INTERCEPCiÓN DE

,
.
RESUMEN

LA MALOCLUSION El presente artículo describe un tratamiento

interceptor (1 a fase) en una paciente con
CLASE I ASOCIADA A discrepancia dento-alveolar negativa, como
consecuencia de la pérdida prematura de dientes
LA PÉRDIDA PRECOZ deciduos. Una revisión de las características y
posibilidades de tratamiento de una maloclusión
DE LOS DIENTES clase l, con discrepancia dentoalveolar negativa es

DECIDUOS: RELATO' descrita, también se señala la indicación de los

aparatos extra-bucal y de la placa labio-activa. Los
DE UN CASO CLíNICO resultados presentados
tratamiento
enmarcan la indicación del
en dos fases en los casos de pérdida
TRATADO CON UN de espacio con una primera fase interceptara, para
facilitar y disminuir el tiempo de tratamiento
APARATO correctivo con aparatos ortodónticos fijos.

. EXTRABUCAL y ABSTRACT
This article describes the first phase treatment of a
PLACA LABIO patient with negative arch length discrepancy in
ACTIVA the mixed dentition, and history of early loss of
deciduos teeth. The characteristics and treatment
possibilities of class l malocclusions are reviewed,
Aldino Puppin Filho 1, Wellington J. Rody Jr. 2 and so the indications of facebows and lip bumpers.
The results shown here faces toward the indication
of a first phase treatment in space discrepancies
due to early loss of deciduos teeth in arder to reduce o
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treatment time with braces, as well as to turn the O
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treatment easíer in the permanent dentition. ..¡
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1 Máster en Odontología (UERJ). Especialista en Ortodoncia y oo
Ortopedia Facial (UERJ). Ortodoncista clínico (consultorio particular). w
Professor del curso de especializagao em Ortodontia da ABO-ES-
Vitória ES - Brasil. 3
2 Mestre em Odontologia (University of Washington - USA).
Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial (PUC-MG).
Ortodontista clínico (consultório particular). Professor de Ortodontia
da faculdade de ciencias da saúde (FAESA) - Vitória ES - Brasil.

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Odontología Pedíátríca
Revista de la Sociedad Peruana de Odontopediatria
;.

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 INTERCEPCIÓN DE LA MALOCLUSIÓN CLASE I ASOCIADA A LA PÉRDIDA PRECOZ DE LOS DIENTES DECIDUOS

INTRODUCCION considerar: el tipo de perfil, la posición de los labios del

L
a maloclusión clase 1, también conocida como paciente, las inclinaciones axiales y las condiciones
neutroclusiér., es caracterizada por una buena periodontales de los dientes permanentes 10.

relación antero-posterior de los de los huesos

maxilares, donde la cúspide mesiovestibular de la Un apiñamiento anterior muy grave asociado a una
primera molar permanente superior ocluye en el surco discrepancia negativa severa (-7mm o más),
mesiovestibular de la primera molar inferior. La normalmente no debe ser corregido a costa de la
maloclusión clase 1, es esencialmente un problema de expansión del arco, pues el resultado tiende a ser
origen dento-alveolar (no esquelético). El paciente inestable y la salud periodontal puede ser
normalmente presenta función muscular normal y facial comprometida. La alternativa es extraer dientes
armónica, raramente existe displasia esquelética o permanentes para que el apiñamiento sea reducido
alteración del perfil facial. La maloclusión clase I más durante la transición de la dentición. Esa terapia es
común es la falta de espacio para la erupción de los conocida como extracción seriada o guía de
dientes permanentes, lo que puede desencadenar en erupción4.8.1O.12.

un apiñamiento y/o protusión dental [Link].

