🔍 Importancia Clínica

El nervio óptico (par craneal II) transporta la información visual desde la retina al cerebro. Aunque el paciente está
inconsciente, es posible evaluar funciones reflejas que dependen de este nervio y del tronco encefálico, lo cual
proporciona información crucial sobre el estado neurológico y la localización de la lesión.

👁️‍🗨️ Componentes Evaluables del Nervio Óptico en el Coma

Como el paciente no colabora, se utilizan signos objetivos y reflejos automáticos para evaluar la integridad del par
II:

✅ 1. Reflejo Fotomotor (Pupilar a la Luz)

●​ Aferencia: nervio óptico (II)
●​ Eferencia: nervio oculomotor (III)
●​ Prueba:​

○​ Ilumina cada pupila por separado.

○​ Observa respuesta directa (la pupila estimulada se contrae) y consensual (la contralateral
también se contrae).
●​ Interpretación:​

○​ Ausencia de respuesta pupilar bilateral: puede indicar daño bilateral del II par, muerte cerebral,
o anoxia severa.
○​ Ausencia unilateral de respuesta directa pero con consensual presente: indica lesión en el
nervio óptico ipsilateral.
○​ Pupilas isocóricas y reactivas generalmente sugieren una causa metabólica o tóxica del coma.

✅ 2. Evaluación del Tamaño y Simetría Pupilar

●​ Midriasis unilateral y fija: posible herniación uncal que comprime el III par (indirectamente afecta al II
por pérdida de reflejo).
●​ Miosis bilateral (pupilas puntiformes): puede sugerir intoxicación por opiáceos o daño pontino bilateral.
●​ Pupilas grandes y arreactivas bilateralmente: pueden deberse a daño extenso en el mesencéfalo o anoxia
cerebral profunda.

✅ 3. Fondoscopia (Opcional en coma leve o semicoma)

●​ En pacientes comatosos, si se permite el examen ocular:
○​ Papiledema: sugiere hipertensión intracraneal.
○​ Atrofia óptica: indica lesión previa o crónica del II par.
○​ No siempre es factible realizar en coma profundo.

Hallazgo pupilar Posible lesión

Pupilas normales y reactivas Coma metabólico/tóxico

Pupila fija y dilatada unilateral Herniación uncal (compresión del III par)
 Pupilas fijas y dilatadas bilat. Lesión mesencefálica, anoxia cerebral global

Pupilas puntiformes Lesión pontina o intoxicación por opiáceos

⚠️ Valor Pronóstico
●​ La preservación del reflejo fotomotor es un buen signo neurológico temprano.
●​ La ausencia bilateral de reactividad pupilar es uno de los criterios clínicos de muerte encefálica,
cuando se combina con la falta de otros reflejos del tronco.

🛠️ Instrumentos Recomendados
●​ Linterna de haz focalizado para evaluar reflejo pupilar.
●​ Oftalmoscopio portátil para fondo de ojo (si posible).
●​ Evaluación rápida por personal entrenado (especialmente en UCI o urgencias neurológicas).

Paneles del Fondo de Ojo (de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo)

a) Imagen superior izquierda

🔹 Nervio óptico normal (papila óptica normal)

●​ Borde bien definido.
●​ Coloración anaranjada/rosada central.

➡️
●​ Venas y arterias visibles claramente.​
Es un fondo de ojo fisiológico.

b) Imagen superior derecha

🔹 Hiperemia de la papila o leve edema

●​ Bordes algo borrosos.
●​ Discreto levantamiento del disco.

➡️
●​ Venas algo dilatadas.​
Posiblemente un inicio de papiledema.​
c) Imagen central izquierda

🔹 Papiledema moderado
●​ Borramiento de bordes papilares.
●​ Vasos tortuosos y congestivos.

➡️
●​ Edema del disco prominente.​
Se asocia típicamente a hipertensión intracraneal.​
d) Imagen central derecha

🔹 Papiledema avanzado (flecha indica hemorragia peripapilar)

●​ Elevación marcada de la papila.
●​ Bordes completamente borrados.
 ●​ Venas congestivas, arterias disminuidas.

➡️
●​ Flecha señala hemorragia retinal (común en edema severo).​
Urgencia neurológica: puede indicar presión intracraneal peligrosa.

e) Imagen inferior izquierda

🔹 Papiledema crónico o edema severo

●​ Palidez del disco.
●​ Vasos menos visibles.

