INVERSIÓN UTERINA: UNA EMERGENCIA El conocimiento de la anatomía uterina se remonta

al año 2500 a.C.; las escrituras en papiros de la época

VITAL DE LA TERCERA ETAPA DEL PARTO. indican que los antiguos egipcios consideraban una
AUTORÍA distinción entre el útero y la vagina. Antes de la
Corcuera-Ortiz de Guzmán L* momificación a los cadáveres que tenían prolapso genital
Gilart-Cantizano P** se les debía reposicionar el útero a su lugar apropiado, ya
Palomo-Gómez R* que la disección era evitada en ese período de tiempo; así
Rodríguez-Díaz L*** fue como se dieron cuenta de que el útero y la vagina eran
Vázquez-Lara JM*** dos órganos separados. La condición de inversión uterina
Corcuera-Ortiz de Guzmán L*
fue antiguamente confundida con el prolapso y es a
*Matrona, Hospital Quiron Campo de Gibraltar y Servicio
Andaluz de Salud.
Hipócrates (460 - 370 a.C.) a quien se ha dado el crédito
**Matrona, Hospital Quirón Campo de Gibraltar y Servicio de ser el primero en reconocerla. Fue Sorano (200 d.C.)
Extremeño de Salud quien no sólo definió claramente la inversión, sino que
***Matrona concluyó que podía ser ocasionada por la tracción del
RESUMEN cordón placentario. Posteriormente Avicenna en Arabia
La inversión uterina es una de las emergencias (980 - 1037 d.C.) dio una clara descripción del diagnóstico
obstétricas menos común y más graves de la tercera etapa diferencial entre inversión y prolapso. La próxima
del parto, que necesita de tratamiento inmediato para referencia importante de inversión uterina ocurrió
solucionarla. Existen dos causas principales de inversión durante el tiempo de Ambroise Pare (siglo XVI) en el que
uterina, puerperal si se produce después de la salida del se le reconoció como una entidad diferente al prolapso
recién nacido y ginecológica, causada por tumores genital(2).
malignos o benignos. La hemorragia postparto que sucede Epidemiología:
en la inversión uterina puede desembocar en la aparición La inversión uterina no puerperal es aún más rara, y
de shock hipovolémico, dolor intenso y shock en la literatura los datos estadísticos de incidencia varían
neurogénico, debido a la tracción de los nervios según la serie de casos. Su incidencia puede llegar a variar
peritoneales y del ligamento ancho. Existe tanto siendo de 1:1.860 partos en el caso de las cesáreas y 1:
tratamiento manual como quirúrgico para abordar la 3.737 en los partos.
inversión uterina, siendo la técnica quirúrgica la última Clasificación:
opción ante dicha emergencia. En casi un 90% de los casos Dependiendo de la relación con el parto: puerperal o
se soluciona con una reposición inmediata. no puerperal,
Según la extensión de la inversión: Existiendo
PALABRAS CLAVE diferentes grados; El grado I cuando el fondo uterino no
inversión uterina, emergencia obstétrica, pasa a través del cuello; grado II cuando el fondo pasa a
tratamiento, estadíos del parto, alumbramiento dirigido. través del cuello y llega a la vagina; grado III si el fondo
ABSTRACT del útero llega hasta la vulva, pero el cervix queda
Uterine inversion is one of the less common and normoposicionado y grado IV si el fondo uterino
more severe obstetric emergencies of the third stage of sobrepasa el cervix y el fondo de saco.
labor, you need treatment immediately to solve it. There Dependiendo de cuando se diagnostique: Aguda,
are two main causes of uterine, puerperal investment if it cuando ocurre en las primeras 24 horas. Subaguda,
occurs after the departure of the newborn and cuando ocurre entre las 24h hasta un mes posparto.
gynecology, caused by malignant or benign tumors. Crónica, después de la 4ª semana postparto.
Postpartum hemorrhage happens in uterine inversion, La etiología de la inversión uterina no está nada
you can lead to the onset of hypovolemic shock, severe clara, ya que la mayoría lo relaciona con una tracción
pain and neurogenic shock, due to the traction of exagerada del cordón umbilical durante la tercera fase del
peritoneal nerves and broad ligament. There is both parto y especialmente cuando la implantación de la
manually and surgical treatment to address uterine placenta es el fondo uterino. Otros factores relacionados
inversion, the surgical technique being the last option como la primiparidad, malformaciones uterinas, ausencia
before the emergency. In almost 90% of cases it is solved de tono muscular útero en gestantes multíparas y la
with an immediate replacement. presencia miomas uterinos; También factores obstétricos
PALABRAS CLAVE como la placenta previa, acretismo placentario, cordón
uterine inversion, emergency obstetric care, umbilical corto, trabajo de parto prolongado, uso de
treatment, stages of labor, delivery run. oxitocina y sulfato de magnesio intraparto; Y otros como
la realización de maniobra de Credé ().