En los casos donde la discrepancia negativa es suav,.~ o
La llave para la intercepción de la maloclusión clase 1, moderada (hasta -6mm) se puede tentar una terapia
consiste en diagnosticar la falta de espacio para los más conservadora, sin extracción de dientes
dientes permanentes sucesores (incisivos, caninos y permanentes. Así la estrategia para la intercepción de
premolares) aún en la fase de la dentición mixta. Por lo la clase Idebe ser el aumento del perímetro del arco,
tanto es fundamental realizar los análisis de espacio que puede ser conseguido a través de:
preconizados por Moyers8 y N ance9 para calcular la
discrepancia dentoalveolar (D), inmediatamente 1. Distalización del le' molar: Este procedimiento es
después de la erupción de los incisivos y primeros relativamente fácil de ser realizado en el arco superior
molares permanentes, lo que normalmente ocurre a través de aparatos extrabucales. Este aparato
alrededor de los 7 a 9 años de edad. promueve movimiento dental del cuerpo (traslación y
M no solamente inclinación) cuando es ajustado para
o
o
N La estrategia del tratamiento interceptor para la clase I que la línea de acción de la fuerza pase por el centro
¡.¡
p:; se basa en la severidad de la discrepancia dentoalveolar de resistencia del diente. En el arco inferior la
gJ
f-< (D). Esta discrepancia es calculada sustrayéndose del distalización en cuerpo (traslación) del molar inferior
o
O valor del perímetro del arco de mesial del 1"' molar es más difícil de obtenerse. Normalmente los aparatos
O utilizados en el arco inferior causan inclinación dista]
permanente de un lado de la arcada, hasta mesial del
~
::2! 1"' moiar permanente del otro lado (espacio presente del molar, que es un mOvimiento más susceptible a la
....
o EP), el valor de la suma de los diámetros mesio-distales recidiva9. 15.16.
Z
N de los dientes permanentes mesiales a los 1m' molares
-:!
O
;> permanentes (espacio requerido ER). La fórmula de 2. Inclinación vestibu1ar de los incisivos: en algunos
<1:
U
este cálculo 13silustrada a seguir. D = EP - ER. casos puede ser realizada la proyección controlada
¡
¡. de los incisivos inferiores con el objetivo de aumentar
'Si Idealmente este cálculo es realizado a partir de los el perímetro del arco. Los incisivos inferiores pueden
Q
~ ser inclinados 1 a 2 mm para vestibular sin mucha
~ modelos dentales del paciente, ahora, es más importante
.Si la determinación de la discrepancia en la arcada inferior, dificultad, lo que aumenta el perímetro del arco hasta
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O porque las posibilidades de la ganancia de espacio son 4mm. Entre tanto este procedimiento debe ser
..:1
O
¡. limitadas en este arco. Cuando el perímetro del arco no realizado con cautela, porque puede causar efectos
i2:
O es suficiente para acomodar los dientes permanentes indeseables, tales como dehiscencia ósea y recesión
Q
O
sucesores del paciente, se dice que la discrepancia es gingi vap. 13.17.
NEGATIVA (es decir ER>EP)".
4 3. Expansión lateral del arco (aumento de las distancias
Los casos de discrepancia negativa pueden ser inter-caninas e inter-molares): La expansión lateral
tratados con o sin exodoncias de dientes permanentes. de los arcos también puede ser un recurso clínico para
En la determinación del plan de tratamiento se debe aumentar el perímetro del arco y conseguir espacio

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Aldino Puppin Filho 1, Wellington J. Rody Jr. 2

A B
Figura 1 -
A -Esquema mostrando la vista oclusal del aparato extra-bucal;
B- Esquema mostrando los diversos vectores de fuerza generados por el apoyo extra-bucal cervical, parietal y combinado (Fuente: PROFFIT,William R.;
FIELDS JR., H. W. Contemporary ortbodontics 10).

para alinear los dientes permanentes sucesores. En cuero o de un tejido ajustado a la cabeza en la región
el arco superior la expansión lateral puede ser cervical (AEB de Kloen) , parietal (AEB de colocación
obtenida por la expansión de la base ósea de la maxila alta) u occipital (AEB combinado o de tipo Interlandi).
(disyunción de la sutura palatina mediana), pero en El tipo de tracción debe ser escogido de acuerdo a las
la mandíbula la expansión del hueso basal es características de la mal-oclusión y tipo facial del
imposible de ser realizada. Así la expansión lateral paciente (FIGURA 1.B)
del arco inferior es siempre un procedimiento dento- o
e
alveolar que es más suceptible a la recidiva6.!o. 13. El AEB cervical es normalmente indicado en pacientes o
z
con patrón esquelético braquifacial, con tendencia de ~
ot"'
Una buena opción para aumentar el perímetro del arco crecimiento predominantemente horizontal y con o
1;:1
superior es el aparato extra-bucal (AEB), que promueve tendencia a la sobremordida profunda. Este AEB S.
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la distalización de los primeros molares permanentes presenta vectores de fuerza distal y extrusivD"' 7 . ti!
e
superiores, aumentando el perlmetro del arco sin causar S.
~
expansión lateral y proyección de los incisivos. El arco 2!
facial tradicional es constituido por un arco externo
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(facial) y un interno (bucal), unidos entre sí en la región (§
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mediana. Cuando el aparato está correctamente ""

