CODIGO:
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ANEXO D: FORMATO PARA LA EVALUACIÓN FINAL DE DESEMPEÑO EN
SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS
CONTRATISTA: No. de RIF:
CONTRATO Nro. : FECHA DE INICIO: FECHA DE CULMINACIÓN
GERENCIA CONTRATANTE:
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD:
UBICACIÓN EXACTA DE LA OBRA:
NUMERO DE ANEXOS C REALIZADOS: FECHA DE EVALUACIÓN:
CONDICIÓN: APTA NO APTA
SELLO
HOJA PRINCIPAL ORGANIZACIÓN SIHO
NUEVA
VALOR TOTA
PARÁMETROS FIJO PUNTUACIÓN
L
(A)
(C)
1. REQUISITOS GENERALES SIHO 48
2. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y RIESGOS 20
3. OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO 32
TOTAL 100
RESULTADO DE LA EVALUACIÓN
REPRESENTANTE DE LA CONTRATISTA
NOMBRE: C.I.:
FIRMA:
CORREO: TELÉFONO:
ADMINISTRACION DE CONTRATOS EIV
NOMBRE: C.I.: FIRMA:
CORREO: TELÉFONO:
GERENTE OPERACIONES EIV
NOMBRE: C.I.: FIRMA:
CORREO: TELÉFONO:
HIGIENE, SEGURIDAD Y AMBIENTE EIV
NOMBRE: C.I.: FIRMA:
CORREO: TELÉFONO:
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ANEXO D FORMATO PARA LA EVALUACIÓN FINAL DE DESEMPEÑO EN SEGURIDAD
INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS (CONT.)
OBSERVACIONES GENERALES:
REPRESENTANTE DE LA CONTRATISTA
NOMBRE: C.I.: FIRMA:
ADMINISTRACION DE CONTRATOS EIV
NOMBRE: C.I.: FIRMA:
GERENTE OPERACIONES EIV
NOMBRE: C.I.: FIRMA:
HIGIENE, SEGURIDAD Y AMBIENTE EIV
NOMBRE: C.I: FIRMA:
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ANEXO D INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL CUESTIONARIO DE LA EVALUACIÓN
FINAL DE DESEMPEÑO EN SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL
PARA CONTRATISTAS (CONT.)
HOJA PRINCIPAL:
• Colocar el nombre completo de la contratista, número de RIF, Nro. Del Contrato, Fecha de inicio,
Fecha de Fin, Gerencia Contratante, Descripción de la Actividad (es) a Evaluar, Ubicación exacta
de la obra o servicio, Filial o Empresa Mixta, Región, Proceso donde se realiza la evaluación,
fecha de evaluación y condición.
• Número de Anexo C parciales realizados.
• Condición: indicar después de promediar los anexos parciales si es Apta o no.
• VALOR FIJO: es el valor fijo establecido a cada elemento del parámetro a ser evaluado.
• TOTAL: se debe colocar la sumatoria de la puntuación que aplicó a cada parámetro después de
sumar los anexos C dividido entre el número de anexos parciales.
• RESULTADO OBTENIDO: Es el porcentaje obtenido al sumar los parámetros totales.
• OBSERVACIONES GENERALES: hacer un resumen obligatorio de los aspectos a ser
mejorados por la contratista, cuando aplique.
• FIRMAS: Nombre completo, Cedula de Identidad, Correo Electrónico, Teléfono y Firma del
Representante de la Contratista, Administración de Contratos, Operaciones e Higiene, Seguridad
y Ambiente.