➡️
●​ Pérdida del patrón vascular normal.​
Fase avanzada: si persiste, puede evolucionar a atrofia óptica.​
f) Imagen inferior derecha

🔹 Atrofia óptica
●​ Disco pálido, blanquecino.
●​ Bordes bien definidos pero sin vascularización visible.

➡️
●​ Aspecto “ceroso”.​

🧠
Signo de daño irreversible al nervio óptico, frecuentemente secuela de edema prolongado.​
Conclusión

Estas imágenes ilustran una evolución clínica desde una papila normal → papiledema → atrofia óptica. El
papiledema es signo clave de hipertensión intracraneal, y si no se trata, puede llevar a la pérdida visual
permanente. La oftalmoscopia es una herramienta vital en el examen neurológico, especialmente en pacientes con
cefalea, coma o signos focales.

Esta imagen ilustra la relación entre lesiones anatómicas en el encéfalo y las alteraciones en los movimientos
oculares —tanto en reposo como durante maniobras reflejas como el reflejo oculocefálico o la estimulación
calórica con agua fría—. Es un esquema clínico esencial en el examen neurológico de pacientes con alteración del
estado de conciencia.

🔄 Traducción de la imagen (de inglés a español)

🧠 Etiquetas anatómicas (superior)
●​ Tectal area → Área tectal (mesencéfalo dorsal)
●​ Midbrain, tegmentum → Mesencéfalo, tegmento
●​ Medial longitudinal fasciculus → Fascículo longitudinal medial
●​ Third nerve fascicle or root → Fascículo o raíz del III par craneal

👁️
●​ Lower pons, tegmentum → Protuberancia inferior, tegmento​
Tabla de patrones oculares

🧠 Columna izquierda: Localización de la lesión

1.​ Hemisferio cerebral
○​ Fenómeno: “Wrong way eyes” (ojos que miran al lado contrario de la lesión).
 2.​ Área tectal
3.​ Mesencéfalo (tegmento)
4.​ Fascículo o raíz del III par derecho
5.​ Fascículo longitudinal medial derecho
6.​ Protuberancia inferior izquierda (tegmento)​

👀 Columnas centrales y derechas: Movimiento ocular

●​ "Rest" → Posición de los ojos en reposo.
●​ "Oculocephalic reflex or cold caloric stimulation"​
→ Evaluación del reflejo oculocefálico (movimiento de ojos al girar la cabeza) o respuesta a estimulación
calórica con agua fría (estimula movimiento ocular hacia el oído irrigado si el tronco está íntegro).​
Interpretación clínica

✅ ¿Qué muestra esta imagen?

●​ Una lesión neurológica localizada en una región específica del cerebro/tronco.
●​ El efecto sobre el movimiento ocular en reposo (posición natural).
●​ El efecto sobre el reflejo oculovestibular/oculocefálico.​
Ejemplos de interpretación
1.​ Lesión en hemisferio cerebral (fila 1):
○​ Los ojos en reposo miran hacia el lado opuesto a la hemiparesia → “wrong way eyes”.
○​ El reflejo oculocefálico sigue presente.
2.​ Lesión en área tectal (fila 2):
○​ Los ojos están en posición hacia arriba y no se mueven hacia estímulos → parálisis de mirada
vertical.
3.​ Lesión en el tegmento del mesencéfalo (fila 3):
○​ Ojos en posición central fija.
○​ No hay respuesta al reflejo calórico: ausencia de función troncoencefálica media.
4.​ Lesión en el fascículo del III par derecho (fila 4):
○​ Ojo derecho en posición “abajo y afuera”.
○​ No responde al estímulo.
5.​ Lesión del fascículo longitudinal medial derecho (fila 5):
○​ Alteración de aducción ocular derecha → típica de oftalmoplejía internuclear.
6.​ Lesión en la protuberancia izquierda (fila 6):
○​ Parálisis del movimiento horizontal hacia el lado izquierdo.

📌 Aplicación clínica
Esta tabla es utilizada en pacientes en coma para:

●​ Determinar si hay actividad funcional del tronco cerebral.

●​ Identificar el nivel anatómico de la lesión (cortical, mesencefálica, pontina).
●​ Valorar el pronóstico neurológico.
●​ Guiar decisiones de manejo urgente (como en sospecha de muerte cerebral).

