceras empresas.
5. Destinatarios de los datos personales.
Los datos personales tratados por ASISA para alcanzar las fnalidades detalladas anteriormente podrán
ser comunicados a los siguientes destinatarios en función de la base legitimadora de la comunicación.
• Dirección General de Seguros, Organismos y Administraciones Públicas.
• Empresas de Reaseguro o Coaseguro a fn de celebrar, tramitar o gestionar, en su caso, las prestacio-
nes contenidas en la presente Póliza.
• Médicos, centros médicos, hospitales y otras instituciones o personas, identifcadas como prestadores
de servicios sanitarios en la Lista de Facultativos elaborada por ASISA que puede consultar en su sitio
web [Link].
• Entidades fnancieras para la gestión de cobros y pagos.
• Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA) para la inclusión de sus da-
tos personales, en caso de considerarse necesario, en su fchero común de prevención del fraude.
• Entidades titulares de fcheros de servicios de información sobre solvencia patrimonial y crédito, tanto
para su consulta en los supuestos legalmente establecidos, como en caso de incumplimiento de sus
obligaciones dinerarias.
• En aquellos casos en los que el asegurado haya prestado su consentimiento conforme a las fnalidades
indicadas, ASISA compartirá su información con las empresas del Grupo, así como con entidades cola-
boradoras para que éstas le puedan ofrecer información comercial en relación a sus propios productos
y servicios. Puede consultar la identidad de las empresas en el sitio web [Link]
6. Tiempo de conservación de los datos personales
Los datos personales se mantendrán durante la vigencia del contrato y, posteriormente, siempre que
el asegurado no haya ejercitado su derecho de supresión, siendo conservados teniendo en cuenta los
plazos legales que resulten de aplicación en cada caso concreto, de acuerdo con la tipología de los datos,
así como con la fnalidad del tratamiento.
Una vez fnalizado el mencionado plazo, ASISA se compromete a cesar en el tratamiento de todos los
datos personales, así como a bloquearlos debidamente. No obstante, los datos personales podrán con-
servarse cuando resulte necesario durante periodos más largos siempre que se traten exclusivamente
con fnes de prevenir, remediar e impedir conductas fraudulentas y de riesgo para ASISA.
Dichos plazos podrán ser consultados en la Política de Conservación de Datos de ASISA incorporada
en la página web [Link], así como en aquellos otros lugares visibles para el titular de los datos.
7. Derechos en relación al tratamiento de los datos personales.
El asegurado tiene derecho a acceder a sus datos personales y a obtener confrmación sobre cómo se
están tratando dichos datos. Asimismo, tiene derecho a solicitar la rectifcación de los datos que sean
incorrectos o inexactos o, en su caso, solicitar su supresión cuando, entre otros motivos, los datos ya
no sean necesarios para los fnes que hayan sido recabados por ASISA.

C. GENERALES

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En determinadas circunstancias, el asegurado podrá solicitar la limitación del tratamiento de sus

datos, en cuyo caso ASISA únicamente los conservará para el ejercicio o la defensa de las posibles
reclamaciones.
Asimismo, también en determinadas circunstancias, el asegurado podrá oponerse al tratamiento de sus
datos personales con la fnalidad informada por ASISA. En ese caso, ASISA cesará en el tratamiento de
los datos personales, salvo que concurran motivos legítimos, o para garantizar el ejercicio o la defensa
de posibles reclamaciones.
Por último, el asegurado podrá solicitar el derecho a la portabilidad y obtener para sí mismo o para
otro prestador de servicios determinada información derivada de la relación contractual formalizada
con ASISA.
El ejercicio de tales derechos podrá realizarse mediante:
• Escrito dirigido a ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.U., a la direc-
ción postal Calle Juan Ignacio Luca de Tena número 12, 28027, Madrid.
• Mediante comunicación dirigida a la dirección de correo electrónico
DPO@[Link]
En ambos supuestos, se exigirá acreditar la identidad de la persona que ejerce sus derechos mediante
el envío de copia de su DNI, NIE, Pasaporte o documento equivalente, por las dos caras.
ASISA facilitará la información solicitada en el plazo máximo de un mes a partir de la recepción de la
solicitud. Dicho plazo podrá prorrogarse otros dos meses en caso necesario, teniendo en cuenta la
complejidad y el número de solicitudes.
El asegurado podrá retirar el consentimiento en cualquier momento, en el caso de haberse otorgado
para alguna fnalidad específca, sin que ello afecte a la licitud del tratamiento basado en el consenti-
miento previo a dicha retirada.
El asegurado podrá presentar reclamación ante la Autoridad de Control competente en materia de
protección de datos. No obstante, en primera instancia, podrá presentar reclamación ante el Delegado
de Protección de Datos, quien revolverá la misma en el plazo máximo de dos meses.

