FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDSJJ COD.

SINPAD
179214
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
VIENTOS FUERTES 31/08/2023 15:41 02/09/2023 08:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Junín / Chupaca / SAN JUAN DE JARPA / JARPA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
SECTOR: SAN JUAN DE JARPA No definido: -12.121893 -75.436491
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
01 Si VI 0 1 0 4 3 6 CARHUAMACA SAMANIEGO , ESTEBAN (J) 78 1 19970904 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

01 Si VI 0 1 0 4 3 6 RODRIGUEZ SOLANO, MARCELINA OTEMIA 64 1 19971634 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

(D)
01 Si VI 0 1 0 4 3 6 RODRIGUEZ SOLANO, MAURO (D) 62 1 19971408 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

01 Si VI 0 1 0 4 3 6 RODRIGUEZ SOLANO , TEODORA (D) 71 1 19971056 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0

02 Si VI 0 1 0 4 3 6 ALVARADO REYES , IRMA (J) 47 1 47010215 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

02 Si VI 0 1 0 4 3 6 PORTA PEÑA , YOSIL MARILIA (D) 33 1 46361652 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

02 Si VI 0 1 0 4 3 6 CAMARGO PORTA , BALENTINA (D) 7 1 81359259 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

02 Si VI 0 1 0 4 3 6 CAMARGO PORTA , DILAN SAID (D) 1 1 92187074 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0

03 Si VI 0 1 0 4 3 6 MOLINA BONILLA , CARMEN (J) 46 1 41032218 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

03 Si VI 0 1 0 4 3 6 CLEMENTE MOLINA, EDITH ZULEMA (D) 35 1 44735623 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

03 Si VI 0 1 0 4 3 6 CASALLO CLEMENTE, BRAYAN NEYMAR (D) 6 1 90014701 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0

04 Si VI 0 1 0 4 3 6 REYES ALVARADO, SIMEON (J) 68 1 74522356 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

04 Si VI 0 1 0 4 3 6 INDERIQUE PARIONA, YISELA VICTORIA (D) 30 1 73861880 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

04 Si VI 0 1 0 4 3 6 REYES INDERIQUE, MARY CARMEN (D) 4 1 91197226 0 1 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0

05 Si VI 0 1 0 4 3 6 INGA SALVATIERRA, LINO (J) 49 1 47022564 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDSJJ COD. SINPAD
179214
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
VIENTOS FUERTES 31/08/2023 15:41 02/09/2023 08:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Junín / Chupaca / SAN JUAN DE JARPA / JARPA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
SECTOR: SAN JUAN DE JARPA No definido: -12.121893 -75.436491
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
06 Si VI 0 1 0 4 3 6 SALVATIERRA MOLINA , MARIA RESTITUTA 58 1 09114462 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
(J)
06 Si VI 0 1 0 4 3 6 MOLINA PARIONA, EVER (D) 35 1 45319465 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

06 Si VI 0 1 0 4 3 6 CAMAC PARIONA , LUZ LUCI (D) 39 1 73310658 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

06 Si VI 0 1 0 4 3 6 MOLINA CAMAC, LUZ ADALIZ (D) 10 1 80952202 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0

07 Si VI 0 1 0 4 3 6 RODRIGUEZ PARIONA, JUSTINIANO (J) 62 1 09452652 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

07 Si VI 0 1 0 4 3 6 INGA GASPAR, ANA (D) 42 1 40943025 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0

08 Si VI 0 1 0 4 3 6 PARIONA ALVARADO, SONIA (J) 29 1 45897548 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

08 Si VI 0 1 0 4 3 6 MADUEÑO CLEMENTE, ARTURO (D) 40 1 41753927 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

09 Si VI 0 1 0 4 3 6 ROJAS ARMAS , ELI (J) 38 1 45268952 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

09 Si VI 0 1 0 4 3 6 CLEMENTE SOLANO , MARIETA (D) 38 1 42816884 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

10 Si VI 0 1 0 4 3 6 BASTIDAS MOLINA, TEODORA (J) 70 1 09458623 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

10 Si VI 0 1 0 4 3 6 ORELLANA REYES, RUSS (D) 48 1 40398288 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

10 Si VI 0 1 0 4 3 6 SALVATIERRA HINOSTROZA, NANCY (D) 41 1 42458620 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0

