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Ficha Familiar para Inscripción de Datos

El documento es una ficha familiar que recopila información personal del titular, incluyendo datos del cónyuge, hijos y padres. Se requiere información como nombres, apellidos, DNI, fecha de nacimiento y contacto. También incluye secciones para la firma del ingeniero titular y datos del centro de trabajo.

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Cansaya Carlitos
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FICHA FAMILIAR

FECHA / / N° DE FICHA
(no llenar)
DATOS DEL TITULAR

NOMBRES APELLIDOS N° CIP ESPECIALIDAD

N° DNI SEXO ESTADO CIVIL N° DE HIJOS N° DE CELULAR

F M

DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO

DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO

NOMBRE DE LA EMPRESA O ENTIDAD TELÉFONOS DE CONTACTO

DATOS PARA LA EMISIÓN DEL CARNET FAMILIAR: (Registrar los datos de quienes desea inscribir, y si fuera el caso,
de quienes ya tiene inscritos)

DATOS DEL CÓNYUGE


FECHA DE CÓDIGO
NOMBRES APELLIDOS N° DNI NACIMIENTO EDAD
(No llenar)

/ /

DATOS DE LOS HIJOS


FECHA DE CÓDIGO
NOMBRES APELLIDOS N° DNI NACIMIENTO EDAD
(No llenar)

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

DATOS DE LOS PADRES DEL INGENIERO


FECHA DE CÓDIGO
NOMBRES APELLIDOS N° DNI NACIMIENTO EDAD
(No llenar)

/ /

/ /

FIRMA DEL INGENIERO TITULAR

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