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ANEXO F FORMATO REUNIÓN PRE–INICIO DE TRABAJOS CONTRATADOS
FECHA:
INFORMACIÓN GENERAL:
No. CONTRATO: GERENCIA CONTRATANTE:
NOMBRE DEL CONTRATO DE OBRA/SERVICIO
ALCANCE:
CONTRATISTA: RIF:
DIRECCIÓN:
INSTALACIÓN DONDE SE REALIZARA EL TRABAJO:
LA CONTRATISTA VISITÓ PREVIAMENTE EL SITIO DE EJECUCIÓN DE LA OBRA O SERVICIO CON LA
ORGANIZACIÓN
CONTRATANTE: FECHA: SI NO En caso de ser negativo justifique el por que
GERENCIA CUSTODIA:
FECHA DE INICIO DE LA OBRA: DURACIÓN:
SUPER. PDVSA: CÉDULA: TELÉFONO:
ANALISTA SIHO PDVSA TELÉFONO:
CORREO ELECTRÓNICO:
¿LA CONTRATISTA HA TRABAJADO ANTES EN PDVSA?: AÑO: DURACIÓN:
LUGAR:
FILIAL:
¿LA CONTRATISTA HA EJECUTADO ANTES ESTA ACTIVIDAD?: AÑO: TIEMPO:
CONDICIÓN EVALUACIÓN SIHO:
FECHA: FILIAL:
ACTIVIDAD EVALUADA
¿EXISTE ALGUNA CONDICIONANTE EMITIDA DURANTE EL CIERRE DEL PLAN? SI NO
INDICAR CUALES Y FECHA DE ENTREGA PARA INICIAR
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RESPONSABLES:
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ANEXO F FORMATO REUNIÓN PRE–INICIO DE TRABAJOS CONTRATADOS (CONT.)
INFORMACIÓN TRABAJADORES:
NUMERO DE TRABAJADORES PARA LA ACTIVIDAD:
FIJOS SISDEM CONTRATADOS
ARTESANALES: CLASIFICACIÓN:
SUPV OPER. CONTRATISTA: CÉDULA: TELÉFONO:
SUPV. SIHO CONTRATISTA: CÉDULA: TELÉFONO:
NRO. REGISTRO INPSASEL:
CENTRO ASISTENCIA MÉDICA:
PRESENTO EXAMENES MÉDICOS ESPECIALES TIPO Y CONDICIÓN
CERTIFICACIONES:
PERSONAL CONTRATISTA (Entregar copia de certificaciones del personal)
NOMBRE – APELLIDO
CERTIFICADO No. CERTIFICACIÓN EN:
OBSERVACIONES:
EQUIPOS (Entregar copia de certificaciones de los equipos)
EQUIPO NRO. DE PLACA/SERIAL CERTIFICADO No.Y FECHA
OBSERVACIONES:
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ANEXO F FORMATO REUNIÓN PRE–INICIO DE TRABAJOS CONTRATADOS (CONT.)
INFORMACIÓN SOBRE LA EJECUCIÓN DE LA OBRA
TIPO DE TRABAJO (ESPECIFICAR RIESGO): ALTO MEDIO BAJO
CONDICIONANTES OBLIGATORIAS:
INSPECTOR SIHO CONTRATISTA CÉDULA:
NRO. REGISTRO INPSASEL: FECHA:
¿REALIZÓ ENTREVISTA CON GERENCIA HSE? APROBADA: FECHA:
NOMBRE EVALUADOR SIHO:
INSPECCION PDVSA A LA INSTALACION DE LA CONTRATISTA: FECHA: (CUANDO APLIQUE)
CONDICION:
(Entregar copia al Administrador del Contrato y a la Organización SIHO)
RIESGOS PRESENTES DURANTE LA EJECUCIÓN DE LA OBRA
1 EXPLOSIÓN
2 INCENDIO
3 CONTACTO CON LÍNEAS O EQUIPOS ELÉCTRICOS/ELECTROCUCIÓN
4 ROTURA DE RECIPIENTES POR SOBRE PRESIÓN O VACIO
5 INESTABILIDAD DE EQUIPOS DE IZAMIENTO
6 FALLAS EN APAREJOS DE LEVANTAMIENTO
7 FALLAS O DAÑOS EN ELEMENTOS ESTRUCTURALES
8 FALLAS DE MATERIALES
9 CONTACTO CON TEMPERATURAS EXTREMAS (ALTA/BAJA)
10 DEFICIENCIA DE OXIGENO
11 PRESENCIA DE H2S U OTROS GASES TÓXICOS
12 EXPOSICION A MATERIAL TÓXICO Y/O INFLAMABLE
13 EXPOSICIÓN A FUENTES RADIACTIVAS
14 EXPOSICIONES A FUENTES DE RADIACIÓN TÉRMICA
15 SOCAVAMIENTOS/DERRUMBE DE PAREDES
16 CAÍDAS DESDE ALTURAS
17 ESFUERZO FÍSICO EXCESIVO
18 DESCOMPRESIÓN
19 RESBALONES/CAÍDAS
20 CAÍDAS AL AGUA
21 DAÑOS A LÍNEAS ELÉCTRICAS
22 DAÑOS A LÍNEAS DE FLUJO
23 ALTAS VIBRACIONES / RUIDO
24 REACCIONES QUÍMICAS
25 CONDICIONES CLIMÁTICAS ADVERSAS
26 CONTAMINACIÓN AMBIENTAL
OTROS RIESGOS (ESPECIFIQUE):
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ANEXO F FORMATO REUNIÓN PRE–INICIO DE TRABAJOS CONTRATADOS (CONT.)