El reflejo oculocefálico, también conocido como reflejo de los ojos de muñeca, es un importante signo clínico
usado para evaluar la integridad del tronco encefálico, especialmente en pacientes comatosos.
🧠 ¿Qué es el reflejo oculocefálico?
Es un reflejo automático del sistema nervioso que permite mantener la mirada fija en un punto cuando la cabeza se
mueve. En otras palabras, es la forma en que los ojos compensan los movimientos de la cabeza para estabilizar la
visión.

✅ Procedimiento (en paciente comatoso o inconsciente):

1.​ Asegurar que no hay fractura cervical antes de realizar la maniobra.
2.​ Sostener firmemente la cabeza del paciente.
3.​ Girar rápidamente la cabeza de un lado a otro en el plano horizontal (izquierda ↔ derecha) y luego vertical
(arriba ↔ abajo).

👁️
4.​ Observar el movimiento de los ojos.​
Interpretación clínica

Respuesta del reflejo Interpretación

Presente: ojos se mueven en dirección opuesta al Tronco encefálico intacto (especialmente protuberancia
giro de la cabeza y mesencéfalo)

Ausente: los ojos se mueven con la cabeza o Disfunción grave del tronco encefálico o muerte
permanecen fijos cerebral

Movimiento disconjugado (ojos no se mueven Lesión en fascículo longitudinal medial o pares

igual) craneales III/VI

●​ Si giras la cabeza del paciente hacia la derecha:

○​ Respuesta normal: los ojos giran hacia la izquierda.
○​ Reflejo ausente: los ojos siguen a la cabeza (como los ojos de un muñeco rígido).
●​ Aferencia: aparato vestibular (canales semicirculares) y VIII par craneal.
●​ Centro integrador: núcleos vestibulares y fascículo longitudinal medial.
●​ Eferencia: núcleos de los pares craneales III y VI (controlan músculos extraoculares).​
Precaución

¡Nunca realizar esta maniobra si hay sospecha de lesión cervical!​

Usar la prueba calórica (estimulación vestibular con agua fría) como alternativa segura si hay duda.

🧭 Estructuras anatómicas señaladas (lado derecho del cerebro)

●​ Diencephalic, metabolic → Diencéfalo o causas metabólicas
●​ Midbrain, tectum → Mesencéfalo (tecto)
●​ Midbrain, tegmentum → Mesencéfalo (tegmento)
●​ Fascicular or peripheral III → Fascículo o parte periférica del III par craneal
●​ Pons → Protuberancia

💡
🕶️
Estado / Localización Pupilas en oscuridad Pupilas a la luz Características clave
 Awake (despierto) Tamaño normal, Normales, simétricas Respuesta normal a la luz y al
reactivas ambiente

Diencefálico o Pequeñas (mióticas) Pequeñas pero reactivas Simétricas, sugiere causa

metabólico metabólica o superficial

Mesencéfalo, tecto Midriáticas medianas No reactivas, posible Lesión en zona dorsal del
hippus espontáneo mesencéfalo

Mesencéfalo, Midriáticas, irregulares No reactivas, corectopía Pupilas excéntricas, asimétricas

tegmento

Fascículo / III Unilateralmente Sin respuesta a la luz Lesión de III par → anisocoria
periférico grande marcada

Protuberancia (pons) Puntiformes Reactivas Pupilas muy pequeñas pero

todavía funcionales

●​ Pupilas reactivas y simétricas suelen indicar preservación del tronco encefálico o causas metabólicas.
●​ Midriasis no reactiva, irregular, o asimétrica sugiere lesión estructural en el mesencéfalo o
compresión del III par craneal.
●​ Pupilas puntiformes reactivas son típicas de lesiones pontinas (ej., hemorragia pontina).
●​ El tamaño, simetría y reactividad pupilar son esenciales en la evaluación del coma y en la confirmación
de muerte encefálica.

🧠 Evaluación del V Par Craneal (Trigémino)

🔹 Funciones a evaluar:
●​ Sensibilidad facial (rama oftálmica, maxilar y mandibular)
●​ Aferencia del reflejo corneal
●​ Percepción del dolor

🔍 ¿Cómo se evalúa en coma?

