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Orden de RX para Diagnóstico Radiográfico

11. Orden Rx Azul

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Piña Romero Mario
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Fisioterapia

Orden para RX
TU
LOGO
>Escribe aquí el nombre de la clínica / consultorio<
>dirección <
>Nombre < Folio:
>teléfono<

Fecha:

Paciente: ________________________________________________________________

TRABAJO PARA REALIZAR


(Especifique todos los detalles del trabajo)

Por medio de la presente orden se solicita el siguiente estudio radiográfico:


___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
para diagnóstico de:
___________________________________________________________________________

COMENTARIOS DE LA PROYECCIÓN:

DIAGNÓSTICO RADIOGRAFICO:

OBSERVACIONES GENERALES:

Fecha de entrega _________________ Hora ________________ Nombre y firma del profesional

Conservar hasta finalizar el trabajo.

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