cir esp.

2023;101(s1):s11–s18

CIRUGÍA ESPAÑOLA

[Link]/cirugia

Artı́culo especial
?
Es preferible el TAPP por vı́a laparoscópica para el
tratamiento de la hernia inguinal? Técnica,
indicaciones y expectativas de futuro

Salvador Morales-Conde a,b, Andrea Balla a, Laura Navarro-Morales b,

Francisco Moreno-Suero b y Eugenio Licardie b,c,*
a
Unidad de Innovación de Cirugı́a Mı́nimamente Invasiva, Servicio de Cirugı́a General y del Aparato Digestivo del Hospital Virgen del Rocı́o,
Sevilla, España
b
Servicio de Cirugı́a General y del Aparato Digestivo, Hospital Quironsalud Sagrado Corazón, Sevilla, España
c
Servicio de Cirugı́a General y del Aparato Digestivo, Hospital Infanta Elena, Huelva, España

informació n del ar tı́cu lo resumen

Historia del artı́culo: La reparación quirúrgica de la hernia inguinal es una de las intervenciones realizadas con
Recibido el 19 de diciembre de 2022 mayor frecuencia en los servicios de cirugı́a general. El abordaje laparoscópico de la hernia
Aceptado el 14 de enero de 2023 inguinal tiene un gran futuro como procedimiento gold standard debido a sus ventajas sobre
On-line el 6 de febrero de 2023 el abordaje abierto. No existen claras ventajas del abordaje transabdominal preperitoneal
(TAPP) sobre el totalmente preperitoneal (TEP), aunque ha demostrado ser es más repro-
Palabras clave: ducible, presentando una menor curva de aprendizaje, aunque presenta más posibilidades
Hernia inguinal de desarrollar hernias post-trócares. El TAPP laparoscópico podrı́a ser superior al TEP en las
TAPP siguientes indicaciones: hernias incarceradas, urgencias, cirugı́a previa preperitoneal, inci-
Cirugı́a laparoscópica sión previa tipo Pfanestiel, hernias recidivadas, hernias inguino-escrotales y obesos, pudién-
Cirugı́a robótica dose también discutir su preferencia también en mujeres.
Cirugı́a mı́nimamente invasiva El TAPP robótico es un abordaje seguro con resultados similares a los del abordaje
Coste laparoscópico; sin embargo, puede suponer un incremento de costes y del tiempo opera-
Evolución postoperatoria torio. Queda por determinar el valor de esta tecnologı́a para la resolución de hernias
complejas (multirrecidivadas, inguino-escrotales o tras cirugı́a previa preperitoneal), que
suponen cierto desafı́o para el abordaje laparoscópico convencional. Por otra parte, la
reparación de las hernias inguinales por vı́a robótica puede suponer una forma de disminuir
la curva de aprendizaje antes de abordar hernias ventrales complejas.
Por último, la inteligencia artificial aplicada al abordaje laparoscópico de la hernia
inguinal tendrá sin duda un importante impacto en las indicaciones de la técnica, en la
realización de una técnica más segura, en la correcta selección de las mallas y de los
mecanismos de fijación, y en el aprendizaje de la misma.
# 2023 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: eugeniolicardie@[Link] (E. Licardie).
[Link]
0009-739X/# 2023 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Is laparoscopic TAPP the preferred approach for the treatment of inguinal

hernia? Technique, indications and future perspectives

abstract

Keywords: The repair of inguinal hernia is one of the most frequently performed surgeries in General
Inguinal hernia Surgery units. The laparoscopic approach for these hernias will be clearly considered as the
TAPP gold standard, based on its advantages over the open approach. There are no clear advan-
Laparoscopic surgery tages of the transabdominal preperitoneal approach (TAPP) over the totally preperitoneal
Robotic surgery approach (TEP), although it has been shown to be more reproducible, presenting a shorter
Minimally invasive surgery learning curve, although it presents more possibilities of developing trocar site hernias.
Costs Laparoscopic TAPP could be superior to TEP in the following indications: incarcerated
Postoperative outcome hernias, emergencies, previous preperitoneal surgery, previous Pfanestiel-type incision,
recurrent hernias, inguino-scrotal hernias and obese, being also a better alternative for
females.
Robotic TAPP is a safe approach with similar results to laparoscopy; however, it is related
to an increase in costs and operating time. The value of this technology for the repair of
complex hernias (multiple recurrences, inguino-scrotal or after previous preperitoneal
surgery) remains to be determined, since they represent a certain challenge for the con-
ventional laparoscopic approach. On the other hand, robotic repair of inguinal hernias may
be a way to reduce the learning curve before addressing complex ventral hernias.
Finally, artificial intelligence applied to the laparoscopic approach to inguinal hernia will
undoubtedly have a significant impact in the future especially to determine the best the
indications for this approach, on the performance of a safer technique, on the correct
selection of meshes and fixation mechanisms, and on learning curve.
# 2023 AEC. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Entre los grandes inconvenientes tradicionalmente aso-

