¿Qué hay de nuevo en GINA 2024?

Actualización GINA 2024 publicada el 22 de mayo de 2024.

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GINA Global Strategy for Asthma

Management and Prevention
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y educativos. No se pueden hacer adiciones ni cambios a las diapositivas.
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requiere purposes
la aprobación de requires
GINA approval
from GINA.
© Global Initiative for Asthma
Iniciativa Mundial para el Asma (GINA)

n El Reporte de Estrategia de GINA es una estrategia global basada en evidencia que puede adaptarse
a los Sistemas de Salud locales y a la disponibilidad de medicamentos
§ El informe GINA 2024 está disponible en: [Link]/reports
n El Informe GINA se actualiza cada año
§ Revisión acumulativa semestral y evaluación sistemática de nuevas evidencias sobre el asma
§ Evidencia integrada en toda la estrategia para el asma, no preguntas aisladas de PICOT
§ Atención cuidadosa al diseño del estudio, las poblaciones y la relevancia clínica
§ Amplia revisión externa
§ Enfoque práctico: no solo "qué", sino "por qué" y "cómo”
n Ampliamente utilizado.
§ Descargado de >200 países
§ Informe 2023 descargado >500,000 veces
n El informe GINA 2024 se lanzó el 7 de mayo de 2024, Día Mundial del Asma.
§ Consulte la sección "¿Qué hay de nuevo en GINA 2024?" para obtener más detalles
§ Actualización publicada el 22 de mayo, ya que nos dimos cuenta de que algunas dosis de medicamentos
en Box 4-8 se prestaban a malinterpretación
© Global Initiative for Asthma, [Link]
Diagnóstico del asma

n El sobrediagnóstico y el subdiagnóstico del asma son communes

n Los síntomas respiratorios suelen ser inespecíficos.
§ Diagnóstico diferencial múltiple para la disnea y la tos
n A nivel mundial, la mayoría de los médicos no tienen acceso (oportuno) a una espirometría (de calidad).
§ Incluso en los países de ingresos altos.
n El flujo espiratorio máximo (PEF) menos confiable que espirometría, pero mejor que nada.
§ Medidores de PEF están en el paquete de recursos esenciales para enfermedades no transmisibles de la OMS-PEN.
à Use PEF si la espirometría no está disponible, mientras continuamos abogando por mejores
herramientas de diagnóstico.

Mortimer et al, JPATS 2022

© Global Initiative for Asthma, [Link]

 Paciente con síntomas respiratorios
GINA 2024 – crónicos o recurrentes. NO
DIAGRAMA DE FLUJO PARA EL DIAGNÓSTICO ¿Los síntomas son típicos del asma?
SÍ

Historial clínica (HC)/examen detallado

¿La HC/exploración física/pruebas apoyan el NO
diagnóstico del asma?
SÍ

Ver Boxes 1-3 y 1-4 para el abordaje diagnóstico SÍ

¿El paciente ya está tomando
en pacientes que ya están con CSI tratamiento con CSI??
NO

SÍ
¿El paciente tiene síntomas/signos respiratorios
graves no controlados? (ver Box 9-4)
NO

¿Está disponible y es factible la Más HC y pruebas para diagnóstico alternativo

NO NO
espirometría o el PEF? ¿Se confirma el diagnóstico alternativo??
SÍ SÍ

NO Realizar pruebas de función pulmonar como en Repita durante los

Box 1-2, p. ej., espirometría o PEF antes y después de síntomas o considere la
Si otros diagnósticos son poco probables, broncodilatador . ¿Se confirma la limitación variable posibilidad de pruebas
trátelo empíricamente con un tratamiento que del flujo de aire espiratorio? adicionales (Box 1-2)
contenga CSI (Boxes 4-5 & 4-11)
SÍ NO

Revisar la respuesta en 1 a 3 meses, incluyendo

PEF o espirometría si está disponible Tratar el asma con un tratamiento que contenga
SÍ Tratamiento para el diagnóstico alternativo
¿Han mejorado los síntomas (y la función CSI. Ver Boxes 4-5 & 4-11
pulmonar, si está disponible)?
NO

Referir paciente hacia siguiente nivel

GINA 2024 Box 1-1 © Global Initiative for Asthma, [Link]

Respuesta al broncodilatador (BD)

n Asma no tratada: los pacientes obtienen un alivio sintomático rápido con la BD de inicio rápido.
§ Esto se refleja en un aumento del FEV1 y el PEF (y, a veces, del FVC) en 10-15 minutos.
n Pruebas de BD: utilidad es muy limitada, sobre todo si la enfermedad ya es prolongada (Beasley et al, AJRCCM
2024)
§ El asma es variable: los síntomas (y la broncoconstricción) no están presentes todo el tiempo.
§ El tratamiento con CSI aumentó el FEV1 prebroncodilatador, disminuyó la respuesta a la BD.
§ Mayor duración del asma: algunos pacientes desarrollan una limitación persistente del flujo aéreo, disminución de la
capacidad de respuesta a la BD.
§ Algunos pacientes con un diagnóstico de EPOC (con/sin asma) tienen una capacidad de respuesta significativa a la BD.
n Criterio actual de ERS/ATS para respuesta al BD en práctica clínica:
aumento de FEV1 o FVC ≥12% y ≥200 mL del valor basal.
§ Es uno de los estándares de oro en las Guías de la ERS de 2022 sobre el diagnóstico del asma (Louis et al, ERJ 2022)
n Comité de Normas Técnicas ERS/ATS propuso cambiar este criterio a un aumento en el FEV1 o FVC desde el
inicio en un >10% del valor predicho (Stanojevic et al, ERJ 2021)
§ Sobre la base de datos de mortalidad; No se compara con otras pruebas diagnósticas para el asma.
§ El Comité Técnico no abogó por la adopción de este cambio para la práctica clínica.
n GINA volverá a revisar cuando haya más datos disponibles; Mientras, no se recomienda ningún cambio.

© Global Initiative for Asthma, [Link]

El asma a menudo se trata de manera inapropiada como una
enfermedad aguda recurrente, sin tratamiento entre exacerbaciones
n Carga para los pacientes, la familia, el sistema de salud, la economía
n Riesgo de mortalidad por asma
n Riesgo acumulativo de efectos adversos de los corticosteroides orales, incluso con 4-5 ciclos de por
vida (Price, 2018)
n La morbilidad y mortalidad por asma son en gran medida prevenibles

© Global Initiative for Asthma, [Link]

 Objetivo de GINA en el control del asma

El objetivo es lograr los mejores resultados posibles a largo plazo para cada paciente:
Al analizar los mejores resultados
n Controlar los síntomas a largo plazo, que puede incluir: posibles a largo plazo con un
§ Pocos o ningún síntoma de asma, se alivia rápidamente paciente, tenga en cuenta lo
§ Sin trastornos del sueño siguiente:
§ Actividad física sin problemas. • Su fenotipo de asma
n Minimizar del riesgo de asma a largo plazo, que puede incluir: • Características clínicas
• Multimorbilidad
§ Sin exacerbaciones
• Factores de riesgo (p. ej., mala
§ Mejor función pulmonar personal mejorada o estable adherencia, tabaquismo, limitación
§ No requiere corticosteroides orales de mantenimiento persistente del flujo de aire)
§ Sin efectos secundarios de los medicamentos. • Disponibilidad, costo y efectos
adversos de los medicamentos
• Los objetivos del paciente (pueden ser
diferentes de los objetivos médicos)
n ¡Evaluar el control de los síntomas no es suficiente! Los pacientes con pocos síntomas de asma
pueden tener exacerbaciones graves o mortales relacionadas con factores de riesgo individuales o
desencadenantes externos (virus, alérgenos, contaminación))
GINA 2024 Box 3-2 © Global Initiative for Asthma, [Link]
 Para tratamiento del asma no se trata de "programar y olvidar",
y no se trata solo de medicamentos
Confirmación del diagnóstico si es necesario
Control de síntomas y factores de riesgo
modificables (véase el recuadro 2-2)
Comorbilidades
Técnica del inhalador y adherencia
Preferencias y objetivos del paciente

Síntomas
Exacerbaciones
Efectos secundarios
Función pulmonar
Comorbilidades Tratamiento de factores de riesgo
Satisfacción del paciente modificables y comorbilidades
Estrategias no farmacológicas
Medicamentos para el asma, incluido el CSI
(como se muestra a continuación)
Educación y capacitación en habilidades

GINA 2024 Box 3-3 © Global Initiative for Asthma, [Link]

 GINA 2024 – Adultos y adolescents Confirmación del diagnóstico si es necesario
Control de síntomas y factores de riesgo
12+ años modificables (véase el recuadro 2-2)
Comorbilidades
Manejo personalizado del asma Técnica del inhalador y adherencia
Evalúe, ajuste y revise las necesidades Preferencias y objetivos del paciente
individuales de cada paciente
Síntomas
Exacerbaciones
Efectos Tratamiento de factores de riesgo
secundarios modificables y comorbilidades
Función pulmonar Estrategias no farmacológicas
Comorbilidades
Medicamentos para el asma, incluido el
Satisfacción del CSI (como se muestra a continuación)
paciente Educación y capacitación en habilidades PASO 5
PASO 4 Agregar LAMA
Referir para fenotipificar.
RUTA 1: CONTROLADOR y PASO 3 Dosis media
Considere dosis alta de
RESCATE PREFERIDOS CSI-formoterol
PASOS 1 – 2 Dosis baja
mantenimiento CSI-formoterol
El uso de CSI-formoterol como Sólo por razón necesaria CSI-formoterol mantenimiento,
rescate* reduce el riesgo de dosis baja CSI-formoterol mantenimiento ± anti-IgE, anti-IL5/5R,
exacerbaciones en comparación anti-IL4Rα, anti-TSLP
con el uso de SABA como Ver GINA
rescate, y es un régimen más RESCATE: dosis baja CSI-formoterol por razón necesaria* guía de
sencillo asma grave
PASO 5
PASO 4 Agregar LAMA
Referir para
PASO 3 Dosis media/alta
fenotipificar. Considere
CSI-LABA
RUTA 2: CONTROLADOR y PASO 2 Dosis baja dosis alta de CSI-LABA
mantenimiento
RESCATE alternativos PASO 1 Dosis baja CSI-LABA mantenimiento,
Antes de considerar un régimen Inhalar CSI siempre CSI mantenimiento mantenimiento ± anti-IgE, anti-IL5/5R,
con SABA Reliefr, verifique si es que ocupa SABA* anti-IL4Rα, anti-TSLP
probable que el paciente se adhiera
al tratamiento de control diario RESCATE : CSI-SABA o SABA por razón necesaria*