DECIMOSEXTA: EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Los profesionales, centros y servicios sanitarios debidamente autorizados de acuerdo con la normativa
vigente, que la Entidad pone a disposición del asegurado y que éste solicita, en virtud del derecho de
libertad de elección de médico y centro, gozan de plena autonomía, independencia y responsabilidad
en la prestación de la asistencia sanitaria, por lo que en consecuencia, la Entidad no responderá en
ningún caso de forma directa, solidaria o subsidiariamente, en relación con los actos y/u omisiones
de los profesionales y centros antes mencionados en el ejercicio de su actividad profesional, sobre
la que no ejerce ningún control, al encontrarse la misma sujeta al secreto profesional y teniendo en
cuenta la confdencialidad de la información de salud.

C. GENERALES

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ANEXO I
REEMBOLSO DE GASTOS POR ACCIDENTE EN LA CAVIDAD BUCODENTAL
En caso de que el Asegurado sufra un daño en la cavidad bucodental con ocasión de un accidente
dental ocurrido con posterioridad a la fecha de efecto del contrato o de su incorporación al mismo, el
Asegurador se obliga a reembolsar al Asegurado el importe de las franquicias correspondientes a la
asistencia dental que dentro de las coberturas de la póliza precise el Asegurado, con el límite máximo
de mil quinientos euros (1.500 €) por siniestro y año.
El reembolso de gastos odontológicos se limitará a los gastos abonados previamente por el Asegu-
rado en relación con la asistencia prestada por los profesionales/centros pertenecientes al Cuadro
Médico Dental concertado por ASISA, y con el límite máximo de los importes de franquicia estable-
cidos en el Cuadro de Coberturas y Franquicias de la póliza.
Únicamente serán objeto de cobertura las asistencias que se realicen durante la vigencia del con-
trato de seguro y que tengan origen en accidentes dentales ocurridos igualmente durante la vigen-
cia del mismo.

EXCLUSIONES ESPECIFÍCIAS PARA LA COBERTURA DE REEMBOLSO DE GASTOS POR ACCIDENTE

EN LA CAVIDAD BUCO-DENTAL:
Además de las exclusiones generales aplicables al presente contrato de seguro, queda excluido
expresamente de la presente cobertura el reembolso de gastos derivado de accidente en los si-
guientes casos:
a) Los accidentes provocados intencionadamente por el Asegurado.
b) Los hechos que no tengan la consideración de accidentes según lo estipulado en la defnición de
Accidente Dental.
c) Los accidentes que sean fruto de ceguera, sordera u otro defecto físico.
d) Los accidentes derivados del consumo de bebidas alcohólicas, estupefacientes, drogas o medica-
mentos, salvo que estos últimos hayan sido prescritos por un médico.
e) Los ocurridos en competiciones de velocidad, resistencia, carreras de cualquier naturaleza como
profesional, sus entrenamientos y ensayos preparatorios.
f) Los accidentes ocurridos por el uso de embarcaciones a vela o motor a más de dos millas de la costa,
uso de motocicletas y uso de avionetas de propiedad particular.
g) Los ocurridos por la participación del asegurado en apuestas, desafíos o riñas.
h) Los ocurridos por la práctica de deportes, actividades peligrosas o de riesgo como: boxeo, halte-
roflia, lucha (en sus distintas clases), artes marciales, alpinismo con acceso a glaciares, desliza-
miento en trineos, inmersión con aparatos respiratorios, espeleología y esquí con saltos de tram-
polín, deportes aéreos en general, deportes de aventura, tales como rafting, puenting, hidrospeed,
barranquismo y similares.