Introducción ciados al abordaje laparoscópico estaban la necesidad de una
anestesia general, su curva de aprendizaje y los costes
La reparación quirúrgica de la hernia inguinal es una de las asociados a la técnica por el material, las mallas y los
intervenciones que se realizan con mayor frecuencia en los mecanismos de fijación. Sin embargo, con el paso del tiempo
servicios de cirugı́a general, existiendo actualmente una gran y la estandarización de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas
variedad de técnicas quirúrgicas para resolver ese tipo de se ha visto que las diferencias existentes en el pasado en
patologı́a. relación con la técnica abierta convencional han práctica-
La reparación laparoscópica de la hernia inguinal es un mente desaparecido, ya que hemos observado un abarata-
procedimiento en franca expansión en su implantación a miento del material utilizado, por lo que, junto a una menor
nivel mundial debido a que presenta excelentes resultados1. estancia hospitalaria, un menor dolor postoperatorio y una
En la guı́a internacional para el tratamiento de la hernia más rápida recuperación, se puede observar que los costes
inguinal los expertos recomiendan el abordaje laparoscópico inicialmente más elevados del procedimiento mı́nimamente
como una de las mejores opciones para el tratamiento de esta invasivo han prácticamente desaparecido3.
patologı́a, incluso para la hernia inguinal unilateral en el La reparación laparoscópica de las hernias inguinales se
varón1. Aún ası́, y aunque ya se han demostrado las ventajas realiza por vı́a totalmente preperitoneal (TEP) o por vı́a
del abordaje mı́nimamente invasivo, se sigue recomendado transabdominal preperitoneal (TAPP). Ambas técnicas han
individualizar cada caso para elegir la mejor técnica en demostrado resultados similares en cuanto a complicaciones
función de las caracterı́sticas de cada paciente y del tipo de y recidivas, aunque la técnica TAPP es más reproducible,
hernia. presentando una menor curva de aprendizaje1. Entre sus
Debido a la menor duración de la estancia hospitalaria, al inconvenientes, en relación con el TEP, se encuentran que
menor dolor postoperatorio y a la más rápida recuperación del invade la cavidad abdominal y que existen un mayor
paciente, las técnicas mı́nimamente invasivas se están porcentaje de hernias en los orificios de los trócares.
imponiendo progresivamente en muchos centros y se están
empezando a considerar como tratamiento estándar para la
hernia inguinal en los casos en los que está indicada1,2. Debido
Evolución del TAPP y su implementación
a las limitaciones de costes y a las necesidades de camas
hospitalarias asociadas a las peticiones de los pacientes, las En los inicios de los años noventa hubo un aumento en el
operaciones de hernia se realizan cada vez más en entornos de número de publicaciones que describı́an que era factible
cirugı́a mayor ambulatoria, y la técnica laparoscópica ha reparar una hernia inguinal por laparoscopia, aunque la
demostrado ser segura y factible con este tipo de circuitos2. técnica no estaba claramente definida, encontrando incluso
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Tabla 1 – Estudios comparativos de TAPP laparoscópico versus TAPP robótico

