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ANEXO C: EVALUACIÓN PARCIAL DE DESEMPEÑO EN SEGURIDAD INDUSTRIAL E
HIGIENE OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS
EVALUACIÓN PARCIAL DE DESEMPEÑO Nro.
CONTRATISTA: No. de RIF:
ACTIVIDAD (ES) A EVALUAR:
No. DE CONTRATO: FECHA INICIO: FECHA CULMINACIÓN:
CLIENTE:
AREA: PROCESO:
FECHA DE EVALUACIÓN:
CONDICIÓN: APTA NO APTA
HOJA PRINCIPAL
NUEVA
VALOR TOTAL
PARÁMETROS FIJO PUNTUACIÓN
(C)
(A)
1. REQUISITOS GENERALES SIHO 34
2. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y RIESGOS 28
3. OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO 38
TOTAL 100
RESULTADO DE LA EVALUACIÓN
SELLO GERENCIA HSE EIV
REPRESENTANTE DE LA CONTRATISTA
NOMBRE: C.I.: FIRMA:
REPRESENTANTE DE OPERACIONES CONTRATISTA
NOMBRE: C.I.: FIRMA:
CORREO ELECTRÓNICO TELF.:
REPRESENTANTE DE HIGIENE, SEGURIDAD Y AMBIENTE CONTRATISTA
NOMBRE: C.I.: FIRMA:
CORREO ELECTRÓNICO TELF.:
REPRESENTANTE DE HIGIENE, SEGURIDAD Y AMBIENTE EIV
NOMBRE: C.I.: FIRMA:
CORREO ELECTRÓNICO TELF.:
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ANEXO C EVALUACIÓN PARCIAL DE DESEMPEÑO DE CONTRATISTAS EN HIGIENE
OCUPACIONAL Y SEGURIDAD INDUSTRIAL E (CONT.)
OBSERVACIONES GENERALES:
REPRESENTANTE DE LA CONTRATISTA
NOMBRE: FIRMA: FECHA:
OPERACIONES DE CONTRATISTA
NOMBRE: FIRMA: FECHA:
HIGIENE, SEGURIDAD Y AMBIENTE CONTRATISTA
NOMBRE: FIRMA: FECHA:
REPRESENTANTE HIGIENE, SEGURIDAD Y AMBIENTE EIV
NOMBRE: FIRMA: FECHA:
APROBADO POR LA GERENCIA DE HIGIENE OCUPACIONAL, SEGURIDAD INDUSTRIAL Y AMBIENTE EIV:
NOMBRE: FIRMA: FECHA:
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ANEXO C: FORMATO PARA LA EVALUACIÓN PARCIAL DE DESEMPEÑO DE HIGIENE OCUPACIONAL Y SEGURIDAD
INDUSTRIAL E PARA CONTRATISTAS (CONT.)
Nueva Resultado
Valor
No. PREGUNTA Puntuación Puntuación obtenido OBSERVACIONES
Fijo
Asignada (C)
1 REQUISITOS GENERALES SIHO
¿Se encuentra presente el representante de Seguridad Industrial e
1.1 Higiene Ocupacional asignado y aprobado por la gerencia HSE para la 4
obra o servicio?
¿Se evidencia la existencia de los delegados y delegadas de prevención
1.2 para la obra o servicio. 4
¿Se evidencia que el personal tiene planes de recreación y uso del
1.3 tiempo libre? 3
¿Se evidencian los permisos vigentes de organismos institucionales y
1.4 certificaciones especiales de acuerdo a la naturaleza de las actividades? 4
¿Se han divulgados accidentes o incidentes durante la obra o servicio y
1.5 reportados a Evertson? 3
¿Se evidencia el personal formado en la actividad que ejecuta para la
1.6 obra o servicio, con certificaciones aprobadas? 4
¿Se evidencia el dictado de charlas diarias y conversatorios en materia
1.7 de Higiene Ocupacional, Seguridad Industrial y Ambiente, como parte 4
del programa de concientización, ¿para todo el personal de la obra o
servicio?
¿Se evidencian unidades de transporte de personal adecuado a la
1.8 instalación y a la cantidad de trabajadores y trabajadoras? 4
¿Se evidencia la inversión del presupuesto asignado a seguridad
1.9 industrial e higiene ocupacional? 4
TOTAL 1 34
2 IDENTIFICACION DE PELIGROS Y RIESGOS
¿Los trabajadores y trabajadoras conocen los peligros y riesgos a que
2.1 están expuestos con sus medidas de prevención y control? 4
¿Se evidencia el cumplimiento de un plan de evaluación de riesgos
2.2 ocupacionales asociados a los puestos de trabajo en la obra o servicio? 4
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Nueva Resultado
Valor
No. PREGUNTA Puntuación Puntuación obtenido OBSERVACIONES
Fijo
Asignada (C)
¿Se evidencian que se ha ejecutado un plan preventivo para controlar
2.3 los peligros identificados como: conservación auditiva, protección 4
respiratoria, ergonomía, entre otros?
