CiOBIERNO

FEDERAL

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpc SE:DiEN:A

SEMAR

A CIDEMIAS ORGÁNICAS :
Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

Evidencias y Recomendaciones
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-
IMSS-622-
622-13

Co O DE

SA u RIDAD G N ERAL

1
PEMEX
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, CP 06600, México, D. F.
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Publicado por CENETEC

© Copyright CENETEC “Derechos Reservados”. Ley Federal de Derecho de Autor

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud

Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía,
declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participación y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.

En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del
Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades
de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica el cuadro básico
y, en el segundo y tercer nivel, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de
fármacos y biotecnológicos, deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente,
directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los
contenidos, imágenes, formas, índices y demás expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificación o
inserción de textos o logotipos.

Deberá ser citado como: A cidemias orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica . México: Secretaría de
Salud, 2013.

Esta guía puede ser descargada de Internet en: [Link]/interior/[Link]

2
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

CIE-10: E71.1 Otros trastornos del metabolismo de aminoácidos de

cadena ramificada.
GPC: Acidemias orgánicas: Acidemia metilmalónica y propiónica
Autores y Colaboradores
Coordinadores:

Nutriología Clínica Pediatría Instituto Mexicano del Jefa de Área/

Dra. Judith Gutiérrez Aguilar
Médica Seguro Social División de Excelencia Clìnica

Autores :

Elba Elisa Delgado González Pediatría Médica Instituto Mexicano del Coordinadora de Programas Médicos/ Coordinación de
Seguro Social Programas Integrados de Salud

Dra. Ma. Eugenia Eligia Alarcón Pediatría Médica Infectología Instituto Mexicano del Médico Pediatra/ Hospital General de Zona 1 Delegación
Rodríguez Pediátrica Seguro Social San Luis Potosí

Dra. Sandra Judith Vázquez Avelar Instituto Mexicano del Médico Pediatra/ Hospital General Regional 46, Delegación
Pediatría Médica
Seguro Social Jalisco

Dr. Francisco de Asis Ibarra Pediatría Médica Instituto Mexicano del Médico Pediatra/ Hospital General Regional 46, Delegación
Hernández Seguro Social Jalisco
Neonatología

Genética Humana
Dra. en C. Norma Alejandra Vázquez Universidad Autónoma Profesor - Investigador
Cárdenas de Guadalajara
Especialista en Nutrición y
LN Nallely Sánchez Hernández Dietética Instituto Mexicano del Especilista en Nutrición /
Seguro Social
UMAE Hospital de Especialidades. Dr. Antonio Fraga
Licenciada en Nutrición Mouret, La Raza. D.F.

Validación interna:

Licenciada en Dietética y Nutrición

Maestra en Ciencias en Nutrición Instituto Nacional de Nutrióloga Metabólica/
M en C Irma Zazil Olivares Sandoval
Humana y Metabolismo Pediatría Investigador en Ciencias Médicas B
Nutrióloga metabólica

Nutriología Clínica
Médico Pediatra /
Dr. Sergio Ramírez Escutia Pediatría Médica Secretaría de Salud
Hospital General de San Juan del Río, Querétaro, SSA

Nutriología Clínica
Médico Pediatra /
Dra. Rosalía Beristain Manterola Pediatría Médica Secretaría de Salud
Hospital General de México, SSA

3
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

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Índice
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, .
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autores Y Colaboradores ......................................................................................................................................3

1. Clasificación .........................................................................................................................................................5
2. Preguntas A Responder En Esta Guía ..............................................................................................................6
3. Aspectos Generales .............................................................................................................................................7
3.1 JUSTIFICACIÓN...................................................................................................................................................7
3.2 OBJETIVO DE ESTA GUÍA ...................................................................................................................................8
3.3 DEFINICIÓN .......................................................................................................................................................9
4. Evidencias Y Recomendaciones ....................................................................................................................... 10
4.1 SOSPECHA CLÍNICA DE LAS ACIDEMIAS ORGÁNICAS ....................................................................................... 11
4.2 PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LAS ACIDEMIAS ORGÁNICAS (ACIDEMIA METILMALÓNICA, ACIDEMIA PROPIÓNICA)
............................................................................................................................................................................. 13
4.3 PRUEBAS DE TAMIZAJE Y DIAGNÓSTICO ......................................................................................................... 14
4.4 TRATAMIENTO MÉDICO-NUTRICIONAL ........................................................................................................... 22
4.4.1 Acidemia Metilmalónica (Amm) ..................................................................................................... 22
4.4.2 Acidemia Propiónica (Ap) ................................................................................................................ 22
4.5 COMPLICACIONES: DETECCIÓN Y PREVENCIÓN............................................................................................... 34
4.6 SEGUIMIENTO MÉDICO-NUTRICIONAL ............................................................................................................ 38
4.7 CONSIDERACIONES GENÉTICAS ....................................................................................................................... 41
4.7.1 Defectos Genéticos Y Herencia .................................................................................................... 41
4.8 REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIAS A DIFERENTES NIVELES DE ATENCIÓN ................................................ 47
5. Anexos................................................................................................................................................................. 49
5.1 PROTOCOLO DE BÚSQUEDA ............................................................................................................................ 49
5.2 ESCALAS DE GRADACIÓN ................................................................................................................................ 51
5.3 VÍA METABÓLICA: AMINOÁCIDOS VALINA, ISOLEUCINA, METIONINA, TREONINA DIETAS PARA PACIENTES CON
ACIDEMIA PROPIÓNICA Y ACIDEMIA METILMALÓNICA .......................................................................................... 52
ALIMENTO ............................................................................................................................................................ 58
GRASAS ................................................................................................................................................................. 61
ALIMENTO ............................................................................................................................................................ 61
ALIMENTOS A ....................................................................................................................................................... 62
ALIMENTO ............................................................................................................................................................ 62
MEDIDA CASERA ................................................................................................................................................... 62
CONGELADAS ........................................................................................................................................................ 62
SORBETE ............................................................................................................................................................... 62
RELLENO PARA PASTEL ......................................................................................................................................... 62
REFRESCO ............................................................................................................................................................. 63
5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO.................................................................................................................................... 68
5.5 TABLA DE MEDICAMENTOS........................................................................................................................... 70
6. Glosario.............................................................................................................................................................. 71
7. Bibliografía ........................................................................................................................................................ 72
8. Agradecimientos ............................................................................................................................................... 76
9. Comité Académico. ............................................................................................................................................ 77
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ................................................................................ 78
11. Comité Nacional De Guías De Práctica Clínica ......................................................................................... 79

4
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

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:: ·.: 1. Clasificación
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Catálogo Maestro: IMSS-IMSS- 622-

622- 13
Profesionales de la
Médico pediatra, Médico neonatologo, Médico infectólogo, Licenciadas en nutrición.
salud
Clasificación de la
CIE-10: E71.1 Otros trastornos del metabolismo de aminoácidos de cadena ramificada
enfermedad
Categoría de GPC Detección, Daignóstico y Tratamiento Niveles de atención: segundo y tercer nivel.
Usuarios
Médico pediatra, Médico neonatologo, Licenciadas en nutrición, Dietistas nutricionistas.
potenciales
potenciales
Tipo de
organización Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora
Población blanco De recién nacidos a adolescenetes con Acidemia metilmalónica y acidemia propiónica.
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social
Patrocinador
Intervenciones y
actividades Tamizaje, diagnóstico y tratamiento.
consideradas
Impacto esperado
Diagnóstico oportuno, disminución de las complicaciones, disminución de la mortalidad.
en salud
Elaboración de la Guía de Práctica Clínica: revisión sistemática de la literatura, recuperación de guías internacionales previamente
elaboradas, evaluación de la calidad y utilidad de las guías/revisiones/otras fuentes, selección de las guías/revisiones/otras fuentes con
Metodología
mayor puntaje, selección de las evidencias con nivel mayor de acuerdo con la escala utilizada, selección o elaboración de recomendaciones
con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada>

Enfoque de la GPC: Enfoque a responder preguntas clínicas mediante la revisión sistemática de evidencias en una guía de nueva creación.
Elaboración de preguntas clínicas
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de búsqueda:
Revisión sistemática de la literatura
Búsquedas mediante bases de datos electrónicas
Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores
Método de Búsqueda en sitios Web especializados
validación y Búsqueda manual de la literatura
adecuación Número de fuentes documentales revisadas: 75
Guías seleccionadas: 1 Metaanálisis 1
Revisiones sistemáticas: 2
Ensayos controlados aleatorizados: 8 Reporte de casos: 33
Otras fuentes seleccionadas: 30
Validación del protocolo de búsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social
Método de validación: Validación por pares clínicos
Validación interna: Instituto Mexicano del Seguro Social

Conflicto de
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés.
interés
Registro: IMSS-
IMSS- 622-
622 - 13 Fecha de publicación: 21 de Marzo de 2013 Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5
R egistro y años posteriores a la publicación.
actualización

Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía se puede contactar al CENETEC a
través del portal: [Link]

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 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

.. . . .. .. . . .. .. . . .. .. . . .. .. . . .. .. . . .. .. . . .. . . .. .
..
2...Preguntas
. . .. . . ..
a.. Responder
. . .. .. . . .. .. . . ..
en esta Guía .. . . .. .. . . .. . . .. .

1. ¿Cómo sospecho clínicamente una acidemia orgánica?

2. ¿Cuáles son los signos y síntomas más frecuentes en los pacientes con acidemia metilmalónica
y con acidemia propiónica?
3. ¿Cuáles son las pruebas de tamizaje y diagnóstico para la detección y confirmación de
enfermedades como la acidemia orgánica?
4. ¿Cuál es el tratamiento de los pacientes con acidemia metilmalónica y acidemia propiónica?
5. ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes en los pacientes con acidemia metilmalónica y
acidemia propiónica?
6. ¿Cómo se hace el seguimiento metabólico-nutricio en los pacientes con acidemia
metilmalónica y acidemia propiónica para prevenir complicaciones?
7. ¿En qué consiste el defecto genético en estas enfermedades?
8. ¿Cómo se hereda la acidemia metilmalónica y la acidemia propiónica?
9. Referencias y contrareferencias a los diferentes niveles de atención

6
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

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3...Aspectos
. . .·. . . .. Generales
·:·: : :·: : : : ·:·: : :·: : : : ·:·: : :·: : : : ·:·: : :·: : : : ·:·: : :·: : : : ·:·: : : · : : : : ·:·: : : · : : : : ·:·: : : · :
.·. . . : : . . .·. . . .. . . .·. . .
: : : : : .. : . . .·. . . : .. : . . .·. . . : .. : . . .·. . . : .. : . . .·. . . : ..
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.. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . ..
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. :-: . ·. ; . : -: . :-: . ·. ; . : -: . :-: . ·. ; . : -: . :-: . ·. ; . : -: . :-: . ·. ; . : -: . :-: . ·. ; . : -: . :-: . ·. ; . : -: . :-: . ·. ;
3.1 Justificación
.............................................................

Las acidemias orgánicas son un grupo de enfermedades causadas por un bloqueo enzimático
específico del catabolismo de los aminoácidos de cadena ramificada. Los trastornos más comunes
son enfermedad orina de jarabe de arce, acidemia isovalérica, acidemia propiónica y acidemia
metilmalónica

FRECUENCIA
Se desconoce la frecuencia de estas enfermedades en nuestra población, la incidencia mundial
estimada es de 1:50,000 a 1:100,000 recién nacidos vivos (Carrillo-Carrazco, 2012 Acidemia
propiónica y Manoli, 2010 Acidemia metilmalónica aislada). Santillán-Aguayo (2012) en el
Instituto Nacional de Pediatría reconoce que la acidemia orgánica más frecuente es la acidemia
metilmalónica.

MAGNITUD
El pronóstico de estas entidades clínicas ha mejorado en los últimos años con la implementación de
programas de tamizaje universal ampliado a través de metodologías como el tándem, ya que permite
su detección y manejo oportuno. Actualmente en nuestro país no contamos con este recurso para la
población en general, lo que puede retrasar el diagnóstico. Debido a que la sintomatología de estas
enfermedades, las formas de presentación temprana es inespecífica y de curso letal, el médico debe
estar sensibilizado y tener un alto nivel de sospecha clínica ante un recién nacido con cuadro de
sepsis y acidosis metabólica que no responde al tratamiento habitual.
Aquellos pacientes que sobreviven el periodo neonatal por variedades de inicio tardío y que no
reciben una intervención oportuna verán afectada su calidad de vida debido a gran variedad de
complicaciones que presentan estas enfermedades.

TRASCENDENCIA
Aún cuando la incidencia real de las acidemias orgánicas en México se desconoce por la falta de un
tamizaje neonatal universal, la alta letalidad originada por las variedades de inicio temprano y la
discapacidad causada por las variedades de inicio tardío obliga a mantener un nivel de sospecha alto
que permita al clínico pensar en ellas y de esta manera pueda tomar las mejores decisiones y realizar
un diagnóstico de certeza y tratamiento oportuno para mejor la sobrevida y disminuir las secuelas.

IMPACTO EN MEXICO
La presente guía pretende ayudar al equipo de salud en la toma de decisiones con la mayor evidencia
posible que permita sistematizar la ruta diagnóstica y ofrecer un tratamiento especifico para limitar
la progresión de la enfermedad y minimizar las secuelas; así como lograr un impacto positivo en la
salud de los pacientes, la familia y la sociedad y hacer más eficientes los recursos de salud al reducir
costos de atención médica por hospitalizaciones prolongadas y complicaciones de la enfermedad.

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 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

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... ., . ... . . ... .
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... ., . ... . . ... .
... ., . ... . . ... .
... ., . ...
3.2. Objetivo
.
de esta
. .
guía
.

La Guía de Práctica Clínica Acidemias Orgánicas: Acidemia Metilmalónica y Propiónica forma parte
de las guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará
a través del Programa de Acción Específico: Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con
las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta guía pone a disposición del personal de atención médica las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre:

• Las pruebas de tamizaje y confirmatorias para el diagnóstico de acidemia metilmalónica y

acidemia propiónica.
• El diagnóstico temprano de los pacientes sintomáticos.
• El tratamiento médico-nutricional de los pacientes con acidemia metilmalónica y acidemia
propiónica.
• Asesoramiento genético de las familias.

Lo anterior favorecerá la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de

esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razón de ser de los servicios de salud.

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 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

..................................................................................
3.3 Definición
Las acidemias orgánicas son un grupo de enfermedades causadas por un bloqueo enzimático
específico del catabolismo de los aminoácidos de cadena ramificada. Los trastornos más comunes
son enfermedad orina de jarabe de arce, acidemia isovalérica, acidemia propiónica (AP) y acidemia
metilmalónica (AMM).

Las acidemias propiónica y metilmalónica son enfermedades que se heredan con carácter
autosómico recesivo. Cuando los padres son portadores del gen que ha mutado, cada embarazo
tendrá la probabilidad de 25% de que el feto esté afectado.
La AP es causada por una mutación en los genes PCCA o PCCB que origina la deficiencia de la
enzima mitocondrial propionil-CoA carboxilasa (PCC) una de las cuatro enzimas dependientes de
biotina. La PCC es una proteína formada por seis subunidades alfa y seis subunidad beta. La AP se
caracteriza por la elevación de ácido propiónico en sangre y orina así como por la presencia de los
metabolitos propionilcarnitina, 3-hidroxipropionato y metilcitrato (Carrillo-Carrasco N, 2012).
La AMM es causada por una mutación en el gen de las enzimas metilmalonil-CoA mutasa (MUT),
metilmalonil-CoA epimerasa (MCEE) o en alguno de los genes que participan en la síntesis o
metabolismo intracelular de la adenosilcobalamina. La deficiencia enzimática da lugar al acumulo de
metilmalonil CoA, que ocasiona elevación de las concentraciones plasmáticas y urinarias de ácido
metilmalónico, ácido propiónico, propionilcarnitina, ácido 3-hidroxipropiónico, metilcitrato y 3-
hidroxiisovalérico (Saudubray 2012, Manoli 2010).

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 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones señaladas en esta guía son producto del análisis de las fuentes de información
obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación de las
Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guías y demás documentos seleccionados
corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con las
características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las
originaron.

El nivel de las evidencias y la gradación de las recomendaciones se mantienen respetando la escala

seleccionada para ello. Las evidencias se clasifican de forma numérica y las recomendaciones con
letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.

El sistema de gradación utilizado en la presente guía es Shekelle, 1999.

Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía:

Evidencia E

Recomendación R

Punto de Buena Práctica

10
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

4.1
4. 1 Sospecha clínica de las acidemias orgánicas

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La sintomatología de las acidemias orgánicas es

E inespecífica y la forma de presentación está en
función del defecto metabólico, del momento de la
IV
(Shekelle)
aparición de la descompensación y de factores aún Saudubray, 2001
desconocidos.

Los signos asociados a la acidemia propiónica (AP)

E son vómitos recurrentes, letargia, cetosis,
neutropenia, trombocitopenia,
IV
(Shekelle)
hipogamaglobulinemia, retardo en el crecimiento e
Mellon AF, 2000
intolerancia a las proteínas.

Los niños detectados con AP pueden tener

E descompensaciones agudas y la sintomatología que
presentan es similar a la presentación neonatal, esta
IV
(Shekelle)
sintomatología es precipitada por eventos de estrés Carrillo-Carrasco N, 2012
catabólico tales como una infección, traumatismo o Chapman, 2012
cirugía

Considerar como diagnóstico diferencial a las acidemias

D
R orgánicas en todo recién nacido, previamente sano, que
presente deterioro súbito con pobre alimentación,
(Shekelle)
Carrillo-Carrasco N, 2012
vómitos y somnolencia.
Chapman, 2012

A todo recién nacido previamente sano con deterioro

súbito del estado de alerta o vómitos recurrentes con
letargia debe solicitarse los siguientes estudios
complementarios: Biometría hemática completa con
plaquetas y leucocitos, gasometría, electrolitos séricos,
Punto de Buena Práctica
glucosa y cetonas en orina. Las alteraciones de estos
estudios, permiten tener un nivel de sospecha alto ante
una enfermedad de este tipo e intervenir en caso de
acidosis metabólica con brecha aniónica ensanchada,
hipoglucemia y cetosis.