INTRODUCCIÓN Sintomatología:
La clínica curso con hemorragia, dolor y shock,
La inversión uterina es una entidad clínica rara y
pudiendo ser hipovolémico o neurogénico. Siendo la
grave, descrita como una emergencia obstétrica
hemorragia el signo más frecuente. El shock es debido a la
relacionada con las complicaciones de la tercera fase
gran pérdida sanguínea que se produce y a la respuesta
del parto. La inversión uterina consiste en la invaginación
neurológica secundaria a la tracción de los nervios
del fondo uterino a través del cervix hasta la vagina y que
peritoneales y del ligamento ancho, causado por la
puede asomar a través de la vulva. Es una las
complicaciones más graves que pueden llegar a ocurrir en inversión del útero. Se puede diagnosticar me manera
fácil ya que se puede observar el útero completamente
la fase de alumbramiento y que puede causar una
invertido con forma piriforme y que ocupa la parte
hemorragia grave pudiendo desembocar en la realización
superior de la cavidad vaginal, siendo de superficie lisa,
de una histerectomía de urgencia(1,2).
de color rojo y que sangra fácilmente con la palpación. Se
recomienda el método recto-abdominal al estar la vagina hipoecoica con forma de H» y en los cortes longitudinales
ocupada por el útero invertido. Normalmente, la placenta se observaba «una depresión longitudinal en forma de U
permanece inserta en el fondo uterino, con lo que nos desde el fondo uterino a la parte interior». El uso de la
hace más evidente el diagnóstico. resonancia magnética (RM) también se ha descrito, dando
A pesar de que la clínica suele ser suficiente para una apariencia al útero similar a la encontrada en la
diagnosticar la mayoría de los casos, algunos autores han imagen ecográfica; sin embargo, los hallazgos con la RM
descrito algunos métodos de imagen que pueden son mucho más precisos, aunque con las imágenes
ayudarnos: ecográficas suelen ser suficientes.
Hsieh y Lee describieron los hallazgos ecográficos Tratamiento:
de una inversión uterina durante el episodio agudo. En los El manejo de la inversión puerperal aguda debe ser
cortes transversales puede visualizarse «una masa con soporte de líquidos y con sangre.
hiperecoica en la vagina con una cavidad central

El tratamiento consistiría en la reducción por vía la anterior excepto en la realización de una incisión en el
vaginal ya que sería el método ideal y se debe realizar de cervix (cervicohisterotomía posterior) para abrir el anillo
manera inmediata denominada. Otra sería la maniobra de de retracción. Como última opción, se recurriría a la
Johnson que fue descrita en el año 1949, siendo la más realización de una histerectomía si la reposición no es
utilizada hoy en día; consiste en tomar el fondo uterino posible según las técnicas anteriores, si existe una atonía
con la palma de la mano y desplazarlo a través del cuello, uterina o una necrosis tras la reposición. Cuanto menor
ejerciendo presión hacia el ombligo para que se corrija la sea el tiempo que transcurre entre la inversión uterina y
inversión. Otra técnica que ya está en desuso es la técnica la reposición del útero, mayores serán las probabilidades
de O’Sullivan, que consiste en irrigar con suero fisiológico de éxito. Una reposición inmediata es satisfactoria en el
hasta que el fondo uterino vuelve a su posición inicial, con 88% de los casos. Algunos autores recomiendan para ello
la paciente en posición de Trendelemburg. el uso de relajantes uterinos como
Posteriormente a la realización de estas maniobras, es los simpaticomiméticos o el sulfato de magnesio y
conveniente realizar un taponamiento vaginal durante recientemente se ha propuesto el uso de nitroglicerina
unas horas hasta que el útero esté completamente que produce una relajación rápida y transitoria del
contraído. También se puede realizar la maniobra de miometrio. Además, la analgesia epidural, al no tener
Spinelli la cual se realiza por vía vaginal mediante una efecto sobre el tono del útero, no facilita la reposición, por
incisión mediana en la parte invertida del útero hasta lo que son necesarios los uterorrelajantes mencionados
reducir el anillo de constricción. anteriormente. Sin embargo, con una anestesia general
Si no se consigue la reposición uterina por vía aumentamos el porcentaje de éxito.
