ACTA DE ASAMBLEA GENERAL PARA LA CONSTITUCIÓN DE LA

ORGANIZACIÓN COMUNALPRESTADORADE SERVICIOS DE SANEAMIENTO,

APROBACIÓN DE ESTATUTOS YCONFORMACIÓN DEL COMITÉ ELECTORAL PARA EL
PROCESO DE ELECCIONES DEL CONSEJO DIRECTIVO YFISCAL.

En el Centro Poblado Rural de _______________________________, distrito de

_________________________, provincia de ____________________________, departamento de
______________________, siendo las _____:____ horas del día
/ /201 , se reunieron las autoridades y pobladores con el Sr.
________________, Responsable del Área Técnica Municipal para la gestión de
los servicios de agua y saneamiento de , con el fin de tratar la siguiente
agenda:

1. Elección de Presidente y Secretario para dirigir la Asamblea de Constitución de la

Organización Comunal Prestadora de Servicios de Saneamiento.
2. Constituir la Organización Comunal Prestadora de Servicios de Saneamiento.
3. Aprobación de Estatutos y Reglamento que regirán el funcionamiento de la
Organización Comunal Prestadora de Servicios de Saneamiento del Centro Poblado
Rural de _____________________________________________
4. Conformación del Comité Electoral para llevar a cabo el proceso de elección del
Consejo Directivo y Fiscal de la Organización Comunal Prestadora de Servicios de
Saneamiento.

La asamblea fue dirigida por el Sr (a)

, y Sr(a). , Presidente/a y
Secretario/a elegidos respectivamente para dirigir la Asamblea, la misma que se llevó a cabo
con la participación activa de _____varones y _____mujeres mayores de edad que
representan al ____% ( ) de usuarios del centro poblado rural y contando con la mitad más
uno de la población y después de un intercambio de opiniones y amplio debate de los
puntos mencionados de la agenda se llegó a los siguientes acuerdos:

1. Constitución de la Organización Comunal denominada ”Junta Administradora de

Servicios de Saneamiento" (JASS) del Centro Poblado Rural de____________________,
distrito de Pallpata, provincia de Espinar, departamento de Cusco.
2. Aprobación del Estatuto anexado al documento, para el adecuado funcionamiento de la
Organización Comunal denominada ”Junta Administradora de Servicios de
Saneamiento" (JASS), el mismo que contiene VIII Capítulos y 46 Artículos, contenidas
en el Anexo ll que forma parte integrante de la RM Nº 205-2010-VlVlENDA.
3. Conformar el Comité Electoral para llevar a cabo el proceso de elección del
Consejo Directivo y Fiscal de la Organización Comunal ”Junta Administradora de
Servicios de Saneamiento ” (JASS), el mismo que quedó conformado por:

Presidente/a : ________________________________ DNI _______________

Secretario/a : ________________________________ DNI _______________
Vocal : ________________________________ DNI _______________

Siendo las ___:___ horas del día___/ /201 , el secretario da lectura a los acuerdos del
Acta, y después de aprobada, se da por concluida y levantada la presente asamblea,
firmando los presentes:

PRESIDENTE DE ASAMBLEA SECRETARIO DE ASAMBLEA

NOMBRE: NOMBRE:
DNI: DNI:

AUTORIDAD LOCALIDAD AUTORIDAD LOCALIDAD

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
DNI: DNI:

AUTORIDAD LOCALIDAD REPRESENTANTE MUNICIPALIDAD

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO: Responsable del ATM
DNI: DNI:
PRESIDENTE COMITÉ ELECTORAL SECRETARIO COMITÉ ELECTORAL
NOMBRE: NOMBRE:
DNI: DNI:

VOCAL COMITÉ ELECTORAL

NOMBRE:
DNI:

Relación de asistentes a la asamblea

Nº Sexo DNI Firma

Nombres y Apellidos
M F
01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16
 ACTA DE ASAMBLEA GENERAL DE APROBACIÓN DEL REGLAMENTO PARA EL PROCESO
ELECTORAL Y ELECCIÓN DEL CONSEJO DIRECTIVO Y FISCAL DE LA ORGANIZACIÓN
COMUNAL DENOMINADA “JUNTA ADMINISTRADORA DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO”
(JASS) DEL CENTRO POBLADO RURAL DE ____________________________________________

En el Centro Poblado Rural de ____________________________, distrito de Pallpata,

provincia de Espinar, departamento de Cusco, siendo las ___:__ horas del día__/__
/201 , las autoridades y pobladores en general se reunieron en Asamblea General, con
el Comité Electoral, el responsable del ATM Pallpata para la gestión de los servicios de
agua y saneamiento de la Municipalidad Distrital de Pallpata, con el propósito de
tratar la siguiente agenda:

AGENDA:
1. Presentación del Reglamento y Padrón de Asociados/as para el proceso
electoral del Consejo Directivo y Fiscal de la Organización Comunal ”Junta
Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS) del Centro Poblado Rural
de________________________, elaborado por el Comité Electoral.