TRAMITACIÓN DEL SINIESTRO

En caso de reembolso de gastos, el Asegurado deberá presentar al Asegurador la siguiente documen-
tación:

C. GENERALES

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a) Informe médico completo emitido por el profesional/centro perteneciente al Cuadro Médico, en el que
conste la siguiente información: fecha del accidente, lesiones, diagnóstico, tratamiento realizado y
justifcación causa-efecto entre el accidente y el tratamiento realizado.
b) Informe de Alta.
c) Facturas acreditativas de los importes abonados en concepto de franquicias, según el Cuadro de Co-
berturas y Franquicias vigente en cada momento.
La documentación relacionada se enviará mediante correo electrónico a la dirección reembolsoden-
tal@ [Link], o bien mediante correo postal a la dirección: Apartado de correos n.º 736 FD/2812696
- 28080 Madrid, o por cualquier otro medio que el Asegurador ponga a disposición del Asegurado.
El Asegurador, una vez que haya recibido la totalidad de la documentación requerida relacionada y rea-
lizadas las comprobaciones que correspondan, efectuará, si procede, el reembolso de las cantidades
determinadas de acuerdo a las condiciones establecidas en esta garantía.

C. GENERALES

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ANEXO II
REEMBOLSO DE GASTOS POR CONTINGENCIAS POSTERIORES A LA FINALIZACIÓN DE DETERMINA-
DOS TRATAMIENTOS BUCODENTALES
Si con ocasión de un “Tratamiento Dental Inicial” de los especifcados en el presente documento, y una
vez emitido el correspondiente “Informe de Alta”, aparecieran patologías o situaciones médicas ajenas
a dicho tratamiento que infuyeran de manera negativa en su evolución, el Asegurador se obligará a
reembolsar al Asegurado, con los límites de la Suma Asegurada, el importe del coste del Tratamiento
Dental de Recuperación que haya podido precisar para la recuperación del fn terapéutico inicialmente
planifcado e identifcado en el Tratamiento Dental Inicial.
El importe a reembolsar corresponderá al 20% del importe de la factura del Tratamiento Dental de
Recuperación, con el límite de la suma asegurada (20% del importe del Tratamiento Dental inicial,
con un máximo de 1.500 € por tratamiento y año).
Únicamente serán tenidos en cuenta a efectos de reembolso, los gastos abonados en concepto de
franquicias, según el Cuadro de Coberturas y Franquicias vigente en el momento de realización de
los Tratamientos Dentales cubiertos (Inicial y de Recuperación), a través de profesionales/centros
del Cuadro Dental de la Entidad.
A los efectos de esta garantía, tienen la consideración de “Tratamiento Dental Inicial” los tratamien-
tos dentales de:
1.- Rehabilitación estomatognática mediante prótesis fja dentosoportada.
2.- Implantología.
3.- Ortodoncia.
Únicamente serán objeto de cobertura el “Tratamiento Dental de Recuperación” que haya sido ini-
ciado y fnalizado dentro del plazo de cinco años desde la fecha de emisión del “Informe de Alta” del
Tratamiento Dental Inicial.
Para tener derecho a esta cobertura es necesario que la póliza haya estado en vigor desde el inicio
del Tratamiento Dental Inicial hasta la fnalización del Tratamiento Dental de Recuperación.