Otras opciones de control Dosis baja CSI cada vez que ocupe Dosis media CSI, o Agregar LAMA o anti- Agregar azitromicina (adultos)
(indicaciones limitadas o SABA*, o anti-leucotrienos diario†, agregar antileucotrieno†, leucotrieno†, o agregar ITSL antileucotrieno†. Último
o agregar ITSL de ácaros o agregar ITSL de ácaros de ácaros, o cambiar a sólo recurso agregar Csoral dosis
menos evidencia de eficacia o dosis alta CSI baja (efectos adversos)
seguridad; consulte el texto)
*Anti-inflamatorio de rescate (AIR); †advertir acerca de riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos
GINAGINA 2024
2024 Box 4-6Box 4-6 © Global Initiative for Asthma, [Link]
GINA 2024 Box 4-6; diapositiva 1/4 ©©Global
Global Initiative
Initiative for
for Asthma
Asthma,2024, [Link]
[Link]
 PASO 5
PASO 4 Agregar LAMA
Referir para fenotipificar.
Dosis media
RUTA 1: CONTROLADOR y PASO 3 Considere dosis alta de
CSI-formoterol
RESCATE PREFERIDOS Dosis baja CSI-formoterol
PASOS 1 – 2 mantenimiento
mantenimiento,
El uso de CSI-formoterol como CSI-formoterol
Sólo por razón necesaria ± anti-IgE, anti-IL5/5R,
rescate* reduce el riesgo de mantenimiento
dosis baja CSI-formoterol anti-IL4Rα, anti-TSLP
exacerbaciones en comparación
con el uso de SABA como
rescate, y es un régimen más RESCATE: dosis baja CSI-formoterol por razón necesaria*
sencillo

*Anti-inflamatorio de rescate (AIR)

GINA 2024 Box 4-6; diapositiva 2/4 ©©Global

Global Initiative
Initiative for
for Asthma
Asthma,2024, [Link]
[Link]
 PASO 5
PASO 4 Agregar LAMA
Referir para
PASO 3 Dosis media/alta
fenotipificar. Considere
CSI-LABA
PASO 2 Dosis baja dosis alta de CSI-LABA
mantenimiento
RUTA 2: CONTROLADOR y PASO 1 CSI-LABA mantenimiento,
Dosis baja
RESCATE alternativos mantenimiento ± anti-IgE, anti-IL5/5R,
Inhalar CSI siempre CSI mantenimiento anti-IL4Rα, anti-TSLP
Antes de considerar un régimen que ocupa SABA*
con SABA Reliefr, verifique si es
probable que el paciente se adhiera RESCATE : CSI-SABA o SABA por razón necesaria*
al tratamiento de control diario

*Anti-inflamatorio de rescate (AIR)

GINA 2024 Box 4-6; diapositiva 3/4 ©©Global

Global Initiative
Initiative for
for Asthma
Asthma,2024, [Link]
[Link]
 Otras opciones de control Dosis baja CSI cada vez que ocupe Dosis media CSI, o Agregar LAMA o anti- Agregar azitromicina (adultos)
(indicaciones limitadas o SABA*, o anti-leucotrienos diario†, agregar antileucotrieno†, leucotrieno†, o agregar ITSL antileucotrieno†. Como último
menos evidencia de eficacia o o agregar ITSL de ácaros o agregar ITSL de ácaros de ácaros, o cambiar a sólo recurso agregar CSoral dosis
dosis alta CSI baja (efectos adversos)
seguridad; consulte el texto)

*Anti-inflamatorio de rescate (AIR); †advertir acerca de riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos

GINA 2024 Box 4-6; diapositiva 4/4 ©©Global

Global Initiative
Initiative for
for Asthma
Asthma,2024, [Link]
[Link]
Reddel et al, ERJ 2019; 53: 1901046 © Global Initiative for Asthma, [Link]
© Global Initiative for Asthma, [Link]
¿Por qué no tratar solo con agonistas b2 inhalados de acción corta (SABA)?

n SABA treats the symptoms, but not the disease

n Las personas con asma ‘leve’ pueden tener exacerbaciones graves o mortales (Dusser, 2007)
§ Hasta el 27% de las muertes por asma se producen en pacientes con síntomas ocasionales (Bergstrom, 2008)
§ Desencadenantes de exacerbaciones son impredecibles (viral, allergen, pollution, stress)
§ Incluso 4-5 ciclos de CSO en la vida aumentan el riesgo acumulativo de eventos adversos como osteoporosis,
diabetes, cataratas, insuficiencia cardíaca y neumonía (Price et al, J Asthma Allerg 2018)
n Uso regular de SABA, (hasta solo 1-2 Semanas), se asocia con un aumento en la HRVA, reducción
del efecto broncodilatador, aumento de la respuesta alérgica y de eosinófilos (e.g. Cockcroft 2006)
§ Puede conducir a un círculo vicioso que fomenta el uso excesivo.
§ El uso excesivo de SABA se asocia con á exacerbaciones y á mortalidad
(e.g. Suissa 1994, Nwaru 2020) ‘El azul es bueno
porque puedes inhalar
n El inicio del tratamiento con SABA entrena al paciente para que
un par de disparos y
lo considere como su tratamiento primario para el asma. volver a lo que estabas
§ La mala adherencia al CSI es casi inevitable. hacienda’
n Existe fuerte evidencia a favor de una alternativa más efectiva y segura
que SABA solo, o CSI + SABA de rescate: CSI-formoterol de rescate Cole et al, BMJ Open 2013

© Global Initiative for Asthma, [Link]

Dosis bajas de CSI-formoterol* de rescate en el asma leve (n = 9.565)

EN COMPARACIÓN CON EL SABA SEGÚN SEA NECESARIO.

• El riesgo de exacerbaciones graves se redujo 60-64 % (SYGMA 1, Novel START)
EN COMPARACIÓN CON MANTENIMIENTO CSI(baja) + SABA RESCATE
• Riesgo de exacerbaciones graves similares (SYGMA 1 & 2), o más bajo(Novel
START, PRACTICAL)
• No hay diferencias clínicamente importantes en el control de los síntomas o la
FEV1 (los 4 estudios) o en FeNO(Novel START, PRACTICAL), y no hubo
empeoramiento de estos resultados a lo largo de 12 meses.
• Utilizaron el inhalador de rescate en ~30% de los días: dosis CSI muy baja.
• La mejora en exacerbaciones graves y ACQ-5 fueron independientes de las
características basales, incluidos los eosinófilos en sangre, el FeNO, la función
pulmonar y los antecedentes de exacerbaciones (Novel START, PRACTICAL)
• Preferencia paciente: la mayoría de los pacientes prefirieron el tratamiento
combinado de rescate en lugar del tratamiento diario regular (Baggott 2020 &
O’Byrne et al, NEJM 2018
2022; Foster 2020 & 2022)

*Budesonide-formoterol 200/6 [160/4.5] mcg, 1 inhalation as needed for symptom relief

© Global Initiative for Asthma, [Link]
 Rescate con CSI-formoterol reduce las visitas a urgencias y las hospitalizaciones
en pacientes con asma leve

CSI-formoterol a demanda
comparada con
SABA a demanda

Aprobado en
~50 countries
Recomendado en las
guías de asma de
~32 países

CSI-formoterol a demanda
comparada con
CSI diario + SABA a demanda

De Crossingham et al, Cochrane

Database Syst Rev 2021 (n=9565)
© Global Initiative for Asthma, [Link]
GINA Ruta 1, Pasos 3–5: Terapia de mantenimiento y rescate
(MART) con CSI(dosis baja)-formoterol
n La MART con CSI-formoterol reduce el riesgo de exacerbaciones graves que requieren CS orales,
en comparación con otros regímenes más alivio de SABA, con un control de síntomas similar
§ Reducción del 32% en comparación con la misma dosis de CSI-LABA (Sobieraj, JAMA 2018)
§ Reducción del 23% en comparación con las dosis más altas de CSI-LABA (Sobieraj, JAMA 2018)
§ Reducción del 17% en comparación con las mejores prácticas convencionales (Cates et al, Cochrane 2013)
n No es solo un efecto antiinflamatorio
§ El formoterol como rescate reduce el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con rescate SABA, pero
una mayor reducción si el rescate es con CSI-formoterol (Rabe, Lancet 2006)
n El MART es más eficaz que el CSI-LABA + SABA rescate, tanto en el asma eosinofílica como en la
no eosinofílica.
§ El beneficio de MART aumentó aún más con una cuenta mayor de eosinófilos en sangre (Brusselle et al, ERJ 2021)
n MART está aprobado en 120 países

© Global Initiative for Asthma, [Link]

 RUTA 1, Pasos 1–4: CONTROLADOR PREFERIDO y RESCATE para adultos y adolescentes.
Usando CSI-formoterol como rescate antiinflamatorio (AIR), con o sin CSI-formoterol de mantenimiento,
reduce el riesgo de exacerbaciones en comparación con el uso de SABA de rescate, y es un régimen más
simple, con un solo medicamento en todas las etapas del tratamiento.

Para budesonide-formoterol 200/6 mcg [160/4.5] IPS o IDMp*, o

beclometasona-formoterol 100/6 mcg IPS o IDMp
PASO 4 PASO 5
Mantenimiento dosis Referir para la
PASO 3 media y rescate (MART) evaluación de
Mantenimiento y rescate usando CSI(dosis baja)- expertos,
PASOS 1 – 2 (MART) con formoterol fenotipificación y
CSI(dosis baja)-formoterol CSI(dosis baja)-formoterol tratamiento
sólo como rescate complementario
para el asma grave

Un inhalador, Mismo inhalador, Mismo inhalador,

usar a demanda 1 inhalación una o dos 2 inhalaciones una o dos
veces al día y 1 según veces al día y 1 según sea
sea necesario necesario

*En algunos países, se dispone de un IDMp de budesonida-formoterol con 100/3 [80/2,25] mcg por inhalación para AIR-solo o MART. Para este
IDMp, el número recomendado de inhalaciones es el doble de lo que se muestra arriba.