11 Si VI 0 1 0 4 3 6 LAZO CASALLO, LUZ (J) 30 1 78958625 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

11 Si VI 0 1 0 4 3 6 HUAYNALAYA QUIÑONEZ , THANIA (D) 22 1 73315834 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDSJJ COD. SINPAD
179214
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
VIENTOS FUERTES 31/08/2023 15:41 02/09/2023 08:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Junín / Chupaca / SAN JUAN DE JARPA / JARPA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
SECTOR: SAN JUAN DE JARPA No definido: -12.121893 -75.436491
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
11 Si VI 0 1 0 4 3 6 PARIONA HUAYNALAYA, ANDREE CAMILO 3 1 91723039 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
(D)
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
12 Si VI 0 1 0 4 3 6 JIMENES QUISPEALAYA , TIMOTEO (J) 59 1 09856741 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

12 Si VI 0 1 0 4 3 6 JIMENEZ QUISPEALAYA, ROSA (D) 42 1 41004981 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

12 Si VI 0 1 0 4 3 6 POMAHUALI JIMENEZ, JUNIOR FABRICIO (D) 4 1 91415682 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0

13 Si VI 0 1 0 4 3 6 INGA SALVATIERRA, BERNARDINO (J) 59 1 09865236 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

13 Si VI 0 1 0 4 3 6 SOLANO CLEMENTE, RAUL (D) 48 1 25720619 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

13 Si VI 0 1 0 4 3 6 GARCIA ORELLANA, JANETH SERAFINA (D) 42 1 40811621 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0

14 Si VI 0 1 0 4 3 6 CASTILLO REYES , OSCAR (J) 38 1 45689752 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

14 Si VI 0 1 0 4 3 6 JIMENEZ RICSE, SUSANA (D) 23 1 73515659 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

15 Si VI 0 1 0 4 3 6 SALVATIERRA DE CASTILLO , AUREA (J) 60 1 19972399 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

15 Si VI 0 1 0 4 3 6 BASTIDAS ALIAGA , EDUVEGIO (D) 67 1 19970941 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

16 Si VI 0 1 0 4 3 6 SOLANO SALVATIERRA, FERNANDO (J) 60 1 19856235 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

16 Si VI 0 1 0 4 3 6 SOLANO HUAYNALAYA , DINA EUDIMILIA (D) 67 1 19971072 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

17 Si VI 0 1 0 4 3 6 YAURI ENRIQUEZ, UBER (J) 60 1 19985698 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDSJJ COD. SINPAD
179214
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
VIENTOS FUERTES 31/08/2023 15:41 02/09/2023 08:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Junín / Chupaca / SAN JUAN DE JARPA / JARPA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
SECTOR: SAN JUAN DE JARPA No definido: -12.121893 -75.436491
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
17 Si VI 0 1 0 4 3 6 JIMENEZ QUISPEALAYA, NANCY (D) 43 1 41111283 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

17 Si VI 0 1 0 4 3 6 YAURI JIMENEZ, ERICK YANDER (D) 1 1 92847665 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0

18 Si VI 0 1 0 4 3 6 SALVATIERRA CARHUAMACA, TOBER (J) 69 1 19985648 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

18 Si VI 0 1 0 4 3 6 72096724, ROJAS SALVATIERRA (D) 26 1 72096724 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

18 Si VI 0 1 0 4 3 6 SALVATIERRA ROJAS , VIVIAM LIZETH (D) 2 1 92177065 0 1 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0

19 Si VI 0 1 0 4 3 6 REYES PARIONA , RAYDA (J) 39 1 42569874 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

19 Si VI 0 1 0 4 3 6 CASTILLO VILLAYZAN, VICTOR MARCELO 89 1 19972732 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0
20 Si VI 0 1 0 4 3 6 YAURI SOLANO, CATALINA (J) 60 1 19856236 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

20 Si VI 0 1 0 4 3 6 CASTILLO MOLINA, DOMINGO UBALDO (D) 72 1 19972277 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