11
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

En todo lactante que presente cuadro recurrente de

deterioro del estado de alerta, vómitos o letargia
precipitada por algún evento de estrés catabólico deben Punto de Buena Práctica
considerarse en el diagnóstico diferencial las acidemias
orgánicas.

En una terapia intensiva pediátrica en un periodo de 5

años, se encontró que hasta el 2.2% de todas los
III
E ingresos eran por enfermedades metabólicas
congénitas y de éstas las más frecuentes, en el grupo de
(Shekelle)
Jouvet, 2007
recién nacidos fue la acidemia metilmalónica y en los
lactantes la acidemia propiónica.

Los pacientes con acidemia metilmalónica

E respondedores a la cobalamina tienen un mejor
pronóstico a largo plazo que las variedades no
IIb
(Shekelle)
Nicolaides, 1998
respondedoras, particularmente las de inicio temprano.

Los datos bioquímicos que se encuentran en los

pacientes con acidemia propiónica de inicio neonatal
E son: acidosis metabólica con anión gap elevado,
cetonuria, hiperamonemia, hipoglucemia con elevación
IV
(Shekelle)
Carrillo-Carrasco N, 2012
de acido 3 hidroxipropiónico y metilcítrico,
hiperglicinemia, propionilcarnitina elevada, neutropenia
y trombocitopenia.

Los datos bioquímicos que presentan los pacientes con

AP de inicio tardío, en las variedades aguda
intermitente y crónica progresiva son: acidosis
metabólica e hiperamonemia con ácido 3 IV
E hidroxipropiónico y metilcítrico elevados e
hiperglicinemia.
(Shekelle)
Carrillo-Carrasco N, 2012
Puede encontrarse lesiones de ganglios basales en la
resonancia magnética.

12
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

4.2 Presentación clínica de las acidemias orgánicas

(acidemia metilmalónica,
metilmalónica, acidemia propiónica)
propiónica)

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Las formas de presentación de las acidemias

orgánicas son:

Inicio neonatal, es la más común caracterizada por

rechazo al alimento, vómitos y somnolencia en los
primeros días de vida en un niño previamente sano,
seguido de letargia, convulsiones, coma y muerte.
Se acompaña frecuentemente de acidosis
metabólica con brecha aniónica ensanchada,
IV
cetonuria, hipoglucemia, hiperamonemia,
(Shekelle)
E hiperlactacidemia y citopenias.
Carrillo-Carrasco N, 2012
Manoli, 2010
Inicio tardío, regresión del desarrollo, vómito
Seashore, 2009
crónico, intolerancia a las proteínas, falla para
crecer, hipotonía, ocasionalmente infartos en los
ganglios basales (manifestado por distonia y
coreoatetosis) y cardiomiopatía.

La AP tiene una variedad de inicio como

cardiomiopatía aislada y arritmias pueden ser
observadas en raras ocasiones en ausencia de
descompensación clínica metabólica y déficit
neurocognitivo.

En un recién nacido con sospecha de acidemias

orgánicas se recomienda solicitar:
Biometría hemática completa
Gasometría arterial o venosa
Cetonas en orina
Acido láctico
Glucosa D
R Electrólitos séricos
Transaminasas
(Shekelle)
Chapman, 2012
Bilirrubinas
Proteínas totales
Amonio
Brecha aniónica (Na- [Cl + HCO3])
Ácidos orgánicos urinarios
Lipasa

13
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

. . . . . . . . . . . . . .
.. .. . .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .
.. . . .
4.3
4.3. Pruebas
. .
de
..
tamizaje
. .
y diagnóstico
. . .. . . . . .. . . .

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

IV
E La estrategia de salud pública más importante para
detección oportuna de los errores innatos del Newborn
(Shekele)
Screening
metabolismo es el tamiz neonatal ampliado. Authoring Committee,
2008

Entre los errores innatos del metabolismo, el grupo

III
E asociado a acidosis en la infancia son las acidemias
orgánicas: metilmalónica y propiónica. (Shekele))
(Shekele
Patil, 2012

III
E Entre los niños que presentan retraso en el desarrollo
más del 50% presentan pruebas de tamiz positivas. (Shekelle)
Patil, 2012

Las enfermedades metabólicas congénitas del tipo de

E los trastornos del metabolismo de los aminoácidos,
ácidos orgánicos y ácidos grasos tienen una incidencia
IV
(Shekelle)
colectiva de 1 en 4,000 recién nacidos vivos cuando MMWR, 2008
se detectan por espectrometría de masas en tandem.

La precisión del tamizaje ha sido evaluada por un

E grupo experto del Colegio Americano de Genética
Médica y los Sistemas de Salud y Administración,
IV
(Shekelle)
quienes recomiendan con un nivel de evidencia II-A la Dietzen, 2009
detección de acidemias metilmalónica y propiónica.

El diagnóstico definitivo de acidemia metilmalónica se

IV
E establece mediante la investigación del nivel de
metabolitos, análisis de complementación somática, (Shekelle)
estudios enzimáticos y finalmente estudio molecular. Fowler, 2008

14
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

En recién nacidos sanos la concentración de amonio es

menor a 50 µmol/l. La concentración de amonio en
E neonatos asfixiados se encuentra en 100 µmol/l. En
IV
(Shekelle)
niños con errores innatos del metabolismo la Barsotti, 2001
concentración de amonio puede llegar a ser mayor de
1,000 µmol/l.

La medición de ácido metilmalónico en líquido

E cefalorraquídeo no está indicada para fines
diagnósticos, sólo está indicada en la investigación de
IV
(Shekelle)
formas atípicas, especialmente en los que tienen
Fowler, 2008
compromiso neurológico.

En individuos normales las concentraciones de ácido

E metilmalónico son dependientes del la edad (limite
P95). De 1.1 mmol/mol creatinina en < 30 días, 5.2
IIb
(Shekelle)
mmol/mol creatinina entre 1 y 6 meses y 0.8 Boulat O, 2003
mmol/mol creatinina entre 6 y 12 meses de edad.

La espectrometría de masas en tándem (MS/MS)

ofrece la posibilidad de realizar un ensayo para
E detectar varios biomarcadores por cada enfermedad y
poder diagnosticar más de 40 enfermedades
IV
(Shekelle)
simultáneamente en la misma muestra de sangre seca Campos, 2011
sobre papel filtro.

En las acidemias metilmalónica y propiónica el

E marcador primario en tamiz neonatal por
espectometría de masas (MS/MS) es C3
IV
(Shekelle)
(propionilcarnitina), tiene baja sensibilidad y
Campos D, 2011
especificidad.

E La utilización de razones de C3 frente a otras

acilcarnitinas (C3/C2, C3/C0, o C3/C16) como IV
marcadores secundarios permite mejorar la (Shekelle)
especificidad de este diagnóstico de las acidemias Campos D, 2011
metilmalónica y propiónica.

15
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

La Marca y colaboradores desarrollan un método que

permite cuantificar y monitorear los ácidos 3-
hidroxipropiónico y metilmalónico de forma
independiente y diferencía sus compuestos isobáricos: III
E láctico y succínico mediante cromatografía líquida por (Shekelle)
tandem. Este método permite diferenciar las muestras La Marca, 2007
realmente positivas y discrimina entre una acidemia
metilmalónica y una propiónica. Se disminuye la tasa
de falsos positivos de 22 a 0%.

En una serie de casos tailandeses estudiados por

E cromatografía de gases acoplada a espectrometría de
masas se identifican ácidos orgánicos y se demuestra
III
(Shekelle)
que se puede anticipar un tratamiento temprano y un
Shotelersuk V, 2000
mejor pronóstico en pacientes con acidemias
orgánicas del tipo propiónica y metilmalónica.

En una cohorte de pacientes, se evaluaron 35

E parámetros bioquímicos. Cambios patológicos del
equilibrio ácido base y cifras elevadas de amonio IIb
fueron los parámetros bioquímicos más confiables (Shekelle)
para la identificación de una descompensación Zwickler T, 2012
metabólica y la estimación de su severidad,
conjuntamente con una cuidadosa historia clínica.

Las indicaciones para determinación de ácidos

orgánicos en orina:
• Crisis metabólica de causa desconocida
(acidosis metabólica, acidemia láctica,
aumento de anion gap, hipoglucemia,
cetonemia, hiperamonemia, citopenia)
• Manifestaciones clínicas de intoxicación IV
sistémica (Shekelle)
E • Acidosis metabólica persistente Vargas C, 2001
• Hepatopatía de etiología desconocida
• Alteración neurológica de causa desconocida
• Encefalopatía y crisis convulsivas
• Falla multisistémica progresiva
• Alteraciones del metabolismo energético

16
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

El diagnóstico de certeza de acidemia metilmalónica

aislada se basa en el análisis de ácidos orgánicos en
plasma y/o orina mediante cromatografía líquida de IV
E gases por espectrometría de masas. Posteriormente se (Shekelle)
evalúa la respuesta a vitamina B12, análisis de Manoli I, 2010
complementación somática y la incorporación (14C-
propionato) y finalmente el estudio molecular.

Hallazgos inespecíficos en las pruebas bioquímicas en

acidemia metilmalónica incluyen:
• Detección en orina de 3-hidroxipropionato, 2-
metilcitrato y tiglilglicina en análisis
cromatografía de gases por espectrometría de
masas (CG/MS)

• Acidosis metabólica con elevación de anión

gap en sangre arterial o venosa y grandes
cantidades de cuerpos cetónicos y lactato en
la orina detectados en la etapa de
E descompensación IV
(Shekelle)
• Hiperamonemia Manoli I, 2005
• Incremento en la concentración de glicina
plasmática en el análisis de aminoácidos

• Concentración elevada de propionilcarnitina

(C3) y elevación variable de C4-dicarboxilico
o metilmalónico/succinil-carnitina (C4DC)
medida por espectrometría de masas en
tándem

• Otros datos inespecíficos: neutropenia,

trombocitopenia y anemia

17
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

Para definir si un paciente con acidemia metilmalónica

tiene una variedad respondedora a la vitamina B12 se
debe realizar una prueba:
• Se aplica solamente en pacientes clínicamente
estables con el mismo tratamiento por lo
menos un mes

• Si el paciente recibió cobalamina, debe ser

suspendida por un mes antes de la prueba, si
el paciente se deteriora, reiniciar la vitamina
B12 y posponer la prueba. Nota: Como regla
general los pacientes con excreción de acido
metilmalónico mayor de 10,000 mmol/mol
creatinina y los que son clínicamente
inestables raramente responden a la vitamina
B12

• Se toman concentraciones basales: al menos

tres muestras deben ser recolectadas en
R diferentes días. La concentración plasmática
puede utilizarse solo si se dispone de una
D
(Shekelle)
prueba sensible (ensayo de dilución de Fowler, 2008
isotopos estable).

• Aplicar 1.0 mg de hidroxicobalamina (OH-

Cbl) intramuscular por tres días consecutivos

• Después de la inyección de cobalamina,

recolectar muestras de orina o plasma en días
alternos por 10 días

• Las muestras de orina o plasma deben ser

analizadas en el mismo corrimiento por un
laboratorio con reconocido esquema de
control de calidad para ácido metilmalónico
utilizando CG-EM

• Una disminución del promedio de la

concentración plasmática o urinario de más
del 50% debe considerarse como una
respuesta positiva.

18
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

La implementación de espectrometría de masas en

tandem por muchos estados en Estados Unidos y
IV
E otros países del mundo ha identificado a recién
nacidos con acidemia metilmalónica a través de la
(Shekelle)
Manoli I, 2005
detección de concentraciones elevadas de
propopnilcarnitina (C3).

Los recién nacidos con acidemia propiónica que son

sometidos a tamizaje neonatal tienen elevación de C3
(propionilcarnitina). Los análisis de ácidos orgánicos
muestran elevación de ácido 3-hidroxipropiónico y la IV
presencia de metilcitrato, tiglilglicina y (Shekelle )
E propionilglicina. La prueba de aminoácidos revela Carrillo-Carrasco N, 2012
glicina elevada. La prueba de confirmación del
diagnóstico yace en la detección de la actividad
enzimática deficiente de PCC (propionil-CoA
carboxilasa).

Hallazgos inespecíficos en las pruebas bioquímicas en

acidemia propiónica incluyen:
• Acidosis metabólica con elevación moderada a
severa de anión-gap
IV
E • Cetonas elevadas en sangre y orina
• Concentración normal o baja de glucosa
(Shekelle)
Carrillo-Carrasco N, 2012
• Hiperamonemia
• Neutropenia y ocasionalmente
trombocitopenia

Ácidos orgánicos en orina en pacientes con acidemia

propiónica:
• Elevación de 3-hidroxipropionato (normal 3-
10 mmol/mol creatinina)
• Metilcitrato (normalmente ausente)
IV
E • Tiglilglicina (normalmente ausente)
• Propionilglicina (normalmente ausente)
(Shekelle)
Carrillo-Carrasco N, 2012
• Ocasionalmente lactato
Aminoácidos en plasma en pacientes con acidemia
propiónica:
• Perfil de acilcarnitina que muestra elevación
de C3 (propionilcarnitina).

19
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

Los niños con acidemia propiónica presentan

IV
E concentraciones de C3 usualmente por arriba de (5
µM, rango normal < 0.33µM) en el tamiz neonatal (Shekelle)
Carrillo-Carrasco N, 2012
por espectrometría de masas en tándem.

La actividad de propionil-CoA carboxilasa (PCC) se

E determina en leucocitos de sangre periférica o en
cultivo de fibroblastos. IV
(Shekelle)
Carrillo-Carrasco N, 2012

El diagnóstico diferencial de las acidemias orgánicas

está dado por las patologías productoras de aciduria
orgánica:
• Aciduria mevalónica
E • Acidemia glutárica tipo II IV
(Shekelle)
• Trastornos de oxidación de los ácidos grasos Seashore, 2009
• Deficiencia de biotinidasa

• Enfermedades mitocondriales

El diagnóstico diferencial de los pacientes con acidosis

E metabólica incluye; acidosis tubular renal y otras como
trastornos del metabolismo del lactato-piruvato,
IV
(Shekelle)
fosforilación oxidativa, alteraciones del ciclo de Krebs,
Seashore, 2009
deficiencia de fumarasa y deficiencia de 2-
cetoglutaratodeshidrogenasa

El diagnóstico diferencial de los pacientes con

IV
E hiperamonemia contempla: desde insuficiencia
hepática hasta alteraciones del ciclo de la urea y (Shekelle)
(S hekelle)
Seashore, 2009
acidemias orgánicas.

La acidosis metabólica con cetonuria e hiperamonemia

E con rechazo al alimento, retardo en el desarrollo y
vómito recurrente, son las características principales
III
(Shekelle)
de la acidemia metilmalónica observadas en niños Vela-Amieva, 2003
mexicanos.

20
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

Se debe medir la concentración plasmática de amonio D

R en un neonato con vómito recurrente sin explicación,
hiperpnea, letargia e hipotonía.
(Shekelle)
Gómez M, 2006

R En pacientes con sospecha clínica de acidemia

orgánica se deben medir ácidos orgánicos en orina.
D
(Shekelle)
Fowler B, 2008

En el diagnóstico diferencial de los pacientes con D

R hipoglucemia, cetosis y acidosis se debe considerar la
posibilidad de acidemias orgánicas.
(Shekelle)
Gómez M, 2006

La acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada D

R y concentración de cloro normal, debe considerarse (Shekelle)
como etiología de producción excesiva de ácidos a las Gómez M, 2006
acidemias orgánicas.

Los estudios de laboratorio basales ante sospecha de

errores innatos del metabolismo son:
• Biometría hemática completa con diferencial
• Exàmen general de orina
• Gasometría
• Electrolitos séricos
D
• Glucemia (Shekelle)
• Amonio en plasma Vela-Amieva M, 1998
• Sustancias reductoras en orina
R • Cetonas urinarias, si hay acidosis o hipoglucemia
• Cuantificación de aminoácidos en plasma y orina
• Ácidos orgánicos en orina
• Lactato plasmático

La detección oportuna de un error innato del

metabolismo del tipo acidemias orgánicas por tamizaje
neonatal y el nivel de sospecha clínica elevado del
Punto de Buena Práctica
médico ayudará a iniciar un tratamiento temprano
para prevenir complicaciones neurológicas letales y
retraso en el desarrollo.

21
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

4.4 Tratamiento médico-

médico-nutricional
nutricional
4.4.1
4.4 .1 Acidemia metilmalónica
metilmaló nica (AMM)
4.4.2
4.4.2 Acidemia propiónica (AP)

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

El tratamiento consiste en restringir la ingestión de los

E aminoácidos metionina, treonina, valina e isoleucina

(MTVI), evitar el catabolismo proteico endógeno y la
III
(Shekelle)
lipólisis. Cornejo, 2002

Las recomendaciones para el tratamiento agudo:

• Estabilización del paciente en estado crítico.
• Intubar y ventilar, si es necesario.
• Colocar accesos venosos, evitar vena yugular
derecha.
E • Añadir vasopresores para mantener la presión
sanguínea
IV
(Shekelle)
• Bolo de solución salina normal, si es necesario. Chapman, 2012
• Evitar el exceso de hidratación.
• Frenar catabolismo.
• Hemodiálisis extracorpórea u oxigenación por
membrana (ECMO)

El pilar de la terapia para AP es la reversión del

hipercatabolismo por lo que se debe realizar lo
siguiente:
1. Eliminar todas las fuentes de proteína
temporalmente (nutrición enteral y
parenteral).
2. Dar calorías no proteicas por vía intravenosa
(glucosa al 10%) IV
R 3. Electrolitos (Shekelle)
(Sheke lle)
4. Líquidos a requerimientos normales 120-150 Chapman, 2012
ml/kg/día y mantener una infusión de glucosa Lluch, 2002
de 6-8 mg/kg/ min.
5. Lípidos intravenosos, se pueden iniciar a 3
g/kg/día para proporcionar calorías
adicionales.
6. No suspender calorías en fase aguda sin motivo

22
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

En un estudio transversal de 23 pacientes chilenos se

observó que los pacientes con AP y AMM de
presentación neonatal temprana toleraban la ingestión
de 1,1 hasta 1,3 g/kg/día de proteínas naturales y los III
E pacientes con la forma de presentación tardía entre 1,5 (Shekelle)
y 2,4 g/kg/día, siendo necesario en todos ellos Cornejo, 2002
completar los requerimientos de proteínas con la
fórmula especial sin MTVI (metionina, treonina, valina,
isoleucina).