GINA 2024 Box 4-7 © Global Initiative for Asthma, [Link]

 Qué formulaciones y dosis de CSI-formoterol se pueden usar como
rescate antiinflamatorio en AIR-solo o MART?

n Budesonide-formoterol
§ Adultos y adolescentes: 200/6 mcg dosis medida [160/4.5 dosis administrada] en IPS o IDMp, 1 inhalación/dosis*
§ Niños 6-11 años: 100/6 mcg metered dose [80/4.5 dosis administrada] en IPS o IDMp, 1 inhalación/dosis *
n Beclometasone-formoterol
§ Adultos: 100/6 mcg dosis medida en IPS o IDMp, 1 inhalación/dosis; hoy, no hay datos en adolescentes o niños
n No se recomienda el uso de formulaciones de dosis más altas o más bajas que éstas*
n La dosis total máxima de formoterol en un día (rescate más mantenimiento, si se utilizan) con cualquier
formulación es de 72 mcg [=dosis administrada de 54 mcg] para adultos/adolescentes, y de 48 mcg
[=dosis administrada de 36 mcg] para niños de 6 a 11 años
n El CSI-formoterol es el único CSI-LABA que puede utilizarse como rescate con antiinflamatorio

*En algunos países, se dispone de un IDMp de budesonida-formoterol con 100/3 [80/2,25] mcg por puff para adultos y adolescentes, y para niños un IDMp
con 50/3 mcg [40/2,25] por puff. Para éstos IDMp, el número recomendado de inhalaciones es el doble que para las formulaciones anteriores.
AIR: rescate antiinflamatorio; BDP: dipropionato de beclometasona; IPS: inhalador de polvo seco; MART: terapia de mantenimiento y rescate con CSI-formoterol; IDMp:
inhalador de dosis medida presurizado

See GINA 2024 Box 4-8 for more details © Global Initiative for Asthma, [Link]
GINA Ruta 1: medicamentos y dosis para la terapia de alivio antiinflamatorio

n Hasta la fecha, la evidencia es con budesonida-

formoterol y beclometasona (BDP)-formoterol.
n Para pacientes ≥ 12 años: el total máximo en un día es
de 12 inhalaciones de budesonida-formoterol 200/6
[160/4.5] mcg.
§ Amplios datos de seguridad hasta un total máximo de 72 mcg
de dosis medida de formoterol [54 mcg dosis administrada].
§ GINA sugiere que se puede usar la misma dosis total máxima
con BDP-formoterol.
n Muy pocos pacientes necesitan tanto!

n Consulte GINA 2024 Box 4-8 para obtener más detalles

sobre las formulaciones y dosis recomendadas.
n No utilice CSI-formoterol como rescate con otros CSI-
LABA de mantenimiento (Reddel et al, JACI IP 2023)

GINA 2024 Box 4-8 © Global Initiative for Asthma, [Link]

 Ruta 2, Pasos 1–4: Alternativo CONTROLADOR y RESCATE para adultos y adolescentes,
con SABA rescate
Antes de considerar un régimen con SABA como rescate, verifique si es probable que el paciente se adhiera al
tratamiento diario con CSI. Si el controlador y el rescate están en diferentes tipos de dispositivos inhaladores, o si
el cambio de pasos requiere un cambio en el dispositivo, capacite al paciente en la técnica correcta del inhalador.

PASO 4 PASO 5
CSI (dosis media/alta) Referir para la
PASO 3
de mantenimiento evaluación de
CSI(dosis baja)-LABA expertos,
PASO 2
de mantenimiento fenotipificación y
PASO 1 CSI (dosis baja)
tratamiento
Tome CSI cada vez de mantenimiento complementario
que rescate con SABA* para el asma grave
RESCATE: CSI-SABA* a demanda; o SABA a demanda

2 inhaladores Los mismos 2 Cambie a un nuevo Cambie a un inhalador

diferentes, tomar juntos inhaladores, pero inhalador diario; de dosis más alta
según sea necesario cambie uno a uso diario continúe con el diario, continúe con el
inhalador de rescate inhalador de rescate

GINA 2024 Box 4-9 with SABA © Global Initiative for Asthma, [Link]
 Ruta 2, Pasos 1–4: Alternativo CONTROLADOR y RESCATE para adultos y
adolescentes, con CSI-SABA rescate
Si el controlador y el rescate están en diferentes tipos de dispositivos inhaladores, o si el cambio de pasos
requiere un cambio en el dispositivo, capacite al paciente en la técnica correcta del inhalador.. Asegúrese
de que el paciente sepa qué inhalador debe tomar con regularidad y cuál según sea necesario.

PASO 4 PASO 5
CSI (dosis media/alta) Referir para la
PASO 3
de mantenimiento evaluación de
CSI(dosis baja)-LABA expertos,
PASO 2
de mantenimiento fenotipificación y
PASO 1 CSI (dosis baja)
tratamiento
Tome CSI cada vez de mantenimiento complementario
que rescate con SABA* para el asma grave
RESCATE: CSI-SABA* a demanda; o SABA a demanda

Inhalador combinado Agregue un nuevo Cambie a otro Cambie a un inhalador

CSI-SABA, de rescate inhalador diario; inhalador diario; de dosis más alta
continúe con el continúe con el diario, continúe con el
inhalador de rescate inhalador de rescate inhalador de rescate

GINA 2024 Box 4-9 with CSI-SABA © Global Initiative for Asthma, [Link]
 GINA 2024 – INICIANDO TRATAMIENTO
Initial asthma treatment En adultos y adolescentes 12+ años con diagnóstico de asma

Estas recomendaciones se
basan en la (poca) evidencia
disponible y en el consenso

Síntomas diarios, despertares Puede ser que se necesita un

CSI(dosis media)-formoterol CSI(dosis media/alta)-LABA + ciclo corto de CS orales para
nocturnos 1 o más/semana, función Sí Paso 4
mantenimiento y rescate SABA rescate (o CSI-SABA) pacientes que presentan con
pulmonar baja o crisis recién una crisis asmática

Síntomas la mayoría de los días o CSI(dosis baja)-LABA + SABA Paso 3

Sí CSI(dosis baja)-formoterol
despertares nocturnos ≥1 semana o rescate (o CSI-SABA)
mantenimiento y rescate (MART)
función pulmonar baja

Para pacientes con síntomas

CSI(dosis baja) diario + 1-2 días por semana o menos,
Paso 2 adherencia con CSI diario es
SABA de rescate (o CSI-SABA) probablemente muy pobre, así
Síntomas menos de 3-5 días por CSI(dosis baja)-formoterol
Sí que tomando CSI(dosis baja)
semana, función pulmonar (casi) sólo de rescate (AIR) con cada inhalación de SABA
normal Tomar CSI(dosis baja) siempre que PRN puede ser una mejor
opción para reducir riesgo de
inhala SABA Paso 1
crisis asmática

GINA 2024 Box 4-5 © Global Initiative for Asthma, [Link]

Asma grave y difícil de tratar

n Recursos
§ Sección 8 del reporte de GINA 2024
§ GINA 2024 Guía breve sobre el asma grave y difícil de tratar
§ Ambos recursos incluyen el árbol de decisión GINA

© Global Initiative for Asthma, [Link]

 GP
M GORo SPECIALIST
E S P E C I ACARE
LISTA

Investigate
Investigar and manage
y manejar el difficult-to-treat asthma
asma difícil de tratar en in adultsyand
adultos adolescents
adolescentes

Consider referring
Considerar to specialist
la posibilidad or severe
de derivar asthma
al paciente a un clinic at any ostage
especialista a una clínica de asma grave en cualquier etapa

DIAGNOSIS:
DIAGNÓSTICO:
“Asma
“Difficult-
to-treat
1Confirme el diagnóstico
Confirm the diagnosis
(asma/diagnósticos
(asthma/differential
3Optimice
Optimize el tratamiento
management,
incluyendo:
including:
4 Revise
Reviewrespuesta
response aafter
los ~3-6
3-6 months
meses:
~
difícil de
asthma”
tratar” diferenciales)
diagnoses)
• Educación sobre el asma
Para
adultos
adolescentes
For adolescents andy
con symptoms
adults with síntomas
2 Busque factores
Look for factors a los
que contribuyan
contributing to symptoms,
• Asthma education
• Optimizar el tratamiento (p. ej.,
• Optimize treatment (e.g. check and
comprobar y corregir la técnica y la
correct inhaler technique and
¿Asma
still
Is asthma
aún sigue
uncontrolled?
yes
Sí
DIAGNOSIS:
DIAGNÓSTICO:
“Severe
“Asma
Si aúndone
If not
lo
no sebyhizo,
now,dentro
posible, refiera a
de
refer to
síntomas, las exacerba- adherencia al uso del inhalador; descontrolada? a specialist, if possible
y/o exacerbaciones
and/or exacerbationsa asthma”
grave” especialista,
exacerbations andcalidad
poor adherence;
cambiar switchde
a terapia to mantenimiento
ICS-formoterol y
pesar demedium
despite dosis medias
or ciones y la mala maintenance
quality of life: de rescate conand reliever therapy,
ICS-formoterol,
ohigh
altas de ICS-LABA,
dose ICS-LABA, de vida: if available)
oortomando
taking maintenance
OCS de si está disponible)
•• Incorrect
Técnica deinhaler
inhalación incorrecta
technique • Consider non-pharmacological
Mantenimiento.
OCS • Adherencia subóptima
• Considerar intervenciones no no
• Suboptimal adherence interventions (e.g.
farmacológicas (p. smoking
ej., dejar de fumar,
• Comorbilidades que incluyen obesidad, cessation, exercise, weight loss,
• Comorbidities including obesity, ejercicio,
mucus clearance,de
pérdida peso, eliminación
influenza and
ERGE, rinosinusitis crónica, AOS
GERD, chronic rhinosinusitis, OSA de mucosidad,
COVID-19 vacunación contra la
vaccination)
• Factores de riesgo modificables y
gripe y la COVID-19)
•desencadenantes
Modifiable risk factors and o el
en el hogar • Treat comorbidities and
• Tratar las comorbilidades y los Consider
Considerestepping
bajar down
triggers at home or work, including
trabajo, que incluyen tabaquismo, modifiable risk factors Restore
Restaureprevious dose
dosis previa
factores de riesgo modificables treatment,
tratamientoOCS first
un paso,
smoking, environmental exposures,
exposiciones ambientales, exposición a • •Consider non-biologic add-on (if used) CSO (si se usa)
primero
allergen exposure (if sensitized); Considerar una terapia
alérgenos (si está sensibilizado); therapy (e.g. LABA, LAMA, (p. ej.,
medications such as beta-blockers complementaria no biológica
medicamentos como betabloqueantes y
and NSAIDs LM/LTRA,
LABA, LAMA,if not used)
antileucotrienos, si aún
AINE • no se habían
Consider trialutilizado)
of high dose ICS- Doesse
¿Asma
• Overuse of SABA relievers
• Uso excesivo de analgésicos SABA •LABA, if not used
Considerar una prueba con descontrola
asthma become yes
Sí
•• Medication side effects
Efectos secundarios de los CS(dosis alta)-LABA si aún no se cuando se baja
uncontrolled el
when
•medicamentos
Anxiety, depression and social había usado. tratamiento
treatment un
is stepped
paso?
down?
• difficulties
Ansiedad, depresión y dificultades
Key sociales
Leyenda
no

decision,
Decisión,
filters
filtros
Continue
Continúe optimizing
optimizar
management
tratamiento
intervention,
Intervención,
treatment
tratamiento

diagnosis,
Diagnóstico,
confirmation
confirmación

© Global Initiative for Asthma 2024, [Link]