¿Se evidencia que los Análisis de Riesgo aprobados han sido
2.4 divulgados a los trabajadores y trabajadoras? 4
¿Se evidencia el cumplimiento del plan de vigilancia médica del
2.5 personal que está ejecutando la obra o servicio? 4
¿Conocen los trabajadores y trabajadoras las características de los
2.6 materiales (HDS) que se utilizan en el desarrollo de la obra o servicio? 4
¿Se observaron áreas de saneamiento básico en buen estado que
2.7 apliquen como: comedores, salas sanitarias, vestuarios, agua potable, 4
entre otros; para la obra o servicios?
TOTAL 2 28
3 OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO
¿Conoce el personal los procedimientos operacionales que se están
3.1 ejecutando y las prácticas de trabajo seguro que aplican para la obra o 4
servicio, aprobados por la unidad contratante?
¿Se evidencia el permiso de trabajo emitido para la obra o servicio?
3.2 4
¿Han notificado cualquier cambio durante la obra o servicio, ya sea
3.3 máquinas, equipos, herramientas, procedimientos o personal 4
aprobados en el plan específico?
¿Se evidencia la presencia y el compromiso del nivel supervisorio en el
3.4 área de la obra o servicio a través de visitas e inspecciones? 4
¿Conocen el Plan de Respuesta y Control de Emergencia adaptado a la
3.5 obra o servicio? 4
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Nueva Resultado
Valor
No. PREGUNTA Puntuación Puntuación obtenido OBSERVACIONES
Fijo
Asignada (C)
¿Se evidencian los equipos, maquinarias y herramientas aprobados
3.6 para la obra y servicio, en buen estado y con sus permisos vigentes? 4
¿Se evidencian la dotación de Equipos e Implementos de Protección
3.7 Personal para todos sus trabajadores y trabajadoras? 4
¿Se evidencia los equipos y personal capacitado y certificado para el
3.8 uso y manejo de fuentes radiactivas? 3
¿Se observa que el personal tiene una aptitud preventiva durante la
3.9 ejecución de las actividades y conoce las mismas? 4
¿Se evidencia la presencia de trabajos subcontratados, y cumple la
subcontratista con los requisitos en materia de seguridad industrial e
3.10 higiene ocupacional exigidos en este estándar, encontrándose APTA en 3
el Anexo A, se cumplió con el proceso de autorización.
TOTAL 3 38
TOTAL GENERAL 100
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ANEXO C INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL CUESTIONARIO DE LA EVALUACIÓN
PARCIAL DE DESEMPEÑO EN SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL
PARA CONTRATISTAS (CONT.)
Hoja Principal:
a. Colocar el nombre completo de la contratista, número de RIF, Actividad (es) a Evaluar, Filial o
Empresa Mixta, Región, Proceso donde se realiza la evaluación, fecha de evaluación y
condición.
b. VALOR FIJO: es el valor fijo establecido a cada elemento del parámetro a ser evaluado.
c. PUNTUACIÓN: es el valor final de la puntuación en cada elemento del parámetro a ser evaluado
d. NUEVA PUNTUACIÓN ASIGNADA: Es la variación del valor de la puntuación asignada de cada
parámetro a ser evaluado. Se identifica con la letra “A”.
e. TOTAL: se debe colocar la sumatoria de la puntuación que aplicó a cada parámetro del
Cuestionario de Evaluación. Identificado con la letra “C”.
f. RESULTADO OBTENIDO: Es el porcentaje obtenido al dividir C/A multiplicado por 100.
g. OBSERVACIONES GENERALES: hacer un resumen de los aspectos a ser mejorados por la
contratista.
h. FIRMAS: Nombre completo, Cedula de Identidad y Firma del Representante Legal de la
Contratista, Administrador de Contratos, Operaciones e Higiene, Seguridad y Ambiente.