2. Aprobación del Reglamento para el proceso electoral del Consejo Directivo período
201 -20 y Fiscal período 201 -20 de la Organización Comunal ”Junta Administradora de
Servicios de Saneamiento (JASS) para la administración, operación y mantenimiento de los
servicios de saneamiento del Centro Poblado Rural de __________________________

3. Elección del Consejo Directivo, período 201 -20 y Fiscal período 201 -20 de la
JASS.

DESARROLLO:
La Asamblea General fue dirigida por el/la Sr(a) __________________________________________________
Presidente/a del Comité Electoral y el asesoramiento del responsable del Área Técnica
Municipal Pallpata para la gestión de los servicios de agua y saneamiento de la
municipalidad distrital de Pallpata. Previo listado del Padrón de Asociados/as, la asamblea se
desarrolló con la participación activa de ___varones y ___mujeres mayores de edad, que
representan el ___% ( ) de Asociados/as del centro poblado, registrados debidamente en el
Padrón de Asociados/as, contándose con el quórum correspondiente.

Después de la presentación y análisis del Reglamento en mención que consta de

ocho (08) Capítulos, y veinte (20) Artículos, por parte del Secretario/a del Comité Electoral,
con plena participación de autoridades, representantes de organizaciones y población en
general, y después de un intercambio de opiniones y un amplio debate de los puntos
mencionados de la agenda, se llegó a los siguientes acuerdos:
 1. Aprobación del Reglamento anexado al documento para el proceso de elección
del Consejo Directivo período 201 -20 y Fiscal período 201 -20 de la
Organización Comunal JASS:

a) El Reglamento Electoral fue aprobado democráticamente en primera

convocatoria con la asistencia efectiva a Asamblea General de la mitad más uno de los
Asociados/as registrados debidamente en el Padrón de Asociados/as.

La Asamblea General de Asociados/as, aprobó que la elección del Consejo Directivo

de la JASS (período 201 -20 ) y Fiscal período 201 - 20 se realice mediante la
forma de votación directa a mano alzada .

b) El asociado/a que no sufraguen serán multado económicamente con una

suma de S/ nuevos soles.

Una vez aprobado el reglamento de elecciones y después de un amplio debate, se llegó a

los siguientes acuerdos:

1. Elección del Concejo Directivo de la Junta Administradora de Servicios de

Saneamiento (JASS), período / /201 a / /20 (2 años), el mismo que quedó
conformado por los siguientes asociados/as:

Cargo Nombres y Apellidos DNI Nº

Votos
PRESIDENTE/A

TESORERO/A

SECRETARIO/A

VOLCAL 1

VOCAL 2

2. Asimismo, la Asamblea eligió a el/la Fiscal para el período / /201 a

/ /20 (3 años), cargo que recayó en:

Cargo Nombres y Apellidos DNI Nº

FISCAL Votos
 3. EI Comité Electoral una vez de proclamar a la lista ganadora solicitará a la
Municipalidad Provincial/Distrital de Pallpata, reconocer a la Organización Comunal
denominada ”Junta Administradora de Servicios de Saneamiento" (JASS) y al Consejo
Directivo, período 201 - 20 y Fiscal período 201 -20 de la JASS, recientemente
elegido mediante Resolución de Alcaldía y a la vez inscribirlos en el Libro de Registro
de Organizaciones Comunales. Asimismo solicitará extienda las correspondientes
Constancias a cada uno de los integrantes del Consejo Directivo y Fiscal de la JASS.

Siendo las __:__horas del mismo día y año; el Secretario/a da Lectura del acta y
después de aprobado, se da por concluida y levantada la presente asamblea, firmando
los presentes.