Autores N.8 N.8 Tipo de estudio Versión Resultados a favor resultados a

l-TAPP r-TAPP del Robot de l-TAPP favor de r-TAPP
l-TAPP vs Waite et al.11, 24 39 Retrospectivo, una n.a < Tiempo operatorio < Dolor
r-TAPP 2016 institución < Tiempo de postoperatorio
ocupación de
quirófano
< Coste
l-TAPP vs Charles et al.12, 241 69 Retrospectivo, una n.a < Tiempo operatorio Sin diferencias en
r-TAPP 2018 institución < Índice de la evolución
infecciones del sitio postoperatoria
quirúrgico
Sin diferencias en la
evolución
postoperatoria
< Coste
l-TAPP vs Muysoms et al.13, 64 49 Prospectivo, una Da Vinci1 Xi < Tiempo operatorio < Dolor
r-TAPP 2018 institución Sin diferencias en la postoperatorio el
evolución primer mes
postoperatoria a Disminuye el
largo plazo, tiempo operatorio
incluyendo dolor con la curva de
aprendizaje
Sin diferencias en
la evolución
postoperatoria a
partir de un mes
l-TAPP vs Prabhu et al.14, 54 48 Prospectivo, n.a < Tiempo operatorio Sin diferencias en
r-TAPP 2020 aleatorizado, < Coste la evolución
multicéntrico < Frustración del postoperatoria al
cirujano mes
No diferencias en la
evolución
postoperatoria al
mes
l-TAPP vs Muysoms et al.18, 272 404 Retrospectivo, una Da Vinci1 Xi < Coste Mayor número en
r-TAPP 2021 institución Sin diferencias en la régimen CMA
evolución < Número de
postoperatoria, salvo infecciones del
más infecciones del puerto umbilical
trócar umbilical Sin diferencias en
la evolución
postoperatoria
l-TAPP vs Gerdes et al.15, 29 29 Prospectivo, no Da Vinci1 Xi Régimen CMA Régimen CMA
r-TAPP 2022 aleatorizado, una Sin diferencias en la < Dolor
institución evolución postoperatorio
postoperatoria al Sin diferencias en
mes, salvo por el la evolución
dolor postoperatoria al
mes