colocado, el arco interno debe estar alejado ]
aproximadamente de 5 a 8 milimetros de las caras
vestibulares de los incisivos superiores. El extremo del ~
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arco interno será insertado en el tubo del primer molar o
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superior.
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Se hace una bayoneta o un "stop" impidiendo que el o
o
arco interno se deslice totalmente dentro del tubo. El w

arco externo también deberá tener un doblez o gancho

5
para que allí sea insertado el elástico o el doblez para la
tracción (FIGURA 1-A). Figura 2 -
Esquema mostrando la vista oclusal de la placa labio activa (PLA)olip
El apoyo extrabucal se constituye de tiras flexibles, de bumper.

m J

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L ..
 INTERCEPCIÓN DE LA MALOCLUSIÓN CLASE I ASOCIADA A LA PÉRDIDA PRECOZ DE LOS DIENTES DECIDUOS

Ya el AEB combinado es normalmente indicado para consecuentemente una aumento adicional del perímetro
pacientes con patrón esquelético mesofacial, con 3,14(FIGURA2).
tendencia de crecimiento equilibrado (o sea sin
predominio de los componentes horizontal o vertical) y El presente trabajo tiene como objetivo relatar un caso
sobremordida normal. En este AEB, cuando la línea de clínico en el que se realizó una intercepción de la mal-
acción de la fuerza pasa por el centro de resistencia del oclusión clase 1 utilizándose los aparatos antes
diente, existe solamente distalización y normalmente mencionados.
es indicado donde se desea apenas distalización de
molares sin ningún componente de intrusión o extrusión DIAGNÓSTICO INICIAL
sobre esos dientes5,7 . La paciente N .A.P. de sexo femenino de 9 años de edad.
Acudió a nuestro consultorio, quejándose de dientes
En el arco inferior, una buena opción es la placa labio- mal alineados y pérdida prematura de dientes deciduos.
activa (PLA) o "lip bumper". Este aparato posee un
arco labial removible construido por un alambre grueso El análisis facial reveló un perfil recto, con retrusión de
(diámetro 0.045" o 0.051' ') que es adaptado los labios inferior y superior confirmado por el ángulo
posteriormente en los tubos bucales de las bandas nasolabial obtuso (100°). En vista frontal, la facies
molares. El arco tiene un escudo de acrílico en la región presentó simetría con los tercios faciales proporcionales.
anterior para alejar y estirar el labio y no debe tocar El sellado labial era pasivo y había una exposición normal
ningún diente (2mm de alejamiento anterior y 4-5 mm de los incisivos en reposo y a la hora de la sonrisa
de alejamiento lateral). El aparato es contenido (FIGURA 3).
posteriormente por una ansa vertical (o "loop") enmesial
del tubo molar. El PLA rompe el equilibrio muscular entre La oclusión de la paciente presentaba mordida cruzada
el labio-lengua y carrillo-lengua, causando una posterior unilateral (lado izquierdo) de origen
expansión lateral por la inclinación vestibular de los dentoalveolar. El overjet era de 1mm y el overbite estaba
dientes posteriores y una expansión anterior por la aumentado (mordida profunda), los incisivos superiores
vestibularización de los incisivos. Además de eso la cubrían 2/3 de las coronas de los incisivos inferiores.
M
o
presión que el labio estirado ejerce sobre el escudo Se observó un desvío de 1mm de la línea media superior
o
N anterior es transferida a los molares permanentes y 2mm de la línea media inferior, ambos para el lado
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(J:; causando una inclinación distal de los mismos y izquierdo en relación con el plano sagital mediano. El
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Figura3 - Fotografías extra-bucales en el inicio del tratamiento.

Odontología Pediátrica
Revista de la Sociedad Peruana de Odontopediatrfa
 Aldino Puppin Filho 1, Wellington [Link] Jr. 2

Figura 4 - Fotografías intra-bucales en el inicio del tratamiento.