Debido a la baja tolerancia de las proteínas naturales, la C

R alta susceptibilidad a descompensaciones y al (Shekelle)
requerimiento mayor de proteínas, el uso de fórmula Cornejo, 2002
especial libre de MTVI, resulta imprescindible en el Yanicelli, 2006
tratamiento de las acidemias orgánicas para mantener
balance metabólico y promover anabolismo.

La AP y la AMM en las formas de presentación D

R neonatal o durante las descompensaciones, constituyen (Shekelle)
una urgencia real, que obliga a tomar decisiones rápidas Lluch-Fernández , 2002
para preservar la vida del paciente y prevenir secuelas
irreversibles.

El tratamiento de emergencia de los pacientes con AP y D

R AMM debe considerarse en aquellos casos con (Shekelle)
deshidratación, incrementando lìquidos en las primeras Lluch-Fernández , 2002
24 horas a 150-200 ml/kg/día con o sin diuréticos
para mantener diuresis por arriba de 1 ml/Kg/min.

D
R En el tratamiento de los pacientes con AP y AMM se (Shekelle)
debe evitar hiperglucemia asociando insulina 0.05-0.2 Chapman, 2012
UI/kg/hora, si es necesario en casos de acidosis.

D
R Durante el tratamiento de urgencia del paciente con AP (Shekelle)
y AMM se deberá monitorizar los signos vitales, Chapman. 2012
cetonas en la orina, amonio y gasometría.

23
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

D
R La elevada frecuencia de sepsis asociada a las (Shekelle)
descompensaciones metabólicas en los pacientes con Chapman, 2012
AP y AMM es del 85%, lo que justifica el uso empírico
de antibióticos previa toma de hemocultivos.

R En la AMM debido a que el ácido metilmalónico tiene

buen aclaramiento renal, puede ser de utilidad forzar la
D
(Shekelle)
diuresis, ocasionalmente es necesaria la Santillan-Aguayo, 2012
exanguinotransfusión.

En la AP, la eliminación renal del ácido propiónico no es

efectiva, por lo que el recién nacido necesita técnicas
de depuración extrarrenal, como Punto de Buena Práctica
exanguinotransfusiones múltiples con sangre fresca,
que no contenga amonio.

En México el grupo del Instituto Nacional de Pediatría

recomienda en el tratamiento de urgencia de pacientes
con acidemia metilmalónica:
• Suspender el aporte de proteínas.

• Mantener la infusión de glucosa entre 8 y 12

D
R mg/kg/min (30-55 kcal/kg/día) y en caso de
hipoglucemia subir hasta cubrir necesidades.
(Shekelle)
Santillan-Aguayo, 2012
• Lípidos intravenosos al 20% (2 -3 g/kg/día IV
o CVC) cuando se cuente con el recurso y no
hay contraindicación para su uso.

• En caso de hiperglucemia mayor de 180 mg/dl

no reducir el aporte, se debe iniciar una
infusión de insulina de 0.015-0.025
UI/kg/hora e incrementar según necesidades.

24
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

En el tratamiento de urgencia de pacientes con

acidemia metilmalónica hay que suspender las fuentes
Punto de Buena Práctica
de proteína que contengan isoleucina, metinina,
treonina y valina por 24 a 48 h máximo.

En la acidosis metabólica grave, definida con valores de Ia

R pH inferior a 7.20, bicarbonato menor de 22 mmol,
exceso de base menor o igual a 5 mmol e
(Shekelle)
(Shekel
Jung, 2011.
le)

hiperamonemia: iniciar cargas con bicarbonato a 1

mEq/kg/dosis en dilución 1:3.

La corrección de la acidosis debe ser lenta con D

R bicarbonato, si es grave (pH < 7,20). Hay que evitar la (Shekelle)
administración excesiva de bicarbonato que pueda Lluch, 2002
provocar hipernatremia o alcalosis, lo que aumentaría la
toxicidad del amonio al favorecer su desviación.

Los pacientes con AMM y AP sin inestabilidad D

R hemodinámica: se debe corregir en forma lenta en 24- (Shekelle)
48 horas hasta lograr un pH entre 7.30 y 7.33, Santillán-Aguayo, 2012
recordando que la acidosis leve tiene ligero efecto
protector a nivel cerebral en el paciente con
hiperamonemia.

Los electrólitos séricos se dan a requerimientos básicos, D

R excepto el sodio que debe administrarse a dosis (Shekelle)
normales altas; tomar en cuenta que el paciente con Santillán-Aguayo, 2012
hiperamonemia puede tener edema cerebral y que la
corrección hidroelectrolítica puede ser causa de
hiponatremia dilucional, lo que precipita o exacerba el
edema cerebral.

En el tratamiento de los pacientes con AMM con

hiperamonemia se debe utilizar benzoato de sodio a
dosis de 250 a 300 mg/kg/día dividida en cuatro a D
R seis dosis (la única presentación en México es por vía (Shekelle)
bucal, por lo que en caso de vómito o riesgo de Santillán-Aguayo, 2012
broncoaspiración se debe colocar una sonda
nasogástrica o nasoyeyunal).

25
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

Dar fármacos para permitir el metabolismo del amonio

R a productos no tóxicos o que activen el ciclo de la
D
(Shekelle)
síntesis de la urea. El uso de cofactores puede activar Protocolo Hispano- Luso,
posibles reacciones enzimáticas que estén afectadas. 2007

Si el amonio es mayor de 350 µmol/l, el paciente debe

R ingresar a la unidad de cuidados intensivos para
D
(Shekelle)
realizar medidas antiedema y depuración extrarrenal Protocolo Hispano- Luso ,
del amonio. 2007

En hiperamonemias 50-150 µmol/l indicar : IV

E - L-arginina 700 mg/kg/día. (Shekelle)
- N-carbamil glutamato 100 mg/kg/día, si no hay Protocolo Hispano- Luso ,
mejoria en 2 hrs. 2007

En hiperamonemias 150 -350 µmol/l indicar:

- L-arginina 700 mg/kg/día. IV
- N-carbamil L-arginina 700 mg/kg/día. (Shekelle)
E - N-carbamil glutamato 100 mg/kg/día, si no hay Protocolo Hispano- Luso ,
mejoria en 2 hrs. 2007
- Fenilbutirato 500 mg/kg/día.
- Benzoato de sodio 500 mg/kg/día.
- Cofactores ante la sospecha de alteración de beta
oxidación.

En hiperamonemia mayor de 350 µmol/l:

- L-arginina 700 mg/kg/día.

- N-carbamil L-arginina 700 mg/kg/día.

- N-carbamil glutamato 100 mg/kg/día, si no

hay mejoria en 2 hrs. IV
E - Fenilbutirato 500 mg/kg/día.
(Shekelle)
Protocolo Hispano- Luso,
2007
- Benzoato de sodio 500 mg/kg/día.
Contraindicado en sospecha de alteraciones de
la beta oxidación.

Además de aplicar medidas de depuración

extrarrenal, si no mejora en 3 h, valorar
controlar la presión intracraneal en la UCI.

26
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

Medicamentos prohibidos totalmente hasta el

diagnóstico:
Valproato de magnesio, midazolam, acetil salicílico, D
R pivampicina. (Shekelle)
Medicamentos que deben utilizarse con precaución: Protocolo Hispano- Luso,
Fenitoína, carbamazepina, topiramato. Vigilar 2007
concentraciones de amonio en caso de prescribir
fenobarbital.

Indicar hemofiltración en menores de 10 kg, con

valores de amonio > 350 µmol/l y sin descenso
significativo del mismo en 2 horas con tratamiento
específico.
ECMO con hemofiltración ante cifras de amonio > D
(Shekelle)
R 1000 µmol/l.
La hemodiálisis es muy eficaz pero con dificultades Protocolo Hispano- Luso,
2007.
técnicas y mal tolerada en menores de 5 kg.
La exanguineotransfusión sólo está indicada como
medida transitoria, mientras se logra otra técnica.
En pacientes mayores de 10 kg, hemodiálisis con
ultrafiltración es la medida de elección. La diálisis
peritoneal no es efectiva en la depuración de amonio.

Las técnicas de depuración extrarrenal, como la

exanguineotransfusión, la hemodiálisis o la diálisis D
R peritoneal son útiles sobre todo en pacientes con (Shekelle)
acidemia propiónica, debido a la escasa excreción Ruiz Pons, 2007
urinaria del ácido propiónico y por no disponer de vías
alternativas efectivas de desintoxicación.

Ruiz Pons y su equipo recomiendan introducir las D

R proteínas de manera progresiva, una vez que las (Shekelle)
concentraciones de amonio alcancen valores de 100 Ruiz Pons, 2007
µmol/l, comenzando por dosis de 0,25-0,5 g/kg/día.

El fenilbutirato de sodio en los pacientes con ácido D

R propiónico puede causar depleción de glutamina, por (Shekelle)
esta razón no se debe usar. El tratamiento de elección Chapman. 2012
de la hiperamonemia es con hemofiltración y/o N-
carbamil-glutamato.

27
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

En las crisis de AP se recomienda usar carnitina D

R intravenosa o en comprimidos a dosis de 100
mg/kg/dosis 3-4 veces al día.
(Shekelle)
Chapman, 2012
Actúa como detoxicante de los grupos propiónicos, Ramos-Boluda, 2005
liberando CA y restaurando la síntesis de ATP.

Las bacterias intestinales están implicadas como una

importante fuente de propionato. Se investigó la
utilidad del uso de metronidazol por vía bucal (10-20
mg/kg/día), en cinco niños con acidemia III
E metilmalónica (MMA) y cuatro con acidemia (Shekelle)
propiónica (PA) y se encontró que la excreción urinaria Thompson, 1990
de los metabolitos de propionato se redujo
significativamente durante el tratamiento en todos los
pacientes.

En un estudio evaluaron el uso de diferentes

antibióticos del efecto in vivo e in vitro sobre la
eliminación fecal del ácido propiónico y se encontró
que el metronidazol tuvo la mayor y más consistente
reducción in vitro del propionato fecal del 77 al 84%.
La administración oral de metronidazol a un paciente III
E con AP redujo la producción de propionato en un 43% (Shekelle)
a las 24 horas de iniciado el tratamiento, un curso de Mellon, 2000
siete días virtualmente eliminó el propionato por 3
semanas. Estas reducciones fueron acompañadas por
concentraciones plasmáticas de propionato
sustancialmente disminuidas durante el mismo período
de tiempo.

En la AP y AMM se recomienda metronidazol a dosis de

R 10-20 mg/kg/día para disminuir la flora endógena
intestinal y reducir la producción de propionato por las D
bacterias intestinales, se recomienda 10 días (Shekelle)
consecutivos al mes. Ramos Boluda, 2005
Biotina: 10-20 mg/día en las formas vitamino
sensibles.

La biotina se recomienda en la AP a dosis de 5 mg al

R día. Si no hay reducción en plasma de propionilcarnitina
se debe suspender la biotina.
D
(Shekelle)
En la AP se pueden utilizar cofactores y Ruiz Pons, 2007
detoxificadores: como la biotina a dosis de 10-20 Sutton, 2011
mg/kg/día vía oral.

28
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

En el tratamiento médico de la AMM se utiliza:

R Carnitina a dosis de 100 mg/kg/día.
Cianocobalamina (vitamina B12) a dosis de 1000-
D
(Shekelle)
2000 ug/día, vía IM o VO para las formas Ramos Boluda, 2005
respondedoras a la vitamina B12.

La L-carnitina actúa como detoxicante de los grupos D

R propiónicos liberando CoA y restaurando la síntesis de (Shekelle)
ATP. En las descompensaciones la dosis que se debe Lluch, 2002
administrar es de 100-400 mg/kg/día para evitar su
depleción.

En el manejo de las crisis agudas las proteínas deben

iniciarse dentro de 24-36 horas. Deben administrarse
como aminoácidos esenciales, que se pueden
proporcionar como un suplemento enteral único o
como un componente de la nutrición parenteral total.
Utilizar la fórmula especial para AMM y AP con D
R isoleucina reducida, libre de metionina, treonina, valina (Shekelle)
y ácidos grasos de cadena impar, lo que permite Sutton, 2011
restituir aminoácidos indispensables y nutrimentos y
debe ser considerado en la terapia inicial.
Estas proteínas deben cubrir los requerimientos de
aminoácidos esenciales y se ajustarán de acuerdo a los
niveles de aminoácidos plasmáticos.

En crisis agudas iniciar proteínas dentro de 24-36

horas. Utilizar el Alimento médico para acidemia
metilmalónica y acidemia propiónica, lo que permite
restituir aminoácidos indispensables y nutrimentos.
Punto de buena práctica

Algunos autores utilizan como guía la ingestión de

valina en pacientes con AP y en AMM, por ser uno de
los precursores más directos de la propionil-CoA.
R Se debe comenzar con una cantidad de 25-50 mg de
valina al día, que se irá aumentando según la tolerancia
D
(Shekelle)
individual. En general, el niño ingiere cantidades que Ruiz Pons, 2007
oscilan entre 300 y 500 mg/día, lo que representa una
ingestión de 5,5-7,5 g de proteínas naturales al día.

29
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

R Considerar un suplemento de vitaminas, minerales y

oligoelementos si la dieta es restrictiva.
(Shekelle)
Ruiz Pons, 2007

En la AMM se puede utilizar la cobalamina (1-5 mg IM D

R a la semana), la cual es muy eficaz en las formas
vitamino sensibles.
(Shekelle)
Ruiz Pons, 2007

Recomendaciones de la dieta:
- Fraccionar la dieta en 5-6 tomas, con posibilidad de
colación.
- Usar productos especiales bajos en proteínas o
exentos de ellas (alimento médico).
- Asegurar la ingestión energética con el fin de evitar
que las proteínas se utilicen como fuente de energía.
-Usar prioritariamente fuentes proteicas de alta calidad.
Evitar añadir leguminosas, frutos secos, etc.
- Repartir el contenido de valina en la ingestión de D
R alimentos de todo el día. (Shekelle)
- No sobrepasar la recomendación máxima de valina. Se Ruiz Pons, 2007
debe dar el aporte adecuado del aminoácido ya que es
un aminoácido indispensable y es fundamental para el
crecimiento y desarrollo.
- En caso de no cubrir los requerimientos energéticos,
añadir suplementos energéticos considerando su
composición nutrimental.
- Controlar la marca y el tipo de cereales que se utilizan,
ya que existe una gran variabilidad en el contenido
proteico.
- No incluir en la dieta alimentos cuyo contenido de
valina se desconozca. (Anexo 5.3, tabla 1 a la 5).

30
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

El Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos

(INTAL), ha desarrollado un programa de seguimiento
a largo plazo. Una vez establecido el diagnóstico se
inicia la terapia correspondiente a través de un
seguimiento sistemático y estricto. En el seguimiento
se incluye:
• Evaluación clínica
clínica. Se realiza una vez al mes
en lactantes y preescolares. En niños más
grandes de 2 a 4 veces al año. El propósito es
detectar signos carenciales, cuadros D
E infecciosos, evaluar el crecimiento y desarrollo.
• Valoración nutricional.
(Shekelle)
nutricional Al momento del Cornejo, 2002
diagnóstico se efectúa la valoración cada 15
días, posteriormente una vez al mes. Esto
permite realizar todas las adecuaciones de
nutrimentos con respecto a patrones
estándar, prescribir el alimento médico para la
patología (Anexo 5.5 Tabla de medicamentos,
ver en anexos) evaluar y ajustar de acuerdo a
valores en la sangre el sustrato acumulado y
detectar deficiencias o excesos de nutrimentos.

• Evaluación bioquímica.
bioquímica La frecuencia mínima
es una vez al mes. Se determina la
concentración de los aminoácidos y/o sus
metabolitos, por análisis de aminoácidos,
ácidos orgánicos y acilcarnitinas. Debido a las
restricciones de alimentos naturales, es
necesario realizar exámenes de rutina una o 2
veces al año (biometría hemática, proteínas
séricas y minerales). D
E • Evaluación psicológica
psicológica. Las mediciones (Shekelle)
psicométricas son esenciales ya que se está Cornejo E, 2002
previniendo el daño neurológico. Estas
evaluaciones se efectúan a los 6, 12, 18, 24 y
36 meses, posteriormente una vez al año. Se
usa la prueba de Bayley a niños menores de 36
meses de edad y la prueba de Stanford-Binet
en niños mayores.
• Evaluación neurológica
neurológica. Se realiza cada dos
meses durante los 2 primeros años de edad y
posteriormente 1 o 2 veces al año. Se evalúa el
desarrollo psicomotor, se detectan posibles
deficiencias y se entregan herramientas para
aplicar la estimulación.

31
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

Steven Yannicelli recomienda los siguientes

parámetros para evaluación bioquímica:

Aminoácidos en plasma. Mensual hasta que el

paciente esté estable.

Ácidos orgánicos en orina. Mensual hasta los 12

meses de edad. Trimestral a partir del año de edad,
según sea necesario si el paciente está inestable D
metabólicamente. (Shekelle)
R Proteínas totales. Prealbúmina y albúmina . Trimestral
Yannicelli, 2006

hasta los 12 meses de edad; de 12 meses en adelante

determinar cada 6 meses o según sea necesario.
Son útiles para determinar el estado proteínas de la
dieta y será útil para las decisiones de gestión de la
dieta.