autores que describı́an la colocación de una malla directa- en hernias bilaterales y recidivadas, precisamente las que
mente a nivel intraperitoneal. Pocos años más tarde se conllevaban más tiempo quirúrgico y las más complejas de ser
describe una técnica en la que se realizaba un flap en U para realizadas, lo que dificultaba su aprendizaje y su implemen-
colocar la malla preperitoneal, que más adelante se describirı́a tación. Por otro lado, el coste era otro de los grandes problemas
como TAPP4. Con el paso de los años esta técnica ha ido limitantes, al igual que la necesidad de realizar una anestesia
evolucionando hacia un procedimiento reproducible y seguro general a todos los pacientes4. Actualmente estamos en una
y en el que se busca mejorar la recuperación del paciente nueva época en la que estamos observando una implemen-
evitando fijaciones traumáticas a la vez que se mantiene su tación progresiva de esta técnica en nuestros hospitales. Las
efectividad. nuevas guı́as clı́nicas, en las que se han involucrado diferentes
Uno de los grandes problemas iniciales que limitó sociedades cientı́ficas, han demostrado las ventajas de este
claramente el desarrollo del abordaje laparoscópico de la abordaje incluso en las hernias primarias unilaterales en el
hernia inguinal era el hecho que se planteaba que sus varón, ofreciendo una más rápida recuperación de los
beneficios eran únicamente evidentes cuando era realizado pacientes, incorporándose antes a sus actividades diarias.
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Por otro lado, los costes han disminuido drásticamente debido bien a nivel de hipocondrio izquierdo o umbilical, siendo
a la disminución de los costes generales del material preferido el hipocondrio izquierdo por nuestro grupo.
laparoscópico, y se han demostrado excelentes resultados  Se coloca un trócar de 10 mm para la óptica en posición
sin el uso de los sistemas de fijación traumática y utilizando umbilical y dos trócares de 5 mm, paraumbilicales derecho e
mallas convencionales planas de polipropileno. Por último, los izquierdo a nivel de la lı́nea media clavicular.
tiempos quirúrgicos han disminuido drásticamente, dado que
se han multiplicado los cursos de formación con una técnica 4. Disección de la zona inguinal. Una vez introducida la óptica
depurada y estandarizada, habiéndose expandido también su en la cavidad abdominal se procede a identificar las
uso en regı́menes de cirugı́a mayor ambulatoria. referencias anatómicas que van a servir para determinar
La evolución paralela de las técnicas anestésicas ha hecho el área de disección, y que básicamente son el ligamento
que la necesidad de una anestesia general no se vea umbilical, los vasos epigástricos, los vasos espermáticos y el
actualmente como uno de los inconvenientes de esta técnica. conducto deferente, ası́ como la localización de ellas con
De hecho, incluso las guı́as clı́nicas internacionales1 desa- respecto al defecto herniario, determinando si se trata de
consejan el uso de anestesias locorregionales en este tipo de un defecto herniario inguinal medial o lateral, o una hernia
procedimientos, ya que están asociados a mayores retencio- femoral. Una vez identificada la anatomı́a, se realizan las
nes urinarias y a un incremento de las complicaciones siguientes maniobras:
médicas en pacientes mayores de 65 años.
 Por el trócar de la mano izquierda se introduce una pinza de
Técnica quirúrgica paso a paso agarre, mientras que por el trócar de la mano derecha una
tijera con electrocauterio.
 Se empieza realizando una incisión horizontal en el
1. Anestesia, colocación y preparación del paciente: peritoneo parietal unos 2-3 cm por encima del anillo
inguinal profundo, evitando la lesión de los vasos epigás-
 No es preciso colocar una sonda uretral. Actualmente no existen tricos. Su lı́mite medial debe ser el ligamento umbilical para,
datos para recomendar su uso sistemático para descomprimir de esta forma, evitar la lesión de la vejiga, mientras que el
la vejiga, existiendo algunos grupos que únicamente recomien- lı́mite lateral debe ser el necesario para realizar una correcta
dan al paciente vaciarla antes de ir a quirófano. disección y posicionamiento de la malla.
 El paciente se coloca en decúbito supino con las piernas  Una vez abierto el peritoneo se procede a identificar las
juntas, ambos brazos pegados al cuerpo y la mesa de referencias anatómicas de la zona, especialmente el pubis y
quirófano ligeramente en posición de Trendelenburg. El el Cooper, en el espacio medial preperitoneal de Retzius, y el
monitor se coloca a los pies del paciente. triángulo del dolor, donde se encuentran los nervios de la
 El cirujano se coloca en el lado contralateral a la hernia que zona, en el espacio preperitoneal lateral de Bogros. Se
se va a operar. El ayudante y la instrumentista, enfrente del continúa la disección del peritoneo para reducir el saco
cirujano. herniario, intentando no romper el peritoneo, a fin de
 La técnica se realiza bajo anestesia general con intubación mantener la integridad del mismo y poder cerrarlo de forma
orotraqueal, dado que la insuflación de la cavidad impide el correcta posteriormente. Dicha disección es diferente según
uso de anestesia local o locorregional. el tipo de hernia.
 Por último, según la guı́a de la EHS, no se recomienda el uso
rutinario de antiobioterapia profiláctica1.  En las hernias mediales la reducción del saco se realiza con