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Figura 5 - Radiografía panorámica inicial. "'1
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SNA =80°
SNB =770 ~
ANB =3° ~
[Link]= 14° O
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1-NA=2mm o
[Link]= 15° ~
1-NB= 2mm ~
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IMPA = 88° w

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Figura 6 - Trazado y valores cefalométricos
FMA
= 24°
SN- GoMe = 280

iniciales.
7

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 iNTERCEPCIÓN DE LA MAL OCLUSIÓN CLASE I ASOCIADA A LA PÉRDIDA
. PRECOZ DE LOS DIENTES DECIDUOS

Figura 7 - Aparato extra-bucal y placa labio-activa (PLA) instalados en la paciente. A: vista intraoral del arco B: Vista intraoral de la placa labio-activa.

arco inferior presentó discrepancia dentoalveolar sugestiva de falta de espacio para erupción de los
negativa de - 6.0 mm con espacio disponible elementos 24,25, 33Y 43. (FIGURA5).
insuficiente para la erupción de los dientes
permanentes sucesores. Se observó pérdida prematura El trazado cefalométrico indicó que la maxila y la
del canino deciduoinferiorizquierdo (73)ytotal ausencia mandíbula estaban posicionadas en relación a la base
del espacio para la erupción del canino permanente del crárieo (SNA = 80 ° YSNB= 7~). Elpatrón esquelético
inferior izquierdo (33), debido a la inclinación lingual y era clase I (ANB=3°)Yel crecimiento estaba equilibrado
distal de los incisivos inferiores. La arcada superior con ligera tendencia a presentar un crecimiento horizontal
presentaba discrepancia dentoalveolar negativa debido (SN-GoMe = 28°YFMA = 24). Con relación a los dientes
M a las múltiples pérdidas de molares deciduas y anteriores, fue detectada una inclinación lingual y una
a
a
N consecuente mesialización de los primeros molares retrusión de los incisivos superiores ([Link] = 14°, [Link]= 2
¡,¡
~
~
permanentes superiores (16 y 26). El canino deciduo rnm)y también de los incisivosinferiores ([Link]= 15°, lo
~
U
superior derecho (53) presentaba caries extensa en las NB = 2 rnm, IMPA = 88°). (FIGURA 6).
O superficies mesial y distal. La pérdida prematura del
~
:o:
primer molar deciduo superior izquierdo (64) generó una ESTRATEGIA DEL TRATAMIENTO
::E falta de espacio para la erupción del primer molar (24). INTERCEPTOR (1RAFASE)
,-<
z La pérdida prematura de las primeras y segundas En la primera fase del tratamiento fue realizada la
N molares deciduas superiores del lado derecho (54 y 55) expansión de los arcos superior e inferior, con la finalidad
...¡
~ determinó la erupción precoz de los premolares de obtenerse espacio para la erupción de los dientes
<
t,)
sucesores (14 y 15). En la vista lateral se observó una permanentes sucesores. Inicialmente, se instaló una
~
':!j
relación molar clase II de Angle en ambos lados. Cabe
resaltar que esa relación clase II fue resultado de la
barra palatina expandida para corregir la mordida
cruzada entre los dientes 26 y 36. Después fue indicada
el
rol
110 mesialización de las molares superiores ocasionada por la corrección del problema transversal, fue indicado el
,:!j la pérdida prematura de las molares deciduas superiores aparato extrabucal cervical para distalizar los elementos
O
O y no refleja un padrón esquelético del paciente (clase 1) 16 y 26, recuperar el espacio perdido por la migración
..:1
O
¡.. (FIGURA 4). mesial de esos dientes y obtener la relación molar clase
2
O 1. El aparato extra-bucal cervical fue escogido, porque
el
O En la radiografía panorámica se observó que la paciente además de distalizar, también extruyó los molares
se encontraba en la fase de dentición mixta. Los superiores favoreciendo la corrección de la mordida
8 gérmenes de los dientes permanentes presentaban profunda de la paciente. En el arco inferior fue utilizado
desarrollo normal, con excepción del 14 y 15 (erupción una placa labio-activa (PLA) asociada a elásticos de
precoz) y también no fue posible observar los gérmenes clase III, para potencializar la fuerza de distalización
de los terceros molares. Había una imagen radiográfica sobre los molares inferiores (FIGURA 7).

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 Aldino PuppinFilho 1, WellingtonJ. Rody Jr. 2

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Figura 8 - Fbtografías intra-bucales después del tratamiento interceptor.

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Figura 9 - Radiografía panorámica después del tratamiento interceptor. S,
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SNA =81° t-<
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SNB =78°
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ANB =3°
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[Link] = 20°
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1 - NB = 2 mm t'1
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IMPA = 91° o
w
FMA
= 24°
SN- GoMe = 320 9

Figura 10 - Trazado y valores cefalométricas después del tratamiento interceptor.

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 INTERCEPCIÓN DE LA MAL OCLUSIÓN CLASE I ASOCIADA A LA PÉRDIDA PRECOZ DE LOS DIENTES DECIDUOS

En este caso, el aparato extrabucal (AEB) tenía como Se recomendó el uso continuo de la placa labio activa
objetivo movilizar dientes (alteraciones ortodónticas y (PLA), excepto a la hora de la alimentación. Los elásticos
no ortopédicas), por lo tanto se utilizó una fuerza leve intermaxilares de clase m, que conectaban las bandas
(150gr.) Y uso prolongado (16-18 horas/día). Fuerzas leves de los primeros molares superiores a los ganchos en la
ocasionan respuestas biológicas más favorables del región anterior de la placa labioactiva (PLA), eran
periodonto, evitan la formación de áreas extensas de utilizados solamente durante la noche,
tejido hialinizado y aceleran el movimiento dentario'o. concomitantemente al uso del aparato extrabucal (AEB).

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Figura 11- Superposiciones cefalométricas.

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Figura 12 - Fotografías intra e extra-bucales finales (después de la 2" fase).

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 Aldino Puppin Filho 1, Wellington J. Rody Jr. 2

REEVALUACIÓN DEL CASO ESTRATEGIA DEL TRATAMIENTO

Después de un año y medio de tratamiento, la paciente CORRECTIVO (2da FASE)
presentó una mejora significativa en las dimensiones Después de la revaluación del caso se optó por iniciar la
de los arcos dentarios. La relación molar era clase I terapia correctiva a través de aparatos fijos en el arco
bilateral. El overbite y el overjet estaban normales. El superior e inferior. Un solo resorte abierto ("open coil") fue
perímetro del arco superior se tornó suficiente para la utilizado en el arco inferior para obtenerse el espacio que
erupción de los premolares y caninos permanentes. El faltaba para la erupción del segundo premolar inferior
perímetro del arco inferior aumentó significativamente izquierdo (35). Después de un año y medio de tratamiento
por el uso de la placa labio activa (PLA), pero aún la paciente tuvo su caso terminado y presentó un buen
faltaban cerca de 2.5mm de espacio para la erupción resultado facial y oclusal (FIGURA 12).
del 2 premolar inferior izquierdo (35). El canino
permanente inferior (33) erupcionó normalmente. Es DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
bueno recordar que no había espacio para la erupción La expansión de los arcos, a pesar de ser un medio
del diente 33, al inicio del tratamiento interceptor y que conservador de ganar espacio presenta riesgos para el
este espacio fue conseguido con el uso de la placa paciente. Uno de los mayores problemas de la expansión
labio activa (PLA) (FIGURA 8). es la inestabilidad. La expansión lateral y anterior logra
que la musculatura circundante imponga fuerzas
La radiografía panorámica mostró que los gérmenes contrarias a la dentición aumentando la posibilidad de
de los dientes permanentes se estaban desarrollando recidiva después de la remoción del aparato. Otro
normalmente, por eso había una imagen sugestiva de problema es la posibilidad de problemas
falta de espacio para la erupción de los premolares periodontales. La proyección de los incisivos inferiores
inferiores (FIGURA 9). puede causar dehiscencia en la tabla ósea vestibular y
sólo debe ser realizada en dientes anteriores que
Los trazados cefalométricos demostraron que el patrón estuvieran inclinados para lingual. La expansión lateral
esquelético de la paciente continuó de forma armónica. del arco puede ser indicada cuando el ancho del hueso
El trazado cefalométrico después de la primera fase basal de soporte se encuentra normal y la contracción
del tratamiento mostró que la terapia interceptiva no del arco está confinada al hueso alveolar. En estos casos o
e
generó alteraciones significativas en los valores de los es posible mover los caninos, pre-molares y molares o
ángulos ANB, SNA, SNB, FMA y SN-GO-Gn. bucalmente hasta que estos puedan estar bien ~
o
t'"
Entretanto hubo un efecto dental marcado por la posicionados sobre el hueso basa19,13. o
C1
inclinación vestibular y protusión de los incisivos $:'
'"
inferiores, resultados confirmados por el ángulo 1 NB, Compete al profesional seleccionar los casos adecuados t'!
e
que aumentó de 15° para 20° y por el IMPA que aumento para la terapia de aumento del perímetro del arco. En $:,
..¡
de 88° para 91 °. Hubo también una suave proyección esta paciente se optó por la terapia expansiva por 2!
diversos factores:
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de los incisivos superiores (FIGURA 10). :1-
C§
t-<
Para confirmar los efectos dentarios y esqueléticos 1. La discrepancia del arco inferior era moderada '"
descritos anteriormente fueron realizadas (-6 =) indicando una terapia conservadora. ~
superposiciones cefalométricas (total, conlíneaSN, como 2. La paciente presentaba retrusión de los labios al
referencia, y parciales de maxila y mandíbula) (FIGURA inicio del tratamiento, lo que contraindicaba una ~
o
11). La superposición total mostró que la paciente terapia por extracción, porque habría riesgo de o
o
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presentó crecimiento armónico y buena relación maxilo- empeorar el perfil facial del paciente.
¡¡j
mandíbula. La superposición de la maxila muestra la 3. Los incisivos estaban inclinados para lingual, por lo ::o
t<j
tanto podría ser indicada la proyección de esos '"
díslocación distal y extrusión de los molares ocasionado o
o
w
por el aparato extra-bucal cervical (AEB). La dientes con el objetivo de aumentar el perímetro del
superposición de la mandíbula muestra claramente los arco.
11
efectos dentales de la placa labioactiva (PLA): 4. La paciente presentaba una buena condición
inclinación distal de los molares inferiores y proyección periodontal y un buen soporte óseo.
de los incisivos inferiores.
La indicación del tratamiento en una fase o en dos fases