La carnitina libre y esteres en suero. Cada 3 meses

hasta los 12 meses de edad, de los 12 meses en
adelante cada 6 meses o según sea necesario.
Amonio en sangre. Mensual hasta los 12 meses de
edad; trimestral posterior al año de edad o según sea
necesario.

Biometría hemática completa y ferritina. Cada 3 meses

hasta los 12 meses de edad; cada 6 meses o según sea
necesario.

Determinar selenio, glutatión peroxidasa y zinc según

sea necesario, basándose en la ingestión de
nutrimentos de los oligoelementos.

El perfil de aminoácidos y acilcarnitinas por D

R espectrometría de masa en tándem (MS/MS) se debe (Shekelle)
realizar cada 15 días al inicio del tratamiento, Ruiz Pons, 2007
posteriormente cada mes o durante procesos
infecciosos.

En los pacientes con AMM medir ácido metilmalónico D

R en orina y perfil renal al menos 2 veces al año, por el (Shekelle)
daño que causa el ácido metilmalónico sobre el riñón y Ruiz Pons, 2007
el riesgo de insuficiencia renal crónica a largo plazo --
especialmente en los casos no respondedores a B12.

32
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

El tratamiento nutricional a largo plazo, se basa en la

restricción proteica y la administración de la energía D
R adecuada. (Shekelle)
La optimización de los resultados se logra con un Gómez-López, 2010
diagnóstico precoz, un control continuo de por vida y el
tratamiento interdisciplinario.

En caso de fallecimiento del paciente se debe extraer

muestras con la técnica adecuada y se debe determinar
amonio y ácidos orgánicos. Punto de buena práctica
El propósito de la autopsia bioquímica es poder ofrecer
el consejo genético y establecer causa de muerte. El
conocer si tiene o tuvo hiperamonemia en el momento
de la defunción permitirá evaluar las acciones que se
tomaron con el paciente.

El trasplante de órganos sólidos para el tratamiento de

los errores innatos del metabolismo se ha visto como la
terapia génica sobre una base selectiva. Se revisaron 27 III
casos retrospectivamente. Se llegó a la conclusión que (Shekelle)
E el beneficio para el paciente es una mejor calidad de Mc Guire, 2008
vida, basada en la disminución drástica del tiempo de
estancia hospitalaria o una recuperación más rápida en
centros de cuidados crónicos durante la recuperación
de descompensaciones.

En las acidemias metilmalónica variedad no B

R respondedora a la vitamina B12 deben considerarse el (Shekelle)
uso de tratamientos alternativos en forma temprana Nicolaides, 1998
como el trasplante hepático.

33
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

4.5 Complicaciones:
Complicaciones: Detección y prevención

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

IV
E Las principales complicaciones crónicas en los (Shekelle)
pacientes con AP y AMM que se presentan son a nivel Schreiber , 2012
neurológico, incluso con un estado de control óptimo. IV
(Shekelle)
Manoli, 2010

D
R Un paciente con acidemia propiónica tiene que recibir (Shekelle)
vigilancia estrecha para diagnosticar tempranamente Schreiber , 2012
complicaciones neurológicas.

IV
E Los pacientes con AP, incluso con buen control (Shekelle)
metabólico, pueden presentar retraso en el desarrollo Schreiber, 2012
psicomotor.

Los pacientes con AMM pueden presentar retraso en el III

E desarrollo psicomotor. En las pruebas psicométricas (Shekelle)
hay una disminución en la velocidad de procesamiento O´Shea, 2012
de ideas.

Se recomienda que los pacientes con AMM sean C

R valorados para detectar oportunamente retraso en el (Shekelle)
desarrollo psicomotor. Hay que aplicar pruebas de O’ Shea , 2012
inteligencia de Wechsler apropiadas para la edad.

Los pacientes con AMM pueden presentar retraso III

E psicomotor cuya severidad se relaciona con la mutación (Shekelle)
presente en el paciente, siendo más severa en pacientes Hörster , 2007
con mut0 y cbl B.

34
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

Los pacientes con acidemia propiónica pueden III

E presentar crisis convulsivas de diferente variedad, (Shekelle)
desde el tipo espasmos infantiles hasta crisis de Haberlandt, 2009
ausencia. IV
(Shekelle)
Sutton, 2012

Se recomienda que los pacientes con AP que presenten D

R crisis convulsivas cuenten por lo menos con un (Shekelle)
electroencefalograma al momento del diagnóstico y Sutton, 2012
cada año. En caso de detectar actividad epileptógena
debe ser valorado por el neurólogo pediatra.

IV
(Shekelle)
E Los pacientes con AP o AMM pueden presentar Schreiber, 2012
neuropatía óptica con una edad de presentación III
variable. (Shekelle)
Williams, 2009

Se recomienda en un paciente con AP reciba una D

R valoración oftalmológica anual en búsqueda de
neuropatía óptica.
(Shekelle)
Schreiber, 2012

IV
(Shekelle)
Los pacientes con AP o AMM pueden presentar Schreiber, 2012

E infartos metabólicos que se manifiestan con signos y

síntomas neurológicos focales relacionados con edema
e incluso necrosis de los ganglios basales.
IV
(Shekelle)
Manoli, 2010
III
(Shekelle)
Scholl-Bürg , 2009

Los pacientes con AP y AMM pueden presentar IV (Shekelle)

E alteraciones a nivel cerebral visibles en estudios de Schreiber , 2012
imagen como atrofia cortical, desmielinización, III
hemorragia cerebelar o necrosis de los ganglios basales. (Shekelle)
Radmanesh, 2008

35
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

Los pacientes con acidemia propiónica deben tener un D

R estudio de Resonancia Magnética después de un (Shekelle)
episodio de descompensación y uno de control pasado Schreiber , 2012
este evento.

IV
(Shekelle)
Manoli, 2010
Los pacientes con AMM pueden presentar nefritis III
E túbulo intersticial que afecta la función renal y que (Shekelle)
progress a insuficiencia renal. Están asociadas con los Lubrano, 2007
pacientes portadores de una mutación del tipo mut0. III
(Shekelle)
Hörster, 2007

Se considera una buena práctica clínica vigilar la Punto de buena práctica

función renal en pacientes con acidosis metilmalónica,
especialmente en pacientes con mutación del tipo
mut0.

III
E Los pacientes con AP pueden presentar complicaciones
cardiacas como prolongación del segmento QTc o Pena, 2012
(Shekelle)

cardiomiopatía ya sea hipertrófica o dilatada. IV

(Shekelle)
Sutton, 2012

Se recomienda que en pacientes con AP se haga un

electrocardiograma y una monitorizacion D
R electrocardiográfica de 24 horas (Holter) una vez al (Shekelle)
año y antes en caso de presentar síntomas como fatiga Sutton, 2012
o sincope.

D
R En el paciente con AP se debe realizar un (Shekelle)
ecocardiograma al momento del diagnóstico y cada Sutton, 2012
año.

36
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

III
E (Shekelle)
Los pacientes con AP pueden presentar anemia, Pena , 2012
leucopenia y trombocitopenia IV
(Shekelle)
Sutton, 2012

D
R En el paciente con AP se determinará biometría (Shekelle)
hemática completa al momento del diagnóstico, Sutton, 2012
anualmente o cuando sea necesario.

III
E (Shekelle)
Pena, 2012
Los pacientes con AP o AMM pueden presentar Marquard, 2011
pancreatitis aguda o crónica. IV
(Shekelle)
(Shek elle)
Sutton, 2012

D
En pacientes con acidemia propiónica (AP) o acidemia (Shekelle)

R metilmalónica (AMM) con cuadro de dolor abdominal, Sutton, 2012

vómitos, anorexia y acidosis no explicable, determinar C
niveles plasmáticos de amilasa y lipasa. (Shekelle)
Marquard, 2011

D
Se recomienda que el manejo de la pancreatitis aguda (Shekelle)
en los pacientes con AP y AMM se realice en la forma Sutton, 2012
R habitual, ajustando el aporte de proteínas por vía
enteral o en caso de requerir nutrición parenteral
C
(Shekelle)
cuidando que el aporte de proteínas no sea excesiva. Marquard, 2011

37
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

4.6 Seguimiento médico-

médico-nutricional

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

El tratamiento dietético, a la espera de futuras

E terapias, constituye hoy día el tratamiento de
elección en algunos pacientes con errores innatos del
IV
(Shekelle)
metabolismo, limitando ó suprimiendo uno varios Ramos Boluda,2005
nutrimentos ó aportando las coenzimas necesarias.

La piedra angular para el tratamiento de pacientes

con AP es la restricción de proteínas, aminoácidos
IV
E metionina, treonina, valina e isoleucina y los ácidos
grasos de cadena impar. Las fórmulas metabólicas Sutton, 2011
(Shekelle)
especiales han demostrado ser útiles para favorecer el Hauser, 2011
crecimiento. (Anexo 5.5, Cuadro Medicamentos).

La experiencia ha demostrado que la ingestión

E moderada de proteínas por encima de la cantidad
diaria recomendada es bien tolerada y es un
IV
(Shekelle)
amortiguador contra el catabolismo. Sutton, 2011

Administar la proteína en cantidades mayores a las

D
R recomendaciones diarias con el alimento médico libre
de aminoácidos propiogéenicos para evitar (Shekelle)
(Shekelle)
Yannicell, 2010
intoxicación.

Mantener una nutrición que promueva el anabolismo,

permite un crecimiento y desarrollo normal, evita el
catabolismo que lleva a la movilización de proteínas D
endógenas y descompensaciones especialmente en (Shekelle)
R estrés metabólico. Yannicell, 2006
La vía bucal con tomas frecuentes es la más idónea Ruiz-Pons 2007
aunque los primeros meses y ante los problemas de
anorexia se tiene que recurrir a la alimentación
enteral nocturna.

38
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

El aporte de proteína debe individualizarse en cada

niño, para conseguir un balance nitrogenado positivo,
en condiciones habituales entre 1.5 y 2 g/kg/día, C
R evitando la administración de aminoácidos
precursores de propionato.
(Shekelle)
Cifuentes, 2008
El aporte energético elevado es fundamental para
favorecer un adecuado incremento ponderal.

La administración de suplementos de carnitina se

IV
E utiliza como tratamiento de diferentes errores
innatos del metabolismo como las acidemias (Shekelle)
Nasser, 2012
orgánicas.

La dosis de L-carnitina en AP y AMM es de 200-300

IV D
E mg/kg/día, dividido en 2-3 dosis.
(Shekelle)
Sutton, 2011

La biotina se recomienda en la AP a dosis de 5 mg al

D
R día. Si no hay reducción en plasma de
propionilcarnitina se debe suspender la biotina. (Shekelle)
Sutton, 2011

L- isoleucina está indicada en el tratamiento de D

R cualquier acidemia especialmente en (Shekelle)
metilmalónica y propiónica si hay lesiones en piel Protocolo Hispano- Luso,
por deficiencia de dicho aminoácido. 2007
200- 500 mg en menores de 12 meses
400 - 700 mg en mayores de 12 meses

IV
E No hay estudios que evalúen el uso del ácido
carglúmico para la hiperamonemia de los pacientes (Shekelle)
Sutton, 2011
con AP.

Las sondas de gastrostomía han demostrado ser

eficaces en los pacientes que tienen anorexia o
E vómitos por medicamentos, fórmulas y líquidos.
Parece ser de beneficio para la administración crónica
IV
(Shekelle)
o subaguda, tanto en casa como en el hospital y se ha Sutton, 2011
observado reducción en las hospitalizaciones.

39
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

En las personas con episodios recurrentes de

hiperamonemia o acidosis, que no pueden ser IV
E controlados adecuadamente con las terapias médicas, (Shekelle)
puede ser considerado el trasplante hepático como Sutton, 2011
último recurso.

Mientras que el trasplante de hígado se ha realizado

en un pequeño número de individuos afectados y por
lo tanto no se puede considerar un tratamiento de IV
E primera línea, el resultado ha sido un éxito en muchos (Shekelle)
casos. Las complicaciones habituales de los Seashore, 2009
trasplantes hepáticos son, la toxicidad de la
ciclosporina y el rechazo.

La lactancia materna de los lactantes con errores

innatos del metabolismo es factible, pero requiere C

R una vigilancia estrecha con atención a los parámetros (Shekelle)

clínicos tales como el crecimiento, el desarrollo y la Huner G, 2005
bioquímica, incluyendo aminoácidos, ácidos orgánicos
y amonio.

El seguimiento nutricional a largo plazo de los

pacientes con AP y AMM debe realizarse por un
equipo interdisciplinario conformado por: médicos,
Punto de buena práctica
nutriólogos, nutricionistas-dietistas, neurólogos,
psicólogos, bioquímicos y trabajadores sociales,
enfermeras.

40
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

Lista de instrucciones para el alta de un paciente con

diagnóstico reciente de AP y AMM.
1.- Capacitación de los padres para la identificación
de signos de alarma, monitorizar cetosis en casa con
tiras reactivas.
2. Indicaciones para la preparación del alimento
médico, con escala de medición de gramaje en casa.
3.- Cuidados de sondas nasogástricas o de
gastrostomía.
4.- Recetas de medicamentos y alimentos médicos.
Punto de buena práctica
5.- Lista de medicamentos con las dosis, horarios y las
razones para su uso.
6.- Proporcionar la indicación dieto-terapéutica en
forma escrita y electrónica.
7. Proporcionar nota de alta con las indicaciones
médicas a seguir, de urgencia, en caso de
descompensación metabólica.
8. Proporcionar indicación del lugar donde debe
acudir el paciente en caso de urgencia y de existgir
un teléfono en donde comunicarse.

4.7
4.7 Consideraciones Genéticas
4.7.1 Defectos Genéticos y herencia

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La acidemia metilmalónica y propiónica tienen un

patrón de herencia autosómico recesivo, por lo que
tanto hombres como mujeres pueden estar afectados.
Para que un individuo esté afectado, debe tener cada IV
E una de las dos copias del gen con una mutación. Una (Shekelle)
mutación la heredó del padre y la otra de la madre. Fenton, 2001
Por lo tanto, cuando un paciente tiene una
enfermedad con herencia autosómico recesivo se
deduce que sus padres son portadores obligados.

Cada padre porta una mutación en una de las dos IV

E copias del gen. Los padres son totalmente
asintomáticos, aunque tienen la mutación.
(Shekelle)
Fenton, 2001

41
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

Los padres de un individuo afectado, deberán de

recibir asesoramiento genético por un experto en el
área. Se les deberá de otorgar la siguiente
información:
• Tienen un 25% de probabilidad (1 de 4) de
tener otro hijo igualmente afectado. Punto de buena práctica
• Un 50% de probabilidad de tener hijos
portadores al igual que ellos y ser totalmente
asintomáticos.
• Un 25% de probabilidad de tener hijos
completamente sanos, es decir no afectados y no
portadores.

El médico genetista deberá de explicar la historia

natural de la enfermedad, el modo de herencia y el Punto de buena práctica
riesgo genético para otros miembros de la familia.

Debido al modo de herencia de la AMM y la AP, en los

padres se establece el diagnóstico de portadores. IV
La asignación del estatus de portador en el resto de (Shekelle)
E los familiares sólo será posible si se cuenta Manoli, 2010
previamente con la identificación de las dos Carrillo-Carrasco N, 2012
mutaciones patogénicas en el caso índice, mediante
un estudio molecular.

42
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

Bases moleculares de la AP. La acidemia propiónica se

debe a la deficiencia de la enzima propionil-CoA
carboxilasa (PCC).
La PCC es una enzima que se localiza en la
mitocondria y es dependiente de biotina. La PCC está
compuesta de 12 subunidades, seis alfa y seis beta.
Las subunidades alfa están codificadas por el gen
(PCCA) y las beta por el gen (PCCB).
La PCC cataliza la conversión de propionil-CoA a D-
metilmalonil-CoA. El propionil-CoA es un metabolito
común en la vía de degradación de algunos IV
aminoácidos (isoleucina, valina, treonina y (Shekelle)
E metionina), ácidos grasos de cadena impar y Fenton, 2001
colesterol; las bacterias intestinales también son una Huang CS, 2010
fuente importante de propionato.
Como consecuencia del defecto enzimático, se
produce un bloqueo metabólico y con ello una
acumulación de propionil-CoA, que se metaboliza por
vías alternas a otros metabolitos, causando además
acúmulo de éstos. Además da lugar a la inhibición de
la enzima N-acetilglutamato sintetasa y el sistema de
transporte mitocondrial de la glicina, ocasionando
hiperamonemia e hiperglicinemia.

El defecto genético puede estar en el gen PCCA o en IV

E el gen PCCB. El gen PCCA se localiza en el cromosoma (Shekelle)
13, mientras que el gen PCCB está en el cromosoma Yang-Feng, 1985
3. Lamhonwah AM, 1986

Existe una gran diversidad de mutaciones causantes

de la enfermedad, distribuidas a lo largo de los dos IV
genes (heterogeneidad alélica). A la fecha se han (Shekelle)
E reportado más de 80 mutaciones tanto para el gen Kraus JP, 2012
(PCCA como para el PCCB). Una de las más Desviat, 2006
frecuentes encontradas en Españoles y
Latinoaméricanos, es la sustitución del aminoácido
glutamina por lisina (p.E168K) para el gen (PCCB).

43
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

Bases moleculares de la AMM. Es un error innato del

metabolismo del metilmalonato y de la cobalamina. Se
caracteriza por un defecto en la conversión de
metilmalonil-CoA a succinil-CoA. La reacción está
catalizada por la enzima mitocondrial metilmalonil-
CoA mutasa, que requiere de adenosilcobalamina
como cofactor. IV
E La AMM puede encontrarse como un defecto aislado (Shekelle)
o estar combinado con hiperhomocisteinemia y Coelho D, 2012
homocistinuria. El último caso se debe a un defecto
tanto en el metabolismo de la adenosilcobalamina
como de la metilcobalamina. La metilcobalamina es
cofactor de la metionina sintasa que es la responsable
de la metilación de la homocisteína y con ello la
formación de metionina. (Anexo 5.3, Vía metabólica,
ver en tablas anexas).