tracción y contra-tracción, con dos pinzas de agarre. Una vez
2. Instrumental necesario: disecado, la fascia transversalis es plicada para disminuir el
espacio muerto y, como consecuencia, el seroma. Esta
 Óptica 308, pudiendo ser el calibre de la misma indistinta- maniobra se realiza bien con un endo-loop o con un tacker
mente de 10 o de 5 mm. fijado al Cooper, en nuestro caso preferimos la primera
 Un trócar de 10-11 mm y 2 trócares de 5 mm. opción para disminuir el dolor. La existencia de una hernia
 Pinza de agarre, disector, tijeras y un porta-agujas lapar- medial no exime de explorar si existe un componente
oscópico. lateral.
 Malla de al menos 12  15 cm, individualizando el tamaño  En las hernias indirectas se realizan movimientos de tracción
final y el tamaño del poro dependiendo de las caracterı́sticas y contra-tracción con dos pinzas de agarre para reducir
de cada paciente y de la hernia. progresivamente el saco herniario, identificando simultá-
 Cola de fibrina, cianoacrilatos u otros sistemas de fijación neamente los elementos del cordón, de los cuales se debe
traumática, que se utilizarán en función del tipo de hernia y evitar su tracción para evitar lesionarlos. Dichos elementos
de la disponibilidad. formarán una V invertida, en la que la rama interna es el
 Sutura barbada para el cierre del peritoneo. conducto deferente y la rama lateral corresponde a los
vasos espermáticos. Dicha zona debe disecarse hasta que,
3. Creación del neumoperitoneo y colocación de los trócares: al traccionar del peritoneo, los elementos del cordón
queden contra la pared sin venirse con el mismo,
 En este caso debemos realizar el neumoperitoneo según la observándose claramente una medialización de la zona
técnica habitual de cada grupo de trabajo, bien con un proximal del deferente cuando se ha realizado la disección
acceso abierto, a nivel umbilical, o con la aguja de Veress, correcta.
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 En las hernias crurales las maniobras de reducción son vasculares importantes. Asimismo, debe evitarse la coloca-
similares a las hernias mediales, pero sin realizar la ción en la zona conocida como triángulo del dolor, lateral al
plicatura descrita previamente. triángulo previo, donde se encuentran las estructuras
nerviosas. De esta forma, la fijación debe realizarse
 Existen circunstancias especiales que deben considerarse únicamente en tres puntos: la zona del ligamento de
durante la disección de las hernias de la región inguinal: Cooper y pubis, la zona de la pared posterior del recto
anterior y la zona lateral craneal de esta región
 Es recomendable la exploración sistemática de la parte
superior del anillo inguinal profundo para la identificación El uso de pegamentos, tipo cianoacrilatos5, y de colas de
de un lipoma, independientemente de que se haya detec- fibrina6 puede sustituir la fijación traumática, aunque no está
tado previamente un saco medial o lateral. Si no se realiza bien definido si puede sustituirse en todos los casos, incluidos
esta maniobra el paciente puede referir posteriormente la los casos con hernias M37. Existen grupos que fijan con colas
persistencia de la sintomatologı́a en el postoperatorio y las de fibrina y pegamentos todos los casos, independientemente
pruebas de imagen podrı́an considerarlo como la existencia del tamaño del defecto, para evitar el desplazamiento de las
de una recidiva. mallas durante el despertar y los primeros momentos en el
 En las hernias inguino-escrotales en las que no es posible postoperatorio.
reducir totalmente el saco es necesario a veces seccionar
circularmente el mismo, previa identificación de los
elementos del cordón para evitar su lesión, abandonando 7. A continuación se procede al cierre del flap peritoneal con
el extremo distal. Esta maniobra está en controversia, ya que una sutura continua; las nuevas suturas barbadas han
puede estar relacionada con la presencia de un seroma en el facilitado esta maniobra, utilizando habitualmente una
postoperatorio. sutura del 3/0 reabsorbible de 15 cm de longitud. Durante
 En las persistencias del conducto peritoneo-vaginal debe esta maniobra es importante confirmar que se cierra
realizarse la sección del peritoneo sin llegar a la reducción correctamente el peritoneo, evitando que la malla quede
completa, ya que no existe un saco con un final como tal. expuesta a las asas intestinales, ya que puede provocar una
adherencia a dicho nivel.
5. Una vez realizada la disección, se procede a la selección de 8. Para finalizar, se revisa la cavidad abdominal, no dejando
la malla. Las mallas que se utilizan son habitualmente de drenaje y procediendo al cierre del trócar de 10-11 mm
polipropileno (de aproximadamente 12-15 cm) o, con umbilical para evitar la aparición de una hernia a dicho
menor frecuencia, de PVDF o poliéster, las cuales no deben nivel.
fenestrarse para pasar el cordón, debido al mayor riesgo de
recidiva que ello conlleva. Estas mallas pueden ser
preformadas, lo que facilita su posicionamiento.
Indicaciones del TAPP
Respecto al tipo de poro de la malla, no existen claros datos
que demuestren las ventajas de las mallas de poro ancho y El abordaje laparoscópico de la hernia inguinal únicamente no
bajo peso versus las de poro pequeño y alto peso. Parece existir está claramente indicado en caso de contraindicación de
una tendencia al uso de las mallas de poro ancho, ya que anestesia general o en hernias de gran tamaño, especialmente