NORMAS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL A UTILIZAR:
EQUIPOS Y/O ACCESORIOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS:
CASCOS DOSIMETROS EQUIPOS DE AIRE AUTOCONTENIDO
GUANTES SALVAVIDAS RESPIRADOR DE GAS, CANISTERS
ZAPATOS/BOTAS FAJAS Y/O. ARNES EQUIPO DE BUCEO
LENTES EQUIPO LIMP–CHORRO PROTECTOR AUDITIVO
EQUIPO P/SOLDAR DE ARENA EQUIPO PARA SOLDAR
LENTES DE SEGURIDAD IMPACTO/PROTEC. QUIMICA EQUIPO MULTIGAS
OTROS (ESPECIFIQUE)
INDICAR TIPO DE EPP ESPECIAL
FRECUENCIA DE ENTREGA: RESPONSABLE
AVISOS DE PREVENCIÓN / PROTECCIÓN
ESPECIFIQUE:
¿SE REQUIERE CERTIFICADO ESPECIAL PARA EJECUTAR LA ACTIVIDAD? (Natación, Buzo, Radiaciones Ionizantes y
otros especifique)
SI NO Entrego Copia al Administrador del Contrato Fecha:
EXPLIQUE:
USO DE SUB–CONTRATISTAS
ACTIVIDAD SUB–CONTRATISTA AUTORIZACIÓN cONDICIÓN SIHO PLAN ESPECÍFICO
PDVSA (Ver 1) SIHO (Ver 2)
Nota 1: El Contratista debe presentar autorización EIV para subcontratar, y debe estar APTA en SIHO.
Nota 2: El Plan Específico SIHO de la Subcontratista debe ser aprobado por EIV en los casos que aplique
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ANEXO F FORMATO REUNIÓN PRE–INICIO DE TRABAJOS CONTRATADOS (CONT.)
PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
PRESENTO LA CONTRATISTA LOS PROCEDIMIENTOS Y ART REVISADOS Y APROBADOS POR EL
EJECUTOR: SI NO FECHA:
OTROS:
En caso de ser negativo justifique el por que
PLAN DE EVALUACIONES DE DESEMPEÑO:
Cantidad a ejecutar: (Ver Plan Anexo)
RECOMENDACIONES ADICIONALES PARA ESTE TRABAJO
EL CONTRATISTA ES RESPONSABLE DE:
1. VELAR POR LA SEGURIDAD Y LA ACTUACION DE SUS TRABAJADORES.
2 PRESENTAR LOS ART DIARIOS APROBADOS POR EL SUPERVISOR PDVSA.
3. CONOCER Y DIVULGAR DIARIAMENTE LOS RIESGOS DE LA ACTIVIDAD.
4. VIGILAR QUE SUS TRABAJADORES NO ACCESEN A ÁREAS RESTRINGIDAS.
5. CONOCER Y ACATAR EL PROCEDIMIENTO PARA LA EMISIÓN Y RECEPCIÓN DE PERMISOS DE TRABAJO.
6. NO INICIAR LA ACTIVIDAD SIN EL PERMISO DE TRABAJO CORRESPONDIENTE.
7. GARANTIZAR LA DOTACIÓN Y EL USO DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL.
8. MANTENER LA SUPERVISIÓN PERMANENTE DURANTE EL CONTRATO.
9. CUMPLIR LAS NORMAS EXIGIDAS POR PDVSA PARA ESTA
ACTIVIDAD. [Link] LAS AREAS LIMPIAS Y ORDENADAS.
11. REPORTAR INMEDIATAMENTE CUALQUIER ACCIDENTE INDUSTRIA.
[Link] ACTUACION DE LA SUBCONTRATISTA.