Mediante estudios de complementación en células

somáticas se han categorizado diferentes formas
bioquímicas: si el defecto se encuentra a nivel de la
enzima metilmalonil-CoA mutasa, el fenotipo
asignado es mut del cual se distinguen dos subtipos
muto cuando la deficiencia enzimática es completa y
mut- si la deficiencia es parcial. Cuando la AMM se
debe a un defecto en la síntesis o metabolismo
intracelular de la adenosilcobalamina, los fenotipos III
asignados son: cblA, cblB, cblC, cblD (variante 2 y (Shekelle)
combinada), cblF y cblJ (el grupo de Gravel, 1975
E complementación cblE y cblG, no cursan con AMM Coelho D, 2012
sólo con hiperhomocisteinemia).
Por todo lo anterior para la AMM existe una gran
heterogeneidad genética y puede ser causada por
mutaciones en el gen de las enzimas metilmalonil-CoA
mutasa (MUT), metilmalonil-CoA epimerasa (MCEE)
ó en alguno de los genes que participan en la síntesis ó
metabolismo intracelular de la adenosilcobalamina:
MMAA (cblA), MMAB (cblB), MMACHC (cblC),
MMADHC (cblD), LMBR1 (cblF), ABCD4 (cblJ).

44
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

Cuando el paciente presenta la AMM aislada, el

defecto genético puede ser debido por mutaciones en
el gen MUT, MCEE, MMAA (cblA), MMAB (cblB) y IV
MMADHC (cblD variante 2). Cuando el paciente (Shekelle)
E presenta la forma combinada de AMM con Manoli, 2010
hiperhomocisteinemia, el defecto genético se debe a Coelho, 2012
mutaciones en los genes: MMACHC (cblC),
MMADHC (cblD variante combinada), LMBR1(cblF)
o ABCD4 (cblJ).

Diferentes reportes han señalado que los pacientes

con el fenotipo cblC y cblD presentan mejoría con la
administración de vitamina B12, mientras que los IV
E 0
pacientes con el fenotipo mut no responden. (Shekelle)
Reportes contradictorios se han encontrado en los Fowler, 2008
pacientes con el fenotipo mut-, cblA y cblB unos
presentan mejoría y otros no.

E El 60% de los pacientes con AMM aislada presentan

mutaciones en el gen MUT.
IV
(Shekelle)
Manoli, 2010

El gen MUT se encuentra localizado en el cromosoma

6, consta de 13 exones. Se han descrito más de 200
mutaciones patogénicas distribuidas a lo largo de todo
el gen. III

E La mutación p.R108C (cambio de una arginina por (Shekelle)

una cisteína), ha sido reportada en 6 de 10 pacientes Worgan, 2006
mexicanos con AMM. Una frecuencia elevada de la Méndez S, 2012
misma mutación fue reportada en 16 de 27 pacientes
de origen hispano. Las mutaciones en el resto de los
genes asociados a la AMM tienen una frecuencia
menor.

La confirmación del diagnóstico se lleva a cabo IV

E mediante la determinación de la actividad enzimática, (Shekelle)
estudios de complementación somática y el análisis Manoli, 2010
molecular. Carrillo-Carrasco N, 2012

Debido a la gran heterogeneidad genética es difícil D

R realizar un estudio molecular en los pacientes con AP (Shekelle)
y AMM, sin embargo sería deseable contar con él para Manoli, 2010
conocer la frecuencia y distribución de las mutaciones Carrillo-Carrasco N, 2012
en nuestra población.

45
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

La correlación genotipo-fenotipo es difícil debido a III

E que la mayoría de los individuos afectados son (Shekelle)
heterocigotos compuestos, por ello la identificación Worgan LC, 2006
de las mutaciones en el individuo afectado no ayuda a Yi Q, 2011
establecer el pronóstico de la enfermedad.

Aunque la AP y AMM son enfermedades IV

monogénicas presentan expresividad variable, incluso (Shekelle)
entre los miembros de una misma familia. La variación Fowler, 2008
E es a nivel clínico, bioquímico y molecular. Esta
variabilidad no sólo depende de la heterogeneidad
Miousse IR 2009
Grünert SC 2012
genética, sino que factores ambientales pueden estar Kraus JP, 2012
involucrados: ingesta de proteínas, estado catabólico
y descompensación metabólica de cada paciente.

El diagnóstico prenatal puede realizarse por

amniocentesis entre las 15 y 18 semanas de
gestación. Se extrae el ADN de las células del líquido III
amniótico en búsqueda de las mutaciones (Shekelle)
E previamente identificadas en la familia. Pérez-Cerdá C, 2004
También se puede obtener una muestra de las Morel CF, 2005
vellosidades coriónicas entre las 10 a 12 semanas de Ottolenghi C, 2010
gestación, para el análisis del ADN y el estudio
molecular.

Debido a que existe una gran heterogeneidad III

E genética y a que la mayoría de las veces no se cuenta
con un diagnóstico molecular definitivo, el Pérez-Cerdá C, 2004
(Shekelle)

diagnóstico prenatal se realiza con base en la Morel CF, 2005

cuantificación de los metabolitos característicos en el Ottolenghi C, 2010
líquido amniótico y en la medición de la actividad
enzimática en células de vellosidades coriónicas.

Es posible el diagnóstico pre-implantacional para la

E AP y AMM siempre y cuando se disponga de las
mutaciones patogénicas en la familia.
III
(Shekelle)
Alberola T, 2011

Si se dispone del recurso y se cuenta con el D

R diagnóstico molecular definitivo, es decir si se [Shekelle]
detectaron previamente las mutaciones en el hijo Manoli, 2010
afectado, se deberá de canalizar a los padres al Carrillo-Carrasco N, 2012
servicio de perinatología para ofrecer diagnóstico
prenatal.

46
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

Los expertos recomiendan que antes de proceder a la IV

E realización del estudio molecular, se deberá de contar [Shekelle]
con estudios enzimáticos y/o de complementación Fowler, 2008
somática, que orienten a nivel molecular el lugar del
defecto genético, sobre todo para la AMM.

Terapias en investigación. La terapia génica con virus

adeno-asociados, ha resultado efectiva para el III
tratamiento en modelo murino con AP y AMM. [Shekelle]

E Estudios in vitro con aminoglucósidos y PTC124 Chandler RJ, 2011

(Ataluren), han demostrado que pueden ser una Chandler RJ , 2012
terapia potencial para los pacientes con acidemias Sánchez-Alcudia, 2012
orgánicas por mutaciones que generan un codón de
paro prematuro.

4.8 Referencias y contrareferencias a diferentes niveles de

atención

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

El tamiz neonatal es una herramienta muy valiosa de IV

la medicina preventiva, mediante el análisis de (Shekelle)
diversas substancias en gotas de sangre recolectadas Centro Nacional de
E en papel filtro específico, se pueden detectar Equidad de Género y
oportunamente desde una enfermedad, como Salud Reproductiva, 2010
fenilcetonuria o hipotiroidismo congénito hasta cerca
de medio centenar de enfermedades entre las que se
encuentran las acidemias orgánicas congénitas.

Los programas de tamiz neonatal, deben ser aplicados IV

a todos los recién nacidos, para poder encontrar a los (Shekelle)
E afectados. No es un procedimiento diagnóstico, ya Centro Nacional
que los sujetos con resultados sospechosos deben Equidad de Género y
de

someterse a una prueba diagnóstica confirmatoria. Salud Reproductiva, 2010

La prevención de la discapacidad en México se

sustenta en la Norma Oficial Mexicana NOM-007- IV
SSA2-1993 “Atención a la Mujer durante el (Shekelle)
E Embarazo, Parto y Puerperio y del Recién Nacido. Centro Nacional
Criterios y Procedimientos para la Prestación del Equidad de Género y
de

Servicio” y la Norma Oficial Mexicana NOM-034- Salud Reproductiva, 2010

SSA2-2002 “Para la Prevención y Control de los
Defectos al Nacimiento”.

47
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

El estado es el responsable de diseñar, coordinar, IV

E manejar las políticas de un sistema de tamizaje en el

recién nacido, que garantice el proceso completo Newborn
(Shekelle)
Screening
desde la toma del tamiz hasta el diagnóstico, Authoring Committee,
tratamiento y seguimiento de los casos. 2008

La Academia Americana de Pediatría y el Colegio IV

E Americano de Genética Médica recomiendan la (Shekelle)
optimización del tamizaje neonatal con tecnologías Newborn Screening
que permitan la detección de más de 29 Authoring Committee,
enfermedades y 25 condiciones tratables. 2008

El proceso de diagnóstico de confirmación o descarte

de un recién nacido asintomático, con tamiz neonatal
Punto de buena práctica
positivo para AMM y AP, se realiza por el pediatra en
el segundo nivel de atención médica.

Los recién nacidos sintomáticos con sospecha clínica

deberán atenderse en unidades de cuidados intensivos
neonatales en el segundo o tercer nivel de atención
médica y el médico tratante indica y realiza los
Punto de buena práctica
estudios necesarios para confirmar o descartar el caso,
deberá iniciar un tratamiento de prueba, previa toma
de estudios de confirmación y establecimiento de los
criterios de evaluación pre y post intervención.

El envío de un recién nacido con AMM y AP de un

segundo al tercer nivel de atención médica se justifica
cuando las condiciones clínicas son de gravedad y se Punto de Buena Práctica
pone en riesgo su vida por deterioro neurológico o
necesidad de hemofiltración o hemodiálisis.

La contrarreferencia de tercer al segundo nivel de

atención médica debe darse una vez que las
condiciones de salud permitan el manejo ambulatorio
del paciente, contemplando un plan de tratamiento
Punto de Buena Práctica
médico y nutricional completo, previa información
entre las unidades médicas que permitan garantizar la
compra de los insumos necesarios para la atención
médica adecuada en el segundo nivel.

48
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

··: 5. Anexos
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.. 5.1 Protocolo
.. de.. Búsqueda.. .. ..
.:: :...·' . , : : ' .' .. ·. '. ' . , : : ' .' .. ·. '. ' . , : : ' .' .. ·. '. ' . , : : ' .' .. ·. '.' . , : : ' .' .. ·. '.' . , : : ' .' .. ·. '.' . , : : ' .' .. ·. '. ' . , ..
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La búsqueda sistemática de información se enfocó a documentos obtenidos acerca de la temática

Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y propiónica. La búsqueda se realizó en PubMed y en
el listado de sitios Web para la búsqueda de Guías de Práctica Clínica.

Criterios de inclusión:
• Documentos escritos en ingléss y en español.
• Documentos publicados los últimos 10 años.
• Documentos enfocados a tamizaje, diagnóstico y tratamiento..

Criterios de exclusión:
• Documentos escritos en otro idioma que no sea español o inglés.

Estrategia de búsqueda

Primera Etapa
Etapa

Esta primera etapa consistió en buscar documentos relacionados al tema Acidemias Orgánicas:
Acidemia metilmalónica y propiónica en PubMed. Las búsquedas se limitaron a humanos,
documentos publicados en idioma inglés o español y se utilizaron términos validados del MeSh. Se
utilizó los términos METHYLMALONIC ACIDAEMIA DIAGNOSTIC TREATMENT.. Esta etapa de la
estrategia de búsqueda dio 9 resultados, de los cuales se utilizaron 9 documentos en la elaboración
de la guía.

Búsqueda Resultado
methylmalonic[All Fields] AND acidaemia[All Fields] AND ("diagnosis"[MeSH
Terms] OR "diagnosis"[All Fields] OR "diagnostic"[All Fields]) AND
("therapy"[Subheading] OR "therapy"[All Fields] OR "treatment"[All Fields] OR
9
"therapeutics"[MeSH Terms] OR "therapeutics"[All Fields])) AND ("loattrfull
text"[sb] AND "2002/12/21"[PDat] : "2012/12/17"[PDat] AND
"humans"[MeSH Terms])

49
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

Segunda Etapa

En esta etapa se realizó la búsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guías de Práctica Clínica
con el término methylmalonic and propionic acidemia.. A continuación se presenta una tabla que
muestra los sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboración
de la guía.

Sitios Web # de resultados obtenidos # de documentos

utilizados
[Link] 48 26
eria=methylmalonic+propionic
[Link] 0 0
[Link]?term=acidaemia
[Link] 9 1
ic+&output=xml_no_dtd&proxystyleshee
t=AHRQ_GOV&client=AHRQ_GOV&sort
=date%3AD%3AL%3Ad1&entqrm=0&e
ntsp=a&oe=UTF-8&ie=UTF-
8&ud=1&exclude_apps=1&site=default_
collection
[Link] 0 0
e/methylmalonic%20acidemia
Total 57 27

Tercera Etapa
Se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el
tema Acidemias orgánicas: Acidemia metilmalónica y propiónica. Se obtuvo una revisión RS la cual
tuvo información relevante para la elaboración de la guía.

50
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

........................................................................................................................
:::::: ::: ::::: ::::: ::: :::::: ::: ::::: ::::: ::: :::::: ::: ::::: ::::: ::: :::::: ::: ::::: ::::: ::: :::::: ::: ::::: ::::: ::: :::::: ::: :: : :: ::::: ::: ::: ::: ::: :: : :: ::::: ::: ::: ::: ::: :: : ::
5.2 Escalas de Gradación
::••:: :=. :: ,;· ::,:· .:: :· :· :·. :·,:· ::,:· .:: :· :· :·. :·,:· ::,:· .:: :· :· :·. :·,:· ::,:· .:: :· :· :·. :·,:· ::,:· .:: :· :· :·. :·,:· ::,:· .:: :· :· :·. :·,:· ::,:· .:: :· :· :·. :·,:·
.... . :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :· :·
,, ...... ,, ...... ,, ...... ,, ...... ,, ...... ,, ...... , , .. . . . . , , .. .

Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos de I
a IV y las letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.

Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación

Ia. Evidencia para meta-análisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia
clínicos aleatorios categoría I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico
controlado aleatorio
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia
controlado sin aleatoridad categoría II o recomendaciones extrapoladas
IIb.
IIb Al menos otro tipo de estudio de evidencia I
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia
experimental, tal como estudios comparativos, categoría III o en recomendaciones
estudios de correlación, casos y controles y extrapoladas de evidencias categorías I o II
revisiones clínicas
IV. Evidencia de comité de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia
opiniones o experiencia clínica de autoridades en la categoría IV o de recomendaciones
materia o ambas extrapoladas de evidencias categorías II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59

51
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

........................................................ ... . ..... ... . ... .

.:· 5.3
:·. :·,:· Vía
::.:· .:: Metabólica:
:·..:· :·. :·,:· ::.:· .:: :·..:·: :·.
Metabólica aminoácidos
:·,:· ::.:· .:: :·..:· :·. :·,:· valina,
:: . :· .:: :·..:· :·. isoleucina,
i soleucina,
:: . :· .:: :·..:· :·. :·,:·metionina,
:: . :· .:: :·..:· :· . :· , :· ::treonina
:•> :· :-- :··:· :·-:· ·:· :•> :· :·· :··:· :·-:· ·:· :•> :· :·· :··:· :·-:· ·:· :•> :· :·· :··:· :·-:· ·:· :•> :· :·· :··:· :·-:· ·:· :•> :· :·· :··:· :·-:· ·:· :•> :· :· · :··:· :· - :· ·:· :•> :· :· · :· · :· :· - :· ·:·

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.. Dietas
... ... '.. . .para '
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. '.. . ' . ... . con. '.. . .acidemia
'
. .... . '.. propiónica
. . ' . . . ... '.. . y' . acidemia . . ... '.. . . ' metilmalónica
. . . ... '.. . . ' . . . ... '.. . .
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Vía Metabólica: aminoácidos valina, isoleucina, metionina, treonina

Valina
lsoleucina
Metionina
Treonina
Ácidos grasos de ---;:- Propionil-CoA
cadena impar
Colesterol
Propionil-CoA
Carboxilasa
l -. Bmtina

D-Metilmalonil-CoA

Metilmalonil-CoA
Epimerasa
l
L-Metilmalonil-CoA

Metilmalonil-CoA cb/8 cb/A cb/D (b/F, cb/J CbI •

Mutasa
Adenosilco bala mina <E-- -E---E--- - - -
cb/C
o a amma
cb/D
mut°
mut- cb/D
cb/E
Succinil-CoA
Metilcobalarnina
Homocisteína - - - - - - - Metionina
cb/G
Metionina sintasa

A la fecha se han descrito 8 grupos de complementación relacionados con la AMM, cada uno por
diferente causa genética. Los grupos mut0, mut-, cblA, cblB y cblD variante 2 se asocian a AMM
aislada; los pacientes con grupos cblC, cblD variante combinada, cblF y cblJ presentan AMM y
Homocistinuria. Los grupos cblD variante 1, cblE y cblG sólo presentan hiperhomocistinemia (Mut de
mutasa y cbl de cobalamina).

Tomado de Coelho D, Kim JC, Miousse IR, Fung S, du Moulin M, Buers I, et al. Mutations in ABCD4 cause a
new inborn error of vitamin B12 metabolism. Nat Genet, 2012; 44(10):1152-1155.