pueden relacionarse con un mayor confort postoperatorio. en aquellas en las que existe una pérdida de derecho a
La malla se coloca de manera que cubra completamente el domicilio, aunque, como hemos comentado previamente, lo
defecto herniario y toda la pared posterior inguinal, inclu- más importante es individualizar cada caso.
yendo todas las zonas donde se producen hernias en la zona. El hecho de establecer si llevar a cabo una técnica
La malla debe sobrepasar ampliamente el ligamento de Cooper quirúrgica laparoscópica u otra, TAPP o TEP, va a depender
por su parte inferior (unos 2 cm), lo que permite que los de varios factores, principalmente de las preferencias del
elementos del cordón queden parietalizados. cirujano y del dominio de la técnica que tengan en un
determinado grupo de trabajo, ya que no existen claras
ventajas de una sobre otra.
6. Respecto a la fijación de la malla, existe evidencia de que Nuestro grupo recomienda dominar ambas técnicas,
puede evitarse la fijación traumática, aunque no está siendo el TEP la primera opción en nuestra práctica clı́nica
demostrado que se pueda realizar en las hernias de gran habitual para el tratamiento de la hernia inguinal. Sin
tamaño (M3 y L3 según la clasificación de la EHS, y embargo, existen casos en los que el TEP puede ser complejo,
especialmente en las M3). En caso de utilizar fijaciones por lo que preferimos la realización de un TAPP, ya que facilita
traumáticas, es recomendable que sean absorbibles, y la resolución del caso. Los casos en los que consideramos que
deben colocarse evitando la llamada «zona de peligro o el TAPP es superior al TEP son los siguientes:
triángulo de Doom», región anatómica limitada medial-
mente por el deferente, lateralmente por los vasos
espermáticos y cranealmente por el vértice del triángulo 1. Casos en los que existen dudas de un acceso correcto al
que forman estas dos estructuras en el anillo inguinal espacio preperitoneal, en el que el intento de acceso por vı́a
interno, ya que por esa zona discurren estructuras TEP conlleva la rotura del peritoneo:
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 Cirugı́a preperitoneal infraumbilical previa, tal como pros- ampliada, estabilidad y articulaciones con siete grados de
tatectomı́a. movilidad, demostrando que facilita el procedimiento para el
 Incisión transversa suprapúbica tipo Pfannestiel. cirujano y ofrece la posibilidad de mejorar los resultados en los
 Podemos incluir en estos casos a las mujeres, donde el casos complejos. En este sentido, en lo que respecta a la
peritoneo está ı́ntimamente adherido al ligamento redondo reparación de la hernia inguinal, estas mejoras podrı́an
y el acceso TEP puede conllevar su rotura. El TEP es una reflejarse en una mejor visualización de la anatomı́a inguinal
buena opción también, aunque tradicionalmente hemos y en facilitar las disecciones en casos complejos, como las
realizado un TAPP. hernias multirrecidivadas, ofreciendo una mayor facilidad y
precisión.
 Hernias recidivadas: A pesar de la existencia de estas ventajas potenciales, se
han publicado muy pocos estudios que comparen el abordaje
 Especialmente en aquellos casos tras un abordaje anterior laparoscópico y el robótico en el tratamiento de la hernia
con una malla previa, sobre todo cuando se realizó la inguinal. La mayorı́a de ellos se caracterizan por el pequeño
reparación con colocación de dispositivos que invaden el tamaño de la muestra, especialmente en los del brazo
espacio anterior y el posterior, como lo tapones o las mallas robótico9,10.
tipo PHS (Prolene Hernia System). De los estudios que se han publicado en este sentido,
 Hernias recidivadas tras un abordaje previo preperitoneal, algunos de ellos comparan el abordaje TEP laparoscópico con
aunque en estos casos es recomendable el abordaje anterior, el r-TAPP, siendo interesante reseñar que, de lo que hay
pero en casos de realizar un bordaje laparoscópico es publicado, casi todos los abordajes robóticos son TAPP. En este
preferible el TAPP al TEP. análisis hemos eliminado las comparativas con TEP, ya que la
mayorı́a de estudios incluyen ambas técnicas laparoscópicas
 Casos en los que es complejo manejarse en el espacio indistintamente versus r-TAPP, por lo que incluimos los pocos
preperitoneal limitado que proporciona el TEP: estudios que comparan l-TAPP con r-TAPP exclusivamente,
datos que se presentan en la tabla 1 11,18.
 Hernias inguino-escrotales, dada la necesidad de manejo de Zhao et al.16 publicaron en 2021 una revisión sistemática y
un saco de importantes dimensiones, lo cual es complejo en un metaanálisis en el que incluyen 8 estudios con un total de
el espacio reducido que se crea durante el TEP. 1.379 pacientes. En su revisión se compara l-TAPP versus r-
 Pacientes con obesidad importante, ya que en estos casos los TAPP, reportando que no se encontraron diferencias signifi-
lipomas que suelen detectarse en el anillo inguinal pueden cativas en cuanto al dolor postoperatorio, ni en estancia
incomodar, una vez reducidos, la realización del TEP. hospitalaria, no encontrando tampoco diferencias en cuanto
al ı́ndice de complicaciones. Sin embargo, en este análisis se
 Hernias con contenido en el saco: encontraron diferencias importantes en cuanto al tiempo
operatorio, siendo mayor en el grupo de r-TAPP, y también se
 Hernias irreductibles, ya que es preciso la reducción de analizaron los costes de las intervenciones. En conclusión, se