vaginal debemos recurrir a técnicas quirúgicas por vía
abdominal. La técnica de Huntington, descrita en 1928, MATERIAL Y MÉTODO
consiste en la tracción con pinzas del fondo uterino Para la realización del estudio hemos realizadouna
iniciando la tracción desde la zona más cercana al anillo exhaustiva búsqueda bibliográfica en las principales
de inversión y la técnica de Haultin, de 1901, es similar a bases de datos científicas escritas tanto en inglés como en
español, tales como: Cochrane Plus, Pubmed, sCielo, la técnica vaginal no ha sido efectiva, por lo que se decide
Cinhal, Medline y Cuiden. Utilizando los siguientes revisión en el quirófano. Mediante laparotomía tipo
descriptores: inversión uterina, emergencia obstétrica, Pfannenstiel observan una zona de depresión en el fondo
tratamiento, estadíos del parto, alumbramiento dirigido. uterino, con retracción hacia su interior de ligamentos
Debido a la baja prevalencia de la entidad clínica, la redondos, uteroováricos, infundibulopélvicos y trompas.
literatura disponible no es extensa. Realizan la expresión bimanual del útero desde su
posición media hacia el fondo, consiguiendo la reposición
RESULTADOS completa. Al finalizar la intervención administran 800
Después de una extensa y meticulosa revisión mcg de misoprostol para recuperar el tono uterino. Tras
bibliográfica, podemos afirmar que la mayor parte de la la intervención la paciente es transfundida con 2
evidencia científica sobre el tema se basa en la concentrados de hematíes por hemoglobina de 6.7. El
descripción de casos clínicos y no en estudios científicos puerperio cursa sin complicaciones y a las 72 horas
en sí. postparto es dada de alta. Exponen que su caso, la imagen
Uno de los casos clínicos encontrados, realizado en ecográfica correspondía a los hallazgos descritos por
el Hospital Universitario Sant Joan, de Alicante, por el Hsieh(8), visualizándose la depresión longitudinal en
servicio de ginecología, se expone el caso de una forma de U desde el fondo uterino a la parte interior en
primigesta de 40 semanas de gestación, que tras una los cortes longitudinales. La reposición que realizaron en
extracción manual de placenta se produce la inversión el quirófano, podría decirse que fue una variante de la
uterina puerperal y es reducida mediante la maniobra de técnica de Huntington, porque en lugar de realizar la
Johnson, tras el acontecimiento se administran 30UI de tracción del fondo uterino con pinzas de Allis, realizaron
oxitocina intravenosa y se coloca a la paciente un una expresión manual del útero hasta que el fondo quedó
taponamiento vaginal y una sonda vesical permanente. Se normo posicionado y al igual que los trabajos revisados
inicia cobertura antibiótica en los días siguientes, al para asegurar la contracción uterina utilizaron agentes
segundo día se le administran dos concentrados de oxitócicos. En cuanto al futuro genésico de la paciente, la
hematíes a la mujer, la cual es dada de alta al sexto día. realización de esta técnica quirúrgica para la corrección
Estos autores exponen que una rápida reposión del útero, de la inversión uterina no influye en embarazos y partos
corrige el neurogénico. La reposición manual del útero posteriores (9).