52
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

Ejemplo de dietas para pacientes con acidemia propiónica y acidemia metilmalónica

TABLA 1.
1. EJEMPLO DE CÁLCULO PARA LA DIETA DEL PACIENTE
ACIDEMIA METILMALÓNICA Y PROPIÓNICA
3 MESES DE EDAD, PESO 6 kg
Recomendación: 720 kcal (120 kcal/kg/día)
Hidratos de carbono 50%, lípidos 40%, proteínas 10%, aminoácidos indicados
Nutrimento % kcal gramos totales o mg
Proteína 10% 72 kcal 18 g
Aminoácidos
Valina 450 mg (75 mg/kg)
Treonina 450 mg (75 mg/kg)
Metionina 180 mg (30 mg / kg)
Isoleucina 450 mg (75 mg/kg)
HCO 50% 360 kcal 90 g
Lípidos 40% 288 kcal 32 g
Total 100% 720 --

TABLA 1.1 Nutrimentos contenidos en los alimentos que se utiliz

utilizan
an en la dieta
Alimento Cantidad Isoleucina Metionina Treonina Valina Proteína Lípidos HCO Energía
mg mg mg mg g g g kcal
*Leche 900 ml 432 171 477 486 10.1 28.1 62.1 549
humana
**Alimento 50 g 0 0 0 0 7.5 4 25.5 175
médico
Total 432 171 477 486 17.6 32.1 87.6 724
*Niveles de aminoácidos en la leche materna. Muñoz M, Ledesma JA. Tablas de valor nutritivo de alimentos. Los alimentos y sus
nutrientes. McGraw-Hill ISBN 970-10-3278-0.
** Alimento médico para pacientes con Acidemia metilmalónica y propiónica, de recién nacidos a 7 años 11 meses de edad clave:
010.000.5405.01, publicado en el capítulo 15 de nutriología en el Cuadro Básico de Medicamentos.

TABLA 1.2 HORARIOS

HORARIOS DE ALIMENTACIÓN Y ALIMENTOS
(PACIENTE 3 MESES DE EDAD, PESO 6 kg)
Dieta
Dieta de 720 kcal. Hidratos de carbono 50%, lípidos 40%, proteínas 10%, modificada en aminoácidos
HORA/ TIEMPO DE SUGERENCIA
ALIMENTACIÓN
6:00 am, 1ra Toma 150 ml de leche humana
60 ml de alimento médico (10 g de polvo)
9:00 am, 2 da Toma 150 ml de leche humana
12:00 pm , 3ra Toma 150 ml de leche humana.
60 ml de alimento médico (10 g de polvo)
15:00 pm, 4ta Toma 150 ml de leche humana
60 ml de alimento médico (10 g de polvo)
18:00 pm, 5ta Toma 150 ml de leche humana
60 ml de alimento médico (10 g de polvo)
21:00 pm, 6ta Toma 150 ml de leche humana
60 ml de alimento médico (10 g de polvo)

53
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

TABLA 2. EJEMPLO DE CÁLCULO PARA LA DIETA. PACIENTE CON ACIDEMIA METILMALÓNICA

Y PROPIÓNICA.
15 MESES DE EDAD, PESO 11 kg
Recomendación: 1200 kcal Distribución energética: Proteínas 10%, Hidratos de carbono 60%, Lípidos 30%
Nutrimento % kcal gramos totales o mg
Proteína 10 % 120 kcal 30 g
Aminoácidos *

~~
Isoleucina 622 mg (485 – 735 mg / día)
Metionina 205 mg (180 – 390 mg / día)
Treonina 515 mg (415 – 600 mg / día)
Valina 598 mg (550 – 830 mg / día)
HCO 60% 720 kcal 180 g
Lípidos 30% 360 kcal 40 g
Total 100% * 1200 kcal ---
Nutrimentos contenidos en los alimentos que se utilizan en la dieta
1 cucharadita (cdita) = 5 g; 1 cucharada (cda) = 15 g; 1 onza (oz) = 29 ml
Alimento Cantidad Isoleucina Metionina Treonina Valina Proteína Lípidos Hidratos Energía
mg mg mg mg g g Carbono
Carb ono g kcal
Plátano ½ pza 18 6 20 26 0.6 -- 12.7 52
Uvas 1 taza 5 19 16 16 0.6 0.6 17.8 58
Guayaba 59 g 18 3 18 17 0.5 0.3 7.0 30
Piña de ½ taza 12 12 12 14 0.4 0.4 12.4 99
lata
Zanahoria ½ taza 36 6 34 40 1.0 0.25 9.03 40
+3
cditas
Lechuga 2 taza 150 30 102 120 2.4 -- 1.2 24
romana +18
cditas
Chayote ½ taza 32 12 22 40 0.8 -- 1.6 16
Puré 3 cdas + 18 5 22 19 1.0 -- 1.9 23
tomate 2 cditas
Cebolla ¼ taza 29 6 20 19 0.8 -- 2.8 26
Arroz 2 cdas + 50 28 42 66 1.0 0.2 23.6 54
3 cditas
Spaguetti 4 cdas 64 32 50 74 1.8 0.2 14.4 54
Papas 68 g 52 20 46 72 1.2 -- 11.2 60
Margarina 2 cdas 4 2 3 5 0.2 8.05 -- 68
Aceite 2 cdas 0 0 0 0 0 15 -- 240
Galletas 2½ 62 24 48 70 1.6 2.7 20 154
chispas de pzas
chocolate
**Alimento 60 g 72 -- 60 -- 15 13 30.6 288
médico
Total 622 205 515 598 28.9 41 167 1286
*Modificado del Protocolo 13. Propionic or methylmalonic Acidemia. En: Acosta P, Yanicelli S. Nutrition Support Protocols 4ª ed, 2001. Ed Library of
congress, Catalog card no 97-066096 p. 230-261 y Muñoz M, Ledesma JA. Tablas de valor nutritivo de alimentos. Los alimentos y sus nutrientes.
McGraw-Hill ISBN 970-10-3278-0.
** Alimento médico para pacientes con Acidemia metilmalónica y propiónica, de recién nacidos a 7 años 11 meses de edad. Clave: 010.000.5405.01,
publicado en el capítulo 15 de nutriología, en el Cuadro Básico de Medicamentos.

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 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

TABLA 2. (CONTINUACIÓN).
DIETA. HORARIOS DE ALIMENTACIÓN, EQUIVALENTES Y ALIMENTOS
Hora 8:00 11:00 14:00 18:00 21:00
Cereales 2 1 1 - 2
Fruta 1 - 1 1 1
Vegetales - 1 2½ - 1
Aceite, grasa - 1 2 - 1
Azucar - - - - -
Alimento medico 20 g - 20 g - 20 g

HORA/TIEMPO EQUIVALENTES SUGERENCIA DE MENÚ

DE ALIMENTACIÓN
8:00 CEREAL 2equivalente 1 taza de Atole de arroz preparado con 10 g de arroz,
DESAYUNO en agua acompañar con 2 ½ piezas de Galletas con
chispas de chocolate

FRUTA 1 equivalente ½ pieza plátano (tabasco chico)

ALIMENTO MEDICO Alimento medico 20g de polvo en 120 ml de agua

11:00 CEREAL 1 equivalente ½ taza(32 g) Arroz blanco preparado con 1

COLACION 1 GRASA 1 equivalente cucharada de aceite

VERDURA 1 equivalente ½ taza + 3 cucharaditas de zanahoria rallada

1 vaso Agua libre

14:00 VEGETALES 1½ equivalentes 1 taza de sopa caldosa de chayote preparada con 1/2
COMIDA taza de chayote y 2 cucharadas de pure de tomate.
3 Tortas de Papa al horno, utilizando una papa grande
CEREALES 1 equivalente y 2 cucharadas de margarina.
GRASAS 2 equivalentes
2 tazas de lechuga picado fino
VEGETALES 1 equivalente Agua de guayaba (2 piezas)
FRUTA 1 equivalente
Alimento médico 20g de polvo en 120 ml de agua
ALIMENTO MEDICO
17:00 FRUTA 1 equivalente 1 Taza de Uvas
COLACION 2 1 vaso de agua libre

20:00 CEREAL 2 equivalente 4 cdas Espagueti preparado

CENA Vegetales 1 equivalente con 2 cucharadas de pure de tomate y cebolla

GRASAS 1 equivalente 1 Cucharada de aceite

FRUTA 1 equivalente ½ taza Piña en almíbar

ALIMENTO MEDICO Alimento medico 20 g de polvo en 120 ml de agua

55
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

TABLA 3. EJEMPLO DE CÁLCULO. DIETA DEL PACIENTE PAC IENTE CON ACIDEMIA METILMALÓNICA Y
PROPIÓNICA
MUJER 13 AÑOS DE EDAD, PESO 45 kg
Recomendación: 1600 kcal. Distribución energética: Proteínas 11 %, Hidratos de carbono 59 %, Lípidos 30 %
Nutrimento % kcal gramos totales o mg
Proteína 11 % 180 kcal 45 g
Aminoácidos
Isoleucina 1173 mg (965 – 1470 mg / día)
Metionina 403 mg (390 – 780 mg / día)
Treonina 993 mg (830 – 1195 mg / día)
Valina 1192 mg (1105 – 1655 mg / día)

HCO 59% 944 kcal 236 g

Lípidos 30% 480 kcal 53 g
Total 100% 1604 kcal --
Nutrimentos contenidos en los alimentos que se utilizan en la dieta
Alimento Cantidad Isoleucina Metionina Treonina Valina Proteína Lípidos HCO Energía
mg mg mg mg g g g kcal
Platano ½ pieza 16 11 19 22.5 0.6 0.3 11 48
Papaya 50 g 0 2 0 0 0.3 0 5 21.5
Manzana 100 g 13 3 38 46 0.3 0.3 16.5 70
Guayaba 50 g 0 8 0 0 0.4 03 6 28
Zanahoria 100 g 33 4 16 23 0.95 0.15 9.2 47
Elote 50 g 61 30 67 103 1.8 0.7 16.3 78.5
Calabaza 100 g 37 9 27 48 1.8 0.1 3.7 23
Pepino 200 g 50 16 42 56 1.8 0.2 4.8 28
Cebolla 50 g 10 8 13.5 15 0.7 0.1 4.5 22
Jitomate 100 g 20 17 50 47 0.6 0.2 4.3 21
Tortilla 100 g 351 112 240 310 4.6 1.8 47.2 246
Papas 100 g 76 26 75 93 4.1 0.2 17.5 77
Arroz 50 g 148 75 117 204 3.7 0.5 39.4 177
Pan de sal 30 g 128 42 83.7 129 5.05 0.65 31.05 150
Margarina 12 g 11 4.5 7 11.3 0 10 0 88
Aceite 20 g 0 0 0 0 0 20 0 180
Amaranto 10 g 69.5 35 67.5 84 1.29 0.7 6.5 37.7
Azúcar 15 g 0 0 0 0 0 0 13.5 59.4
**Alimento 65 g 150 0 130 0 19.5 8.45 22.75 226
medico
Total 1173.5 402.5 992.7 1192 47.49 44.65 259.2 1628.6
*Muñoz M, Ledesma JA. Tablas de valor nutritivo de alimentos. Los alimentos y sus nutrientes. McGraw-Hill ISBN 970-10-3278-0.
** Alimento médico para pacientes con Acidemia metilmalónica y propiónica, de 8 años o mayores y adultos. Clave: 010.000.5406.00, publicado en
el capítulo 15 de nutriología, en el Cuadro Básico de Medicamentos.

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 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

TABLA 3. (CONTINUACIÓN)

DIETA.
DIETA. HORARIOS DE ALIMENTACIÓN, EQUIVALENTES Y ALIMENTOS
Hora 8:00 12:00 15:00 19:00
Cereales 2 - 2 2
Fruta 1½ 1 ½ 1
Vegetales - 2 4 -
Aceite, grasa - - 2 4
Azucar 1 - 1 -
Alimento medico 20 g 20 g 25 g

HORA/TIEMPO DE EQUIVALENTES SUGERENCIA DE MENÚ

ALIMENTACIÓN
8:00 FRUTA 1 ½ equivalente 1 taza de Atole de guayaba sin leche, preparado con 1 pza
DESAYUNO
DESAYUN O ALIMENTO MEDICO de guayaba mediana, agregar 20 g de alimento medico
CEREAL 1 equivalente ½taza de papaya con 10 g de amaranto

AZUCARES 1 equivalente 1 cucharada de azúcar (para el atole)

CEREALES 1 1 pieza de pan tostado
equivalente

12:00 FRUTA 1 equivalente ½ pieza de plátano

COLACION 1 VERDURA 2 equivalentes 2 tazas de pepinos con sal y limón
1 vaso de agua libre
15:00 VEGETALES 1 equivalente 1 Taza de sopa caldosa de zanahoria preparada con 1
COMIDA taza de zanahoria
CEREALES 2 equivalentes
½ taza de arroz blanco
1 pieza de tortilla
VEGETALES 3 equivalente 1 taza de calabacitas a la mexicana con ½ taza de elote
preparada con ½ taza de jitomate y cebolla
GRASAS 2 equivalentes 2 cucharadas de margarina (para cocinar)
FRUTA ½ equivalente Agua de guayaba (1 pieza de guayaba mediana) con
AZUCAR 1 equivalente 1 cucharada de azúcar

ALIMENTO MEDICO Alimento médico 20 g de polvo en 120 ml de agua

20:00 CEREAL 2 equivalente 1 Taza (100 g) de papas a la francesa
CENA GRASAS 4 equivalentes 4 Cucharadas de aceite
FRUTA 1 equivalente 1 pieza de manzana mediana con 25 g de alimento
ALIMENTO MEDICO medico

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 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

TABLA 4. ALIMENTOS EQUIVALENTES

ACIDEMIA PROPIONICA Y ACIDEMIA METILMALÓNICA

Listas modificadas de Acosta P, Yanicelli S. Protocolo 13. Propionic or methylmalonic Acidemia. Nutrition Support
Protocols 4ª ed, 2001. Ed Library of congress, Catalog card no 97-066096 p. 230-261. Traducción Karin Arnold, Zazil
Olivares y cols.
NOTA: Revisar cuidadosamente las etiquetas de los productos aquí señalados y respetar las cantidades
Medidas caseras:
caseras: 1 cucharadita (cc uch)= 5 g; 1 cucharada (C
C uch) = 15 g; 1 onza (oz) = 29 ml
CEREALES Y TUBÉRCULOS
Alimento Medida Casera Peso ILE MET THR VAL Proteína Energía
(g/ml) (mg) (mg) (mg) (mg) (g) (kcal)
All Bran  1 Cuch 5g 24 11 25 36 0.8 13
Apple Jacks  ½ taza 13g 27 13 22 35 0.7 50
Arroz Cocido  2 Cuch + ¾ cuch 29g 24 14 23 36 0.6 29
Arroz Frito 1 Cuch + 1½ cuch 21g 25 14 21 33 0.5 27
Arroz Instantaneo 2 Cuch + 1 cuch 25g 24 13 20 34 0.6 27
Arroz Integral 2 Cuch + ¾ cuch 25g 25 14 21 36 0.6 32
Bran Flakes  2 Cuch+ ¾ cuch 6g 25 10 22 35 0.7 19
Camote en Dulce ¼ taza + 1 Cuch 20g 27 13 26 35 0.5 84
sin Piel
Cap´n Crunch 5 Cuch +1½ cuch 13g 27 14 23 35 0.6 53
Cocoa Pebbles  ¼ taza + 2 Cuch 12g 28 15 26 34 0.5 39
Corn Pops  7 Cuch + 1½ cuch 14g 26 16 23 35 0.7 51
Crema de Elote 2 Cuch 11g 22 12 22 32 0.6 23
Casera
Cheerios  3 Cuch 4g 30 11 22 38 0.6 17
Choco krispies ¼ taza + 1½ cuch 10g 28 15 26 34 0.5 39
Doritos  6 piezas 11g 24 11 24 35 0.8 53
Elote Cocido 1 Cuch + 2 cuch 17g 23 12 23 33 0.6 18
Fritos  5½ piezas 11g 26 12 26 35 0.7 60
Froot Loops  ¼ taza + 3 Cuch 12g 29 14 24 37 0.7 49
Fruity Pebbles  1/3 taza+ 3½ cuch 13g 28 16 27 34 0.5 53
Galleta 1½ piezas 17g 27 14 22 32 0.8 82
emparedado
Galleta Abanico 4 piezas 22g 28 14 22 32 0.9 107
Nabisco 
Galletas con ¾ piezas 11g 28 14 23 35 0.7 48
Avena y Pasas
Galletas con 1¼ pieza 15g 31 12 24 35 0.8 77
Chispas de
Chocolate
Galletas de 5 piezas 13g 30 15 23 35 0.9 56
Animalitos 
Galletas de Higo 1¼ pieza 20g 38 10 21 34 0.8 72
Galletas de 2¼ piezas 16g 30 15 24 35 0.9 66
Jengibre
Galletas de 1 pieza 13g 27 14 21 32 0.8 55
Mantequilla con
Azúcar
Galletas de 4 piezas 16g 30 15 23 35 0.9 74
Vainilla

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 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

Galletas Marías  3 piezas 16g 31 16 24 36 0.9 72

Galletas Oreo  1½ pieza 16g 25 12 21 31 0.8 80
Galletas Ritz  4 piezas 13g 30 15 23 35 0.9 66
Galletas Ritz  11 piezas 8g 31 15 22 35 0.8 40
de Queso
Galletas Saladas 3 piezas 9g 28 14 22 33 0.8 39
Premium 
Germen de Trigo 1¼ cuch 3g 24 13 28 34 0.7 12
con Azúcar
Germen de Trigo 1 Cuch 2g 25 13 28 34 0.7 9
Natural
Golden Grahams ¼ de taza + 1 Cuch 12g 29 15 24 36 0.7 47

Granola sin Nuez 2½ cuch 6g 28 10 21 35 0.6 26
Hash Browns 2 Cuch +1 cuch 23g 31 8 33 37 0.7 50
Hojuelas de 1 Cuch 3g 31 11 27 35 0.6 11
Avena
Hojuelas de maíz 1/3 taza + 1 Cuch 14g 27 16 24 35 0.7 52
Azucaradas
Hojuelas de Maíz ¼ taza + 2 Cuch 8g 27 16 24 35 0.7 33
Corn Flakes 
Honey Nut Corn ¼ taza+ 1 Cuch 11g 28 14 26 35 0.8 47
Flakes 
Honey Nut 2 Cuch + 1 cuch 6g 27 11 22 34 0.6 21
Cheerios 
Macarrones 2 Cuch + ½ cuch 18g 31 16 24 35 0.9 26
Nabisco  4 piezas 22g 28 14 22 32 0.9 107