ESPECIALISTA
SPECIALIST o CLÍNICA
CARE; DE ASMA
SEVERE GRAVE
ASTHMA SI ESTÁ
CLINIC DISPONIBLE
IF AVAILABLE

Assess
Evaluarand treat fenotipos
y tratar severe asthma phenotypes
de asma grave.

Continue
Continúetooptimizando
optimize management as in
tratamiento como sección 3 (incluyendo
en section (including técnica
inhalerde
technique, adherence,
inhalar, adherencia, comorbidities,
comorbilidades, non-pharmacologic
estrategias strategies)
no-farmacológicas).

5 Investigue
Investigatemás y and
further
brinde apoyo al paciente
6 Evalúe
Assessfenotipos delasthma
the severe asma grave
phenotype 7Considere otros tratamientos
Consider other treatments
provide patient support

¿El paciente Is add-on

• Investigate for comorbidities/differential Could patient ¿Hay
Typetratamiento
2 biologic yes
Sí
Investigar comorbilidades/diagnósticos podría tener yes
Sí
diagnoses and treat/refer as según
appropriate have Type 2 airway Inflamación
Type 2 airwayT2 de vías respiratorias
inflammation biológico T2
diferenciales y tratar/derivar inflamación T2 de therapy available/
inflammation? disponible/
corresponda:
- Consider: CBC, CRP, IgG, IgA, IgM, vías aéreas? affordable?
•• Considere
Consider adherence tests de adherencia
realizar pruebas accesible?
o IgE, fungal precipitins;
- Considerar: hemograma CXRcompleto,
and/or
HRCT
PCR, chest;
IgG, IgA, DLCO;IgM,DEXA scan
IgE, precipitinas Inflamación T2
Type 2 inflammation •• Considere
Consider increasing
aumentar the ICS
dosis dedose for 3-6
CSI por 3 a months
6 meses
no no
fúngicas;
- Skin radiografía
prick testing de tórax
or specific IgEo for
TCAR de •• Considere
Consider add-on non-biologic
tratamiento treatment
no biológico for para
adicional
tórax; DLCO;
relevant allergens,exploración DEXAdone
if not already • • Blood
Eos eneosinophils
sangre ≥150/μl y/o
≥150/µl specific Type
fenotipos 2 clinical
clínicos phenotypes,
específicos e.g.
de tipo 2, p. AERD,
ej.,
Si la terapia biológica complementaria dirigida is
al tipo 2 NO
- Pruebas
o- Consider cutáneasfor
screening por punción o IgE
adrenal • and/or
FeNO ≥20 ppb y/o ABPA,ABPA,
EREA, chronic rhinosinusitis,
rinosinusitis nasalpoliposis
crónica, polyposis,
nasal, If add-on Type 2-targeted biologic therapy
está disponible o NO es accesible:
específica para alérgenos relevantes, si • • FeNO ≥20 ppb and/or ≥2% y/o atopic dermatitis
dermatitis atópica NOT available/affordable
insufficiency in patients taking Eosinófilos en esputo
aún no se han realizado • Considere dosis más altas de CSI, si aún no se habían utilizado
maintenance OCS or high dose ICS • • Sputum • Consider higher dose ICS, if not used
El asmaeosinophils ≥2%, and/or
está clínicamente • Considere otra terapia complementaria
o- If -blood
Considerar la posibilidad
eosinophils ≥300/μl,de lookrealizar
for • impulsado
Asthma ispor
clinically allergen-
alérgenos • Consider other add-on therapy
pruebas
and de deteccióncauses,
treat non-asthma de insuficiencia
includ- driven los eosinófilos en (p.(e.g.
ej., LAMA,
LAMA,antileucotrienos,
LM/LTRA, lowazitromicina en dosis bajas)
dose azithromycin)
suprarrenal (Repetir
ing parasites en pacientes
(e.g. que toman
Strongyloides (Repeat
sangre blood hasta
y FeNO eosinophils and
3 veces,
•• Como último
As last recurso,
resort, considere
consider add-onadministrar
low doseCSO enbut
OCS, dosis
OCS de or
serology, mantenimiento
stool examination)o ICS en dosis bajas, pero implemente estrategias para minimizar los efectos
alFeNO
menos up1-2
to 3x, at leastdespués
semanas 1-2 implement strategies to minimize side-effects
altas secundarios
- If hypereosinophilia e.g. ≥1500/μl, de la administración
weeks after OCS orde onCSO o
lowest • Stop ineffective add-on therapies
- Si los eosinófilos
o consider causes such enassangre
EGPAson con la dosis
possible OCSmás baja posible
dose)
• Suspenda las terapias complementarias ineficaces
≥300/μl, buscar y tratar causas no de CSO)
- Other
relacionadas con el asma,ANCA,
directed testing (e.g. incluidos CTlos section 10
Ir atosección
Go
sinuses,
parásitos BNP, echocardiogram)
(p. ej., serología de Note: these are not the criteria for Noevidence
evidencia para2Inflamación T2 de vías respiratoria
No of Type airway inflammation
based on clinical
Strongyloides o suspicion
examen de heces) add-on biologic
OJO: estos notherapy
son los(see 8)
criterios
para agregar tratamiento
• oConsider
- Si hayneed for social/psychological
hipereosinofilia, p. ej., ≥1500/μl, •• Review
Revisar the
los basics:
aspectos básicos: diagnóstico
differential diferencial,
diagnosis, inhaler técnicaadherence,
technique, de inhalación,
support biológico (ver 8) adherencia, comorbilidades,
comorbidities, side-effects efectos secundarios
considere causas como EGPA
• oInvolve multidisciplinary
- Otras pruebas dirigidas team([Link]
ej., ANCA, •• Avoid
Evitar exposures
exposiciones (humo smoke,
(tobacco de tabaco, alérgenos,
allergens, irritantes)
irritants)
(if available)
TC de senos nasales, BNP, •• Consider
Considerar investigaciones
investigations (si estánand
(if available disponibles y no se han realizado)
not done)
• Inviteecocardiograma)
patient to enrollsegún la sospecha
in registry (if
-- Inducción de esputo
Sputum induction
clínica or clinical trial (if appropriate)
available)
- TC deresolution
High tórax de alta resolución
chest CT
• Considere la necesidad de apoyo
social/psicológico - Broncoscopia
Bronchoscopypara diagnósticos alternativos/adicionales
for alternative/additional diagnoses
• Involucre la atención de un equipo •• Consider trial
Considerar la of add-on treatments
posibilidad de probar (if available and
tratamientos not already tried)
complementarios (si están
multidisciplinario (si está disponible) disponibles
- LAMA y no se han probado ya)
NotEncurrently
este momento
eligibleno elegible
• Invite al paciente a inscribirse en el registro -- LAMA
Low dose azithromycin forpara tratamiento
T2-targeted biológico
biologic
(si está disponible) o en un ensayo clínico (si - Azitromicina*
Anti-IL4Rα en dosis bajas
if taking maintenance OCS dirigido hacia inflamación T2
therapy
corresponde)
- Anti-IL4Rα
★
*
Anti-TSLP si(but
se toma CSO de
insufficient mantenimiento
evidence in patients on maintenance OCS)
- Anti-TSLP ★ (pero
As last resort, consider
no hayadd-on low suficiente
evidencia dose OCS, enbut implement
pacientes questrategies
toman
CSO de mantenimiento)
to minimize side-effects
• Consider bronchial
- Como último thermoplasty
recurso, considerar(+laregistry)
posibilidad de agregar CSO de dosis
*Check
★ Checar criterios locales de elegibilidad para
local eligibility criteria for specific biologic
baja,ineffective
• Stop pero implementar estrategias para minimizar los efectos secundarios
add-on therapies Ir to
Go section 10
a sección
tratamientos
therapies biológicos
as these específicos,
may vary from thoseporque
listed • Considerar la termoplastia bronquial (+ registro)
pueden variar de aquellos aquí anotados • Detener las terapias complementarias ineficaces

© Global Initiative for Asthma 2024, [Link]

ESPECIALISTA o CLÍNICA
SPECIALIST CARE; DE ASMA
SEVERE GRAVE
ASTHMA SI ESTÁ
CLINIC DISPONIBLE
IF AVAILABLE

Assess and
Evaluar treat
y tratar severe asthma
fenotipos phenotypes
de asma grave Continuando…
cont’d .

Continue
Continúe to optimize
optimizando management
tratamiento como as
en sección 3 (incluyendo
in section 3 (including inhaler
técnica technique,
de inhalar, adherence,
adherencia, comorbidities,
comorbilidades, non-pharmacologic
estrategias strategies)
no-farmacológicas).