13. SUMINISTRAR PERSONAL SUPERVISORIO CAPACITADO Y CERTIFICADO EN SIHO.
14. NOTIFICAR EL CAMBIO DEL INSPECTOR O COORDINADOR SIHO APROBADO POR LA GERENCIA SIHO CORRESPONDIENTE.
YO, , C.I. CERTIFICO, EN MI CARÁCTER DE REPRESENTANTE LEGAL
DE LA CONTRATISTA RIF NRO. QUE ME HAN
INFORMADO SOBRE LAS RESPONSABILIDADES, REGLAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS DE CONTROL DE PDVSA
PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES, LOS CUALES ENTIENDO QUE
ESTOY OBLIGADO A CUMPLIR ESTRICTAMENTE EN RELACIÓN CON NUESTRAS ACTIVIDADES DE TRABAJO.
LOS PROCEDIMIENTOS, NORMAS, PRÁCTICAS Y REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE
OCUPACIONAL APLICABLES A ESTA OBRA, ME HAN SIDO COMUNICADOS Y ACLARADOS POR EL PERSONAL
PDVSA ASISTENTE A ESTA REUNIÓN. ESTOS ASPECTOS HAN SIDO ENTENDIDOS Y SERÁN MANTENIDOS EN
RIGOR DURANTE LA EJECUCIÓN DE ESTE CONTRATO.
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ANEXO F FORMATO REUNIÓN PRE–INICIO DE TRABAJOS CONTRATADOS (CONT.)
Nombre, Firma y Fecha Nombre, Firma y Fecha
REPRESENTANTE DE LA CONTRATISTA COORDINADOR SIHO CONTRATISTA
Nombre, Firma y Fecha Nombre, Firma y Fecha
ADMINISTRADOR UNIDAD CONTRATANTE
SUPERVISOR UNIDAD CONTRATANTE
Nombre, Firma y Fecha Nombre, Firma y Fecha
GERENCIA CUSTODIA ORGANIZACIÓN SIHO
Nombre, Firma y Fecha
SIHO GERENCIA CUSTODIA
CC: Gerencia Custodia
Unidad Contratante
Contratista
Organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional (SIHO)
Es obligatorio que cada asistente coloque la firma al final de cada hoja de dicho formato.
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GUIAS , NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
FECHA:AGOSTO 2020
D
REV: 1
DOCUMENTO: Página:
REUNIÓN PRE- INICIO PLAN DE EVALUACIONES PARCIALES DE DESEMPEÑO (ANEXOS C)
PLAN ESPECIFICO FECHA DE APROBACIÓN: PESIHO NRO. (CUANDO APLIQUE)
CONTRATISTA:
RIF: FECHA: No. DE CONTRATO:
DURACIÓN DEL CONTRATO: CANTIDAD DE ANEXOS C:
UNIDAD CONTRATANTE/ UNIDAD USUARIA:
SEM ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
APROBADO POR:
ORGANIZACIÓN RESPONSABLE EN UNIDAD CONTRATANTE CONTRATISTA
MATERIA DE SIHO UNIDAD USUARIA
OBSERVACIONES:
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ANEXAR AL FORMATO DE REUNIÓN PREINICIO
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HIGIENE OCUPACIONAL EN EL PROCESO
DE CONTRATACIÓN Página 66
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ANEXO G REUNIÓN ACLARATORIA PARA IDENTIFICAR LOS REQUISITOS A
CUMPLIR EN EL PLAN ESPECÍFICO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E
HIGIENE OCUPACIONAL
FECHA: PLAN ESPECIFICO NRO.(CUANDO APLIQUE):
NOMBRE CONTRATISTA:
RIF:
[Link] CONTRATISTA: CÉDULA: TELÉFONO:
ANALISTA DE CONTRATACIÓN: TELÉFONO:
GERENCIA CONTRATANTE: UNIDAD:
NOMBRE DEL CONTRATO:
Nro:
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A EJECUTAR:
CLASIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD: ALTO RIESGO MEDIO BAJO (Norma Técnica PDVSA SI–S–19)
ENTREVISTA COORDINADOR
A N/A FECHA: APROBADO (Anexar Entrevista)
SIHO
OBSERVACIÓN SI N/A:
INSPECCIÓN AL SITIO DE EJECUCIÓN DEL CONTRATO SI NO FECHA: (Anexar Inspección)
CONDICIÓN EVALUACIÓN SIHO
APTA NO APTA OTRO (Anexar Copia Anexo A)
ACTIVIDAD EVALUADA
ENTREGAR LOS PROCEDIMIENTOS Y ART UNIDAD CONTRATANTE: FECHA:
UBICACIÓN: NOMBRE:
FIRMA DE RECIBIDO FECHA: HORA: TEL:
AUTORIZADA A SUBCONTRATAR
OBSERVACIONES
PRÓXIMA REUNIÓN (CUANDO APLIQUE)
UNIDAD CONTRATANTE ORGANIZACIÓN SIHO CONTRATISTA
C.I.: C.I.: C.I.:
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DE CONTRATACIÓN Página 67
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SUPERVISOR APROBADOR ORGANIZACIÓN SIHO
CORREO: FIRMA
INDICAR EN EL FORMATO DE REQUISITOS A CUMPLIR LOS PARAMETROS QUE APLICAN PARA EL PLAN ESPECÍFICO.