CEREALES Y TUBÉRCULOS
TUBÉRCULO S
Alimento Medida Casera Peso ILE MET THR VAL Proteína Energía
(g/ml) (mg) (mg) (mg) (mg) (g) (kcal)
Palitos de Pan 1¼ piezas 8g 31 16 25 36 0.9 29
Palomitas con ¼ taza + 1 Cuch 4g 27 16 24 35 0.7 42
Caramelo
Palomitas con ¾ taza 7g 27 16 24 35 0.7 31
Mantequilla
Palomitas sin 14 Cuch + 1½ cuch 2g 27 17 24 36 0.7 21
Mantequilla
(hechas)
Papa Hervida sin 3 Cuch + 2 cuch 36g 25 10 22 34 0.6 31
Piel
Papa Horneada sin ¼ taza 27g 27 10 23 35 0.6 29
Piel
Papas a la Francesa 3 piezas 15g 26 7 28 31 0.6 47
Papas Pringles 6 piezas 11g 25 9 22 34 0.6 62
Papas Sabritas  5 piezas 10g 26 10 23 36 0.6 62
Pasta Cocida 2 Cuch 18g 32 16 25 37 0.9 27
Pretzels 1¼ pieza 6g 28 16 26 34 0.5 23
Puré de Papa con 2 Cuch+ 1½ cuch 31g 27 13 27 35 0.5 32
Piel
Puré de Papa sin 1 Cuch + 2 cuch 34g 28 14 28 37 0.6 36
Piel
Raisin Bran  2 Cuch+ 1½ cuch 9g 27 11 23 35 0.8 28
Ramen 1 Cuch + 2 cuch 17g 29 15 23 34 0.9 37
Rice Krispies  ¼taza+1Cuch+½cuch 8g 29 16 28 35 0.5 32

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 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

Ritz-Bitz  con 11½ Piezas 8g 31 15 22 35 0.8 40

Queso
Smacks ¼ taza + 1½ cuch 11g 28 14 26 35 0.8 47
Special K  1 Cuch + 2¼ cuch 3g 29 16 28 35 0.5 32
Trix  ¼ taza + 3 Cuch 12g 26 14 23 35 0.6 46
Twinkies  2/3 pieza 28g 31 16 25 36 0.8 101
Wheaties  ¼ taza 7g 27 12 23 34 0.7 25
FRUTAS
Alimento Medida Casera Peso ILE MET THR VAL Proteína Energía
(g/ml) (mg) (mg) (mg) (mg) (g) (kcal)
Aguacate 1 Cuch + 1½ cuch 7g 15 8 14 21 0.4 35
Ciruela ½ taza 83g 13 5 13 16 0.7 45
Ciruela pasa 2½ piezas 21g 11 5 12 14 0.5 50
Durazno ¼ taza 64g 8 7 12 16 0.3 43
Fresas ½ taza + 1 Cuch 28g 12 1 16 15 0.5 25
Guayaba 2/3 taza 59g 18 3 18 17 0.5 30
Jugo de Ciruela 3/8 taza (3oz) 96ml 12 5 13 14 0.6 68
Jugo de Naranja 5/8 (5oz) 156ml 9 5 11 14 0.9 65
Kiwi 1/3 pieza 25g 7 6 10 14 0.2 15
Mango Picado 1/3 taza 54g 10 3 10 14 0.3 35
Melón Chino 1/3 taza 53g 15 3 13 15 0.5 18
Melón Verde ½ taza + 2 Cuch 35g 15 3 14 15 0.5 37
Naranja ¼ pieza 33g 8 7 5 13 0.3 15
Papaya 1 taza 140g 11 3 15 14 0.9 55
Pasitas 2 Cuch 6g 5 19 16 16 0.6 54
Pera ½ taza + 3 Cuch 38g 13 6 11 16 0.4 67
Piña ½ taza 127g 12 12 12 14 0.4 99
Plátano ¼ pieza 29g 9 3 10 13 0.3 26
Sandía 9 Cuch + 1½ cuch 32g 18 6 26 15 0.6 30
Toronja ¼ taza 57g 10 1 6 16 0.4 18
Uvas Verdes ½ taza 80g 4 18 14 14 0.5 57

VERDURAS
Alimento Medida Casera Peso ILE MET THR VAL Proteína Energía
(g/ml) (mg) (mg) (mg) (mg) (g) (kcal)
(kcal)
Apio crudo 10 Cuch + 1½cuch 26g 16 4 15 21 0.5 13
Berenjena Cocida ½ taza 48g 17 4 14 21 0.4 13
Berenjena Cruda ¼ taza + 3 Cuch 12g 17 4 14 21 0.4 9
Brócoli 1 Cuch +1½ cuch 15g 17 5 14 20 0.4 4
Calabacita ¼ taza + ¾ Cuch 16g 16 6 11 20 0.4 10
Cebolla Cocida ¼ taza + 3 Cuch 31g 29 6 20 19 0.8 26
Cebolla Cruda 7 Cuch + 1½ cuch 25g 32 8 21 20 0.9 26
Chayote ¼ taza + 3/4 cuch 16 g 16 6 11 20 0.4 10
Col Cocida 1/3 taza 49g 24 5 16 20 0.5 10
Col Cruda ½ taza + 1½ cuch 12g 23 5 16 19 0.5 9
Col de Bruselas ¾ de pieza 16g 16 4 14 18 0.4 6
Coliflor Cocida 3 Cuch 21g 15 5 14 19 0.4 5
Coliflor Cruda 3 Cuch 6g 14 5 14 19 0.4 5
Champiñones ¼ taza + 2 cuch 8g 18 8 20 20 0.4 5
cocidos
Chícharos 2 ½ Cuch 8g 16 7 17 19 0.4 7
Chícharos con 1 Cuch + 1½ cuch 5g 17 7 17 20 0.5 7
Zanahoria
Espinaca Cocida 1 Cuch 4g 16 6 14 18 0.3 3
Espinaca Cruda 3 Cuch + 1½ cuch 4g 18 7 15 20 0.4 3

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 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

Jitomate Crudo 7 Cuch + 1½ cuch 28g 18 7 19 19 0.8 16

Picado
Jugo V8 taza 5 ½ oz 165ml 20 5 23 20 1.0 32
Lechuga Picada 1/3 taza + 3 Cuch 8g 25 5 17 20 0.4 4
Pepino 1 taza + 2 Cuch 39g 20 5 18 20 0.6 15
Puré de Jitomate 3 Cuch + 2 cuch 19g 18 5 22 19 1.0 23
Salsa Catsup 2 Cuch 10g 19 22 21 19 0.6 33
Zanahoria Cocida ¼ taza +1½ cuch 43g 18 3 17 20 0.5 20
Zanahoria Cruda 1/3 taza + 1½ cuch 46g 19 3 17 20 0.5 20
GRASAS
GRASAS

Alimento Medida Casera Peso (g/ml) ILE MET THR VAL Proteína Energía
(mg) (mg) (mg) (mg) (g) (kcal)
Aceite de Maíz 1 Cuch 14g 0 0 0 0 0 120
Aceitunas Verdes 2 piezas 10g 5 2 4 6 0.1 12
Aderezo mil Islas 1½ cuch 7g 5 2 4 5 0.1 29
Crema no Láctea 2 cuch 10g
Mantequilla 2 cuch 10g
Margarina 1 Cuch 9g 4 2 3 5 0.1 68
Mayonesa 1½ cuch 7g 5 2 4 5 0.1 50
Salsa Tartara 1 cuch 5g 4 2 3 5 0.1 25

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 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

Alimentos A
Alimento Medida Casera Peso ILE MET THR VAL Proteína Energía
(g/ml) (mg) (mg) (mg) (mg) (g) (kcal)
Coco seco con Azúcar 1½ cuch 2g 3 2 3 5 0.1 12
Coco seco sin Azúcar ½ cuch 1g 2 1 2 4 0.1 6
Jarabe de Chocolate ¾ cuch 5g 3 1 3 5 0.1 10
(Hershey`s )
Jugo de Lima ½ taza (4oz) 120ml 4 1 4 5 0.3 26
Jugo de Limón 3/8 de taza 90ml 4 2 5 6 0.4 19
(3oz)
Jugo de Mandarina ¼ de taza (2oz) 60ml 3 1 4
Jugo de Manzana 1 taza (8oz) 240ml 5 0 5 5 0.1 116
Limonada 2 tazas(16½ oz) 508ml 5 0 5 5 0.5 203
Fécula de maíz 3 Cuch + 1½ 11g 4 2 4 5 0.1 114
cuch
Mermelada 1 Cuch + ¾ cuch 8g 3 3 2 5 0.1 62
Miel 2 Cuch 14g 4 0 2 4 0.1 128
Néctar de Papaya 11/16 taza (5½ 173ml 3 2 5 5 0.3 98
oz)
Néctar de Pera ½ taza (4oz) 120ml 4 1 4 5 0.1 75
Quick  (Chocolate) 1 cuch 3g 3 1 3 5 0.1 11
Congeladas
Naranja 1/3 pieza 24g 2 2 2 4 0.1 23
Piña ½ pieza 37g 5 4 4 6 0.1 35
Fresa 1 pieza 74g 4 0 7 6 0.2 60
Nieve de Frutas 2 Cuch+ 1 cuch 9g 3 2 2 5 0.1 36
Friut Roll-Ups  1 pieza 14g 4 1 5 5 0.2 55
Gelatina 1 Cuch 15g 3 2 4 6 0.2 9
Malvavisco 1 pieza 8g 2 1 3 4 0.2 26
M&M 1 pieza 1g 3 1 2 3 0.1 4
Pasas con Chocolate 1 pieza 1g 3 2 3 4 0.1 6
Raspado de Naranja 1½ cuch 6g 4 2 3 5 0.1 8
Sorbete
Durazno 1Cuch+ 1 cuch 20g 3 2 4 5 0.1 20
Piña 2 Cuch 10g 4 3 4 5 0.1 29
Fresa 3 Cuch 15g 4 0 5 5 0.3 43
Manzana en Almíbar ¼ taza + 1 Cuch 21g 5 1 5 5 0.1 43
Manzana Cocida en Puré 2 Cuch 4g 4 1 4 5 0.1 26
Manzana ½ pieza 69g 6 1 5 6 0.1 41
Relleno para pastel
Manzana 1/3 taza + 1 32g 4 1 4 5 0.1 107
Cuch
Cereza 2 Cuch + 1½ 13g 4 2 4 5 0.2 41
cuch
Durazno 1 Cuch + 2 cuch 9g 3 2 3 4 0.1 30
Fresa 2 Cuch 10g 4 0 5 5 0.2 34

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 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

Alimentos B
Alimento Medida Casera Peso ILE MET THR VAL Proteína Energía
(g/ml) (mg) (mg) (mg) (mg) (g) (kcal)
Aceite de Maíz 1 Cuch 14g 0 0 0 0 0 120
Aderezo de Vinagreta 1 Cuch 5g 0 0 0 0 0.0 70
Azúcar Blanca 1 Cuch 12g 0 0 0 0 0.0 48
Azúcar Morena 1 Cuch 14g 0 0 0 0 0.0 52
Caramelo Macizo 3 piezas 15g 0 0 0 0 0.0 58
Gatorade  ½ taza 120ml 0 0 0 0 0.0 30
(4oz)
Gomitas 10 piezas 20g 0 0 0 0 0.0 69
Jelly Beans 6 piezas 17g 0 0 0 0 0.0 62
Jugo de Arándano ½ taza 120ml 1 0 1 1 0.0 72
(4oz)
Kool-Aid  con Azúcar ½ taza 120ml 0 0 0 0 0.0 49
(4oz)
Miel de Maíz (Karo) 1 Cuch 20g 0 0 0 0 0.0 58
Miel de Maple 1 Cuch 20g 0 0 0 0 0.0 50
Quick  Polvo (Fresa) 1 Cuch 3g 0 0 0 0 0.0 33
Root Beer ½ taza 120ml 0 0 0 0 0.0 50
(4oz)
Tang  Polvo (Naranja) ¼ taza 16g 1 0 1 1 0.0 187
Tapioca Seca 1 Cuch 10g 1 1 1 2 0.1 36
Refresco
Coca-Cola  ½ taza 120ml 0 0 0 0 0.0 50
(4oz)
Coca Light  ½ taza 120ml 0 0 0 0 0.0 0
(4oz)
Dr. Pepper  ½ taza 120ml 0 0 0 0 0.0 50
(4oz)
Ginger Ale  ½ taza 120ml 0 0 0 0 0.0 41
(4oz)
Uva ½ taza 120ml 0 0 0 0 0.0 53
(4oz)
Lima-Limón ½ taza 120ml 0 0 0 0 0.0 49
(4oz)
Naranja ½ taza 120ml 0 0 0 0 0.0 60
(4oz)

63
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

CEREALES
Medida casera Peso (g/ml) Peso ILE MET THR VAL Proteína Energía
(g/ml) (mg) (mg) (mg) (mg) (g) (kcal)
Avena 1a. Etapa 2 Cuch + 1 ½ 36 23 13 21 35 0.6 20
cuch
Arroz 2 Cuch 7 25 17 17 34 0.6 27
Mixtos 4 Cuch 60 23 15 20 35 0.7 46

FRUTAS
Alimento Medida Peso ILE MET THR VAL Proteína Energía
casera (g/ml) (mg) (mg) (mg) (mg) (g) (kcal)
1a Etapa
Plátano 1 Cuch + 2 25 7 5 7 15 0.3 25
cuch
Duraznos 6 ½ Cuch 79 11 6 11 15 0.6 34
Peras 8 Cuch 115 12 9 12 15 0.5 66
Cirulela pasa 6 Cuch 88 11 4 9 15 0.9 89
2a Etapa
Plátano 3 Cuch + ¾ 25 10 5 7 15 0.3 22
cuch
Duraznos 6 ½ Cuch 79 11 6 11 15 0.6 51
*Puré de Manzana ¼ taza + 2 115 13 7 12 15 0.7 89
Cuch
3a Etapa
Duraznos 5 Cuch + 2 94 11 8 12 15 0.7 60
cuch
Frutas Mixtas 8 Cuch 115 12 7 8 15 0.5 72
Peras 6 Cuch + 1 94 11 6 8 15 0.5 70
½ cuch

VERDURAS
Alimento Medida casera Peso ILE MET THR VAL Proteína Energía
(g/ml) (mg) (mg) (mg) (mg) (g) (kcal)
1a Etapa
Zanahoria ¼ taza+ 2 cuch 67 15 7 15 20 0.6 23
Chayote 3 Cuch + 1 cuch 53 22 9 15 20 0.4 18
2a Etapa
Chicharo 1 Cuch + 2 cuch 22 29 9 31 35 0.7 11
Zanahoria 4 Cuch + 2 cuch 67 15 7 15 20 0.5 20
Ejotes 2 Cuch + 1 ½ 34 15 7 15 20 0.4 10
cuch
Listas modificadas de Acosta P, Yanicelli S. Protocolo 13. Propionic or methylmalonic Acidemia. Nutrition
Support Protocols 4ª ed, 2001. Ed Library of congress, Catalog card no 97-066096 p. 230-261. Traducción
Karin Arnold, Zazil Olivares y cols.

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 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

TABLA 5. NUTRIMENTOS PROMEDIO EN LOS GRUPOS DE ALIMENTOS EQUIVALENTES Y PLAN DE ALIMENTACIÓN EN PACIENTES
CON ACIDEMIA METILMALÓNICA Y ACIDEMIA PROPIÓNICA

NUTRIMENTOS
NUTRIMENTOS PROMEDIO EN LOS GRUPOS DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
ALIMENTOS ILE mg MET mg TRE mg VAL mg PROTEINA g ENERGIA kcal
CEREALES 25,00 10,00 25,00 35,00 0,70 30,00
FRUTAS 10,00 5,00 10,00 15,00 0,50 55,00
VERDURAS 15,00 5,00 15,00 20,00 0,50 10,00
GRASAS 5,00 2,00 5,00 5,00 0,10 30,00
ALIMENTOS A 4,00 2,00 4,00 5,00 0,10 65,00
ALIMENTOS B 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 55,00
FORMULA LIBRE INICIO 100,00 0,00 50,00 0,00 20,00 350,00
FORMULA LIBRE
SEGUIMIENTO 0,00 0,00 0,00 0,00 30,00 340,00
Modificadas de Acosta P, Yanicelli S. Protocolo 13. Propionic or methylmalonic Acidemia. Nutrition
Support Protocols 4ª ed, 2001. Ed Library of congress, Catalog card no 97-066096 p. 230-261.
Traducción Karin Arnold, Zazil Olivares y cols.