1.​ Estimulación dolorosa en la cara:
○​ Usar presión firme en el punto supraorbitario (sobre la ceja), donde emerge la rama oftálmica
del trigémino.
○​ Se busca respuesta motora refleja o grimaceo facial.
2.​ Estimulación con pinprick en el surco nasolabial:
○​ Zona especialmente sensible.
○​ Puede inducir contracción facial incluso cuando otras regiones no responden.
3.​ Reflejo corneal (trigémino como aferente, facial como eferente):
○​ Tocar suavemente la córnea con un algodón.
○​ Respuesta esperada: parpadeo inmediato.
○​ Ausencia unilateral puede indicar lesión del V (aferencia) o VII (eferencia) ipsilateral.​
🧠 Evaluación del VII Par Craneal (Facial)
🔹 Funciones a evaluar:
●​ Motora: músculos de la expresión facial.
●​ Eferencia del reflejo corneal
●​ Simetría facial involuntaria

🔍 ¿Cómo se evalúa en coma?

1.​ Observación espontánea:
○​ Buscar asimetrías en el rostro, como:
■​ Surco nasolabial plano.
■​ Desviación de la comisura bucal.
■​ Caída del párpado o ausencia de cierre palpebral.
2.​ Respuesta a estímulo doloroso facial:​

○​ Se evalúa si hay contracción simétrica de la cara ante estímulo.

○​ Asimetría sugiere lesión del VII par ipsilateral.​

3.​ Observación del parpadeo espontáneo o al ruido fuerte:

○​ El parpadeo al sonido indica función básica auditiva y facial (una respuesta refleja rudimentaria).
●​ Evitar lesiones en la piel, especialmente en personas mayores, al aplicar estímulos dolorosos (no dejar
marcas).
●​ Comparar simetría de respuestas entre ambos lados.
●​ En coma profundo, puede no haber ninguna respuesta motora, pero aún así, las asimetrías en la cara
ofrecen claves diagnósticas.
●​ La ausencia de reflejo corneal bilateral es un criterio de muerte cerebral cuando se confirma junto con
otros signos.

Nervio Trigémino (V)

Este nervio tiene funciones sensitivas (cara, córnea) y motoras (músculos masticadores).

Evaluación en el coma:

1.​ Reflejo corneal:

○​ Se toca suavemente la córnea (no la esclerótica) con una torunda de algodón.
○​ Una respuesta normal es el parpadeo bilateral.
○​ El V par craneal lleva la aferencia sensitiva desde la córnea.
○​ La respuesta motora (el parpadeo) es mediada por el VII par craneal.
○​ Si no hay respuesta, sugiere una lesión en el tronco encefálico, específicamente en la

2. ⚖️ Asimetría de respuesta sensitiva

●​ Movimientos unilaterales, respuesta de un solo lado o ausencia de respuesta en un lado pueden indicar
lesión hemisférica focal.
●​ Ejemplo típico: estímulo doloroso en una pierna → movimiento solo del lado sano → hemiplejía
contralateral.
 “Una respuesta dolorosa en el lado sano causa retirada, pero en el lado paralizado puede no haber
movimiento, aunque sí se vea una mueca en el rostro”.

3. 🧪 Observación indirecta de sensación

●​ Grimace facial (contracción de la cara) puede reflejar que la vía sensitiva funciona incluso si no hay
movimiento voluntario.
●​ También puede evaluarse la asimetría facial frente a estímulo doloroso para detectar hemiparesia.

Hallazgo Interpretación

Respuesta simétrica y bilateral Más probable en coma metabólico o tóxico

Asimetría en la respuesta sensitiva o motora Sugiere lesión estructural focal (ACV, masa, hemorragia)
¿Qué es un sucedáneo de Babinski?
Son reflejos que, al igual que el signo de Babinski, provocan una extensión del hallux (dedo gordo del pie) y a
veces separación de los demás dedos, sin necesidad de estimular directamente la planta del pie.

Estos reflejos aprovechan rutas aferentes distintas para llegar a la misma respuesta extensora del hallux.

Nombre del reflejo Método de estimulación Respuesta positiva

Chaddock Estimulación en forma de arco alrededor del maléolo externo Extensión del hallux
hacia adelante

Oppenheim Presión firme descendente sobre la cresta tibial (desde rodilla Extensión del hallux
hacia el tobillo)

Gordon Compresión fuerte de los músculos de la pantorrilla (gemelos) Extensión del hallux

Schaefer Compresión del tendón de Aquiles Extensión del hallux

Gonda Flexión rápida del cuarto dedo del pie hacia abajo y liberación Extensión del hallux
súbita

Stransky Tracción brusca y abducción súbita del quinto dedo del pie Extensión del hallux

Throckmorton Golpe suave sobre la planta del pie en dirección transversal Extensión del hallux