Cuestionario de Evaluación:
a. La puntuación total a cubrir en esta evaluación es de 100 puntos.
b. En todas las hojas, si alguno de los elementos evaluados no aplica, se colocará “0” (CERO) en
NUEVA PUNTUACION ASIGNADA (3), en caso contrario se coloca el peso.
c. Resultado Obtenido se colocara el valor obtenido, después de evaluar el parámetro
d. No se puede colocar una puntuación intermedia o es el puntaje establecido o es cero (0).
e. En la columna Observaciones se colocara la condición del parámetro, en el caso de los registros
(Inpsasel, Sencamer y otros) colocar fecha y número del mismo.
f. Esta es una evaluación de actuación en campo de la contratista, que se basa en la observación
y en la entrevista, por lo que los registros o planes de cumplimiento que se requieran visualizar
en la obra o servicio como: permisos, certificaciones, condición de exámenes médicos, planes de
inspección, formación, visitas, entre otros; deben ser revisados con anterioridad en el Plan
Específico y, confirmar la información en la obra o servicio a través de evidencias escritas que
indicará la gerencia de Higiene, Seguridad y Ambiente a la contratista para que las tenga en la
obra o servicio a evaluar.
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ANEXO C: INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL CUESTIONARIO DE LA EVALUACIÓN
PARCIAL DE DESEMPEÑO EN SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL
PARA CONTRATISTAS (CONT.)
EVIDENCIA A SOLICITAR PARA CADA PREGUNTA
No. Pregunta Evidencia objetiva
1 REQUISITOS GENERALES HSE
1,1 ¿Se encuentra presente el representante de Seguridad Verificar que en el sitio se encuentre el Supervisor SIHO
Industrial e Higiene Ocupacional asignado y aprobado por asignado a la obra o servicio y que fue aprobado por la Unidad
la organización para la obra o servicio? contratante.
1.2 ¿Se evidencia la existencia de los delegados y delegadas de Verificar que están los delegados en el sitio.
prevención para la obra o servicio.
1.3 ¿Se evidencia que el personal tiene planes de recreación y uso Verificar por entrevista y evidencia de la jornada de trabajo,
del tiempo libre? hora de descanso, días de descanso obligatorio, número de
días de vacaciones. Verificar a través de la entrevista
Aplicación de planes de recreación y turismo.
1.4 ¿Se evidencian los permisos vigentes de organismos Revisar evidencia de los permisos y certificaciones especiales
institucionales y certificaciones especiales de acuerdo a la que apliquen.
naturaleza de las actividades?
1.5 ¿Se han divulgados accidentes o incidentes durante la obra o Revisar con las estadísticas los accidentes reportados y verificar
servicio, y reportados a EIV? en la entrevista la divulgación.
1.6 ¿Se evidencia el personal formado en la actividad que ejecuta Verificar que la actividad se está realizando de forma segura y
para la obra o servicio, con certificaciones aprobadas? que conoce el procedimiento de trabajo. Solicitar la certificación
del personal.
1.7 ¿Se evidencia el dictado de charlas diarias y conversatorios A través de la entrevista preguntar por cantidad de charlas
en materia de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional, recibidas, temas dictados y en caso que aplique solicitar
como parte del programa de concientización, para todo el evidencia.
personal de la obra o servicio?
1.8 ¿Se evidencian unidades de transporte de personal adecuado Verificar a través de la observación la condición de las unidades de
a la instalación, y a la cantidad de trabajadores y trabajadoras? transporte acorde al número de personal.
1.9 ¿Se evidencia la inversión del presupuesto asignado a Verificar con el cumplimiento de los parámetros anteriores.
seguridad industrial e higiene ocupacional?
2 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y RIESGOS
2.1 ¿Los trabajadores y Trabajadoras conocen los peligros y Realizar entrevista sobre los riesgos a los que están expuestos
riesgos a que están expuestos con sus medidas de los trabajadores. Ver evidencia de notificación de riesgos
prevención y control? firmada.
2.2 ¿Se evidencia el cumplimiento de un plan de evaluación de Se debe revisar con antelación en el Plan específico las fecha de
riesgos ocupacionales asociados a los puestos de trabajo ejecución y ver evidencias de los monitoreos
monitoreo y vigilancia epidemiológica de los riesgos y
peligros identificados en la obra o servicio?
2.3 ¿Se evidencian que se ha ejecutado un plan preventivo Verificar los controles del riesgo sobre la fuente, sobre el medio,
para controlar los peligros identificados como: conservación sobre la persona y controles administrativos.
auditiva, protección respiratoria, ergonomía, entre otros? Control de fuente: Ruido: verificar que haya mantenimiento
preventivo, cambio de materiales peligros por no peligrosos.
Control del Medio: lo mido por el uso de Barreras, aislantes
sobre los equipos, silenciadores., rosear la tierra con agua en
movimiento de tierra para evitar que se levante y cause
problemas respiratorios, entre otros.