EXCLUSIONES ESPECIFÍCIAS PARA LA COBERTURA DE REEMBOLSO POR CONTINGENCIAS POSTE-

RIORES A LA FINALIZACIÓN DE DETERMINADOS TRATAMIENTOS BUCODENTALES
Además de las exclusiones generales aplicables al presente contrato de seguro, queda excluido
expresamente de la presente cobertura el reembolso de gastos en los siguientes casos:
a) Los derivados de accidentes dentales.
b) Los derivados de tratamientos dentales que no hayan fnalizado con un “Informe de Alta”.
c) La cobertura de cualquier acto médico-dental cubierto en la póliza si el Asegurado paciente no ha
cumplido con lo previsto en el “Informe de Alta” en lo relativo a las revisiones a efectuar, higiene,
cuidados, etc.
d) La cobertura de cualquier acto médico cubierto en la póliza necesario para la reparación del daño
a consecuencia de una situación sobrevenida cubierta por la póliza si el Asegurado no presenta la
factura acreditativa de haber pagado el tratamiento.
e) La repetición de un tratamiento dental por alegación de daño exclusivamente estético.

C. GENERALES

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TRAMITACIÓN DE EXPEDIENTES
En caso de siniestro, el Asegurado deberá presentar al Asegurador la siguiente documentación:
a) Copia del “Informe de Alta” del Tratamiento Dental Inicial, en donde se detalle el fn terapéutico inicial-
mente planifcado.
b) Facturas acreditativas del pago de las franquicias realizado por el “Tratamiento Dental Inicial”.
c) Copia del “Informe de Alta” del “Tratamiento Dental de Recuperación”, donde se manifeste que los
“Actos médico dentales cubiertos” que sean requeridos tengan relación con el “Tratamiento Dental
Inicial”.
d) Facturas acreditativas del pago de las franquicias realizado por el “Tratamiento Dental de Recupera-
ción”.
e) Formulario establecido al efecto por el Asegurador.
La documentación relacionada se enviará mediante correo electrónico a la dirección reembolsoden-
tal@[Link], o bien mediante correo postal a la dirección: Apartado de correos n.º 736 FD/2812696 -
28080 Madrid, o por cualquier otro medio que el Asegurador ponga a disposición del Asegurado.
El Asegurador, una vez que haya recibido la totalidad de la documentación requerida y realizadas las
comprobaciones que correspondan, efectuará, si procede, el reembolso de las cantidades determina-
das de acuerdo a las condiciones establecidas en esta garantía.

C. GENERALES

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ASISA DENTAL
Cuadro de coberturas y franquicias 2023
SERVICIOS EUROS SERVICIOS EUROS

A. DIAGNÓSTICO F. ODONTOPEDIATRÍA
Examen inicial, diagnóstico y presupuesto 0 Fluorizaciones 0
Examen periodontal 0 Selladores oclusales 0
Examen de urgencia 0 Pulpotomías en dientes temporales * 60
Consulta profesional 0 Corona metálica preformada 65
Revisión odontología general 0 Mantenedores de espacio fijo 70
Mantenedores de espacio móvil 55
B. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Reimplantación por piezas 0
Radiografía intraoral 0
Obturación en dientes temporales (composite) 37
Radiografía oclusal 0
Revisión mantenedor de espacio 20
Radiografía de aleta 0
Radiografía lateral de cráneo 0 G. PERIODONCIA
Ortopantomografía digital 0 Tratamientos no quirúrgicos
Telerradiografía digital 0 Ferulización de dientes (por pieza) 35
Estudio tomográfico (T.C.) Ferulización de dientes (por sextante) 150
T.C. una arcada 85 Mantenimiento periodontal 40
T.C. dos arcadas 120 Periodontograma 0
Curetaje por cuadrante (raspado y alisado radicular) * 39
C. ODONTOLOGÍA PREVENTIVA
Tratamientos quirúrgicos
Tartrectomía 0
Gingivectomía parcial (por cuadrante) * 35
Tartrectomía con flúor 0
Cirugía periodontal a colgajo (por cuadrante) * 175
D. ODONTOLOGÍA CONSERVADORA Alargamiento coronario por cuadrante 160
Obturaciones Injerto mucogingival * 200
Provisional 0 Colocación de bio-materiales (1 g) 225
Estética 40 Regeneración con membrana 225
Gran Reconstrucción 55 Tratamiento de periimplantitis 70
Reconstrucción coronaria con poste* 94
I. PRÓTESIS
E. ENDODONCIA Fija
Endodoncia unirradicular * 110 Corona CAD-CAM 300
Endodoncia birradicular * 125 Corona CAD-CAM INMEDIATA 350
Endodoncia multirradicular * 145 Removible o esquelético
Apicoformación por sesión 0 Removible acrílico
Apicectomías * 0 Removible acrílico (hasta 6 piezas) 275
Reendodoncia (desde) 145 Removible acrílico (más de 6 piezas) 390
Apertura de drenaje de la cámara pulpar (no se Removible flexible
25
incluye el coste de la obturación)
Removible flexible (hasta 6 piezas) 595