21 Si VI 0 1 0 4 3 6 CASALLO SOTOMAYOR, DOMINICA (J) 58 1 09653265 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

21 Si VI 0 1 0 4 3 6 CASALLO BAUTISTA, ENRIQUE (D) 65 1 19972122 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0

22 Si VI 0 1 0 4 3 6 INDERIQUE CLEMENTE, DORIS (J) 68 1 09656897 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

22 Si VI 0 1 0 4 3 6 CLEMENTE HUYNALAYA, BENITA (D) 59 1 19972400 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0

23 Si VI 0 1 0 4 3 6 RICSE HUAYRE, HELADIO (J) 35 1 41525895 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDSJJ COD. SINPAD
179214
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
VIENTOS FUERTES 31/08/2023 15:41 02/09/2023 08:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Junín / Chupaca / SAN JUAN DE JARPA / JARPA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
SECTOR: SAN JUAN DE JARPA No definido: -12.121893 -75.436491
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
23 Si VI 0 1 0 4 3 6 MOLINA DE RICSE, ERNESTINA (D) 86 1 19971087 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0

24 Si VI 0 1 0 4 3 6 MOLINA HINOSTROZA, DOMITILA (J) 54 1 19971656 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

24 Si VI 0 1 0 4 3 6 MACHA HINOSTROZA , HUGO (D) 45 1 42679857 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

24 Si VI 0 1 0 4 3 6 HUAYRE REYES, LUZ ROSEISELA (D) 25 1 74414696 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

24 Si VI 0 1 0 4 3 6 MADUEÑO HUAYRE, SAID JUNIOR (D) 5 1 90746336 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0

25 Si VI 0 1 0 4 3 6 QUISPE CABEZAS, ELEODORO DEMETRIO 75 1 20097736 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
(J)
25 Si VI 0 1 0 4 3 6 REYES DE ORELLANA, MAXIMA HILARIA (D) 71 1 19972736 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

26 Si VI 0 1 0 4 3 6 NINALAYA CASALLO DE ROJAS, MERCEDES 62 1 19971515 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
(J)
26 Si VI 0 1 0 4 3 6 REYES HINOSTROZA, BENITO ARCADIO (D) 84 1 19971117 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

27 Si VI 0 1 0 4 3 6 URIBE DE INGA , RAFAELA (J) 67 1 19972434 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

27 Si VI 0 1 0 4 3 6 SALVATIERRA PARIONA, RUSTICO (D) 64 1 19971097 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

28 Si VI 0 1 0 4 3 6 ORDOÑEZ CARHUAMACA, HILDA (J) 64 1 19972040 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

28 Si VI 0 1 0 4 3 6 SALVATIERRA HUAYNALAYA, ISIDRO (D) 70 1 19972665 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

29 Si VI 0 1 0 4 3 6 CAMARGO ROJAS, TIBURCIO (J) 67 1 19972604 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDSJJ COD. SINPAD
179214
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
VIENTOS FUERTES 31/08/2023 15:41 02/09/2023 08:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Junín / Chupaca / SAN JUAN DE JARPA / JARPA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
SECTOR: SAN JUAN DE JARPA No definido: -12.121893 -75.436491
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
29 Si VI 0 1 0 4 3 6 CAMARGO ANTEZANO DE HURTADO, 80 1 19971798 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
PAULINA (D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
30 Si VI 0 1 0 4 3 6 QUISPEALAYA LAZO, VICTORIA (J) 60 1 19971622 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

30 Si VI 0 1 0 4 3 6 QUISPEALAYA LAZO, ALEJANDRO LEON (D) 68 1 19970906 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

31 Si VI 0 1 0 4 3 6 SALVATIERRA MOLINA, RUDY JHOEL (J) 29 1 72096721 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

31 Si VI 0 1 0 4 3 6 SALVATIERRA MOLINA, HITALIA (D) 25 1 73313073 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

31 Si VI 0 1 0 4 3 6 DE LA CRUZ SALVATIERRA, BRIANA BRIJIDA 2 1 92158912 0 1 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
32 Si VI 0 1 0 4 3 6 ARMAS DE CERRON, ILDA (J) 66 1 19972754 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

32 Si VI 0 1 0 4 3 6 SALVATIERRA CAMAYO, CIRILO ISAURO (D) 77 1 21271230 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

33 Si VI 0 1 0 4 3 6 QUISPEALAYA ORDOÑEZ, NARCIZA (J) 77 1 47959365 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