Control sobre la persona: se mide con el uso del EPP adecuado
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No. Pregunta Evidencia objetiva
Control Administrativo: Rotación del personal.
Ergonomía está inmerso en los tres controles, por ejemplo
posturas, movimientos de brazos, levantamiento de carga,
iluminación
2.4 ¿Se evidencia que los Análisis de Riesgo aprobados han Realizar Conversatorio o entrevista con el personal sobre los
sido divulgados a los trabajadores y trabajadoras? riesgos en la actividad con sus medidas preventivas.
2.5 ¿Se evidencia el cumplimiento del plan de vigilancia médica del Revisar antes o durante la evaluación de campo la ejecución
personal que está ejecutando la obra o servicio? del plan
2.6 ¿Conocen los trabajadores y trabajadoras las Verificar a través de la entrevista si el personal conoce los
características de los materiales (HDS) que se utilizan en el materiales que se utilizan en la actividad con sus riesgos y
desarrollo de la obra o servicio? medidas preventivas.
2.7 ¿Se observaron áreas de saneamiento básico en buen Verificar con la observación.
estado que apliquen como: comedores, salas sanitarias,
vestuarios, agua potable, entre otros; para la obra o
servicios?
3 OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO
3.1 ¿Conoce el personal los procedimientos operacionales que Verificar a través de la entrevista que el personal conoce los
se están ejecutando, y las prácticas de trabajo seguro que procedimientos operacionales e identifica las prácticas de
aplican para la obra o servicio, aprobados por la unidad trabajo seguro.
contratante?
3.2 ¿Se evidencia el permiso de trabajo emitido para la obra o Verificar con la observación de la evidencia.
servicio?
3.3 ¿Han notificado cualquier cambio durante la obra o Revisar evidencia del cambio.
servicio, ya sea máquinas, equipos, herramientas,
procedimientos o personal aprobados en el plan
específico?
3.4 ¿Se evidencia la presencia y el compromiso del nivel A través de la entrevista verificar que conocen a los
supervisorio en el área de la obra o servicio a través de representantes o supervisores de la empresa.
visitas e inspecciones?
3.5 ¿Conocen el Plan de Respuesta y Control de Emergencia Verificar con la entrevista si conocen el plan de respuesta y
adaptado a la obra o servicio? control de emergencia y la atención a lesionados.
3.6 ¿Se evidencian los equipos, maquinarias y herramientas Verificar con la observación el estado de los equipos,
aprobados para la obra y servicio, en buen estado y con herramientas y maquinarias y revisar que sean los aprobados
sus permisos vigentes? en el Plan Específico.
3.7 ¿Se evidencia la dotación de Equipos e Implementos de Verificar a través de la observación.
Protección Personal para todos sus trabajadores y
trabajadoras?
3.8 ¿Se evidencian los equipos y personal capacitado y certificado Verificar que la actividad se está realizando de forma segura y
para el uso y manejo de fuentes radiactivas? que conoce el procedimiento de trabajo. Solicitar la certificación
respectiva.
3.9 ¿Se observa que el personal tiene una aptitud preventiva Verificar a través de la entrevistas si tiene conocimiento sobre
durante la ejecución de las actividades y conoce las la actividad que se ejecuta, riesgos asociados, medidas
mismas? preventivas, los peligros a los que está expuesto, el uso EPP
adecuado, entre otros.
3.10 ¿Se evidencia la presencia de trabajos subcontratados, y Verificar con evidencia
cumple la subcontratista con los requisitos en materia de
seguridad industrial e higiene ocupacional exigidos por este
estándar, encontrándose APTA en el Anexo A, se cumplió con
el proceso de autorización?
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Documento: REQUISITOS HSE EN EL PROCESO DE CONTRATACIÓN Página 9 de 9
ANEXO C INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL CUESTIONARIO DE LA EVALUACIÓN
PARCIAL DE DESEMPEÑO EN SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE
OCUPACIONAL (CONT.)
El RESULTADO DE LA EVALUACIÓN (sin decimales) colocado en la Hoja Principal
será calificado de la siguiente forma:
RANGO (%) ACTUACIÓN CALIFICACIÓN
9 EXCELENTE 1 (APTA)
0
8 –––– <90 MUY BUENO 2 (APTA)
0
4 –––– <80 MEJORABLE 3 (NO APTA)
0
<40 DEFICIENTE 4 (NO APTA)
Nota:
El resultado de la Evaluación Parcial de Desempeño, no deberá ser calificado como “APTA”, si
durante la ejecución de la obra o servicio ocurrieron eventos Clase “A” o Clase “B”, siempre y
cuando se evidencien elementos en la evaluación que así lo determinen.
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