VOCAL COMITÉ ELECTORAL

Nombres y Apellidos:
DNI:

PRESIDENTE JASS SECRETARIO JASS

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
DNI: DNI:

TESORERO JASS FISCAL JASS

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
DNI: DNI:

VOCAL 1 JASS VOCAL 2 JASS

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
DNI: DNI:

Autoridad Autoridad
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
DNI: DNI:

Autoridad Responsable del ATM

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
DNI:
DNI:
Nº Sexo DNI Firma
Nombres y Apellidos
M F

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16
JUNTA ADMINISTRADORA DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO RESUMEN DEL PADRÓN DE ASOCIADOS

Región : Cusco
Provincia : Espinar
Distrito : Pallpata
Centro Poblado Fecha ___/___ /201

Número de miembros
Nº Firm
DNI a
Nombres y Apellidos (Titular de familia y cónyuge) H M TOTAL

10

11

12

13

14

15

16

Total

Número de miembros
Nº Firm
DNI a
Nombres y Apellidos (Titular de familia y cónyuge) H M TOTAL
 Total

VARIABLE Cantidad

Nº viviendas verificadas

Nº viviendas con servicio de agua

Nº viviendas con unidades básicas de saneamiento

Nº instituciones educativas con servicio de agua

Nº instituciones educativas con unidades básicas de saneamiento

Nº institución de salud con servicio de agua

Nº institución de salud con unidades básicas de saneamiento

Nº de otras instituciones con servicio de agua

Nº de otras instituciones con unidades básicas de saneamiento

Nº total de habitantes hombres

Nº total de habitantes mujeres

Nº total de habitantes

SOLICITA: REGISTRO DE LA
ORGANIZACIÓN COMUNAL Y DEL
CONSEJO DIRECTIVO Y FISCAL

Señor (a)
FREDI ROLAND GAMBARINI LAZARTE
Alcalde de la Municipalidad Distrital de Pallpata
Presente.-
En nombre del Centro Poblado Rural de _______, distrito
de Pallpata, provincia de Espinar, departamento de Cusco, y en calidad de Presidente/a del
Comité Electoral responsable del Proceso de Elección del Consejo Directivo período 201 -20
y Fiscal período 201 - 20 de la Organización Comunal denominada “Junta Administradora
de Servicios de Sanea- miento” (JASS) ante Ud., me presento y expongo:

Que habiéndose constituido la Organización Comunal y elegido el Consejo Directivo para el

período _ _ / _ /201 al _ /___/20 , solicitamos el registro de nuestra Organización
Comunal, cuyos miembros del consejo directivo son:

Cargo Nombres y Apellidos DNI

Presidente/a

Tesorero/a

Secretario/a

Vocal 1

Vocal 2

Asimismo en el mismo proceso se eligió al Fiscal para el período___/___/201 al

____/___/20 (3 años), cargo que recayó en:

Cargo Nombres y Apellidos DNI

Fiscal
Para lo cual adjunto el expediente conteniendo los siguientes documentos:

• Copia simple del Acta de Asamblea General de Constitución de la Organización

Comunal denominada ”Junta Administradora de Servicios de Saneamiento" (JASS),
aprobación de estatutos y conformación de Comité Electoral para el proceso de elección
del Consejo Directivo y Fiscal de la JASS (elaborada en el Libro de Actas de la
Organización Comunal del Centro Poblado Rural en función al modelo de acta
aprobada por el Sector).

• Copia simple del Acta de Asamblea General de aprobación del Reglamento de

elecciones del Consejo Directivo y Fiscal de la JASS y elección del Consejo Directivo,
período ___/___/201 al ___/___/20 (dos años) y Fiscal de la JASS, período / /201 al /
/20 (3 años).

• Copia simple del Documento Nacional de Identidad (DNI) de todos los integrantes
del Consejo Directivo y Fiscal de la JASS.

Finalmente es necesario indicar que todo el proceso electoral contó con la presencia del
Responsable del Área Técnica Municipal Pallpata Sr. _________________________________________así
como del Teniente Gobernador de dicha localidad, quienes actuaron como veedores del
proceso.

Por lo expuesto:

Ruego a Ud., Sr. Alcalde, acceder a nuestra solicitud.

Pallpata, _____de ____________de 201

Atentamente,

Presidente/a Comité Electoral y/o JASS

NOMBRE:
DNI:
 Anexo Nº 07
Modelo Resolución de Alcaldía para el reconocimiento de la organización comunal, del
consejo directivo y del fiscal

RESOLUCIÓN DE ALCALDÍA Nº ___-2018-MD…/A

de de 2018
(ciudad y fecha)

VISTO: (lndicar la solicitud y fecha de la organización comunal y los informes que sustentan
la verificación efectuada a la solicitud).