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DE CONTRATACIÓN Página 68
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ANEXO G. REUNIÓN ACLARATORIA PARA IDENTIFICAR LOS REQUISITOS A CUMPLIR
EN EL PLAN ESPECÍFICO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL
(CONT.)
REQUISITOS A CUMPLIR EN EL PLAN ESPECÍFICO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E
HIGIENE OCUPACIONAL
FECHA DE REUNIÓN:
PLAN ESPECIFICO NRO. (CUANDO APLIQUE)
EMPRESA: RIF.: GERENCIA CONTRATANTE No. CONTRATO
PARA
ITEM REQUISITOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E GIGIENE OCUPACIONAL APLICA CORRECCIÓN CUMPLIO
1. REQUISITOS GENERALES SIHO
1,1 Profesionales en materia de Salud, Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional registrados
ante el INPSASEL. Presentar resumen curricular, copia de CI y registro INPSASEL.
1.2 Delegados y delegadas de Prevención según la LOPCYMAT y Comité de Seguridad
Laboral
1.3 Plan de utilización de tiempo libre
1.4 Permisos y autorizaciones requeridas de acuerdo a la actividad
1.5 Procedimiento de Notificación y Divulgación de Accidentes y/o Enfermedades
ocupacionales
1.6 Plan de formación para la Obra o Servicio
1.7 Listados de los Trabajadores y Trabajadoras Formados y Certificados
1.8 Listados de unidades para transporte de personal y equipos, capacidad y plan de
mantenimiento
1.9 Partidas presupuestarias asignadas SIHO
2. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y RIESGOS
2.1 Procesos Peligrosos y Notificación de Riesgos
2.2 Programas Preventivos para la Evaluación y Control de factores de riesgos
2.3 Análisis de Riesgos en el Trabajo y Procedimientos
2.4 Plan de Monitoreo y Vigilancia Epidemiológica de los Riesgos y los Procesos Peligrosos
2.5 Programa de atención médica / listado del personal APTO para la obra o servicio
2.6 Hoja de seguridad de los materiales y sustancias que se utilizan durante la actividad
2.7 Programa de Facilidades y Áreas para el Saneamiento Básico Industrial
3. OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO
3.1 Procedimientos Operacionales y Prácticas de Trabajo Seguro (PTS):
3.2 Manejo al Cambio en equipos, máquinas, herramientas, procedimientos y personal.
3.3 Plan de Inspección de las Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo
3.4 Programa de Contingencia y Atención de Emergencias
3.5 Plan de mantenimiento y Listado de Equipos, Herramientas, Máquinas y Vehículos e
Instrumentos (Medidores de Gases, Manómetros, Registradores) a utilizar en la Obra
3.6 Plan de dotación, Evaluación, Control y Mantenimiento de los Equipos de Protección
Personal y Colectivo
3.7 Programa de Protección Radiológica
3.8 Evaluación y control de los trabajos contratados
3.9 Rendición de Cuenta del PESHO y estadísticas de Horas hombres y accidentes
ORGANIZACION RESPONSABLE EN MATERIA DE SIHO CONTRATISTA
OBSERVACIONES:
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