contenido con una maniobra combinada de tracción desde puede decir que no se encontraron diferencias en cuanto a los
el interior y presión desde el exterior. resultados clı́nicos, ni en referencia a la seguridad de ambos
 Hernias en urgencias, ya que facilita la reducción del abordajes.
contenido y permite valorar la viabilidad del intestino. Una revisión sistemática y metaanálisis posterior, publi-
Además, permite hacer una evaluación de la contaminación cada en octubre de 2022 por Solaini et al.17, incluyó 9 estudios
existente, decidiendo si continuar la reparación de la hernia con un total de 64.426 pacientes. Este análisis concluye que la
por vı́a laparoscópica o por vı́a abierta. reparación laparoscópica y robótica de la hernia inguinal
presenta parámetros de seguridad y resultados postoperato-
 Apertura del peritoneo durante el TEP, siendo imposible el rios similares. El abordaje robótico puede requerir más tiempo
cierre del mismo por esta vı́a de abordaje. quirúrgico si se realiza una reparación unilateral (160 versus
 Cirugı́a robótica, ya que el espacio limitado del TEP dificulta 90 minutos); sin embargo, en el abordaje bilateral el tiempo
la colocación de los brazos robóticos. operatorio fue similar (111 versus 100 minutos). Un aspecto
diferenciador entre ambos abordajes es que los costes son más
altos en el grupo del abordaje robótico, con una media de
3.270$ (4.757$ versus 1.782$), comentando que nuevos
TAPP laparoscópico (l-TAPP) versus robótico (r- estudios centrados únicamente en la reparación bilateral
TAPP) podrı́an ayudar a destacar las ventajas del uso de la plataforma
robótica.
La primera reparación de hernia inguinal con abordaje En lı́nea con los datos que muestran que el abordaje
robótico se remonta a 2007, cuando Finley et al.8 reportan robótico es más caro que el abordaje laparoscópico conven-
un caso de prostatectomı́a robótica combinada con una cional para la reparación de la hernia inguinal, el estudio
reparación de hernia inguinal con malla. Desde entonces ha EASTER, publicado por Muysoms et al.18 y en el que incluyen
crecido el interés por el uso de la cirugı́a robótica para reparar 676 pacientes (202 pacientes con abordaje l-TAPP y 404
defectos de la pared abdominal. pacientes de r-TAPP), demuestra que el r-TAPP fue significa-
La tecnologı́a que brinda la plataforma robótica ofrece tivamente más caro que la laparoscopia convencional, con
grandes ventajas, tales como visualización tridimensional una media de 2.612s versus 1.963s. En este estudio el grupo
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robótico trató a más pacientes de forma ambulatoria, siendo identificando maniobras clave y referencias anatómicas
las complicaciones postoperatorias infrecuentes y leves. determinantes para que nos ayuden a guiar la cirugı́a
En ese sentido, Higgins et al.19 publican un estudio en el que durante la realización de un abordaje mı́nimamente inva-
concluyen que observaron un significativo incremento en el sivo, lo que, sin duda, ayudará a disminuir la morbilidad,
coste de los procedimientos de cirugı́a general para el sistema evitar el dolor crónico y la recidiva, y facilitar el aprendizaje
sanitario cuando los casos que habitualmente se realizan por de esta cirugı́a23.
vı́a laparoscópica se llevan a cabo por vı́a robótica. El análisis Respecto al material, las nuevas generaciones de mallas y
se ve limitado por el hecho de que solo se incluyeron los costes de mecanismos de fijación favorecerán la realización de una
asociados al material quirúrgico fungible. El coste de adqui- cirugı́a con una recuperación precoz y sin complicaciones a
sición inicial, la depreciación y el contrato de mantenimiento largo plazo, ayudándonos también la inteligencia artificial no
de los sistemas robóticos y laparoscópicos no se incluyeron en solo a seleccionar el mejor abordaje, sino a elegir el tipo de
este análisis. malla y la fijación que precisa cada paciente de forma
En este sentido, podemos decir que la reparación de la individual, favoreciendo la realización de una cirugı́a perso-
hernia inguinal por vı́a robótica supone un incremento de nalizada.
costes del procedimiento, siendo un abordaje seguro y con
resultados similares a los del abordaje laparoscópico. Queda
por determinar su valor en hernias multirrecidivadas com-
Contribuciones de los autores
plejas, tras prostatectomı́as o inguino-escrotales, que supo-
nen cierto desafı́o para el abordaje laparoscópico Todos los autores han participado en el diseño del estudio, la
convencional20. Por otra parte, la reparación de las hernias adquisición de datos, el análisis y la interpretación de
inguinales por vı́a robótica puede suponer una forma de resultados, la preparación del manuscrito, la revisión crı́tica
disminuir la curva de aprendizaje para los cirujanos que y la aprobación de la versión final del manuscrito.
realizan pared antes de abordar hernias ventrales complejas
por esta vı́a, facilitando el desarrollo de las habilidades
necesarias para disecar y suturar en casos más complejos,
Conflicto de intereses
incluso pudiendo suponer lo que supuso la colecistectomı́a
para el abordaje laparoscópico, como un comienzo para el Los autores declaran no tener conflicto de intereses o vı́nculos
desarrollo de casos complejos de otras áreas de especializa- financieros que revelar.
ción, por supuesto tras un proceso de conocimiento de la
anatomı́a y con la supervisión de un experto en pared.
b i b l i o g r a f í a