33 Si VI 0 1 0 4 3 6 HINOSTROZA ARTICA, PABLO PEDRO (D) 68 1 19972427 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

34 Si VI 0 1 0 4 3 6 VERA CERRON, SAMUEL BERNARDO (J) 60 1 19970868 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

34 Si VI 0 1 0 4 3 6 SAMANIEGO CERRON, DOLORA (D) 91 1 48539973 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

35 Si VI 0 1 0 4 3 6 ARMAS DE ORDOÑEZ, BERTILA (J) 74 1 19972057 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDSJJ COD. SINPAD
179214
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
VIENTOS FUERTES 31/08/2023 15:41 02/09/2023 08:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Junín / Chupaca / SAN JUAN DE JARPA / JARPA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
SECTOR: SAN JUAN DE JARPA No definido: -12.121893 -75.436491
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
35 Si VI 0 1 0 4 3 6 CERRON ESPEJO, EMETERIO CELEDONIO 84 1 19972510 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
36 Si VI 0 1 0 4 3 6 QUISPEALAYA ORIHUELA, TOMASA (J) 69 1 19972115 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

36 Si VI 0 1 0 4 3 6 INDERIQUE SALVATIERRA , FABIAN (D) 63 1 19929094 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

37 Si VI 0 1 0 4 3 6 VELASQUEZ QUISPEALAYA, MAURO (J) 66 1 20668984 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

37 Si VI 0 1 0 4 3 6 PARIONA AMES, ADELA (D) 70 1 19972247 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

38 Si VI 0 1 0 4 3 6 ARMAS CASALLO, ELEANA JESUSA (J) 65 1 19972282 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

38 Si VI 0 1 0 4 3 6 CASALLO SOTOMAYOR DE BENENDEZ, 80 1 19971422 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

LUCIA (D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0
39 Si VI 0 1 0 4 3 6 QUISPEALAYA INGA, HERMINIA (J) 74 1 19971902 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

39 Si VI 0 1 0 4 3 6 PARIONA DIONISIO, FELICIANO (D) 76 1 48856315 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

40 Si VI 0 1 0 4 3 6 ALVARADO SOLANO, JUDITH (J) 45 1 20081760 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

40 Si VI 0 1 0 4 3 6 CLEMENTE ALVARADO, ANALI (D) 31 1 46897690 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

40 Si VI 0 1 0 4 3 6 YAURI CLEMENTE, DAFNE (D) 5 1 90639807 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

40 Si VI 0 1 0 4 3 6 YAURI CLEMENTE, CARLOS JUNIOR (D) 2 1 92329297 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0

41 Si VI 0 1 0 4 3 6 ALVARADO NINALAYA, NESTOR (J) 60 1 19971974 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDSJJ COD. SINPAD
179214
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
VIENTOS FUERTES 31/08/2023 15:41 02/09/2023 08:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Junín / Chupaca / SAN JUAN DE JARPA / JARPA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
SECTOR: SAN JUAN DE JARPA No definido: -12.121893 -75.436491
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
41 Si VI 0 1 0 4 3 6 SAMANIEGO DE RODRIGUEZ, VALERIANA 65 1 19972539 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

- Total Personas: ==> 100 Totales: ==> 0 100 0 0 0 0 0 5 3 2 2 0 1 0 0 10 22 2 4 24 25 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDSJJ COD. SINPAD
179214
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
VIENTOS FUERTES 31/08/2023 15:41 02/09/2023 08:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Junín / Chupaca / SAN JUAN DE JARPA / JARPA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
SECTOR: SAN JUAN DE JARPA No definido: -12.121893 -75.436491

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA

Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada

RESUMEN TOTAL DE LOS SECTORES DIVERSOS

SECTORES DIVERSOS TIPO DE CULTIVO Ó ACTIVIDAD TOTAL PERDIDO TOTAL AFECTADO

ARCHIVOS ADJUNTOS (presionar Ctrl y luego click sobre el enlace para abrilo en otra ventana)
EMPADRONAMIENTO FAMILIAR EN EL DISTRITO DE SAN JUAN DE [Link]

ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
APROBADO POR EL COEN: SE APRUEBA FORMULARIO REVISADO Y VALIDADO POR EL COER JUNIN

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: