Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos
Los beneficios otorgados por el Seguro de Salud complementario son adicionales a los entregados por el Sistema de Salud Previsional (FONASA)
o por las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), en consecuencia, en caso de prestaciones no cubiertas por los sistemas previsionales de
salud antes descritos, deberán adjuntarse a este formulario los comprobantes de los gastos incurridos que no hayan sido bonificados o que no
cuenten con cobertura, timbrados por la institución de salud correspondiente, indicando que dichos gastos efectivamente no han sido bonificados
ni cubiertos por el sistema previsional de salud correspondiente.
IMPORTANTE: Para la validez de la solicitud del reembolso, se deberán acompañar a este formulario todos los antecedentes solicitados, en
caso contrario la solicitud quedará sujeta a devolución automática.
1. DATOS DEL CONTRATANTE (De puño y letra del Asegurado Titular)
Nombre o Razón Social N° de Póliza
2. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR (De puño y letra del Asegurado Titular)
RUT Nombre Completo Edad
E-Mail*:
Banco Tipo de Cuenta Nº Cuenta
Datos Bancarios para reembolso de los gastos **
* Todas las notificaciones o comunicaciones sean al asegurado o a los beneficiarios se afectuarán a la dirección de correo electrónico
informado en el presente formulario.
** Los pagos de reembolsos serán realizados a la cuenta bancaria informada en esta solicitud.
3. ANTECEDENTES DEL ASEGURADO QUE INCURRE EN EL GASTO (PACIENTE)
Nombre del Paciente RUT
Relación o parentesco con Asegurado Titular El mismo Cónyuge Conviviente Civil Hijo(a) Otro:___________________________
Sistema Previsional de Salud FONASA ISAPRE__________________________________________ Sin Sistema Previsional de Salud
Otros seguros o Beneficios de Salud
¿Ha sido tratado anteriormente por este mismo diagnóstico o por un diagnostico similar? No Sí _______________________________
Especialidad del médico
MOTIVO DE LA SOLICITUD DE REEMBOLSO
Enfermedad Embarazo Accidente Continuación de Tratamiento
En caso de enfermedad o continuación de tratamiento indique:
Diagnóstico: Fecha de Diagnóstico:
En caso de embarazo, favor indique fecha de la ultima regla: N° semanas de gestación o embarazo:
En caso de accidente indique: Lugar de ocurrencia Casa Trabajo Trayecto Casa/Trabajo Vehículo particular
Locomoción Colectiva __________________ Otro:
Detalle brevemente cómo ocurrió el accidente, indicando además fecha, hora del suceso y lugar de la primera atención en urgencia:
*En caso de accidente de tránsito deberá adjuntar SOAP, y en casos de accidentes laborales, de trayecto o enfermedades profesionales,
deberán operar los seguros señalados en la ley N° 16.744.
Total de gastos Total de monto bonificado Monto reembolso solicitado Fecha de la Solicitud Firma del Asegurado Titular
M2480817
4. DECLARACIÓN DEL MÉDICO TRATANTE
Nombre del Paciente Diagnóstico
Fecha de atención: Fecha de los primeros síntomas: Fecha de diagnóstico:
¿Cuándo fue consultado por primera vez ¿Ha tratado anteriormente a este paciente? ¿Cuándo y por qué motivos?
este diagnóstico?
Síntomas que originaron las visitas al médico Diagnóstico
TRATAMIENTOS
* Indicar que en caso que la el diagnostico corresponda a un embarazo, indique la fecha de la última menstruación y el número de semanas de gestación.
* Para casos que obesidad, solicitar que indique peso y estatura del paciente.
5. DATOS DEL MÉDICO TRATANTE
RUT NOMBRE COMPLETO ESPECIALIDAD MÉDICA
I.C.M Teléfono de consulta Firma del médico
MetLife Chile Seguros de Vida S.A. • Agustinas 640, piso 1, Santiago • 600 390 3000 • [Link]