8 Considere
Consider tratamiento biológico
add-on biologic Typedirigido a inflamación
2-targeted treatmentsT2

Eligibility
Elegibilidad Predictors de
Predictores of asthma response
respuesta del asma
Alargue tratamiento de
• Considere la posibilidad de
•añadir
Consider Anti-IgE (omalizumab) ¿Qué
Whatfactores pueden
factors may predecir
predict gooduna
prueba por 6-12 meses
una add-on
terapia Type 2-
biológica
targeted biologic therapy Is¿El
thepaciente
patient eligible for anti-IgE for severe
anti-IgEallergic
para asthma? * grave? ★ buena
asthma response to anti-IgE? Extend tratamiento
Alargue trial to
dirigida
afor
a inflamación
lospatients
pacientes with
tipo 2
con exacer-
es elegible
•• Sensitization onenskin
para recibir
prick testing or specific IgE
asma alérgica respuesta del asma a los anti-IgE?
• Blood eosinophils ≥260/µl ++ 6-12 months
prueba * ★
6-12 meses
Sensibilización pruebas cutáneas o IgE específica • Eosinófilos en sangre ≥260/μl ++
exacerbations
baciones or poor
o un control •• Total
IgE sérica
serumtotal
IgE yand
peso dentro
weight del rango
within dosage derange
dosis • FeNO
• FeNO ≥20
≥20 ppbppb
+
symptom control
deficiente de los síntomason high
dose ICS-LABA, •• Exacerbations
Exacerbaciones in en
lastelyear
último año • Síntomas inducidos
• Allergen-driven por alérgenos
symptoms + + Dudoso
unclear
con dosis altas de who
CSI-have
• Asma de inicio en la infancia +
e idence
LABA, queof Type 2
tengan evidencia • Childhood-onset asthma +
Chooseuno one
inflamación*tipo 2*
no Elija si
★*
deinflammation Good
no if eligible
elegible ;
Intente ¿Buena yes
Sí
•• Consider
Considerelocal payer de
los criterios trial for at least asthmadel
respuesta
mínimo durante
eligibility criteria
elegibilidad *,
del pagador Anti-IL5 / Anti-IL5R (benralizumab, mepolizumab, reslizumab) Whatfactores
¿Qué factors may predict
pueden gooduna buena
predecir 44 meses
monthsyand evalúe asma? ★ *
response? Good response
Buena respuesta a
comorbidities
local*, and
las comorbilidades y to T2-targeteddirigido
tratamiento therapy
Is¿El
thepaciente
patient eligible for anti-IL5
es elegible anti-IL5/anti-IL5R
/ anti-IL5R
para recibir for severe eosinophilic
para asmaasthma?* asthma response
respuesta del asmatoa anti-IL5/5R?
los anti-IL5/5R? assess response
respuesta.
predictors
los predictores of de
response
respuesta a inflamación T2
•eosinofílica grave?
Exacerbations ★
in last year • Mayores niveleseosinophils
• Higher blood de eosinófilos
+++en
alwhen
elegirchoosing
entre lasbetween
terapias sangre +++ no
disponibles
available therapies •• Blood
Exacerbaciones
eosinophils,ene.g.
el último año
≥150/µl or ≥300/µl • More
• Más exacerbationsen
exacerbaciones in el año anterior
• Eosinófilos en sangre, p. ej. ≥150/μl o ≥300/μl previous year +++
•• Also
Considere
consider también el
cost, dosing +++
costo, la frecuencia deor IV), no • Adult-onset
• Inicio del asmaofen
asthma ++adulta ++
la edad
frequency, route (SC
dosificación, la vía (SC o IV) • Poliposis nasal ++ ++ STOP add-on
patient preference • Nasal polyposis
y la preferencia del paciente no Consider
Considereswitching
cambiar
to a different
a otro Type
tratamiento
Anti-IL4Rα (dupilumab) Whatfactores
¿Qué factors may predict
pueden gooduna buena
predecir 2-targeted therapy,
dirigido a inflama-
Is¿El
thepaciente
patient eligible for anti-IL4R
es elegible α for
para recibir severe eosinophilic/Type
anti-IL4Rα 2 asthma?*
para asma eosinofílica respuesta del asmatoa anti-IL4Rα?
asthma response los anti-IL4Rα? ifción T2, *
eligible si elegible★
2? ★ in last year • Mayores niveleseosinophils
• Higher blood de eosinófilos
+++en
•grave/tipo
Exacerbations
sangre +++ no
¿Cuál es •• Blood
Exacerbaciones
eosinophilsen≥150
el último
and año
1500/μl, or FeNO ≥25 ppb, • igher FeNO
• Mayor FeNO +++
elWhich
primerbiologic
biológico • or
Eosinófilos en sangre ≥150
taking maintenance OCSy ≤1500/μl, o FeNO ≥25 ppb,
isapropiado
appropriate to
con o toma de OCS de mantenimiento
start
que first?
empezar? no
no Little/no response
Poca/no respuesta a
to T2-targeteddirigido
tratamiento therapy
Anti-TSLP (tezepelumab) Whatfactores
¿Qué factors may predict
pueden gooduna buena
predecir a inflamación T2
Is¿El
thepaciente
patient eligible for anti-TSLP
es elegible para recibirfor severe asthma?
anti-TSLP * grave? ★
por asma
respuesta del asmatoa anti-TSLP?
asthma response los anti-TSLP?
• Mayores niveleseosinophils
• Higher blood de eosinófilos
+++en
•• Exacerbations
Exacerbacionesinen last
el year
último año
sangre +++
• igher
• Mayor FeNO
FeNO +++

Eligible for ¿Elegible para to

none? Return section 7
ninguno?
Regrese a sección

NoNo evidencepara
evidencia of Type 2 airwayT2
inflamación inflammation
de vía aérea No evidencia para inflamación
No evidence T2 deinflammation.
of Type 2 airway vía aérea, Vaya
Go atosección
section 10

*Check
★Checar criterios locales de elegibilidad para
local eligibility criteria for specific biologic
tratamientos biológicos específicos, porque
therapies as these may vary from those listed
pueden variar de aquellos aquí anotados
© Global Initiative for Asthma 2024, [Link]
ESPECIALISTA EN COOPERACIÓN CON MÉDICOS DEL PRIMER CONTACTO

Monitorizar / Manejar el tratamiento del asma grave

Continúe optimizando tratamiento

Revise respuesta Continúe optimizando manejo como en sección 3 incluyendo:

• Asma: control de síntomas, exacerbaciones, función pulmonar

• Comorbilidades de tipo 2, p. ej., poliposis nasal, dermatitis atópica • Técnica de inhalación
• Medicamentos: intensidad del tratamiento, efectos secundarios, • Adherencia
accesibilidad
• Manejo de comorbilidades
• Satisfacción del paciente
• Estrategias no farmacológicas
• Necesidades sociales y emocionales de los pacientes
Si la respuesta a la terapia dirigida a inflamación tipo 2 es buena:
• Comunicación bidireccional con el médico de cabecera
• Reevaluar al paciente cada 3 a 6 meses
para la atención continua
• Primero, considere disminuir o suspender los CSO (y verificar si hay insuficiencia
Sí suprarrenal) y luego considere suspender otros medicamentos complementarios para
el asma
• Luego, si el asma está bien controlada durante 3 a 6 meses, considere reducir la
dosis de mantenimiento de CSI-LABA, pero no suspender el mantenimiento de CSI-
LABA. Ver el texto para más detalles.
• Reevalúe la necesidad de continuar la terapia biológica Notas:
• Orden de reducción de los tratamientos según el beneficio observado, los posibles
efectos secundarios, el costo y la preferencia del paciente

Si no hay una buena respuesta a la terapia dirigida al tipo 2:

• Interrumpa la terapia biológica
• Revise los aspectos básicos: diagnóstico diferencial, técnica de inhalación,
adherencia, comorbilidades, efectos secundarios, apoyo emocional
• Considere una tomografía computarizada de tórax de alta resolución (si no se
realizó)
• Reevalúe el fenotipo y las opciones de tratamiento ★
- Esputo inducido (sólo si está disponible)
- Considere la posibilidad de agregar azitromicina en dosis bajas
- Considere la posibilidad de una broncoscopia para diagnósticos
alternativos/adicionales
- Como último recurso, considerar la posibilidad de agregar CSO en dosis bajas,
pero implemente estrategias para minimizar los efectos secundarios
- Considere la termoplastía bronquial (+ registro)
• Interrumpa las terapias complementarias ineficaces
• No interrumpir los CSI

No evidencia para inflamación T2 de vía aérea, Vaya a sección

★Checar criterios locales de elegibilidad para
tratamientos biológicos específicos, porque
pueden variar de aquellos aquí anotados
© Global Initiative for Asthma 2024, [Link]
ESPECIALISTA EN COOPERACIÓN CON MÉDICOS DEL PRIMER CONTACTO

Monitorizar / Manejar el tratamiento del asma grave

Continúe optimizando tratamiento

Revise respuesta Continúe optimizando manejo como en sección 3 incluyendo:

• Asma: control de síntomas, exacerbaciones, función pulmonar

• Comorbilidades de tipo 2, p. ej., poliposis nasal, dermatitis atópica • Técnica de inhalación
• Medicamentos: intensidad del tratamiento, efectos secundarios, • Adherencia
accesibilidad
• Manejo de comorbilidades
• Satisfacción del paciente
• Estrategias no farmacológicas
• Necesidades sociales y emocionales de los pacientes
Si la respuesta a la terapia dirigida a inflamación tipo 2 es buena:
• Comunicación bidireccional con el médico de cabecera
• Reevaluar al paciente cada 3 a 6 meses
para la atención continua
• Primero, considere disminuir o suspender los CSO (y verificar si hay insuficiencia
Sí suprarrenal) y luego considere suspender otros medicamentos complementarios para
el asma
• Luego, si el asma está bien controlada durante 3 a 6 meses, considere reducir la
dosis de mantenimiento de CSI-LABA, pero no suspender el mantenimiento de CSI-
LABA. Ver el texto para más detalles.
• Reevalúe la necesidad de continuar la terapia biológica Notas:
• Orden de reducción de los tratamientos según el beneficio observado, los posibles
efectos secundarios, el costo y la preferencia del paciente

Si no hay una buena respuesta a la terapia dirigida al tipo 2:

• Interrumpa la terapia biológica
• Revise los aspectos básicos: diagnóstico diferencial, técnica de inhalación,
adherencia, comorbilidades, efectos secundarios, apoyo emocional
• Considere una tomografía computarizada de tórax de alta resolución (si no se
realizó)
• Reevalúe el fenotipo y las opciones de tratamiento ★
- Esputo inducido (sólo si está disponible)
- Considere la posibilidad de agregar azitromicina en dosis bajas
- Considere la posibilidad de una broncoscopia para diagnósticos
alternativos/adicionales
- Como último recurso, considerar la posibilidad de agregar CSO en dosis bajas,
pero implemente estrategias para minimizar los efectos secundarios
- Considere la termoplastía bronquial (+ registro)
• Interrumpa las terapias complementarias ineficaces
• No interrumpir los CSI

No evidencia para inflamación T2 de vía aérea, Vaya a sección

★Checar criterios locales de elegibilidad para
tratamientos biológicos específicos, porque
pueden variar de aquellos aquí anotados
© Global Initiative for Asthma 2024, [Link]
 Desescalonar el tratamiento del asma

n Considere la posibilidad de dejar de fumar cuando

los síntomas estén bien controlados y la función
pulmonar estable durante ≥3meses
§ Si el paciente tiene factores de riesgo de exacerbación, por
ejemplo, una exacerbación grave en el último año, debe
retirarse solo con supervision cercana.
n Escoja un momento apropiado
n Tratar cada paso como un ensayo terapéutico
§ Involucre al paciente en el proceso.
§ Documente el estado del asma.
§ Proporcione instrucciones claras y un plan de acción.
§ Medicación suficiente para reanudar la dosis previa.
§ Monitoree los síntomas y/o la FEP.
§ Programe una visita de seguimiento.
n No suspenda el tratamiento que contiene CSI.
§ En caso de asma grave, no suspenda el mantenimiento de
CSI-LABA.