El lnforme Nº - 2018 - MD… ATM, de fecha de recepción / /2018, emitido por el

Responsable del Área Técnica Municipal de Gestión de Servicios de Saneamiento y la
solicitud presentada por el Comité Electoral relacionado con el reconocimiento de la Junta
Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS) y del Consejo Directivo y Fiscal de la
JASS del Centro Poblado Rural de __________________________________________________________________

CONSIDERANDO:
Que, los gobiernos locales gozan de autonomía económica y administrativa en los
asuntos de su competencia, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 194º de la
Constitución Política del Perú y en la Ley Nº 27972, Ley Orgánica de Municipalidades, tiene
la facultad de ejercer actos de gobierno administrativos y de administración, con sujeción
al ordenamiento jurídico;

Que, de acuerdo con el numeral 6 del artículo 20 de la Ley Nº 27972, Ley Orgánica de
Municipalidades, es atribución del Alcalde dictar resoluciones de alcaldía, con sujeción a las
leyes y ordenanzas, las cuales resuelven asuntos de carácter administrativo, según lo
dispone el artículo 39 de la citada Ley:

Que las Organizaciones Comunales tienen la obligación de registrarse ante la municipalidad a

cuya jurisdicción pertenecen, debiendo para ello, cumplir con los requisitos que establece el
artículo Nº 111 del Decreto Supremo Nº 019-2017-VlVlENDA, donde se establecen las
condiciones y requisitos para proceder a su inscripción en el Libro de Registro de las
Organizaciones Comunales de la respectiva municipalidad;

Que mediante solicitud de fecha __/__/2018, el Sr._____________________________________,

en su condición de Presidente del Comité Electoral, encargado del proceso de elecciones
del Consejo Directivo y Fiscal de la Organización Comunal ”Junta Administradora de
Servicios de Saneamiento" del Centro Poblado de _____________________________, del
distrito de Pallpata, provincia de Espinar, departamento de Cusco, cumpliendo con los
requisitos establecidos en la normatividad vigente, solicita el reconocimiento e inscripción y
registro en el ”Libro de Registro de Organizaciones Comunales" de la Municipalidad,
petición que es procedente atender;

De conformidad con las atribuciones conferidas por el artículo 20º numeral 6 de la Ley
Orgánica de Municipalidades Nº 27972.

SE RESUELVE:
ARTÍCULO PRIMERO: RECONOCER a la Organización Comunal denominada ”Junta
Administradora de Servicios de Saneamiento" (JASS) del Centro Poblado Rural , del
distrito de , provincia de , departamento de
como Organización Comunal responsable de la administración,
operación y mantenimiento de los Servicios de Saneamiento (indicar servicios) en dicho
Centro Poblado;

ARTICULO SEGUNDO: RECONOCER, como miembros del Consejo Directivo de la JASS, por
dos (02) años, del / /2018 hasta el / /2020 a las siguientes personas:

Cargo Nombres y Apellidos DNI

Presidente/a

Tesorero/a

Secretario/a

Vocal 1

Vocal 2

ARTÍCULO TERCERO: RECONOCER, como el/la Fiscal de la JASS, por tres (03) años, del _/
_/2018 hasta el _/ _/2021 a:

Cargo Nombres y Apellidos DNI

Fiscal

ARTÍCULO CUARTO: DISPONER que el Área Técnica Municipal de Gestión de Servicios

de Saneamiento (indicar el nombre real del área que corresponde) realice el registro de la
Organización Comunal en el ”Libro de Registro de Organizaciones Comunales" de la
municipalidad y proceda con la emisión de la constancia de inscripción respectiva.
ARTÍCULO QUINTO: NOTIFICAR a la “Junta Administradora de los Servicios de Saneamiento"
(JASS) del Centro Poblado de , con la presente Resolución de Alcaldía para su
conocimiento y demás fines.

ARTÍCULO SEXTO: ENCARGAR a los órganos competentes de la municipalidad realizar las

acciones para dar cumplimiento a lo dispuesto en la presente Resolución y cumpla bajo
responsabilidad funcional y administrativa con publicar la presente Resolución de Alcaldía en
………………………………..…...

RECÍSTRESE, COMUNÍQUESE, PUBLÍQUESE, CÚMPLASE YARCHÍVESE.

Firma y sello del Alcalde

Municipalidad Distrital de Pallpata.

Área Técnica Municipal para la Gestión de los Servicios de Agua y

Saneamiento - ATM

LIBRO Nº 01

REGISTRO DE ORGANIZACIONES COMUNALES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO

Distrito

Provincia

Departamento

2018
 ACTA DE REGISTRO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL Nº______________

En el Área Técnica Municipal para la Gestión de los Servicios de Agua y Saneamiento de la

Municipalidad Distral de Pallpata, Provincia de Espinar, Departamento Cusco, siendo las _____:_____
horas del día _ / _ / ____, se inscribe en el Libro de Registro de Organizaciones
Comunales Prestadoras de Servicios de Agua y Saneamiento a la Organización Comunal que
se asienta con el nombre de _________________________________________________________________, con el Nº
__________, por mandato del señor Alcalde de esta municipalidad, en cumplimiento
del Artículo 111 del Reglamento del Decreto Legislativo Nº 1280, quien mediante
Resolución de Alcaldía Nº_______________________________ de fecha ___/___/______, ha dispuesto la
inscripción de esta organización comunal, cuyo nombre aparece líneas arriba y se dedica a
la prestación de servicios de saneamiento en el:
Caserío:___________________________ Centro Poblado: ______________________________________ Distrito:
_________________Provincia de _________________, Departamento _________________, cuyo Consejo Directivo
ha sido elegido por un periodo de dos (2) años desde el / / _ _ , hasta el /
__/_____, y está conformado por las siguientes personas:

Nº Cargo Nombres y Apellidos DNI

01 Presidente/a

02 Tesorero/a

03 Secretario/a

04 Vocal 1

05 Vocal 2

También se ha elegido en el órgano de fiscalización por un periodo de tres (3) años desde
el __/ __/ ___, hasta __/__/____, a:

Nº Cargo Nombres y Apellidos DNI

01 Fiscal
La Organización consideró perfinente registrar la información adicional siguiente:

Nº Cargo Nombres y Apellidos DNI

01

02

03

04

05

06

Caracterísficas del sistema de abastecimiento de agua

Tipo de Sistema Tipo de Sin Planta de Con planta de
de Agua Potable Fuente Tratamiento Tratamiento
Subterránea
(manantial,
pozo)
Por Gravedad
Superficial
(río,
quebrada,
laguna)

Subterránea
Por Bombeo
Superficial

Nº de horas de servicio de agua potable al día (promedio): Hr/día

El sistema de agua potable dispone de las siguientes fuentes (medido en épocas de estiaje):
Fuente 01 l/s Coordenadas E: N:
Fuente 02 l/s Coordenadas E: N:
Fuente 03 l/s Coordenadas E: N:
Fuente 04 l/s Coordenadas E: N:

Tipo de Unidad Básica de Saneamiento:

Unidad Básica De Saneamiento ( UBS)

Letrina de Letrina Arrastre Alcantarillado Sin Servicio de
Hoyo Seco Compostera Hidráulico Saneamiento

(Marcar con una x en el recuadro que corresponda)

Observaciones:
 N° de Familias de la localidad o
comunidad:
Año 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2030 2032 2034

N° Familias

N° de Asociados Registrados:

Año 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2030 2032 2034

N° Socios

Nº de Asociados Activos:

Año 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2030 2032 2034
N° Socios
Activos

Cuota Familiar mensual S/:

Año 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2030 2032 2034
N° Socios S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/.
Activos

Siendo las ___: ____ horas del mismo día, se da por concluida la presente, firmando en señal
de conformidad.

Responsable de ATM
Presidente/a de la Organización Comunal
 EN CASO DE RENUNCIA/FALLECIMIENTO Y/O OTRAS CAUSALES DE VACANCIA DE ALGÚN MIEMBRO DE LA JASS
O FISCAL

Fecha Nombres y Apellidos del Nuevo Fecha Asamblea elección

Cargo Motivo DNI
Día/Mes/Año Integrante nuevo integrante

Responsable del ATM Presidente/a de la Organización

Comunal

RENOVACIÓN DEL CONSEJO DIRECTIVO DE LAJASS Y FISCAL

PERIODO DE VIGENCIA DEL CONSEJO Del Día/Mes/Año Al Día/Mes/Año

DIRECTIVO

Nº Cargo Nombres y Apellidos DNI

01 Presidente/a

02 Tesorero/a

03 Secretario/a

04 Vocal 1

05 Vocal 2

Periodo de tres (3) años desde el __/__/ , hasta __/__/____, a:

Nº Cargo Nombres y Apellidos DNI

01 Fiscal
 La Organización consideró pertinente registrar la información adicional siguiente:

Nº Cargo Nombres y Apellidos DNI

Responsable del ATM Presidente/a de la Organización

Comunal

PADRÓN DE USUARIOS

Región : CUSCO
Provincia : ESPINAR

Distrito : PALLPATA

Centro Poblado :
Prestador : Fecha ___/___/2018

Número de
Nombres y Apellidos (Jefe/a de
N° DNI Miembros Observaciones
Familia)
H M Total
01
02
03
04
05
06
07
Total

VARIABLE CANTIDAD
Nº viviendas verificadas

Nº viviendas con servicio de agua

Nº viviendas con unidades básicas de saneamiento

Nº instituciones educativas con servicio de agua

Nº instituciones educativas con unidades básicas de saneamiento

Nº institución de salud con servicio de agua

Nº institución de salud con unidades básicas de saneamiento

Nº de otras instituciones con servicio de agua

Nº de otras instituciones con unidades básicas de saneamiento

Nº total de habitantes hombres

Nº total de habitantes mujeres

Nº total de habitantes

REPRESENTANTE DEL PRESTADOR ALCALDE O GERENTE MUNICIPAL

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
DNI: DNI:
 FICHA PARA INTERVENCIONES DE SISTEMAS DE AGUA QUE PUEDAN SER ADMINISTRADOS POR
ORGANIZACIONES COMUNALES

I. LOCALIZACIÓN GEOGRÁFICA DEL CENTRO POBLADO

UBICACIÓN GEOREFERENCIAL DEL CENTRO POBLADO

(Ingresar código UBIGEO)
Departamento Provincia Distrito Centro Poblado

II. EL CENTRO POBLADO OCUPA ESPACIOS SOBRE ÁREA NATURAL PROTEGIDA, ZONA DE
AMORTIGUAMIENTO O ÁREA DE CONSERVACIÓN REGIONAL (EN CASO DE SER SÍ, INCORPORA
EVAP-MINAM)

SÍ NO
Si su respuesta es SI (especifique)

III. INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA

información Socioeconómica e Indicadores Valor Actual

N° Total de viviendas (unidades)

Densidad poblacional (habitantes/vivienda)

Tasa de crecimiento

Población Total (habitantes)

Ingreso promedio (S/. familia-mes)

IV. ¿CUENTA CON FUENTE DE ACUA EN EL CENTRO POBLADO PARA

ABASTECIMIENTO DE
AGUA A LA POBLACIÓN?

SÍ NO Si su respuesta es SÍ, pasar a la pregunta 4.2

4.1 ¿Existe algún centro poblado con sistema de agua cerca a su comunidad?

SÍ NO Si su respuesta es SÍ, completar lo siguiente: Nombre del Centro

Poblado
y a que distancia (en metros) Si la
respuesta es NO, pasa a la pregunta 4.3
 Q Estimado* Cota Refrencial** UTM
(l/s) (msnm)
Fuente de Agua 3

Fuente de agua 2

Fuente de Agua 3

*/ Información de la demanda de la población

**/ Dato referencial (GPS, alimento, otros)

SÍ NO NO SÍ NO
Zona inundable Nivel freático SÍ Tasa de percolación

V. COMPROMISO DE LA POBLACIÓN

¿La población está dispuesta a constituirse en organización comunal prestadora de servicio de

saneamiento?
SÍ NO

de saneamiento?

SÍ NO

del
SÍ NO

¿La población aprueba la disponibilidad de terrenos para la construcción del sistema?

SÍ NO

VI. GESTIÓN DEL RIESGO DE DESASTRES EN EL CENTRO POBLADO

¿Qué riesgos de desastre existen en el centro poblado?

Medidas de reducción de riesgos

Peligros*** Nivel (Bajo, Medio, Alto)
de desastre

˙˙˙/Por ejemplo: Tsunami, heladas, friajes, erupciones, volcánicas, sequías, organizadas, lluvias intensas, avalanchas
flujos de lodo (huaycos), deslizamientos.

OBSERVACIONES

AUTORIDAD COMUNAL

Nombre: Firma y sello

Cargo