C. GENERALES

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ASISA DENTAL
Cuadro de coberturas y franquicias 2023
SERVICIOS EUROS SERVICIOS EUROS

Removible flexible (más de 6 piezas) 690 L. ATM

Completas Revisión 30
Superior o inferior 395 Diagnóstico y colocación de férula de
315
Composturas neuromiorelajación

Compostura 50 Tallado selectivo. Análisis oclusal. 40

J. CIRUGÍA H. ORTODONCIA
Extracción dentaria simple (por pieza) 0 Hasta Hasta Más
12 24 de 24
Extracción dentaria quirúrgica (por pieza) 55
meses meses meses
Torus maxilares 0
Tratamiento ortodoncia brackets
Quistectomía, quistes maxilares * 0 1.995 2.395 2.595
metálicos con retenedores finales
Frenectomía 0 Tratamiento ortodoncia brackets
2.395 2.795 2.995
Fenestración 50 estéticos con retenedores finales
Epulis 0 Tratamiento ortodoncia brackets
autoligados metálicos con 2.395 2.795 2.995
K. IMPLANTOLOGÍA retenedores finales
Fase quirúrgica Tratamiento ortodoncia brackets
Estudio de implantología (incluye modelos y fotos) 0 autoligados estéticos con 2.995 3.395 3.595
retenedores finales
Implante 640
Tratamiento interceptivo 1 año 1.090
Mantenimiento de implantología 50
Tratamiento interceptivo 2 años 1.450
Elevación de seno * 450
Colocación de bio-materiales (1 g) 225
Regeneración con membrana 225
Fase protésica
Aditamento protésico por implante 335 NOTAS:
1. Los servicios marcados con asterisco se pueden realizar mediante
Provisional sobre implante 220 terapia láser, en cuyo caso se abonará adicionalmente el importe de
Corona CAD-CAM INMEDIATA 395 60€.
2. Todos los tratamientos requieren prescripción facultativa, tras valora-
Corona CAD-CAM 373 ción previa del paciente en consulta.

C. GENERALES

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Cuenta con nosotros

para hacer realidad
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ello contamos con Bio-Cord, proveedor especializado en la conservación de Células Madre de
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C. GENERALES

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ASISA DENTAL
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Apellidos y Nombre o Entidad INCEPTION S.L Pasaporte B04730537 ORDEN 0

Vía Pública AV EDUARD MARISTANY 13

Localidad SANT ADRIA DEL BESOS C.P. 08930 BARCELONA
Teléfono fijo 0 Teléfono móvil 0 Correo electrónico

TITULAR
Apellidos y Nombre o Entidad CASTRO SOTOMAYOR, SILVIA ILEANA Pasaporte A8513963 ORDEN 0

Vía Pública CL COLL I PUJOL 13 2º ESC. C 2º

Localidad BADALONA C.P. 08912 BARCELONA
Teléfono fijo 667285144 Teléfono móvil 0 Correo electrónico Silviacastrosmd@[Link]

ASEGURADO
Apellidos y Nombre o Entidad CASTRO SOTOMAYOR, SILVIA ILEANA Pasaporte A8513963 ORDEN 0
Fecha Nacimiento 09-08-1959 Sexo MUJER

Vía Pública CL COLL I PUJOL 13 2º ESC. C 2º

Localidad BADALONA C.P. 08912 BARCELONA
Teléfono fijo 667285144 Teléfono móvil 0 Correo electrónico Silviacastrosmd@[Link]

CONTRATO/SUPLEMENTO
NÚMERO DE PÓLIZA PRODUCTO EFECTO HORAS DURACIÓN HASTA RENOVABLE PAGO
61732414 102009 01-08-2023 00.00 31-12-2023 ANUAL AL VENCIMIENTO Mensual

PRECIO PRIMER RECIBO EN EUR. PERIODO DESDE 01-08-2023 HASTA 31-08-2023

PRIMA NETA INICIAL RECARGO/DESCUENTO SOBREPRIMA IMPUESTOS CONSORCIO/P CONSORCIO/C OTROS GASTOS TOTAL RECIBO
5.90 0.00 0.0 0.00 0.00 0.01 0.00 0.00 5.91

RECIBOS SUCESIVOS EN EUR.

PRIMA NETA INICIAL RECARGO/DESCUENTO SOBREPRIMA IMPUESTOS CONSORCIO/P CONSORCIO/C OTROS GASTOS TOTAL RECIBO
5.90 0.00 0.00 0.00 0.00 0.01 0.00 0.00 5.91

CODIGO CUENTA CLIENTE

IBAN ES63 0049 1755 7827 1001 6377

CLAUSULAS ESPECIALES
PAGO PRIMER RECIBO POR ADEUDO BANCARIO

Las franquicias se aplican al asegurado en función de que ostente o no la condición de asegurado de asistencia sanitaria en ASISA, en el momento de la utilización del
servicio.

La adscripción del asegurado a esta póliza se mantendrá mientras ostente la condición de empleado o beneficiario del colectivo:
73402 INCEPTION S.L.
Las franquicias aplicables serán las establecidas por la Entidad en cada momento.
Los recargos a favor del Consorcio de Compensación de Seguros se cobrarán en cada recibo de primas, de acuerdo con la modalidad de pago de primas establecida
(R.D.L. 7/2004, de 29 de octubre).

El tomador del seguro actuando por cuenta del asegurado reconoce haber recibido, en fecha, 17-08-2023 , con anterioridad a la firma de este contrato,
las condiciones generales, la nota informativa previa, el documento información de producto y la lista de facultativos y centros propios y/o concertados, cuyos
contenidos acepta al igual que las presentes condiciones particulares.
Corresponde al Estado español, a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, dependiente del ministerio de Economía, el control y
supervisión de la actividad aseguradora.

Por favor, antes de firmar, debe leer la información básica sobre protección de datos que se presenta en la siguiente página.

Y para que conste y surta los efectos oportunos, firmo la presente, en BARCELONA a 17 de AGOSTO de 2023
EL TOMADOR EL ASEGURADOR

ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S. A. Sociedad Unipersonal. Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, hoja 38819, folios 1 y 2, tomo 4892 general, libro 4055, sección 3.ª, C.I.F.: A-08169294 - Domicilio Social: Juan Ignacio Luca de Tena, 12 - 28027 Madrid
 5328380 - SILVIA ILEANA CASTRO SOTOMAYOR

Condiciones Particulares del Seguro de ASISA

EPIGRAFE INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS

Responsable del ASISA ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL, S.A.U.
tratamiento
Finalidad − Cumplir, controlar y ejecutar la prestación sanitaria garantizada en el contrato
de seguro.
− Enviar comunicaciones comerciales con fnes de publicidad y marketing propio
a clientes de la entidad sobre productos similares.
Legitimación − La base legal para el tratamiento de sus datos es la ejecución del contrato de
seguro entre el tomador y ASISA.
− Asimismo, el envío de comunicaciones comerciales con fnes de publicidad y
marketing propio a clientes de la entidad está sustentado en el interés legíti-
mo de la entidad aseguradora.
Destinatarios de − Entidades que forman parte del Grupo ASISA.
cesiones − Personas, organismos o instituciones que pudieran acreditar un interés legítimo.
− Administración Tributaria.
Derechos Puede ejercitar los derechos de acceso, rectifcación o supresión, limitación del
tratamiento, oposición, portabilidad de los datos o a no ser objeto de una deci-
sión basada únicamente en el tratamiento automatizado, así como a retirar el
consentimiento prestado.
Información Puede dirigirse al Delegado de Protección de Datos (DPO) del Grupo ASISA
adicional (DPO@[Link]), así como consultar la información adicional y detallada
sobre Protección de Datos en la web de ASISA: [Link]