GINA 2024 Box 4-13 © Global Initiative for Asthma, [Link]

 GINA 2024 – Niños 6–11 años

Manejo personalizado del asma:

Evaluar, ajustar, revisar

PASO 5
PASO 5
Refer for
Referir para
phenotypic
Opciones de medicamentos: endotipificación,
assessment
PASO 4
PASO
Ajustar el tratamiento hacia arriba y +± CSI(dosis
higher dosemás
hacia abajo para las necesidades Interconsulta
Refer for expert CSI-LABA or
alta)-LABA,
PASO 3
individuales del niño advice,
experto,
PASO 2 OR medium oadd-on
agregartherapy,
más
CSI(baja)-LABA,o e.g. anti-IgE,
odose
CSI(dosis manejo
CONTROLADOR PASO 1
PASO 1 Diario corticosteroide inhalado (dosis baja) CSI(dosis media), CSI-LABA, anti-IL4Rα, Anti-
[Link].
PREFERIDO media)-LABA,
OR low dose IgE, anti-IL4Ra,
Low dose
Tome CSI baja)
CSI (dosis (ver tabla de dosis de CSI para o CSI(muy baja)- anti-IL5
Para prevenir
taken whenever formoterol oCSI-formoterol
CSI(dosis baja)- anti-IL5
exacerbaciones y cada vez que dosificación en niños)
SABA taken* mantenimiento y formoterol and
maintenance
controlar los síntomas rescate con SABA* reliever therapy
rescate (MART) mantenimiento
(MART)
y
Rescate (MART)
Antileucotrieno diario, o dosis bajas de CSI que Dosis bajas de Agregue tiotropio Último recurso,
Otras opciones de
se toman siempre que se tome SABA* CSI + o agregue considere añadir
control (indicaciones
antileucotrienos † antileucotrienos† OCS (dosis baja),
limitadas o menos
cuidando efectos
evidencia de eficacia o
secundarios
seguridad)
RESCATE Según sea necesario SABA (o CSI-formoterol rescate* en MART en Pasos 3 y 4)

*Rescate antiinflamatorio; †Asesorar sobre el riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos

GINA 2024 Box 4-12 © Global Initiative for Asthma, [Link]

 Confirmación del diagnóstico, en
caso necesario
Control de síntomas y factores de
riesgo modificables (ver Box 2-2)
Comorbilidades
Técnica del inhalador y adherencia
Preferencias y metas del niño y de
los padres/cuidadores

Síntomas
Exacerbaciones
Efectos secundarios
Función pulmonar Tratamiento de factores de riesgo
Comorbilidades modificables y comorbilidades
Satisfacción del niño y Estrategias no farmacológicas
padres/cuidadores Medicamentos para el asma,
incluida la CSI
Educación en habilidades y técnica
inhalador

GINA 2024 Box 4-12, 1/6 diapositivas © Global Initiative for Asthma 2024, [Link]
 PASO
5

Opciones de medicamentos: PASO

Ajustar el tratamiento hacia arriba y 4
hacia abajo para las necesidades PASO
individuales del niño 3
PASO
CONTROLADOR 2
PASO 1
PREFERIDO
Para prevenir Tome CSI (dosis baja)
exacerbaciones y cada vez que
controlar los síntomas rescate con SABA*

Otras opciones de
control (indicaciones
limitadas o menos
evidencia de eficacia o
seguridad)

RESCATE
Según sea necesario SABA (o CSI-formoterol rescate* en MART en Pasos 3 y 4)

*Rescate antiinflamatorio;

GINA 2024 Box 4-12, 2/6 diapositivas © Global Initiative for Asthma 2024, [Link]
 PASO
5

Opciones de medicamentos: PASO

Ajustar el tratamiento hacia arriba y 4
hacia abajo para las necesidades PASO
individuales del niño 3
PASO 2
CONTROLADOR
PASO Diario dosis baja de corticosteroide inhalado
PREFERIDO
1 (CSI)
Para prevenir
exacerbaciones y
controlar los síntomas (ver tabla de rangos de dosis de CSI para niños)

Otras opciones de Antileucotrienos diario, o dosis bajas de CSI que

control (indicaciones se toman siempre que se tome SABA*
limitadas o menos
evidencia de eficacia o
seguridad)

RESCATE
Según sea necesario SABA (o CSI-formoterol rescate* en MART en Pasos 3 y 4)

*Rescate antiinflamatorio; † Aconsejar sobre el riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos

GINA 2024 Box 4-12, 3/6 diapositivas © Global Initiative for Asthma 2024, [Link]
 PASO
5

Opciones de medicamentos: PASO

Ajustar el tratamiento hacia arriba y 4
hacia abajo para las necesidades PASO 3
individuales del niño
PASO CSI(dosis baja)-
CONTROLADOR 2 LABA, O dosis
PASO
PREFERIDO medias de CSI, O
1
Para prevenir
exacerbaciones y mantenimiento y
controlar los síntomas rescate de CSI-
formoterol en dosis
muy bajas (MART)
Otras opciones de
Dosis bajas de CSI +
control (indicaciones
antileucotrienos †
limitadas o menos
evidencia de eficacia o
seguridad)

RESCATE
Según sea necesario SABA (o CSI-formoterol rescate* en MART en Pasos 3 y 4)

*Rescate antiinflamatorio; † Aconsejar sobre el riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos

GINA 2024 Box 4-12, 4/6 diapositivas © Global Initiative for Asthma 2024, [Link]
 PASO
5

Opciones de medicamentos:
PASO 4
Ajustar el tratamiento hacia arriba y
hacia abajo para las necesidades Interconsulta
PASO
individuales del niño 3 experto,
PASO
CONTROLADOR 2 o CSI(dosis
PASO
PREFERIDO media)-LABA,
1
Para prevenir o CSI(dosis baja)-
exacerbaciones y formoterol
controlar los síntomas
mantenimiento y
Rescate (MART)

Otras opciones de
control (indicaciones Agregue tiotropio
limitadas o menos o agregue
evidencia de eficacia o antileucotrienos†
seguridad)

RESCATE
Según sea necesario SABA (o CSI-formoterol rescate* en MART en Pasos 3 y 4)

*Rescate antiinflamatorio; † Aconsejar sobre el riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos

GINA 2024 Box 4-12, 5/6 diapositivas © Global Initiative for Asthma 2024, [Link]
 PASO 5
Referir para
endotipificación,
Opciones de medicamentos: PASO
Ajustar el tratamiento hacia arriba y + CSI(dosis más
4 alta)-LABA,
hacia abajo para las necesidades PASO
individuales del niño o agregar más
PASO 3
manejo [Link]. Anti-
CONTROLADOR 2
PASO IgE, anti-IL4Ra,
PREFERIDO
1 anti-IL5
Para prevenir
exacerbaciones y
controlar los síntomas

Otras opciones de Último recurso,

control (indicaciones considere añadir
limitadas o menos OCS (dosis baja),
evidencia de eficacia o cuidando efectos
seguridad) secundarios

RESCATE
Según sea necesario SABA (o CSI-formoterol rescate* en MART en Pasos 3 y 4)

*Rescate antiinflamatorio;

GINA 2024 Box 4-12, 6/6 diapositivas © Global Initiative for Asthma 2024, [Link]
 GINA 2024 – INICIANDO TRATAMIENTO
En niños 6-11 años con diagnóstico de asma

Estas recomendaciones se
basan en la (poca) evidencia
disponible y en el consenso

Si el paciente tiene Inicie con:

Puede ser que se necesita
Síntomas la mayoría de los días, despertares Referir al especialista, o CSI(dosis media)-LABA un ciclo corto de CS orales
Sí Paso 4
nocturnos 1 o más/semana, función pulmonar baja diario, más SABA de rescate; o MART (dosis baja) para niños que presentan
con una crisis asmática

Síntomas la mayoría de los días o despertares CSI(dosis baja)-LABA o CSI(dosis media) diario, Paso 3
Sí
nocturnos 1 o más por semana más SABA de rescate; o MART (dosis muy baja)

Para niños con síntomas 1-2

Síntomas 2-5 días por semana Sí CSI(dosis baja) diario, más SABA de rescate Paso 2 días por semana o menos,
adherencia con CSI diario es
probablemente muy pobre,
así que tomando CSI(dosis
baja) con cada inhalación de
SABA PRN puede ser una
Síntomas menos de 2 días por semana Sí Tomar CSI(dosis baja) siempre que inhala SABA Paso 1 mejor opción para reducir
riesgo de crisis asmática

GINA 2024 Box 4-11 © Global Initiative for Asthma, [Link]

 MART para niños de 6 a 11 años: medicamentos y dosis

n MART is an option for this agegroup in Steps 3 and 4.

n Recommended doses: budesonide-formoterol 100/6 mcg [80/4.5 mcg delivered dose] DPI or pMDI.
§ Step 3: 1 inhalation once daily plus 1 inhalation as needed*.
§ Step 4: 1 inhalation twice daily plus 1 inhalation as needed*.
n Hasta la fecha, la evidencia de MART en niños es con budesonida-formoterol 100/6 [80/4.5] IPS.
§ En niños 4-11 años con antecedentes de mínimo una exacerbación, MART 100/6 [80/4,5] mcg 1 inhalación una vez
al día más 1 inhalación según necesario redujo las exacerbaciones graves en comparación con la misma dosis de
budesonida-formoterol o con 4 veces la dosis de CSI solo más rescate con SABA(O’Byrne 2005; Bisgaard 2006)
n Dosis total máxima en un día (dosis de mantenimiento y de rescate)
§ 8 inhalaciones* de budesonida-formoterol 100/6 mcg [dosis administrada de 80/4,5 mcg]
n Muy pocos pacientes necesitan tanto!
n Se están llevando a cabo varios ECA con AIR-solo y MART en niños.
n No utilice CSI-formoterol como rescate con otros CSI-LABAs de mantenimiento.

