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Formato de Incapacidad IMSS Editable

El documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo del asegurado Pedro Dahir Ramírez García, quien ha sido declarado incapacitado por cinco días a partir del 29 de mayo de 2025. Se especifica que la incapacidad es por enfermedad general y que el patrón debe notificar al Instituto Mexicano del Seguro Social si el asegurado regresa a trabajar antes de finalizar el periodo. Además, se incluyen instrucciones sobre la responsabilidad del patrón en caso de riesgos profesionales durante la incapacidad.

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El documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo del asegurado Pedro Dahir Ramírez García, quien ha sido declarado incapacitado por cinco días a partir del 29 de mayo de 2025. Se especifica que la incapacidad es por enfermedad general y que el patrón debe notificar al Instituto Mexicano del Seguro Social si el asegurado regresa a trabajar antes de finalizar el periodo. Además, se incluyen instrucciones sobre la responsabilidad del patrón en caso de riesgos profesionales durante la incapacidad.

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NSS :01160394464 AGREGADO MEDICO:1M2003OR

NOMBRE DEL ASEGURADO:


PEDRO DAHIR RAMÍREZ GARCÍA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: RAGP040416HNLMRDA6
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
FECHA DE NACIMIENTO: 16/04/2004
SEXO: MASCULINO
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACION: NUEVO LEÓN
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL UNIDAD:HGZ N°06 SAN NICOLÁS CVE PTAL. Z4010731108
PARA EL TRABAJO CONSULTORIO: 3 TURNO: MATUTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO:CARTILLA DE
SALUD Y CITAS MÉDICAS, IDENTIFICACIÓN OFICIAL:0087132016656
1157121643131556962

Serie y Folio PAQ31047

Unidad Médica. Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie


Expedidora
HGZ NO 06 1 NUEVO LEÓN 31047
SAN NICOLÁS
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(s) Puesto de trabajo
HGZ NO 06 NUEVO LEÓN BARMESA PUMPS ENSAMBLADOR DE TABLEROS
SAN NICOLÁS
Tipo Incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del
INICIAL CINCO 5 29/05/2025
Ramo de Seguro Control de Maternidad Expedido el
Enfermedad general No 29/05/2025
Probable Riesgo Días Acumulados
Trabajo
NO

− El asegurado a quien se entrego copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo que se
indica en este duplicado

− Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá avisar
inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectué los ajustes que procedan en el pago del subsidio.

− Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de Incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón.

− En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar
probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del medico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
KARLA MARCELA RUIZ JARAMILLO 12351930 KARLA MARCELA RUIZ JARAMILLO 96207603

COPIA DEL PATRÓN


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[Link] 29/05/2025

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