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 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

(IMPRIMIR
(IMPRIMIR EL PLAN DE ALIMENTACIÓN DE LAS SIGUIENTES DOS HOJAS PARA LOS PACIENTES,
EN ELLA PODRÁ USTED HACER LA PRESCRIPCIÓN DE LA DIETA)

Dieta de kcal
C uch = Cucharada de 15 g c uch= cucharad ita 5g [ Cuch= Cucharada de 15 g cuch= cucharadita Sg 1

Proteína: o
CEREALES
lsoleucina:- - Mecionina:- - Treonina:- Valina:- - *Arroz cocido ............... 2 Cuch + 3/4 cuch FRUTAS
DESAYUNO (Horario: l *Camote en dulce sin piel 1/4 taza + 1 Cuch
equivalentes de Cereales *Corn pop ................. 8 Cuch *Aguacate ..... 1 1/2 Cuch
equivalentes de Verduras *Corn flakes.. . ..... 1/4 taza+ 2 Cuch *Ciruela ............ 1/2taza
equivalentes de Fruta
*Cheerios . ................... 3 Cuch
*Choco krispies ...... 1/4 taza+ 1 Cuch *Ciruela pasa.. . ............. 2 1/2 pieza
equivalentes de Alimentos A *Durazno . 1/4 taza
*Froot Loops ...... 1/4 taza+ 3 Cuch
equivalentes de Alimentos B *Fresas ............. .. ..... 1/2 taza+ 1 Cuch
*Elote cocido .... 1 Cuch + 2 cuch
*Guayaba ................... 2/3 taza
Alimento médico _ _ g en
- - - mi *Galletas Marías ............... 3 piezas *Jugo Naranja . . . ... 150 mi
*Galletas Ritz ..... .4 piezas *Kiwi 1/3 pza
COLACION (Horario: 1
*Granóla sin nuez . .............. 2 1/2 Cuch *Mango picado . ... 1/3 taza
equivalentes de *Hojuelas de maíz azucaradas ...... 1/3 taza+ 1 Cuch
*Melón chino . .. 1/3 taza
equivalentes de •Macarrones ............ .. ..2 Cuch + 1/2 Cuch *Melón verde ..... 1/2 taza+ 2 Cuch
*Palitos de pan ....................... 1 1/4 pieza *Naranja ................... 1/4 pieza
COMIDA (Horario: l *Palomitas mantequilla . . ........ 3/4 taza *Papaya .................. 1 taza
equivalentes de Cereales
*Papa hervida s/piel . . . . . . . . . .. .. .. ... 4 Cuch *Pasitas .................. 2 Cuch
*Papa horneada ...... 1/4 taza *Pera ........ ... .... . .... 1/2 taza+ 3 Cuch
equivalentes de Verduras
*Pasta cocida ....... 2 Cuch *Piña . . ............ 1/2 taza
equivalentes de Fruta
*Puré de papa ..... 2 Cuch *Plátano ...... ... ............... 1/4 pieza
equivalentes de Alimentos A
VERDURAS *Sandía .......... .. ...... ...... ...... 9 1/2 Cuch
equivalentes de Alimentos B *Brócoli . ............ 1 1/2 Cuch *Toronja ....... 1/4 taza
Alimento médico _ _ g en *Calabacita . ......... 1/4taza
- - - mi *Uvas verdes . .... 1/2 taza
*Cebolla cocida . . .... 1/4 taza+ 3 Cuch
COLACIÓN (Horario: 1 *Col ....................... 1 /2 taza + 1 1/2 Cuch ALIMENTOS A
_ _ _ _ _ equivalentes de *Coliflor .................. ............. . ..... 3 Cuch *Coco seco.. 1 Cuch
equivalentes de *Champiñones ... 1/4 taza + 2 Cuch *Jugo manzana industrial ........... 240 mi
*Chicharos .. .......................... 2 1/2 Cuch *Maicena . . ....................... 3 1/2 Cuch
CENA (Horario: l *Espinaca cocida ........ 1 Cuch *Mermelada 1 1/2 Cuch
equivalentes de Cereales
*Espinaca cruda.. . .... .3 1/2 Cuch *Miel ........ . ................... . ..... .... 2 Cuch
*Jitomate picado .. 7 1/2 Cuch *Néctar de pera ........... .. .. ........ 120 mi
equivalentes de Verduras
*Lechuga ... 1/3 taza+ 3 Cuch *Pudin de chocolate . . .... 1 1/2 Cuch
equivalentes de Fruta
*Pepino .1 taza + 2 Cuch *Salsa BBQ . 1 Cuch
equivalentes de Alimentos A *Puré de jitomate ......................... 3 Cuch *Nieve de frutas ....... 2 1/2 Cuch
equivalentes de Alimentos B *Salsa Cátsup ............................. 2 Cuch *Gelatina ... ............ . 1 Cuch
Alimento médico _ _ g en - - - mi • Zanahoria cocida ........ 1/4 taza+ 1 Cuch

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 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

1 Cuch= cucharada de 15 g cuch= cucharadita 5g 1

SE RECOMIENDA,

No consumir alimentos de origen

Instituto Mexicano del
animal, 1i no e1tán indicado, en
ALIMENTOS B tu dieta.
Seguro Social

No consumir legumino1m (frijol,

*Aceite de maíz _____________ 1 Cuch haba, lenteja, garbanzo), 11 no
*Aderezo de vinagreta _____ 1 Cuch están indicado, en tu dieta.
*Azúcar . 1 Cuch
*Caramelo macizo . 3 piezas No tener ayuno, prolongados.
*Gomitas. 10 piezas Re1peta 101 horario, de alimen-
• Jugo de arándano . 120 mi tación, no ialtar ninguno.
*Miel de maíz _ ... 1 Cuch Ve 1iempre lm etiquetm de 101
*Miel maple 1 Cuch producto,.

Conoce la cantidad de proteínm

Plan de alimentación
de lm diferente, marcm de 101
cereale, para que decidm cuál Acidemia metilmalónica
comprar, ya que exilte una gran
variabilidad.
y Acidemia propiónica
ALIMENTO MliDICO, Come 1010 101 equivalentes Indi-
-Respetar siempre la cantidad indicada en
cado, en tu dieta.
cada tiempo de alimentación.
Evita preparaciones como ca-
-Conoce la etiqueta del alimento médico que peado, o empanizado1 ya que
se te esta dando. generalmente contienen huevo.
Evitar poitre1 a bme de leche o
Dalo$ del paciente
huevo.

lI
Nombre:_ _ _ _ _ _ _ _ __

Edad: _ _ _ _Talla _ _ _ __

Peso actual:_ _ _ _ _ _ _ __

Diagnóstico:_ _ _ _ _ _ _ __

Instituto Mexicano del Seguro Social Fe cha: _ _ _ _ _ __

67
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

5.4 Diagramas de Flujo

5.4.1 ACIDEMIAS ORGÁNICAS

ABORDAJE DE ACIDOSIS METABÓLICA

El paciente cursa

p H <7.30
pC0 2d O
HC0 3 15

El paciente cursa
SI N
con cetoSJs

ETERM INA
GLUCOSA ETERM IN A.R
SANGUÍNEA lACTATO

LACTATO LACTATO
NO RM AL ALTO
HIPOGLICEMIA

DETERMINAR DETERMINAR
GLUCOSA GLUCOSA

GLUCOSA
[Link] H IPO{;LI CEM IA
LACTATO
LEVEMENTE (H EPATOMEGALl/11
NORMAL
ELEVADA

MSUD DEFECTOS DE
DIABETES PC MCD, KGDH, E3 GLUCONEOGENESIS
ACIDEMIAS ORGÁNICA GLUCOGENO AMM,AP, AIV ACIDOSIS TUBULAR. LA OXJ DACION
DEFECTOS DEFECTOS DE CADENA fll:NAL I YII DtSHIDROGENASA DE ACIOOS
DE AM INOACI OOS Cr:TOSICOS SINTETASA INSUFICIENCIA PIRUVATO
RESPIRATORIA • Ai:;CX,RA [Link], - Ar~ICA GRASOS -HMG
RAM IFICADOS ACIDOSIS LACTICA AO DEMIAS SUPRARRENA -CDA LIASA
CONGÉNITA ORGÁNICAS -FBPase
-G6Pa~

Adaptado de Ogier 1-\(0ionisi Vid C, Wendel U In Saudubray Jrn van de Berghe G Walter JH editore.s lnborn
Met .ibolic. Diseas.e~th e<l. German't( Springer Medizi,-Q.0 12. p278- 296.

68
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

5.4.2
SINTOMATOLOGIA EN PACIENTES CON ACIDEMIAS
ORGÁNICAS

~ - - - - ----, Vómitos, rechazo al alimento, letarg o o coma ) - - - - ~

Enfermedad
metabólica Infección

No Acidosis Acidosis
Metabólica metabólica

<15
Renal
>15
Gast roenteritis
Hiperplasia
suprarrenal

Falla de depuración: Hiperproducción

Insuficiencia renal

Diabetes Mellitus
Errores Inna tos del
Into xicación
Metabolismo
Hipoxia sev era

Cetoacidosis + acido
Cetoacidosis + Acido Cetoacidosis + Acido lá ctico lig erament e
láctico normal láctico muy elevado eleva do

Defectos del
Acidosis
metabolismo de
pirog lutámica Acidosis láctic a
aminoácidos de
Acidosis g licérica cadena r a mificada

Enfermedad de Acidosis
Acidosis lsov alérica Orina de Jarabe de Acido sis Propiónica
Metilmaló nica
Maple

Adaptado de Ma. D. Luch Fernández Pediatr Integral 2002;6(8):687-698

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 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

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5.5 ::Tabla
:: de Medicamentos
Medicamento s::
:: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: ::
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Algunos medicamentos
m edicamentos indicados en el tratamiento de pacientes
con Acidemia Metilmalónica y Acidemia Propiónica
Clave Principio activo Dosis recomendada Presentación
030.000.5234.00 Biotina 10 mg/día Comprimido o cápsula
5 mg
010.000.1708.00 Hidroxicobalamina 1 mg/día Ampolleta o frasco
ámpula, 100 µg/2 ml
010.000.2169.00 L-carnitina 100-300 mg/kg/día IV

010.000.2171.00 L-carnitina 100-300 mg/kg/día VO

010.000.5405.00 Alimento médico para pacientes Según indicación del VO
con AMM y AP, de recién nacidos especialista
a 7 años 11 meses de edad
Alimento médico para pacientes Según indicación del VO
010.000.5406.00 con AMM y AP, de 8 años o especialista
mayores y adulto
010.000.1308.00 Metronidazol Adultos: 500 a 750 mg VO. Tableta 500 mg.
010.000.1308.01 cada 8 horas por 10 Envase con 20 o 30
010.000.1310.00 días. tabletas

Los medicamentos que se encuentran en este cuadro son los publicados en el Cuadro Básico de
Medicamentos

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 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

................................................................................................................................
.. .·· .... :· ..........·· .... :· ..........·· .... :· ..........·· .... :· ..........·· .... :· ..........·· .... :· ..........·· .... :· ..........·· .... :
6. Glosario

Tamiz neonatal:
neonatal es una prueba sencilla que se le realiza al recién nacido en sangre seca colectada en
papel filtro del dìa 3 al 5 de vida, en búsqueda de enfermedades metabólicas congénitas que son
asintomáticas al nacimiento o que los síntomas son comunes a muchas enfermedades y que por su
baja prevalencia los clínicos no identifican fácilmente.
Acidemia orgánica:
orgánica grupo de enfermedades metabólicas congénitas en donde un defecto
enzimático causa un bloqueo en una vía metabólica y acúmulo de ácidos en los líquidos corporales.

Alimento Médico: alimento formulado para consumo o administración bajo supervisión. El

alimento médico se utiliza para tratar enfermedades específicas, cuyos requerimientos son
diferentes a los nutricionales.

Recién nacido asintomático:

asintomático recién nacido sano que nunca presento signos asociados a acidemia
orgánica.
Recién nacido sintomático:
sintomático recién nacido con datos clínicos de enfermedad, rechazo al alimento,
vómito, letargia,
Carnitina ò 3- hidroxi
hidroxi--4- trimetilaminobutirato
trimetilaminobutirato: conocida también como L-
carnitina o levocarnitina, es sintetizada en el hígado, los riñones y el cerebro a partir de
dos aminoácidos esenciales, la lisina y la metionina. La carnitina es un derivado aminoácido y tiene
múltiples funciones fisiológicas en varias vías metabólicas principales. Desempeña una función
crucial en el metabolismo intermedio de los ácidos grasos, el transporte a través de las membranas
mitocondriales y en la extracción de los metabolitos acumulados.
Cromatografía líquida de alta eficiencia (HPLC)(HPLC): La cromatografía es un método físico de
separación, basado en la distribución de los componentes de una mezcla entre dos fases inmiscibles,
una fija o estacionaria y otra móvil.
Detoxificación de metabolitos tóxicos: consiste en unir el metabolito tóxico a otra sustancia y
generar un complejo no tóxico.
Homocisteína (HC): es un aminoácido azufrado que desempeña un papel importante en la
transferencia de grupos metilos en el metabolismo celular y es sintetizado como producto
intermedio del metabolismo de la metionina por acción de la enzima metionina adenosil transferasa
(MAT).
McKusick: El Catálogo McKusick es una base de datos sobre genes humanos y diversos trastornos
genéticos, editado por el Dr. Victor A. McKusick y otros autores.
Propionil--CoA carboxilasa (PCC):
Propionil (PCC): es un heteropolímero compuesto por dos tipos de subunidades
y codificadas por los genes PCCA y PCCB, respectivamente.

Metionina, treonina, valina e isoleucina (MTVI): Aminoácidos.

Detoxificación de metabolitos tóxicos: consiste en unir el metabolito tóxico a otra sustancia y
generar un complejos no tóxico.

71
 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

:: ·:: ::··:. :.· :.·:: ::·:. ·:: ::··:. ::· ::·:: ::·:. ·:: ::··:. :.· :.·:: ::·:. ·:: ::··:. :.· :.·:: ::·:: ·:: ::··:. ::· ::·:: ::·:. ·:: ::··:. :. · :.·:: ::·:. ·:: ::··:. :. · :.·:: ::·:. ·:: ::··:..
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:: .. :
7. Bibliografía
: : : : : : : : :: :: :: :: : : : : : : : : : : : : : : : : : :: :: :: :: :: :: :: :: :: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
::: ::: :::: :: : :: :: : ::: :,:: :: : :: :: : ::: :,:: :: : :: :: : ::: :,:: :: : :: :: : ::: :,:: :: : :: :: : ::: :,:: : : : :: :: : ::: :,:: : : : :: :: : ::: :,::
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8. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades del Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolló la presente guía asistiera a los
eventos de capacitación en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.

Asimismo, se agradece a las autoridades del Hospital General de México y al Hospital General de San
Juan del Río, por su colaboración en la validación interna de esta guía.

Se agradece a quienes han contribuido con sus opiniones y a quienes han contribuído a mejorar la
calidad de atención de los pacientes con errores innatos del metabolismo.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Titular de la coordinación de Programas Integrados
Dra. Irma Hortensia Fernández Gárate
de Salud. IMSS
Jefa de Área. Prevención de Enfermedades al
Nacimiento y Tamiz Neonatal, Coordinación de
Dra. Juan Inés de la Cruz Morales García
Programas Integrados de Salud, Unidad de Salud
Pública. IMSS
Unidad de Genética de la Nutrición.
Dr. Antonio Velázquez Arellano
Instituto de Investigaciones Biomédicas
Jefa del Servicio de Pediatría
Dra. Dulce Rocío Munguia Cobos Hospital General Regional 46, Delegación Jalisco.
IMSS
Secretaria
División de Excelencia Clínica. Coordinación de
Srita. Luz María Manzanares Cruz
UMAE. IMSS

Mensajero
División de Excelencia Clínica. Coordinación de
Sr. Carlos Hernández Bautista
UMAE. IMSS

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 Acidemias Orgánicas: Acidemia metilmalónica y Acidemia propiónica

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9. Comité académico.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Instituto Mexicano del Seguro Social, División de Excelencia Clínica Coordinación de

Unidades Médicas
Méd icas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. José de Jesús González Izquierdo Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de División
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del Área de Implantación y Evaluación de Guías de
Práctica Clínica
Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez Jefa de Área de Innovación de Procesos Clínicos
Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos
Dra. Judith Gutiérrez Aguilar Jefe de Àrea
Dra. María Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Médicos
Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas Médicos
Dra. María Antonia Basavilvazo Coordinadora de Programas Médicos
Rodríguez
Dr. Juan Humberto Medina Chávez Coordinador de Programas Médicos
Dra. Gloria Concepción Huerta García Coordinadora de Programas Médicos
Lic. Lic. Ana Belem López Morales Coordinadora de Programas de Enfermería
Lic. Héctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz López Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador

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10. Directorio Sectorial y del Centro D

Dee sarrollador
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Directorio sectorial Directorio institucional.

Secretaría de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dra. Mercedes Juan López Dr. Javier Dávila Torres
Secretario de Salud Director de Prestaciones
Prestaciones Médicas

Instituto Mexicano del Seguro Social Titular de la Unidad de Atención Médica

Dr. José Antonio González Anaya
Director General
Dr. José de Jesús González Izquierdo
Instituto de Seguridad y Servicios Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. Sebastian Lerdo de Tejada Covarrubias Dra. Leticia Aguilar Sánchez
Director General Coordinadora de Áreas Médicas

Sistema Nacional para el Desarrollo Dr. Arturo Viniegra Osorio

Integral de la Familia División de Excelencia Clínica
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular
Titul ar del organismo SNDIF

Petróleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austin
Director General

Secretaría de Marina Armada de México

Almirante Vidal Francisco Soberón Sanz
Secretario de Marina

Secretaría
Secretaría de la Defensa Nacional
General Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General

Dr. Leobardo Ruíz Pérez
Secretario del
del Consejo de Salubridad General

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11. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica
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........................................................................................................................

Dr. Luis Rubén Durán Fontes

Presidente
Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Titular
Subsecretario de Prevención
Prevención y Promoción de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruíz-Palacios
Titular
Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Oshea Cuevas
Titular
Comisionado Nacional de Protección Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Titular
Secretario Técnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruíz Pérez
Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ríos
Titular
Director General Adjunto
Adjunto de Priorización del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. Ángel Sergio Olivares Morales
Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional
Contraalmirante. SSN, M.C. Pediatra. Rafael Ortega Sánchez
Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina Armada de México
Dr. Javier Dávila Torres
Titular
Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. José Rafael Castillo Arriaga
Titular
Director Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Víctor Manuel Vázquez Zárate
Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos
Lic. Mariela Padilla Hernández
Titular
Directora General de Integración Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian
Director General de Rehabilitación del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. José Meljem Moctezuma
Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
Dr. Francisco Hernández Torres
Titular
Director General de Calidad y Educación en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Titular
Director General de Evaluación del Desempeño
Desempeño
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Titular
Director General de Información en Salud
M. en A. María Luisa González Rétiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Agustín Lara Esqueda
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
M.C., M.F. y M.A. Rafael Humberto Alpuche Delgado
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverría Aispuro
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía
Dr. Eduardo González Pier
Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud
Dra. Sara Cortés Bargalló
Asesor Permanente
Presidenta de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales
Ing. Ernesto Dieck Assad
Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud
Dra. Mercedes Macías Parra
Invitada
Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatría
Dr. Esteban Hernández San Román
Secretario Técnico
Director de Evaluación de Tecnologías en Salud, CENETEC

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