resuelve entre un 22-36% de los casos(1,2,3). La presentación de un caso publicado en una revista
En el caso clínico publicado en la revista Colombiana Cubana en 2014, nos habla del caso de una paciente de 23
de Obstetricia y Ginecología en 2005, que trata sobre una años que acude al Hospital a los dos meses después del
inversión uterina crónica de 14 meses de evolución tras parto y se le diagnostica de inversión uterina puerperal
un parto eutócico, sus autores nos muestran el crónica grado II. Después del examen físico de la paciente,
tratamiento quirúrgico utilizado con la paciente y su se le realiza una videolaparoscopia de urgencia y se
evolución postquirúrgica. El parto fue atendido en casa comprueba el diagnóstico, se continúa con una incisión de
por su matrona, con referencia de posible inversión Pfannenstiel y se observa que el cuerpo uterino no se
uterina durante el alumbramiento como complicación, encuentra en la pelvis, que arrastra los ligamentos
que al parecer no requirió un manejo inmediato de redondos y ambos anejos hacia la vagina sin llegar al
urgencia y con el paso del tiempo se hizo crónica- anillo de constricción. Después de la realización de la
persistente, debido a que la paciente no consultó a maniobra de Huntington fallida, se realiza la técnica de
personal especializado(4,5). Hacen referencia de que en Haultain, vieron cambios de coloración mantenida que
la literatura no se encuentra ningún caso reportado de sugerían isquemia prolongada del músculo uterino, por lo
inversión uterina puerperal crónica, ya que la mayoría que se decidió realizar una histerectomía total
ocurren de forma aguda como complicación del parto conservando anejos. La evolución postquirúrgica de la
amenazando la vida de la paciente. La inversión uterina paciente fue favorable y se le dio de alta a los 4 días
crónica se ha relacionado con causas no puerperales, es después de la intervención (6). Los autores de este trabajo
decir, con patologías ginecológicas (miomas, pólipos, exponen que por primera vez se hace registro gráfico de
carcinoma endometrial, sarcoma, etc.), pero su incidencia esta rara entidad y se deja como referencia a una
no se ha estimado en la literatura, ya que su presentación generación de obstetras que tal vez nunca cuenten con la
es muy rara y depende de la serie de casos. Las opción de asistir clínicamente a una paciente con esta
manifestaciones clínicas que aparecen en este caso clínico complicación, teniendo en cuenta su baja incidencia.
se asemejan a la forma crónica pero su etiología fue En 2006 se publica un estudio retrospectivo basado
puerperal, sin ningún evento ginecológico previo, por lo en 6 parturientas diagnosticadas de inversión uterina en
que esperaban que las manifestaciones ocurrieran de el postparto en el Hospital de León durante el año 2005.
forma aguda. Por ello, recomiendan la inspección vaginal Los resultados de este estudio nos dicen que las
de rutina en todos los partos para hacer un diagnóstico de inversiones se produjeron en primíparas a término, con
la inversión uterina de forma temprana, y poder así tratar analgesia epidural y con partos instrumentales. En el 83%
inmediatamente el shock y reposicionar el útero invertido se utilizó oxitocina durante la dilatación, cuya duración
en esta dramática situación para generar una mínima media fue de 6,5 horas. El diagnóstico fue
morbilidad materna(6). mayoritariamente clínico, excepto en un caso grado II, que
En 2012 se presenta un nuevo caso de inversión precisó una ecografía y cuya resolución fue quirúrgica. En
uterina aguda por el Servicio de Obstetricia y Ginecología el resto de los casos la resolución fue mediante reposición
del Complejo Hospitalario de Albacete. Se trata de un caso manual (83%). La disminución media de la hemoglobina
de inversión uterina tras alumbramiento dificultoso(7). preparto tras el episodio fue de 2,7g/dl y sólo 2 pacientes
Tras la reposición del útero manualmente se realiza precisaron transfusión. Concluyen que los factores
ecografía y se observa típica imagen en U que indica que predisponentes son la hipotonía uterina, la implantación
y las placentas accretas.. el 60% se debe a maniobras puerperal aguda, como una complicación del tercer
precipitadas, como la tracción de cordón o una presión periodo del parto. Su rápido diagnóstico es fundamental
fúndica inapropiada. El diagnóstico es fundamentalmente para actuar en el menor tiempo posible y así preservar la
clínico. Una vez diagnosticada, se deben tomar medidas fertilidad de la mujer. El tratamiento incluye diferentes
para estabilizar a la paciente, realizándose opciones de resolución del problema, por vía vaginal,
inmediatamente la reducción manual. Los tocolíticos, laparoscópica o por laparotomía. Las formas crónicas de
como la ritrodina, la terbutalina y el sulfato de magnesio, presentación resultan aún menos frecuentes y su reporte
o los anestésicos halogenados, pueden administrarse para en la literatura médica es muy escaso. La inversión
facilitar la reversión. La nitroglicerina por vía intravenosa uterina crónica se ha relacionado con causas no
puede ser una alternativa. El fracaso requeriría puerperales, es decir, con patología ginecológica
tratamiento quirúrgico (10,11). (miomas, pólipos, carcinoma endometrial, sarcoma, etc.)
pero su incidencia no se ha estimado en la literatura, ya
DISCUSIÓN que su presentación es muy rara y depende de la serie de
La inversión uterina es una patología poco casos.
frecuente. Habitualmente se presenta en su forma
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