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Normativa sobre Expediente Clínico en Salud

La Norma Oficial Mexicana NOM – 004 – SSA3 - 2018 establece criterios obligatorios para la elaboración y manejo del expediente clínico en establecimientos de atención médica, asegurando la confidencialidad de los datos del paciente. El expediente debe incluir información detallada como antecedentes, diagnóstico y tratamiento, y debe ser conservado por al menos 5 años. Además, se requiere que las notas sean claras, legibles y sin enmendaduras, firmadas por el profesional que las elabora.

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Normativa sobre Expediente Clínico en Salud

La Norma Oficial Mexicana NOM – 004 – SSA3 - 2018 establece criterios obligatorios para la elaboración y manejo del expediente clínico en establecimientos de atención médica, asegurando la confidencialidad de los datos del paciente. El expediente debe incluir información detallada como antecedentes, diagnóstico y tratamiento, y debe ser conservado por al menos 5 años. Además, se requiere que las notas sean claras, legibles y sin enmendaduras, firmadas por el profesional que las elabora.

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NORMA OFICIAL MEXICANA NOM – 004 – SSA3 - 2018

DEL EXPEDIENTE CLÍNICO


Alondra Monserrat Méndez Santiago

OBJETIVO EXPEDIENTE CLÍNICO


Esta norma establece los criterios científicos,
éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios
en la elaboración, integración, uso. Conjunto único de información y
confidencialidad del expediente clínico datos personales de un paciente que
se integra dentro de todo tipo de
CAMPO DE APLICACIÓN establecimiento de atención médica
hoy público social o privado).
Esta norma, es de observancia obligatoria para el
personal área de salud y los establecimientos
prestadores de servicios de atención médica.

EL EXPEIENTE CLÍNICO DEBERA CONTAR CON:

[Link] DE IDENTIFICACIÓN discusión


Las notas del expediente deberán
[Link] HEREDOFAMILIARES
[Link] PERSONALES expresarse en lenguaje técnico médico,
PATOLÓGICOS sin abreviaturas, con letra legible, sin
[Link] PERSONALES NO enmendaduras ni tachaduras y
PATOLÓGICOS conservarse en buen estado
5.(2) PADECIMIENTO ACTUAL
[Link] GINECO-OBSTÉTRICOS
[Link] POR APARATOS Y
SISTEMAS
[Link]ÓN FÍSICA (SOMATOMETRÍA,
SIGNOS VITALES, ODONTOGRAMA) DE LAS NOTAS MÉDICOS EN HOSPITALIZACIÓN
[Link] DE LABORATORIO Y GABINETE
[Link]ÓSTICO, PRONÓSTICO Y Deberá contener: hoja de ingreso, historia clínica,
TRATAMIENTO nota de evolución, nota de referencia o
traslado, nota preparatoria, verificación de
El expediente se deberá conservar por un periodo cirugía segura, no te preanestésica, vigilancia y
mínimo de 5 años a partir de la fecha del último registro anestésico, nota postoperatoria, nota
acto médico. La información contenida en el de egreso.
expediente será manejado con discreción y
confidencialidad.

El expediente deberá
contener: fecha, hora y
nombre completo de quien lo
elabora, firma autógrafa,
electrónica o digital

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