El futuro del TAPP por vı́a laparoscópica

1. HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia
management. Hernia. 2018;22:1–165. [Link]
El abordaje laparoscópico de la hernia inguinal tiene, sin duda, 10.1007/s10029-017-1668-x. PMID: 29330835; PMCID:
un gran futuro como procedimiento gold standard en el PMC5809582.
abordaje de la hernia inguinal, dadas sus ventajas sobre el 2. Steger U, Bisping M, Urban J, Vowinkel T, Wiesmann A, Ryll
abordaje abierto, por la progresiva implementación de esta J. Day surgery for endoscopic inguinal hernia repair.
técnica, o gracias a la estandarización del procedimiento y Zentralbl Chir. 2019;144:26–31. [Link]
0043-123347.
debido a la clara disminución de costes con respecto a los
3. Wittenbecher F, Scheller-Kreinsen D, Roettger J, Busse R.
inicios de la técnica.
Comparison of hospital costs and length of stay associated
La prevalencia de la hernia inguinal hace que su reparación with open-mesh, totally extraperitoneal inguinal hernia
por vı́a mı́nimamente invasiva deba ser dominada por la repair, and transabdominal preperitoneal inguinal hernia
mayorı́a de los cirujanos generales, ya que la mayor parte de repair: An analysis of observational data using propensity
los centros están muy lejos de la adquisición de una score matching. Surg Endosc. 2013;27:1326–33. http://
plataforma robótica y que, en caso de existir, es utilizada [Link]/10.1007/s00464-012-2608-6.
4. Bittner RR, Felix EL. History of inguinal hernia repair,
para otro tipo de procedimientos o para las hernias más
laparoendoscopic techniques, implementation in surgical
complejas, tal y como hemos comentado previamente. praxis, and future perspectives: Considerations of two
Pero uno de los aspectos fundamentales del futuro de la pioneers. Int J Abdom Wall Hernia Surg. 2021;4:133–55.
reparación de la hernia inguinal no es la implementación del [Link]
abordaje laparoscópico para todos los casos. El futuro viene 5. Wilson P, Hickey L. Laparoscopic transabdominal
determinado por la importancia que tendrı́a el hecho de poder preperitoneal (TAPP) groin hernia repair using n-butyl-2-
determinar qué tipo de hernia21 y de paciente22 van a salir más cyanoacrylate (Liquiband1Fix8TM) for mesh fixation and
peritoneal closure: Learning experience during introduction
beneficiados de la realización de una reparación por un tipo de
into clinical practice. Hernia. 2019;23:601–13. http://
abordaje o por otro, es decir, que sean candidatos a un [Link]/10.1007/s10029-018-1861-6.
abordaje abierto, laparoscópico o robótico. En este sentido, los 6. Bittner R, Gmähle E, Gmähle B, Schwarz J, Aasvang E, Kehlet
registros y la inteligencia artificial podrán ayudarnos a H. Lightweight mesh and noninvasive fixation: An effective
determinar estos aspectos. concept for prevention of chronic pain with laparoscopic
Estos mecanismos de inteligencia artificial también hernia repair (TAPP). Surg Endosc. 2010;24:2958–64. http://
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podrán ser útiles para realizar un TAPP más seguro,
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