*In some countries, a budesonide-formoterol pMDI with 50/3 [40/2.25] mcg per actuation is available. For this pMDI, the recommended number of
inhalations is double that for the 100/6 [80/4.5] mcg formulation above.
© Global Initiative for Asthma, [Link]
 Dosis bajas, medias y altas de CSI

n Se trata de una tabla de dosis bajas,

medias y altas de diversos CSI
n NO implica una potencia equivalente
n Por ejemplo, si se cambia a un paciente de
una dosis "media" de un CSI a una dosis
"media" de otro CSI, esto puede
representar una disminución de la potencia,
por lo que su asma puede empeorar, o
puede representar un aumento de la
potencia y el paciente puede experimentar
más effectos adversos
n Monitoree siempre a los pacientes después
de cualquier cambio en el medicamento, la
dosis o el dispositivo, para asegurarse de
que estén estables

GINA 2024 Box 4-2 © Global Initiative for Asthma, [Link]

Remisión del asma

n Niños vs adultos.
n Remisión clínica vs remisión completa.
n "Fuera de tratamiento" vs "en tratamiento".
n Múltiples definiciones, operacionalizadas de muchas maneras.
§ A menudo se evalúa en solo 12 meses.
§ "Sin exacerbaciones" y "sin OCS de mantenimiento" evaluados a partir de la historia clínica documentada o la
entrevista con el paciente.
§ "Ausencia de síntomas durante 12 meses" a menudo evaluado con el Cuestionario de Control del Asma
(ACT/ACQ) (es decir, ¡los últimos 7 días!).
n No existen herramientas validadas para la evaluación de los síntomas durante períodos superiores
a 4 semanas

© Global Initiative for Asthma, [Link]

Remisión del asma

n Remisión de las sibilancias o el asma en la infancia, sin tratamiento

§ Los padres/cuidadores a menudo preguntan si su hijo "superará el asma con el tiempo"
§ Las tasas varían según la población y la edad, por ejemplo, 59% a los 6 años, 15% a los 26 años
§ El asma a menudo reaparece: remisión no es cura: Pacientes pueden desarrollar una limitación persistente al flujo de aire
§ Dígale a sus padres/cuidadores: "Su asma se ha calmado por un tiempo"
n Remisión en adultos, en tratamiento
§ Los informes actuales son principalmente para pacientes con asma grave tratados con terapia biológica
§ La remisión también se observa en el asma no grave con tratamiento que contiene CSI y, a veces, de forma espontánea.
§ Se necesitan investigaciones para identificar los mecanismos en pacientes que presentan síntomas respiratorios
continuos, por ejemplo, multimorbilidad, ansiedad y/o depresión, limitación persistente moderada o grave del flujo aéreo.
n La evidencia sobre el establecimiento de metas nos dice que las metas del tratamiento para los pacientes
deben ser personalizadas y alcanzables
n Evite fomentar el aumento automático de la terapia
§ Tratar primero las comorbilidades y los factores de riesgo modificables (incluida la mala técnica del inhalador y la mala
adherencia); utilizar estrategias no farmacológicas; si se utilizan dosis altas de CSI o CSI-LABA, y dentro de lo posible
limitarlo a 3 a 6 meses
§ Utilice el régimen GINA Track 1 para reducir las exacerbaciones utilizando dosis más bajas de CSI.

© Global Initiative for Asthma, [Link]

 Objetivo de GINA en el manejo del asma
El objetivo es lograr los mejores resultados posibles a largo plazo para el asma de cada paciente:

n Control de los síntomas a largo plazo, que puede incluir: Al analizar los mejores resultados
§ Pocos o ningún síntoma de asma, se alivia rápidamente. posibles a largo plazo con un
§ Sin trastornos del sueño. paciente, tenga en cuenta lo
§ Actividad física sin problemas. siguiente::
• Su fenotipo de asma
n Minimización del riesgo de asma a largo plazo, que puede incluir:
• Características clínicas
§ Sin exacerbaciones. • Multimorbilidad
§ Función pulmonar personal mejor posible o estable. • Factores de riesgo (p. ej., mala
§ No requiere corticoides orales de mantenimiento. adherencia, tabaquismo, limitación
§ Sin efectos secundarios de los medicamentos. persistente del flujo de aire)
• Disponibilidad, costo y efectos
adversos de los medicamentos
• Los objetivos del paciente (pueden ser
diferentes de los objetivos médicos)

n ¡Evaluar el control de los síntomas no es suficiente! Los pacientes con pocos síntomas de asma
pueden tener exacerbaciones graves o mortales relacionadas con factores de riesgo individuales o
desencadenantes externos (virus, alérgenos, contaminación))
GINA 2024 Box 3-2 © Global Initiative for Asthma, [Link]
Papel del FeNO en el manejo del asma
n Diagnóstico
§ El FeNO es más alto en muchos pacientes con asma T2 alta (vías de IL-13), pero también está elevado en afecciones no
asmáticas con inflamación T2 (por ejemplo, bronquitis eosinofílica, atopia, rinitis alérgica, eccema)
§ No está elevado en el asma T2-baja
§ Puede respaldar un diagnóstico de asma T2 alta, pero no puede confirmar ni descartar el asma
n Factores que afectan FeNO
§ Menor durante la broncoconstricción; menor en la respuesta alérgica temprana; menor en los fumadores
§ La relación con otros marcadores T2 se pierde en la obesidad
§ En la mayoría de los pacientes con asma, el FeNO disminuye cuando se inicia el tratamiento con CSI o aumenta la
adherencia
n Evaluación de riesgos.
§ Un FeNO alto en un paciente que toma corticosteroide inhalado se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones
n El papel principal sigue siendo ayudar a guiar las decisiones de tratamiento en el asma moderada o grave.
§ Prueba de supresión de FeNO: distinga entre una mala adherencia y un asma refractaria a los corticosteroides.
§ Elección de la terapia biológica: un mayor FeNO asociado a una mayor respuesta a dupilumab u omalizumab
§ Seguimiento de la reducción de CSI-LABA en pacientes con tratamiento biológico: En pacientes con asma bien controlada
tratados con benralizumab que fueron aleatorizados a terapia de mantenimiento y alivio (MART), el FEV1 disminuyó y el
FeNO aumentó en aquellos que suspendieron el mantenimiento CSI-formoterol (Jackson et al, Lancet Respir Med 2024)

© Global Initiative for Asthma, [Link]

 Inmunoterapia con alérgenos

n La inmunoterapia con alérgenos se puede considerar como terapia complementaria para adultos y niños con asma que
tienen una sensibilización clínicamente significativa a los aeroalérgenos.
§ La única intervención con un efecto modificador inmunológico y eficacia a largo plazo sobre la respuesta alérgica.
§ Mayor evidencia con los ácaros del polvo casero (HDM) y el polen de gramíneas en pacientes con rinitis alérgica.
n Pocos estudios sobre el asma que compararan la inmunoterapia con el tratamiento farmacológico o que informaran
resultados estandarizados del asma, p. ej., exacerbaciones.
n Inmunoterapia subcutánea (ITSC)
§ Puede reducir la necesidad de CSI (fuerza evidencia: moderada), puede mejorar la CdV/función pulmonar (fuerza evidencia: baja).
§ Considere los beneficios potenciales frente al riesgo de efectos adversos, inconvenientes, costo, espera mínima de 30 minutos
después de las inyecciones.
§ El asma o la alergia alimentaria son factores de riesgo de reacciones anafilácticas graves.
§ Límitado a profesionales con formación específica + recursos para anafilaxia + protocolos de seguridad + extractos estandarizados.
n Inmunoterapia sublingual (ITSL).
§ Adultos sensibilizados a ácaros con síntomas persistentes a pesar de CSI: considere agregar (solo si FEV1 >70% predicho)
§ Niños sensibilizados a ambrosía: considere agregar antes y durante temporada de ambrosía, (solo si FEV1 ≥ 80% predicho)
§ Toma de decisiones compartida para considerar los beneficios frente a los costos y riesgos.