C. GENERALES

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 5328380 - SILVIA ILEANA CASTRO SOTOMAYOR
POR FAVOR, IMPRIMA, FIRME Y GUARDE ESTE DOCUMENTO. EN UNOS DÍAS RECIBIRÁ EN SU DOMICILIO LA TARJETA QUE LE ACREDITA COMO ASEGURADO DE ASISA JUNTO
CON DOS EJEMPLARES DE SUS CONDICIONES PARTICULARES. FIRME ENTONCES EL “EJEMPLAR PARA ASISA” Y DEVUÉLVANOSLO JUNTO CON ESTE DOCUMENTO, A TRA-

BARCELONA , a 21/08/2023

5328380 W0050000
5328380 - W0050000

PÓLIZA: ASISA DENTAL COLECTIVOS

PACTO ADICIONAL: Aceptación de cláusulas limitativas.

El Asegurado o, en su caso, el tomador del seguro en nombre del Asegurado manifesta haber
recibido un ejemplar de las Condiciones Generales del Contrato de la póliza anteriormente
descrita y acepta, específcamente, las cláusulas limitativas de derechos, destacadas en letra
negrita, incluidas en dichas Condiciones Generales, así como las Normas de Contratación si las
hubiere, por lo que deja constancia escrita de tal aceptación.

061732414 01 SILVIA ILEANA CASTRO SOTOMAYOR

VÉS DEL SOBRE RESPUESTA QUE RECIBIRÁ TAMBIÉN EN SU DOMICILIO

Fdo.: SILVIA ILEANA CASTRO SOTOMAYOR

________________________ , _____de_________________ de_____

C. GENERALES

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Desarrollar la tecnología
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Escanea este código QR con tu terminal móvil y accede al
Cuadro Médico de Asisa de forma sencilla e inmediata.
O, si lo prefieres, accede a través de nuestra web:

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Para qué sirve:

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cualquier profesional o centro con los siguientes datos: especialidad,
nombre, calle, población, código postal, etc.

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1. Accede a la Apple Store, Android Market Place o al sitio de descarga de
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2. Busca y selecciona un lector QR (gratuito o de pago). Ej.: BIDI
3. Pulsa el icono de la aplicación para descargarla.

Cómo utilizar la aplicación:

1. Abre la app lectora del código QR y apunta al código
con la cámara de tu dispositivo móvil.
2. No hace falta que saques una foto.
3. El lector identificará automáticamente el código.
4. Se abrirá directamente el buscador del cuadro médico.
5. Localiza al profesional o centro que prefieras.

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C. GENERALES

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 INSTRUCCIONES PARA LA IMPRESION Y
DEVOLUCION POR CORREO DE ESTE SOBRE

• IMPRIMA LAS 2 PAGINAS SIGUIENTES DE ESTE

DOCUMENTO EN EL MISMO FOLIO POR LAS DOS
CARAS, AJUSTANDO EL TAMAÑO A UN A-4 (Figura 1).

• APLIQUE ADHESIVO (PEGAMENTO O BARRA) EN LAS

FRANJAS DE COLOR GRIS QUE APARECEN EN LA
PARTE SUPERIOR DEL DOCUMENTO (Figura 2).

• INTRODUZCA LOS DOCUMENTOS A DEVOLVER,

PLIEGUE POR EL CENTRO Y COMPRIMA PARA QUE
QUEDE BIEN CERRADO (Figura 3).

• DEPOSITELO EN UN BUZON DE CORREOS, NO

NECESITA SELLO (Figura 4).

Asegúrese de que el sobre quede bien pegado antes de

depositarlo en el buzón.
UTILIZAR CINTA ADHESIVA O PEGAMENTO SOLO EN ESTA ZONA GRIS
 FRANQUEO
EN DESTINO
F.D.

APARTADO DE CORREOS N.º 736 FD / 2812696

28080 MADRID

EDA