..
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Revjsta de la Socjedad Peruana de Odontopedjatria
l'

t1 ~ ...
 INTERCEPCIÓN DE LA MAL OCLUSIÓN CLASE 1 ASOCIADA A LA PÉRDIDA PRECOZ DE LOS DIENTES DECIDUOS

es un tema polémico en la ortodoncia y la ortopedia 8. MOYERS, Robert E. Ortodontia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1991. 483 p.
facial. Las principales ventajas del tratamiento en dos
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fases son: facilitar o disminuir el tiempo de tratamiento and treatment in the permanent dentition. Am. J. Orthad. Oral Surg., St.
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dentoalveolares son corregidas precozmente en la Orthod., StoLouis, v. 59, n. 2, p. 126-145, Feb. 1971.
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quedaría restringido al alineamiento y nivelación de las [Link],Ane. PalatalBar andLip bumperin nonextraction treatment.
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intervenciones) y algunas veces se cuestiona la eficacia
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de abordaje en dos fases. 423p.
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tratamiento en dos fases fue benéfico al paciente. El
tratamiento interceptor (primera fase) fue capaz de
obtener espacio para la erupción prácticamente de todos
los dientes (excepción del 35) evitando problemas
mayores en la dentición permanente. Si se indicara la
opción de una sola fase, habría una gran posibilidad de
que la paciente presente dientes impactados y apiñados
en la dentición permanente, volviendo el tratamiento
más complejo, más largo y con mayor necesidad de
M requerir la exodoncia de dientes permanentes. Cada
o
o
N paciente es único y el mejor abordaje para su tratamiento
¡;j debe ser basado en un sólido conocimiento del
[§
E-<
o
crecimiento y desarrollo dento-facial. El correcto
o diagnóstico y la indicación precisa del aparato
~
:o:
ortodóntico / ortopédico, sea interceptora o correctiva,
~ son llaves del éxito.
.....
Z
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:¡

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Odontología Pediátrica
Revista de la Sociedad Peruana de Odontopediatria