© Global Initiative for Asthma, [Link]

 GINA 2024 – Niños 5 años y menores

Manejo personalizado del asma:

Evaluar, ajustar, revisar respuesta

Opciones de medicamentos
Ajustar el tratamiento hacia arriba PASO 4
y hacia abajo para las necesidades Continuar
individuales del niño PASO 3 controlador y rescate
PASO 2 Duplicar & refiere al
PASO 1 Corticosteroides inhalados (CSI) dosis baja diario CSI(dosis baja) especialista
OPCIÓN (ver Recuadro 11-3 para rangos de dosis de CSI para niños (Ver recuadro 11-3)
(Evidencia insufi- Para evaluación.
PREFERIDA para en edad preescolar)
ciente para
CONTROLADOR controlador diario)
Otras opciones de control
(indicaciones limitadas o Considerar ciclo corto Diario antileucotrienos†, o ciclo corto intermitente de CSI CSI(dosis baja) + anti- + antileucotrieno† o
menos evidencia de CSI intermitente al al inicio de una enfermedad respiratoria leucotrieno† Considere aumente frecuencia CSI o
eficacia o seguridad) inicio infección viral referir especialista agregue CSI itermitente

RESCATE Según necesario, agonista beta2 de acción corta

CONSIDERE
ESTE PASO Sibilancias virales - Patrón de síntomas no es consistente con asma, pero los Diagnóstico del asma, y Asma no bien
poco frecuentes y episodios de sibilancias que requieren SABA ocurren con asma no bien controlada controlada
PARA NIÑOS frecuencia ([Link]. ≥3 por año). Dar prueba terapéutica durante
ausencia o pocos con CSI dosis bajas con CSI(doble dosis)
CON: 3 meses. Considere derivar a un especialista.
síntomas en el
intervalo - Patrón de síntomas consistente con asma y síntomas de Antes de avanzar un paso, checkar diagnósticos
asma no bien controlados o ≥3 exacerbaciones por año. diferenciales, técnica inhalador, adherencia, exposición
*†Informar sobre el riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos

GINA 2024 Box 11-2 © Global Initiative for Asthma, [Link]

 Confirmación del diagnóstico si es necesario
Control de síntomas y factores de riesgo
modificables (véase el recuadro 2-2)
Comorbilidades
Técnica del inhalador y adherencia
Preferencias y metas del niño y de los
padres/cuidadores

Síntomas
Exacerbaciones
Efectos secundarios
Función pulmonar Tratamiento de factores de riesgo
Comorbilidades modificables y comorbilidades
Satisfacción del niño y Estrategias no farmacológicas
padres/cuidadores Medicamentos para el asma, incluida la CSI
Educación en habilidades y técnica inhalador

GINA 2024 Box 11-2, 1/5 diapositivas © Global Initiative for Asthma 2024, [Link]
 Opciones de medicamentos PASO 4
Ajustar el tratamiento hacia arriba y
hacia abajo para las necesidades PASO 3
individuales del niño PASO 2

OPCIÓN PASO 1
PREFERIDA para (Evidencia insufi-
CONTROLADOR ciente para
controlador diario)
Otras opciones de control Considerar ciclo corto CSI
(indicaciones limitadas o intermitente al inicio
menos evidencia de eficacia infección viral
o seguridad)
RESCATE Según necesario, agonista beta2 de acción corta

CONSIDERE Sibilancias virales

poco frecuentes y
ESTE PASO
ausencia o pocos
PARA NIÑOS
síntomas en el
CON: intervalo

GINA 2024 Box 11-2, 2/5 diapositivas © Global Initiative for Asthma 2024, [Link]
 Opciones de medicamentos PASO 4
Ajustar el tratamiento hacia arriba y
hacia abajo para las necesidades PASO 3
individuales del niño PASO 2
PASO 1 Corticosteroides inhalados (CSI) dosis baja diario
OPCIÓN (ver Recuadro 11-3 para rangos de dosis de CSI para niños
PREFERIDA para en edad preescolar)
CONTROLADOR

Otras opciones de control Diario antileucotrienos†, o ciclo corto intermitente de

(indicaciones limitadas o CSI al inicio de una enfermedad respiratoria
menos evidencia de eficacia
o seguridad)
RESCATE Según necesario, agonista beta2 de acción corta

- Patrón de síntomas no es consistente con asma, pero los

CONSIDERE episodios de sibilancias que requieren SABA ocurren con
ESTE PASO frecuencia ([Link]. ≥3 por año). Dar prueba terapéutica durante
PARA NIÑOS 3 meses. Considere la posibilidad de derivar a un especialista.
CON: - Patrón de síntomas consistente con asma y síntomas de asma
no bien controlados o ≥3 exacerbaciones por año.

*†Informar sobre el riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos

GINA 2024 Box 11-2, 3/5 diapositivas © Global Initiative for Asthma 2024, [Link]
 Opciones de medicamentos PASO 4
Ajustar el tratamiento hacia arriba y
hacia abajo para las necesidades PASO 3
individuales del niño PASO 2
PASO 1 Duplicar
OPCIÓN CSI(dosis baja)
PREFERIDA para (Ver recuadro 11-3)
CONTROLADOR

Otras opciones de control CSI(dosis baja + anti-

(indicaciones limitadas o leucotrieno† Considere
menos evidencia de eficacia referir especialista
o seguridad)
RESCATE Según necesario, agonista beta2 de acción corta

CONSIDERE Diagnóstico del asma, y

ESTE PASO asma no bien controlada
PARA NIÑOS con CSI dosis bajas
CON: Antes de avanzar un paso, checkar diagnósticos
diferenciales, técnica inhalador, adherencia y exposición

*†Informar sobre el riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos

GINA 2024 Box 11-2, 4/5 diapositivas © Global Initiative for Asthma 2024, [Link]
 Opciones de medicamentos PASO 4
Ajustar el tratamiento hacia arriba y
hacia abajo para las necesidades PASO 3 Continuar
individuales del niño PASO 2 controlador y rescate
PASO 1 & refiere al
OPCIÓN
especialista
PREFERIDA para
CONTROLADOR para evaluación

Otras opciones de control + antileucotrieno† o

(indicaciones limitadas o aumente frecuencia CSI o
menos evidencia de eficacia agregue CSI intermitente
o seguridad)
RESCATE Según necesario, agonista beta2 de acción corta

CONSIDERE Asma no bien

ESTE PASO Controlada con
PARA NIÑOS CSI(doble dosis)
CON: Antes de avanzar un paso, checkar diagnósticos
diferenciales, técnica inhalador, adherencia, exposición

*†Informar sobre el riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos

GINA 2024 Box 11-2, 5/5 diapositivas © Global Initiative for Asthma 2024, [Link]
Otros cambios en GINA 2024 incluyen…

n Asma, variante de tos.

§ Común en algunos países.
§ La espirometría puede ser normal, diagnosticada con prueba de provocación bronquial.
§ Tratamiento como para el asma, con corticoides inhalados.
n Respuesta al broncodilatador.
§ Propuesta del Comité Técnico de ERS/ATS para cambiar el criterio de un aumento desde FEV1 o FVC basales de
un ≥12% y ≥200 mL, a un aumento desde FEV1 o FVC basales de un >10% del predicho.
§ Basado en análisis a largo plazo de la mortalidad.
§ Todavía no se ha comparado con otras pruebas diagnósticas para el asma, por lo que no se recomienda su uso
clínico.
n Montelukast (antagonista de los receptores de leucotrienos).
§ Consejos constantes a lo largo de GINA 2024 para asesorar a los pacientes/cuidadores sobre los posibles efectos
neuropsiquiátricos.
§ Mayor atención en las redes sociales.
n Rehabilitación pulmonar para el asma.
§ Una revisión sistemática demostró un beneficio para la capacidad de ejercicio funcional y la calidad de vida en
personas con asma (Osadnik et al, Cochrane Database 2022)

© Global Initiative for Asthma, [Link]

Los broncodilatadores orales NO se recomiendan

n Salbutamol comprimidos/Jarabe, y la teofilina oral no se recomiendan

§ Inicio lento de la acción.
§ Menos eficaz para el alivio de los síntomas que los broncodilatadores inhalados.
§ Más efectos adversos.
§ No tratan la inflamación de las vías respiratorias que es característica del asma.
n Abogar por el acceso mundial a los medicamentos inhalados esenciales para todos.
n Mientras tanto, si solo se dispone de agentes orales, consulte el artículo a continuación sobre
cuáles/cómo usar.

Mortimer et al, JPATS 2022

© Global Initiative for Asthma, [Link]

No se recomienda la nebulización casera de SABA

Nebulización endomicilio de SABA se asocia con mayor riesgo

n Mayor riesgo de exacerbaciones graves.
§ Visitas a la sala de emergencias por asma (aHR 6.3) (Paris, 2008)
§ Recaída después de visita urgencias por asma (OR 2.2) (Emerman, 1999)
§ Hospitalizaciones por asma (aHR 21.6) (Paris, 2008)
n Mayor riesgo de mortalidad por asma.
Paris et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2008
§ aOR 4.6 (Abramson, 2000)
n Mayor riesgo de transmisión de infecciones.
§ SARS Co-V-1: 138 trabajadores de hospitales infectados por caso índice.
§ Posible infección de miembros de la familia.
n SABA por IDMp y espaciador proporciona un alivio más rápido
con menor riesgo.

Hui et al, Chest 2009

© Global Initiative for Asthma, [Link]
Elección del inhalador y consideraciones medioambientales
n Los corticosteroides inhalados reducen notablemente el riesgo de
exacerbaciones del asma y muerte
§ Sin embargo, la disponibilidad y el acceso son limitados en los países de
ingresos bajos y medianos

n Muchos tipos de inhaladores disponibles, con diferentes técnicas

n Algunos inhaladores no son adecuados para algunos pacientes. [Link]:
§ IPS no son adecuados para niños ≤5 años y algunos ancianos
§ IDMp son difíciles para los pacientes con artritis o músculos débiles
§ Los dispositivos de cápsula son difíciles para los pacientes con temblor

n La mayoría de los pacientes no usan su inhalador correctamente

§ Más de un inhaladorà Más errores

n Técnica incorrecta à más síntomas à peor adherencia

à más exacerbaciones à mayor impacto ambiental
n Propelentes en los MDI actuales tienen un potencial de calentamiento
global 25 veces mayor que los IPS
§ Se están desarrollando nuevos propulsores, pero aún no se han aprobado

n La elección del inhalador es importante!

© Global Initiative for Asthma, [Link]

Elección del inhalador y consideraciones medioambientales
n Primero, ¿cuál es la medicación adecuada para este paciente?
§ Controlar los síntomas y reducir las exacerbaciones.
§ La atención sanitaria urgente y la hospitalización tienen una gran carga ambiental.

n ¿A qué inhalador(es) puede acceder el paciente para este medicamento?

§ Los países de ingresos bajos y medianos suelen tener opciones y acceso limitados.
§ El costo de los inhaladores es una carga importante.

n ¿Cuál de estos inhaladores puede usar correctamente el paciente?

§ Técnica incorrectaà Más exacerbaciones.

n ¿Cuáles son las implicaciones ambientales de este/os inhalador(es)?

§ Manufactura.
§ Propulsor (para IDMps).
§ Potencial de reciclaje.

n ¿Está el paciente satisfecho con el tratamiento y el inhalador?

§ Tenga en cuenta las prioridades ambientales del paciente.
§ Evite la "culpa verde", que puede contribuir a una mala adherencia.
§ Revise la técnica del inhalador con frecuencia.

© Global Initiative for Asthma, [Link]

 Selección del inhalador óptimo
para paciente y planeta

GINA 2024 from Box 5-1 © Global Initiative for Asthma, [Link]
[Link]

GINA Global Strategy for Asthma

Management and Prevention